PASIENTER MED USPESIFISERTE SMERTETILSTANDER. Hva er kunnskapsstatus på feltet? Hva vet vi om hva som virker?

Transkript

1 PASIENTER MED USPESIFISERTE SMERTETILSTANDER Hva er kunnskapsstatus på feltet? Hva vet vi om hva som virker? Egil A. Fors, MD/PhD Allmennmedisin og psykiatri NTNU

2 Agenda Hva er Smerte? «Uspesifiserte» smertetilstander Diagnostikk Mekanismer Behandling Henvisning til spes.helsetjenesten?

3

4

5 Smerte - sosial avvisning - kjærlighet

6 Smerte er vanlig (spesielt i Norge).

7 Uspesifiserte smertetilstander

8 Somatiske symptomer uten objektive funn

9 ..finner ikke psykopatologi, jeg har ikke noe å tilby..

10 IBS CPP IC MUS SPD (Irritable bowel syndrome) FMS (fibromyalgia syndrome) (chronic pelvic pain) (Interstitiell cytitt) Medically Ikke reelle Unexplained plager Symptoms (Sexual Pain Disorder) Vulvodyni MUPS TMD Medically (temporomandibular Unexplained disorder) Physical Symptom NUD (Non de Ulcer nye dyspepsia) sykdommene Medisinsk uforklarlige plager og sykdommer) OFP (oro-facial pain) CSS MCS Central Sensitivity Syndromes (multiple chemical sensitivities) FSS Functional Somatic Syndromes FGID (functional gastro-intestinal disorders) Bare psykisk MSS GERD Multippel (gastro-oesophageal Symptom reflux Syndrome disorder) and many more SHC BDD Hysteri Ondt i livet Subjective Health Complaints Fibro-psykovagino-backlash Funny diseases? Bodily Distress Disorder 10 Pen-split disease Telegrafist-krampe Nevrasteni Railway spine Repetitive strain injury Tannstrøm? Candida-syndrom? Gulf War syndrome Elektrisk allergi Millenium syke Finansofobi Opioidofobi Kinesiofobi Fritidssyke

11 Ulike spesialisters uspesifiserte smertepasienter Ortopeder: Rygg (kroniske lumbale ryggsmerter) Gynekologer: Bekkensmerter/PMS/candida syndrom ØNH: Tinnitus Nevrologer: Svimmelhet, hodepine, whip-lash? Cardiologer: Diffuse brystsmerter, takycardi Lungeleger: Dyspnoe, hyperventilasjon Tannleger: Kjevesmerter, amalgam-forgiftning/ tannstrøm Indremedisin: Kronisk Tretthets Syndrom ( ME ) Gastroenterologi: Funksjonell dyspepsi, Irritabel Tykktarm Syndrom (IBS) Fys Med & Rehab: Whip-lash? Diffuse hodeskader Endokrinologer: Hypotyreose, hypoglykemi Arbeidsmedisin: Kjemisk hypersensitivitet Revmatologer: Fibromyalgi Allmenleger: Burn-out, vondt over alt, Psykiater: Somatoform smerte. Psykisk smerte

12 Subjektive helseplager i løpet av siste 30 dager: Vanlig! Ihlebæk, Eriksen, Ursin

13 FRA SPESIALIST TIL SPESIALIST FRA SPESIALIST TIL SPESIALIST

14 Trekk hos pasienter med uspesifiserte smertelidelser (Norge) Lite funn, savner forklaring Sykeliggjøres Angst, depresjon Faller ut av arbeidslivet Mange sykehusinnleggelser Uavklarte trygdeforhold Medikaliseres Ofte svært misfornøyde Blir operert på uklar indik. Får iatrogene tilleggsplager Ofte uavklart erstatningssak Sliter ut personalet

15 Smerter og andre subjektive helseplager i Filippinene, Thailand og Norge Subjektive helseplager 10 5 Muskelskjelett Pseudoneurologi Gastro Allergi Influensaliknende 0 Native Coast Thai Norwegian Eriksen et al. International Journal of Behavioral medicine, 2003

