RAMMEBETINGELSER OG KVALITET

Transkript

1 KAPITTEL 11 RAMMEBETINGELSER OG KVALITET I følge mandatet skal vi «Belyse og sammenlikne rammebetingelser (som tilskuddsordninger, lokaler, pasientenes sykdomsbilde) osv.». Vår undersøkelse viser at den viktigste rammebetingelsen for privat sykehjemsdrift ikke er en av de nevnte, men derimot arbeidsmarkedet. Videre finner vi at det er svært nær sammenheng mellom arbeidsmarked og kvalitet. I dette siste kapitlet vil vi derfor også «analysere kvalitetsaspekter ved konkurranseutsetting og privatisering av sykehjem» som det heter i mandatet Hvem eier lokalene? «Moderne» kommersiell sykehjemsdrift drives i lokaler som kommunen eier. Tradisjonell kommersiell drift (og drift av ideelle organisasjoner) drives i hovedsak i lokaler som eies av utføreren. De siste årene har det vært en vesentlig endring av rammebetingelsene for disse ulike typene drift. Det skyldes det offentliges endrede holdning til finansieringen av vedlikehold og nybygg. Fagertun sykehjem trenger om få år ombygging og eventuell utvidelse. Det krever imidlertid investeringer som ikke er mulige for dagens eier å finansiere. De midlene som Husbanken disponerer til sykehjemsutbygging forutsetter 20 års bindingstid til sykehjem, og kommunen vil ikke inngå 20 års driftsavtale med private sykehjem. Hvis ikke dette regelverket endres, kan Fagertun på litt lengre sikt ikke fortsette som sykehjem. Et «tradisjonelt» privat sykehjem i Geithus i Buskerud, Nestegården, melder nå på sin nettside at det er under avvikling: «Nye statlige overføringer og rammebetingelser ovenfor kommunene har gjort sitt til at en videre drift av det privat drevne sykehjemmet ikke lenger er forsvarlig.» De tradisjonelle arbeider altså i politisk motbakke. Mange kommuners holdning til de «tradisjonelle» kommersielle sykehjemmene er helt annerledes enn til de «nye». I rapporten 112

2 «Nye trender nye utfordringer», utgitt av arbeidsgiverforeningen for de «tradisjonelle» og ideelle institusjonen heter det at «Et trekk ved dagens situasjon er at Apo opplever to prosesser samtidig - Private tjenesteprodusenter eiet og drevet av frivillige organisasjoner eller på annen ikke-kommersiell basis kommunaliseres. De får sine budsjetter redusert, sine driftsavtaler avviklet eller blir på annet grunnlag fjernet fra den offentlige helseplan eller det kommunale tilbud - Kommunene henvender seg nå til kommersielle serviceselskaper som gis anledning til å tjene penger til private eiere på pleie-, omsorgs-, helse- og rehabiliteringsbehov som det er et offentlig ansvar å dekke» (Apo 1998) I Apo-rapporten omtales alle Apos medlemsinstitusjoner, også de som er drevet som aksjeselskaper elle enkeltmannsforetak, som «ikke-kommersielle». Vår oppfatning er at de i prinsippet må betraktes som kommersielle foretak på linje med ISS. Men beskrivelsen av kommunens holdninger til disse «ikke- kommersielle» utførerne, som vi velger å kalle «tradisjonelle» er likevel talende. En rekke av de «nyvinninger» som de «moderne» private firmaene reklamerer med og som vi har vist i denne undersøkelser, er ikke særlig nye eller særlig private. En del av de nye metodene er allment tankegods i moderne eldreomsorg. Andre sider ved de «moderne» privates drift, er gammel nytt fra eksisterende private sykehjem. Det gjelder administrative forhold som liten administrasjon, ubyråkratiske, korte kommandolinjer, flat struktur og negative sider som individuell, prestasjonsbasert lønn og svakere fagforeningsinnflytelse Ordninger med primærkontakt, lav sykepleierdekning, utvidet ansvar for hjelpepleiere osv. synes å være innført for mange år sidene, i hvert fall ved noen av de tradisjonelle sykehjemmene. Det er med andre ord slik at de tradisjonelle private sykehjemmene på mange måter likner på de moderne - på godt og vondt