KREFTPLAN FOR MIDTRE GAULDAL KOMMUNE

Transkript

1 KREFTPLAN FOR MIDTRE GAULDAL KOMMUNE Vedtatt i kommunestyret

2 INNHOLD: 1.0 SAMMENDRAG BAKGRUNN OG MANDAT Kreftforekomst og utviklingstrekk Kopling til kommuneplanleggingen FOREBYGGENDE KREFTARBEID Psykisk helse Fysisk aktivitet Kosthold Tobakk og alkohol KREFTPASIENTEN OG PÅRØRENDE Kjennetegn ved ulike faser i kreftpasientens sykdomsforløp Pårørende ORGANISERING OG MÅLSETTINGER I KREFTOMSORGEN Legetjenesten Omsorgskontoret Støren Helsesenter - Sykehjem Hjemmetjenestene Palliativ sykepleier Hjemmesykepleien Fysio- og ergoterapi Psykiatrisk sykepleietjeneste Helsestasjons- og skolehelsetjenesten NAV HANDLINGSPROGRAM I PLANPERIODEN NYTTIGE INFORMASJONSKILDER

3 1.0 SAMMENDRAG I planen finner du disse satsningsområder for kreftomsorg i Midtre Gauldal kommune: Forebyggende kreftomsorg Styrking av organisering og samarbeid innad i kommunen Samhandling mellom ansatte i kommune og sykehus Kompetansehevende tiltak Forslag til palliative senger Planen har som mål å være forpliktende i styrkingen, prioriteringene og planlegging av kreftomsorgen i kommunen. Det er et ønske at planen skal være et nyttig hjelpemiddel for alle innbyggere i kommunen. Det er en hovedmålsetting med planen at den skal bidra til styrket kreftomsorg i kommunen og en mer koordinert og helhetlig pasientbehandling. Hvilke kommunale rehabiliteringstilbud får pasienten når behandlingen er avsluttet i spesialisthelsetjenesten? Alle kommunale enheter som kan bidra til en mer helhetlig kreftomsorg har utarbeidet sine målsettinger og tiltak i dette plandokumentet. Planen gjelder for perioden med årlig evaluering, og med en hovedevaluering i Det er naturlig at kreftfaglig team har det administrative ansvaret, med politisk forankring i Hovedutvalg for helse og omsorg (HO). 2

4 2.0 BAKGRUNN OG MANDAT I 2005 innledet Midtre Gauldal kommune et samarbeid med Kreftforeningen. Med bakgrunn i en samarbeidsavtale ble det etablert et tverrfaglig team i kreftomsorg. Kreftfaglig team har hatt en felles målsetting om å være ressurspersoner i kreftomsorg i vår kommune. Gjennom ulike yrkesroller og tverrfaglig samarbeid ønsker gruppen å være støttespillere for pasienter og pårørende som er i en vanskelig periode i livet. Teamet og representanter fra Kreftforeningen har faste møtepunkt. Kreftforeningens engasjement har betydd mye for teamet i etterkant av etableringen. Utarbeidelse av en kommunal kreftplan har vært et mål for kreftteamet lenge. Vi står som kommune overfor store utfordringer i årene som kommer, med et stadig økende antall kreftsyke. Som kommune skal vi kunne ta vare på de kreftsyke og pårørende, og gi dem tilbud om tjenester de måtte ha behov for. Planen vil bli forelagt HO-utvalget når den er ferdigstilt. Etablering av et kommunalt kreftfaglig team har medført: Et bedret samlet tjenestetilbud for pasientene Samling av kompetanse Ressurspersoner brukes mer målrettet Utarbeidet brosjyre med informasjon om tilbud til kommunens innbyggere Bedre samhandling på tvers av faggrupper Etablert samarbeid med Mental Helse, sanitetsforeninger og Kreftforeningen Konkret har dette ført til folkemøter med aktuelle tema Samarbeid er opprettet med Frivilligsentralen Kompetanseheving gjennom samarbeid med Kreftforeningen Kursing av fagpersonell i kommunen 2.1 Kreftforekomst og utviklingstrekk. I følge Kreftregisteret fikk totalt personer kreft i Norge i Av disse menn og kvinner. Det lever nå over nordmenn som har eller har hatt kreft. 65 % lever 5 år etter å ha fått en kreftdiagnose! Kreftforekomsten øker fra år til år, og viktige årsaker er bedre diagnostiske verktøy og at befolkningen blir eldre. Vi ser imidlertid økt risiko for enkelte sykdommer, som kreft i bryst, tarm og lunge. Det totale bildet kompenseres noe ved at omfanget av kreft i mage og livmorhals reduseres. 1 av 8 menn vil få prostatakreft i løpet av livet mens 1 av 12 kvinner vil få brystkreft. Risikoen for å få kreft øker med alder, og 86 prosent av krefttilfellene hos menn og 77 prosent av tilfellene hos kvinner finner vi hos personer over 55 år. Videre inntrer en tredjedel av alle krefttilfeller over fylte 75 år. Midtre Gauldal kommune følger det samme kreftmønsteret som resten av befolkningen i Norge. Ved utgangen av 2007 levde det 254 personer med gitt kreftdiagnose i kommunen. Av disse var det 38 med diagnosen brystkreft, 34 med prostatakreft, og 25 med diagnosen kreft i tykktarm. Tallet 3

