Positronemisjonstomografi (PET) - diagnostisk og klinisk nytteverdi

Transkript

1 SMM-rapport Nr. 8/2000 Positronemisjonstomografi (PET) - diagnostisk og klinisk nytteverdi Metodevurdering basert på internasjonal og egen litteraturgransking

2 diagnostisk og klinisk nytteverdi Sosial- og helsedepartementet Åpen

3 3 Forord Sosial- og Helsedepartementet ønsket i 1999 at Senter for medisinsk metodevurdering (SMM) skulle vurdere aktuelle kliniske indikasjoner for bruk av PET. En norsk utredningsgruppe ble nedsatt og gruppen brukte som underlag en internasjonal rapport fra International Network of Agencies for Health Technology Assessment (INAHTA). Videre vurderte gruppen nyere primærstudier innen kreftomsorg, neurologi og kardiologi som ikke ble vurdert i INAHTA-rapporten. Utredningsgruppen oppsummerte også tidligere norske utredninger vedrørende PET. Den norske utredningsgruppen som har bistått SMM i dette arbeidet, har vært: Professor Otto A. Smiseth, Rikshospitalet Professor Eivind S. Myhre, Regionsykehuset i Tromsø Seksjonssoverlege Magne Aas, Radiumhospitalet Forskningssjef Ingrid S. Gribbestad, MR-senteret, SINTEF Unimed, Trondheim Seksjonsoverlege Lars K. Eikvar, Ullevål sykehus Medisinsk fagkonsulent ved SMM, dr. philos., Inge Kjønniksen har vært prosjektkoordinator for gruppen. Rapporten er godkjent av styringsgruppen for SMM. Berit Mørland Direktør Inge Kjønniksen Medisinsk fagkonsulent

4

5 5 Innhold FORORD INNHOLD STYRINGSGRUPPENS KOMMENTAR KONKLUSJONER INNLEDNING MANDAT OG ARBEIDSFORM GENERELT OM PET PET VERSUS SPECT PET VERSUS MR VURDERING AV LITTERATUR SOM OMHANDLER DIAGNOSTIKK MED BILDEDANNENDE TEKNIKKER NORSKE UTREDNINGER OM PET KONKLUSJONER FRA INAHTA-RAPPORTEN UTREDNINGSGRUPPENS KOMMENTARER PET INNEN ONKOLOGI Klinisk betydning av PET-undersøkelser ved kreft (utenom sentralnervesystemet) 21 Lungekreft Kreft i tykktarm og endetarm (kolorektal) Andre kreftformer Kreft i hode- og halsregionen Kreft i bukspyttkjertelen (pankreas) Konklusjon for PET innen onkologi PET INNEN NEUROLOGI/PSYKIATRI Preoperativ epilepsidiagnostikk Vurdering av tumor-recidiv Alzheimers sykdom Prediksjon av behandlingsrespons ved schizofreni Konklusjon for PET innen nevrologi/psykiatri PET INNEN HJERTESYKDOM (KARDIOLOGI) Perfusjon Metabolisme Behandlingsmonitorering Stratifisering Konklusjon for PET innen hjertesykdom

6 6 5. KOSTNADER OG ORGANISATORISKE FORHOLD PRODUKSJON OG DISTRIBUSJON AV RADIOFARMAKA FOR PET KOSTNADER VED ETABLERING AV RADIOKJEMISK PRODUKSJONSENHET Syklotron Radiokjemilaboratorium ( Hot-lab ) Arealkrav ANSKAFFELSE AV PET-SCANNER OG/ELLER GAMMAKAMERA PET DRIFTSUTGIFTER, PERSONELL Radiokjemisk produksjonsenhet Undersøkelsesenhet ØVRIGE DRIFTSUTGIFTER Radiokjemisk produksjonsenhet Undersøkelsesenhet KOSTNADER VED UTDANNING AV PERSONELL KAPASITET SUMMARY REFERANSER ORDLISTE

7 7 Styringsgruppens kommentar Positronemisjonstomografi (PET) er en undersøkelsesmetode som ble utviklet på tallet. Undersøkelsen består i at en radioaktiv forbindelse sprøytes inn i blodårene. Denne forbindelsen kan tas opp i organ, vev eller celler, og aktiviteten måles ved hjelp av et PET-apparat (skanner). Målingen kan kvantitativt avspeile forskjellige biokjemiske eller metabolske prosesser i vev eller celler avhengig av hvilken radioaktiv forbindelse som brukes. Teknologien er meget sensitiv og gjør det mulig å synliggjøre vev og prosesser som anatomiske bilder i tynne snitt og på flere plan (tomografi). Billeddiagnostiske teknikker vurderes ut i fra deres testegenskaper og deres diagnostiske og kliniske verdi. Ved innføring av nye teknikker i medisinen finnes det ofte mye informasjon om testegenskapene. Derimot er det mindre informasjon tilgjengelig vedrørende diagnostisk verdi og omk klinisk verdi er lite kjent. Dette gjelder også PET. Rollen som diagnostisk verktøy for pasienter fremdeles uavklart, til tross for teknologiske forandringer som bl.a. har medført at teknikken er blitt billigere i bruk. En internasjonal arbeidsgruppe oppnevnt av International Network of Agencies for Health Technology Assessment (INAHTA) har foretatt en metodevurdering som omhandler PET brukt i klinisk virksomhet. Rapporten fra INAHTA ble ferdigstilt høsten 1999 og brukt som grunnlag for en arbeidsgruppe nedsatt av SMM. SMMs rapport oppsummerer hovedtrekkene ved PET, tidligere norske rapporter innen feltet (ekspertvurderinger eller konsensusdokumenter) og status for klinisk anvendelse av PET basert på INAHTA-rapporten og nyere vitenskapelig litteratur. Gruppen er i hovedtrekk enig med INAHTA-rapportens konklusjon om at PETs diagnostiske evne er like god eller bedre enn andre konkurrerende teknikker brukt innenfor de sykdomsgrupper som er vurdert (kreft, nevrologiske sykdommer som epilepsi og Alzheimers sykdom, og hjertesykdommer). Imidlertid er teknologien forholdsvis dyr og tidkrevende og derfor lite egnet som et klinisk rutineinstrument. Det mangler i hovedsak vitenskapelig dokumentasjon for PETs innvirkning på valg av behandling og pasientenes sykdomsforløp. For visse kreftsykdommer, først og fremst lungekreft, styrker ny litteratur konklusjonene i INAHTA-rapporten - at PET hos grupper av pasienter kan gi bedre og mer spesifikk diagnose. For bruk innen epilepsiutredning viser noen studier at PET har et diagnostisk potensiale for et mindre antall pasienter, mens andre studier ikke gir sikre svar. PET er kanskje den beste metoden for å diagnostisere Alzheimers sykdom, men verdien av den forbedrede diagnostiske informasjon i behandlingen av pasienter med sykdommen er ikke kjent. Brukt innen hjertesykdommer kan PET være ønskelig hos et fåtall av pasienter som vurderes for hjertetransplantasjon eller annen høyrisiko hjertekirurgi. Styringsgruppen poengterer at en potensiell nytteverdi fremkommer i undergrupper av pasienter. Hvor store disse pasientgruppene er kan ikke fastslås fordi det ikke har vært mulig å klargjøre de kliniske problemstillingene der PET best kan komme til

