Behandling av diabetessår Sårbehandling: Myter og fakta, veien til kunnskapsbasert praksis!

Transkript

1 Behandling av diabetessår Sårbehandling: Myter og fakta, veien til kunnskapsbasert praksis! Hilde Ingebretsen Hud och SESAM mottagningen, Danderyds Sjukhus Britta Østergaard Melby Videncenter for sårheling, Bispebjerg Hospital

2 Klinisk problemstilling som lar seg besvare? Sökeord: diabetic foot ulcer, chronic ulcer, wound management, ulcer treatment, bandages, wound healing, pain, infection. Databaser; Cochrane Library, DARE, TRIP, Clinical Evidence, Joanna Briggs, Evidence based medicine, Evidence based nursing

3 Danderyds Sjukhus The beginning of all wisdom does not lie in the answer, but in the question.

4 Evidensgradering: Evidensgradering: Ia Metaanalyser af randomiserte, kontrollerede undersøkelser Ib Mindst én randomisert, kontrolleret undersøkelse IIa Mindst én god kontrolleret, ikke randomisert undersøkelse IIb Mindst én anden type eksperimentell, ikke randomisert undersøkelse uden kontrolgruppe III Gode deskriptive undersøgelser (fx kohorte, case-control studier, kvalitative undersøgelser m.m.,,) IV Ekspertkomité eller velestimerede autoriteter

5 Sårrensning Fernandez mfl. 2003, 2003, Moore mfl. 2005, 2007.

6 Sårrensning Ingen oversiktsartikler på diabetssår. En relatert til akutte og kroniske sår (oppdatert sist 2006), en relatert til trykksår (2005,2007). Anbefaling: kranvann med god kvalitet til rengjöring av laserasjoner og postoperative sår hos voksne. Vannet bör renne 2-5 min. för bruk. Hvis ikke NaCl 0,9% er tilgjengelig anbefales det å bruke kranvann med god kvalitet også hos voksne med kroniske sår. Helst bör kranvannet väre kokt og nedkjölt for bruk.

7 Sårirrigation Fernandez mfl. 2003, 2003, 2006.

8 Med skylleskjold

9 Skylning med pumpe

10 Sårirrigation Irrigering med 13 psi kan hemme inflammasjon og infeksjon i laserasjoner og traumatiske sår både hos voksne og barn. Dusjing av operasjonssår har ingen innvirkning på infeksjon eller heling, men fremmer velväre hos pasienten. Dusjing av kroniske sår skal gjöres med forsiktighet. Det foreligger ikke bevis for at skrubbing /swabbing av sår er gode/ skånsomme rengjöringsmetoder av sår. Det foreligger ikke bevis for at 1 % Povidone Iodine omslag på sår kan redusere bakterienivået i såret.

11 Sårirrigation Højtryksskylning = 8-12 psi = 30 ml. sprøjte + rød kanyle. Højtryksskylning med 150 ml. NaCl reducerer bakterietallet væsentligt.

12 Debridering

13 Larver/Maggots Efter 3 døgn

14 Sårdebridering Infektion og gule nekrose samt knoglekontakt Bradley mfl. 1999, Smith 2002, Briggs mfl

15 Sårdebridering Debridering er ikke sammenlignet med ikkedebridering. Uklart hvilke fordeler man har av de ulike metodene da ingen av metodene er sammenlignet med ikke-debridering. Sårgel mer effektivt enn dextromerpolysakkarid. Sårgel öker sårhelingen sammenlignet med NaCl omslag/ törr kompress.

16 Consensus document Sårbehandling EWMA Position Document, Wound Bed Preparation in practice. Medical Education Partnership LTD

17 Consensus document Sårbehandling Best Practice Recommendations for Preparing the wound bed: Update Sibbald mfl

18 Forebygging, diagnostisering, og behandling Consensus document Best Practice Recommendations for The Prevention, Diagnosis and Treatment of Diabetic foot Ulcers, Update Orsted mfl

19 Consensus document Infektion EWMA Position Document. Identifying criteria for wound infection, Medical Education Partnership LTD,

20 Sårdebridering Dressing and topical agents for surgical wounds healing by secondary intention Cochrane Review, 2007 Issue 1 Vermeulen h, Ubbrink D, Gossens A, de Vos R, Legemate D

21 Lokal sårbehandling Metodologiske svakheter ved alle studier; små utvalg, svake design (ingen RCT, kliniske studier). Medförer at man ikke kan trekke slutninger / gjöre generaliseringer av resultatene. Man har ingen bevis for at en moderne bandasje er bedre enn noen annen..

22 Lokal sårbehandling med sølv Bergin mfl Mason mfl O Meara mfl Vermeulen mfl

23 Pseudomonas og sølv

24 Lokal sårbehandling Man har ingen vitenskapelige bevis som kan stötte bruk av sölv/ antimicrobielle midler fremfor vanlige moderne sårbehandlingsbandasjer. Mer forskning er påkrevd kliniske intressante funn må tolkes med forsiktighet!