5 innbefatter alt fra personer med nylig gitt diagnose til personer som var ferdigbehandlet for sin sykdom. (kilde: Utfordringene i kreftomsorgen i årene som kommer er mange. Blant annet: Kreft hos eldre. Alderssammensetningen i kommunen vil medføre at vi om noen år skal ta hånd om flere eldre med en kreftdiagnose Ta hånd om kreftrammede med utenlandsk opprinnelse Utvikle interne samarbeidsverktøy som individuell plan Kompetanseheving Riktig bruk av fagfolk med tilegnet kompetanse innen kreftomsorg Utfordringer som samhandlingsreformen gir kommunen. Aktuelt å samarbeide med andre kommuner om kreftomsorg? Politisk foranking og forståelse hos de folkevalgte, for de utfordringene kreftomsorgen vil ha i årene som kommer 2.2 Kopling til kommuneplanleggingen Det er viktig at kreftomsorgen og kreftfaglig team har sin forankring i kommuneplanen, både i samfunnsdelen med en tolvårig horisont, og at tiltak forankres i økonomi- og handlingsplan med sitt fireårige perspektiv. Kommuneplanen i Midtre Gauldal i perioden , omtaler følgende utviklingstrekk innenfor området pleie og omsorg: Nasjonalt vil tallet på eldre over 80 år fordobles de neste 35 år. Den største tilveksten skjer først rundt I Midtre Gauldal vil andelen eldre over 70 år avta for så å øke i perioden etter Andelen over 90 år synes å kunne bli stabil de neste 20 årene. Sett i forhold til dette vet vi at vår kommune står overfor utfordringer, i det å ivareta en større gruppe eldre med behov for omsorg og pleie. Dette innebærer også at vi må ha strategier for å møte et økt antall kreftsyke. På nasjonalt nivå beskrives følgende fem hovedutfordringer innen pleie og omsorg som i stor grad er relevante for kommunene: De nye brukerne, dvs. nye aldersgrupper som følge av kronisk sykdom, ulykker, blir pleietrengende og avhengig av kommunale pleie- og omsorgstjenester. Terminalpleien flyttes dessuten i stadig større grad fra 2. Linjetjenesten til 1. Linjetjenesten. Aldringen, dvs. en økning i antall eldre samtidig som andelen yrkesaktive reduseres. Tilgangen på omsorgsytere svekkes både når det gjelder familie og tilgangen på arbeidsmarkedet. Den medisinske oppfølgingen blir mer krevende, bl.a. på områder som demens og kreftsykdommer. Det vanlige livet, dvs. en ser at kvaliteten på dagligliv og sosiale behov i sterkere grad må ivaretas. 4

6 Ett av de viktigste organisatoriske grep for å få bedre ressursutnyttelse er å få en best mulig balanse mellom sykehjem, omsorgsboliger, dagtilbud og hjemmetjenester, jfr. Vedtatt plan for pleie og omsorg. Med utgangspunkt i egen pleie- og omsorgsplan og nasjonale anbefalinger synes det riktig å benytte den demografisk sett stabile perioden de nærmeste 15 årene til å gjøre en del framtidsretta tilpasninger: Bygging av tidsmessige og tilrettelagte boliger Forebyggende tiltak for å redusere behov Kompetanseutvikling i tråd med nye behov, bl.a. for å bedre medisinsk oppfølging Styrke brukernes livskvalitet bl.a. gjennom partnerskap med familie og lokalsamfunn Intern samhandling og koordinering av tjenester I kapitlet om befolkningsutvikling og bosetting pekes det på at kommunen de siste 8-10 år har hatt ett fødselsunderskudd. Folketilveksten fra 5873 innbyggere i 2005 til 5889 i 2006 skyldes netto innflytting. Innvandrerbefolkningen har økt fra 3,0 % i 2005 til 4,4 % i 2006, og utgjorde 193 personer (2006). Dette utviklingstrekket vil også få konsekvenser for integrering i kreftomsorgen. Kommuneplanen omtaler også folkehelse og forebyggende arbeid som et satsningsområde for kommunen: I planperioden må det satses særlig på livsstilsutfordringer knyttet til kosthold og lav fysisk aktivitet, samt å videreutvikle samarbeidet mellom helseinstansene og kulturlivet for å bidra til økt livskvalitet og bedre folkehelse. For å utnytte de ressursene som ligger i de ulike faginstansene best mulig må det utvikles samarbeidsavtaler og gode samarbeidsrelasjoner mellom faginstanser som arbeider innenfor fagfeltene skole, helse, omsorg og velferd. 3.0 FOREBYGGENDE KREFTARBEID Hovedmålet med forebyggende arbeid er å hindre at sykdom eller skade oppstår. Det forebyggende arbeidet tar utgangspunkt i kunnskap om risikofaktorer som for eksempel tobakks- og alkoholbruk, kosthold, lite fysisk aktivitet og dårlig psykisk helse. 3.1 Psykisk helse God helse handler egentlig om å skape en livsstil med gode relasjoner til seg selv og andre og få kontakt med sine egne behov. Veien til god helse handler om økt selvinnsikt, om hvordan vi kan endre livet vårt slik at vi kan føle oss bedre. Det handler om å vektlegge friskheten og menneskets naturlige, medfødte selvhelbredende kraft. Kroppen har en innebygd drivkraft til å helbrede seg selv, og det er grunnlaget for en god helse. Det handler om å sette egen helse på dagsorden og prioritere seg selv. Dette er en investering om gir god avkastning og økt livskvalitet gjennom hele livet. Forebyggende psykisk helsearbeid har vist seg å gi gode resultater og en økt livskvalitet. Dette gir også gevinster i forhold til hvordan hver enkelt av oss takler negativt stress og belastninger. I denne sammenheng kan nevnes diverse kurs i mestring av depresjon (KID) og belastninger (KIB) Tilbud til barn og ungdom gjennom aktiviteter i ulike grupper og informasjon om psykisk helse for grunnklasser i videregående skole er også av stor betydning. 5