8 8 anvendelse. Som alle andre undersøkelsesmetoder gir også PET falske positive og falske negative prøvesvar. Den vitenskapelige litteraturen som ligger til grunn for vurdering av PET i klinisk virksomhet er basert på små og til dels vanskelig tolkbare studier. PET brukt i klinikken er komplementær til andre billeddannende undersøkelsesmetoder og erstatter dem ikke. Sammenligninger mellom PET og andre undersøkelsesmetoder er vanskelig fordi metodene endres raskt, ofte før de er vurdert mht. kliniske nytteverdi. Det finnes ingen vitenskapelige studier som beskriver kost-nytte-verdien (cost effectiveness) av PET brukt i ulike kliniske sammenhenger. PET har vært, og er et viktig forskningsverktøy. De fleste land i Vest-Europa har etablert PET-sentra. Finland, Danmark og Sverige har henholdsvis to, tre og fem PET-skannere. I Norge foretas PET-undersøkelser som forsøk ved Det Norske Radiumhospital. INAHTA-rapporten påpeker at de ti PET-skannerne i Skandinavia i gjennomsnitt utførte i underkant av 200 kliniske undersøkelser i 1997, mens antallet forskningsmessige undersøkelser var fire ganger så stort. Et fullt utbygd PET-anlegg med nødvendige investeringer til syklotron vil koste millioner. Det er i de siste årene kommet tekniske modifikasjoner som kan medføre rimeligere PET-anlegg. Basert på den foreliggende rapporten konkluderer styringsgruppen at det fremdeles mangler god dokumentasjon om hvordan PET innvirker på pasientenes behandling og sykdomsforløp. Det er heller ikke avklart i hvilken fase av utredningen eller behandlingen PET best kommer til anvendelse. Flere sammenlignende studier bør utføres for å avklare PETs mulige potensiale som klinisk rutineinstrument. Styringsgruppen anbefaler at eventuell bruk av PET-teknologien i Norge må skje i forbindelse med kliniske forskningsprosjekt. SMM vil takke medlemmene av ekspertgruppen for det verdifulle arbeidet de har nedlagt med rapporten.

9 9 1. Konklusjoner Utredningsgruppen har tatt utgangspunkt i en INAHTA-rapport ("Positron Emission Tomography: Experience with PET and Synthesis of the Evidence" a Joint Project Produced on the Behalf of INAHTA) og supplert den med dokumentasjon som er publisert etter INAHTA-rapporten. INAHTA-rapporten har vurdert bruk av PET ved en rekke kliniske problemstillinger. Bare innen kreft, neurologi og hjertesykdom antydes det at PET kan gi diagnostiske fordeler fremfor annen teknikk. Utredningsgruppen er enige i denne vurderingen/prioriteringen. Nedenfor er angitt konklusjoner fra INAHTArapporten i kursiv sammen med utredningsgruppens konklusjoner. Det presiseres at utredningsgruppen ikke har tatt direkte stilling til PET som forskningsverktøy, men understreker at PET brukt i klinikken er viktig for klinisk forskning og utvikling. Diagnose og stadieinndeling av ikke-småcellet lungekreft Karakterisering av enkeltstående lungesvulster INAHTA: PET er kanskje kosteffektiv for stadieinndeling av pasienter med lungekreft for å bekrefte opererbarhet hos pasienter med negativt mediastinum på CT. Utredningsgruppens konklusjoner: Gjennomgang av nyere litteratur viser at PET gir en riktigere stadieinndeling av ikke-småcellet lungekreft sammenlignet med standard undersøkelsesmetoder (bl.a. CT). Dette kan igjen gi et riktigere behandlingsopplegg. INAHTA: Når andre diagnostiske tester ikke er konklusive, kan PETundersøkelse være nyttig. Utredningsgruppens konklusjoner: PET kan brukes til å kontrollere og eventuelt korrigere resultater fra andre undersøkelser. Diagnose av tilbakevendende hjernekreft kontra strålingsindusert nekrose INAHTA: PET s diagnostiske nøyaktighet var overlegen konvensjonelle diagnostiske teknikker (CT, MR), men ikke i forhold til SPECT. Utredningsgruppens konklusjoner: Enig med INAHTA. Det er per i dag ikke dokumentert at PET vil gi bedre klinisk utfall enn bruk av eksisterende teknikker. Det er behov for flere studier innen dette feltet.

10 10 Diagnose av epileptiske foci hos vanskelig kontrollerbare pasienter INAHTA: PET s diagnostiske nøyaktighet var sammenlignbar eller bedre enn andre funksjonelle billeddannende metoder brukt til å bekrefte foci funnet ved hjelp av EEG eller MR, men PET kan enda ikke erstatte invasiv EEG eller strukturell billeddanning. Diagnostisk bidrag av alle former for funksjonell billeddanning er fremdeles ikke fastslått. Utredningsgruppens konklusjoner: En ny studie har senere vist at PET er en komplementær teknikk til MR og SPECT. PET-undersøkelse vil kunne bety at pasienter blir spart for inngrep som kan skade hjernen, alternativt få utført inngrep som kan korrigere deres epileptiske anfall. Diagnose av Alzheimer Estimering av hjertets blodgjennomstrømming hos pasienter med koronar hjertesykdom Estimering av viabel hjertemuskel INAHTA: PET s diagnostiske nøyaktighet var sammenlignbar eller bedre enn andre konkurrerende teknikker (CT, MR, SPECT, EEG), men verdien av den forbedrede diagnostiske informasjon i behandlingen av pasienter med Alzheimer var ikke kjent. Utredningsgruppens konklusjoner: Enig i INAHTA vedr. vurdering av de diagnostiske egenskaper. Gruppen vektlegger PETs mulige rolle i differensialdiagnostikken av Alzheimer i forhold til andre demenstyper og muligheter ved fremtidig terapimonitorering av ny medisin mot Alzheimers sykdom. INAHTA: PET s diagnostiske nøyaktighet er bedre enn andre billeddannende alternativer, spesielt tallium-201 SPECT, men hvor mye bedre er ikke klart. PET er mer kostbart enn alle de andre ikke-invasive strategiene. PET kan ikke erstatte koronar angiografi som standard strategi hos pasienter med koronar hjertesykdom i de fleste pasienter. Utredningsgruppens konklusjoner: Enig med INAHTA. Kostnader kan imidlertid endre seg i de nærmeste årene med innføring av billigere PET-teknologi. INAHTA: PET har sammenlignbar sensitivitet og overlegen spesifisitet i forhold til de andre brukte teknikkene. Kvaliteten på data for evaluering av diagnostisk informasjon av PET, SPECT, dobutamine ECHO og MR er for alle metodene tilsvarende begrenset. Utredningsgruppens konklusjoner: Enig med INAHTA, men PET-undersøkelse vil være ønskelig hos et fåtall av pasienter som vurderes for hjertetransplantasjon eller annen høyrisiko koronar hjertekirurgi.

