Essay-oppgave I (10 poeng) Eksamen IIID, 16. mai 2013

Transkript

1 Essayoppgaver med sensorveiledning IIID, 16. mai 2013: Essay-oppgave I (10 poeng) Eksamen IIID, 16. mai 2013 En 80 år gammel kvinne innlegges kirurgisk avdeling på grunn av smerter i venstre fossa iliaca. Det går frem av hennes elektroniske journal at hun for fem år siden var innlagt i forbindelse med et hjerneslag og at hun senere har hatt noe nedsatt funksjon i den ene hånden. Hun forteller at hun har hatt økende grad av obstipasjon de senere årene. Ved undersøkelse i mottagelsen har hun feber 38.3 o C. Hun er betydelig øm ved palpasjon i venstre fossa iliaca, hvor hun også er slippøm, men ellers er abdomen myk. Blodprøver viser: hemoglobin (Hb) 12.5 g/dl (referanseområde 11,7 15,3), CRP 150 mg/l (referanseområde < 5), leucocytter 12 x 10 9 /L (referanseområde 3,7 10,0), kreatinin 70 µmol/l (referanseområde 45 90). 1. Hva er den mest sannsynlige diagnosen? (1 poeng) 2. Nevn en differensialdiagnose. (1 poeng) 3. Hvilken diagnostisk undersøkelse er det mest riktig å gjøre først hos denne pasienten? (1 poeng) Etter initial diagnostisering viser det seg at pasienten ikke trenger umiddelbar kirurgi. 4. Hvilket behandlingsregime er det viktigst å starte med? (1 poeng) To dager senere er hennes tilstand forverret. Abdomen er oppblåst, hun er betydelig øm ved palpasjon i hele abdomen. Hun har septisk feber (39.7 o C), CRP har økt til 400 mg/l og leucocyttene til 22 x 10 9 /L. Det er åpenbar indikasjon for operasjon. Ved operasjonen finner kirurgen uttalt peritonitt med avføring i bukhulen. Det finnes en defekt i colon sigmoideum hvor avføringen har lekket ut. 5. Hvilken kirurgisk prosedyre er aktuell? (1 poeng) 6. Beskriv kortfattet hva denne prosedyren innebærer. (1 poeng) Etter operasjonen er hun svært dårlig og trenger intensivbehandling. Etter forbigående bedring blir hun pånytt septisk med noe lavt blodtrykk 95/60 mmhg (normalt 120/80), Hb 9.5 g/dl, CRP 300 mg/l, leucocytter 12 x 10 9 /L, og kreatinin 120 µmol/l. Hun er av respiratoren og kommuniserer greit. Ved undersøkelsen av abdomen er hun stadig øm ved palpasjon i venstre fossa iliaca. 7. Hva er den mest sannsynlige årsaken til denne forverringen? (1 poeng) 8. Hvilke metoder finnes for utredning i denne situasjonen? (1 poeng)

2 9. Hvilke begrensninger har denne pasienten for standard utredning av den aktuelle komplikasjon? (1 poeng) Etter flere uker er pasienten så frisk at man planlegger at hun kan utskrives til sin leilighet hvor hun bor alene. 10. Hvilket tiltak vil være nødvendig å sette i verk for at hun skal klare å bo alene? (1 poeng) Sensorveiledning - oppgave I 1. Diverticulitt (Cancer coli er alternativ) 2. Cancer coli (Diverticulitt er alternativ om ca. coli er valgt under sp.m.1) 3. CT abdomen 4. Antibiotika i.v., væske i.v., faste, evt. i.v. ernæring 5. Hartmanns prosedyre 6. Fjerning av det syke segmentet av colon sigmoideum, lukking av rectumtoppen, utlagt tarm, dvs. colostomi 7. Intraabdominal abscess 8. CT abdomen, UL abdomen, MR abdomen 9. Høy kreatinin, nyresvikt 10. Hjemmesykepleie for å skifte på colostomien