7 3.2 Fysisk aktivitet Fysisk aktivitet påvirker lunge- og hjertefunksjon, tarmenes bevegelser, kroppens energibalanse, hormonnivåer og ikke minst immunforsvar. Kreftforeningen anbefaler voksne en halv time fysisk aktivitet daglig. Aktivitet utover dette kan gi ekstra fordeler i forhold til kreftforebygging. Mange undersøkelser viser at fysisk aktivitet reduserer dødelighet og sykelighet generelt. Spesielt gjelder dette hjertesykdom, hypertensjon, diabetes type II og tykktarmskreft. Anbefalinger for barn og unge er minst en time fysisk aktivitet hver dag. Da er det viktig at det settes av mer tid til fysisk aktivitet i grunnskolen, legge til rette trygge skoleveier og omgivelser som innbyr til bevegelse og aktivitet. 3.3 Kosthold Et sunt kosthold kan redusere overvekt og minske risikoen for kreft og en rekke andre sykdommer. I Norge har en 40 år gammel mann gjennomsnitt blitt 9 kg tyngre på de siste 30 år, og kvinner 3,9 kg tyngre. Kostholdet bør være sammensatt slik at det reduserer de kostrelaterte helseskader i befolkningen og er helsemessig trygg. Dette er de generelle hovedmålene med nasjonal politisk forankring (St. melding nr. 16 Resept for et sunnere Norge). Man regner med at prosent av alle krefttilfeller kan forebygges ved et riktig sammensatt kosthold og fysisk aktivitet. 3.4 Tobakk og alkohol Bruk av tobakk er den enkeltfaktor som har størst betydning for kreftrisiko. Hele 84 % av alle tilfeller av lungekreft kan forklares ut fra sigarettrøyking. I tillegg kommer en del andre kreftformer hvor røyking er en viktig risikofaktor. Tobakksbruk alene forårsaker 30 prosent av alle kreftdødsfall (NOU, 1997). Dessuten er det anslått at hvert år dør 50 ikke-røykere av lungekreft som skyldes passiv røyking. Dette gjør røykestopp til et av de fremste forebyggingsmål mot kreft. Alkohol som risikofaktor og de helsemessige konsekvensene av alkoholbruk er ikke bare knyttet til langvarig og høyt inntak av alkohol. Totalkonsumet synes særlig å ha betydning for risikoen for noen typer av sykdommer som utvikles etter lang tids eksponering. Risiko for leversykdommer og en del kreftformer, blant annet i munnhule, svelg, spiserør og bryst øker med økende alkoholkonsum. 4.0 KREFTPASIENTEN OG PÅRØRENDE Det er et bærende prinsipp i all behandling at brukermedvirkning skal gjennomføres. Det betyr at pasienten skal være sikret deltagelse i planlegging og gjennomføringen av eget behandlingsopplegg. Bestemmelsene reguleres i Pasientrettighetsloven, Sosialtjenesteloven og Lov om kommunehelsetjenester. Retten til individuell plan og hvem som skal ha informasjon i tillegg til pasienten reguleres også av lovverket. Det samme gjelder helsepersonells taushetsplikt. Kreftpasienten går gjennom mange faser fra den snikende mistanken om at noe er galt, ventetid på utredning med påfølgende diagnose før ny ventetid på behandling. Behandlingen er ofte krevende og usikkerhet er knyttet til om den hjelper. Rehabiliteringsfase og at en erklæres frisk, er det man håper 6

8 på, men kurativ behandling er ikke alltid mulig og da kommer lindrende behandling inn som siste skritt. Når et familiemedlem rammes av kreftsykdom involveres hele familien. Da er det viktig at både pasient og pårørende møtes av omsorg og forståelse. Når pårørende trekkes aktivt med i behandlingen vil det komme pasienten til gode. I henhold til Pasientrettighetsloven har pasienten rett til informasjon om sin helsetilstand. I lov om helsepersonell ligger det en tilsvarende plikt for helsepersonell til å informere. Informasjonen må gis på en slik måte at pasienten forstår budskapet. Når innholdet er alvorlig kan det være å anbefale at pasienten har med seg pårørende. Hver enkelt pasient er unik og har sin egen tolkning av sykdommen og hva den betyr. 7