11 11 2. Innledning 2.1 Mandat og arbeidsform En metodevurdering koordinert av International Network of Agencies for Health Technology Assessment (INAHTA) var høsten 1999 under sluttføring ("Positron Emission Tomography: Experience with PET and Synthesis of the Evidence"). Koordineringen ble foretatt av de to amerikanske metodevurderingssentraene US Department of Veterans Affairs Technology Assessment Program (VA TAP), Boston, og Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR), Washington DC, samt de spanske sentraene Basque Office for Health Technology Assessment (OSTEBA), Vitoria-Gasteiz og Agencia de Evaluación de Tecnologias Sanitarias (AETS), Madrid. Samarbeidsprosjektet har bestått av en oppsummering av 32 tidligere metodevurderinger publisert i perioden , og som alle søker å ta rede på hvilken anvendelse PET har fått eller kan få innen rimelig tid. Man har spesielt vurdert anvendelsen ved kreftsykdommer, nevrologi og hjertesykdommer. De enkelte metodevurderingene er igjen sammenfatninger av litteratursøk tilbake til 1977 og opp til forskjellige tidspunkter på nittitallet. Det fremkommer ikke alltid i INAHTA-rapporten hvilke utvelgelseskriterier som har vært gjort i de enkelte metodevurderingene. SMM fikk tilgang til tidlige rapportutkast fra dette arbeidet. For å besvare Sosial- og helsedepartementets henvendelse kunne INAHTA-rapporten (ferdigstilt desember 1999) tjene som et utgangspunkt. Styringsgruppen ved Senter for medisinsk metodevurdering (SMM) fastsatte følgende mandat: 1) Oppsummere tidligere norske vurderinger av PET-skanmetoden 2) Identifisere vitenskapelig litteratur som det eventuelt ikke er tatt høyde for i den samlede INAHTA-rapporten. 3) Vurdere og kommentere premissene og konklusjonene i INAHTA-rapporten og vurdere hvilken relevans disse har for bruk i norsk helsevesen. For å besvare mandatet opprettet SMM en utredningsgruppe som hadde sitt første møte 24. september 1999 hvor strategi og arbeidsoppgaver ble definert. I dette møtet var det enighet om at INAHTA-rapporten var et godt utgangspunkt for vurderingen. Utredningsgruppen har ikke gått inn for å kvalitetssikre eller vurdere rapporten mer inngående. Derimot ønsket gruppen å vurdere nyere litteratur identifisert gjennom Medline-søk av litteratur publisert i perioden Dette for å se om det var tilkommet studier som kunne forandre eller nyansere konklusjonene i INAHTArapporten. Det ble valgt å ta for seg de områdene hvor PET i følge INAHTA-rapporten kan ha kliniske fordeler, nemlig innen onkologi, neurologi og kardiologi. Et grunnleggende spørsmål ved vurdering av diagnostikk er hva som kreves for å gi det beste informasjonsgrunnlaget for valg av behandling og prognose. Slike spørsmål må besvares gjennom å sammenligne ulike diagnostiske metoder, et forhold som er lite omtalt i INAHTA-rapporten og i litteraturen for øvrig. De fleste studier av forskjellige diagnostiske metoder er gjort uten å sammenligne metodene med hverandre og er gjort

12 12 av fagmiljøer som har mest kunnskap om eller foretrekker en av modalitetene. Studier av kostnad og nytte mangler ofte. Denne rapporten diskuterer også hvilken plass PET-undersøkelser har fått i internasjonal klinisk medisin. 2.2 Generelt om PET Positronemisjonstomografi (PET) er en ikke-invasiv radionukleær metodikk som gjennom bilder og punktmålinger, gir informasjon om strukturer og stoffskifte i ulike deler av menneskekroppen. Som forskningsverktøy har metoden stor interesse. Til tross for teknisk utvikling og økende interesse for klinisk bruk, har ikke PET utviklet seg i samme grad som andre bildediagnostiske modaliteter. Ved PET-undersøkelser bruker man radioaktive varianter av karbon, nitrogen, oksygen og fluor, og siden disse grunnstoffene er så vanlige i naturen, kan de bygges inn i et stort antall ulike organiske molekyler. De radioaktive stoffene som brukes for PET må produseres i en syklotron, og fordi halveringstiden for de aktuelle stoffene er så kort ( 2 min. for 15-O og 20 min. for 11-C og 109 minutter for 18-F), må denne syklotronen og det tilhørende radiofarmasøytiske laboratoriet ligge nær stedet hvor det merkede stoffet skal brukes. For 18-F som har halveringstid på 109 min., kan man akseptere et par timers transporttid. De radioaktive forbindelsene som brukes hyppigst ved PET er 18F-FDG (fluoredeoksyglukose, en variant av druesukker) og 11C-methionin som er en aminosyre. FDG samler seg etter injeksjon opp i hjernevev, i hjertemuskel og i et stort antall forskjellige svulstvev. Man har bl.a. også merket ulike legemidler med slike radioaktive isotoper av grunnstoffer (positronemittere). De aktuelle radioaktive stoffene er alle positronemittere, dvs. at de ved radioaktiv desintegrasjon sender ut positroner (positivt ladede elektroner). Dersom en slik utsendelse finner sted fra et radioaktivt merket molekyl inne i kroppen, vil positronet smelte sammen med et elektron i vevet, og dette fører til at det sendes ut to høyenergetiske gammastrålekvanter i stikk motsatte retninger. PET bygger på at man registrerer treffpunktene for disse strålekvantene på to detektorer samtidig (i koinsidens). Man vet da at det radioaktivt merkede molekylet befant seg på den rette linjen mellom disse treffpunktene. Etter å ha registrert flere millioner slike par av treffpunkter, kan man i en datamaskin regne seg tilbake til fordelingen av det aktuelle molekylet inne i kroppen. Beregningsmetoden har mye til felles med den som benyttes for datatomografi (CT). PET utføres best med et spesialbygget detektorsystem (PET-skanner) hvor pasienten omkranses av ringer av detektorer. I den siste tid er det også blitt mulig å bruke lett modifiserte gammakamera av den typen som er i bruk ved mange nukleærmedisinske sykehusavdelinger. Her blir bildekvaliteten noe dårligere, men fullt forsvarlig for mange formål, og studiene tar betydelig lengre tid enn på en PET-skanner. Den resulterende bildeinformasjonen kan betraktes som en sammenhengende rekke av