3 Essay-oppgave II (10 poeng) Eksamen IIID, 16. mai 2013 Du er i turnus i allmennpraksis. Det er november måned. En mann på 62 år kommer til deg som «halvøyeblikkelig hjelp» fordi han tror han har fått sin «årlige bronkitt». Han vil gjerne bli undersøkt og vurdert om han trenger antibiotikabehandling igjen. Du ser av journalen at han har hatt en del slike konsultasjoner de siste årene, og som regel har han fått behandling med antibiotika. Han forteller også at han egentlig har vært plaget med bronkitter helt siden barndommen. Du legger merke til at han virker tungpustet etter å ha gått inn fra venterommet, og det kommer frem at han har måttet sitte oppe i natt pga. hoste og tetthet i brystet. Han tror ikke at han har feber og han kjennes ikke varm ut. Ved auskultasjon hører du rikelig med pipelyder, spredte knatrelyder, samt noe forlenget ekspirium. Du kjenner også røyklukt (tobakk) av pasienten. Han er noe overvektig og bruker blodtrykkssenkende medisin (thiazid og amlodipin). Av yrke er han førtidspensjonert lastebilsjåfør. 1. Nevn tre mulige diagnoser basert på opplysningene og forklar kort hva som særpreger disse.(1 poeng) 2. Hvilken anamnestisk tilleggsinformasjon er det viktigst å innhente fra pasienten for å avklare diagnosen? (2 poeng) Du foreslår for pasienten å gjøre spirometri og å måle CRP. Spirometri viser: FEV1 1,41 l (44 % av forventet), FVC 2,57 l (61 % av forventet), FEV1/FVC 55 %. CRP: 23 mg/l (referanseområde <5) 3. Hvilke diagnostiske overveielser gjør du deg nå? Begrunn disse kort. (2 poeng) 4. Basert på dine diagnostiske overveielser, hvilke behandlingsmessige tiltak (råd og medikamenter) vil det være mest korrekt å anbefale?(2 poeng) Pasienten kommer til kontroll etter 4 uker. Han føler seg mye bedre i pusten og har nesten gjenvunnet sin tidligere form. Du tar en ny spirometri som viser: FEV1 1,90 (59 %), FVC 3,23 l (76 %), FEV1/FVC 59 %. 5. Hvordan vil du beskrive utviklingen i pasientens helsetilstand og hvilke tilleggsundersøkelser kan gjøres på kontoret for å komme nærmere en diagnostisk konklusjon? (2 poeng) Pasienten uttrykker bekymring med tanke på prognose og progresjon av sine luftveisplager 6. Hvilke råd er det viktigst å gi til pasienten med tanke på videre sykdomsutvikling, og hvordan kan du eventuelt hjelpe ham? (1 poeng)