9 4.1 Kjennetegn ved ulike faser i kreftpasientens sykdomsforløp Kreftpasienten er gjennomsnittlig år. Pasientens opplevelse av ulike faser i sykdomsforløpet vil være individuell og preges av livssituasjon og alder. Alle fasene vil ikke gjelde for alle, men kjennskap til disse kan være til hjelp for å forstå hva pasienten og hans familie står overfor: Den prediagnostiske fase. Denne fasen benevnes også bekymringsfasen. Her opplever personen symptomer som oppleves urovekkende. Noen oppsøker lege raskt, mens andre avventer i håp om at symptomene skal gi seg. I denne fasen søker noen råd hos familie og venner mens andre går med bekymringene inni seg selv. Vi vet i dag at det er særlig menn som drøyer lenge før de oppsøker lege eller annet helsepersonell for hjelp. Kreftforeningen har valgt å sette fokus på gruppen Menn og kreft, blant annet med tanke på det å få menn til tidligere å søke hjelp. Den diagnostiske fase er preget av ulike problemer, avhengig av hvilken type kreft pasienten har og mulighetene for å bli frisk. Det er en tid som er preget av uro, bekymring og angst for resultatene av prøver og undersøkelser og ventetid på å få utført disse. Sykdommen skal utredes med henblikk på å diagnostisere primærtumor, utbredelse, grad av malignitet og spredning, og til å bestemme behandling, etterbehandling samt vurdere prognose. Behandlingsfasen er det mange som opplever som mer avklart og mindre angstfylt. Pasientens hverdag blir dominert av de ulike behandlingsformene. Mange har ofte ikke følt seg syke før de nå opplever bivirkningene av behandlingen. Behandlingsperioden kan strekke seg over svært lang tid. Pasienten har i denne perioden et stort informasjonsbehov. Det er viktig at det erkjennes av behandlerne. Selv om pasienten behandles i spesialisthelsetjenesten, er det viktig å holde kontakten med fastlegen som kan koordinere mellom mange behandlere, avklare spørsmål for pasienten og være en samtalepartner gjennom hele sykdommen. Remisjon vil si å være fri for synlige sykdomstegn. Det kan være stor variasjon av reaksjoner fra takknemlighet og glede til angst og usikkerhet på om kreften vil komme tilbake. I denne perioden er det ikke uvanlig å tolke alle symptomer fra kroppen som tegn på residiv. Kroppen kan ha forandret seg som følge av sykdommen og behandlingen og det kan være vanskelig å akseptere. 8

10 Rehabilitering kan starte samtidig som pasienten er i aktiv kurativ behandling. Det kan styrke følelsen av å være på vei til å bli frisk. Pasienten går til kontroll i mange år etter avsluttet behandling. Det kan oppleves som betryggende, men kan samtidig være angst-skapende, fordi frykt for residiv alltid ligger bak behovet for kontroller. Rehabiliteringsmeldingen (St.meld.nr Ansvar og mestring ) beskriver rehabilitering som: En tidsavgrenset planlagt prosess med klart definerte mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å gi den nødvendige bistand til / tilrettelegging for en bruker i hans eller hennes innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltagelse. Det spesifikke ved kreftrehabilitering har særlig sammenheng med at sykdommen kan være livstruende og derfor medføre store utfordringer knyttet til håp, usikkerhet og eksistensielle tanker om mening, liv og død. Videre oppstår særegne utfordringer knyttet til plager og langtidsfølger av behandlingen, og ikke minst redselen for tilbakefall. J.H. Dietz (1981) sier at: Rehabiliteringens mål i kreftomsorg er å forbedre livskvaliteten for kreftsyke med maksimal mestring og mot minimal avhengighet, uavhengig av forventet levetid Nordic Cancer Union (2004) uttaler at kreftrehabilitering er tidsbegrensede forløp hvor man forebygger og reduserer de psykiske, fysiske, sosiale og eksistensielle følger av kreftsykdommen og behandlingen. Tiltakene skal ha klare mål og virkemidler, samt gi den enkelte pasient hjelp og inspirasjon til å leve livet best mulig. Den individuelle rehabiliteringsplanen skal derfor tilrettelegges i tett dialog mellom pasienten og den profesjonelle. Om lag 65 % av de som rammes av kreft overlever sin kreftsykdom. Liggetid på sykehus reduseres og flere følges nå opp poliklinisk i spesialisthelsetjenesten. Hvilket rehabiliteringstilbud møter pasientene når de kommer hjem til Midtre Gauldal? Pr. i dag eksisterer et tilbud om opphold med Røros Rehabiliteringssenter innenfor arbeidsrettet rehabilitering. Det er ventet at flere og flere vil ha behov for et tilpasset rehabiliteringstilbud på dagtid i kommunen. Residiv vil si tilbakefall etter primærbehandlingen. Det betyr at pasienten må gjennom nye utredninger, behandlingsregimer og vurdering av prognose, men nå i lys av tidligere erfaringer. Minnene kan forsterke reaksjoner på nåværende situasjon. Pasienten må ofte innstille seg på palliativ behandling. 9

11 Palliasjonsfasen betyr tiden etter at kurativ behandling ikke lenger er mulig. Mange behandlingstilbud er likevel viktig i denne perioden. Det kan være avlastende kirurgiske inngrep. Strålebehandling som ofte gir god smerte- og symptomlindring. Cellegift som forsinker, men ikke stopper utviklingen av kreften, og all annen lindrende behandling. (Standard for palliasjon 2004) Palliasjon er aktiv behandling, pleie og omsorg for pasienter med inkurabel sykdom og kort forventet levetid. Lindring av pasientens fysiske smerter og andre plagsomme symptomer står sentralt, sammen med tiltak rettet mot psykiske, sosiale og åndelige/eksistensielle problemer. Målet med all behandling, pleie og omsorg er best mulig livskvalitet for pasienten og de pårørende. Palliativ behandling og omsorg verken fremskynder døden eller forlenger selve dødsprosessen, men ser på døden som en del av livet Den terminale fasen betyr at pasienten er døende. Pasientens situasjon påvirkes av om han er hjemme, på sykehus eller sykehjem fordi ulike steder byr på ulike muligheter. Det er viktig å samtale med pasient og pårørende om hvordan de ønsker at den siste tiden skal være, og hvor pasienten ønsker å være på slutten av livet. Som behandlere og hjelpere i denne fasen, er det viktig å legge til rette for å gjøre pasientens og pårørendes ønsker mulige. 10