nå det gjelder kvalitet, arbeidsforhold og arbeidsmiljø. Men mens de tradisjonelle private sykehjemmene (og de som er drevet av ideelle organisasjoner) blir presset ut av eldreomsorgen av det offentlige, blir moderne nye invitert inn. Dette er åpenbart et politisk valg, men å spekulere i årsaken ligger utenfor denne rapportens rammer Nye eller gamle lokaler? Arkitekturen og utformingen av lokalene har stor betydning både for driftsform og økonomi. På 60- og 70-tallet ble det bygget såkalte «industriomsorgsinstitusjoner», store alders- og sykehjem med lange, oversiktlige korridorer. Slike institusjoner kan drives med relativt lav bemanning, særlig på tider der det er liten aktivitet i hjemmet. Utover 80- og 90-tallet ble imidlertid denne formen for eldreomsorg utsatt for kritikk. Ideen om at sykehjemmet faktisk var et hjem fikk sterkere posisjon, og slike ideer ble etter hvert innarbeidet i for eksemplet Husbankens veiledningsnormer for sykehjem. 113

3 I en undersøkelse av den kommunale utbyggingen av sykehjem og omsorgsboliger konkluderer Siri Ytrehus med at «institusjonene er også betydelig endret sammenliknet med tidligere institusjonsløsninger, mot mer likhet med det som oppfattes å kjennetegne en tradisjonell bolig.» (Ytrehus 1998:79) Ytrehus ser «en betydelig og omfattende kvalitetsheving av eksisterende bygningsmasse» og finner at «fysisk areal i det nye og utbedrede institusjonstilbudet for hver eldre er økt dramatisk» En intervjuundersøkelse med kommuneansatte gir følgende svar på hvordan de nye kommunale sykehjemmene skiller seg fra de gamle: Tabell Andel kommunale saksbehandlere som er enig/delvis enig i følgende utsagn Utsagn Prosent De nye sykehjemmene likner mer på selvstendige boenheter/leiligheter 67 Beboernes privatareal er betydelig økt 71 Fellesrommene har fått en annen utforming 72 Fellesrommene har blitt større 66 Sykehjemmene er organisert for mindre enheter 67 Kilde: Ytrehus 1998:80 Kommunene la dessuten vekt på at det skulle være mulig å gjøre om omsorgsboliger til sykehjem og vice versa. Det betyr at sykehjemmene må få et klarere preg av hjem enn de tidligere institusjonene. Som vi har nevnt skiller moderne kommersiell sykehjemsdrift seg fra tradisjonell ved at kommunen eier bygningene. Utformingen av lokalene er følgelig et kommunalt ansvar. Ulike planløsninger gir ulike føringer for driften. En tradisjonelt sykehjem med et trettitalls pasienter på små dobbeltrom langs en gang drives på en helt annen måte enn et moderne sykehjem der åtte pasienter bor i egne, større enkeltrom rundt et fellesareal. Men disse forskjellene har ikke noe med privat vs. kommunal drift å gjøre. I en foreløpig ikke publisert undersøkelse sammenlikner SINTEF tre nybygde sykehjem med hensyn til kvalitet, arbeidsmiljø og kostnader. Man finner svært liten forskjell mellom privat og kommunal drift. Alle er drevet etter en gruppemodell med litt ulikt beboertall, men der vask og renhold og matlaging foregår i gruppen. Det gir lengre avstander og mindre oversikt, men i hovedsak positive effekter. Beboerne er fornøyd. Pleierne får et mer nært og personlig forhold til den enkelte. (Samtale med prosjektleder Karin Høyland, SINTEF) Vår undersøkelse tyder i samme retning: En viktig forskjell på Bondi og Risenga er bygningsmassen. Risenga er helt nytt, Bondi er godt og vel 30 år gammelt. Det betyr viktige forskjeller både i standard og i omsorgstenkningen som styrer planløsningen. 114