4 Sensorveiledning oppgave II 1.Bronchopneumoni eller pneumoni / kols/astma/ (1 poeng for alle tre) 2. Grad av dyspnoe anstrengelse/hvile/tale, feber. Røykeanamnese (hvis svært tungpust kan dette vente til etter behandling), symptomer på allergi/astma i barn-ungdom, symptomdebut hoste/tung pust, mengde oppspytt, eventuelt purulens (2 poeng) 3. Spirometri viser sannsynlig kols, CRP indifferent, denne er ofte ikke forhøyet ved kolseksaserbasjoner, men ville vært det ved pneumoni. Han er såpass tungpust at han bør få beta2- agonist på kontoret, det er da like greit å måle postbronkodilatortest for å vurdere effekt av denne. Symptomatisk effekt ledsages ikke nødvendigvis av bedring i spirometri da symptomlindring i stor grad skyldes redusert residualvolum. Pulsoksymetri kan være aktuelt dersom kontoret har dette. Dersom tidligere symptomer på astma, kan det være astma med irreversibel komponent pga. manglende astmakontroll eller røyking, uten tidligere astma sannsynlig kols, men dette kan avklares sikkert først ved kontroll. Studenten bør gjøre en differansialdiagnostisk diskusjon av de tre tilstandene (2 poeng) 4. Dersom mistenker astma og /eller kolseksaserbasjon gi prednisolon 30 mg x 1 i 10 dager og vurder antibiotika ved alvorlig kols, mye sekresjon, purulens eller høy CRP (>50). Gi i tillegg korttidsvirkende beta2-agonist (og evt. anticholinergica) og anbefal repeterte doser, gjerne på inhalasjonskammer. Ved inflammasjon ved eksaserbasjoner må man ha høyere dose av beta2- agonist for å få effekt pga. nedregulering av beta2-agonister. Repeterte doser hvert 5.min på inhalasjonskammer har like god effekt og mindre bivirkninger enn forstøverapparat. Dersom mistenker astma, vurder start med inhalasjonssteroider med eventuelt tillegg av langtidsvirkende beta2-agonist. Dersom mistenker ren kols, vurder oppstart med langtidsvirkende bronkodilatator (beta2-agonist eller anticholinergica). (2 poeng). Dersom pasienten ikke blir bedre, ha lav terskel for rekontakt. De fleste opplever bedring av dyspnoe i løpet av første døgn. 5. Kontroll anbefales etter 2-4 uker avhengig av alvorlighetsgrad av sykdommen. Spirometri bekrefter fortsatt obstruksjon, men ta postbronkodilatatorisk spirometri (reversibilitetstest) for å avklare diagnose. Kols defineres ut fra postbronkodilatatorisk FEV1/FVC < 70 %, stadieinndeling ut fra FEV1 i prosent av forventet. Signifikant reversibilitet utelukker ikke kols, - tidligere mente man at dette tydet på astma. Mange pasienter med tidligere astma kan utvikle en irreversibel obstruksjon pga. progresjon av sykdommen i seg selv, eller som tilleggseffekt av røyking. Dersom mistanke om tidligere astma /allergi i anamnesen, er det sannsynlig astma med irreversibel obstruksjon og ikke klassisk kols. (2 poeng) 6.Røykeslutt viktigste tiltak for å stoppe eventuelt videre lungetap ved kronisk obstruksjon. Medikamenter påvirker ikke lungetap ved kols, men øker funksjonsnivå. Spør om pasienten er motivert for å slutte å røyke, tilby i så fall hjelp. Aktuelle hjelpemidler er nikotinerstatningsprodukter, bupropion/noradrenalin eller varenicline. Oppfølgingskonsultasjoner anbefales, nyttige hjelpemidler for øvrig er røyketelefonen i HDIR. (1 poeng)

5 Essay-oppgave III (10 poeng) Eksamen IIID, 16. mai 2013 Beate er 20 år, medisinstudent og har meldt seg som blodgiver. Hun har flere ganger hatt tendens til å besvime ved blodprøvetaking og vaksinering. Etter tapping av blod, reiser hun seg fra stolen og mister bevisstheten. Hun tas i mot og støttes ned i en lenestol og får rykninger i armer og ben. Du er turnuskandidat ved lokalsykehuset og tilkalles for å vurdere situasjonen. Beate har våknet. Hun er sammen med en venninne som så anfallet. 1. Hvilke forhold må kartlegges i en god anfallsanamnese? (2 poeng) 2. Du forstår raskt at dette kan dreie seg om en konvulsiv synkope. Beskriv fire faktorer som klinisk kan brukes til å skille mellom konvulsiv synkope og et generalisert tonisk klonisk anfall (GTK). (3 poeng) 3. Beskriv den sannsynlige patofysiologiske mekanismen til Beates bevissthetstap og også årsaken til krampene. (2 poeng) 4. Beskriv den patofysiologiske mekanismen ved et GTK. (1 poeng) 5. Fyller Beate helsekravene i førerkortforskriften? (1 poeng) 6. Vil episoden ha konsekvenser for hennes yrkesutøvelse i helsevesenet? (1 poeng) Sensorveiledning oppgave III 1.Angi hvilke elementer en god anfallsanamnese består av (2 poeng). Svar: 1 Utløsende årsak / situasjon 2 Hva opplever pas. selv? 3 Hva andre observerer? Start - forløp - slutt 4 Varighet 5 Tilstand etterpå (postiktal fase) 2.Du forstår raskt at dette kan dreie seg om en konvulsiv synkope. Nevn fire faktorer som klinisk kan brukes til å skille mellom konvulsiv synkope og et generalisert tonisk klonisk anfall (GTK) (3 poeng) Svar:

6 1 Initialsymptomer. Svartning for øynene, øresus, svetting ved synkope. 2 Hypoksiske kramper ved vasovagal synkope begynner ofte først 5-8 sek etter bevissthetstapet. Ved GTK starter bevissthetstap og tonisk fase samtidig. 3 Varigheten av hypoksisk krampe overstiger ikke 30 sek, vanligvis kortere, kanskje 15 sek. Ved GTK er varigheten 1-2 min. 4 Ved konvulsiv synkope opptrer blekhet eller grå-cyanotisk ansiktsfarve. Ved GTK er ansiktet gjerne rød-cyanotisk. 5 Ved konvulsiv synkope er den postiktale fasen lett og kort. Reorienteringsfasen er vanligvis kortere enn 30 sec. Postiktal søvn er ikke vanlig, slik som ved GTK. 6 Vasavagal reaksjon er som regel situasjonsbetinget; epileptiske anfall opptrer ofte spontant. 3. Beskriv den sannsynlige patofysiologiske mekanismen til Beates bevissthetstap og også årsaken til krampene (2 poeng) Svar: Overstimulering av parasympatikus (fryktparalyse) med perifer vasodilatasjon og lav hjertefrekvens og muligens en viss ortostatisk reaksjon medfører generell sirkulasjonssvikt i hjernen. En viss hypovolemi kan også ha spilt en rolle. Kortikal hypoksemi kan medføre motoriske frigjøringsfenomener fra hjernestammen 4.Beskriv den patofysiologiske mekanismen ved et GTK (1 poeng) Svar: Hypersynkron aktivering av nevronale nettverk (grupper av nevroner) 5.Fyller Beate helsekravene i førerkortforskriften (1 poeng) Svar: Ja. Banal vasovagal synkope i situasjoner som ikke er relevante eller vil gjenta seg i trafikkmessig sammenheng omfattes ikke av forskriften. 6.Vil episoden ha konsekvenser for hennes yrkesutøvelse i helsevesenet? (1 poeng) Svar: Nei, habituering er vanlig ved vasovagale reaksjoner.

7 Essay-oppgave IV (10 poeng) Eksamen IIID, 16. mai 2013 En 62 år gammel mann kommer til deg på fastlegekontoret. Han har de siste to månedene merket press sentralt i brystet ved gange i motbakker og i trapper. Han har ikke hatt smerter i hvile. Du mistenker at han har angina pectoris. 1. Hvilke forhold er det viktig å vektlegge når du skal kartlegge hans risikoprofil for koronarsykdom? (1 poeng) Etter gjennomgang av hans sykehistorie konkluderer du med angina pectoris. 2. Hvilke tiltak er det riktig å iverksette? (1 poeng) Pasienten som er statistiker spør om du kan henvise han til CT-koronar angiografi fordi han har hørt at denne metoden har en høy negativ prediktiv verdi. 3. Hva innebærer det at en undersøkelsesmetode har en høy negativ prediktiv verdi? (0,5 poeng) 4. Hva er mest korrekt svar på hans ønske om CT-koronar angiografi? (0,5 poeng) Pasienten har en bror som fikk akutt hjerteinfarkt 58 år gammel og som gjennomgikk et middels stort fremreveggsinfarkt. Han fikk utført primær perkutan koronar intervensjon (PCI) i akuttforløpet og fikk innsatt medikamentavgivende stent. 5. Redegjør for forskjellen mellom de to hovedtyper av stenter som brukes i koronarkar; medikamentavgivende stent versus konvensjonell stent. (0,5 poeng) Ved utreise fra sykehuset etter hjerteinfarktet fikk broren utført ekkokardiografi som viste ejeksjonsfraksjon (EF) på %. Han ble utskrevet med følgende medikamenter: Acetylsalicylsyre 75 mg x 1 Ticagrelor 90 mg x 2 Metoprolol 50 mg x 1 Atorvastatin 40 mg x 1 Ramipril 2,5 mg x 2 6. Redegjør kort for indikasjonen for hvert av disse medikamentene hos denne pasienten. (2,5 poeng) Broren som fikk akutt hjerteinfarkt er bussjåfør.