13 13 snittbilder gjenom kroppen. Hvert snittbilde representerer fordelingen av det aktuelle molekyl i en tynn skive på tvers gjennom kroppen. Datamaskinen kan også omorganisere datasettene slik at man kan vise snittbilder for andre retninger, f eks i kroppens lengderetning. Snittbilder som viser andre egenskaper ved vevene, fås ved hjelp av CT, magnetresonanstomografi (MR) og nukleærmedisinsk tomografi (SPECT - single-photon emission-computed tomography/enfotonstomografi). Figur 1 angir forenklet hvordan PET-teknologien virker, og figur 2 viser hvordan et PET-bilde av en lungekreftpasient kan se ut. Avbildningsegenskapene ved PET er betydelig bedre enn hva man har med den vanlig anvendte nukleærmedisinske tomografiteknikken (SPECT), som brukes ved alle nukleærmedisinske avdelinger her i landet. Med PET kan man atskille strukturer som ligger mer enn fire mm fra hverandre, og følsomheten er så stor at man vil kunne se objekter mindre enn en eneste celle dersom opptaket av radioaktivitet i denne ene cellen er tilstrekkelig. En dedikert PET-skanner gjør det mulig å registrere signal fra en svulst som har tatt opp så lite som en milliarddels milliarddels gram fluor (10-18 g). Figur 1 11 C Injeksjon av positronemmiterende forbindelse (her 11 C) som på en eller annen måte oppkonsentreres i et spesielt organ/vev, f.eks. kreftsvulst 11 C Forbindelsen hoper seg opp i målstruktur Forbindelsen avgir et positron som vandrer en kort avstand før det kolliderer med et elektron. Resultatet av kollisjonen er to motsatte rettede gammastråler (fotoner, stiplede linjer) Pasient ligger i en ringformet detektor (skanner). Skanneren registrerer kun motsatt rettede og samtidige gammastråler. Denne koinsidensdeteksjonen gir mulighet til å nøyaktig si hvor i kroppen signalet kommer i fra, f.eks. hvor i kroppen kreftsvulsten er.

14 14 Figur 2 Pasient med lungekreft. Det langsgående snittet (sett forfra) til venstre viser primærsvulsten øverst oppe i lungen på høyre side (tykk pil). Høyre bilde viser det langsgående snittet (sett fra pasientens venstre side). Her ses i tillegg en metastase til høyre i lungeporten (tynn pil). Ellers vises normalt opptak i hjerne og nyrer. Bildet er tatt på Nukleærmedisinsk avdeling, Radiumhospitalet. I løpet av de siste fem årene er det utviklet utstyr for koinsidens-registrering som kan tilknyttes et vanlig gammakamera. Man kan dermed gjøre PET-undersøkelser med et gammakamera med to eller tre hoder (dual-head coincidence FDG-PET). Gammakamera finnes tilgjengelig ved alle nukleærmedisinske avdelinger, men det er bare de nyeste typene som kan utbygges til PET-undersøkelser. Tilleggsutstyret for PET koster ca. 1,5 millioner NOK. Gammakameraet med tilleggsutstyr for PET ("gammakamera PET)" kan, i motsetning til en PET-skanner, i tillegg til PET-undersøkelsene utføre alle vanlige nukleærmedisinske undersøkelser som f.eks. skjelletscintigrafi og hjertemuskelundersøkelser. Dette blir derfor en billig løsning sammenlignet med en dedikert PET-skanner. INAHTA-rapporten har ikke skilt mellom ulike tekniske løsninger som anvender PET-prinsippet: dedikert PET-skanner og gammakamera PET. Utredningsgruppen har forsøkt å vurdere den kliniske anvendelsen av PET-kamera opp mot PET-skanner, men dette er vanskelig: Et gammakamera med PET-tilsats er teknisk sett forskjellig fra en PET-skanner samtidig som det ikke er grunnlag i litteraturen for å kunne vurdere om den informasjonen et PET-kamera gir, er tilstrekkelig god for alle typer klinisk bruk. I denne rapporten er det i likhet med INAHTA-rapporten heller ikke tatt stilling til gammakamera PETs kliniske anvendelsesmuligheter. I henhold til mandatet er fokus rettet mot PET-teknologiens mulige bidrag i den kliniske hverdag. Det foreligger imidlertid noen få sammenlignende undersøkelser som viser at følsomheten for påvisning av svulster er noe lavere for gammakamera PET enn for dedikert PET (PET-skanner), særlig for svulster mindre enn mm i diameter (24,45,46). Samtidig er det nyere rapporter innen kreftdiagnostikk og nevrologi som antyder at mye kan vinnes ved gammakamera PET (8). Ved årsskifte finnes det fortsatt ikke slike sammenlignende studier mellom PET-kamera og PET-skanner innen hjertesykdommer. Det gjøres i dag kliniske undersøkelser med gammakamera PET ved Radiumhospitalet på pilotbasis.

15 15 Det er fortsatt usikkert hvilken plass gammakamera PET vil få i klinisk praksis. Avklaring vil muligens komme relativt snart siden slikt utstyr øker i antall. I USA kjøpes det for tiden PET-utstyr ved "Community hospitals" (1). I tillegg til å kunne gi tomografisk anatomisk billedfremstilling av indre organer og vev, kan merking av organiske molekyler med positronemittorer beskrive biokjemiske prosesser både i normalt og patologisk vev i alle organsystemer. Herved muliggjøres kvalitative og kvantitative metabolisme- og reseptorstudier som tidligere kun har skjedd i dyrestudier eller in vitro-undersøkelser. PET-teknikken skaper et vindu for molekylær medisin in vivo og har således frembragt en ny dimensjon innen ikke-invasiv medisinsk undersøkelsesteknikk. Ved PET kan organers gjennomblødning kvantifiseres, og sammenheng mellom gjennomblødning og metabolisme kan studeres. PET kan hermed fungere som referanse for den videre utviklingen av funksjonell MR, ultralydkontraststudier, elektronstråle (ultra-rask) CT. Utbredelsen av PET har vært begrenset ved at den benytter kortlivede isotoper som krever nærhet til en syklotron (for FDG kan man akseptere et par timers transporttid). Selve utstyret har vært svært dyrt i innkjøp, det har krevd plass og dedikert, kompetent personale, det har hatt høye driftskostnader og lav undersøkelseskapasitet, samtidig som andre konkurrerende undersøkelsesmetoder (ultralyd, SPECT, digitalisert konvensjonell angiografi, CT, MR) parallelt har utviklet seg betydelig. Forenklinger i teknologien (f.eks. gammakamera PET) har i den senere tid gjort teknologien billigere. Det er mulig å ha PET-senter uten syklotron i umiddelbar nærhet når det benyttes isotoper med lengre halveringstid. Dette alternativet er mulig for FDG-PET som er den helt dominerende PET-undersøkelsen i klinisk sammenheng. Spesielle anvendelser med kortlivede isotoper er imidlertid avhengig av syklotron i umiddelbar nærhet. I Norge finnes i dag en syklotron for forskningsformål ved Universitetet i Oslo (personlig meddelelse: Nils Kaltenborn, Institutt for Energiteknikk), og denne benyttes til produksjon av 18-F til bruk ved DNR. 2.3 PET versus SPECT SPECT (single-photon emission-computed tomography/enfotonstomografi) er i hovedsak en kvalitativ ikke-invasiv nukleærmedisinske metode, mens PET også har kvantitative muligheter. Denne forskjellen er særlig vesentlig i forbindelse med forskning da nesten all biologisk forskning forutsetter å kunne relatere ulike fysiologiske prosesser til hverandre på en kvantitativ måte. SPECT er i dag en etablert rutinemetode ved alle regionsykehus og ved flere større sentralsykehus. 2.4 PET versus MR MR har i hovedsak vært en metode for å studere anatomiske strukturer, men har også visse muligheter for funksjonsstudier. Det er mulig å studere metabolisme med MRspektroskopi. Imidlertid er sensitiviteten lavere sammenlignet med PET. Ved såkalt funksjons-mr er det mulig å måle endringer i blodgjennomstrømming. Imidlertid er dette bare kvalitative eller semikvantitative data, og MR kan derfor i dag ikke erstatte PET. MR er en etablert rutinemetode ved alle regionsykehus og flere sentralsykehus og i alt finnes det ca. 30 instrumenter til klinisk bruk her i landet. MR er fremdeles i teknologisk utvikling spesielt innen høyfelt MR. Fra å være svært fokusert mot

