Sikre hender NYHETSBREV OM INFEKSJONSFOREBYGGING

Transkript

1 Sikre hender NYHETSBREV OM INFEKSJONSFOREBYGGING Det er signifikant flere hull i operasjonshansker av syntetiske materialer sammenliknet med operasjonshansker i naturgummilateks

2 2 Sikre hender Nyhetsbrev om infeksjonsforebygging Mölnlycke Health Care AS Box 6229 Etterstad 0603 Oslo Telefon: Faks: Web: Ansvarlig utgiver: Danmark: Michael Amundsen Finland: Kaija Ojala Norge: Per Simonsen Sverige: Anders Husmark Redaktør: Ann Folin Redaksjonskomité: Alf Malmberg Ann Folin Bobbo Hedblom Hanna Nevalainen Hanne Martinsen Per-Olof Olsson Susanne Källqvist Tone Hustad Kjære leser! Dette nummeret av Sikre hender innledes med artikkelen Er vi på vei mot evidensbaserte innkjøpsrutiner?, som blant annet tar opp: 1) behovet for å sikre at innkjøpsprosessene innenfor offentlig helsevesen styres av evidensbaserte beslutninger, 2) hva som er et rimelig nivå når det gjelder sikker beskyttelse for sluttbrukere samtidig som at pasientens sikkerhetsbehov oppfylles og 3) forekomst av nålestikkskader, samt de økonomiske konsekvensene som oppstår etter eksponering av blod og blodbårne virus. Deretter ser vi nærmere på hvordan man kan oppnå et sikrere arbeidsmiljø inne på operasjonsstuen ved å f.eks. bruke doble operasjonshansker. Spørsmål en kan reflektere over når en leser artikkelen, er: 1) Hvorfor ignorerer kirurger og operasjonssykepleiere vitenskapelig bevist informasjon? 2) Hvorfor utsetter man seg frivillig for unødvendig risiko når det er så lett å forebygge? Til slutt i den felles nordiske delen kommer et sammendrag av en ny studie fra Norge. Studien beskriver operasjonshansker og hullfrekvensen under nevrokirurgiske operasjoner på Rikshospitalet i Oslo. Studien ble nylig publisert i forskningsvedlegget til tidsskriftet Sykepleien. Resultatet er egentlig ikke revolusjonerende, men gir igjen bare en bekreftelse på at doble operasjonshansker bør være en regel for brukeren fremfor et unntak. Vi i redaksjonskomiteen ønsker dere alle god og interessant lesning! Produksjon og trykk: SG Zetterqvist, Västra Frölunda, Sverige Web: Alf Ann Bobbo Hanna Hanne Per-Olof Susanne Tone

3 Er vi på vei mot evidensbaserte innkjøpsrutiner? 3 Graham Johnson Autorisert sykepleier, SCPHN (OH) Arbeidsmedisinsk spesialist, Storbritannia Helse- og sykepleieledelsen må følge rutiner og forbedre kvaliteten på det verneutstyret som brukes, for å forhindre risiko for virusoverføring ved kirurgi, eller konfronteres med konsekvensene for helse, sikkerhet og økonomi. Innkjøpsprosessene i offentlig helsevesen har forandret seg. Hovedvekten ligger på kostnadseffektive metoder for innkjøp og anskaffelse av varer. Sammen med standardiseringen av produkter og utstyr innebærer dette at det er behov for å sikre at innkjøpsprosessen styres av evidensbaserte beslutninger. Dette bør omfatte en risikovurdering rettet mot sluttbrukerens behov, der en forsikrer seg om at pasientens krav til sikkerhet oppfylles. For å håndtere dette spørsmålet har mye av ledelsen innen offentlig helsevesen i Storbritannia innført en samarbeidsavtale som omfatter klinikker, ledelse, økonomi og andre interessenter, noe som garanterer innføring av nye metoder, rutiner og produkter. Eksponering for blodbårne virus På grunn av karakteren til kirurgiske inngrep og en økt eksponering for blodbårne virus (BBV) ved kirurgi foreligger det risiko for overføring av patogener. Disse kan overføres gjennom kontakt mellom pasienter og operasjonsteam og føre til blodbårne infeksjoner (BBI) postoperativt. Både pasienter og operasjonsteam må beskyttes mot denne risikoen. Det har lenge vært allment akseptert at helseansatte, og da spesielt kirurger, har en moralsk, etisk og juridisk plikt til å redusere forekomsten og prevalensen av infeksjoner i operasjonsområdet (SSI - Surgical Site Infections) og BBI i operasjonsstuemiljøet. For nesten 250 år siden tok fødselslegen John Walbaum på seg hansker som var produsert av tynntarmen fra sau, noe som gjorde ham til den første klinikeren som innså behovet for beskyttelsesbarrierer ved kirurgi. Siden den gang har bruken av hansker blitt allmenn praksis hos dem som deltar i operasjonsteam, i forsøk på å beskytte seg selv og sine pasienter fra de negative konsekvensene av potensielt smittsomme patogener. En av de absolutt største risikoene for dem som deltar i operasjonsteamet, er kontaminasjon gjennom punktering av en hanske på grunn av en nålestikkskade. Det er en vanlig feiloppfatning at nålestikkskade betyr skade forårsaket av en nål. En nålestikkskade defineres som parenteral tilførsel av blod eller annet potensielt smittsomt materiale til kroppen hos helsepersonell når de utfører arbeidsoppgavene sine med en hul nål eller skarpt instrument, blant annet, men ikke begrenset til, kanyler, lansetter, skalpeller og kontaminert, knust glass 1. Forekomst og prevalens av nålestikkskader Nye tall fra det britiske smitteverninstituttet (Health Protection Agency) 2 har vist at forekomsten av eksponeringer for BBI fremdeles er uakseptabelt høy. Det første dokumenterte tilfellet i Storbritannia der en helseansatt fikk HIV etter yrkeseksponering, var i Etter dette ble det innført et passivt kontrollsystem som omfattet helseansatte i England, Wales og Nord-Irland, for eksponering for HIV. Dette ble utviklet til et mer aktivt kontrollsystem i juli 1997 og ble utvidet til å omfatte hepatitt B og C. Mellom 1996 og 2004 ble det rapportert om forekomster av betydelig eksponering for BBV til myndighetene. 47 % (997/2 140) av disse helseansatte ble eksponert for hepatitt C og 26 % (551/2 140) for HIV. Rapporten kommenterte også et kontrollprosjekt for nålestikkskader på 14 offentlige sykehus i Storbritannia, som ble igangsatt av RCN (Royal College of Nursing) og viste en rapportert skadefrekvens på 17,6 skader per 100 belagte senger. Med tanke på underrapportering av disse tilfellene, innebærer dette at mer enn nålestikkskader kan inntreffe innen offentlig helsevesen hvert år. En nylig gjennomført studie i USA 3 rapporterte om at så mange som nålestikkskader inntreffer hvert år, og at den nasjonale, økonomiske byrden disse skadene utgjør, anslås til 65 millioner USD. Ytterligere en studie antyder at disse tallene av flere årsaker undervurderer den reelle kostnaden, fordi kun de kortsiktige kostnadene ble undersøkt. Studien benyttet kun egenrapporterte data og tok ikke med kostnadene i forbindelse med behandling av bivirkninger av HIV-legemidler 4. Økonomiske konsekvenser I arbeidet med både å holde innkjøpskostnadene på et minimum og dekke kirurgenes krav til et rimelig nivå på