4 Begge disse forholdene er naturlig nok bedre på Risenga og gir de private et åpenbart fortrinn i konkurransen om ryktet. Risenga har store enkeltrom som er større enn de gamle dobbeltrommene på Bondi. Når beboerne for eksempel skal mene noe om «muligheten for privatliv» i en kvalitetsundersøkelse vil det nye sykehjemmet med enkeltrom, som i dette tilfellet er det private, komme best ut. Men denne forskjellen har lite med kommersiell driftsform å gjøre. Risenga sykehjem er nemlig planlagt og bygget av Asker kommune. Det er kommunen (blant annet nåværende bestyrer på Bondi) som har lagt premissene for arkitekten. Det er også Asker kommune som i praksis betaler husleien på Risenga. Det betyr at kommunen både har bestemt og finansiert den standardhevingen i eldreomsorgen som reflekteres i standarden på bygningene Risengas arkitektur forutsetter også en driftsform med mindre grupper beboere. Men denne gruppetenkningen er også gjeldende omsorgsteori på Bondi, der man har bygget om et gammelt sykehjem med klassisk institusjonsform til et mest mulig moderne gruppebasert hjem. Det er større forskjeller i driftsformen mellom det gamle, privatdrevne Hovseterhjemmet og det nye, privatdrevne Risenga, og disse forskjellene kan i stor grad tilskrives bygningen. Men vi ser at også Hovseterhjemmet gjennom å installere vaskerom på hver avdeling har forsøkt å tilpasse lokalene til mer moderne driftsformer Tilskuddsordninger og sykdomsbilde Tilskuddsordningenes utforming har stor betydning for forholdet mellom den private utføreren og kommunen. Det gjelder særlig hvordan forutsetningene om beboernes pleietyngde er formulert. I en tidligere undersøkelse (De Facto 1998) har vi vist hvordan tilskuddsordningene i Moss og Asker førte til betydelig strid om tilskuddenes størrelse. Mest bråk ble det i Asker. Der hadde kommunen og ISS inngått en såkalt utviklingsavtale, som åpnet for betydelige endringer underveis, også i tilskuddets størrelse. I utgangspunktet var en del av plassene på Risenga omsorgsboliger, der beboerne i prinsippet skal klare seg selv (med et visst fastsatt hjemmehjelpsnivå). For omsorgsplassene betalte Asker derfor vesentlig mindre enn for sykehjemsplassene. Men det oppsto raskt strid om disse beboernes sykdomsbilde. Da Fylkeslegen foretok en systemrevisjon i mars/april 1998 fant hun at forholdene for enkelte beboere i omsorgsdelen «ikke var tilfredsstillende»: «I kontrakten mellom Risenga bo- og omsorgssenter og kommunen fremkommer at kommunen bestemmer hvilket nivå og omfang tjenesten skal ha for den enkelte bruker. Problemet er at beboere som kommer til omsorgsboligene, kan være utredet og vurdert opptil ett år tidligere. Endringen kan være betydelige for eldre, syke 115

5 mennesker gjennom en tidsperiode på ett år. Mange er derfor mer behandlings- og pleietrengende enn forutsatt. Beboerne kan på denne måten bli vurdert til et lavere behandlings- og omsorgsnivå enn hva de hadde behov for på det tidspunkt de ble mottatt på Risenga.» (Brev fra Fylkeslegen av 3. april 1998) Krav om endring ble rettet til Asker kommune som eier av institusjonen og ansvarlig for tilbudet ble hele bygget omklassifisert til sykehjem og ISS fikk økte tilskudd. Likevel fortsatt overskridelsene. I 1999 hadde Asker kommune en overskridelse i forhold til budsjett på 15 millioner kroner på Risenga. I 2000 fikk kommunen laget en kontrollrapport som viste at utgiftene på Risenga var høyere enn gjennomsnittlig i kommunen (Dagsavisen ). Mens Asker kommune betalte 1207 kroner pr. plass på Risenga i 1999, var gjennomsnittsprisen for alle kommunens sykehjem 1102 kroner. Samtidig var 1999 første året ISS drev stedet med overskudd, mellom to og tre prosent av omsetningen på 47 milllioner kroner. I kommunens rapport heter det: «Helse- og sosialsjefen vil følge utviklingen nøye med bakgrunn i den erfaring som er gjort med hensyn til at det reelle kostnadsnivået på Risenga over tid har økt mer enn den priskompensasjon som er lagt inn i de kommunale driftsrammene» Det har vært politisk strid om denne underskuddsdekningen. Opposisjonspolitikere i Asker har hevdet at ingen kommunale institusjoner kunne kommet med liknende ekstraregninger, mens