16 16 diagnostikk, har bruken av MR i evaluering av behandlingsregimer og i funksjonelle studier blitt stadig viktigere anvendelsesområder. 2.5 Vurdering av litteratur som omhandler diagnostikk med bildedannende teknikker Det er mange mulige feilkilder når forskjellige diagnostiske metoder skal sammenlignes (4), og ved evaluering av slike metoder bør følgende spørsmål stilles: Har den diagnostiske metoden under vurdering blitt sammenlignet med en "gullstandard", dvs. anerkjent, beste metode? Er sammenligningen mellom de alternative metodene utført "blindt" og uavhengig av hverandre, evt. randomisert? Er pasientene representative for sykdommen som studeres? Har den diagnostiske metoden som testes influert på behandling og det endelige utfallet for pasienten? Innen billeddannende diagnostisk teknologi er det sjelden at de vitenskapelige studiene har et design som gjør det mulig å gi svar på slike spørsmål. Så også innen PET-feltet. Årsakene til det er ukjent, men det antas at store kostnader har gjort at studiene generelt er små med dårlig studiedesign og ofte utført på selekterte pasientmaterialer. Sammenligning mellom ulike billeddannende teknikker er også vanskelig fordi alle metoder er under endring. Spørsmålet kan være når sammenligninger skal gjøres f.eks. mellom MR - som har vært under stadig utvikling - og med PET som ikke er videreutviklet i samme grad. Det er mulig å systematisere PET-studiene bedre enn det som hittil har vært vanlig. Studiene bør utføres: a) som prospektive, randomiserte undersøkelser med tilstrekkelig antall pasienter som er representative for sin sykdomsgruppe, b) slik at de diagnostiske teknikker som sammenlignes utføres standardisert og best mulig og c) slik at bedømmelsen av PET og de andre billeddannende diagnostiske teknikkene gjøres uavhengig og blindt fra hverandre. Når man skal vurdere hvorvidt en diagnostisk metode er nyttig, må det tas hensyn til flere ting enn overlevelse og kostnadseffektivitet. Diagnostisk presisjon kan i seg selv ha betydning for pasientbehandlingen og for pasientens livskvalitet. Det er vist ved f.eks. flere forskjellige kreftformer at resultatet av PET-undersøkelsen i noen tilfeller kan få avgjørende innvirkning på behandlingsopplegget, nemlig når PET korrekt viser et annet resultat enn de konvensjonelle undersøkelsesmetodene og der resultatet får konsekvenser for håndteringen av pasienten. PET-undersøkelsen kan være med å avgjøre om en operasjon skal foretas, om medikamentell behandling skal endres eller hvor strålingsfeltet skal legges. Selv om slike forandringer i behandlingsopplegget ikke skulle føre til forlenget overlevelse, må det regnes som en gevinst at pasienten får en riktigere medisinsk begrunnet behandling. Pasientens livskvalitet kan bedres ved at man unngår unødvendig kirurgi. Leveutsiktene vil kunne bedres etter oppdagelse og fjerning av f.eks. en svulst kirurgisk eller ved bestråling med kurativ dose. Slike betraktninger gjelder for øvrig alle billeddannende undersøkelsesmetoder (UL, CT, MR).

17 Norske utredninger om PET Det foreligger seks tidligere norske utredninger som omhandler PET utarbeidet av eksperter på nukleærmedisin og billeddiagnostiske teknikker. Alle disse har vært ekspertutredninger. Innholdet i rapportene er sammenfattet i Tabell 1. Fem av rapportene er gjennomgående positive når det gjelder PET i klinisk diagnostisk bruk. Den sjette rapporten er en nylig utgitt universitetsutredning som omhandler behov for anskaffelse av PET-utstyr i Norge, og i denne var utvalgets innstillingen delt. Dette var en utredning som først og fremst omhandler PET som et forskningsverktøy, hvor dette evt. burde anskaffes, og hvordan finansieringen kunne organiseres.

