Nasjonalt kvalitetsindikatorsystem. Statusrapport fra arbeidsgruppen for pleie og omsorg

Transkript

1 I Nasjonalt kvalitetsindikatorsystem Statusrapport fra arbeidsgruppen for pleie og omsorg 1

2 Rapportens tittel: Nasjonalt kvalitetsindikatorsystem statusrapport fra arbeidsgruppen for pleie og omsorg Utgitt: Januar 2013 Utgitt av: Kontakt: Helsedirektoratet Avdeling omsorgstjenester/avdeling statistikk Ansvarlig: Avdelingsdirektør Kristin Mehre, avdeling omsorgstjenester Avdelingsdirektør Hanne Narbuvold, avdeling statistikk Rapporten er utarbeidet av en arbeidsgruppe: Thorstein Ouren, avdeling omsorgstjenester (faglig leder) Olga Kristiansen, avdeling statistikk (prosessleder) Michael Kaurin. avdeling omsorgstjenester Solveig Marie Herbern, avdeling statistikk Anders Vege, Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Frode F. Jacobsen, Omsorgsforskningssenter Vest Anne Gamme, KS Tove Hovland, Tønsberg kommune Svein Holen, Vågå kommune 2

3 I n n h old Sammendrag 3 1 Innledning Bakgrunn og mandat for arbeidet Om prosessen 7 2 Hvorfor trenger vi kvalitetsindikatorer for omsorgstjenesten 9 3 Dagens kvalitetsindikatorer 13 4 Forslag til revisjon av dagens indikatorer Legetimer/fysioterapitimer i sykehjem Enerom Personell, kompetanse og sykefravær Indikatorer som videreføres i Nye indikatorer som settes i produksjon i Utvikling/pilotering av nye indikatorer Tidsbegrenset opphold/korttidsplasser Brukerundersøkelser 22 5 Forslag til indikatorer på nye områder Ernæring Nærmere om arbeidsgruppens forslag Pilotering/uttesting av indikatorene for ernæring Legemidler Nærmere om arbeidsgruppens forslag Pilotering/uttesting av indikatorene for legemidler Helsefremmende arbeid Nærmere om arbeidsgruppens forslag Arbeidsgruppens forslag til videre arbeid Oppsummering av arbeidsgruppens forslag Oppfølging av arbeidsgruppens forslag Videre utviklingsarbeid 36 Vedlegg: Forslag til indikatorbeskrivelser 38 Vedlegg 1: Nye og reviderte indikatorbeskrivelser på de områdene som inngår i dagens indikatorsett 39 Legetimer per beboer i sykehjem 39 Gjennomsnittlig antall liggedøgn per tidsbegrenset opphold i institusjon 42 Gjennomstrømning per plass i tidsbegrenset opphold i institusjon 44 1

4 Andel plasser i tilrettelagt enerom med bad/wc 46 Andel personell med fagutdanning 48 Andel personell med fagutdanning fra videregående skole 51 Andel personell med fagutdanning fra høgskole/universitet 54 Andel legemeldt sykefravær 57 Gjennomsnittlig stillingsprosent for ansatte i brukerrettede tjenester, med fagutdanning 60 Gjennomsnittlig stillingsprosent for ansatte i brukerrettede tjenester, uten fagutdanning 63 Vedlegg 2: Foreløpige indikatorbeskrivelser for nye områder det foreslås utviklet indikatorer på. 66 Andel brukere (populasjon) av hjemmebaserte tjenester, med kartlagt ernæringsstatus 66 Andel beboere (populasjon) i institusjon, med kartlagt ernæringsstatus 69 Andel brukere (populasjon) av hjemmebaserte tjenester, i ernæringsmessig risiko 71 Andel beboere (populasjon) i institusjon, i ernæringsmessig risiko 74 Andel sykehjem som kan dokumentere at nattfasten ikke overstiger 11 timer 77 Beboere i institusjon( 65 år) med legemiddelgjennomgang siste 6 måneder 79 Brukere av hjemmebaserte tjenester ( 65 år) med legemiddelgjennomgang siste 6 måneder 81 Beboere i institusjon ( 65 år) som har fått forskrevet 10 eller flere legemidler 83 Brukere av hjemmebaserte tjenester ( 65 år) som har fått forskrevet 10 eller flere legemidler 85 2