16 Kasuistikk: Dissosiasjon og konversjon 27 år gammel kvinne Innlagt med «blålys» Kramper, lammelse i muskler og blære Stumhet Diverse og alternerende konversjonssymptomer Ble bra etter tverrfaglig behandling på Smertesenteret Seksuelle overgrep D: Dissosiativ motorisk forstyrrelse

17 Magesmerter 30 år gammel mann, samboer, 1 sønn 9 år fra tidligere forhold Mor død av ca. pulm 53 år gammel, frisk slekt forøvrig Ulcus duodeni 19 år gammel, ischias 20 år gammel 2 år med takvise smerter under ve. costalbue Kvalme, oppkast ved anfall, bedring ved defekasjon Dårlig søvn Utredning: gastroskopi, colonoskopi, MR og rtg abdominalia: Norm Eksplorativ lapraskopi: Normalt Nevrologisk us: Normalt

18 Kognitiv identifisering Situasjon: magesmerteanfall Atferd: Doktor-shopping. Emosjon: Angst. Fysiologisk respons: Stresset. Sympatikusaktivering Automatisk tanke ved magesmertene: Jeg har lever-kreft

19 Pasienten snudde med kognitiv identifisering (pluss aktivitetsøkning) Supplerte med Surmontil mg vesp bedre søvn D: Irritabel colon syndrom

20

21 Fantom-tenner Kvinne 57 år Tannsmerter etter langvarige nociceptive smerter (betennelser etc) GAD Trekker smertefull tann, ingen bedring Trekker en til, fortsatte smerter Smerter i den tannen hun ikke har Ønsket likevel å trekke flere tenner Tiltak: Psykologi. Cymbalta 30-60mg.

22 Smerter over alt 48 år gammel kvinne Gift, 2 voksne døtre Hereditært: RA, MS, gikt Tidligere: Hodepine, svimmel, hallux valgus op Jobbet: Aluminumsverket ( ), renhold Nordsjoen ( ). Aktuelt: Smerte over alt i 25 år Uføretrygdet 1999 Henv smertesenteret, St Olavs hosp

23 Hodepine Slapp Urge-inkontinens Raynaud. Insomni Deppa

24 Komorbiditet: Svimmelhet og hodepine 1999:, lege sa at det var mulig drypp Tanker om blodårer som er blokkert, tumor, evt. angina pectoris. Føler seg for dårlig utredet. Vært til mange spesialister

25 Behandlingseffekt (2 mnd): Betydelig framgang på 2 mnd CBT- restrukturering kog dysfunk, trening, søvn, tca Fått et nytt liv Går mye på ski, ikke engstelig for å overanstrenge seg Svimmelhet = 0. Smerter NRS: Fra 7-9 til 0-2

26 Diagnostikk

27 Fra Twitter Å være syk er ille Å være syk uten diagnose er værre. Å være syk uten å bli trodd, er et sant helvete. 27

28 Nociseptive, nevropatiske og uspesifiserte smerter Nociseptive Smerter Forårsaket av aktivitet i nervebaner som svar på potensielle vevsskadelige stimuli Uspesifiserte smerter Forårsaket av en kombinasjon av både primære skader og sekundære effekter + sensitiviseringssyndromer Nevropatiske Smerter Initiert eller forårsaket av en primær lesjon eller dysfunksjon i nervesystemet Postoperativ smerte Diskogene ryggsmerter Arthritt Sports/trenings skader Fibromyalgi Interstitiell cystitt KRSS 1 TMD Postherpetisk nevralgi Fantomsmerter Nevropatisk low back pain Diabetisk nevropati KRSS 2 Trigeminusl nevralgi Central poststroke pain (thalamisk smerte)

29 Syndrom-diagnostikk? Hensiktsmessig? Ett syndrom? Fibromyalgi: ACR 1990, 2010, (2011); forskningskriteriene Polysymptomatisk distress (fibromyalgi-ness) CFS/ME (CDS/Fukuda, canadiske, ICC, Oxford,nevrasteni TMD, IC, TTH, IBS, MCS, IBS,

30 Smerteanalyse: Smerte intensitet (NRS, VAS) Lokalisasjon (generelle smerter? regionale?) Karaktér (brennende, stikkende etc.) Tidsaspekter (varighet, mønstre) Vel fremme på akutten ved Ullevål... ble hun flere ganger spurt om hvor sterke smerter hun hadde på en skala fra én til ti.