4 4 beskyttelsen mot den økende forekomsten av blodbårne virus oppveier ethvert tiltak som reduserer den økonomiske byrden av nålestikkskader godt og vel kostnadene til forebyggende tiltak. Med tanke på den økonomiske og emosjonelle prisen forbundet med et slikt tilbud, utgjør nålestikkskader en betydelig og økende kostnad for både det britiske og europeiske helsevesenet. Innledende prøving og behandling anslås til EUR, mens den langsiktige kostnaden ved behandling av HIV og HCV kan overstige EUR per tilfelle 5. Profylakse etter eksponering Alle forvaltninger innen det offentlige helsevesenet i Storbritannia skal, som en del av sine kliniske ledelsesplaner, ha prinsipper for håndtering av nålestikkskader. Mange tilpasser disse etter den lovgivningen som finnes i The Health and Safety at Work Act (loven om helse og miljø på arbeidsplassen) 6, COSHH-forordningene og Management of Health and Safety at Work Regulations (forordningene om tilsyn med helse og sikkerhet på arbeidsplassen) 7. Vanligvis følger disse prinsippene en risikohåndteringsmetode som er utformet for å besvare følgende spørsmål: 1) Kan det ha skjedd en overføring av BBV? 2) Hvor sannsynlig er det at det har skjedd? 3) Er det nødvendig med umiddelbar behandling? 4) Hvilke diskusjoner og hvilken støtte trenger den skadede arbeidstakeren? Som ytterligere lesning foreslås en artikkel fra det britiske smitteverninstituttet HPA (Health Protection Agency), Eye of the Needle 8, som mer inngående spesifiserer en anbefalt metode i forbindelse med yrkeseksponering. Slike tiltak vil stenge den helseansatte ute fra arbeidet over en betydelig periode, og dermed utgjøre en økonomisk belastning for den aktuelle organisasjonen. Yrkesmessig eksponering for kjent eller mistenkt HIVinfisert materiell er alltid stressende. Det anbefales at profylakse etter eksponering (PEP - Post Exposure Prophylaxis) helst skal påbegynnes så snart som mulig etter hendelsen. Hvis det har gått lengre tid siden mulig eksponering, trenger ikke dette være en kontraindikasjon for å påbegynne behandling. Etter eksponering der PEP ser ut til å være egnet, trenger de helseansatte tid til å diskutere risikobalansen i sin spesielle situasjon, og bør tilbys egnet psykologisk støtte. De skal informeres om at kunnskapen om effekten og toksisiteten av de legemidlene som brukes ved PEP, er begrenset. Det er viktig at en tar hensyn til deres synspunkter på PEP og respekterer deres preferanser for hvem de vil diskutere dette med. Særlig om det kan finnes noen de stoler på, og som de ville foretrekke. Ved behov bør en alltid søke ekspertråd gjennom det offentlige helsevesenet. Bedømningen av den helseansatte omfatter medisinsk sykdomshistorie, og en må skaffe informasjon om eventuelle eksisterende legemidler. Alle eksponerte helseansatte skal oppmuntres til å ta en startblodprøve, som tas vare på, og en oppfølgingsprøve for testing mot startprøven, som oppbevares i to år. En HIV-test bør gjennomføres etter åtte til tolv uker og etter seks måneder, og den helseansatte skal ved prøvetakingen informeres om prinsippet med å oppbevare prøvene. PEP skal vanligvis fortsette i fire uker, og det skal gjøres så enkelt som mulig å fullføre hele fireukersbehandlingen. Behandlingslengden, eller de legemidlene som brukes, kan være nødvendig å modifisere hvis det oppstår problemer med toleranse og/eller toksisitet. Uvelhet er et vanlig problem, og en bør overveie å forskrive profylaktiske antiemetika. Ved kraftig uvelhet som avskrekker fra å ta PEP, bør en søke ekspertråd. Regelmessig medisinsk/yrkesmedisinsk helsekontroll i løpet av perioden med PEP er nødvendig for å kontrollere toleranse for og eventuell toksisitet av preparatet/preparatene. Tett oppfølging og oppmuntring av en erfaren lege, helst minst hver uke, forbedrer trolig behandlingscompliance og gjør at en raskt kan håndtere problemer og komplikasjoner. Ansatte som eksponeres for HIV i yrket sitt trenger oppfølgende rådgivning, testing etter eksponering, og medisinsk vurdering, uansett om de har fått PEP eller ikke. De skal oppmuntres til å søke lege dersom de får akuttsykdommer i løpet av oppfølgingsperioden. Sykdom som karakteriseres av feber, utslett, muskelverk, tretthet, uvelhet eller lymfekjertelforstyrrelser kan forårsakes av serokonversjon. En del av disse symptomene kan også være bivirkninger av antiretroviral medisinering. Mens en venter på oppfølging, og hvis det ikke foreligger serokonversjon, trenger ikke den helseansatte å endre arbeidsrutinene sine, f.eks. unngå prosedyrer med eksponeringsrisiko. Prosedyrer med eksponeringsrisiko defineres som: Prosedyrer der den ansattes hanskekledde hender kan komme i kontakt med skarpe instrumenter i et kroppshulrom eller et begrenset anatomisk rom der hender eller fingertupper kanskje ikke er fullt synlige hele tiden 9. En bør likevel gi råd om sikker sex og om å unngå å gi blod i løpet av oppfølgingsperioden. Dette forskrives Antiretrovirale midler fra tre legemiddelklasser er for tiden godkjent som førstehåndsbehandling av HIV-infeksjon, nemlig: Nukleosidanaloge hemmere av omvendt transkriptase [NRTI] Ikke-nukleosidanaloge hemmere av omvendt transkriptase [NNRTI] Proteasehemmere [PI] Zidovudin (en NRTI) er det eneste legemidlet som hittil er studert, og der det er påvist redusert risiko for HIVoverføring etter yrkeseksponering. Det er fremdeles rimelig at zidovudin inkluderes i alle førstehåndsvalg av PEP-behandling. Hos HIV-infiserte pasienter har kombinasjonsbehandling vist seg å være mer effektivt enn zidovudin alene når det gjelder å redusere virusmengden. Teoretisk sett kan en kombinasjon av legemidler øke effekten av profylaksen etter eksponering og gi økt beskyttelse med

5 tanke på den økte prevalensen av resistens mot zidovudin og andre antiretrovirale midler. Informasjon om viruset som finnes i kildepasienten og, om det er kjent, eventuell seksualpartner av kildepasienten er relevant ved valg av egnede PEP-legemidler. På samme måte kan også informasjon om kildepasientens (og hans eller hennes seksualpartneres) tidligere og nåværende antiretrovirale behandling være viktig. All tilgjengelig informasjon i kildepasientens journal om resistens mot antiretrovirale legemidler skal brukes ved valg av PEPlegemidler. Etter eksponering anbefales det at den helse- og sykepleieansatte behandles med en kombinasjon av følgende legemidler: Zidovin 250 mg (318 GBP per 60 tablettpakning 10 ) Lamivudin 150 mg (152 GBP per 60 tablettpakning) Nelfinavir mg (273 GBP per 300 tablettpakning) Selv om ovenstående behandlinger anbefales som akuttstartpakke, kan andre kombinasjoner av NRTI og PI brukes hvis legen anser det bedre egnet for den enkelte pasienten. Bivirkninger Alle antiretrovirale midler har vært forbundet med bivirkninger. Mange av disse kan behandles symptomatisk. Bivirkningene av NRTI (zidovudin og lamivudin) har først og fremst vært gastrointestinale (uvelhet, oppkast). Det har også vært rapportert om sykdomsfølelse, tretthet og hodepine. Enkelte eksperter anser at stavudin kan erstatte zidovudin for å minske bivirkningene, og andre anser at zidovudin ikke bør utelukkes fra noen PEP-behandling. Både NNRTI-preparater som er godkjent for behandling (nevirapin og efavirenz) er forbundet med kortsiktig toksisitet. Nevirapin kan gi alvorlige utslett (som kan forveksles med utslett i forbindelse med HIV-serokonversjon) og iblant Stevens-Johnsons syndrom. Nevirapin beskrives i BNF (British National Formulary), den britiske varianten av Felleskatalogen, som rettet mot progressiv og avansert sykdom. Evavirenz er forbundet med nevrologiske bivirkninger, men har mye lavere forekomst og alvorlighetsgrad når det gjelder utslett. PEP og tester PEP skal helst påbegynnes så snart som mulig, og det anbefales at dette skjer innen en time etter uhellet. Hvis det har gått lengre tid, er PEP gitt én til to uker etter eksponeringen, men den totale effekten er sannsynligvis redusert. PEP innebærer i de fleste tilfeller inntak av tre legemidler i fire uker. Unntaket fra dette er hvis en kvinne er eller kan bli gravid. Da gis kun zidovudin (AZT). En startblodprøve tas og oppbevares i to år. Etter eksponering for HIV tar det omtrent åtte til tolv uker å utvikle antistoffer mot viruset. Dette kalles vindusperioden. Et resultat fra en HIV-antistofftest anses kun riktig hvis så lang tid har gått. Ved yrkeseksponering anbefales det å utføre enda en test åtte til tolv uker og seks måneder etter uhellet. Fordi HIV kan overføres i løpet av denne vindusperioden, er det viktig å treffe egnede forsiktighetstiltak i privatlivet til den aktuelle personen, som å ikke gi blod eller andre kroppsvæsker og å bruke kondom for å redusere risikoen for seksuell overføring. Økonomiske kostnader ved eksponering for BBV Den informasjonen som er samlet hittil, har konsentrert seg om hva som skjer etter eksponering: tester som tas, legemidler som brukes, rådgivning som tilbys. Den reelle kostnaden kan likevel være overveldende med tanke på tap av et av medlemmene av operasjonsteamet. Hvis en forsøker å beregne gjennomsnittskostnaden for den innledende utdannelsen av en lege i Storbritannia før godkjenning, hele 5-årsperioden fra de starter utdannelsen til de blir godkjent, havner prislappen på rundt GBP (Kilde: Financial and Workforce Information Return (FWIR) november 2004). Dette er likevel bare de innledende kostnadene før en lege blir ansatt og blir medlem av et operasjonsteam. Hvis en av dem som deltar i operasjonsteamet skades ved en nålestikkskade, kan det være nødvendig å ta hensyn til andre faktorer. Dette bør omfatte kostnadene forbundet med fravær av den ansatte over ubestemt tid, medregnet overtidsbetalinger eller formidlingsavgifter, i tillegg til eventuelle kostnader i forbindelse med rettstvist, som kan være umulige å måle. Hvis den skadede personen er kirurg, kan kostnadene bli betydelig høyere enn for en sykepleier. En lang fraværsperiode vil trolig medføre at operasjonslister annulleres og ventelister forlenges. Til sist kan det være nødvendig for personen å slutte i yrket sitt. Ovenstående scenarium konsentrerer seg om kostnaden ved tap av en ansatt på grunn av mulig infeksjon fra en pasient. I en nylig publisert analyse Communicable Diseases Review nevnes to undersøkelser som er gjennomført på pasienter som er operert av kirurger som var smittet med HBV. I den første undersøkelsen ble 310 5