12 4.2 Pårørende Å være pårørende til en person som lider av en livstruende sykdom, kan være veldig vanskelig. Pasienten definerer hvem som er nærmeste pårørende, og hvem de ønsker skal informeres og inkluderes i deres situasjon. Det er spesielt viktig å ha fokus på barn og unge som pårørende. Støtte og hjelp til pårørende bør gis individuelt og som en integrert del av behandlingen til pasienten. Det må også være rom for at pårørende kan ha individuelle samtaler med helsepersonell uten å bryte taushetsplikten. Tiltak i planperioden Fastlege, sykepleier med videreutdanning innen kreftomsorg, helsesøster eller annen fagperson kontakter familien for å kartlegge behov for hjelp og støtte. Tilby å innkalle til samarbeidsmøte mellom pårørende og aktuelle fagpersoner som fastlege, sykepleier med videreutdanning innen kreftomsorg, helsesøster, psykiatrisk sykepleier, barnehage og skolepersonale evt. representant fra arbeidsplass. Sammen kan man da finne frem til tiltak for å hjelpe familien i en vanskelig livssituasjon. Hvis familien ønsker, kan man bistå med informasjon til barnehage/skole om sykdommen evt. generelt om temaet sorg. Tilby pårørende aktuelle brosjyrer og informasjon om bøker og filmer om kreft. Oppfordre til å ha loggbok mellom hjemmet og barnehagen/skolen. Sørge for at pårørende får jevnlige samtaler/oppfølging av fastlege, helsesøster, lærer, psykiatrisk sykepleier eller annen fagperson. Mange kan ha reaksjoner som vil være synlige i barnehagen, på skolen eller på arbeidsplassen. Dette kan arte seg som konsentrasjonsvansker, irritabilitet, engstelse, uro og sårbarhet. Oppfordre til å fortsette med fritidsaktiviteter som før, og delta i sosiale sammenkomster. Anbefale pårørende jevnlige besøk hos den syke enten det er hjemme eller på sykehuset. Oppfordre foreldre til å være åpne om sykdommens utvikling. Tilpasse informasjon etter barnets/den unges alder. Etter dødsfall er det viktig med jevnlig oppfølging over tid. Fagpersoner må ikke vente på at de etterlatte selv tar kontakt. Obs. spesielt merkedager. Ta heller en telefon for mye enn en for lite! For barn og unge kan det være aktuelt å drøfte hjelpetiltak i Koordinerende team etter samtykke fra foresatte. Koordinerende team består av leder for PPT, barnevernstjenesten, helsesøstertjenesten og psykiatritjenesten, og kan vurdere behov for å trekke inn andre faginstanser blant annet henvisning til BUP. Kommunen har muligheter for å sette inn hjelp samme hvilke fagpersoner en tar kontakt med. 11

13 5.0 ORGANISERING OG MÅLSETTINGER I KREFTOMSORGEN Rådmann med stab Oppvekstområder Singsås Soknedal Budal Støren barnehage Støren barneskole Støren ungdomsskole Kultur, fritid og voksenopplæring Eiendom og kommunalteknikk Hjemmebaserte tjenester Omsorgskontor Sykepleietjeneste - kreftsykepleier Hjemmehjelp Tilrettelagte boliger Midtre Gauldal Sykehjem NAV Enhet for funksjonshemmede Næring, plan og forvaltning Helse og familie Legetjeneste Helsesøster- jordmortjeneste Fysio- ergoterapitjeneste Pedagogisk-psykologisk tjeneste Barneverntjeneste Psykiatritjeneste Ungdomsklubb Kreftfaglig team Sammensatt av representanter fra Helse og familie, NAV, Hjemmebaserte tjenester og Midtre Gauldal sykehjem. 12

14 5.1 Legetjenesten Midtre Gauldal kommune har i dag 5 fastlegehjemler samt en turnuslege. Legene er samlet ved et legekontor. Kommunens leger har ikke vaktsamarbeid med andre nabokommuner. Tverrfaglig samarbeid med andre faggrupper i kommunen anses nyttig og viktig. Fastlegen har en sentral rolle i kommunehelsetjenestens håndtering av de kreftsyke. I sin yrkesutøvelse blir fastlegen etter hvert kjent med nettverkene i en familie, og danner seg et bilde av ressursene som er til rådighet. Fastlegen følger pasienten i hele pasientforløpet. Ofte blir fastlegen en koordinator av tjenester og hovedkontakten inn mot spesialisthelsetjenesten. Fastlegen står også sentralt i oppfølgingen av pårørende etter dødsfall. 5.2 Omsorgskontoret Midtre Gauldal kommune har eget forvaltningskontor, - kalt Omsorgskontoret. Kontorets største anliggende er å forvalte de tjenestene som gis innen pleie- og omsorgstjenesten, og å saksbehandle disse. Omsorgskontoret er sentralt plassert ved at lokalitetene er å finne i underetasjen til Midtre Gauldal Sykehjem. Ved å henvende seg til Omsorgskontoret, vil det umiddelbart være mulig å få orientering om de ulike tjenestetilbudene som finnes. Videre slipper pasienten å oppsøke mange og ulike kontorer for å få nødvendig hjelp og orientering. Omsorgskontoret og kommunens kreftsykepleier har sine kontorer vegg i vegg, noe som gjør det enkelt å etablere kommunikasjon mellom omsorgskontoret og kreftsykepleier. I forhold til kommunens kreftomsorg vil Omsorgskontoret ha en viktig rolle. Omsorgskontoret vil bidra til at tjenestene det søkes om, innvilges med kort saksbehandlingstid. En kreftsyk pasient vil ofte ha akutt behov for hjelp, og da er det viktig at saksbehandlingstida ikke er en faktor som drøyer ut tida. 13

