gjelder fra erstatter vilkår av

Transkript

1 Vilkår FOr POlitiets FellesFOrbund AH-553 ulykkesforsikring og AH-570 kritisk sykdom gjelder fra erstatter vilkår av AIG Europe Limited, Fridtjof Nansens Plass 4, Postboks 1588 Vika, NO-0118 Oslo Telefon: , Telefax: , Org. nr Norsk filial av forsikringsselskapet AIG Europe Limited. Registrert i England og Wales under organisasjonsnummer The AIG Building, 58 Fenchurch Street.

2 Vilkår Ulykke Innholdsfortegnelse Hvordan melde en skade? 3 Dekningsmatrise 3 1 Fellesbestemmelser 4 2 Hvem forsikringen gjelder for 4 3 Hvor og når forsikringen gjelder 4 4 Hva forsikringen omfatter 5 5 Hvilke skader som erstattes 5 6 Skader som ikke gir erstatning 7 7 Erstatningsoppgjør 8 8 Dokumentasjon 10 9 Generelle bestemmelser Bistand i klagesaker 11 2

3 Hvordan melde en skade? Ved inntruffet skade må dette meldes til AIG så snart som mulig. Skadeskjema finner du på: Vennligst benytt følgende skadeskjema: Ulykke I tillegg har vi eget småskadeskjema til bruk for kommuner, bruk av dette avtales spesielt. For at vi skal kunne gi en rask og effektiv skadebehandling er det viktig at: 1 Skadeskjemaet fylles ut med nøyaktige opplysninger 2 Dokumentasjon etterspurt i skadeskjemaet vedlegges Husk å beholde en kopi av det som sendes til selskapet. Ved eventuelle spørsmål vennligst kontakt oss på: E-post: skadekontoret@aig.com Tlf.nr Faks.nr Adresse: AIG v/ Skadeavdelingen Postboks 1588 Vika 0118 Oslo Dekningsmatrise Dekninger Forsikringssum Hvilke skader Erstatningspr. person/skadetilfelle som erstattes oppgjør Dødsfall Livsvarig medisinsk invaliditet Medisinske behandlingsutgifter Erstatning til etterlatte barn Kr pr barn Psykologisk førstehjelp Inntil kr Ombygging av bolig Inntil kr Benbrudd og brannskade Inntil kr , ihht tabell Personlige eiendeler ved sykehusinnleggelse Inntil kr Sykehuspenger Kr. 400 pr dag etter Taxi til/fra arbeid og behandl. Inntil kr

4 1 Fellesbestemmelser I tillegg til disse vilkår gjelder forsikringsbeviset, generelle vilkår og forsikrings-avtaleloven av 16. juni 1989, nr. 69 (FAL) Forsikringen består av: - Forsikringsbeviset - Forsikringsvilkårene - Lov om forsikringsavtaler av 16.juni 1989 (FAL) - Det øvrige lovverk Teksten i forsikringsbeviset gjelder foran forsikringsvilkårene. Forsikringsbeviset og forsikringsvilkårene gjelder foran lovbestemmelser som kan fravikes. Forsikringen er dekket i AIG Europe Limited. Norsk filial av forsikringsselskapet AIG Europe Limited. AIG benevnes heretter som selskapet. 2 Hvem forsikringen gjelder for Forsikringen gjelder for den eller de som er angitt i forsikringsbeviset. Forsikringen gjelder i hele verden, men ikke ved sammenhengende opphold utenfor Norden i mer enn 12 måneder. Omfatter forsikringen ektefelle, opphører dekningen for denne på det tidspunkt det er gitt bevilling til eller avsagt dom for separasjon eller skilsmisse. Dette gjelder selv om avgjørelsen ikke er rettskraftig eller endelig. Registrert partner ifølge loven likestilles med ektefelle. Omfatter forsikringen samboer, skal med samboer forstås person som ifølge folkeregisteret har samme adresse som sikrede, og som lever sammen med sikrede i et ekteskapslignende forhold. Omfatter forsikringen barn, gjelder den inntil første hovedforfall etter at barnet er fylt 20 år. 3 Hvor og når forsikringen gjelder Forsikringen gjelder i hele verden. Ved utenlandsopphold gjelder forsikringen i inntil 12 måneder, med mindre annet er avtalt og angitt i forsikringsbeviset. Forsikringen gjelder heltid, med mindre annet er avtalt i forsikringsbeviset. 4