25 Lokal sårbehandling Ingen signifikante forskjeller i sårheling mellom sölvbehandling og de moderne sårbandasjene, men klinisk interessant at sårene med sölvbehandling var mindre i areal etter 4 ukers behandling enn ved vanlig bandasje. Mer forskning er påkrevd/andre typer sölvbandasjer.

26 Anden behandling VAC therapy 2005 Kranke mfl TNP Evans mfl. 2007

27 HBOT HBOT i behandling av diabetessår kan redusere faren for amputasjon, kan også fremme sårheling hos denne pasientgruppen. Funn må tolkes med forsiktighet på grunn av metodologiske svakheter og små utvalg i studiene.

28 VAC Consensus statement on Negative Pressure Wound Therapy (V.A.C therapy) for the management of Diabetic foot wounds (2005). A compendium of Clinical Research and Practice, suppl. June 25, Wounds. The Tucson Expert Consensus Conference

29 VAC

30

31 TNP Topical negative pressure for treating chronic wounds, Evans D, Land L, Cochraine Review 2007, Issue 1

32 TNP Negative pressure wound therapy after partial diabetic foot amputation: a multicentre, randomised controlled trial David G Armstrong, Lawrence A Lavery, for the diabetic Foot Study Consortium. Lancet 2005;366: custserv@lancet.com

33 Kompressionsbehandling Peters 1998 Cullum mfl.2001, 2001 Nelson mfl. 2000, 2006

34 Kompressionsbehandling Pasientpopulasjon er mennesker med venöse sår, ABI 0,9-1. Ingen studier har testet ut sårbehandlerens effekt på sårhelingen.

35 Kompressionsbehandling Pasientpopulasjon i alle studier er mennesker med venöse sår, ABI 0,9-1. Ingen studier har testet ut sårbehandlerens effekt på sårhelingen..

36 Smerte Cepeda mfl.2006 Saarto mfl. 2005, Eisenberg mfl

37 Smerte Musikk kan lindre smerteintensitet, men ikke erstatte farmokologika. Opioider kan lindre smerteintensitet ved neuropatiske smerter, bivirkninger er rapportert- dog ikke livstruende. Trisykliske (best effekt) antidepressiva er effektive i behandlingen av neuropatisk smerte. Mer forskning er imidlertid påkrevd.

38 Consensus document Smerte EWMA Position Document. Pain at wound dressing changes. Medical Education Partnership LTD, 2003.

39 Forebyggelse Valk GD, Kriegsman DMW, Assendelft WJJ Patient education for preventing diabetic foot ulceration ABSTRACT Cochrane Review

40 Forebyggelse Patientuddannelse hjælper til med at forebygge diabetiske fodsår, resultatet skal dog tage med forbehold På kort sigt! På længere sigt skal der foretages flere gode RCT for at få tilstrækkelig viden på området

41 Guidelines Assessment and Management of foot Ulcers for people with diabetes. Nursing best practice Guidelines, Shaping the future of Nursing, March cannot expect healing to occur just by simply dressing the wound..

42 Guidelines Forebyggelse og behandling Type 2 diabetes, prevention and management of foot problems, Update of the guideline entitled clinical guidelines and evidence review for type 2 diabetes; prevention and management of foot problems published by the Royal College of general practitioners in Clinical Guideline 10, January 2004, developed by the national collaborating centre for primary care.

43 Guidelines forebyggelse og behandling International Working Group on the Diabetic Foot, International Consensus on the Diabetic foot, 1999 og 2003 Guidelines

44 Indhold i kliniske retningslinier Viden fra artikler Den kliniske retningslinie Evidens Konsekvenser af Baggrund for retningslinien Prospektive kohorte studier Hyppighed af Patienter i risiko for Identifikation af patient med Baggrund for retningslinien Standard mhp. kvalitetsovervågning Screeningsredskaber Indikator i kvalitetsovervågningen Screeningsredskaber mhp. fælles diagnostiske kriterier Indikator i kvalitetsovervågningen Prospektive kohorte studier Testet for reliabilitet og validitet Testet for reliabilitet og validitet Årsager Forslag til undersøgelser mhp. identifikation og behandling af årsager Prospektive kohorte studier Pleje og behandling Forslag til konkrete handlingstiltag til forebyggelse (?) og behandling af Kontrollerede undersøgelser Kontrollerede, randomniserede undersøgelser

45 Appraisal of Guidelines REsearch and Evaluation Består af 23 nøgleemner fordelt på 6 hovedområder: 1. Afgrænsning og formål (emne 1-3) 2. Inddragelse af interessenter (emne 4-7) 3. Stringens i udarbejdelsen (8-14) 4. Klarhed og præsentation (15-18) 5. Anvendelighed (19-21) 6. Redaktionel uafhængighed (22-23)

46 Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital Alle lärer av erfaring og vitenskap Det som er av betydning for behandlingsresultatet, er hvordan man anvender denne kunnskapen