15 5.3 Støren Helsesenter - Sykehjem De ulike avdelingene ved kommunens sykehjem har samlet erfaringer gjennom års pleie av alvorlig syke. Man ser at spesialisthelsetjenesten raskere skriver ut pasientene til sykehjemmene. Dette krever mye av institusjonen som tar imot pasientene. Rehabilitering etter kreftbehandling er et viktig aspekt. Støren Helsesenter har i dag en rehabiliteringsavdeling med kompetanse innenfor rehabilitering samt kreftsykepleie. Helhetlig tenkning med ivaretakelse av pårørende er viktig. Det er et ønske om å styrke fagkompetansen for behandling av kreftsyke i årene som kommer. Støren Helsesenter har i dag ingen egen palliativ enhet. Det er et mål om å bygge opp en slik avdeling ved sykehjemmet. Den må være tilpasset våre behov og kommunens ressurser. 5.4 Hjemmetjenestene Hjemmetjenestene består av hjemmesykepleie, praktisk bistand i hjemmet, trygghetsalarm, matombringing. Ordningene innebærer hjelp og veiledning ved funksjonstap. 5.5 Palliativ sykepleier Utdanning innen dette fagfeltet gir kompetanse i lindrende behandling og pleie til alvorlig syke og døende. Og det legges stor vekt på oppfølging av pårørende og etterlatte. Gjennom opptrappingsplan for psykisk helse ble det i juni 2007 frikjøpt 20 % sykepleierstilling fra hjemmetjenesten. Målsettingen med stillingen er å bidra til et bedre tilbud til etterlatte, kreftpasienter, andre alvorlig syke og deres pårørende. Det er avsatt en dag i uka til dette arbeidet. Arbeidsoppgaver kan være: Støtte etterlatte i arbeidet med å bearbeide sorg og tap. Støtte og oppfølging av pårørende. Å være pårørende til en person som lider av en livstruende sykdom kan være veldig krevende derfor må det være rom for at pårørende kan ha individuelle samtaler. En jevnlig kontakt med kreftpasientene i hjemmetjenesten i alle faser av sykdommen. Utøve direkte sykepleie. I det daglige stellet vil en bl.a. få innblikk i den sykes behov for smertebehandling, symptomkontroll, ernæring og samspillet med pårørende. Den syke må få hjelp til å dekke fysiske, psykiske, sosiale og åndelig/eksistensielle behov på en tilfredsstillende måte. Samarbeid med aktuelle fagpersoner og omsorgskontoret. Undervise pasient, pårørende og helsepersonell ved behov. Målsetting: At kreftomsorgen i hjemmet tilrettelegges på en slik måte at pasient og pårørende opplever trygghet, kontinuitet og god behandling og omsorg i alle faser av pasientforløpet. Øke samarbeidet med sykehjemmet om felles kreftpasienter. 14

16 5.6 Hjemmesykepleien Det er i tråd med kommunens målsetting at innbyggerne skal få bo lengst mulig i eget hjem når det er ønskelig for pasient og pårørende. For noen er det bare de siste levedagene som tilbringes i sykehus eller sykehjem. Noen ønsker å avslutte livet hjemme. Hjemmetjenestene må i livets sluttfase være tilstede der det er ønskelig. Det krever en døgnkontinuerlig tjeneste og tilstrekkelig med ressurser og kompetanse. Det bør tilstrebes at kreftpasienter har færrest mulig hjelpere å forholde seg til, og at tjenesten er forutsigbar og koordinert. Innenfor tilbudet til uhelbredelig syke og døende må det settes av tilstrekkelig med tid til kommunikasjon med pasient og pårørende. Statistikk viser at i kommuner på Midtre Gauldals størrelse vil få personer med kreft dø i hjemmet hvert år. Noen år 1 3, andre år ingen. Dette stiller særlige krav til organisering og kompetanse. Godt samarbeid med fastlege, annet helsepersonell og omsorgskontoret er nødvendig. Når barn og unge er involvert har gjerne helsesøstertjenesten en tettere kontakt med pasienten og pårørende enn hjemmetjenesten. 5.7 Fysio- og ergoterapi Som faggruppe vil fysio- og ergoterapeuter ha et sterkt forebyggende og helsefremmende fokus i alle saker og er viktige bidragsytere i det tverrfaglige arbeidet rundt kreftpasienten. Fysioterapeuter har ofte et lindrende, og ikke-helbredende mål med sine tiltak, og ergoterapeuters kunnskaper om hjelpemidler kan lette hverdagen og av og til være avgjørende for pasientene. Arbeidsoppgaver for fysioterapeuten kan være: Bidra til rehabilitering og gi behandling i ulike stadier av kreftsykdommen Gi kreftpasienten lindrende tiltak Gi kreftpasienten mulighet til bevegelse innenfor de begrensninger pasienten har Veilede pasienten og pårørende i forhold til aktivitet og trening Arbeidsoppgaver for ergoterapeuten kan være: Bidra til rehabilitering, kartlegge og vurdere behov for tilrettelegging og hjelpemidler i hjemmet eller på institusjon. Tilrettelegge bolig, aktiviteter i dagliglivet og trening av kognitive utfall. Veilede pasienten, pårørende/familie, helsepersonell og skole/arbeidsplass i forhold til aktivitet, ergonomi, tilrettelegging og hjelpemidler. Målsetting: Være med på å etablere et koordinerende team for rehabilitering av voksne. Livsstils- og aktivitetsgrupper for barn, ungdom og voksne skal videreføres og startes opp i planperioden. 15