representanter for de private hevder at en kommunal institusjon hadde «løst» problemet med å drive med et betydelig underskudd som så ble presentert sentraladministrasjonen og kommunestyret som et fullbyrdet faktum. Problemene med avtalen i Asker er fortsatt ikke løst, men det er all grunn til å tro at Asker kommune vil lage en annen type avtale når driften av Risenga skal settes ut på nytt anbud det kommende året. Den samme striden oppsto ved Melløsparken sykehjem i Moss som drives av Partena. I avtalen mellom kommunen og utføreren er det laget en oppstilling av pasientenes pleietyngde. Hjemmet skulle ha: - 8 plasser for aldersdemente med utbredt behov for hjelp - 8 plasser for aldersdemente med adferdsproblemer - 8 plasser for aldersdemente i begynnende stadium Avtalen gir grunnlag for strid om «hvor syke» pasientene er. Slik strid oppsto. Partena mente de fikk pasienter som etter hvert hadde fått for omfattende pleiebehov. Moss kommune mente avtalen må forstås slik at fordelingen på gruppene gjaldt ved inntak. Partene kunne kreve reforhandling «hvis vilkårene endrer seg vesentlig», og selskapet mente at endring av pleietyngde var slik endring 116

6 Oslo kommune har hatt avtaler med mindre formelt rom for diskusjon. Eieren av Fagertun oppfatter at han må ta de pasientene han får, men sier at det har vært tradisjon for samarbeid og diskusjon om sammensetningen av pasientgruppa. I følge ledelsen ved Nor må Hovseterhjemmet uten videre ta de pasientene de får tildelt, uavhengig av pleietyngde. Det finnes en mulighet for å kreve forhandlinger om ekstrabetaling for enkeltpasienter. Det er grunn til å tro at denne muligheten er vesentlig mindre enn den har vært i Asker, men alle slike anbudskontrakter kan i prinsippet åpne for reforhandlinger eller rettssaker, fordi det er prinsipielt umulig å forutse alle eventualiteter. Som vi har vist i kapittel 2, er det en viktig erfaring fra Sverige, at disse «sikre kontraktene» har en negativ side; de fører til at kommunen blir bundet opp og ikke kan tilpasse sykehjemsdriften til nye rammevilkår. Ettersom de økonomiske sidene ved sykehjemsdrift i Norge ligger utenfor vårt mandat, går vi ikke nærmere inn i dette konkret. Men disse stridene illustrerer noen viktige prinsipielle sider ved konkurranseutsetting og privat drift Arbeidsmarkedet Vår undersøkelse har i tillegg vist at en svært viktig rammebetingelse for privatisert sykehjemsdrift ikke er nevnt i parentesen i mandatet, nemlig arbeidsmarkedet Asker De to sykehjemmene i Asker ligger i nøyaktig samme arbeidsmarked. Det er derfor av interesse å se om tilgangen på faglært arbeidskraft er ulik mellom den private og den kommunale institusjonen. I følge ISS har Risenga i mars 2001 ingen ledige sykepleiestillinger og 3,75 ledige hjelpepleierstillinger. Ifølge Bondi hadde de pr. november ,28 ubesatte hjelpepleierstillinger og 1,78 ubesatte sykepleierstillinger. Til sammen er det 3,16 ledige faglærte pleierstillinger i på Bondi sykehjem. Ettersom Risenga har om lag dobbelt så mange årsverk som Bondi, faller denne sammenlikningen ut til Risengas fordel. Bondi gir i tillegg sterkere uttrykk for rekrutteringsproblemer enn Risenga. Det er derfor mulig å konkludere med at det ISS-drevne sykehjemmet har noe lettere for å rekruttere pleiere i det ytterst stramme arbeidsmarkedet i Oslo-området, men rekrutteringsproblemene samler de to institusjonene mer enn de skiller dem. 117