5 4 Hva forsikringen omfatter Forsikringen omfatter ulykkeskade som rammer sikrede. Med ulykke menes fysisk skade på legemet forårsaket av en plutselig fysisk ytre begivenhet som inntreffer i forsikringstiden. 5 Hvilke skader som erstattes Hvilke skader som dekkes: - Dødsfall - Varig medisinsk invaliditet - Medisinske behandlingsutgifter - Erstatning til etterlatte barn - Psykologisk førstehjelp - Tilpasning av arbeidsplass - Ombygging av bolig - Benbrudd og brannskade - Sykehuspenger - Taxi til/fra arbeid og behandlinger 5.1 Dødsfall Forsikringen omfatter dødsfall som følge av en ulykkesskade, og som inntreffer innen 1 år etter skadedato. 5.2 Livsvarig medisinsk invaliditet Forsikringen omfatter livsvarig medisinsk invaliditet som er en følge av en ulykkesskade. Livsvarig medisinsk invaliditet kan ikke overstige 100 % Sikrede har rett til invaliditetserstatning tidligst 1 år etter skadedato. Hvis graden av invaliditet kan forandre seg, kan endelig oppgjør utsettes inntil 3 år etter skadedato. Oppgjøret vil da baseres på hva som kan antas å bli den livsvarige grad av invaliditet. Ved følgende forsikringstilfeller vil forsikringssummen økes til det dobbelte, maksimalt med kr : - Total tap av funksjon av både over- og under-ekstremiteter. Ved følgende forsikringstilfeller vil forsikringssummen økes med halvparten, maksimalt med kr : - Total tap av funksjon av enten over- eller underekstremiteter. - Total tap av funksjon av over- og underekstremiteter på samme side. - Total tap av ett eller begge øyne. - Total tap av taleevne. - Total tap av hørsel på begge ører. 5

6 Ved følgende forsikringstilfeller vil forsikringssummen økes med en fjerdedel, maksimalt kr : - Total tap av hørsel på ett øre. 5.3 Medisinske behandlingsutgifter Forsikringen omfatter behandlingsutgifter som oppstår som følge av en ulykke, og som er påløpt innen 3 år fra skadedagen, med inntil 5 % av forsikringssummen for invaliditet i inntil 3 år etter ulykken, med mindre annet er avtalt og skrevet i forsikringsbeviset. 5.4 Erstatning til etterlatte barn Dersom sikrede dør som følge av en ulykke, og har forsørgeransvar for barn opptil 20 år på tidspunkt for ulykken, vil dødsfallserstatningen øke med kr pr barn. Maksimal erstatningssum er 10 % av den totale forsikringssum for dødsfall. Erstatningen utbetales direkte til barnet/barna. 5.5 Psykologisk førstehjelp Dersom noen i samme husstand som sikrede og/eller sikredes barn omkommer i en ulykke dekkes inntil kr til psykolog. 5.6 Tilpasning av arbeidsplass Dersom sikrede utsettes for en ulykke, og på grunn av dette har tapt funksjon i over- eller under-ekstremiteter eller taper synet på minimum ett øyne vil forsikringstaker (arbeidsgiver/organisasjon) få dekket inntil kr til rimelige og nødvendige tilpasninger på arbeidsplassen til sikrede. 5.7 Benbrudd og brannskade Forsikringen gir dekning ved brudd- og brannskader når dette er en direkte følge av en ulykke. Et brudd har oppstått når det er fullstendig opphevet kontinuitet i ben/brusk. Det dekkes kun for ett brudd i de tilfeller det er flere brudd i ett ben/brusk. Følgende typer av benbrudd vil gi dekning: 1. Hofte og bekken kr Lårben og hæl kr Leggben, hjernekasse, kraveben, underkjeven, ankel, albue og over/underarm kr Skulderblad, kneskål, brystben, hånd, håndledd, fingre, fot og tær kr Ryggrad (virvler og halebenet), ribben, kinnben, øvre kjeveben og nese kr En brannskade er forårsaket av varme væsker, åpen flamme eller unaturlige strålinger. Slike skader graderes 1. grad: begrenset til overhuden (epidermis), 2.grad: samtidig skade av lærhuden (dermis) og 3.grad: gjennom lærhuden til underhud/muskler etc. 6

7 Dersom sikrede utsettes for 2. eller 3.grads forbrenning på 30 % eller mer av kroppen, dekkes kr Personlige eiendeler ved sykehusinnleggelse Dersom sikrede utsettes for en ulykke som fører til umiddelbar sykehusinnleggelse og den sikrede mister sine personlige eiendeler eller får disse ødelagt vil forsikringen dekke inntil kr Eiendelene må være mistet eller ødelagt i eller umiddelbart etter ulykken og på direkte vei til sykehus/behandlingssted. 5.9 Sykehuspenger Dersom sikrede utsettes for en ulykke som fører til at sikrede blir innlagt på sykehus i minst 5 dager sammenhengende utbetales kr. 400 pr. dag fra og med 120. time. Utbetalingen er begrenset til maksimalt 365 dager ved samme, kontinuerlige sykehusopphold. Definisjon: - Sykehusopphold har til formål å ivareta pasienten under medisinsk og kirurgisk behandling av pågående lidelser. - Rehabiliteringsopphold har til formål å gjenvinne fysisk, mental eller sosial funksjonsevne som er tapt på grunn av sykdom eller skade. Rehabiliteringsopphold på sykehus anses ikke som sykehusopphold i forhold til dette punktets dekning. Ved følgende forsikringstilfeller vil forsikringssummen økes til det dobbelte: - kontinuerlig tilstand av koma Med kontinuerlig menes tilstand av koma dokumentert fra medisinske hold fra og med sykehusinnleggelsens første dag Taxi til/fra arbeid og behandlinger Dersom sikrede har vært innlagt på sykehus på grunn av en ulykke vil forsikringen dekke taxi direkte til/fra behandling og direkte til/fra arbeid når det er medisinsk nødvendig at transporten ikke kan foretas på annen måte. Maksimal erstatningssum er kr for den enkelte ulykkesskade, maksimalt kr pr dag. 6 Skader som ikke gir erstatning Selskapet svarer ikke for tap eller skade, og økning i tap eller skade, som direkte eller indirekte er forårsaket av eller står i sammenheng med: 7

8 1. Skader på sinnet. (Psykiske skader som f.eks. sjokk.). 2. Skade som anses å være en følge av besvimelse, sykdom eller sykelig tilstand. 3. Skade ved forgiftning gjennom mat, drikke, eller nytelsesmidler. 4. Medisinske komplikasjoner, med mindre disse er en direkte følge av en ulykke som er dekket av forsikringen. 5. Økning i invaliditetsgrad som har andre årsaker enn selve ulykken. 6. Skader som følge av frivillig deltakelse i slagsmål eller kriminelle handlinger. 7. Skade som skyldes yrkesdykking. 8. Skade som skyldes eller er en følge av bakterier, virus, HIV-infeksjon, hepatitt virus eller stikk/bitt av insekter. 9. Skade i forbindelse med militærtjeneste utenfor Norge. 10. Tannskade som følge av spising. 11. Skade som skyldes påvirkning av lys eller temperatur. Selskapet dekker likevel slik påvirkning når årsaken er en nødssituasjon sikrede ufrivillig var kommet i. 12. Ulykkesskade som medfører: - Muskel- skjelettsykdommer, f.eks. skivelesjon, nucleoprolaps, isjias, lumbago, hekseskudd, revmatisme, leddrevmatisme, artritt, spondylose, spondylartrose, gikt, fibrositt, fibromyalgi, spinalstenose, osteochondrose, rotkompresjon, spondylolisthese. - Hjerte-, karsykdommer. - Blodsykdommer 13. Selvmord, eller forsøk av selvmord, som følge av sinnslidelse 14. Flyving som pilot 15. Streik/opprør/lockout For luftfart dekkes kun skader inntruffet under flyving/transport med fly eller helikopter. 7 Erstatningsoppgjør Sikrede har bare krav på erstatning for den del av utgiftene som overstiger det som kan kreves fra annet hold. Forsikringen utbetales på grunnlag av fremlagt dokumentasjon. 7.1 Dødsfall Dersom ikke annet er avtalt, tilfaller dødsfallserstatningen forsikredes ektefelle, subsidiært arvinger etter lov eller testament. Jfr. FAL Dør den forsikrede av andre årsaker enn ulykken utbetales ingen erstatning. Dør den sikrede av annen årsak innen ett år etter at ulykkesskaden inntraff, betales verken dødsfalls- eller invaliditetserstatning. Dør den sikrede senere enn ett år etter at ulykkesskaden inntraff, betales ikke dødsfallserstatning, men invaliditetserstatning. 8

9 Eventuell invaliditetserstatning som måtte være forskuddsbetalt for samme skade kommer til fradrag. Selskapet har rett til å kreve obduksjon. Er forsikringssummen satt i forhold til folketrygdens grunnbeløp (G), vil det være G på skadedato som legges til grunn for erstatningsutbetalingen. 7.2 Varig medisinsk invaliditet Invaliditetserstatning beregnes på grunnlag av graden av livsvarig medisinsk invaliditet. Erstatning utbetales i henhold til Arbeids- og inkluderingsdepartementet invaliditetstabell av 21. april 1997, del II og III, men ikke det øvrige regelverk. Invaliditet som ikke er angitt i nevnte tabell fastsettes etter skjønn. Selskapet kan kreve at livsvarig medisinsk invaliditets grad må være vurdert og fastsatt av offentlige godkjent medisinsk spesialist i Norge innen det respektive medisinske fagfelt. Den prosentvise graden av invaliditet avgjør hvor stor del av forsikringssummen som utbetales. - Hvis invaliditetsgraden kan reduseres ved operasjon eller behandling som sikrede uten rimelig grunn motsetter seg, skal det likevel tas hensyn til den sannsynlige forbedring som slik behandling kunne medført. - Det tas hensyn til den forbedring som kan oppnås ved bruk av protese, høreapparat eller andre hjelpemidler. Ved skade på lem eller organ som var helt eller delvis skadet før ulykken, ytes erstatning ut ifra den økning i medisinsk invaliditet som skyldes ulykken. Erstatningen gis bare for den del av den medisinske invaliditet som har sin årsak i ulykken. Summen av individuell erstatning kan ikke overstige det dobbelte av maksimal erstatningssum. Ved erstatningsutmåling tas det ikke hensyn til yrke, inntekt eller individuelle egenskaper. Livsvarig medisinsk invaliditets grad må være vurdert og fastsatt av offentlig godkjent medisinsk spesialist innen det respektive medisinske fagfelt. 7.3 Medisinske behandlingsutgifter For behandlingsutgifter trekkes en egenandel på kr 500 hvis ikke annet er angitt i forsikringsbeviset. Behandlingsutgifter dekkes selv om ulykkesskaden ikke medfører varig medisinsk invaliditet. Selskapet sin godkjennelse må innhentes på forhånd dersom behandlingsutgiftene ventes å overstige kr

10 Erstatningen omfatter nødvendige utgifter til: - Lege og tannlege. - Behandling på sykehus. - Behandling hos fysioterapeut eller kiropraktor som er foreskrevet av lege. - Forbindingssaker, medisiner og proteser som er foreskrevet av lege eller tannlege - Reise til og fra hjemsted for erstatningsmessig behandling, foretatt med rimeligste transportmiddel. Selskapet erstatter ikke: - Opphold og behandling på private sykehus eller klinikker. - Opphold på hotell, rekonvalesenthjem eller lignende. 7.4 Erstatning til etterlatte barn Erstatning utbetales på grunnlag av forsørgeransvaret for barn opptil 20 år til sikrede på ulykkestidspunktet. Med barn menes egne barn, fosterbarn og adoptivbarn. 7.5 Psykologisk førstehjelp Forsikringen dekker ikke behandlingsutgifter som påløper senere enn 2 år etter ulykken. Med samme husstand menes familiemedlemmer med samme bostedsadresse som sikrede. Med barn menes egne barn, fosterbarn og adoptivbarn. 7.6 Ombygging av bolig og bil Dersom følgene av en ulykke er av en slik art at sikredes bolig og bil må bygges om for at den sikrede skal kunne utføre sine daglige gjøremål, vil forsikringen dekke slik ombygging med inntil kr Benbrudd og brannskade Erstatningen utbetales ikke om sikrede dør innen 2 måneder etter ulykken. 8 Dokumentasjon 8.1 Dødsfall Ved dødsfall skal følgende sendes selskapet: - Dødsattest med dødsårsak. - Dokumentasjon som viser hvem som har rett til erstatning. 8.2 Varig medisinsk invaliditet Hvis ikke annet avtales mellom partene, skal grad av medisinsk invaliditet fastsettes av spesialist innen fagområdet som er ansatt ved offentlig norsk sykehus. Valg av spesialist skal oppnevnes eller godkjennes av selskapet. 10

11 8.3 Behandlingsutgifter/ andre utgifter For andre utgifter skal det legges frem dokumentasjon på utgifter 9 Generelle bestemmelser De generelle vilkår gjelder i den utstrekning de ikke er fraveket i de enkelte bransjevilkår eller i forsikringsbeviset. Renter av erstatningsbeløp Sikrede har krav på renter overensstemmende med reglene i 8-4 eller 18-4 i lov om forsikringsavtaler av 16. juni 1989, nr. 69 (FAL). Følgene av svik Den som gjør seg skyldig i svik mot selskapet, mister ethvert erstatningskrav mot selskapet etter denne og andre forsikringsavtaler i anledning samme hendelse, og selskapet kan si opp enhver forsikringsavtale med sikrede, jf. FAL 4-2, 4-3, 8-1 eller 13-2, 13-3 og Selskapet er fri for ansvar hvis: Sikrede ikke har meddelt kravet til selskapet innen ett år etter at sikrede fikk kunnskap om de forhold som begrunner det. Identifikasjon Bestemmelser om at sikredes rett til erstatning helt eller delvis bortfaller som følge av sikredes handlinger eller unnlatelser får tilsvarende anvendelse ved handlinger eller unnlatelser fra personer som nevnt i FAL par annet ledd. I næringsvirksomhet gjelder dette ved handlinger eller unnlatelser gjort av ansatt som har det overordnede ansvar for den del av virksomheten hvor forsømmelsen er gjort. Vinningsforbud Forsikringen skal ikke føre til vinning, men skal bare erstatte det tap som virkelig er lidt innenfor rammen av forsikringsavtalen. Forsikringssummen er intet bevis for tingens eller interessens verdi. Forsikringsselskapenes sentrale skaderegister FOSS Alle skader som meldes et skadeforsikringsselskap, registreres i forsikringsselskapenes sentrale skaderegister (FOSS). Når et forsikringsselskap melder en skade til registeret, får selskapet automatisk oversikt over alle skader som tidligere er meldt på samme kunde også skader i andre forsikringsselskaper. Forsikringstaker har innsynsrett i registeret etter personopplysningslovens 18. Valuta Premiebeløp, forsikringssummer, erstatningsbeløp mv, som springer ut av forsikringsavtalen, regnes i norske kroner (NOK) dersom ikke annet fremgår av vilkår eller forsikringsbevis. 11

12 Intern klageinstans Dersom du mener selskapet ikke har foretatt en korrekt behandling av ditt krav, kan du be om at det foretas en fornyet behandling. Det må da opplyses om årsaken til klagen. Saken vil deretter bli behandlet i henhold til selskapets interne klagerutiner og du vil få en begrunnet avgjørelse. Ved innsendelse av klagen til intern behandling kan dette enten gjøres direkte tilbake til oppgjørsavdelingen, eller til skadekontoret@aig.com med saksnummer og en beskrivelse av hva klagen gjelder. 10 Bistand i klagesaker Hvis du mener at Selskapet har gjort feil ved behandlingen av din sak, uten at dette blir avklart gjennom den vanlige skadebehandlingen, kan du uten omkostninger ta kontakt med: Finansklagenemnda (FinKN) Postboks 53, Skøyen 0212 OSLO I klagen må det opplyses navn på selskapet og ditt saksnummer kravet er behandlet under hos selskapet. Det bør også gis en kort begrunnelse/årsak for hva klagen gjelder. Det er for øvrig opp til den enkelte hvor mye som skal beskrives med hensyn til hva klagen går ut på. FinKN er opprettet for å imøtekomme det behovet for hjelp en forsikringstaker/ skadelidt kan ha i forbindelse med et forsikringsoppgjør. Kontorets virksomhet omfatter alle forsikringsbransjer - også forsikringer som gjelder næringsvirksomhet. Det koster ikke klager noe å søke råd hos kontoret. FinKN kontakter så selskapet etter mottak av en klage, og ber om å få en kopi av saken oversendt - sammen med forsikringsbetingelsene og en eventuell redegjørelse fra selskapet om saken. 12

13 Vilkår Kritisk sykdom Innholdsfortegnelse Hvordan melde en skade? 14 Dekningsmatrise 14 1 Fellesbestemmelser 15 2 Hvem forsikringen gjelder for 15 3 Hvor og når forsikringen gjelder 16 4 Hva forsikringen omfatter 16 5 Definisjoner 16 6 Hvilke sykdommer/operasjoner som erstattes 18 7 Sykdommer/operasjoner som ikke erstattes 21 8 Erstatningsoppgjør 21 9 Generelle bestemmelser Bistand i klagesaker 23 13

14 Hvordan melde en skade? Ved inntruffet skade må dette meldes til AIG så snart som mulig. Skadeskjema finner du på: Vi har følgende skadeskjema: Kritisk sykdom For at vi skal kunne gi en rask og effektiv skadebehandling er det viktig at: 1 Skadeskjemaet fylles ut med nøyaktige opplysninger 2 Dokumentasjon etterspurt i skadeskjemaet vedlegges Husk å beholde en kopi av det som sendes til selskapet. Ved eventuelle spørsmål vennligst kontakt oss på: E-post: skadekontoret@aig.com Tlf.nr Faks.nr Adresse: Dekningsmatrise AIG v/ Skadeavdelingen Postboks 1588 Vika 0118 Oslo Dette er våre standarddekninger og eventuelle avvik fremgår av forsikringsbeviset. Dekninger Forsikringssum Hvilke sykdommer/ pr. person/skadetilfelle operasjoner som erstattes Hjerteinfarkt Hjerneslag Hjernesvulst Multippel sklerose Kreft Motornevronsyndrom Parkinsons sykdom Permanent lammelse Blindhet Døvhet Tap av taleevnen Nyresvikt Store brannskader Tap av armer/ben Hjerteoperasjon Angioplastikk Organtransplantasjon

15 1 Fellesbestemmelser I forsikringsavtalen inngår følgende: - Forsikringsbeviset med angitt forsikringsomfang, spesifikasjoner og særvilkår - Forsikringsvilkårene - Selskapets Generelle vilkår - Avtalevilkår tilknyttet forsikringsavtalen - Forsikringsavtaleloven av 16. juni 1989 (FAL) og andre lover så langt disse ikke er fraveket i vilkårene Teksten i forsikringsbeviset gjelder foran forsikringsvilkårene. Forsikringsbeviset og forsikringsvilkårene gjelder foran lovbestemmelser som kan fravikes. Forsikringen er dekket i AIG Europe Limited. Norsk filial av forsikringsselskapet AIG Europe Limited. AIG benevnes heretter som selskapet Grov uaktsomhet og forsett Selskapet svarer ikke for kritisk sykdom som er fremkalt forsettlig, jfr. FAL 13-8, første ledd Har den forsikrede grovt uaktsomt fremkalt kritisk sykdom eller økt skadens omfang, kan selskapets ansvar settes ned eller falle bort. Ved avgjørelsen legges vekt på skyldgraden, skadeforløpet, om forsikrede var i selvforskylt rus, hvilken virkning nedsettelsen har for den som har krav på forsikringen eller andre personer som er økonomisk avhengige av ham eller forholdene for øvrig, jfr FAL 13-9 første ledd Ansvarsbegrensning pga farlig virksomhet Selskapet svarer ikke for kritisk sykdom som oppstår under forsikredes aktive deltagelse i: krig, invasjon, fiendtlig angrep, borgerlige uroligheter (uansett om det er erklært krig eller ikke), borgerkrig, terroristaktivitet, opprør, revolusjon, uroligheter militær unntakstilstand samt militære operasjoner på land, til vanns eller i luften (uansett om det er erklært krig eller ikke), med mindre forsikrede kan sannsynliggjøre at den kritiske sykdommen ikke skyldes forholdet. 2 Hvem forsikringen gjelder for Forsikringen gjelder for den eller de som er angitt i forsikringsbeviset. Forsikringen gjelder i hele verden, men ikke ved sammenhengende opphold utenfor Norden i mer enn 12 måneder. 15

16 3 Hvor og når forsikringen gjelder Forsikringen gjelder i hele verden. Ved utenlandsopphold gjelder forsikringen i inntil 12 måneder, med mindre annet er avtalt og angitt i forsikringsbeviset. Forsikringen gjelder heltid, med mindre annet er avtalt i forsikringsbeviset. 4 Hva forsikringen omfatter Forsikringssummen utbetales enten dersom forsikrede får endelig stilt diagnose eller får utført operasjon eller dersom forsikrede settes på venteliste i Norge for transplantasjon eller har fått utført operasjon. 5 Definisjoner Vilkårene for kritisk sykdom inneholder en del medisinske faguttrykk. Nedenfor har vi gitt en forenklet forklaring på en del av dem: 1. abcess: hulrom med puss (infisert væske) 2. afasi: tap av taleevnen 3. amyotrofisk lateralsklerose: motornevronsyndrom, se dette 4. angiografi: røntgenundersøkelse for å undersøke blodårer 5. angioplastikk: ballongutvidelse (brukes bl.a. til å utvide forsnevringer i en blodåre) 6. audiometri: hørselsprøve 7. autotransplantasjon: legemsdel som blir transplantert tilbake igjen på samme individ 8. basalganglier: ansamlinger av nerveceller som ligger dypt inne i storhjernen 9. cancer in situ: kreft på tidlig stadium, egentlig før kreftcellene har rukket å vokse inn i det vevet som omgir dem 10. cerebrovaskulær: som gjelder blodårene i hjernen 11. CT: computer tomografi (en avansert røntgenundersøkelse) 12. cyste: væskefylt hulrom 13. demyelinisering: myelinhylsen (en slags slire som omgir nervefibre) blir borte 14. descendens: nedstigende 15. dialyse: blodrensing ved opphevet og sterkt redusert nyrefunksjon 16. EKG: elektrokardiogram 17. fokal: avgrenset 18. granulom: ansamling av betennelsesceller 19. hematom: ansamling av blod 20. histologisk: beskrivelse av vevet slik det ser ut i mikroskop 21. hjertemarkører: stoffer fra hjertet som skilles ut ved skade av hjertemuskel, kan påvises i blodprøve 22. hovedstamme: hoved-kransarterie (den største delen av en pulsåre) 23. in situ: på stedet (dvs. lokal) 24. intraductal cancer mamma: et tidlig stadium av brystkreft 16

17 25. intrakraniell: inne i skallen 26. ischemisk: sviktende blodtilførsel 27. kransarterie: pulsåre som forsyner hjertemuskulaturen med blod 28. koronar angiografi: røntgenundersøkelse av kransarterier etter innføring av kontrastvæske 29. leukemi: blodkreft 30. lydterskelprøve: metode for å bestemme hørselstap 31. malformasjon: misdannelse 32. malign: ondartet 33. maligne lymfomer: ondartet svulst i lymfatisk vev 34. maligne melanomer: ondartet føflekksvulst 35. metastase: spredning av en svulst til et nytt sted 36. motornevronsykdom: sykdom som angriper nervebaner og nerverøtter i hjerne og ryggmarg 37. MR: magnetisk resonans (en røntgenlignende undersøkelse som i mange tilfelle gir bedre bilde enn vanlig røntgen og CT) 38. muskelrigiditet: en spesiell form for stive muskler 39. oligokinesi: nedsettelse av de spontane bevegelsene 40. palpabel svulst: en svulst som kan kjennes av legen ved undersøkelse 41. Parkinsons sykdom: kronisk nevrologisk sykdom som er forårsaket av gradvis tap av nerveceller i enkelte deler av hjernen 42. parkinsonisme: tilsynelatende Parkinsons sykdom som ikke nødvendigvis tilfredsstiller kravene til diagnosen 43. pre-malign: et tidlig utviklingsstadium av en svulst (før den har utviklet seg til kreft) 44. primær lateralsklerose: motornevronsykdom, se dette 45. progressiv bulbærparese: motornevronsykdom, se dette 46. psykogent: som har med psykiske forhold å gjøre 47. rule of nine : metode for å bestemme kroppsoverflate. Hele ryggen utgjør for eksempel 18% av kroppsoverflaten 48. sequele: følgetilstand 49. scintigrafi: bildeopptak av stråling fra et radioaktivt stoff i kroppen 50. spinalmuskelatrofi: motornevronsykdom, se dette 51. ST: del av den kurven som fremstilles ved EKG 52. termisk: som har med høy temperatur å gjøre 53. tredjegradsforbrenning: dyp brannskade som omfatter hud, underhud og underliggende vev 54. tremor: skjelving eller risting 55. TNM: et klassifiseringssystem som sier noe om alvorlighetsgraden ved kreft 56. vaskulær: har med blodårene å gjøre 57. vestibulær: har med balanseorganet i det indre øret å gjøre 17

18 6 Hvilke sykdommer/operasjoner som erstattes Hvilke sykdommer/operasjoner som dekkes: - Hjerteinfarkt - Hjerneslag - Hjernesvulst - Multippel sklerose - Kreft - Motornevronsyndrom - Parkinsons sykdom - Permanent lammelse - Blindhet - Døvhet - Tap av taleevnen - Nyresvikt - Store brannskader - Tap av armer/ben - Hjerteoperasjon - Angioplastikk - Organtransplantasjon For å gi en presis avgrensning av sykdommene og begrensningene bruker vi en del medisinske faguttrykk. 6.1 Hjerteinfarkt Død av en del av hjertemuskulaturen som følge av sviktende blodtilførsel til dette området. Diagnosen skal være stilt på bakgrunn av ferske forandringer typisk for hjerteinfarkt ved EKG og utsagnskraftig økning av hjertemarkører. Tilstedeværelsen av typiske brystsmerter kan benyttes som tilleggskriterium. 6.2 Hjerneslag Rask utvikling (innen 72 timer) av kliniske tegn på lokalisert forstyrrelse av hjernens funksjon, med tegn på permanent skade bekreftet av lege tidligst 6 uker etter hendelsen. Årsaken skal være hjernebløding eller hjerteinfarkt som skal være bekreftet ved CT eller MR. I tvilstilfeller skal diagnosen bekreftes av nevrolog. Forsikringen dekker ikke: - hjerneskade som følge av generell svikt i tilførsel av blod/oksygen til hjernen selv om kravene i definisjonen av hjerneslag er oppfylt. - hjerneskade som følge av infeksjonssykdommer, arteriebetennelse (arteritt) av alle slag, svulster ut over det som er definert i vilkårene under kreft og hjernesvulst, skader/ulykker eller migrene selv om definisjonene for hjerneslag er oppfylt. - demens forårsaket av sirkulasjonsforstyrrelser i hjernen. - vaskulær sykdom som affiserer synsnerven eller øyet, hørsel- /balansenerven eller tilhørende sanseorgan (labyrinten med høreorganet og likevektsorganet), samt enhver isolert skade av likevektapparatet for øvrig (sentral eller perifer vestibulær affeksjon). 18

19 6.3 Hjernesvulst Omfatter svulster som utvikles fra vev i hjernen eller hjernehinnene. Hjernesvulster gir rett til erstatninger også når de kun sprer seg lokalt og ikke gjennom dattersvulster. Diagnosen skal stilles av spesialist i nevrologi/nevrokirurgi, og det skal ved spesialundersøkelse (CT/MR) være påvist operasjonstrengende intrakraniell svulst. Forsikringen dekker ikke: - abcesser, cyster, granulomer, hematomer og malformasjoner i blodårer. 6.4 Multippel sklerose Uomtvistelig diagnostisert multippel sklerose. Diagnosen må være stilt av spesialist i nevrologi. Sikrede må ha nevrologiske utfall som har vart i mer enn seks måneder, eller i det minste ha hatt ett tilbakefall av slike utfall. Diagnosen må verifiseres ved typiske symptomer på demyelinisering og svekkelse av bevegelse og følelse samt ved MR-undersøkelse. 6.5 Kreft Tilstedeværelse av ondartet svulst (en svulst som ikke er innkapslet og har egenskap at den kan infiltrere og danne metestaser). Inkludert i kreftdiagnosen er også leukemi og maligne lymfomer. Diagnosen må underbygges med histologisk beskrivelse av malignitet. Forsikringen dekker ikke: - enhver hudkreft (inklusive leppe). Maligne melanomer som har en tykkelse over 0,5 mm er likevel dekket. - alle svulster som er histologisk beskrevet som pre-maligne eller som bare viser tidlige maligne forandringer som ved cancer in situ. Spesielt betyr dette at følgende tilstander ikke dekkes: - i urinblære og i tykktarm dekkes ikke svulster som ikke vokser inn i muscularis (T1 NO MO eller laver i klassifiseringssystemet TNM) - i prostata dekkes ikke svulster som ikke er palpable eller påvisbare ved billeddiagnostikk (T1 NO MO eller laver i klassifiseringssystemet TNM) - i livmorhals (cervix uteri) dekkes ikke cancer in situ (Tis eller lavere i klassifiseringssystemet TNM) Intraductal cancer mamma er likevel dekket. 6.6 Motornevronsyndrom Motornevronsyndrom av ukjent årsak. Omfatter diagnosene amyotrofisk lateralsklerose, primær lateralsklerose, progressiv spinalmuskelatrofi og progressiv bulbærparese. 6.7 Parkinsons sykdom Primær parkinsons sykdom, med hovedsymptomene muskelrigiditet, tremor og oligokinesi og som er diagnostisert før fylte 60 år. Diagnosen skal stilles av spesialist i nevrologi. Unntatt er parkinsonisme av annen type, herunder tilfeller fremkalt av medikamentbruk, og andre sykdommer som rammer hjernens basalganglier. 19

20 6.8 Permanent lammelse Omfatter tverrsnittlammelse i ryggmargen som skyldes sykdom eller ulykke. Det kreves fullstendig lammelse 6.9 Blindhet Totalt og permanent synstap på begge øyne som følge av akutt sykdom eller ulykke. Totalt synstap tilsvarer synsstyrke på 1/50 eller dårligere på beste øye med beste korreksjon. Blindheten må bekreftes av spesialist i øyensykdommer Døvhet Totalt og permanent tap av hørsel på begge ører, med beste hørselshjelpemiddel, som skyldes akutt sykdom eller ulykke. Diagnosen må bekreftes av spesialist i ørenese-halssykdommer og resultat av audiometri og lydterskelprøve må fremlegges Tap av taleevnen Total og permanent tap av taleevnen (afasi) i et sammenhengende tidsrom av minst 12 måneder. Diagnosen skal være bekreftet av spesialist i nevrologi. Unntatt er psykogent tap av taleevnen Nyresvikt Nedsatt eller opphevet nyrefunksjon i begge nyrer som krever varig dialyse eller transplantasjon. Diagnosen skal stilles av spesialist i nyresykdommer Store brannskader Tredjegradsforbrenning (termisk eller kjemisk) på mer enn 20 % av kroppsoverflaten målt ved rule of nine eller tilsvarende metode. Diagnosen skal være bekreftet av spesialist i plastisk kirurgi Tap av armer/ben Totalt tap av minst to lemmer over ankelledd eller håndledd og der rekonstruktiv kirurgi ikke er mulig. Diagnosen må bekreftes av spesialist i kirurgi eller ortopedi Hjerteoperasjon Gjennomført hjerteoperasjon for å korrigere innsnevring eller blokkering av hjertets kransarterie der det objektive funn (arbeids-ekg eller scintigrafi) på koronar hjertesykdom, og der adekvat medikamentell behandling ikke har vært tilstrekkelig effektiv. Åpen hjerteoperasjon for total erstatning av hjerteklaff er også omfattet av forsikringen Angioplastikk Gjennomført angioplastikk for å korrigere innsnevring eller blokkering av hjertets kransarterier, der adekvat medikamentell behandling ikke har vært tilstrekkelig effektiv. 20