31 SF8: Fysisk funksjon (sp2) I løpet av den siste uka, i hvilken grad begrenset fysiske helseproblemer dine vanlige fysiske aktiviteter (spasere, gå opp trapper)? Ikke i det hele tatt Svært lite En del Mye Kunne ikke utføre fysisk aktivitet

32 Ett eller flere syndromer? Fibromyalgia: 2%-4% av populasjonen; Definert ved generelle smerter og tenderpunkter Kronisk utmattelses-syndrom (CFS ME): 0.5-1% av populasjonen; fatigue/utmattelse & 4 av 8 tilleggskriterier Regionale smerte syndromer: (f.eks: irritabel colon [IBS], interstitial (eosinofil) cystitis, Kjevesmerter [TMD], tensjon hodepine[tth], vulvodynia etc) Overlappende Tilstander, ETT SYNDROM? Psykiatriske lidelser: Alvorlig depresjon, OCD, bipolar, PTSD, GAD, panikk anfall Somatoform lidelser: 4% of populasjonen; multiple Uforklarlige symptomer ingen organiske funn Clauw DJ, et al. Neuroimmunomodulation. 1997;4:

33 Mekanismer

34 Sykdomsklassifikasjon ved uspesifisert smerte Fenotype Patofysiologi Nosologi Uspesifikke smerter? Sammensatt lidelse MUPS??? Nosologi (grek. nosos, sjukdom, och logos, lära sjukdomslära) är en medicinsk disciplin inriktad på att klassificera och beskriva sjukdomar. Patofysiologi? M Cohen, L Bradley & EA Fors, San Diego IASP workshop 2002

35 Kneartrose: Et klassisk perifert smertesyndrom? Liten sammenheng mellom strukturelle endringer og symptomer 1. Data fra folkehelse-studier: % som har røntgenforandringer forenlig med kneartrose har ingen artrose - symptomer - 10 % med alvorlig smerte har normale røntgenbilder Psykologiske faktorer forklarer lite av variansen mellom symptomer og struktur 2 Vi kan lure oss selv med å tro at mange behandlinger er ok: - NSAIDs, paracet og morfin (!) har liten effekt 3,4 - Artroplastikk ikke bestandig effektivt (1) Creamer P, et. al. Br J Rheumatol 1997; 36(7): (2) Creamer P, et. al. Arthritis Care Res 1998; 11(1):60-5. (3) Bjordal JM, et. al. Eur J Pain 2007; 11(2): (4) Zhang W, et. al. Ann Rheum Dis 2004; 63(8):901-7.

36 Hvem har smerte?

37 Kasuistikk: Flatåsen legesenter Pasient med unilaterale smerter i VE. kne Rekvirer rtg knær røntgenforandringer kun i HØ. kne!

38 Kasuistikk: Byåsen legesenter Pasient med smerter i skuldre Fått uføretrygd pga. røntgenologisk påviste forkalkninger Noen år fikk pasienten mer smerter, fikk ny røntgen Rtg viste nå ingen forkalkninger Lege: Hva er årsaken. Skal uføretrygden falle bort?

39 «Våre nåværende paradigmer for diagnostisering og behandling av kroniske smerter er antikke» Vi har lett etter årsaken til smerten på gale steder * Det finnes ingen kronisk smerte hvor graden av skade eller inflammasjon i periferien (dvs. nocicepsjon) korrelerer godt med grad av smerte Språk og diagnostikk vedrørende kroniske smerter «påstår» likevel at det er slik * Dan Clauw, Univesity of Michigan

40 «Antikke paradigmer (fortsatt» Nevrobiologiske faktorer kan øke eller redusere følsomhet for smerte - ikke «bare psykisk» Tilstede i mange kroniske smertetilstander Vi bør endre våre diagnostiske og terapeutiske paradigmer for å identifisere og behandle "sentralisert" og nevropatisk smerte bedre Behandling av disse er annerledes enn "perifer smerte

41 Sentral sensitisering forårsaker unormale smertesignaler Opplevd smerte Økt mengde smertesignaler til ryggmargen kan forårsake sentral sensitivisering - genetisk disponert? Oppadstigende signaler Nedadstigende modulering Nerve som ikke fungerer Nosiceptiv inngående fiber Oppevd smerte (hyperalgesi/allodyni) igangsetting av sentral sensitisering Økt frigjøring av Glutamat og Substans P Smerte forsterkning Minimale stimuli 1. Adapted from Gottschalk A and Smith DS. Am Fam Physician. 2001;63: Woolf CJ. Ann Intern Med. 2004;140: Økt smertesansing

42 Økt connectivity ved spesielle sensitiviserte smertetilstander (f.eks fibromyalgi) Ved fibromyalgi: Hvilenettverket kopler seg tettere mot insula Executive Attention Network (EAN) kopler seg også tettere mot insula

43 Typisk karakterisert ved: Uspesifikke smerter: Sentraliserte smerter - karakteristika Multifokal smerte «Nevropatiske" verbale beskrivelser av smerte Flere somatiske symptomer (tretthet, hukommelsesvansker og søvnforstyrrelser ) Overfølsomhet overfor flere sensoriske stimuli Kontinuum ikke ja vs nei Diagnostiske merkelapper (eg, FM, IBS, TMD) er lite forklarende, kanskje irrelevante 1 Wolfe et al.: Fibromyalgia-ness predikerer smerteintensitet, symptomer og funksjonsnedsettelse ved flere tilstander (RA, OA, regional muskelskjelett-smerte, FM) Ablin K, Clauw DJ. Rheum Dis Clin North Am. 2009;35: Wolfe F, Michaud K. J Rheumatol. 2006;33:

44 Yunus MB. Fibromyalgia and overlapping disorders: the unifying concept of central sensitivity syndromes. Semin Arthritis Rheum Jun;36(6):

45 Behandling

46 Farmakologisk behandling for fibromyalgia (dvs. Centralized Pain ) Strong Evidence Kombinerte serotonin/na reopptakshemmere TCA (amitriptylin) SNRIs (duloxetine, venlafaxine) Antikonvulsiva (pregabalin, gabapentin) Modest Evidence Tramadol LDN (Low dose naltrexone) Cannabinoider (?) Weak Evidence SSRI, tropisetron No Evidence Opioider, kortikosteroider, NSAIDS. benzodiazepiner Modified from Goldenberg et al. JAMA. 2004;292:

47 Nevropatisk smertetrapp 1) TCA (Sarotex/Noritren mg/dag etter opptrapping, Noritren hvis sedasjon er uønsket) eller antikonvulsiva (Neurontin dose/lyrica) 2) TCA og antikonvulsiva (gabapentin/pregabalin 3) TCA + Antikonvulsiva + opioider

48 Ikke-medikamentell behandling Strong Evidence Education Aerobic exercise Cognitive behavior therapy Modest Evidence Strength training Hypnotherapy, biofeedback Weak Evidence Acupuncture, chiropractic, manual and massage therapy, electrotherapy, ultrasound No Evidence Tender (trigger) point injections, flexibility exercise Goldenberg et al. JAMA. 2004;292:

49 HVILKE PASIENTER BØR UTREDES OG BEHANDLES VED EN TVERRFAGLIG SMERTEKLINIKK? Når skal det gis rett til prioritert, spesialisert helsehjelp: (1) Livskvaliteten er betydelig forringet eller står i fare for å bli dette uten smerteklinisk behandling (2) Livskvaliteten vil bedres av spesialistbehandling (3) Spesialistbehandlingen er kostnadseffektiv «Organisering og drift av tverrfaglige smerteklinikker»: Helsedirektoratet (Utgitt: 06/2014. Publikasjonsnummer: IS-2190)

50 SF8: Valid fysisk funksjon (sp2) I løpet av den siste uka, i hvilken grad begrenset fysiske helseproblemer dine vanlige fysiske aktiviteter (spasere, gå opp trapper)? Ikke i det hele tatt Svært lite En del Mye Kunne ikke utføre fysisk aktivitet

51 Primærhelsetjenestens ansvar Fastlegen må ha vist et nødvendig ansvar «Må være tilstrekkelig utredet» Måkunne håndtere pasientene når de kommer tilbake

52 Oppsummering: Smerte er nødvendig; vanlig, ikke bare perifer vevsødeleggelse Uspesifiserte smertetilstander «Ikke-nociceptiv smertelidelse» Diagnostikk - Ett syndrom eller flere? Mekanismer - Sentral sensitivisering? Behandling Nevropatisk farmakologi, rehabilitering Henvisning til spes.helsetjenesten? Se ny veileder fra HDir

53 Takk for meg!

54

55 Er langvarig smerte perifer eller sentralisert? 1) Kronisk irritasjon og vevsskade (nosicepsjon) 2) Økt følsomhet i nervesystemet (sensitivisering) og kan regnes som en sykdom i seg selv( ikke nosicepsjon) 3) Blanding av 1 og 2. Bonezzi, C., L. Demartini, et al. (2012). "Chronic pain: not only a matter of time." Minerva Anestesiologica.

56 Smertefølsonhet i den generelle befolkningen En volumekontroll indikerer hvordan CNS prosesserer smerte 1 Gener bestemmer styrken på volumknappen 2-4, men den kan endres Jo høyere volumkontrollen er skrudd opp, jo mer smerte vil vi oppleve - uavhengig av perifere nociceptive input 1. Mogil JS. PNAS, 1999;96(14): Amaya et. al. J Neuroscience 2006;26(50): Tegeder et.al., NatMed. 2006;12(11): Diatchenko et. al. HumMolGenet. 2005;14(1): % of populasjonen Diffus hyperalgesi eller allodyni Ømfintlighet

57 Nociseptive, nevropatiske og uspesifikke smerter Nociseptive Smerter Forårsaket av aktivitet i nervebaner som svar på potensielle vevsskadelige stimuli Uspesifikke smerter Forårsaket av en kombinasjon av både primære skader og sekundære effekter + sensitiviseringssyndromer Nevropatiske Smerter Initiert eller forårsaket av en primær lesjon eller dysfunksjon i nervesystemet Postoperativ smerte Diskogene ryggsmerter Arthritt Sports/trenings skader Fibromyalgi Interstitiell cystitt KRSS 1 TMD Postherpetisk nevralgi Fantomsmerter Nevropatisk low back pain Diabetisk nevropati KRSS 2 Trigeminusl nevralgi Central poststroke pain (thalamisk smerte)

58 Kroniske smerter er ofte blandet Professor Dan Clauw, University of Michigan Perifere (nociceptive) Inflammasjon eller mekanisk skade på vev NSAID -, opioidresponsive Klassiske eksempler Akutt smerte etter skade Artrose RA Kreftsmerter Nevropatiske Skade eller dysfunksjon i perifere nerver Responderer på både perifer (NSAIDs, opioider, Na kanal blokkere) og sentral (TCA s, SNRI etc.) farmakologisk terapi Klassiske eksempler Diabetisk nevropatisk smerte Post-herpetisk nevralgi Uspesifiserte (sentraliserte?) smerter) Endring i sentral smerteprosessering (diffuse hyperalgesi/ allodynia) Responderer på TCA, SNRI Klassiske eksempler Fibromyalgi IBS Irritable bowel syndrome TMD Tension headache

59 Fibromyalgia Research Criteria

60 Allmenlege, Revmatolog, Nevrolog, Fysikalsk medisiner Kiropraktor, Fysioterapeut, Naprapat, Akupunktur Tidligere behandlere

61 Livskvalitetsmåling (1) Hvordan vil du stort sett vurdere din helsetilstand i løpet av den siste uka? Utmerket, meget god, god, nokså god, dårlig, svært dårlig.

62 SF8:Sosial funksjon (sp5) I løpet av den siste uka, i hvilken grad begrenset din fysiske helse eller følelsesmessige problemer din vanlige sosiale omgang med familie eller venner? Ikke i det hele tatt Svært lite En del Mye Kunne ikke ha sosial omgang

63 SF8: Mental funksjon (sp6) I løpet av den siste uka, i hvilken grad har du vært plaget av følelsesmessige problemer som f. eks. å være engstelig, deprimert eller irritabel? Ikke i det hele tatt Litt En del Mye Svært mye

64

65 Smerter i en kognitiv modell SYMPTOMER KOGNISJONER EMOSJONER FYSIOLOGI ATFERD Brystsmerter Hjerteinfarkt!! Angst, panikk Myalgier, hyperventilasjon, øsofagitt Unnvikelse Magesmerter Kreft??? Angst Sympatikusaktivering Hypervigilans, smertefokusere Hodepine Slag, hjernesvulst!? Anspenthet, Depresjon (spør nevrologene!) Unnvikelse og smertefokusering Kroniske, generelle smerter Noe er ødelagt!! Depresjon Homeostaseendring, nevromatrix Inaktivitet, smertefokusering, unnvikelse

66 Smertepersepsjon Figuren gir en meget forenklet fremstilling av hvordan smertenettverket og derved subjektiv smerteopplevelse antas å kunne «drives» på ulike måter SMERTE-PERSEPSJON Per Brodal: Tidsskr Nor Lægeforen nr. 17, 2005; 125:

67 De fleste symptomer er ikke assossiert med organisk sykdom Kroenke K & Mangellsdorf. Common symptoms in ambulatory care: Incidence, evaluation, therapy and outcome. Am J Medicine 1989;86:

68

69 Krav til henvisning vurdere: Karakter, lokalisasjon, og varighet av smertetilstanden Fysisk, psykisk og sosial funksjon Familiefaktorer og omsorgsoppgaver Ledsagende depresjon /verstefallstenking Arbeidstilknytning Pågående, uavklart trygdesak Tidligere eller pågående rusadferd Tidligere og pågående medikamentell behandling Tidligere smerteklinikk? Motivasjon Konkretisering av bestillingen

70 Kroenke K, Krebs EE, Wu J, Yu Z, Chumbler NR, Bair MJ. Telecare collaborative management of chronic pain in primary care: a randomized clinical trial. JAMA Jul 16;312(3): doi: /jama Pain is the most common symptom reported both in the general population and in primary care the leading cause of work disability and a condition that costs the United States more than $600 billion each year in health care and lost productivity Two-thirds of pain-related outpatient visits are for musculoskeletal pain, accounting for nearly 70 million outpatient visits annually in the United States each year. The Institute of Medicine has highlighted the enormous functional and economic effects of musculoskeletal pain on both the working and the retired population Low back pain, other musculoskeletal disorders, and neck pain rank first, third, and fourth, respectively, among the 30 leading diseases contributing to years lived with disability in the United States.

71 Although analgesics account for 10% to 15% of all outpatient prescriptions their effectiveness for chronic pain is often modest.8,9 Moreover, the use of opioids in chronic pain is increasingly questioned because of uncertainty about whether harms outweigh benefits. Mandates to assess pain as the fifth vital sign in the absence of evidence-based primary care interventions are similar to early depression screening initiatives that failed to improve outcomes until they were supplemented by system-based collaborative care interventions for monitoring and adjusting treatment. Only a few trials enhancing pain management in primary care have been published these have focused on behavioral interventions rather than optimizing analgesic therapy Telemedicine strategies for pain care have been proposed but not rigorously tested to date.15

72 Recent findings suggest that subsets of individuals with heretofore-considered peripheral or nociceptive pain states, such as knee osteoarthritis (KOA) and chronic low back pain (CLBP), may have prominent CNS contributions to their pain. The evidence for this includes both mechanistic studies (i.e. experimental pain testing, functional neuroimaging, and genetic studies) and therapeutic trials. Thus, any chronic pain condition may be a mixed pain state with variability at the level of the individual, regarding the degree to which peripheral vs. central factors are playing a role. This has tremendous implications for the treatment of chronic pain, because subsets of individuals with any rheumatologic disorder may have components of central pain, and the pharmacological and nonpharmacological approaches for treating this type of pain are quite different than those that are effective for treating peripheral pain due to damage or inflammation.

73 fibrositis, psychogenic rheumatism

74 Many investigators now believe that chronic pain is itself a disease (Bonezzi) The location of the body where it arises may not be as relevant as an individual s genetically determined pain sensitivity, combined with neuroplastic changes that can occur in the central nervous system (CNS) that lead to augmented pain transmission. These heightened states of pain sensitivity can be associated with hyperalgesia (increased pain in response to normally painful stimuli) and or allodynia (pain in response to normally nonpainful stimuli). These states can be triggered by an initial peripheral injury or inflammatory process may be regional orwidespread. The concomitant influence of a separate outside stressors (i.e., infection or trauma) may also play a role in the chronicity of the disease (1, 2).

75 Several authors began to suggest that fibromyalgia was a misnomer because there was not inflammation of the muscles. Moldofsky and colleagues performed seminal studies showing that individuals with fibrositis suffered from objective sleep disturbances, and further showed that these same symptoms could be induced in healthy individuals deprived of sleep (3-6). Hudson and colleagues were arguably the first investigators to note the strong familial tendency to develop fibromyalgia, and proposed that this condition is a variant of depression, coining the term affective spectrum disorder (7, 8). In parallel during this same period of time, Yunus and colleagues similarly began to note the high frequency of associated functional somatic syndromes such as irritable bowel syndrome and headache with fibromyalgia Steering the focus away from skeletal muscle (9). Nonetheless, the theories positing a pathophysiologic role of skeletal muscle took time to fade, persisting into the mid-1990 s (10-12). 10. Bengtsson A, Henriksson KG. The muscle in fibromyalgia--a review of Swedish studies. JRheumatol Suppl. 1989; 19: [PubMed: ]; 11. Bennett RM. Beyond fibromyalgia: ideas on etiology and treatment. J Rheumatol Suppl. 1989; 19: [PubMed: ]; 12. Bennett RM. Physical fitness and muscle metabolism in the fibromyalgia syndrome: an overview. J Rheumatol Suppl. 1989; 19: [PubMed: ]

76 Spastic colitis became irritable bowel syndrome temporomandibular joint syndrome became temporomandibular disorder (when it was recognized that the problem was not in the joint) chronic EBV syndrome became chronic fatigue syndrome (CFS) fibrositis became fibromyalgia.

77 Fibromyalgia appears to be more than simply what many clinicians identify as fibromyalgia (FM). There is now significant evidence that fibromyalgia is part of a much larger continuum Has been called many things, including functional somatic syndromes, medically unexplained symptoms, chronic multisymptom illnesses, somatoform disorders, and perhaps most appropriately, central pain or central sensitivity syndromes. Yunus et. al. showed FM to be associated with tension type headache, migraine and irritable bowel syndrome (IBS) (9). Together with primary dysmenorrhea, these entities were depicted by Yunus in a Venn diagram in 1984, emphasizing the epidemiological and clinical overlap between the syndromes the more recent term Central Sensitivity Syndromes (CSS) as proposed by Yunus is used, because we feel that this represents the best nosological term at present for these syndromes (13).

78 CSS disorders can overlap with a variety of psychiatric disorders. This overlap likely occurs at least in part because of same neurotransmitters (albeit in different brain regions) are operative in psychiatric conditions. The presence of co-morbid psychiatric disturbances is somewhat more common in individuals with CSS seen in tertiary care settings than primary care settings (14). Figure 1 demonstrates the overlap between FM, CFS, and a variety of regional pain syndromes as well as psychiatric disorders shows that the common underlying pathophysiological mechanism seen in most individuals with FM Large subsets of individuals with these other syndromes, is central nervous system pain or sensory amplification.

79 The use of research methods such as epidemiological and twin studies, experimental pain testing, functional imaging, and modern genetics has led to substantial advances in understanding several of these conditions, most notably FM, IBS, and TMJD. Together, these advances have led to an emerging recognition that chronic central pain itself is a disease, and that many of the underlying mechanisms operative in these heretofore idiopathic or functional pain syndromes may be similar, no matter whether the pain is present throughout the body (e.g. in FM), or localized to the low back, the bowel, or the bladder. Hence, the more contemporary terms used to describe conditions such as FM, IBS, TMJD, vulvodynia, and related entities include central, neuropathic or nonnociceptive pain (15, 16). Furthermore, many investigators feel that the neurobiological underpinnings of these conditions undermine the psychiatric construct of somatization, at least with respect to the notion that these phenomena are the somatic representation of psychological distress, with no real pathological basis. Figure 2 below shows a suggested schema for classifying pain syndromes based upon their underlying mechanism. It is important to recognize that even patients with a component of peripheral pain such as osteoarthritis or rheumatoid arthritis will often have elements of central pain that needs to be treated as such, which is why the fibromyalgia construct has moved well beyond simply relevance to functional somatic syndromes (17-19). The current thinking about these overlapping symptoms and syndromes includes:

80 In the general population, the presence and severity of these symptoms occur over a very wide continuum. All of our current diagnostic labels are at some level arbitrary because there is no objective tissue pathology or gold standard to which disease can be anchored.

81 There is a strong familial predisposition to these symptoms and illnesses, andstudies clearly show that these somatic symptoms and syndromes are separable from depression and other psychiatric disorders (20, 21).

82 A variety of biological stressors seem to be capable of either triggering or exacerbating these symptoms and illnesses, including physical trauma, infections, early life trauma, deployment to war, as well as some types of psychological stress (e.g., there was no increase in somatic symptoms or worsening of fibromyalgia following the terrorist attacks of 9/11)(22-25).

83 Groups of individuals with these conditions (e.g. FM, IBS, headache, temporomandibular joint disorder) display diffuse hyperalgesia (increased pain in response to normally painful stimuli) and/or allodynia (pain in response to normally non-painful stimuli). Many of these conditions have also been shown to demonstrate more sensitivity to many stimuli other than pain (i.e., auditory, visual) and data suggest that these individuals have a fundamental problem with pain or sensory processing rather than an abnormality confined to the specific body region where the pain is being experienced. In fact, the expanded relevance of the fibromyalgia construct relates to the idea that all individuals (with and without pain) have different volume control settings on their pain and sensory processing. As such, their position on this bell-shaped curve of pain or sensory sensitivity determines to a large part whether they will have pain or other sensory symptoms over the course of their lifetime and how severe these symptoms will be.

84 Other shared underlying mechanisms have been identified in these illnesses that may be partly responsible for symptom expression in addition to pain and sensory amplification. include the following: 1) neurogenic inflammation, especially of mucosal surfaces, leading to increased mast cells and the appearance of a mild inflammatory process 2) dysfunction of the autonomic nervous system 3) hypothalamic pituitary dysfunction.

85 Behandling: Individuals with these conditions typically do not respond to therapies that are effective when pain is due to damage or inflammation of tissues (e.g., NSAIDs, opioids, injections, surgical procedures). Similar types of therapies are efficacious for all of these conditions, including both pharmacological (e.g., tricyclic compounds such as amitriptyline) and nonpharmacological treatments (e.g., exercise and cognitive behavioral therapy).

86 Hvordan forhindre kronisitet?? (.. how to move the elephant) 86

87 Etter Stortingets ønske: Utredning 1997

88 9. mars 2002

89

90 når dette ikke er vanskelig? (VG i går)

91 Dagbladet 17. august 2009

92 What is this thing called (love) pain? Cole Porter 1929 En subjektiv opplevelse Overtar hele oppmerksomheten Overskygger alt Det eneste som betyr noe Vanskelig å gjøre noe med Woolf CJ. What is this thing called pain? J Clin Invest Nov;120(11): doi: /JCI Epub 2010 Nov 1. Review.

93 Smerte - sosial avvisning - kjærlighet Does Rejection Hurt? An fmri Study of Social Exclusion Science 10 October 2003: Vol no. 5643, pp Naomi I. Eisenberger, Matthew D. Lieberman, Kipling D. Williams

94 Science 10 October 2003: Vol no. 5643, pp Does Rejection Hurt? An fmri Study of Social Exclusion Naomi I. Eisenberger, Matthew D. Lieberman, Kipling D. Williams

95 Smerte er vanlig (spesielt i Norge).

96 Utmattelsessyndromer (CFS/ME) Utmattelse - uttalt Kroniske smerter (hode, muskler, ledd) Sviktende konsentrasjon og hukommelse Ømfintlighet for sanseinntrykk Søvnforstyrrelser Vekslende varme-/kuldefølelse Svimmelhet