7 Hovseterhjemmet Vi har vist i kapittel 5 og 6 at den helt avgjørende rammebetingelsen for at ledelsen ved Hovseterhjemmet måtte snu i forsøket på en betydelig nedbemanning av turnusen var at bedriften ikke fikk tilstrekkelig antall medarbeidere til å gjøre jobben på de betingelsene den tilbød Pleiermangel Årsaken til dette igjen er den ekstreme mangelen på pleiepersonell i Oslo-området. Det svært stramme arbeidsmarkedet i helsesektoren gir både hjelpepleiere og studenter som tar ekstravakter valgmuligheter. Arbeidstakerne kan velge bort arbeidsgivere som tilbyr for dårlige arbeidsforhold. Tabell 11.2 Mangel på arbeidskraft etter yrke og region. Aetats indikator Yrke Oslo / Akershus I alt Bygningsarbeidere 0,66 0,79 Sykepleiere 0,66 0,39 Hjelpepleiere 0,41 0,14 Rengjøringspersonale 0,29 0,23 IT-arbeid 0,28 0,19 Sjåfører 0,08 0,25 Kilde: Aetats bedriftsundersøkelse Desto større indikator, desto større rekrutteringsproblemer Som vi ser, er mangelen på hjelpepleiere svært stor i Oslo og Akershus, langt større enn i landet som helhet. Vi ser at det i Oslo faktisk er større mangel på hjelpepleiere enn på it-folk. Både sjåfører og rengjøringspersonale er lettere å rekruttere enn hjelpepleiere som bare overgås av sykepleiere og bygningsarbeidere. A-etat beskriver situasjonen slik i sin Kvartalsrapport nr 3/2000: «Hjelpepleiermangelen ser ut til å være særlig sentrert på Østlandet unntatt Oppland/Hedmark, med om lag 70 prosent av den totale mangelen på hjelpepleiere.» Det er ikke så mye å hente hos ungdommen heller. Høst (2001) viser at etter en oppløftende start for det nye omsorgsarbeiderutdanningen har det gått sterkt tilbake med søkningen både til den og til hjelpepleierutdanningen. Søkningen til omsorgarbeider er gått med 50 prosent til hjelpepleierlinjen. I Oslo er det aller verst. Til skoleåret 2001/2001 var det i hele Oslo bare 18 søkere til omsorgsarbeiderfaget. Til hjelpepleierutdanningen var det 36 søkere. Den tekniske årsaken er at elevene med grunnkurs i helse og sosial velger vekk disse studieretningene til fordel for barn/ungdom og helseservice. I Asker er hjelpepleierutdanningen nedlagt på grunn av mangel på søkere, og det finnes bare en håndfull lærlinger. 118

8 Fra hjelpepleiernes ståsted har en slik situasjon to sider. For det første betyr det vakanser og mangel på folk. For det andre styrker den pleiernes stilling på arbeidsmarkedet, I en situasjon med betydelig mangel på faglært arbeidskraft i eldreomsorgen, er det hjelpepleierne som kan stille krav. De kan la være å ta seg jobb der arbeidsforholdene ikke passer dem. Nors svenske eiere har viktige erfaringer med dette. I oktober 1999 kom Stockholms eldreomsorgsinspektør Ingrid Hjalmarsson med en sterkt kritisk rapport om forholdene ved Årsta sjukhem som var drevet av Carema-eide Grannskapsservice: «I en skakande rapport till kommunstyrelsen avslöjar hon flera fall av vanvård: En gammal dam får frukost först klockan tolv på dagen. Då har hon varit utan mat i 19 timmar. En man sitter i rullstol i en hel månad innan personalen upptäcker att han faktiskt kan gå själv. Pensionärer får ingen medicin. Enligt Ingrid Hjalmarson beror problemen främst på personalbrist. «Under augusti var fem av tolv sjukskötersketjänster vakanta. Många anställda har sagt upp sig, vilket har fått följden att personer utan erfarenhet och utbildning får rycka in» (Aftonbladet ) Årsaken til at de ansatte hadde sluttet, ble belyst i et intervju med en representant for det svenske Kommunalarbetarförbundet: «Like etter at Grannskapsservice tok over fikk de ansatt ny skiftordning. Nå ble arbeidstida delt i to; en økt på morgenen og en på ettermiddagen. Fire timer midt på dagen må de ansatte bare dra hjem igjen. Bemanningen ble redusert og mange fulltidsansatte er tvunget over i deltidsstillinger. Konsekvensen er at mange flykter og finner seg andre jobber.» (Klassekampen ) Med andre ord: Dårligere arbeidsforhold fører til personalflukt som igjen fører til kvalitetssvikt, negative presseoppslag og trusler om oppsigelse av kontrakten. Det er kanskje ikke så overraskende at ledelsen ved Hovseterhjemmet reverserte nedbemanningen. Men dette er mekanismer som forutsetter mangel på pleiere. En