Kan hoftebruddspasienten få det bedre? Erfaringer fra The Trondheim Hip Fracture Trial.

Transkript

1 Kan hoftebruddspasienten få det bedre? Erfaringer fra The Trondheim Hip Fracture Trial. A.Prestmo,O.Sletvold,P.Thingstad,K.Taraldsen, L.G. Johnsen,J.Helbostad,S.Lydersen,S.Lamb,I.Saltvedt Institutt for Nevrovitenskap, NTNU, Avdeling for Geriatri, Medisinsk Klinikk Avdeling for Ortopedi, Klinikk for ortopedi og rheumatologi Clinical Trials Unit, University of Warwick 1

2 Bakgrunn: hoftebrudd i Norge pr år (400 i Trondheim) Norwegian Directorate of Health (NPR) Kostnader pr brudd million NOK Betydelig funksjonssvikt som følge av hoftebrudd Evne til gange uten hjelpemiddel redusert fra 76 to 35% Behov sykehjem økt fra 15% til 30% Smerteproblem økt fra 15% to 65% 26,5 % døde innen et år etter hoftebrudd Hektoen et al Osnes et al Giversen,

3 Hva kan gjøres? Forebygging Bedre medisinsk behandling Bedre oppfølging 3

4 Forebygging: Ernæring- nok kalk og D-vitamin Tiltak mot fall Fallpoliklinikk Gjennomgang av hjemmet med tanke på risiko Utendørs tiltak (samfunnsnivå) Mekanisk beskyttelse Medikamentell forebygging Bisfosfonat og andre 4

5 Medisinsk behandling Kirurgisk metode- hemiprotese bedre enn osteosyntese Anestesi- lokalanestesi FAST-track- raskere behandling og utskriving. Færre komplikasjoner? Bedre forebygging av komplikasjoner: Antikoagulasjon Profylakse infeksjoner Tidlig fjerning av kateter Tidlig mobilisering Medikamentgjennomgang 5

6 Bedre oppfølging Sikre overgang mellom omsorgsnivå Oppfølging etter hjemkomst sykehus eller rehabiliteringsinstitusjon Bedre tilgang på rehabilitering Nye modeller: Hjemmebasert rehabilitering Innsatsteam 6

7 Geriatri og hoftebrudd Kjennetegn ved hoftebruddspasienten: Gamle, 90% over 70 Kvinner (75%) Falltendens Polyfarmasi Annen sykdom, spesielt kognitiv svikt Begynnende funksjonssvikt, bevart p-adl og redusert i- ADL. Hoftebruddspasienten deler mange trekk med den geriatriske pasienten 7

8 Ortogeriatri Begrepet stammer fra Storbritannia der ulike modeller er foreslått: Geriatrisk liason service på ortopedisk avdeling f.eks. i form av tilsyn Geriater fast på ortopedisk avdeling daglig eller med faste visitter 1 eller flere ganger pr uke Geriatrisk baserte rehabiliteringsavdelinger etter primærbehandling Egne enheter for «fragility fractures» ledet av en geriater Gjeldende britiske anbefalinger fremgår av«the Blue Book» skrevet British Ortopedic Association og Geriatric Society Men Lav grad av evidens for hvilken modell som er best. Få studier, ikke randomisert og ofte historisk kontroll 8

9 9

10 Models of Ortogeriatric Services Pioli et al. Orthogeriatric care for the elderly with hip-fracture, where are we? Aging Clin Exp Res

11 TRONDHEIM 11

12 Hvorfor Trondheim? Vi har et aktivt fagmiljø som jobber med fall klinisk og vitenskapelig Vi har et stort regionalt sykehus som behandler hoftebrudd Vi hadde erfaring med store randomiserte studier vedr geriatri: Reduced mortality in treating acutely sick, frail older patients in a geriatric evaluation and management unit. A prospective randomized trial Saltvedt et al.2002 Vi hadde erfaring med hoftebrudd gjennom deltagelse i et samarbeidsprosjekt med Ullevold- Hip Observation Study (HOBS) 12

13 HipOBservationalStudy (HOBS) St. Olavs Hospital/Ullevål Sykehus Oppfølging 3 månder etter hoftebrudd Funn: Fortsatt mange med smerter Tap av kontroll balanse Frykt for fall, holder seg hjemme I-ADL mer påvirket enn P-ADL I forhold til andre studier Mer bruk av ganghjelpemidler Mindre smerte 13