8 7. Hvilke konsekvenser har det nylig gjennomgåtte hjerteinfarktet for hans førerkort for vanlig bil og for hans utvidete førerkort for buss? (1 poeng) Fem måneder etter hjerteinfarktet får broren som har hatt hjerteinfarkt innkalling til Ortopedisk avdeling hvor han har stått på venteliste for en kneoperasjon. I innkallingsbrevet står det at han skal slutte med alle blodfortynnende medisiner 5 dager før innleggelse, noe han gjør. Dagen før planlagt innleggelse ved Ortopedisk avdeling får pasienten sterke brystsmerter og kort tid etter får han hjertestans mens han er på et kjøpesenter. En student på kull 07 befinner seg på Kiwi butikken like ved. Hun kommer raskt til og starter hjerte-lungeredning. 8. Hva er mest sannsynlig årsak til denne akutte hendelsen? (1 poeng) Ved ankomst sykehuset blir pasienten tatt direkte til angiolaboratoriet og det blir igangsatt hypotermibehandling. 9. Redegjør kort for hva som er hensikten med hypotermibehandling i en slik situasjon. (1 poeng) Etter gjennomført hypotermibehandling og avsluttet sedasjon våkner pasienten opp og han kommer seg, selv om han nå har hatt et nytt, akutt hjerteinfarkt. 10. Er det indikasjon for hjertestarter (ICD) hos denne pasienten? Begrunn svaret kort. (1 poeng) Sensorveiledning oppgave IV 1. Arv, tobakk, blodtrykk, lipidstatus, vekt/overvekt, mosjonsvaner, kostvaner For full score: 3 av de fire første må med. 2. Koronarsykdom er overveiende sannsynlig. Pasienten bør settes på ASA og statin, gis nitroglycerin til evt. anfallskupering og henvises til AEKG ved indremedisinsk/kardiologisk avdeling. Oppstart med betablokker er også adekvat. For full score: ASA/statin/henvisning til AEKG. 3. Negativ prediktiv verdi er andelen av pasienter med negativ test som er korrekt diagnostisert. I praksis betyr en høy negativ prediktiv verdi at negativ test i sterk grad utelukker sykdom. 4. I dette tilfelle ville en ikke anbefale CT koronar angiografi da sannsynligheten for koronarsykdom er høy, og da vil det uansett være indisert med invasiv utredning (standard koronar angiografi) 5. Medikamentavigivende stenter er kledd med cytostatisk stoff som reduserer intimahyperplasi og derved reduserer risiko for restenose. Medikamentavgivende stenter har

9 en litt økt risiko for stenttrombose pga at stenten ikke kles av endotel like raskt og fullstendig som ved konvensjonelle stenter. 6. Acetylsalicysyre: Blodplatehemmer, reduserer risiko for stenttrombose og nye atherotrombotiske hendelser. Skal brukes på ubestemt tid Ticagrelor: Blodplatehemmer, reduserer risiko for stenttrombose og nye atherotrombotiske hendelser. Skal vanligvis brukes i 12 mnd Metoprolol : Betablokker. Gis som sekundærprofylakse etter gjennomgått hjerteinfarkt. Reduserer risiko for plutselig død. Ved hjertesvikt og hypertensjon ytterligere styrket indikasjon Atorvastatin: Statin. Kolesterolsenkende. Er i praksis indisert hos alle (under en viss alder) som har gjennomgått hjerteinfarkt uansett kolesterolverdi Ramipril: ACE-hemmer. Indisert etter hjerteinfarkt hvor EF er tydelig redusert. Ved hjertesvikt og hypertensjon ytterligere styrket indikasjon Det spørres om i alt 5 preparater, foreslår 0.5 poeng for hvert medikament som det er redegjort riktig for totalt 2.5 poeng. 7. Et ukomplisert hjerteinfarkt har ingen konsekvens for vanlig førerkort, men med hjerteinfarkt fyller han ikke helsekravene for førerkort for buss. Han kan søke om dispensasjon fra helsekravene etter 6 uker forutsatt at han har gjennomgått noen kardiologiske utredninger (AEKG, EKKO, Holter). For full score: Angi at ikke har konsekvens for vanlig førerkort, men konsekvens for buss. 8.Mest sannsynlig skyldes dette en akutt stenttrombose som følge av at blodplatehemmere feilaktig er seponert. 9. Hypotermibehandling gjennomføres for å redusere risiko anoxisk hjerneskade. 10. Hans ventrikkelflimmer er i akuttforløpet av et akutt hjerteinfarkt og indiserer ikke ICD.