rekke studier av anbudsprosesser i bransjer med god tilgang på arbeidskraft, gir nemlig en entydig og annen konklusjon: Lønns- og arbeidsforhold blir presset nedover. Det gjelder for eksempel rengjøring og renovasjon. Flere undersøkelser av renovasjon i Norge viser at både arbeidsbetingelser og arbeidsmiljø ble betydelig forverret ved anbudsutsettingen både i Trondheim og Oslo. (De Facto 2000, West Pedersen 2000, Gustafsson m.fl og 2001). Det er derfor viktig å være klar over at de funnene vi har presentert av de ansattes lønns og arbeidsforhold og kvaliteten i privat omsorg er gjort i en situasjon med til dels akutt mangel på arbeidskraft i området. Hvis arbeidsmarkedet endres, kan resultatene raskt bli annerledes. 119

9 11.5 Kvalitet I debatten om privat deltakelse i eldreomsorgen hevdes det ofte at de private utførerne kan bidra med nytenkning og kvalitet. Det vises da vanligvis til gruppetenkningen og primærkontaktsystemet. Vår undersøkelse viser at dette har forholdsvis lite med privat drift å gjøre. Gruppetenkning Som det framgår av avsnitt 11.2 er gruppetenkningen nå en del av allment tankegods i eldreomsorgen. Den ligger til grunn for arkitekturen i de moderne sykehjem. Denne arkitekturen er kommunenes ansvar. Utformingen av Risenga var et kommunalt ansvar, og Bondi er forsøkt bygd om mest mulig i samme retning. Primærkontakter Primærkontaktsystemet består i at en pleier har det definerte og utpekte hovedansvaret for en pasient. Dette systemet har også vært i bruk i både kommunale og tradisjonelle private institusjoner i årevis. Det kommunale Bondi har hatt primærkontakter i minst ti år, mens Fagertun også har bygd på dette systemet i en årrekke. Det kan derimot se ut til at de private i større grad legger støttefunksjonene (mat, rengjøring og merkantile funksjoner) inn i pleierstillingene («slik at de kan gjøres sammen med beboerne»). Om dette fører til en bedre pleie eller fungerer som et rasjonaliseringstiltak er vanskelig å si. Kvalitet og bemanning Eldreomsorg er ellers en tjenesteytende virksomhet der kvaliteten henger svært nær sammen med antall ansatte i pleien og de ansattes arbeidsforhold. Det er ikke mulig å drive god omsorg med for få og misfornøyde ansatte. I kapittel 2 foran refererte vi til den svenske statlige utredningen "Äldreuppdraget", som også understreker at det er helt avgjørende for kvaliteten at de ansatte er kompetente, engasjerte og at de er mange nok. I en rapport om organisasjonsutvikling i sykehjem skriver arbeidsforskerne Bjørg Aase Sørensen og Halvor Lunde: «Det er svært god grunn til å være opptatt av trivsel, arbeidsmiljø og arbeidshelse hos personalet fordi det kan slå over på beboernes trivsel og miljø. De ansatte og deres evne til å løse oppgavene er avhengig av at de kan føle seg rimelig friske og trives. Derfor er det ikke egoistisk å være interessert i arbeidsmiljøet, det er ikke sånn at vi 120

10 først må gjøre det bra for beboerne og så for de ansatte det er et gjensidig avhengighetsforhold mellom de ansattes og beboernes situasjon» (Sørensen og Lunde 1998:4) Kvalitetsutviklingen på de private institusjonene vi har gransket, er ulik. Det har nettopp sammenheng med bemanningen. På Risenga har både en brukerundersøkelse og to systemrevisjoner bekreftet at kvaliteten holder et tilfredsstillende nivå. Institusjonen er ny og lar seg derfor ikke sammenlikne med tidligere drift. Men våre tall viser at bemanningen er høyere enn for eksempel på Bondi. De tillitsvalgte i ISS er i dag godt fornøyd med tilbudet de kan gi sine beboere. Men de sier også at ISS som konsern har liten forståelse for og kunnskap om eldreomsorg. De oppfatter et press i selskapet i retning fortjeneste som på lengre sikt kan stå i motsetning til kvaliteten. På Hovseterhjemmet mener derimot et flertall av de ansatte at de pårørendes og beboernes tilfredshet er blitt forverret etter at de private overtok driften av hjemmet. En tredel mener også at den totale kvaliteten er blitt forverret. Det er liten tvil om at mange mener at bedriftens krav om fortjeneste og nedskjæring i bemanningen er årsaken til dette. Særlig nedskjæringen av turnusbemanningen skapte reaksjoner. Det er vanskelig å forstå hvordan en slik reduksjon kan gjennomføres uten en reduksjon i kvaliteten. Dels førte den til at færre personer skulle ta seg av de gamle. Dels ble innstrammingene oppfattet som en provokasjon av de ansatte. Det kommer tydelig fram i spørreundersøkelsen. Nedbemanningen ga derfor både direkte og indirekte dårligere kvalitet på sykehjemmet. Den ble oppgitt. Private i skvis På den andre siden presser anbudskonkurransene prisnivået. Selv om kommunene alltid offisielt understreker at de ser både på kvalitet og pris, har kommunene ved minst fem av sju anbudskonkurranser valgt det billigste anbudet. Dermed havner utførerne i en skvis. I Trondheim driver den private utføreren (Norlandia Omsorg) med underskudd. Norlandias faktiske driftsutgifter ligger over sammenliknbare nye kommunalt drevne institusjoner i Bergen (ca kroner pr. døgn, mot 1300 og 1233). (Karin Høyland, SINTEF 12.2). I Asker har ISS opprettholdt bemanning og kvalitet, men dels gitt avkall på overskudd og dels klart å forhandle opp prisen slik at Risenga nå er et av de dyreste sykehjemmene i kommunen. Ledelsen i konsernet gir nå klarere uttrykk for at det «må tjenes penger». Kommunen vil neppe inngå en like uklar avtale neste gang. Nor vant Hovseterhjemmet med et anbud der fortjenestemarginen ligger på mellom to og tre prosent (Kommunal Rapport). Dette er langt under normal avkastning for de investeringsselskapene som står bak Nor (Orkla og Skandia). ISS antar at selskapet tapte i Oslo fordi det er policy alltid å legge inn fem prosent fortjeneste i anbudene. 121

11 De private utførerne er også presset av kravene utenfra. Hovseterhjemmet har for eksempel i all hovedsak beboere fra de meste ressurssterke områdene i Oslo og følgelig nokså kravstore pårørende. Politisk sett vil det være katastrofalt for dem om et privat sykehjem blir tatt for vanskjøtsel av beboere/pasienter. Foreløpig er konsekvensen av disse fire faktorene - anbud, stramt arbeidsmarked, bevisste pårørende og politisk interesse - at de private sykehjemmene ser ut til å tape penger i Norge. Det gjelder både de tradisjonelle og de nye. For enkelte av de tradisjonelle er situasjonen kritisk. Et av dem er i ferd med å avvikle på grunn av rammebetingelsene. De nye har betydelig kapitalstyrke og kan holde det gående i mange år med tap eller små marginer. Hvis de vil. Det er samtidig ingen tvil om at de private aktørene er gått inn i denne bransjen for å tjene penger. Det er lite trolig at investeringsselskapene bak Carema på lengre sikt aksepterer å tjene to prosent på sine investeringer i omsorgsmarkedet. Orkla (som er største investor i Carema) krever vanligvis 15 prosent avkastning i sine virksomheter. Dette handler følgelig om posisjonering for senere kontrakter med klart bedre inntjeningsmuligheter. De private utførerne driver for tiden i en skvis der de ikke kan bli. På den ene siden må de for å vinne anbudskonkurranser presse prisene mest mulig. På den andre siden er muligheten for å spare penger på driften sterkt begrenset av arbeidsmarkedet og den politiske situasjonen Muligheter på lengre sikt På lengre sikt er det bare tre muligheter. - Prisen på tjenesten går opp. Det betyr dyrere anbud for kommunene - Bemanningen, dvs. kvaliteten på tjenestene, går ned - Lønns- og arbeidsforholdene for de ansatte forverres. Gitt dagens arbeidsmarked er de to siste løsningene vanskelige. Å redusere kvaliteten på tjenestene er også svært vanskelig fordi den politiske interessen er så sterk. Alternativet er derfor å sette opp prisen på anbudene. Det vil gjøre tjenesten dyrere for kommunene, men kan hindre at kvaliteten blir dårligere. Spørsmålet er hvordan kommunen reagerer i en slik situasjon. - Fremmer kommunen egenregitilbud i dumpingklassen slik Nor-ledelsen hevder at Oslo kommune har gjort ved St.Hanshjemmet (Kommunal Rappprt nr. 33/2000)? - Aksepterer kommunen økte priser? - Eller leter kommunen etter useriøse tilbydere som «tør» å presse kvaliteten nedover. 122

12 Erfaringene i Norge til nå kan ikke gi endelig svar på hvordan selskapene og kommunene vil løse dette problemet. De langt mer omfattende erfaringene fra Sverige gir derimot sterke indikasjoner på at konklusjonen blir: Anbudssystemer i eldreomsorg er ingen varig løsning. Det ser ut til å være en mellomstasjon. Derfra kan utviklingen gå i to retninger, enten tilbake til kommunal drift eller til mer markedslike løsninger: I punkt og i Vedlegg 2 beskriver vi hvordan Helsingborg vedtok å rekommunalisere sykehjemmene fordi man oppfattet at de private ofret kvaliteten til fordel for økonomien: I noen tilfeller var sykehjemmene nedslitte og skitne, personalet var for lite og fikk ikke den faglige ajourføringen som de trengte. De gamle hadde det ikke godt, de fikk ikke dusje, og de fikk ikke bevege seg slik de skulle. Men vi beskriver også hvordan de nyeste erfaringene fra Stockholm kan tyde på at resultatet blir økte priser. De avtaler som ble inngått for sykehjem i 1999 viste i de fleste tilfellene uendrede eller økte kostnader for kommunen. Dette er blitt tolket som at utførernes marginer nå var presset ned til det absolutte minimum, og at man var kommet inn i en fase med oppjustering av utførernes priser overfor kommunen. Det borgerlige styrte Stockholms svar på dette er å innføre et mer markedsbasert system i eldreomsorgen. Eldre med krav på sykehjemsplass skal få en sjekk, såkalte «äldrepeng», fra kommunen som de kan bruke til å kjøpe en plass på et av de godkjente sykehjemmene. Forstadskommunen Nacka har gått i spissen og har - som den første i Sverige - nå innført dette systemet for gamle som trenger sykehjemsplass. Det er for tidlig å si hvordan disse forsøkene vil utvikle seg. Men i den nåværende fasen er svært mange opptatt av at ordningen svikter på et svært grunnleggende punkt: Det finnes ikke et antall ledige sykehjemsplasser av ulik karakter som "kundene" kan velge mellom. I øyeblikket mangler sjekkene dekning. Skal forsøkene lykkes, må neste trinn bli en ganske omfattende utbygging av institusjonstilbudet. Og derfra virker det rimelig å trekke tråden videre: Skal kapitalsterke investorer være interessert i å satse i nødvendig omfang, gir ikke knapt tilmålte kommunale sjekker tilstrekkelig kjøpekraft. Investeringene blir først attraktive dersom man kan også kan rette sine tilbud mot de mest kjøpekraftige delene av markedet: De som har god råd og gjerne satser egen formue på å skaffe seg den beste kvaliteten. Kort sagt: Det er vanskelig å tenke seg at ikke fortsettelsen kommer til å bli en segmentering i markedet, der de med dårlig råd må ta til takke med det de kan få for sin kommunale sjekk, mens høykvalitetstilbudet forbeholdes dem som har egne penger å satse. Derfra kan utviklingen gå enda et skritt videre: Det vil vel ikke være så overraskende dersom de som har god inntekt og som forbereder seg på å bruke egne midler til å betale sin egen høykvalitets-alderdom, vil begynne å protestere på at de i tillegg skal betale for de andres alderdom. Viljen til å slutte opp om velferdsstaten og dens idé om at alle skal sikres en trygg og god alderdom, kan lett begynne å smuldre. Når kommunene velger retning for sin eldreomsorg, kan konsekvensene av valgene bli mer vidtrekkende enn mange i dag forestiller seg. 123