18 18 Tabell 1 Ekspertutredninger om PET Tittel utredning: Bestiller: Leder av utvalget Ferdig: Trekk fra konklusjonen: Utstyr til bildeanalyse av hjernefunksjon NAVF/ RMF Professor Kenneth Hugdahl Juni 1993 PET har fått praktisk klinisk anvendelse ved f.eks. Parkinsons sykdom, Huntingtons chorea og ved psykoser... altfor dyre nyinvesteringer i teknologi som ikke finnes i landet per i dag, bør ikke prioriteres foran styrking av allerede eksisterende teknologi. Ettersom det eksisterer planer om etablering av PET-senter i forbindelse med bygging av det nye Rikshospitalet, mener arbeidsgruppen at Norges forskningsråd bør etablere et samarbeid med Rikshospitalet i denne saken, for å sikre forskningens interesser. Et PETsenter i Osloregionen ville kunne betjene forskningsmiljøer i hele landet. Utredning om positron emisjon tomografi i relasjon til Nytt Rikshospital Intern arbeidsrapport Rikshospitalet Forskningsrådgiver Otto A. Smiseth Oktober 1994 Kardiologi: Klinisk nytte ligger i dens evne til å skille levedyktig hjertemuskel fra arrvev I påvente av større kliniske studier som sammenligner de alternative teknikkene, vil det være rimelig å konkludere at PET gir tilleggsnytte bare hos en mindre gruppe hjertepasienter.. (ca på landsbasis) Neurologi: Det samlede årlige behov for kliniske rutineundersøkelser med PET nasjonalt anslås til ca. 500 undersøkelser Onkologi: Klinisk tilleggsnytte i onkologien er ikke avklart i sin fulle bredde. PETs indiskutable fortrinn fremfor annen diagnostikk er å kunne skjelne tumorrecidiv og resttumor fra nekrose og arrvev. PET-senter bør etableres på Nytt Rikshospital. Mangel på slikt senter utgjør i dag en mangel i landets forskningsportefølje. Argumenterer mest med forskningsgevinster, men konkluderer at et slikt senter også vil gi kliniske gevinster. Organisering av diagnostikk og behandling med radiofarmaka i Norge Statens Helsetilsyn Professor Kjell Rootwelt Mai 1995 Kardiologi: PET er den beste metoden til å skille hibernerende myokard som kan revaskulariseres fra arrvev, slik at hjertetransplantasjon kan unngås Nevrologi: PET beste metode til å lokalisere epilepsifokus hos pasienter med medisinsk intraktabel epilepsi Onkologi: PET er annen billeddannende teknikk overlegen i å avgrense utbredelsen av tumor og til å skille mellom nekrose og resttumor/residiv, samt til hurtig å forutsi om igangsatt farmakologisk terapi kan forventes å ha effekt på den aktuelle tumor Utvalget konkluderer med at også Norge bør få et PET-senter, og at dette bør opprettes ved nytt Rikshospital. Eller kommer ikke utvalget med konkrete forskrifter, men mener at innstillingen gir premisser for evt. å utforme slike. Behov for og lokalisering av PET teknologi i Norge Statens Helsetilsyn Medlemmer: Knut Wester Harald Johnsen Finn Lilleås Desember 1995 Utvalget finner PET svært interessant og ser stor nytte av denne diagnostikk ved enkelte kliniske problemstillinger PET er imidlertid kostnadskrevende, og ut i fra en kortsiktig kostnad/nyttevurdering finner utvalget det vanskelig å anbefale anskaffelse og drift basert på midler fra det ordinære helsebudsjett alene. En anskaffelse av PET må betraktes som et nasjonalt anliggende som må komme alle universitetssentra og det nukleærmedisinske fagmiljøet i hele landet til gode. Rapport fra arbeidsgruppe vedr. bildediagnostikk ved kreftsykdommer Professor Arnulf Skjennald November 96 PET: - god avgrensning av svulsten mot normalvev og ødem. - stor følsomhet for metastasepåvisning og skiller mellom nekrotisk vev og resttumor/residiv. kan måle opptak av cellegift i svulsten og dermed gi informasjon om det er grunn til å forsøke det aktuelle medikament. - i løpet av timer å forutsi effekt av en cellegift på en tumor. Ingen konkrete anbefalinger om PET ved enkelte tumorformer. Nasjonalt utvalg for vurdering: Behov for anskaffelse av utstyr til Positron Emisjon Tomografi (PET) i Norge Sosial- og Helsedepartementet Fakultetsstyret, UiO Professor Stein Opjordsmoen Des Flertallet i utvalget (UiO og UiTø):.. det bør etableres et PET-senter i Norge. Minimumsløsningen er et senter med en skanner med tilhørende syklotron. Mindretallet (NTNU og UiB): Kostnadene med etablering av et PET-senter er så vidt store at de må vurderes opp mot behovet for midler til annet avansert vitenskapelig medisinsk billeddiagnostikk. Dersom PET skal anskaffes i Norge, må det drives integrert med MR-aktiviteter 1

19 19 3. Konklusjoner fra INAHTA-rapporten Nedenfor finnes hovedkonklusjonene til INAHTA-rapporten (1) gjengitt på engelsk i form av dens kapittel C ("Summary"). INAHTA-rapportens hovedbudskap er at teknologien er meget interessant og viktig som forskningsredskap, men at PET ut i fra foreliggende dokumentasjonsgrunnlag foreløpig ikke kan anses som noe rutineinstrument for klinisk anvendelse. Rapporten finnes i fulltekst på internett med adressen arkivert under "joint projects". Oppsummering av INAHTA-rapporten C. Summary Assessments, founded collectively on evidence available since 1977, provide valuable insight into clinical trends and the body of knowledge used to suggest PET s clinical utility thus far. Available research assessed the feasibility of using primarily traditional full ring PET in certain clinical situations and on defining its accuracy as a diagnostic test. There was uniform agreement that critical research into defining the clinical consequences of using PET on treatment decisions and health outcome has not been studied. While deficiencies in the evidence prevented most organizations from firmly establishing a clinical role for PET, some identified plausible roles in view of the clinical context and PET s availability and diagnostic performance relative to alternative modalities (Table 12). Differences among report conclusions generally indicated the degree to which the evidence met the assessments quality assessment criteria, where reported. Other possible reasons may have included the rationale for the assessment, focus of the report, inclusion criteria and analytical methods. Therefore, methodologic transparency is critical to health care organizations wishing to make valid comparisons of technology assessments and establish policies based on the best available evidence. It should be noted that the evidence supporting many technologies used in routine practice and for which coverage policies exist are similarly deficient and often show diagnostic performance inferior to PET (e.g. myocardial viability diagnostic testing). Further, the value of improved diagnostic accuracy with PET or with other modalities is questioned in certain indications for which there is no cure or effective treatment to improve prognosis (e.g. Alzheimer s dementia). Review of assessments shows both encouraging and disturbing trends in the advancement of knowledge regarding PET s clinical utility. Neuropsychiatric and, to a lesser extent, cardiac clinical indications have been studied since the early 1980s. Yet after almost two decades questions of PET s clinical utility persist and hamper its diffusion into clinical practice. In recent years there have been positive trends in the regulation and use of PET in oncology in spite of the lack of supportive evidence. As pressure on our health care resources increases, similar trends are seen in the use of lower-cost nuclear medicine systems modified for positron emission coincidence detection. Questions of PET s utility

20 20 in oncology could follow a path similar to its other indications, unless rigorous, prospective clinical research is conducted. In light of limited health care resources, some organizations recommended approving use on a case-by-case basis in select indications for which there are limited diagnostic options. Some conditioned PET use on its ability to affect patient management decisions or restricted its use to subgroups of patients who met explicit selection criteria. Most identified clinical PET as a major research priority for their respective organizations and recommended well-designed prospective clinical studies to assess the relative contribution of traditional and/or modified PET. Several INAHTA agencies reported on rigorous research efforts either underway or proposed within their health systems to help clarify the contribution of PET to clinical medicine, which for now remains elusive. Oppsummerende tabell fra INAHTA-rapporten (Table 12 Potential Clinical PET Indications Identified by INAHTA PET Collaboration Participants) finnes gjenngitt i rapportens hovedkonklusjon, kapittel 1.