17 5.8 Psykiatrisk sykepleietjeneste I henhold til kommunens plan for psykisk helsearbeid skal psykiatrisk sykepleietjeneste være en del av det tverrfaglige teamet i kreftomsorgen. Målet for tjenesten er å ha fokus både på forbyggende psykisk helsearbeid og i denne sammenheng ha et tilbud til pasienter og pårørende som blir rammet av en kreftsykdom. Vår psykologiske beredskap for å håndtere påkjenninger og belastninger i livet har sammenheng både med erfaringer og læring, og når livet røyner på er det avgjørende å ha visshet om at hjelp og omsorg er å få. Psykiatritjenesten er en del av virksomheten innen Enhet for helse og familie. Utenom leder er tjenesten bemannet med 3 psykiatriske sykepleiere, ellers har tjenesten ergoterapeut og omsorgsarbeidere som ivaretar boveiledertjenester og drift av dagsenter. Arbeidsoppgaver ovenfor kreftpasienter og deres pårørende kan være: Individuelle støttesamtaler Nettverksbygging Samtalegrupper for pårørende Utarbeide individuelle planer Være et bindeledd mellom brukere, pårørende og relevante faggrupper i kommunehelsetjenesten og 2. linjetjenesten Veiledningsfunksjon, skaffe oversikt over tilbud som finnes Målsetting: Å gi en god og helhetlig kreftomsorg med et nødvendig fokus både på pasientens og pårørendes helse i alle faser av sykdommen. 16

18 5.9 Helsestasjons- og skolehelsetjenesten Helsesøster skal drive sykdomsforebyggende arbeid og fremme god fysisk og psykisk helse blant barn og unge i alderen 0-20 år. Målsetting: Forebygge utvikling av sykdom i voksen alder ved å etablere sunne levevaner i barne- og ungdomsårene. Helseopplysning og da gjerne i form av tverrfaglig samarbeid om temaene fysisk aktivitet, kost, psykisk helse, rus og røyk er et av tiltakene for å nå dette målet. I tillegg til helsestasjonstjeneste og helsestasjon for ungdom, har helsesøster faste kontordager på skolene. Tjenesten er et lavterskeltilbud hvor alle barn og unge og deres familier kan ta kontakt. Helsestasjons- og skolehelsetjenesten skal være et tilbud som er enkelt å oppsøke, hvor man blir tatt på alvor med sine små og store helseproblemer og utfordringer. Helsesøsters rolle i forhold til barn og unge som får en kreftdiagnose Målsetting: Bidra til økt livskvalitet, samordne tjenestene som den syke har behov for, slik at de opplever en meningsfylt hverdag både hjemme og i barnehage/skolen. Sørge for at det opprettes ansvarsgruppe, og eventuelt tilby å være koordinator for denne. Evt. være koordinator mellom 1. og 2. linjetjenesten. I samråd med foreldre og de syke, finne ut hvilken informasjon som skal gies til barnehage/skole. (Obs spesielle infeksjonssykdommer som kan være farlig for kreftpasienter med nedsatt immunforsvar.) Tilby utarbeidelse av Individuell plan. Tverrfaglig samarbeid med andre aktuelle fagpersoner. Oppfølging av den psykiske helse ved jevnlige samtaler. Opplegget videre blir individuelt tilrettelagt etter den enkeltes behov NAV NAV sin visjon er å gi mennesker muligheter. Alle brukere av NAV skal oppleve å bli mottatt med respekt, god service og hjelp som er tilpasset brukerens forutsetninger og behov. NAV skal fremstå mest mulig helhetlig for den enkelte. Kreftsykdommer rammer mennesker på ulike måter, og i tillegg kan de oppleve at sykdommen medfører økonomiske utfordringer. Langvarig sykmelding med eventuelt overgang til arbeidsavklaringspenger, eller uførepensjon reduserer ofte inntekten betraktelig. Mange kan være ukjente med sine rettigheter innenfor NAV, og samtidig ha vanskelig med å finne fram til riktig informasjon på NAV sine internettsider. I slike situasjoner kan kontaktpersonene i NAV bistå med veiledning. 17

19 Målsetting: NAV skal bistå brukerne med å finne fram til sine rettigheter innenfor NAV. Gi bistand til brukere med sammensatte behov og bidra til samarbeid med andre aktuelle samarbeidspartnere. Hva kan brukeren forvente av NAV? Råd og veiledning. Tilbud om en kontaktperson. Oppfølging av brukere i forbindelse med sykdom for å legge til rette på arbeidsplassen så brukeren kan beholde og stå i arbeid dersom dette er mulig. Bistå arbeidsgiver med virkemidler hjemlet i Folketrygdloven for å inkludere arbeidstakere med redusert arbeidsevne til å stå i arbeid. Bistå med økonomisk råd og veiledning. Gjeldsrådgivning. Tilby å utarbeide individuell plan. 18