14 Smerter ved belastning etter 3 mnd 8% 35% 57% 14

15 Ganghjelpemidler innendørs Før brudd 3 mnd etter brudd 10% 15% 5% 27% 64% 44% 17% 15

16 Ganghjelpemidler utendørs Før brudd 3 mnd 23% 13% 8% 13% 19% 19% 55% 46% 16

17 Gange utendørs Før brudd 3 mnd 12% 15% 52% 17% 25% 17% 29% 30% 17

18 Målsetning: Kan vi påvirke endelig resultat for hoftebruddbruddpasienter ved å tilby ortogeriatrisk behandling i en egen spesialenhet drevet etter geriatriske prinsipper? 18

19 19

20 Comprehensive geriatric assessment Utredning av Fysisk helse Kognitiv funksjon og mental helse Funksjonsnivå Sosial situasjon Interdisiplinære team Dedikerte ansvarsforhold Faste møter Systematisk tilnærming Sjekklister Behandlingsprotokoller Skalaer for vurdering Mobilisering/rehabilitering Planlegging utskrivning 20

21 Konklusjon Cochrane Behandling i en spesialisert geriatrisk enhet med «comprehensive geriatric assessment» gir: Økt overlevelse Økt mulighet for retur til eksisterende bosted Mindre risiko for fall i funksjon Mulig bedring av kognisjon Effekten er ikke vist ved mobile enheter, for tilsyn eller i en generell medisinsk avdeling med geriatrisk støtte 21

22 22

23 Deltagere Inklusjonskriterier Hoftebrudd(cervical, trochanter, subtrochanter) Alder 70 år Hjemmeboende Kan gå 10 m Bor i Sør_Trøndelag Eksklusjonskriterier Patologisk fraktur Multitrauma, høyenergibrudd Kort forventet levetid (<3 mnd) Alvorlig komorbiditet som må behandles i annen avdeling Allerede inkludert 23

24 Hovedendepunkt :mobilitet etter 4 mnd Påvirkes av hoftebrudd Forskjell i mobilitet vil oppleves som viktig for pasient Er tidligere vist at påvirkes ved brudd Kan testes på ulike måter. Vi har valgt SPPB (Short Physical Performance Battery) pga mulighete for 0-score hos de med svakest funksjon/ingen funksjon. 4 mnd ble valgt fordi det er vist at pasientene er over i en stabil fase etter ca 4 mnd, samtidig som flere er i live enn ved 12 mnd. 24

25 Short Physical Performance Battery (SPPB) 3 elementer Sittende til stående- 4 poeng Balanse- 4 poeng Ganghastighet- 4 poeng Total score 0-12 poeng Guralnik et al 1994 Forandring og klinisk betydning Liten, meningsfull forandring 0.5 poeng Vesentlig forandring 1.0 poeng Perera et al

26 Andre endepunkt ADL- activities of daily living: Barthel- 10 punkts testbatteri som kan scores 0-20 poeng der 20 er best. Maks score pr test fra 1 til 3 poeng I-ADL- instrumental activities of daily living Nottingham extended- 22 punkt testbatteri med 0-66 poeng 3 poeng selvstendig, 2 poeng selvstendig med vansker, 1 poeng trenger hjelp, 0 poeng klarer ikke. 26

27 Styrkeberegning Styrkeberegning basert på SPPB etter 4 mnd For å påvise en forandring på 1 poeng med styrke 80% and alpha = 0.05, trengte vi 304 deltagere For å ha med 304 etter 4 mnd, måtte vi inkludere

28 OUTCOMES Prefracture function Index stay Follow up 1month Follow up 4 month Follow up 12 month p-adl I-ADL Barthel index Nottingham ext Barthel index Nottingham ext. Barthel index Nottingham ext. Barthel index Nottingham ext Gait/balance TUG SPPB TUG SPPB Gaitrite TUG SPPB Gaitrite Cognitive function MMS MMS MMS CDR CDR CDR Health related EQ-5D EQ-5D EQ-5D EQ-5D quality of life Depression GDS 15 GDS 15 GDS 15 GDS 15 Fear of falling FES-I FES-I FES-I FES-I Fall SAHFE SAHFE SAHFE SAHFE Activity level Active pal Active pal Health economy Pasient/proxy experience Place of recidence, home care services, institution last 14 days PasOpp Place of recidence, home care services, institution/ hospitalization EQ-5D 28 Place of recidence, home care services, institution/ hospitalization EQ-5D Place of recidence, home care services, institution/ hospitalization EQ-5D

29 Detaljert beskrivelse av intervensjon: Development and delivery of patient treatment in the Trondheim Hip Fracture Trial. A new geriatric in-hospital pathway for elderly patients with hip fracture Ingvild Saltvedt, Anders Prestmo, Elin Einarsen, Lars Gunnar Johnsen, Jorunn L Helbostad and Olav Sletvold BMC Research Notes 2012, 5:355 doi: / Published: 16 July

30 Emergency department Orthopaedic surgeon Diagnosis, randomisation Department of Geriatrics Interdisciplinary treatment Orthopaedic wards Standard care Operation theatre Department of Geriatrics Interdisciplinary treatment Orthopaedic wards Standard care Discharge (home, rehabilitation, community hospital, nursing home) 30

31 Gjennomføring 1.pasient innlagt 21/ pasient inkludert 30/ pasienter vurdert med tanke på inklusjon Avsluttende kontroll for siste pasient 16/ pasienter hjemmehørende i Trondheim, de øvrige spredt ut over hele fylket. 31

32 CONSORT DIAGRAM Screened n=1077 (not suitable = 559,declined = 54, other = 67 ) Included Geriatric n=397 Orthopaedic Randomised n=198 n=199 1 months n=179 (dead = 10, lost to follow-up = 9) n=169 (dead = 13, lost to follow-up =17) 4 months n=168 (dead = 19, lost to follow-up = 11) n=164 (dead = 21, lost to follow-up = 14) 12 months n=158 (dead =29, lost to follow-up = 11) n=142 (dead= 38, lost to follow-up = 19) 32

33 Resultat Kliniske endepunkt: I sluttfase av analyser. Noen resultater vil bli presentert. Aktivitetsmåling Ganganalyser med elektronisk gangmatte Helseøkonomi: Datainnsamling i sluttfase, jobber nå med database for bruk av resurser. Resultater ikke klare. Pasienttilfredshet: datainnsamling avsluttet, men ikke bearbeidet ennå 33

34 Bakgrunnsvariabler 34

35 Aktivitetsmåling inneliggende-tid i stående p =

36 Eksempel aktivitetsmåling Aktivitetskurve eldre mann 36

37 Konklusjon I en stor klinisk RCT har vi vist en effekt av et ortogeriatrisk behandlingstilbud i en egen enhet i forhold til standard behandling for mobilitet, ADL og i-adl. Resultatene er etter vår mening klinisk og statistisk signifikante 37

38 Veien videre EVA-hip En pragmatisk studie i samarbeid med Trondheim Kommune 2 delt studie: 1. Del 1 Effekt av hjemmebesøk for å sikre overgang mellom sekundær og primærhelsetjenesten 2. Del 2 Intervensjonsstudie med evaluering av individuelt tilpasset trening i forhold til mobilitet og funksjon versus kontroll med standard behandling. 38

39 Research Group Senior management: Olav Sletvold (Manager) Ingvild Saltvedt Jorunn L Helbostad Sarah Lamb PhD-students: Anders Prestmo Pernille Thingstad Kristin Taraldsen Practical management: Torbjørn Lie Wenche Strand Clinical treatment: Elin Kristin Einarsen Helga Reklev Arild Aamodt Data collection and registrations: Marianne Heltne Randi Granbo Bodil Bjaastad Health economy and data analysis: Roar Johnsen Jon Magnussen Stian Lydersen Vidar Halsteinli Liv Faksvåg Hektoen Lars Gunnar Johnsen Funding: The Norwegian Research Council, the Central Norway Health Authority, the Department of Neuroscience, NTNU, the St Olav Trust, the Sintef and St Olav Fund of Research and Innovation, the Municipalitiy of Trondheim 39

40 Takk for oppmerksomheten! Nå spørsmål og diskusjon! 40