21 21 4. Utredningsgruppens kommentarer INAHTA-rapporten vektlegger at den vitenskapelige litteratur som omhandler klinisk bruk av PET har de samme svakheter i studiedesign som beskrevet i kapittel 2.5. Utredningsgruppen har i tillegg gått gjennom den dokumentasjonen som er fremkommet etter at INAHTA avsluttet innsamlingen (frem til begynnelsen av 1999). De temaene gruppen har lagt vekt på svarer til de kliniske problemstillingene beskrevet i INAHTArapporten (table 12). De metodologiske svakhetene er imidlertid tilstede i de nyere studiene som er vurdert. 4.1 PET innen onkologi Klinisk betydning av PET-undersøkelser ved kreft (utenom sentralnervesystemet) Konklusjonene i INAHTA-rapporten mht. den kliniske betydning av PET-undersøkelser ved kreft er gjennomgått i lys av nyere medisinsk litteratur. Vel 200 sammendrag fra 1999 og fra begynnelsen av 2000 er funnet på MEDLINE ved bruk av søkeordene "PET and (cancer or neoplasm or oncology)". Kun artikler som omhandlet PET-undersøkelser med [ 18 F]FDG utenom sentralnervesystemet ble vurdert. De viktigste kliniske problemer som forsøkes avklart ved bruk av PET er, som angitt i INAHTA-rapporten, følgende: Påvise kreftsykdom (svulst) Avgjøre hvorvidt en svulst er ondartet (malign) eller godartet (benign) Bedømme sykdomsutbredelse ("staging" = stadiebestemmelse) Skille levende svulstvev og ny svulstvekst fra arr eller dødt vev (nekrose) etter behandling Prognostisering (forutsigelse) og kontroll av behandlingsresultat PET kan dessuten benyttes til å avgrense strålefelt idet både CT og MR i enkelte tilfeller gir usikker avgrensning mellom selve svulsten og omgivende væskeansamling. Lungekreft Lungekreft viser seg ofte som en solitær (enkeltstående) svulst på røntgenbilde eller CT av lungene. Men bare ca. 1/3 av slike solitære svulster hos pasienter eldre enn 35 år er maligne, og andelen er mindre hos yngre pasienter. Mer enn 50% av radiologisk påviste lungesvulster av usikker karakter som blir operert, viser seg å være benigne. Det andre hovedspørsmål er hvorvidt svulsten har spredd seg, spesielt til lungeporten (lungehilus), og om spredningen har nådd lungeporten bare på samme side eller på begge sider. I første tilfelle kan svulsten muligens helbredes ved operasjon, i det andre tilfellet ikke. Ved lungekreft konkluderer INAHTA-rapporten med følgende: "PET kan være kostnadseffektiv når det, ved negativ CT av mediastinum, gjelder å avgjøre om svulsten(e) kan fjernes effektivt" og "PET kan være nyttig når andre diagnostiske prøver gir usikkert svar for karakterisering av enkeltstående lungesvulster".

22 22 Delrapportene som INAHTA-rapporten bygger på, har litt forskjellige konklusjoner: 1) PET synes å være et godt alternativ for bedømmelse av sykdomsutbredelse ved lungekreft og for diagnose av enkeltstående lungesvulst (AETS 1997). 2) FDG-PET oppfyller kriteriene for a) Bedømmelse av sykdomsutbredelse i lymfeknuter i mediastinum og b) Diagnostisering av enkeltstående lungesvulster når CT ikke kan skille mellom benign og malign sykdom (BCBSA TEC 1997). 3) PET er kostnadseffektiv for stadiebestemmelse av ikke-småcellet lungecarcinom for å bestemme mulighet for operasjon når CT ikke kunne påvise svulster i mediastinum. PET er ikke kostnadseffektiv brukt tidlig i diagnoseforløpet av enkeltstående lungesvulster (ECRI 1998). 4) Andre metodevurderinger fant ikke grunnlag for trekke tilsvarende konklusjoner som i 1-3 ovenfor (NCCHTA 1999, HAYES 1998, CEDIT 1999). Ved kritisk gjennomgang av nyere litteratur ble det identifisert 12 artikler som omhandlet mere enn 30 pasienter undersøkt med PET. De syv største studiene er oppsummert i Tabell 2. Dette er studier hvor mere enn 50 pasienter inngår i forsøk på å avklare PETs rolle ved lungekreft. En av de gjennomgåtte studiene skilte seg ut metodologisk (33). Denne studien var foretatt prospektivt og blindet hvor man sammenlignet PET med standard diagnostisk undersøkelse (bl.a. CT, ultralyd) av ikke-småcellet lungekreft. PETs evne til en korrekt stadieinndeling av sykdom (gruppert i det såkalte TNM-systemet) ble kontrollert mot en grundig vevsundersøkelse (histologisk undersøkelse). Studien viste at PET ga riktigere svar enn standard diagnostisk metodologi for å påvise sykdomsutbredelse. Ved hjelp av PET ble ca. 20 og 40% av pasientene diagnostisert med henholdsvis mindre eller mere sykdomsutbredelse enn om diagnosen ble foretatt med standard metode. Som andre diagnostiske metoder gir også PET falske prøvesvar (falske positive og falske negative). Pieterman og medarbeideres studie (33) viste at ca. 10% av pasientene fikk galt påvist spredning i lungehulen, og ca. 10% av pasientene fikk galt påvist fjernmetastaser. Om ikke ytterligere invasive tilleggsundersøkelser hadde blitt foretatt, ville 17% av pasientene blitt nektet potensiell helbredende (kurativ) kirurgi på grunn av de falske resultatene. Dette innebærer at også pasienter med PET-påviste svulster må gjennomgå tilleggsundersøkelser før funnene får behandlingsmessige konsekvenser ved ikke-småcellet lungekreft. I alle de vurderte arbeidene ga PET feil svar sjeldnere enn CT. Dette viser at PET ikke erstatter mer tradisjonelle undersøkelser (UL, CT, MR), men kommer i tillegg. Flere av de andre studiene i Tabell 2 innehar metodologiske svakheter som beskrevet i 3.5. I hovedtrekk støtter disse studiene funnene til Pieterman et al. (33), men beskriver noe mindre forskjeller i diagnostiske egenskaper metodene i mellom. Seks av studiene er gjort prospektivt, og i fire av studiene går det tydelig frem at CT og PET-undersøkelsene vurderes uavhengig av hverandre (5,13,33,42). I tre studier sammenlignes PETfunnene ut fra undersøkelser på ett sykehus mot CT-bilder mottatt fra andre henvisende sykehus (13,26,36). Det ideelle ville vært om begge undersøkelsesmetodene hadde vært utført på samme sykehus og med standardisert teknologi (kontrast/ikke-kontrast etc.). Spiral-CT var i liten grad brukt i studiene. På tross av svakhetene nevnt ovenfor, indikerer resultatene også i de metodologisk svakere studiene at PET gir et bedre bilde av