20 6.0 HANDLINGSPROGRAM I PLANPERIODEN Prioriterte tiltak Innhold Ansvar Når Kostnad Informasjon om tilbud i kreftomsorgen Brosjyrer på legekontor, helsestasjon, rådhus I planperioden Opptrykk av brosjyre. Egen omtale på kommunens hjemmeside Gjøre kreftplanen kjent for befolkningen Livsstilsgruppe for voksne En gruppe med fokus på livsstilsendring og fysisk aktivitet. Er startet opp, videreføres. Fysioterapeut Psyk. sykepleier Hele planperioden Har skjønnsmidler ut 2010 Aktivitetsgrupper for barn og ungdom En gruppe for barn som har behov for mer bevegelseserfaring. Fysio- og ergoterapitjenesten Startes opp i løpet av våren 2010 Del av tjenesten Røykfri Gauldal skole og kultursenter GSK Videreføre tobakksforbyggende undervisningsprogram FRI i ungdomsskolen samt lignende tiltak for grunnkurselever i videregående skole GSK i samarbeid med helsesøster Ved oppstart av nytt skoleår 2010 Gratis prosjektmidler gjennom statlig støtte til ungdomstrinnet. Mulig noe kostnad hvis videregående elever skal delta Gratis frukt og grønnsaker Alle elever i Ungdomstrinnet får servert oppskjært frukt og grønt daglig evt. ha tilbud om gratis frukt/grønt til videregående elever en dag i uka GSK i samarbeid med helsesøster. Skolelegefunksjon Ved oppstart av nytt skoleår 2010 Statlige midler til gratis frukt for ungdomstrinnet Elevene i videregående betaler litt hver, eventuelt søke om støtte 19

21 Prioriterte tiltak Innhold Ansvar Når Kostnad Utarbeide et utkast til individuell plan, spesielt tilegnet brukere med kreftdiagnose. Vurdere overgang til SAMPRO (planbasert elektronisk samhandlingsjournal knyttet til mennesker med individuell plan) Må være i samsvar med bestemmelsene i Pasientrettighetsloven ( 2-5) Omfatte medisinske, praktiske og økonomiske forhold Kreftfaglig team Innhente informasjon/ samarbeide med Helse Midt-Norge RHF. NAV Startes opp i løpet av Høst Hele planperioden Gjennomførbart uten ekstra ressurser Utrede kostnader: årlig bruksrett, etablering og opplæring. Veiledning i etiske problemstillinger, for sykepleiere pasientsituasjoner, pårørende, stikkord: nærvær, virkeligheten enhetsleder i hjemmetjenesten 2011, 6 sykepleiere 2012, 6 sykepleiere 2013, 6 sykepleiere 3 samlinger a` 2t pr år lønn til ekstern veileder lønn til deltakere hvis fridag Palliativ behandling i hjemmetjeneste og på sykehjem Utarbeide og utvikle strategier for håndtering av kreftsyke i hjemmetjeneste og sykehjem - Økt kompetanse Kommunelege/ sykehjemslege. Sykepleier med videreutdanning i kreftomsorg/palliativ omsorg Vil framkomme etter utredning. - Se på muligheten for tilpassninger i eksisterende bygningsmasse for etablering av palliative sengeplasser. Vurdere interkommunale løsninger. Deltakelse på nettverkssamlinger Fagdager (1-2 ganger pr år) i nettverk for kreftsykepleiere og nettverk for palliasjon og kreftomsorg. Få aksept fra arbeidsgiver om å bruke arbeidstid. Disse nettverkene eies av helseforetakene og Kreftforeningen bidrar inn. Aktuelt for flere i kreftfaglig team. I planperioden. Knytta til reiseutgifter til Trondheim, samt innleie av evt. vikar. 20

22 7.0 NYTTIGE INFORMASJONSKILDER De nasjonale føringene for kommunale kreftplaner gir klare anbefalinger for en styrket kreftomsorg. I arbeidet med Midtre Gauldal sin kreftplan har vi benyttet oss av følgende litteratur: Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen, 12/2007 Samhandling. Palliative enheter på sykehjem med fokus på kreftpasienter, 4/2007 Nasjonal strategi for kreftområdet NOU 2005:3 Fra stykkevis til helt. En sammenhengende helsetjeneste. Standard for palliasjon Den norske lægeforening. Stortingsmelding nr.16 ( ). Resept for et sunnere Norge. NOU 1999:2 Livshjelp. Behandling, pleie og omsorg for uhelbredelig syke og døende NOU 1997:20 Omsorg og kunnskap! Norsk kreftplan. Eide og Aadland (2008) Etikkhåndboka, kommuneforlaget. Kommuneplan Midtre Gauldal Fosså, Loge, Dahl (red) Kreftoverlevere Ny kunnskap og nye muligheter i et langtidsperspektiv, Oslo, Gyldendal 2009 Noen nyttige linker: Kreftforeningen: Kreftrehabilitering ved Røros Rehabiliteringsenter: Kompetansesenter i lindrende behandling Midt-Norge: Helse Midt-Norge RHF: Kreftregisteret: Mer om Indviduell plan: Nordic Cancer Union: Kreftforeningen forvalter flere legater og gaver som har som formål å yte støtte til kreftpasienter som har fått økonomiske vanskeligheter på grunn av sykdom og behandling. For informasjon om andre legater, se: