Hva er ADHD? Terje Sagvolden. Universitetet i Oslo. Oslo, 12. februar 2008

Transkript

1 Hva er ADHD? Terje Sagvolden Universitetet i Oslo Oslo, 12. februar 2008

2 C K Conners,, 2002 The German physician Heinrich Hoffman described children with ADHD-like symptoms already in 1845

3 The First Clinical Description: Sir George F. Still As Wm. James said effort of attention is the essential phenomenon of will A notable feature in many of these cases of moral defect without general impairment of intellect is a quite abnormal incapacity for sustained attention. Both parents and teachers have noted this feature (G.F. Still, Lancet 1902;1) C K Conners,, 2002

4 ADHD: Historical Timeline Hyperkinetic Reaction of Childhood (DSM-II) Minimal Brain Damage Attention Deficit Hyperactivity Disorder, DSM-III-R ADHD-like syndrome first described Minimal Brain Dysfunction Attention Deficit Disorder +/- Hyperactivity (DSM-III) Attention Deficit/Hyperactivity Disorder (DSM-IV) C K Conners, 2002

5 Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) Hyperactive-Impulsive Type 1. Impulsiveness (lasts for life) 2. Hyperactivity (now and then) 3. Problems with sustained attention (especially when the situation is boring ) In addition: Increased variability in all behavior Clumsiness

6 Diagnosekriterier Attention-Deficit / Hyperactivity Disorder (ADHD) Diagnostic and Statistical Manual of Diseases, DSM IV, APA 1994 Hyperkinetic Disorder (HKD) International Classification of Diseases, ICD-10, WHO 1992 DSM-IV: Minst 6/9 symptomer på oppmerksomhetssvikt og / eller 6/9 symptomer på hyperaktivitet-impulsivitet Tre subtyper: Uoppmerksom, hyperaktiv/impulsiv, kombinert type ICD-10: minst 6/9+3/5+1/4 symptomer tilstede, ingen subtyper Begge: tilstede før 7 år, varighet minst 6 mndr, funksjonssvekkelse

7 Oppm. svikt Er uoppmerksom på detaljer, slurver Opprettholder ikke oppmerksomhet Ser ikke ut til å høre etter Fullfører ikke arbeider Vansker med å organisere aktiviteter Unngår vedvarende anstrengelser Mister mye Distraheres lett Er glemsom Hyperaktivitet Er urolig med hender eller føtter Forlater plassen sin Løper rundt, klatrer Vansker med å leke rolig Er i farta Snakker overdrevent mye (DSM-IV) Impulsivitet Snakker overdrevent mye (ICD-10) Buser ut med svar på spørsmål Vansker med å vente på tur Avbryter og forstyrrer andre

8 Forekomst Norge i 2002 (SINTEF 2005) Barn <17 år: 2.5% Barn i Bergen i 2002 (Heiervang et al, 2007) Barn 7-9 år: 1.7% Danmark (Petersen et al, 2006) Barn 8-9 år: 6.4% USA (Cuffe et al 2005) Barn 4-17 år: 4.19%, 1.77% Sør-Afrika (Meyer et al 2004) Barn 6-15 år: 6.9%, 3.8% Brasil (Rohde et al 2005, review) Barn 6-15: 5.8% (DSM), 1.5% (ICD) Prevalens på verdensbasis (Polanczyk et al 2007): 5.29% Variasjon i prevalens: diagnosesystem, måleinstrumenter, cutoff, kulturelt betinget definisjon av impairment 60% (av barnediagnostiserte) vil ha ADHD-symptomer i voksen alder (APA 2004) 90% vil ha signifikante vansker som følge av ADHD (Biederman & Faraone, 2004)

9 Kjønnsforskjeller Ratio gutter:jenter varierer mellom 10:1 (klinisk utvalg) og 2:1 (populasjon) ADHD hos jenter: ofte beskrevet som ADD Men: populasjonsbaserte studier (e.g. Biederman et al, 2005) viser at verken symptomprofil, komorbiditet eller utkomme varierer systematisk med kjønn Årsak til kjønnsforskjeller i prevalens ikke kjent

10 Tilleggs- og følgevansker Atferdsvansker: ~70% har enten opposisjonell (ODD) eller alvorlig atferdsforstyrrelse (CD), særlig gutter Språkforstyrrelser: ~ 50% Lærevansker: 90%+ har dårligere skoleprestasjoner enn medelever Lesevansker: 8-39% Rettskriving: 12-30% Matematikkvansker: 12-27% Problemer med håndskrift: 60% + Vansker med leseforståelse Annet: Søvnproblemer (39-56%); hovedsakelig forsinket innsovning og mer nattevåk (mindre total søvn) Motoriske forstyrrelser (DCD) 50%+

11 Tilleggs- og følgevansker forts. Økt risiko for psykiatrisk tilleggsdiagnose (depresjon, angst) samt for alkohol- og stoffmisbruk (Torgersen et al. 2006) Økt risiko for kriminell løpebane Ca 30% av innsatte i norsk fengsel (Rasmussen, et al., 2001) 45% av unge, mannlige innsatte i tysk fengsel (Rösler et al., 2004)

12 Langtidseffekter av å ha ADHD Unge voksne med ADHD sammenlignet med normal kontrollgruppe (Barkley et al, 2006) Færre fullførte utdannelsen Tok lavere utdannelse Mistet oftere jobben Dårligere jobbutførelse Hadde færre venner, vansker med å holde på venner 38% (vs 4% i ktrl) ble foreldre tidlig 16% (vs 4% i ktrl) hadde blitt behandlet for seksuelt overførbar sykdom

13 Er ADHD en reell forstyrrelse? En gyldig mental forstyrrelse skal være en skadelig dysfunksjon (Barkley, 2006) 1. Skal medføre alvorlig forstyrrelse eller svekkelse i tilpasningsevne Tilpasningsevner er funksjonelle mekanismer universelle for alle mennesker gjelder også mentale funksjonelle mekanismer 2. Er skadelig for individet Skade er definert som økt dødelighet, sykelighet eller svekkelse i viktige livsaktiviteter Viktige livsaktiviteter er tverrkulturelle aktiviteter som utføres på ulike alderstrinn fungering i en familie, blant jevnaldrende, i større sosial gruppe ( community ); ta utdanning; utvikle selvtilstrekkelighet; være sysselsatt; knytte seg til en annen over lengre tid (ekteskap); oppdra barn; gjensidig / sosial utveksling ADHD tilfredsstiller begge kriterier!

14 Ferdigheter består av mange små elementer som settes sammen i større enheter F.eks. i musikk setter man sammen enkeltnoter til fraser og temaer. R R r r R R Det samme gjelder andre ferdigheter og automatiserte vaner. R R R R R R R R R R

15 Barn med ADHD har problemer med å sette sammen slike små elementer til større enheter Normalt r R R R R R R R r r R R R R R R R r ADHD r R R R R R R R R r R

16 Reinforcers Select Responses, i.e., Re- Program Behavior

17 R Rft S D The Delay-of of-reinforcement Gradient - Reinforcing Single Responses ADHD Normal Response Reinforcement Discriminative Stimulus R R R Time Rft Effect of Reinforcer From Sagvolden, Johansen, Aase & Russell, BBS, 2005, 28,

18 R Rft S D Motor Impulsiveness - Reinforcing Sequences of Responses ADHD Normal Response Reinforcement Discriminative Stimulus R R R Time Rft Effect of Reinforcer From Sagvolden, Johansen, Aase & Russell, BBS, 2005, 28,

19 From Sagvolden, Johansen, Aase & Russell, BBS, 2005, 28, Sustained Attention and Stimulus Control S D ADHD Effect of Reinforcer Normal R Response Rft Reinforcement S D Discriminative Stimulus R R R Rft Time

20 Parenting Style Makes a Difference Parenting Style Makes a Difference From Sagvolden, Johansen, Aase & Russell, BBS, 2005, 28,

21 The DDT suggests that altered reinforcement and extinction processes combine to form the endophenotype (measurable( components between cause and disorder) ) of ADHD Poor EFs Disinhibition Orderly Disorderly Sagvolden, Johansen, Aase, & Russell. BBS, 2005, 28, &

22 Årsaker

23 Etiologi Komplekse årsaksforhold medfødte og / eller ervervede Alle kjente årsaker pr i dag er biologiske relatert til nevrologi og genetikk Psykososiale faktorer (eks. familiefaktorer, barneoppdragelse, tv-bruk) er ikke årsaker, men kan ha betydning for alvorlighetsgrad, komorbiditet og miljøbaserte ressurser Tilsetningsstoffer i mat (kunstig fargestoff og konserveringsmidler) kan gi økt hyperaktivitet hos normale barn (McCann et al, 2007) og hos barn med ADHD (Schab & Trinh, 2004). Symptomendring hos ADHD er mer knyttet til irritabilitet og insomnia enn til uro og uoppmerksomhet

24 Psykososiale faktorer Overdreven TV-titting / TV-videospill: er ikke årsak, men personer med ADHD ser mer på TV, leser mindre, snakker mer i tlf Oppskrudd tempo i samfunnet: ingen evidens som årsaksfaktor lik prevalens på tvers av kulturer Familiefaktorer (eneforsørger, fattig, mange barn i familien o.l.): knyttet til ODD, CD Dårlig barneoppdragelse: knyttet til ODD, CD. Kan skyldes foreldres ADHD. Lærevansker: komorbid og ikke årsak Intolerante lærere / foreldre: ingen evidens som årsaksfaktor

25 The frontal parts of the brain do not function normally in ADHD Especially not the dopamine rich areas Dopamine crystal

26 Dopamine, postsynaptic neurone and glial cell DRD1ip (Hippocampus -) (-) (-) (-) (-) (-) (-) VMAT2 (-) DAT1 (Hippocampus ) DRD1/5 and DRD2/3/4 are generally not colocalized on the same neuron From Sagvolden, Johansen, Aase & Russell, 2005, 28,

27 Treatment response to amphetamine: Charles Bradley ( ) 1979) a spectacular change in behaviour remarkably improved school performance... a large proportion became subdued without losing interest in their surroundings Bradley C. Am. J. Psychiatry 1937; 94: Bradley C. Pediatrics 1950; 5:24-37 C K Conners,, 2002

28 Amphetamine works in the dopamine synapse Amphetamines, cocaine, methylphenidate (Ritalin, Concerta) all increase dopamine availability in the synaptic cleft. From R. Barkley, Scientific American, Sept. 1998, p. 47

29 Behandling: multimodal intervensjon Hovedelementer i behandling: Grundig utredning Informasjon / opplæring om ADHD til barn, foreldre og skole Atferdsrettede tiltak Medikamentell behandling I tillegg: Oppfordre foreldre til kontakt med andre familier med barn med ADHD Pedagogiske tiltak rettet mot innlæring av kunnskaper og ferdigheter Støtteterapier

30 Atferdsrettet behandling Foreldretreningsprogrammer: De utrolige årene (Webster-Stratton) Parent management training (PMT) Tiltak i skolen Atferdsorienterte tiltak Pedagogiske tiltak og tilrettelegging Dokumentert effekt på atferdsproblemer Reduserer ADHD-symptomer, men ikke i samme omfang som medikamenter Barn (< 11 år: 65-75% blir bedre) Ungdommer (25% blir bedre) God effekt på ADHD-symptomer hos førskolebarn (Sonuga-Barke et al, 2001)

31 Medikamentell behandling Psykofarmakologisk behandling Sentralstimulerende: Ritalin, Concerta (metylfenidat) eller Dexamin (dextro-amfetamin) Noradrenerge medikamenter: Strattera (atomoksetin) Trisykliske antidepressiva (for eksempel desipramin) Hypertensjonsreduserende (for eksempel Catapresan ) 70-80% av barn med ADHD blir bedre med Ritalin 20-30% blir ikke bedre / opplever ingen endring, eller har bivirkninger som forhindrer medisinering Effekt: bedring, ikke normalisering Medikamentene demper symptomer på hyperaktivitet, impulsivitet og bedrer konsentrasjonsevnen Studier antyder redusert fare for utvikling av medikamentmisbruk hos ungdom som har blitt medikamentelt behandlet

32 MTA randomisert kontrollert studie av behandlingseffekt ved ADHD Deltakere: 579 barn år; 80% gutter, alle med ADHD kombinert type Behandlingsalternativer: Intensiv medikamentell behandling Intensiv atferdsbehandling Kombinert behandling Vanlige helsetjenester (=>60% medikamentell behandling) Måletidspunkter: pre post (etter 14 mndr), etter 2 år og etter 3 år

33 MTA: resultater etter 14 mndr behandling The MTA Cooperative Group, Arch Gen Psychiatry 1999;56:

34 Ikke-dokumentert behandling Eliminasjonsdietter (f.eks. unngå sukker / tilsettingsstoffer) svak evidens Megavitaminkurer, antioksidanter, mineraler ikke overbevisende evidens, eller avvist Sensorisk integrasjonstrening avvist Kiropraktisk behandling av skallen - ingen evidens Biofeedback (EMG eller EEG) eksperimentell indikasjon (Klingberg et al, 2005) Leketerapi, psykoterapi avvist Sosial ferdighetsterapi og kognitive terapier (i klinikk) noe effekt for oppmerksomhetssvikt type og ved komorbid angst

35 Nicotine Drugs Deficient attention responses and poor behavioral organization? Mesocortical Genetics DYSFUNCTIONING DOPAMINE SYSTEM BRANCHES Mesolimbic Shorter delay-of of- reinforcement gradient and deficient extinction Toxins Nigrostriatal? PCBs Clumsiness and poor nondeclarative habit learning From Sagvolden, Johansen, Aase & Russell, BBS, 2005, vol 28

36 The Dynamic Developmental Theory The Dynamic Developmental Theory From Sagvolden, Johansen, Aase & Russell, BBS, 2005, 28,