23 23 sykdomsutbredelse enn CT, og at en del av pasientene vil motta en riktigere behandling etter en PET-undersøkelse. Størrelsen på forskjellene varierer mellom studiene, men tallene indikerer at mellom 10 og 60% av de undersøkte pasientene vil få forandret behandling gjennom PET-undersøkelse. Kostnadseffektivitet er ikke spesielt vurdert i noen av studiene. Kun ett av studiene sammenlignet kontrast-mr og PET og fant teknikkene sammenlignbare med hensyn til nøyaktighet (23). Imidlertid var antall pasienter undersøkt med MR veldig lavt. Bruk av PET forbedrer diagnose og stadieinndeling av ikke-småcellet lungecancer og kan medføre at mellom 10-60% av de undersøkte pasientene får et riktigere behandlingsopplegg enn når diagnostikken baseres på bruk av CT alene. Videre er falske positive resultater av PET-undersøkelser et problem. For tallfesting av effekt på pasientoverlevelse og kostnadseffektivitet trengs mer data. Den amerikanske kirurgforening (ACS) har nå satt i gang en prospektiv, blindet studie som skal sammenligne PET med annen standard billeddiagnostikk. Kreft i tykktarm og endetarm (kolorektal) Stigende konsentrasjon av CEA (svulstmarkør, bl.a. for kolorektal kreft) i blodet er ofte første varsel om tilbakefall eller spredning ved kreft i tykk- og endetarm. Det er antatt, men neppe dokumentert at tidlig påvisning og operativ fjerning av residiv og spredning kan bedre leveutsiktene for pasientene. Det er et betydelig diagnostisk problem å påvise spredning og tilbakefall, spesielt for spredning utenfor leveren. En av metodevurderingene som inngår i INAHTA-rapporten, HAYES (1999), konkluderer med at PET har en mulig komplementær rolle i vurdering av residiv av kolorektalkreft. Ved vår gjennomgang av nyere litteratur fant vi tre arbeider med et noe større pasientmateriale (over 50). Studiene er gjengitt i Tabell 3. De tre studiene har noe større svakheter i metodologi enn artiklene om lungekreft. Bare ett av studiene er gjort prospektivt (19). Som Hustinx et al. (19) konkluderer gruppen med at resultatene er lovende, men at det trengs større og bedre undersøkelser for å klargjøre PETs plass i diagnostisering og innvirkning på behandling og sykdomsforløpet ved kolorektalkreft. Andre kreftformer INAHTA-rapporten tar ikke spesielt opp bruk av PET ved malignt lymfom (lymfekreft), kreft i hode- og halsregionen eller pankreaskreft (kreft i bukspyttkjertelen). Gruppen har likevel valgt å vurdere PET ved disse kreftformene fordi PET har vært brukt og er nevnt som diagnostisk verktøy for disse pasientgruppene. Det er ikke forsøkt å tallfeste de kliniske konsekvensene av PET-undersøkelsene vedrørende disse kreftformene da tilfanget av litteratur er begrenset. For å anslå slike konsekvenser må hele litteraturen fra årene før 1999 tas med i vurderingen. Malignt lymfom (lymfekreft) Ved maligne lymfomer er det meget viktig å bedømme sykdomsutbredelsen riktig både i primærsituasjonen, etter avsluttet behandling og ved tilbakefall. Disse pasientene behandles ikke kirurgisk. Man får derfor oftest ingen sikker vevsdiagnose (histologisk verifisering) av de enkelte lesjoner. De diagnostiske egenskapene til PET blir derfor

24 24 vanskelige å beskrive. Hele kroppen kan undersøkes med PET uten at dette gir ekstra strålebelastning til pasienten, selv om det selvsagt forutsetter injeksjon av radioaktive substanser. Fem artikler (18,21,22,28,47) er vurdert og oppsummert i Tabell 4. Studiene er gjennomgående små med svakt studiedesign. En av artiklene fyller ikke inklusjonskriteriene, den omhandler bare 10 pasienter (18), men ble tatt med fordi den omtaler en spesiell form for lymfom (malignt lymfom i slimhinnerelatert vev). Denne spesielle undergruppe var den eneste som rapporterer manglende FDG-opptak og PET kan dermed ikke benyttes. Alle rapporter bortsett fra denne viser at PET er mer følsom enn CT for påvisning av lymfom. Mer lovende er kanskje muligheten for å overvåke (monitorere) behandling ved hjelp av PET og til å skille mellom restsvulst/residiv og arrvev/nekrose. Det foreligger ingen sammenlignende studier med MR. Kreft i hode- og halsregionen Seks rapporter (10,15,31,32,39,40), med materialer på 20 til 84 pasienter (Tabell 5), ble gjennomgått. Bare to av studiene er gjort prospektivt (39,40), og i bare ett av disse går det klart frem at resultatene er tolket uten kjennskap til de andre undersøkelsene (39). Et problem ved kreft i hode/hals-regionen er å finne primærsvulsten etter påvisning av lymfeknutespredning. Tabell 5 viser at PET gjør dette bedre enn CT og at PET konkurrerer godt med kombinasjonen CT/MR. PET var også bedre enn CT til å påvise både primærsvulster og lymfeknutemetastaser ved preoperativ utredning, og til å oppdage ny svulstvekst ved klinisk mistanke (tross negativ CT). I studier hvor PET og CT var sammenlignet ble PET funnet bedre enn CT til å påvise både primærsvulster og lymfeknutemetastaser ved preoperativ utredning og til å oppdage ny svulstvekst ved klinisk mistanke (tross negativ CT). Opptak av FDG i svelg- og tyggemuskulatur kan gi tolkningsvansker ved undersøkelse på hode/hals-kreft. Dette problemet kan vanligvis unngås ved å instruere pasienten om å være helt i ro, evt. gi beroligende medikamenter. Kreft i bukspyttkjertelen (pankreas) Preoperativ diagnostisering, stadiebestemmelse og terapi av kreft i bukspyttkjertelen er en meget utfordrende oppgave. Diagnosen stilles vanligvis sent i sykdomsforløpet, og leveutsiktene er dårlige. Det kan i noen tilfelle være vanskelig å skille svulst fra andre sykdommer i bukspyttkjertelen. I tvilstilfeller kan pasienten måtte gjennomgå en omfattende operasjon som i ettertid kan vise seg unødvendig. Fire artikler (7,12,20,30) med 34 til 168 pasienter ble gjennomgått (Tabell 6). Ingen av studiene var gjort prospektivt, og bare i det største materialet er det angitt at PETundersøkelsene var tolket uten kjennskap til funnene ved andre undersøkelser (blind tolkning)(12). Histologisk diagnose var gullstandarden hos de aller fleste pasientene. I en studie viste PET og CT samme diagnostiske nøyaktighet (30). For øvrig kunne PET bedre skille mellom kreft og kronisk betennelse i bukspyttkjertelen, og PET kunne påvise svulster som ikke kunne sees på CT (20). PET-funnet alene var avgjørende for den preoperative diagnose hos 10% av pasientene i ett materiale, og i et annet materiale var PET-funnet avgjørende for valg av behandling hos 26% av pasientene. PET synes