6 6 pasienter undersøkt. Av disse hadde 20 (6 %) fått hepatitt B ved den operasjonen som ble gjennomført av dr X.11 I den andre undersøkelsen12 ble til sammen 31 pasienter testet. Dr. A hadde 16 pasienter det var nødvendig å teste, og dr. B hadde 15. Kun 2 av dr. As pasienter var positive, og alle dr. Bs pasienter var negative. Det interessante er at dr. X og dr. A, i henhold til rapportene, ikke brukte doble hansker. Dr. B pleide derimot å bruke to par hansker ved alle kirurgiske inngrep. Disse tilfellene belyser de ekstra kostnadene som kan oppstå på grunn av BBV. Ingen av rapportene skisserte de økonomiske kostnadene forbundet med screening av alle pasienter eller eventuelle erstatninger som var betalt ut. Det er rimelig å anta at den organisasjonen der disse legene var ansatt, ble rammet av en tung økonomisk byrde. De bevisene som har framkommet hittil, har kun skissert de målbare kostnadene ved nålestikkskader og mulige infeksjoner, men likevel er det liten tvil om at eksponering for blodbårne patogener via nålestikkskader utgjør en betydelig emosjonell og psykologisk belastning for ofrene, og kostnadene av dette er det vanskelig, om ikke umulig, å måle. Helseansatte som skades av nålestikk, må håndtere usikkerheten rundt sin infeksjonsstatus i løpet av perioden umiddelbart etter skaden, og når nyheten siden blir kjent, stilles de overfor alle de livsforandrende, langsiktige konsekvensene som er forbundet med den sykdommen de kanskje har fått. En studie som ble gjennomført i 2005, fant at 29 av 110 sykepleiere som ble rammet av skade på grunn av skarpe gjenstander oppsøkte emosjonell rådgivning i løpet av året etter skaden. En nyere, detaljert kasusstudie13 fra 2006 beskrev to sykepleiere som fikk nålestikkskade fra en HIV-infisert pasient. På tross av at de var negative med tanke på HIVantistoffer mer enn 22 måneder etter skadene sine, viste begge sykepleierne symptomer som stemte overens med posttraumatisk stressyndrom (PTSD): søvnløshet, kontinuerlig depresjon og angst, mareritt og panikkangrep da de vendte tilbake til arbeidsmiljøene der skadene inntraff. Selv om disse kanskje er ekstreme eksempler, hevdet forfatterne at en sannsynligvis ikke er bevisst på de langsiktige, emosjonelle konsekvensene av nålestikkskader. Mange studier i dag fokuserer på behovet for doble hansker, og bevisene er ubestridelige for at doble hansker er en minstestandard for å redusere forekomsten av perforasjoner. En kan enkelt si at doble hansker ved all kirurgi ville løse problemet. Det finnes likevel et antall faktorer som påvirker frekvensen og fordelingen av hanskeperforasjoner, for eksempel typen kirurgi, lengden på operasjonen og hanskebærerens dominerende hånd. En artikkel fra tyder på at den typen operasjon som gjennomføres, trolig er den mest signifikante årsaksfaktoren for hanskeperforasjon. Det finnes et fåtall studier som sammenligner perforasjonsfrekvensene for forskjellige kirurgiske spesialiteter. En studie har likevel funnet at ortopedisk kirurgi har høyest forekomst av perforasjoner. Tett fulgt av gastrointestinal kirurgi. Vaskulær kirurgi, urologisk kirurg og torakskirurgi viste seg å ha sammenlignbart lave perforasjonsfrekvenser. Cochrane-rapporten Den anerkjente Cochrane-rapporten15 over praksis for bruk av operasjonshansker ble første gang publisert i 2002 og ga informasjon om effekten av de tiltakene for bruk av hansker som ble vedtatt for å redusere antallet perforasjoner ved kirurgi. Rapporten sammenlignet effekten av enkle hansker med doble hansker, doble hansker med perforasjonsindikasjonssystemer og doble hansker med strikkede mellomhansker eller ytterhansker. Rapporten fant at bruk av to par hansker ved lavrisikokirurgi gir signifikant bedre beskyttelse mot perforasjoner enn enkle hansker. Selv om doble hansker har vist seg å gi bedre beskyttelse enn enkle hansker, har denne praksisen møtt en viss motstand fra kirurger, som tror at deres fingerferdighet og komfort settes på spill. Flere studier viser likevel ingen forskjell i fingerfølighet, og Cochranerapporten fant at bruk av to par hansker ikke førte til at bæreren pådro seg flere perforasjoner. Det kan være vanskelig å påvise hanskeperforasjoner av to årsaker: For det første undervurderer kirurgene perforasjonsfrekvensen betydelig og leter derfor ikke etter hull. For det andre er det vanskelig å oppdage perforasjoner. Perforasjonspåvisningen ved kirurgi kan forbedres ved å bruke et indikatorsystem for hanskeperforasjon. Dette innebærer at en bruker et par grønnfargede hansker i naturgummilateks (NGL) under et par hudfargede hansker av NGL. Hvis det oppstår en perforasjon, lekker væske fra operasjonsområdet inn mellom hanskelagene gjennom hullet, og stedet blir lett synlig. En sammenligning mellom enkle hansker, doble hansker og indikatorhansker i Finland16 fant at risikoen for kontaminasjon fra blod var 13 ganger høyere ved bruk av enkle sammenlignet med doble hansker. Det bemerkelsesverdige var at kombinasjonen av to vanlige hansker var mye mindre effektiv enn doble indikatorhansker ved sammenligning av perforasjonsfrekvensen i innerhansken når ytterhansken var skadet. Rapporten anbefaler doble hansker ved ortopedisk kirurgi generelt, og også ved langvarige arteroskopiske inngrep. Cochrane-rapporten fant at ved bruk av doble, vanlige hansker oppdaget bærerne kun 25 % av hanskeperforasjonene, mens 74 % av perforasjonene ble oppdaget når indikatorsystemet ble brukt. Det finnes ingen studier som godt nok beskriver forholdet mellom praksis for bruk av hansker og antallet overførte patogener til pasienter eller medlemmer av operasjonsteamet. Derfor må hver enkelt foreta en risikovurdering og bestemme sitt eget nivå når det gjelder akseptabel risiko for hanskeperforasjoner. En må ikke basere hanskebruken sin på en allmenn generalisering av at ortopedi er en høyrisikospesialitet og at nesten alle andre spesialiteter medfører lav risiko. I stedet bør en bedømme hver enkelt oppgave. Spesielt operasjoner som omfatter kontakt med benvev og metallarbeid, dype kaviteter, trange rom og oppgaver som pågår i over en time har høyest forekomst av perforasjoner. Ytterligere profylakse Behovet for å kontrollere kostnadene innen det offentlige helsevesenet når det gjelder innkjøp og leveranse av varer,

7 må veies opp mot det like viktige området risikohåndtering for å forebygge infeksjoner i operasjonsområdet, blodbårne infeksjoner og nålestikkskader. Bruk av evidensbaserte innkjøpsrutiner for å sikre at personlig verneutstyr og medisintekniske produkter oppfyller kravene hos personalet på operasjonsavdelingen, er et viktig aspekt av håndteringen av yrkeservervede infeksjoner og skader. Fordelen med å bruke kontrollmetoder, som sikrere nåler og doble hansker med indikatorsystem, er at disse viktige tiltakene bidrar til å minske forekomsten av disse tilbudene innen helsevesenet. 7 Referanser: 1. Bandolier Evidence Based Healthcare (needlestick injuries) Press release January (accessed 10/04/2007) 2. Press release January (accessed 10/04/2007) 3. accessed 21/04/2007) 4. Lee, W.C, Nickalsson, L, Cobden, D, Chen, E, Conway, D, Pashos, C. (2005) Short term economic impact associated with occupational needlestick injuries among acute care nurses. Current Medical Research and Opinion 21 (12): needlestickmanagementguidance (accessed 25/03/2007) 6. HSE London. Health and Safety at Work etc Act HSE London. The Management of Health and Safety at Work Regulations (accessed 01/04/2007) 9. HIV Post Exposure Prophylaxis: Guidance from UK Chief Medical Officers expert Advisory Group 2nd ed. Feb 2004 (accessed online at British National Formulary (March 2007) 11. Mukerjee, AK, Westmoreland, D, Rees HG, Communicable Diseases Review, Lessons from two linked clusters of acute Hepatitis B in cardiothoracic surgery patients. 12. Mukerjee, AK, Westmoreland, D, Rees HG, Communicable Diseases Report. Response to the discovery of two practising surgeons infected with Hepatitis B. 13. Worthington, MG, Ross, JJ, Bergeron, EK, (2006) Post traumatic stress disorder after occupational HIV exposure. Infection and control hospital epidemiology, 27 (2) Tanner j, Glove Safety, Glove, Glove me com/story.asp?storycode= Tanner j, Parkinson H, Double gloving to reduce surgical crossinfection. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, issue 4. John Wiley and Sons Ltd, Chichester, West Sussex. Cochrane Library (ISSN X) 16. Aarnio P, Laine T, A comparison between single, double indicator gloving and double gloving with two regular Doble hansker gjør operasjonsstuen til et sikrere arbeidssted for sykepleiere og leger Av Ian Mason (Ph.d. i yrkeshelse og medisinsk journalist) Operasjonsstuen kan være et risikabelt sted for sykepleiere. Stikkskader eller andre skader på operasjonshansker kan eksponere operasjonspersonalet for risiko for infeksjon med HIV-virus, virushepatitt B, virushepatitt C eller bakterieinfeksjoner. Stadig mer evidens påviser at risikoen for eksponering for blodbårne patogener effektivt kan reduseres med doble hansker under kirurgiske inngrep. Doble hansker for maksimal sikkerhet I en nylig publisert laboratoriestudie simulerte tyske sikkerhetsspesialister kirurgiske nålestikkskader og fant at doble hansker førte til en signifikant, seksdoblet reduksjon i blodvolumoverføring på perkutane skadesteder 1. En liknende studie, om reduksjon av nålestikkskader, som ble utført i USA, viste at to hansker fjernet 91 % av kontaminantene, sammenlignet med kun 65 % ved bruk av enkle hansker (doble hansker er signifikant bedre enn enkle hansker [p = 0,002]) 2. Forfatterne anbefalte doble hansker for maksimal sikkerhet. Disse laboratoriestudiene bekrefter reelle studier i operasjonsstuene. I år 2000 undersøkte helsespesialister fra Bispebjerg universitetssykehus i Danmark forekomsten av hanskeperforasjoner under forskjellige typer gastrointestinal kirurgi, for å registrere forekomsten av blodkontaminasjon av hendene, og for å evaluere den beskyttende effekten til doble hansker. De undersøkte 566 par med hansker brukt av kirurger, assistenter og operasjonssykepleiere, som ble tilordnet grupper som enten brukte enkle hansker eller doble indikatorhansker. Doble hansker reduserte hyppigheten på blodkontaminasjon av hendene signifikant fra 13 % til 2 % (p < 0,005) 3. Sykepleiere og legere ignorerer evidens På tross av den store evidensmengden som viser at det er fornuftig å bruke doble hansker, fortsetter sykepleiere og leger i mange land å utsette seg selv for risiko ved kun å bruke enkle hansker.

8 8 En nylig publisert undersøkelse viste at bare 12 prosent av sykepleierne i Sør-Korea rutinemessig bruker doble hansker, på tross av at de har fått opplæring i standard forholdsregler 4. I Australia viste en undersøkelse blant operasjonssykepleiere at selv om 92 % alltid brukte tilstrekkelig øyevern, var det bare omtrent halvparten (55 %) som rutinemessig brukte doble hansker under kirurgi 5. En tilfeldig prøve blant nesten operasjonssykepleiere ved kongressen 2007 Association of PeriOperative Registered Nurses (AORN) fant at selv om nesten halvparten av operasjonssykepleierne mente de burde bruke doble hansker hele tiden, var det bare én av fire som faktisk gjorde det 6. I sin kommentar til funnene sa Dr. Ronald Nichols, William Henderson Professor-Emeritus i kirurgi og Professor i mikrobiologi og immunologi ved Tulane University School of Medicine i New Orleans at doble hansker bør brukes rutinemessig ved større inngrep. Kommentarene fra Dr. Nichols er spesielt viktige for operasjonssykepleiere. I en studie i 2007 ble 1000 sett hansker (675 doble hanskesett og 325 enkelthanskesett) brukt under obstetriske og gynekologiske inngrep, vurdert for perforasjoner. Funnene viste at operasjonssykepleierne var de deltakerne i det kirurgiske teamet som mest sannsynlig ville utsettes for en hanskeperforasjon 7. Samme studie viste også at 11 prosent av enkelthanskesettene hadde perforasjoner, mens bare 2 % av dobbelthanskesettene inneholdt en tilsvarende defekt i indre og ytre hanske. Mange kirurger er også motvillige mot å bruke doble hansker, i henhold til en studie utført av universitetet i Alberta 8. Forskere sendte et spørreskjema til 268 kirurgiske overleger og assistentleger i kirurgiske spesialiteter. Et andre spørreskjema med informasjon om sikkerhetsspørsmål ble sendt til generelle kirurger (overleger og assistentleger) som ikke brukte doble hansker, for å finne ut om denne informasjonen ville endre deres praksis. Forskerne fant at over halvparten av kirurgene ikke brukte doble hansker (ingen av urologene brukte doble hansker kontra 87 % av de ortopediske kirurgene). Den vanligste angitte årsaken for ikke å bruke doble hansker var en reduksjon i manuell taktilitet og komfort. Selv når forskerne fremla tydelig evidens på risikoen, var det bare 23 prosent av de generelle kirurgene som sa at de ville endre praksis og bruke doble hansker. Som tidligere angitt er det imidlertid rikelig med evidens som støtter bruk av doble hansker. To Cochraneanalyser har nå undersøkt fordelene ved doble hansker for å redusere kirurgiske kryssinfeksjoner. Den siste analysen nevner at bruk av doble hansker har blitt vanligere, særlig ved kirurgi der det dannes skarpe flater (f.eks. ortopedisk kirurgi eller tannkirurgi). Analysen fant at et andre par hansker beskytter det indre paret uten å tydelig påvirke den kirurgiske ytelsen, og at en hanskefôring mellom de to hanskeparene reduserer forekomsten av brudd på innerhansken ytterligere 9. Analysen ble sist oppdatert i 2006 og samlet informasjon fra til sammen fjorten studier av bruk av doble hansker. Resultatene viste at det var signifikant flere perforasjoner av enkle hansker enn av innerste hanske ved bruk av doble hansker. Forfatterne, fra Department of Health Care Studies ved universitetet i Leeds, Storbritannia, konkluderte med at: Bruk av to par operasjonshansker, triple hansker, hanskefôringer eller ytterhansker av stoff, i motsetning til ett par, anses å gi en ekstra barriere og ytterligere redusere risikoen for kontaminasjon. Ved åtte forsøk med indikatorhansker (fargede latekshansker brukt under latekshansker for å raskere varsle teamet om perforasjoner) viste at signifikant færre perforasjoner ble oppdaget ved bruk av enkle hansker sammenlignet med indikatorhansker, eller med standard doble hansker sammenlignet med indikatorhansker 10. Profesjonelle organisasjoner støtter bruk av doble hansker Funn som dette at doble hansker signifikant kan redusere risikoen har oppmuntret profesjonelle organisasjoner til å støtte bruk av doble hansker for å redusere risikoen ved visse prosedyrer. The Association of PeriOperative Registered Nurses sier følgende bruk to par hansker (dvs. doble hansker) under operasjoner eller andre invasive prosedyrer 11. The American College of Surgeons (ACS) har utarbeidet oppdaterte retningslinjer om sikker håndtering av skarpe instrumenter 12. ACSs retningslinjer er utviklet av foreningens operasjonskomité og fremhever at blod fra pasientene kommer i kontakt med hud eller slimhinner hos operasjonspersonale i så mye som 50 prosent av operasjonene, med kutt eller nålestikk ved så mye som 15 prosent av operasjonene. ACS fastslår at teamets holdning til sikkerhet i forbindelse med skarpe instrumenter er avgjørende for å redusere risikoen for blodbårne infeksjoner som en følge av stikk-/kuttesskader på operasjonsstuen. Sykehus og helseanlegg bør gi kirurger og operasjonspersonell tilgang til teknikker og instrumenter for å redusere stikk-/kutteskader.

9 Øverst på ACSs liste over anbefalt operasjonspraksis er doble hansker. Sviktende hanskebarrierer rapporteres ofte, med så høye perforasjonsfrekvenser som 61 prosent for torakskirurger og 40 prosent for operasjonssykepleiere. Doble hansker reduserer risikoen for eksponering for blod fra pasienten med så mye som 87 % når ytterhansken punkteres, sier ACS. Som i andre land legger ACS merke til at på tross av den store datamengden som dokumenterer fordelene ved doble hansker, er ikke teknikken tatt omfattende i bruk av personalet. I mange tilfeller trengs en tilpasningsperiode og omskolering før legene føler seg komfortable med teknikken. ACS anbefaler universell bruk av dobbel hansketeknikk for å redusere eksponeringen for kroppsvæsker forårsaket av hanskerifter og skader fra skarpe gjenstander hos kirurger og operasjonspersonale. Doble hansker alene er selvfølgelig ingen mirakelkur. Andre forholdsregler må også benyttes. Retningslinjene fra ACS nevner at skader fra suturnåler utgjør den største stikkrisikoen for kirurger og operasjonspersonale, og at en bør bruke suturnåler med butt spiss der det er mulig. ACS er også en forkjemper for en nøytral sone, der håndfri teknikk krever at operasjonsteamet lager en nøytral sone for skarpe instrumenter (for eksempel et håndkle, et stativ, magnetpute osv.) der en kan plukke opp og legge fra seg skarpe instrumenter som nåleholdere, skalpeller og sprøyter med nåler. Denne teknikken gjør at en unngår direkte manuell overlevering av instrumenter fra sykepleier til kirurg og tilbake igjen. Bruk av nøytral sone for å redusere risikoen for skader fra skarpe instrumenter hos helsepersonalet støttes av andre profesjonelle organer som Occupational Safety and Health Administration og Association of perioperative Registered Nurses. Hanskekontaminering under innsetting av shunt Men tilbake til doble hansker; en fascinerende studie som ble publisert i utgangen av 2008, av danske nevrokirurger 13 viste at bruk av doble hansker også kan bidra til å beskytte pasientene ved å gi mulighet for raskt bytte av ytterhansken samtidig som barrierebeskyttelsen fra innerhansken opprettholdes. Kirurgene fra Aalborg sykehus hadde fått interesse for bakteriekontaminasjon fra kirurgiske hansker under shuntinnsettelse. De ville vite hvordan shunter ble infisert; var det via kontakt med pasientens hud eller ved kontakt med kontaminerte hansker eller instrumenter? Hanskene brukt under shuntimplantasjon ble undersøkt ved ti operasjoner. Kirurg, operasjonssykepleier og, i tre tilfeller, assistent laget et avtrykk av ytterhansken sin på agarplater. Deretter byttet de ytterhanske før de håndterte shunten og fullførte operasjonen. propionebacterium acnes ble dyrket fra hanskene ved alle 10 operasjoner og koagulasenegative Staphylococci ble funnet ved åtte operasjoner. Forfatterne beskriver de preliminære resultatene som alarmerende. På tross av bruk av anbefalte forholdsregler for å unngå infeksjoner, fant vi at et betydelig antall hansker fra kirurger, operasjonssykepleiere og assistenter var kontaminert med mikroorganismer under 15 minutter etter starten på inngrepet, og før shuntene ble håndtert. De la merke til at enkle tiltak for å unngå kontaminasjon ville være å bytte ytre hanskepar før håndtering av shunten selvfølgelig kan du ikke gjøre det hvis du bare bruker enkle hansker! 9 References: 1. Wittmann A et al., Study of blood contact in simulated surgical needlestick injuries with single or double latex gloving Infect Control Hosp Epidemiol Jan;30(1):53-2. Lefebvre DR et al An enzyme-mediated assay to quantify inoculation volume delivered by suture needlestick injury: two gloves are better than one.j Am Coll Surg Jan;206(1): Epub 2007 Sep 3. Naver LP and Gottrup P., Incidence of glove perforations in gastrointestinal surgery and the protective effect of double gloves: a prospective, randomised controlled study. Eur J Surg Apr;166(4): Jeong I et al. Compliance with standard precautions among operating room nurses in South Korea.Am J Infect Control Dec;36(10): Epub 2008 Okt 5. Osborne S. Influences on compliance with standard precautions among operating room nurses. American Journal of Infection Control 2003 Nov;31(7): Survey of AORN Congress Attendees Reveals Double Gloving Occurs 42 Percent as Much as It Should; Yet Operating Room Nurses Are Very Concerned About Need to Double Glove. PR Newswire 7. april Lancaster C, Duff P. Single versus double-gloving for obstetric and gynecologic procedures. Am J Obstet Gynecol Mai;196(5) 8. St Germaine RL et al. Double gloving and practice attitudes among surgeons. Am J Surg 2003 Feb;185(2): Tanner J, Parkinson H. Double gloving to reduce surgical cross-infection. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, utgave 3. Art. nr..: CD DOI: / CD pub Tanner J, Parkinson H. Double gloving to reduce surgical cross-infection. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, utgave 3. Art. nr.: CD DOI: / CD pub AORN Standards, Recommended Practices and Guidelines:2005. AORN, Inc. 12. [ST-58] Statementa on sharps safety by the American College of Surgeons: Bulletin of the American College of Surgeons Vol.92, No. 10, Oktober Sørensen P et al. Bacterial contamination of surgeons gloves during shunt insertion: a pilot study. Br J Neurosurg Okt;22(5):675-7.

10 10 Indikatorhansker ga ca. 99 % beskyttelse Av Line Siert, journalist En norsk studie, som er den første undersøkelsen av forekomster av hull i hansker under kraniotomier, konkluderer med at det oppdages signifikant flere hull ved bruk av indikatorhansker og at det bør vurderes om det er forsvarlig praksis å bruke enkelthansker ved kraniotomier. Av hensyn til både pasienten og personalet må en vurdere om det er forsvarlig praksis å bruke enkelthansker ved kraniotomier. Dette er konklusjonen fra en helt ny, norsk studie utført på nevrokirurgisk operasjonsavdeling, Rikshospitalet i Oslo av tre operasjonssykepleiere 1. Studiene, som er publisert i Sykepleien Forskning i desember , konkluderer videre med at bruk av dobbelthansker med farget innerhanske, indikatorhansker, lettere avslører hull i hanskene, samt at denne konklusjonen støttes av funn fra en rekke andre randomiserte, kontrollerte studier. Videre konkluderes det med at det sjelden var hull i både ytter- og innerhanske samtidig uansett om det ble benyttet dobbelthansker med eller uten fargeindikator. Ved bruk av enkelthansker var det vanskelig å oppdage hull. Undersøkelsen på Rikshospitalet har ført til at de fleste operasjonssykepleiere og kirurger ved nevrokirurgisk operasjonsavdeling nå bruker doble hansker 3. Undersøkelsen er utført over 11 uker i perioden september til november 2006 og omfattet 91 kranatomier, av disse 16 akutte hansker, 721 ytterhansker og 293 innerhansker ble undersøkt. Det var hull i 16,5 % av ytterhanskene. 65,5 % av disse var uoppdaget under operasjonene. Det var en tydelig forskjell i forekomsten av hull i de forskjellige yrkesgruppene. Kirurgene toppet med 21,7 %, operasjonssykepleierne med 17,1 % og 7,8 % av assistentene hadde hull i hanskene etter operasjonene. Hullene oppsto hyppigst på tommel- og pekefinger. Hos operasjonssykepleierne var hullene likt fordelt på begge hender. Hos kirurger og assistenter oppsto de fortrinnsvis på den ikke-dominerende hånden. Ved kraniotomier kommer hendene, og dermed også hanskene, i nærkontakt med knokkelkanter og skarpe instrumenter, og risikoen for perforasjon er derfor relativt høy. Andre studier har påvist en perforasjonsrisiko på opptil 48 % 4, 5, 6, 7. Denne studien er den første som undersøker risikoen for hull i hansker ved kraniotomier. Nevrokirurgisk operasjonsavdeling på Rikshospitalet hadde på undersøkelsestidspunktet verken konkrete retningslinjer for bruk av dobbelthansker under operasjoner eller for rutinemessig/prosedyrerelatert hanskebytte. Noen medarbeidere brukte alltid dobbelthansker, andre alltid enkelthansker, og noen vurderte fra situasjon til situasjon. Studien omfattet derfor både enkelthansker, dobbelthansker med og uten indikator samt latekshansker og lateksfrie hansker. Hanskene ble samlet inn over hele døgnet. Samtlige 1014 hansker ble undersøkt for hull etter EN 455-1, den europeiske standardiserte vanntesten 8, som ble utført raskest mulig etter innsamling, dog høyst 72 timer etter. 66,5 % uoppdagede hull Det store antallet ytterhansker, 721, skyldes delvis at det inkluderer alle enkelthansker, delvis at det ble foretatt hanskebytte under operasjonene på grunn av oppdagede hull. 850 hansker ble undersøkt etter planlagte operasjoner, og 164 etter akutte. Hansker fra 16 kirurger, 23 assistenter og 26 operasjonssykepleiere ble undersøkt. Det vil si de som var på arbeid i undersøkelsesperioden.

11 Det var hull i 119 av 721 ytterhansker, noe som tilsvarer 16,5 %. Av disse ble 78 hull, svarende til 65,5 %, ikke oppdaget under operasjonen. Forskjellen på forekomstene av hull på henholdsvis høyre og venstre hanske var signifikant når yrkesgruppene ses under ett med flest hull på venstre hanske. Ses gruppene separat, var det stort sett ingen forskjell blant operasjonssykepleierne, mens assistentene hadde signifikant høyere forekomst på venstre hanske. Kirurgene hadde tendens til flest hull på den ikke-dominerende hånden. Det var oftest hull på peke fingeren, 38 % og tommelfingeren, 25,5 %, i alle tre grupper. 11 Flest hull i syntetiske hansker Det var også signifikante forskjeller i hullforekomsten mellom latekshansker og syntetiske hansker, med klart flest hull i de syntetiske. 13,7 % for latekshansker, 20,9 % for syntetiske. På samme måte var det signifikante forskjeller mellom dobbelthansker med og uten fargeindikator i forhold til å oppdage hullene under operasjonen. 67,4 % av hullene i indikatorhanskene ble oppdaget under operasjonen. Kun 20 % av hullene i dobbelthansker uten indikator ble oppdaget. Og kun 15,2 % av hullene i enkelthansker ble registrert under operasjonen. 243 av de i alt 293 innerhanskene var indikatorhansker. Det var hull i 9 av de 293, svarende til 3,1 %. For 3 av de 9 var det hull gjennom både ytter- og innerhansken, svarende til 1 %. Dobbelthanskene med indikator ga dermed en beskyttelse på nesten 99 %. Indikatorhansker kan redusere smitterisiko Studien konkluderer med at det store antallet uoppdagede hull kan reduseres ved å bruke dobbelthansker med indikator, som øker muligheten for å oppdage hullene og skifte hansker slik at smitterisikoen minimeres. Enkelthansker gir derimot dårligere beskyttelse. Hullfrekvensen på kirurgiske operasjonshansker innenfor kraniotomier er høyere enn f.eks. innenfor ortopedkirurgi 9, 10 (9,10), men lavere enn f.eks. maksillofacial kirurgi 4. Hullene oppstår sannsynligvis i kontakt med knokkelkanter, og bruk av spisse instrumenter, fortrinnsvis i åpnings- og lukkefasen og ved overlevering av instrumenter. At kirurger og operasjonssykepleiere var de som fikk størst andel hull understøttes av andre studier, 5,9,11,12 mens den manglende forskjellen i hullforekomst mellom planlagt og akutt kirurgi avviker fra resultater fra andre undersøkelser 12, 13, 14. Det kan muligens skyldes at avdelingen ikke tar imot traumepasienter. Det var heller ingen klar forskjell i hullfrekvensen i forhold til kortere eller lengre operasjonstid. De fleste andre undersøkelser 6, 9, 10, 12, 13, 14, 15, 16 har påvist økt forekomst av hull jo lengre tid operasjonen varte. Årsaken kan være at risikoen er størst ved åpning og lukking, og lav ved operasjon i selve hjernevevet. Det tre forfatterne foreslår i denne sammenhengen at man eventuelt kan vurdere å bytte ytterhanske etter selve åpningsfasen for å redusere risikoen for å operere videre med en mulig perforert hanske. Det støttes av andre studier, som foreslår at en regelmessig 7, 9, bytter hansker, f.eks. etter to timer, under operasjonen 10, 14, 17. Smitterisiko kontra lateksfrie hansker Det var som nevnt signifikant flere hull i de lateksfrie hanskene. Forekomsten av lateksallergi har betydd at en del ansatte i sykehussektoren velger lateksfrie fremfor lateksholdige hansker. Derfor er det nødvendig å vurdere smitterisiko i forhold til risikoen for å bli eksponert for lateksallergi, konkluderer forfatterne. Tidligere undersøkelser underbygger resultatene Som nevnt, er det første gang hullfrekvenser i kirurgiske operasjonshansker undersøkes i forbindelse med kraniotomier. Men mange andre tidligere undersøkelser understøtter resultatene. En annen norsk undersøkelse ble gjennomført i 2003 av operasjonssykepleier Gerd Ødegård Hagen på sykehuset i Molde. (18). Hun undersøkte hanskene etter

12 operasjoner og fant hull i 31 % av dem. I dag brukes dobbelthansker ved alle operasjoner i Molde. Hagen undersøkte hanskene etter operasjoner i fem kategorier av kirurgi: Ortopedi, gastrokirurgi, gynekologi, karkirurgi og generell kirurgi. På en konferanse i september 2008 i Fredricia, Danmark, hvor Gerd Ødegård Hagen presenterte sin undersøkelse, sa hun blant annet: Rutinemessig bruk av slike hansker (dvs. indkatorhansker) vil utvilsomt øke de medisinske utgiftene. Men kostnadsøkningen som doble hansker utgjør er minimal sammenlignet med de totale kostnadene for en operasjon. At dobbelthansker med indikator lettere avslører hull og dermed reduserer risikoen for hull i den innerste hansken, er også påvist i en rekke andre studier 6, 13, 19. I en studie fant man en perforasjonsfrekvens på 3,9 % til 9,5 %. 13, mens andre studier viser frekvenser fra 8,4 % helt opp til 48 %. 4 7,9,10,15. Noen studier har påvist at opptil 83 % av hullene ikke blir oppdaget under operasjonen 4, 9, 11, 13, 19, 20. Undersøkelsen er utført av: Malene Reinholdt, operasjonssykepleier, Anne Ranheim, operasjonssykepleier og Jorunn Hommelstad, fagutviklingsog forskningssykepleier, nevrokirurgisk operasjonsavdeling, Nevroklinikken, Rikshospitalet. Malene Reinholdt Anne Ranheim Jorunn Hommelstad Referanser 1. Undersøkelsen er utført av: Malene Reinholdt, operasjonssykepleier, Anne Ranheim, operasjonssykepleier og Jorunn Hommelstad, fagutviklings- og forskningssykepleier, nevrokirurgisk operasjonsavdeling, Nevroklinikken, Rikshospitalet. 2. Studien er offentliggjort i tidsskriftet Sykepleien Forskning i desember 2008 under tittelen: Forekomst av hull i operasjonshansker i nevrokirurgi 3. Sykepleien, 4. desember Avery, CME, Taylor J, Johnson PA: Double gloving and a system for identifying glove perforations in maxillofacial trauma surgery. Br J of Oral and Maxillofacial Surg, 1999, 37, Driever R, Beie M, Schmitz E, Holland M, Knapp M, Reifschneider HJ et al: Surgical glove perforation in cardiac surgery, Thorac Cardiov Surg, 2001, 49, Eklund AM, Ojajärvi J, Laitinen K, Valtonen M, Werkkala KA: Glove punctures and postoperative skin flora of hands in cardiac surgery, Ann Thorac Surg, 2002, 74, Kojima Y, Ohasi M: Unnoticed Glove Perforation during Thorascopic and Open Thoracic Surgery, The Society of Thoracic Surgeons, 2005, 80, Standard Norge: Engangshansker til medisinsk bruk Del 1: Krav til og prøving på fravær av hull NS-EN 455-1, Yinusa W, Li YH, Chow W, Ho WY, Leong JCY: Glove Punctures in orthopedic surgery, Int Orthop 2004, 28, Al-Habdan I, Sadat-Ali M: Glove perforation in pediatric orthopedic practice, J of Pediatr Orthop, 2003, 23(6), Naver LPS, Gottrup F: Incidence of glove perforations in gastrointestinal surgery and the protective effect of double gloves. A prospective randomized controlled study, Eur J Surg 2000, 166, Laine T, Aarnio P: How often does glove perforation occur in surgery? Comparison between single gloves and double gloving system, The American J of Surgery 2001, 181, Laine T: Glove Perforation in Surgery: The Importance of Double Gloving and the Effect on Surgical Site Infections (dissertations), Turun Yliopiston Julkajsuja Annales Universitatis Turkuensis, Turku, Malhotra M, Sharma JB, Wadhwa L, Arora R: Prospective study of glove perforation in obstetrical and gynecological operations. Are we safe enough? J of Obstetrics and Gynecological Research 2004, 30 (4), Caillot J, Paparel P, Arnal E, Schreiber V, Voiglio EJ: Anticipated Detection of Imminent Surgeon-Patient Barrier Breaches. A Prospective randomized Controlled Trial using an Indicator Underglove System, World J of Surgery, 2006, 30, Murta EFC, Silva CS, Júnior ORA: Frequency of glove perforation and the protective effect of double gloves in gynecological surgery, Arch. Gynecol Obstet 2003, 268, Al-Maiyah M, Bajwa A, Finn P, Mackenney P, Hill D, Port A, Gregg PJ: Glove perforation and contamination in primary total hip arthroplasty, The J of bone and joint surgery, 2005, 87-B, Hagen GØ, Arntzen H: Risiko for perforasjon av operasjonshansker, Tidsskrift for Norsk Lægeforening 2007, 127, Tanner J, Parkinson H: Double Gloving to reduce surgical cross-infection, Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue Thomas S, Agarwal M, Metha G: Intraoperative glove perforation single versus double gloving in protection against skin contamination, Postgrad Med J, 2001, 77,

13 13 VRISS er en effektiv måte å minske sykehusrelaterte infeksjoner på Av Eva Tiwe, medisinsk journalist Det er viktig for både pasientsikkerheten, antibiotikaresistensen og økonomien å bryte smitteveier. Og nettopp bryting av smitteveier var temaet for en godt besøkt opplæringsdag i landstingshuset i Stockholm i oktober. Leger, sykepleiere og juristen Peter Gröön fra Stockholms läns landsting informerte om hvordan man kan ta tak i smittespredningen av sykehusinfeksjoner og forhåpentligvis få den under kontroll. I Sverige regner en at ti prosent av pasientene rammes av sykehusinfeksjoner. Kostnaden i lidelser og penger er høy. Sykehusinfeksjoner er en av de vanligste årsakene til at avansert medisinsk behandling mislykkes. Forlengede innleggelser på grunn av sykehusinfeksjoner beregnes å koste ca. 3,9 milliarder kroner per år. Det finnes store forbedringsmuligheter. Trolig ville det vært mulig å forhindre prosent av sykehusinfeksjonene, sier operasjonssykepleier Carola Kunze på Centraloperation ved Karolinska Universitetssjukhuset i Solna. En reduksjon på 30 prosent vil kunne spare opptil sykehusdøgn eller, omregnet i penger, nærmere 1,2 milliarder kroner av svenske skattepenger. VRISS-prosjektet har som formål å redusere antallet sykehusinfeksjoner. VRISS er en forkortelse for Vård- Relaterade Infektioner Ska Stoppas. Carola Kunze betegner problemene som mangefasetterte, der både systemfeil og individenes atferd spiller en rolle. Blant de faktorene som øker risikoen for sykehusinfeksjoner, er høy belegningsgrad, pasientforflytninger, lav bemanning, feil bruk av antibiotika og manglende oppfølging av grunnleggende hygienerutiner og påkledningsregler. Tverrfaglige team For at et VRISS-prosjekt skal kunne lykkes, kreves aktiv støtte fra ledelsen, og samarbeid mellom tverrfaglige team som representerer forskjellige spesialiteter ikke bare innenfor sykepleien, men også innen eldreomsorgen. Ved de to nasjonale VRISS-initativene som ble gjennomført i 2004 og 2005 med støtte fra det daværende Landstingsförbundet og Landstingenes felles forsikringsselskap, samt i andre omgang også med støtte fra Socialstyrelsen,ble resultatet svært bra. 21 team deltok over hele landet i begge rundene, og 80 prosent oppnådde de fastsatte målene. Oppfølgingen av grunnleggende hygienerutiner og påkledningsregler økte til henholdsvis 83 og 95 prosent, noe som er svært viktig, da god hygiene er avgjørende for gode resultater. Gjennom å for eksempel kateterisere på riktig indikasjon, ble antallet urinveisinfeksjoner redusert til halvparten. Gjennombruddsmetoden 1 som brukes i VRISS, ble introdusert i 1996 i Boston av statistikeren Tom Nolan. Grunnlaget for gjennombruddsmetoden er å ta hånd om alle kunnskapene som finnes innenfor helsevesenet, å bygge en bro over kløften mellom det man vet og det man gjør, og at mange små forandringer samlet fører til målet. Kunnskaper og praksis Metoden forutsetter at det finnes kunnskaper og praksis som bør spres, sier Carola Kunze, og understreker betydningen av en tverrfaglig teamsammensetning med prosjektledere, veiledere og mentorer, der egne erfaringer deles, og der deltakerne inspirerer hverandre. Med ansvar for teamet, et systematisk opplegg, en uttalt målsetting og aktiv læring kan en nå langt. Naturligvis kreves det også en vilje til forandring for å kunne komme videre og lykkes.

14 14 Arbeidet begynner med at det settes opp målsettinger. Det stilles spørsmål ut fra Tom Nolans forbedringsmodell. Hva er det vi vil oppnå? Mange som arbeider innen helsevesenet har forandringsideer som ikke er utprøvd, men som det kan være verdt å teste ut. Siden testes forandringene i liten skala og vurderes. Hvordan vet vi at en forandring er en forbedring? Har det gått bra, fortsettes opplegget. Fungerer det ikke, avbrytes det. Hvis det viser seg verdt å fortsette, testes forandringene i større skala, og flere personer involveres. Ideer diskuteres, og spørsmålet blir nå Hvilke forandringer kan vi gjøre for å oppnå forbedringer? Smartere arbeid Med pasientfokuserte og målbare mål fungerer forbedringsmodellen bra. Når den nye praksisen slår gjennom, ser en målbare forbedringer. Det vil si for eksempel bedre etterlevelse av grunnleggende hygienerutiner og færre sykehusrelaterte infeksjoner. Man arbeider helt enkelt smartere enn tidligere. Les mer om VRISS på asp?c=6324&a=47415, der det også er mulig å laste ned rapporter og nyhetsbrev fra prosjektet 2. Fremgangsrikt prosjekt på Karolinska Solna I 2007 ble det foretatt nesten inngrep hos Sentraloperasjon ved Karolinska Universitetssjukhuset i Solna. Carola Kunze arbeider ved Sentraloperasjon, en enhet som har hundrevis av ansatte samtidig som mange kommer dit fra andre deler av sykehuset. På opplæringsdagen i oktober presenterte hun, i tillegg til VRISS-prosjektet generelt, også det prosjektet som pågikk fra august 2007 til mai 2008 på operasjons-/anestesiavdelingen ved Karolinska Universitetssjukhuset i Solna. Formålet med prosjektet var å øke bevisstheten og kunnskapen hos personalet rundt de grunnleggende hygienerutinene. Det første målet var at grunnleggende hygienerutiner og påkledningsregler skulle følges 100 prosent. Det andre målet var å øke bruken av alkoholbaserte hånddesinfeksjonsmidler og verneforklær. Ved egenvurdering ble det notert en overvurdering av oppfølgingen av grunnleggende hygienerutiner blant personalet. I de grunnleggende hygienerutinene inngår krav om kortarmede arbeidsklær, ingen klokker, armbånd, ringer eller andre smykker, bruk av håndsprit før og etter pasientkontakt eller kontakt med seng, samt etter bruk av hansker. Hansker og beskyttelsesfrakk eller -forkle brukes ved behov, som ved kontakt med kroppsvæsker. Ved operasjonen skal en også bruke en hette som dekker alt hår. Diskrete observasjoner Et tverrfaglig team, som omfattet en lege, hadde planlagte møter omtrent tre timer per uke. I løpet av prosjektets gang ble det foretatt observasjoner som var så diskrete som mulig. 40 personer ble studert i sengeventehall, på post, ved anlegg av epiduralanestesi og under avvikling på operasjonsstuen. Vi observerte blant annet gjennom vinduer, sier Carola Kunze. Carola Kunze RETT KLEDD Fotograf: Lena Viberg

15 For å informere om prosjektet ble det sendt ut brev til alt personale samt skrevet en artikkel i klinikkens nyhetsbrev. Det ble holdt forelesninger og seminarer om grunnleggende hygienerutiner og påkledningsregler, samt om et tilfelle der tre personer ble smittet av samme MR SA-stamme på tross av at de ikke hadde befunnet seg på sykehuset samtidig. På personalmøtene ble det hver måned rapportert om etterlevelse, og på VRISS informasjonstavle kunne personalet holde seg oppdatert. Det som var vanskeligst å observere, var bruken av håndsprit. Hvis en ikke har kortermede klær, synes det, bruker en ikke håndsprit, synes det ikke, sier Carola Kunze. For å forbedre etterlevelsen ble tilgjengeligheten til håndsprit økt, blant annet ble det plassert desinfeksjonsflasker ved alle anestesivasker. Dessuten ble personalet påminnet av gulvmarkeringen Stopp! Riktig påkledning? om de påkledningsreglene som gjelder for forskjellige områder. Mer håndsprit Bruken av håndsprit økte fra 2,9 liter per døgn til 5,2 liter per døgn i løpet av prosjektet, men bruken er likevel ikke tilstrekkelig. Ved prosjektstart brukte for eksempel 60 prosent i sengeventehallen ikke sprit i det hele tatt ved prosjektavslutning gjorde alle det. På tross av forbedret etterlevelse i prosjekttiden ved innleggelse av spinal- og epiduralanestesi, var en i september dessverre tilbake igjen til at 80 prosent ikke brukte alkohol i det hele tatt. For øvrig viser observasjonene, som fremdeles gjennomføres hver måned, at etterlevelsen av grunnleggende hygienerutiner ligger på et mye høyere nivå enn ved prosjektstart. Bruken av hansker, beskyttelsesforklær og håndsprit økte i løpet av prosjektet, og klesreglene følges 100 prosent. Vett og etikette Nå går alle nyansatte gjennom en opplæring i vett og etikette om operasjon og anestesi. I opplæringen inngår, i tillegg til grunnleggende hygienerutiner, også informasjon om hvordan man steriliserer og hvordan man håndterer sterilt gods. Veien til fremgang selv om vi ennå ikke ligger på hundre prosent etterlevelse ved hver observasjonsgjennomgang er at en må holde det enkelt og gjøre det lett å følge hygienerutiner og påkledningsregler gjennom god tilgjengelighet til håndsprit og beskyttelsesutstyr, oppsummerer Carola Kunze. Dessuten er det viktig å informere, minne om og gi tydelige budskaper for å øke kunnskapene og bevisstheten. Aktiv støtte fra ledelsen kreves også for å bidra til at den generelle innstillingen forandres til det bedre. Hennes slutninger blir at etterlevelse av grunnleggende hygienerutiner er den enkeltstående viktigste faktoren for å forhindre sykehusrelaterte infeksjoner. VRISS-prosjektet hos Centraloperation og anestesiavdelingen på Karolinska Universitetssjukhuset i Solna kunne likevel ikke vise at antallet sykehusinfeksjoner ble redusert, da pasientenes opphold på operasjonsavdelingen bare utgjør en liten del av helsevesenkjeden og fordi infeksjonsregistreringen var utilstrekkelig. På en operasjonsavdeling holder det ikke med grunnleggende hygienerutiner. Ytterligere tiltak er nødvendig for å forhindre både eksogen og endogen kontaminering og risiko for postoperative sårinfeksjoner. Færre dype sårinfek-sjoner etter Västerviks VRISS-prosjekt Vi mente selv at vi hadde et økt antall dype infeksjoner etter hofte- og kneledsplastikk, og at komplikasjonsregisteret ikke var pålitelig, sier Örjan Öst, som er overlege ved Ortopedkliniken i Västervik. Klinikken deltok i landets første VRISS-prosjekt over ni måneder i , og deltok også som foreleser i det andre prosjektet 3. Den har 23 sengeplasser, cirka 40 ansatte og årlig utføres det operasjoner. 300 av disse er hofte- og kneleddserstatninger. Hvis bare én pasient slipper å rammes av en sykehusinfeksjon, sparer vi inn det mangedoblede av prosjektkostnadene. En lønnsom investering altså, der de grunnleggende hygienerutinene er A og Å. Bruken av håndsprit har for eksempel økt for hvert år. Fortsatt kvalitetsarbeid Etter avslutningen av prosjektet er det fortsatt et kontinuerlig kvalitets- og pasientsikringsarbeid. Nye rutiner er lett å glemme, nye beslutninger kan påvirke hygiene- og infeksjonssituasjonen, og nye ideer dukker opp. Derfor er det nødvendig å Örjan Öst fortsette, forklarer Örjan Öst. Plastforklær har erstattet tøyfrakker ved pasientnært arbeid, og hanskene er bedre og mer tilgjengelige. De dype infeksjonene har etter hvert minsket, fra 2,3 prosent i 2004 til 1,3 prosent i 2007, mens overflateinfeksjonene igjen har økt, om enn ikke til like høye tall som før VRISS-prosjektet. Også antallet urinveisinfeksjoner har økt noe, men dette kan, ifølge Örjan Öst, være en normalvariasjon. Fra 26 til 4 prosent infeksjoner gode hygienerutiner gir resultater Kärlcentrum UMAS Malmö/USIL Lund har 120 ansatte og registrerer kontinuerlig postoperative infeksjoner for å sikre virksomhetens kvalitet. Antallet sårinfeksjoner er blitt 15

16 16 redusert fra 26 prosent i 2005 til 9 prosent i 2007, takket være et antall forandrede rutiner. 4 I løpet av 2008 klarte de å redusere antallet ytterligere, til rundt 4 prosent. Samtlige tall gjelder perioden fra mars til og med juni. Vi har strammet inn de grunnleggende hygienerutinene, sier sykepleieren Rebecka Striberger. Det omfatter blant annet økt bruk av håndsprit, økt bruk av hansker og tydelige regler for påkledning og bruk av smykker. Forskjellige dusjer for pasienter før operasjon, etter operasjon og for pasienter med sår, for eksempel bensår, eller infeksjon har også bidratt. Det samme har en generell økt bevissthet om betydningen av å virkelig følge de reglene som gjelder. Vinningene er ikke bare til glede for pasientene og økonomien. Dessuten minsker risikoen for resistensutvikling, fordi bruken av antibiotika kan reduseres. Arbeidet fortsetter med jevnlige hygienekontroller, sier Rebecka Striberger. Bærerkort tydeliggjør hva som gjelder for pasienten Hvis vi ikke forstår prøvesvarene fra lab hvordan skal vi da kunne håndtere dem? Hvis språket er for kryptisk, er det viktig å kontakte laben for å løse eventuelle uklarheter, sier hygienesykepleier Gun Fridh ved Smittskydd Värmland i Karlstad. Det aller beste er selvfølgelig om prøvesvarene er tydelige allerede fra begynnelsen av. Står det for eksempel prøvesvar forenlig med MRSA sammen med resistensbestemmelse og test av resistensgener, våkner alle. Fordi MRSA (meticillinresistent Staphylococcus aureus) er meldepliktig og smittesporingspliktig sykdom, varsles Smittskydd Värmland muntlig fra bakteriologisk laboratorium og sørger for at det foretas en klinisk anmeldelse. Det finnes både nasjonale og lokale handlingsprogrammer for å håndtere MRSA. Hvem gjør hva? Vi har utviklet dette fordi vi har sett at det er vanskeligheter med å vite hvem som gjør hva når vi står midt i en utbruddsutredning, sier Gun Fridh. Prøvetakingsenheten kontakter en infeksjonsspesialist for å sikre riktig behandling. Spesialisten overtar i de fleste tilfeller også behandlingsansvar og smittesporing. Pasienter med MRSA får en infeksjonslege som ansvarlig lege. Alle er jo ikke vant med å håndtere MRSA, sier Gun Fridh, og tenker da for eksempel på andre avdelinger, barnehager og eldreomsorgen. Dyrking fra flere steder Infeksjonsspesialisten kaller pasienten inn til infeksjonsmottaket. Nye dyrkinger tas fra flere steder, f.eks. nese, svelg, perineum samt i eventuelle sår, kroppsåpninger og KAD-urin, for å avgjøre hvor kolonisert pasienten er. Det er også infeksjonsspesialisten som treffer beslutninger om behandling og smittesporing, gjennomfører smittesporing samt meddeler andre berørte avdelinger, da hele ansvaret for informasjonsoverføringen ikke kan legges på pasienten. Mange av dem har mye kontakt med helsevesenet. Hvis det kreves innsats i samfunnet, i barnehager, på skoler aller andre avdelinger, kan Smittskydd i Värmland utføre dette arbeidet. Pedagogisk bærerkort MRSA-pasienten får et bærerkort som forklarer at det er viktig at kortet forevises i forbindelse med syke- og tannpleie. Den ene siden er rettet til pasienten, den andre til helseenheten. På kortet finnes det også direktenumre til infeksjonsklinikken på Centralsjukhuset i Karlstad og informasjon til syke- og tannpleiepersonalet. Infeksjonsspesialisten tar hånd om oppfølgingen og beholder dermed pasientansvaret. Kontrolldyrking Kontrolldyrking skjer én til to uker etter behandlingen eller i henhold til bestilling. Dyrkinger tas tre ganger med én ukes mellomrom og pågår til en har fått tre negative dyrkingssvar etter hverandre. Seks måneder senere foretas en ny kontrolldyrking. Tidligere glemte man ofte denne bort, men nå har rutinene ved infeksjonsklinikken gjort at oppfølgingsprøven ikke glemmes, sier Gun Fridh. I henhold til smittevernloven i Sverige er alle undersøkelser, behandling og andre tiltak for å reduseres smittespredningsfaren, gratis for pasientene.

17 Behandlingsprogram For å oppnå etterlevelse av behandling og prøvetaking er det viktig å informere pasientene om hva MRSA er. Det er et omfattende behandlingsprogram som venter mange av pasientene, og de får et tydelig, skriftlig behandlingsskjema med seg hjem. Der har personalet Gun Fridh krysset av for hvordan pasienten på best måte kan håndtere smitten for å minimere risikoen for spredning. Rådene omfatter blant annet daglige dusjer med Hibiscrub, hårvask annenhver dag med Hibiscrub, daglig vask av håndklær, laken og klær samt bytte av tannbørste annen hver dag. Håndtering av eventuell tannprotese og barberhøvel dekkes også. Alt gjøres i løpet av en ukes tid. Mykgjørende krem kan anbefales ved behov. Hvis et barn rammes av MRSA, skal lekene vaskes to ganger i løpet av den første uken. Tøyleker skal vaskes i så varmt vann de tåler to ganger i løpet av den første uken. Behandlingsprogrammet inneholder også telefonnummer til behandlende lege for eventuelle spørsmål. Pasienter og pleiepersonale har god forståelse for behandlingsprogrammet, og det minsker antallet telefonspørsmål. Rutiner utarbeides Personalet i barnehager, skoler og innen helseomsorgen informeres, og rutiner utarbeides. Vi reiser dit og treffer personalet, og legger også igjen skriftlig informasjon. Så utarbeider vi en liste over personalet og eventuelle medpasienter som skal screenes. Her er det viktig å ha rutiner for hvem som skal undersøkes,samt håndtering av prøvesvarene, påpeker Gun Fridh. Hos eldre og immunsvake pasienter med sår kan bakteriell kontaminasjon være en årsak til at sårene ikke tilheles. Da er det vask med Hibiscrub som gjelder. En så enkel sak som vaskehjelp på en karavdeling ved Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg har for eksempel kunnet redusere antallet infeksjoner. Tett igjen hullene Vurder handlingsprogrammet deres og tett igjen hullene. Risikofaktorer som kroniske sår og eksem bør gis mye omsorg, med vurdering av hvorfor de ikke tilheles. Bakteriell kontaminasjon kan være en årsak, og da er det viktig å finne ut hva som kan gjøres. Bruk av riktige antibiotika, være oppmerksom på effekten av behandling og å foreta dyrkninger regelmessig av hudskader som ikke leges, har stor betydning i resistens problematikken, sier Gun Fridh. Les mer på 5. Tvingende regler for MRSA-smittede Det er ikke bare vanlige pasienter som rammes av blodsmitte og MRSA. Av og til forvandles også personale innen helsevesenet til pasienter. Den svenske smittevernloven 6 klassifiserer 62 sykdommer som meldepliktige, og 30 av disse betraktes også som allmennfarlige og smittesporingspliktige. Til disse hører blant annet hepatitt B og hepatitt C, blodsmitte som kan ramme personale som for eksempel stikker seg på en kanyle, samt MRSA. Hvis personalet stikker seg på en brukt nål som har stukket en smittebærer, er risikoen for å rammes av hepatitt B under 30 prosent, men risikoen kan være høyere eller lavere avhengig av pasientens virusnivåer og mottakerens helsestatus. Risikoen for hepatitt C er under 3 prosent og for HIV under 0,3 prosent. I England finnes det hittil ett tilfelle der personale har blitt smittet av HIV. I Sverige finnes det ennå ingen. Personale som er smittet og risikerer å smitte andre, kan stenges ute fra arbeidet sitt. Men denne risikoen anses betydelig lavere enn at personalet smittes av en pasient. Gratis pleie og støtte Den som mistenkes for å ha eller har en allmennfarlig sykdom, skal tilbys pleie og støtte, samt har rett til kostnadsfrie undersøkelser, pleie og behandling. Han eller hun plikter i tillegg å teste seg, følge forholdsregler, verne andre mot smitte og informere om smitten til dem han eller hun kommer i kontakt med på en slik måte at en signifikant smitterisiko foreligger. Dessuten plikter personen å delta i smittesporing. Det er den behandlende legen, oftest en infeksjonsspesialist, som beslutter hvilke forholdsregler som gjelder for pasienten ved allmennfarlige sykdommer. Det er forskjellige forholdsregler for forskjellige sykdommer, sier Peter Gröön, som er jurist ved Stockholms läns landsting. Åtte tvingende regler Tidligere kunne man kreve hvilke forholdsregler som helst, men nå finnes det maksimalt åtte tvingende regler i henhold til den svenske smittevernloven: + Innskrenkninger i arbeid, skolegang og lignende + Forbud mot å donere blod og organer + Forbud mot å dele injeksjonsinstrumenter + Informere behandlende helsepersonell, også ved ikke-medisinske inngrep, for eksempel ved fotpleie, tatovering eller piercing + Informere sexpartner + Minimere risikoen for smittespredning via sex + Overholde spesielle hygienerutiner + Regelmessig kontakt med behandlende lege 17

18 18 Den som synes at de fastsatte reglene innskrenker livet for mye, kan klage til smittevernlege og i neste instans til länsrätten. Regelbrudd kan gi tvang Hvis noen bryter reglene, må først behandlende lege snakke med ham eller henne. Hvis det ikke hjelper, meldes tilfellet til Peter Gröön smittevernlegen, som etter søknad til länsrätten kan ty til tvang, sier Peter Gröön. Smittevernlegen skal da først forsøke å få kontakt med pasienten og finne ut hvorfor pasienten ikke følger gitte forholdsregler. Smittevernlegen skal også utrede hvilken annen hjelp og støtte pasienten trenger. Pasienten kan for eksempel trenge hjelp av kurator eller psykoterapeut, eller hjelp av rusomsorgen eller psykiatrien. Hvis pasientene motsetter seg støtte og hjelp og fortsetter å utgjøre en risiko for smittespredningen, må smittevernlegen, etter å ha forsøkt de frivillige tiltakene, kontrollere om loven om behandling av misbrukere (LVM) eller loven om psykiatriske tvangsinnleggelser (LPT) kommer til anvendelse. Det vil si snakke med de sosiale myndighetene om det for eksempel finnes noen LVM-anmelding som vil føre til en søknad fra sosialvesenet om LVM-behandling. Først når også disse mulighetene er uttømt, kan det søkes til länsrätten om tvangsisolering. Må informere Ved en signifikant risiko for smittespredning må man og det er tvingende informere for eksempel tannlege ved blodsmitte, sexpartner ved seksuelt overførbare sykdommer og den eller de man bor sammen med, ved tuberkulose. Hvis risikoen for smittespredning er stor, kan en stenges ute fra arbeidet på to forskjellige måter, delvis på grunnlag av smittevernloven, delvis i henhold til generelle bestemmelser AB05 7, hvis en jobber innen sykepleien. Den som stenges ute fra arbeidet sitt for å forhindre at det spres smitte, har rett til å beholde lønnen sin. Den utestengte anses å være arbeidsfør, så hvis han eller hun kan jobbe eksternt eller hjemmefra, er det et krav. Hvis personen blir syk, utover sin egen smitte, får han/hun syketrygd. Smittebærertrygd Såkalt smittebærertrygd kan gis til den som må avstå fra arbeidet sitt på grunn av en beslutning i henhold til smittevernloven samt i henhold til generelle bestemmelser AB05 7, til den som skal gjennomgå lege- eller helsekontroll for å avgjøre om det finnes smitte av allmennfarlig sykdom eller om det forekommer sykdom, smitte eller sår som gjør at personen ikke skal håndtere matvarer. Erstatningen er uten karens og gjelder også erstatning for eventuell reise. Den som har blitt smittet fordi han eller hun har latt være å bruke vernehansker, kan eventuelt bli uten erstatning. Det var et tilfelle på midten av 1970-tallet der en laboratorieassistent på Gotland opptrådte uforsiktig og lot være å følge sikkerhetsreglene. Reglene og risikoen ble flere ganger påpekt for henne, men det hjalp ikke. Hun nektet for eksempel å bruke hansker. Da hun stakk seg i forbindelse med prøvetaking og ble smittet med hepatitt B, fikk hun ingen arbeidsskadeserstatning, fordi hun ble betraktet som skjødesløs og dermed selv å ha forvoldt skaden. De pasientene som skades innen helsevesenet, kan søke om og få skadeserstatning når det handler om allmennfarlige sykdommer. Ikke alltid utestengning De som rammes av MRSA i arbeidet sitt, trenger ikke å bli utestengt. Det er kun personale som er positive med eksem eller absesser som har blitt utestengt, samt de med gjentatte positive prøver i nese og svelg, og som har arbeidet på risikoavdelinger, dvs. avdelinger der pasienter smittes ekstra lett av forskjellige årsaker, f.eks. brannskadeavdeling. Sammenlagt finnes det hittil 67 MRSA-positive helseansatte i Stockholms läns landsting. Kontrollene bør pågå så lenge personen er positiv, og i minst tolv måneder etter at han eller hun har blitt negativ, har minst to negative prøver fra nesen eller er hudfrisk, sier Peter Gröön. For dem som arbeider på såkalte risikoenheter bør flere negative prøver tas før arbeidet kan gjenopptas. Dette kan en lese mer om i både Socialstyrelsens anbefalinger angående personale med MRSA 8 og i smittevernlegenes retningslinjer for håndtering av personale i forbindelse med MRSA 9. Hansker er den beste beskyttelsen mot blodsmitte Over 30 prosent av den voksne befolkningen sør for Sahara i Afrika bærer på HIV-smitte. I land som Russland, Estland og Thailand bærer omtrent 5 prosent på smitte. Hansker gir den beste beskyttelsen. Her får vi ta imot stadig flere pasienter fra gaten som har gått med HIV i kanskje ti år, sier Magnus Hedenstierna, lege på infeksjonsklinikken ved Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge. HIV er et retrovirus som rammer cellene i immunforsvaret og smitter via blod, kroppsvæsker og vertikalt det vil si fra mor til barn ved graviditet, fødsel og amming. Inkubasjonstiden er 2 12 uker. 80 prosent får en primærinfeksjon med feber. Faryngitt, tretthet, myalgi og utslett er også vanlige tegn på infeksjon.

19 Lav smitterisiko for HIV Smitterisikoen ved stikkuhell er lav; 0,3 prosent. Det samme som ved seksuell kontakt. Det er større risiko for at en mor smitter barnet sitt: prosent. Hvis moren behandles med bremsemedisin, er risikoen betydelig mindre. Tallene er gjennomsnittlige hvor stor den Magnus Hedenstierna faktiske risikoen er, er avhengig av hvor i forløpet pasienten befinner seg. Hittil er det kun registrert ett tilfelle av smitte fra personale til pasient, en fransk ortoped som smittet en pasient 10. Bremsemedisinene kom i 1996, og de er effektive, men at det vil komme en vaksine i løpet av de neste tiårene, tror ikke Magnus Hedenstierna på. For personale som har stukket seg på en kanyle, kreves posteksponeringsprofylakse som startes så raskt som mulig, men senest innen 36 timer. Da gis tre HIV-legemidler over fire uker. Risikoen for smitteoverføring minsker da med 81 prosent. Det er en dyr behandling, men kostnadene belastes ikke den som rammes, i henhold til smittevernloven. Hepatitt er mer smittsomt Hepatitt B er betydelig mer smittsomt enn HIV, med omtrent ganger høyere smitterisiko. Viruset kan dessuten overleve utenfor kroppen i opptil en uke. Også hepatitt C er smittsomt, med minst 3 prosent smitterisiko ved stikkuhell. Det finnes ennå ikke noen vaksine, men behandling med interferon eller ribavarin fører til tilheling hos prosent. For å rammes av hepatitt D kreves samtidig infeksjon med hepatitt B hos begge parter, både smittekilde og -mottaker. Derfor gir vaksinasjon mot hepatitt B indirekte beskyttelse også mot hepatitt D. Doble hansker gir best beskyttelse Hansker er den beste beskyttelsen mot både HIV og hepatitt. Med doble hansker reduseres det overførte blodvolumet med 90 prosent fordi hansken har en avtørkende effekt på suturnålen under punksjonen. Enkle hansker minsker den med bare 50 prosent 11. Alt personale skal være vaksinert mot hepatitt B, understreker Magnus Hedenstierna, og påpeker at oppfølging er viktig i forbindelse med stikkuhell. Referanser www2.ltkalmar.se/kvalitet/godaexempel/vriss.htm MRSA_folder2008.pdf 10. Lot F et al. Probable transmission of HIV from an orthopedic surgeon to a patient in France. Ann Intern Med 1999;Jan: 130: Mast ST et al. Efficacy of gloves in reducing blood volumes transferred during simulated needlestick injury. The Journal of Infection Control 1993; 168:

20 Returadresse: Mölnlycke Health Care AS Box 6229 Etterstad 0603 Oslo Ønsker du eller en kollega å få tilsendt gratis utgave av Sikre Hender? Send oss en mail med ditt navn, avdeling og adresse til arbeidsplassen din MÖLNLYCKE HEALTH CARE, 2009 sikre hender 1/09 1,5K production and PRINTing BY GÖTEBORG 2009