5 S a m m e ndrag De kommunale helse- og omsorgstjenestene er i kraftig vekst, og innholdet endres i retning av mer omfattende og avansert helsehjelp. Dette må ses i sammenheng med samhandlingsreformens intensjon om å flytte flere helsetjenester nærmere der pasienten/brukeren bor. Tjenesteområdet preges av behov for helhetlig og langsiktig planlegging, ut fra den enkelte brukers helsetilstand, funksjonsevne og livssituasjon. Et helhetlig sett av tjenester skal primært bygges rundt brukerens egne ønsker og behov, og bidra til best mulig livskvalitet i et langsiktig perspektiv. Dette betyr at utgangspunktet for utvikling av kvalitetsindikatorer er annerledes enn innenfor spesialisthelsetjenesten, der fokuset ofte er mer kortsiktig og diagnoseorientert, og pasientrollen svakere. På grunnlag av tjenestens egenart har arbeidsgruppen lagt til grunn at et indikatorsett primært skal måle de tingene som har betydning for brukerens opplevelse av god kvalitet. Videre har gruppen valgt en tydelig «bottom up»-prosess. Indikatorene skal oppfattes som viktige, relevante og nyttige for kommunene. Dagens indikatorsett er lite, fragmentert og i hovedsak rettet mot institusjonsbaserte tjenester. Det finnes i liten grad retningslinjer og veiledere innenfor den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Det er også begrenset med evidensbasert kunnskap. Det finnes ingen etablerte kvalitetsregistre, og også begrenset med øvrige registerbaserte data. Utvikling av nye indikatorer vil i hovedsak bety at det må legges til rette for nye registreringer i kommunenes journal- og fagsystemer. Arbeidsgruppen har gått gjennom dagens indikatorer, og foreslått en revisjon av disse. Videre har gruppen foreslått indikatorer innen tre nye områder ernæring, legemidler og helsefremmende arbeid. De to første temaene var naturlige valg, siden det her finnes retningslinjer og veiledere, mye dokumentasjon på områdenes betydning for kvalitet, nasjonale prosesser med særlig oppmerksomhet om disse områdene, samt mye lokalt utviklingsarbeid som er relevant med tanke på utvikling av indikatorer. I tillegg har arbeidsgruppen basert seg på anbefalinger fra internasjonalt kvalitetsindikatorarbeid samt erfaringer fra Helsetilsynets landsomfattende tilsyn på områdene. Helsefremmende arbeid ble valgt for å skape større oppmerksomhet rundt omsorgstjenestenes stadig viktigere arbeid innen forebygging, habilitering og rehabilitering, og behovet for økt vekt på brukers ressurser, egenmestring og tilrettelegging for å kunne leve et aktivt og meningsfylt liv. Sentralt i det videre arbeidet er å få etablert indikatorene i praksis. Innen utgangen av 2013 skal det foreligge konkrete implementeringsplaner for de enkelte indikatorene. Dette inkluderer også plan for hvordan indikatorene skal gjøres tilgjengelige, hvordan informasjon og kunnskap om kvalitetsindikatorer kan spres og hvordan det kan jobbes systematisk med å integrere bruk av kvalitetsinformasjon i ordinære beslutningsprosesser, lokalt og sentralt. 3

6 1 I n n ledning Denne rapporten oppsummerer første års arbeid i arbeidsgruppen for utvikling av kvalitetsindikatorer for omsorgstjenesten. Arbeidet er en del av Helsedirektoratets arbeid med utvikling av et nasjonalt kvalitetsindikatorsystem. Rapporten er ført i pennen av Helsedirektoratet, basert på prosessen så langt. Hele arbeidsgruppen står bak de beskrevne mål for arbeidet, forutsetninger som er lagt til grunn og forslag til indikatorer og videre prosess. Det må likevel tas forbehold om at enkelte utsagn og formuleringer må stå for direktoratets regning. 1.1 Bakgrunn og mandat for arbeidet På bakgrunn av en rapport fra Kunnskapssenteret 1 utarbeidet Helsedirektoratet høsten 2010 et rammeverk for et nasjonalt kvalitetsindikatorsystem for hele helseog omsorgstjenesten. Videre ble det høsten 2011 vedtatt et nasjonalt kvalitetsindikatorsystem med det formål å strømlinjeforme arbeidet med utvikling, formidling og bruk av kvalitetsindikatorer innenfor alle fag- og tjenesteområder. Innenfor hvert fag-/tjenesteområde skal det etableres en egen arbeidsgruppe. I 2012 er arbeidsgruppen for omsorgstjenester en av tre grupper som har vært i drift. Arbeidsgruppens mandat er definert slik: Sammensetning Kvalitetsindikatorgruppenes formål er å foreslå, utvikle og teste nye kvalitetsindikatorer, samt evaluere validiteten av kvalitetsindikatorsettet innenfor gjeldende fagområde. Gruppene skal kombinere ekspert- og brukervurderinger med forskningsbasert kunnskap. Kvalitetsindikatorgruppen skal ha tverrfaglig kompetanse og skal speile hele pasientforløpet. I tillegg til helsefaglig og samfunnsfaglig kompetanse, skal gruppene også ha kompetanse på statistisk analyse, klinisk epidemiologi, prosjekt- og prosessledelse. Gruppen skal også ha databehandlerkompetanse og innsikt i hvilke data som finnes og hvilken kvalitet dataene innehar. Oppgaver Gruppen som helhet har følgende oppgaver: Utvikle kvalitetsindikatorer innenfor sitt fagområde. Sørge for løpende kontakt med helsetjenesten og de faglige sammenslutningene/fagråd slik at disse er orientert om hvordan arbeidet forløper. Sikre medeierskap til det nasjonale kvalitetsindikatorsystemet. Utarbeide prosjektplaner og tidsplaner for gruppens arbeid. Opprette en referansegruppe og involvere den i arbeidet med utvikling av kvalitetsindikatorer. Referansegruppe Referansegruppen vil være en støtte ift oppslutning og legitimitet for utvalget av indikatorer 1 Rapport fra Kunnskapssenteret nr

7 innenfor det enkelte fagområdet. Allerede i brev fra Helse- og omsorgsdepartementet ble Helsedirektoratet bedt om å starte et arbeid med utvikling av kvalitetsindikatorer i omsorgstjenesten: Som oppfølging av møtet vil Helse- og omsorgsdepartementet be Helsedirektoratet utarbeide et forslag til prosess og rammer for det videre arbeid med utvikling av kvalitetsindikatorer i omsorgstjenesten. Det legges til grunn at forslaget ses i sammenheng med et helhetlig kvalitetsutviklingsarbeid hvor utvikling av strategier for å sikre forutsigbare og forsvarlige rammebetingelser, nødvendig og adekvat kompetanse og god styring og ledelse er sentralt. Det er ønskelig med et notat som skisserer kort hvilke indikatorer vi har i dag, evt hvilke eksisterende indikatorer som bør forbedres og forslag til nye områder der det bør utvikles kvalitetsindikatorer. Det er ønskelig med indikatorer som både måler strukturkvalitet, prosesskvalitet og resultatkvalitet. Oppdraget er tydeliggjort i tildelingsbrevet for 2013: Arbeidet med å utvikle kvalitetsindikatorer skal være en kjerneoppgave for direktoratet. Det skal satses sterkere på utvikling av kvalitetsindikatorer. Nasjonale faglige retningslinjer skal knyttes tettere opp mot arbeidet med å utvikle kvalitetsindikatorer. I tillegg skal det legges større vekt på implementering, inkludering av brukerpreferanser, og utvikling av pasient- og brukerversjoner. Gjennom helse- og omsorgstjenesteloven har Helsedirektoratet fått et lovpålagt ansvar for å utvikle og tilgjengeliggjøre kvalitetsindikatorer for den kommunale helseog omsorgstjenesten. Lovens 12-5 slår fast at «. Helsedirektoratet skal utvikle, formidle og vedlikeholde nasjonale kvalitetsindikatorer som hjelpemiddel for ledelse og kvalitetsforbedring i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, og som grunnlag for at pasienter og brukere kan ivareta sine rettigheter. Kvalitetsindikatorene skal gjøres offentlig tilgjengelig». Dette må ses i sammenheng med 4-2 som angir kommunenes ansvar for å arbeide systematisk med kvalitetsutvikling og forbedringsarbeid: «Enhver som yter helse- og omsorgstjeneste etter loven her skal sørge for at virksomheten arbeider systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet». I tillegg til det formelle grunnlaget beskrevet ovenfor, er det tre forhold som også er med og danner grunnlaget for rammen rundt arbeidet. Den nasjonale kvalitetsstrategien, som er utdypet nærmere i neste kapittel, ligger som en føring for arbeidet. Videre er det kvalitetsavtalen mellom Regjeringen og KS, der det blant annet står: Partene vil i fellesskap bidra til: god og relevant styringsinformasjon, herunder systemer for å måle kvalitet i tjenesten økt bruk av IKT og å styrke den elektroniske samhandlingen i tjenesten KS vil: bidra til at kommune etablerer gode kvalitetssystemer og god styringsinformasjon til de folkevalgte videreføre og videreutvikle Effektiviseringsnettverkene som en sentral arena for kvalitets- og effektivitetsutvikling Så har Helse- og omsorgsdepartementet, i samarbeid med KS, Norges sykepleierforbund, Fagforbundet, FO, Kirkens Bymisjon og Pensjonistforbundet, utviklet åtte prinsipper for gode omsorgstjenester: Omsorgstjenesten bygger på et helhetlig menneskesyn 5

8 Det oppnår vi ved å: o bygge opp flerfaglige kompetanse som sikrer brukerens fysiske, psykiske, åndelige og sosiale behov o styrke det tverrfaglige samarbeidet Omsorgstjenesten er basert på medbestemmelse, respekt og verdighet Det oppnår vi ved å: o fremme brukernes rett til å ta selvstendige avgjørelser o involvere brukere i utformingen og utøvelsen av tjenestetilbudet o styrke den etiske kompetansen blant ansatte i omsorgstjenesten Omsorgstjenesten er tilpasset brukernes individuelle behov Det oppnår vi ved å: o kjenne den enkeltes interesser og bakgrunn o bemanne med en kompetanse som tar utgangspunkt i brukernes situasjon og behov Omsorgstjenesten viser respekt og omsorg for pårørende Det oppnår vi ved å: o utvikle tiltak for å veilede og støtte pårørende o involvere pårørende gjennom et tett samarbeid Omsorgstjenesten består av kompetente ledere og ansatte Det oppnår vi ved å: o kontinuerlig utvikle ledere og ansattes kompetanse o bygge opp et robust fagmiljø med tilstrekkelig og kompetent personell og utvikle et inkluderende arbeidsmiljø o fremme kunnskapsbasert praksis, forskning og utvikling i omsorgstjenestene i kommunen i samarbeid med relevante fag- og kompetansemiljøer Omsorgstjenesten vektlegger helsefremmende aktivitet og forebyggende tiltak Det oppnår vi ved å: o styrke kompetansen i helsefremmende, forebyggende og rehabiliterende arbeid o bidra til at brukerne i størst mulig grad ivaretar egen helse og livsmestring o legge til rette for at brukere kan oppleve meningsfulle hverdager på tross av sykdom og funksjonssvikt Omsorgstjenesten er fleksibel, forutsigbar og tilbyr koordinerte og helhetlige tjenester Det oppnår vi ved å: o organisere og utøve tjenesten på en effektiv og faglig forsvarlig måte o samarbeide aktivt med de øvrig kommunale tjenester, spesialisthelsetjenesten, tannhelsetjenesten og NAV o utvikle og tilby gode og helhetlige pasient-/brukerforløp Omsorgstjenesten er lærende, innovativ og nyskapende Det oppnår vi ved å: o skape kultur for utvikling og iverksetting av nye ideer og kreative løsninger o arbeide systematisk med erfaringsdeling og ta i bruk ny fagkunnskap og teknologi o samarbeide med frivillig sektor og bidra til økt frivillig arbeid 6

9 1.2 Om prosessen Arbeidsgruppen hadde sitt første møte 25. april 2012, og har i løpet av perioden hatt følgende møter: 25. april 2012, første møte 20. juni, andre møte 29. august, tredje møte september, fjerde møte/todagers arbeidsseminar 30. november, femte møte. På møtet 29. august var Oslo kommune invitert for å legge fram sine erfaringer med utvikling og bruk av kvalitetsindikatorer. I tillegg har det vært avholdt et seminar med professor Charlene Harrington fra University of California 22. august for å få erfaringer fra arbeid med kvalitet og forbedringsarbeid i USA og et møte med professor Anders Grimsmo fra NTNU 22. oktober. Arbeidsgruppens faste deltakere er: Faglig leder: Thorstein Ouren, Helsedir avd. omsorgstjenester Prosessleder: Olga Kristiansen, Helsedir avd. statistikk Medlemmer: Michael Kaurin, Helsedir, avd. omsorgstjenester Solveig Marie Herbern, Helsedir avd. statistikk Anders Vege, Kunnskapssenteret Frode F. Jacobsen, Omsorgsforskningssenter vest Anne Gamme, KS Tove Hovland, Tønsberg kommune Svein Holen, Vågå kommune I tillegg har følgende personer deltatt på møter og/eller på annen måte vært involvert i arbeidet: Silje Nygård, Oslo kommune Vigdis Brit Skulberg, Oslo kommune Solrun Merete Roland, Oslo kommune Gunhild Bøgseth, Oslo kommune Dag Abrahamsen, Statistisk sentralbyrå Bjørn Gabrielsen, Statistisk sentralbyrå Hilde Heimli, Helsedirektoratet avdeling medisinsk utstyr og legemidler Guro Berge Smedshaug, Helsedirektoratet avd grupperettet folkehelsearbeid Ellen Margrethe Carlsen, Helsedirektoratet avd grupperettet folkehelsearbeid Anne Solsvik, Helsedirektoratet avd personell og utdanning Tonje Thorbjørnsen, Helsedirektoratet avd personell og utdanning Kristian Roksvaag, Helsedirektoratet avd personell og utdanning Linda Haugan, Helsedirektoratet avd statistikk Yvonne Solberg, Helsedirektoratet avd statistikk. Det er også etablert en egen referansegruppe, med følgende sammensetning: Pia Ribsskog, Norsk Forbund for Utviklingshemmede Berit Therese Larsen, Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon(FFO) 7

10 Morten Laudal, Den norske legeforening Øyvind Nordbø, Norsk sykepleierforbund Wenche Skjær, Statens helsetilsyn Tone Faugli, Fellesorganisasjon FO Siri Bøgh, Fagforbundet Tone Bye, Pensjonistforbundet Referansegruppen fikk seg forelagt førsteutkastet til rapporten, og det ble avholdt et møte med referansegruppen 13. november. Innspillene herfra er så langt som mulig hensyntatt i arbeidsgruppens drøftinger og anbefalinger. 8

11 2 H v o r f o r trenger vi k valitetsindikatorer for o m s o r gstjenesten Til tross for store investeringer de senere årene for å sikre en helse- og omsorgstjeneste av god kvalitet, både i form av store reformer, ulike lovendringer og betydelig økonomisk satsing, mangler det sammenlignbare data om kvaliteten for store deler av tjenesten. Informasjonen som samles inn er stort sett knyttet til helseøkonomiske investeringer og resultater i form av aktivitet og produktivitet. På nesten alle andre områder mangler det systematisk informasjon om hva slags behandling pasientene har fått, hvilken kvalitet disse tjenestene har og hvilke behandlingsresultater man oppnår. Utvikling og bruk av denne typen systemer har stor samfunnsmessig interesse. Hva som er tjenester av god kvalitet for brukere og pasienter bestemmes av samfunnets føringer, lovverkets krav, det som ut fra et faglig og profesjonsetisk perspektiv gir best mulig tjenester til brukerne, og brukernes egne opplevelser. Ifølge Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i sosial- og helsetjenesten 2 innebærer dette at tjenestene: Er virkningsfulle Er trygge og sikre Involverer brukere og gir dem innflytelse Er samordnet og preget av god kontinuitet Utnytter ressursene på en god måte Er tilgjengelige og rettferdig fordelt Utvikling av kvalitetsmål for kommunale helse- og omsorgstjenester innebærer en annerledes tilnærming enn til tilsvarende arbeid på ett fagområde innen spesialisert medisin: 2 Helsedirektoratet Rapport IS

12 Kilde: Anders Grimsmo For at en indikator skal fungere godt i kvalitetsforbedring er det hensiktsmessig at den: Måles lokalt. Tilbakeføres lokalt. Inngår i en erfaringssløyfe. Er representativ for enhetens prosesser. Brukes slik at medarbeiderne føler seg involvert og trygge. Bruk av indikatorer: Gir mulighet for å sammenligne mot ideelle standarder eller mellom praksiser. Kan stimulere til endring og forbedring. Kan gjøre det enklere å evaluere et kvalitetsforbedringsinitiativ. Kan identifisere uakseptabel praksis. Kan stimulere til faglig diskusjon. Kan hjelpe til å bruke ressurser målrettet, der det er størst behov. Kan gi raske og rimelige redskap for kvalitetsmåling. Behovene for indikatorer for kvaliteten på de kommunale tjenestene er forskjellig for ulike aktører 3. Fra et statlig perspektiv er det ønskelig med indikatorer for å gi et samlet bilde av utviklingen i en sektor. Indikatorene skal til sammen danne grunnlag for å si noe om nivå og endring i sektoren ut fra målet med tjenestene. I tillegg til informasjon om den overordnede utviklingen i sektoren, vil det på et nasjonalt nivå også være behov for indikatorer for variasjonen i ulike kvalitetsaspekter ved 3 ECON-rapport nr «Kvalitetsindikatorer i kommunene» 10

13 tjenestene, mellom kommuner og mellom virksomheter. Den enkelte kommune har behov for indikatorer som hjelpemiddel i utviklingen av tjenestene som den har ansvaret for å yte. Kvalitetsindikatorer gir kunnskap som kan benyttes systematisk av den utøvende tjenesten i den daglige tjenesteproduksjonen og som bidrar til kontinuerlig læring og kvalitetsforbedring. Videre er indikatorer grunnlag for at kommunene kan sammenligne seg med seg selv over tid og med andre kommuner. Resultatene bør være grunnlag for en benchmarking. En benchmarking innebærer at man måler egne prestasjoner mot andre, kommer frem til hva som særpreger de som presterer best og deretter forsøker å lære av de beste. Den enkelte virksomhet kan ha de samme behovene for sammenligning over tid og med andre virksomheter som en kommune har. Brukerne av tjenestene har behov for kvalitetsindikatorer i den grad det er mulighet for valg mellom ulike tilbydere. Dessuten har innbyggerne i egenskap av borgere behov for kvalitetsindikatorer både på statlig og kommunalt nivå, for å gjøre seg opp en mening om politiske valg og prioriteringer. Kvalitetsindikatorer i omsorgstjenesten skal vise om hjelpen er i samsvar med best tilgjengelig kunnskap, og om hjelpen gir ønsket/forventet helsegevinst. Helsegevinst kan være bedret overlevelse, økt funksjonsevne, kontroll over plagsomme symptomer, og bedre motstandsdyktighet mot sykdom og funksjonstap. Ved varig helsesvikt og gradvis svekkelse kan helsegevinst være å bremse eller utsette symptomer og tap av funksjonsevne. Hvilke av disse aktørene man primært ønsker å utvikle kvalitetsindikatorer for, vil i en viss grad være styrende for hvilke typer indikatorer det er ønskelig å utvikle. Et sett med kvalitetsindikatorer bør gi et mest mulig helhetlig bilde av kvaliteten, og ikke bare måle enkeltstående elementer. Kvalitetsindikatorer klassifiseres ofte etter hvilke kvalitetsaspekter som måles strukturkvalitet, prosess-/produktkvalitet og resultatkvalitet 4. Innenfor viktige områder bør alle aspekter ved kvalitet måles. Kvalitetsindikatorer bør også tilrettelegges og formidles slik at gir et helhetlig bilde av kvaliteten på tjenesteproduksjonen sett opp mot behov, prioriteringer, ressursbruk, organisering og kompetanse. 4 Fürst og Høverstad ANS,

14 Utvikling av kvalitetsindikatorer er ikke et mål i seg selv, men et av flere virkemidler for utvikling av god kvalitet i omsorgstjenestene. For å minske ulemper og unngå fallgruver, bør det velges områder som er viktige og relevante for den aktuelle tjenesten. Hvis området ikke ansees som interessant av tjenesteutøverne, er det stor sjanse for å mislykkes. Utvikling av kvalitetsindikatorer i omsorgstjenesten må skje gjennom en bottom-up prosess. De områdene som velges ut for indikatorutvikling må primært oppfattes som viktige, relevante og nyttige for kommunene for lokale beslutningstakere, tjenesteutøvere og for brukerne. Indikatorene må utvikles innenfor en god forståelse av de juridiske, økonomiske og forvaltningsmessige rammene for kommunenes tjenesteproduksjon. Hensynet til rapporteringsbyrde er også viktig i et utviklingsarbeid. Nye indikatorer må primært utvikles slik at grunnlagsdata registreres i journal- og fagsystemer som en del av normal arbeidsprosess, og at datafangst skjer gjennom automatiserte filuttrekk fra de ulike systemene. 12

15 3 D a g e n s kvalitetsindikatorer I 2003 inngikk Regjeringen og KS en avtale om kvalitetsutvikling i de kommunale pleie- og omsorgstjenestene. Et av punktene i denne avtalen var at partene i fellesskap skulle komme frem til gode kvalitetsindikatorer og system for å måle kvalitet i pleie- og omsorgssektoren. Daværende Sosial- og helsedirektoratet ledet arbeidsgruppe med representanter fra KS, SSB og kommunene for å utvikle et sett med kvalitetsindikatorer. Disse ble publisert på Resultatet av dette arbeidet gjenkjennes i hovedtrekk i de 8 kvalitetsindikatorene som i dag brukes innenfor feltet. Disse beskrives nærmere nedenfor. I tillegg til kvalitetsindikatorene som beskrives nedenfor, utarbeidet KS gjennom Effektiviseringsnettverkene, der over 300 kommuner deltok, et målingsverktøy for kommunene der de kunne sammenlikne seg i forhold til den brukeropplevde kvaliteten innenfor hjemmetjenesten og sykehjem. Publiseringssted for kvalitetsindikatorene har endret seg noe over tid, men foregår i dag på nettsidene til SSB gjennom KOSTRA/kvalitet. I tillegg publiserer Helsedirektoratet de fleste av kvalitetsindikatorene i en form der kommunen kan sammenlikne seg med landssnittet og fylkessnittet. Nedenfor følger en kort beskrivelse av de enkelte indikatorene. 1. Legetimer pr. beboer i sykehjem I Rapport IS-1293 Normering av legetjenester i sykehjem fra Sosial- og helsedirektoratet vises det til at sykehjemmene i 2005 i gjennomsnitt har 0,27 legetimer til rådighet pr beboer pr uke. I 2010 var gjennomsnittet økt til 0,37. Variasjonen (0,25 0,47) mellom fylkene er stor. Dataene viser at det er ennå større forskjeller mellom kommunene. Det er viktig å følge legetimer pr sykehjemsbeboer i lys av den nasjonale kvalitetsstrategiens målsetting om tjenester som er tilgjengelighet og rettferdig fordeling, er virkningsfulle, trygge og sikre, samordnet og preget av kontinuitet, utnytter ressursene på en god måte, involverer brukere og gir dem innflytelse. Det er kun sykehjem og boform med heldøgns- omsorg og pleie som krever organisert legetjeneste. Tjenestetilbudet i sykehjem forutsetter innsats fra ulike faggrupper. Det er antatt en sammenheng mellom omfanget av legetjenester og kvaliteten på det totale tjenestetilbudet. Type indikator: Strukturindikator. 2. Fysioterapi til beboere i sykehjem Det er viktig å følge tilbudet om fysioterapi til sykehjemsbeboere da dette er en del av grunnlaget for å gi habilitering og rehabilitering til beboerne. I Sosial- og 13

16 helsedirektoratets rapport IS-1422, Kartlegging av fysioterapitjenesten i kommunene, vises det til en nedgang i fysioterapiårsverk i institusjon de senere år. KOSTRA tallene viser en nedgang fra 0,33 timer pr. uke pr. beboer i 2007 til 0,32 i Det er kun sykehjem og boform med heldøgns- omsorg og pleie som krever organisert fysioterapitjeneste. Det er antatt en sammenheng mellom innsats fra ulike faggrupper og kvaliteten på det totale tjenestetilbudet. Det vises i denne sammenheng til St.meld. nr. 25 ( ) Mestring, muligheter og mening. Framtidas omsorgsutfordringer, hvor det legges vekt på tverrfagligheten i omsorgsarbeidet. Type indikator: Strukturindikator 3. Andel plasser i enerom Formålet med denne indikatoren er å måle oppfyllelsen av bestemmelsen om at de som selv ønsker det gis mulighet til å bo i enerom ved langtidsopphold, jfr. forskrift for kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene 3, annet ledd. Indikatoren viser andel plasser i rom som er dimensjonert for én person. Den uttrykker grad av oppnåelse av kvalitetsstrategiens mål om tilgjengelige og rettferdig fordelte tjenester. Indikatoren må sees i sammenheng med kommunens valg av modell for pleie- og omsorgstjenestene, hjemmebaserte tjenester/institusjoner og/eller boformer. Type indikator: Strukturindikator 4. Andel plasser i tilrettelagt enerom med bad/wc Formålet med denne indikatoren er å måle oppfyllelsen av bestemmelser om tilpasning av rom ut fra beboers behov, se forskrift for kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene 3, annet ledd. Indikatoren uttrykker kommunens bostandard for institusjonsbeboere. Type indikator: Strukturindikator 5a. Andel personell med fagutdanning Kompetansebehovet i pleie- og omsorgstjenestene vil variere avhengig av tjenestemottakerens individuelle behov. Det antas å være en sammenheng mellom kvaliteten på tjenestene som ytes og tjenesteyternes kompetanse. Dette kommer til uttrykk i Rekrutteringsplan for helse- og sosialpersonell Rekruttering for betre kvalitet Målsettingen er at andelen ufaglærte reduseres vesentlig innen utløpet av planperioden i Indikatoren uttrykker formell kompetanse hos personellet. Kompetanse er en viktig forutsetning for å nå kvalitetsstrategiens mål om tjenester som er virkningsfulle, trygge og sikre. Type indikator: Strukturindikator 14

17 6. Andel legemeldt sykefravær av totalt antall kommunale årsverk i brukerrettet tjeneste Sykefravær blir ansett som å være knyttet til kvaliteten på tjenestene, både direkte og indirekte. Dersom det ikke tilsettes vikar, medfører fravær at det blir mindre tid til hver enkelt tjenestemottaker. Ved vikarinnsats er det fare for at viktig erfaring går tapt eller må opparbeides på nytt over tid. Nye ansatte kan også skape usikkerhet i hverdagen for mange tjenestemottakere. Type indikator: Strukturindikator 7. Andel beboere på tidsbegrenset opphold i institusjon For å skape et fleksibelt tilbud må kommunen ha et tilstrekkelig omfang av ulike typer korttidsplasser. Målsetting for indikatoren er å synliggjøre prioriteringer av tidsbegrenset opphold i institusjon i kommunene. Type indikator: Strukturindikator 8. System for brukerundersøkelser i institusjon / hjemmetjenester Begrunnelsen for indikatoren er å få informasjon om kommunen fokuserer på brukernes og pårørendes vurdering av tjenesten. Uttrykker oppfyllelse av kvalitetsstrategiens mål om å involvere brukere og gi dem innflytelse. Type indikator: Strukturindikator (om kommunen har et system) / Prosessindikator (om undersøkelsene er gjennomført) Tabell. Oversikt over dagens indikatorer, Legetimer per beboer i sykehjem 0,3 0,3 0,3 0,4 0,4 Fysioterapitimer per beboer i sykehjem 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 Andel plasser i enerom 92,0 93,6 93,7 93,3 94,2 Andel plasser i tilrettelagt enerom med bad/wc 63,3 64,1 65,0 76,0 77,5 Andel personell med fagutdanning, totalt 71,0 72,0 72,0 72,0 73,0 andel med fagutdanning fra vdg skole 42,0 42,0 42,0 42,0 41,0 andel med fagutdanning fra høgskole/univ 29,0 30,0 30,0 31,0 32,0 Andel legemeldt sykefravær av totalt antall årsverk i brukerrettet tjeneste 8,3 8,2 8,5 8,2 8,5 Andel beboere på tidsbegrenset opphold i institusjon 14,2 14,3 14,5 14,9 16,0 15

18 4 F o r s lag til revisjon av dagens indikatorer Gjennom en generell innledende diskusjon i arbeidsgruppen kom det fram at dagens kvalitetsindikatorer oppleves delvis som nyttige og relevante. Informasjonen brukes både som styringsverktøy og sammenligning med andre kommuner. Indikatorene er imidlertid fragmenterte og virker å være mer et resultat av hva som finnes av datagrunnlag enn av hva som er de faglig viktige områdene å måle. Gruppen mener det er viktig å tenke helhet i utvikling av indikatorer, og viktig at indikatorene brukes til å få mer faglig selvinnsikt og ikke i konkurranse om ressurser. Indikatorene må favne hele tjenesten, i dag er indikatorene i hovedsak knyttet til det institusjonsbaserte tilbudet. Det er videre viktig å se grenseflater mot øvrige helsetjenester, pasientflyt og samhandling. Arbeidsgruppen har også drøftet hvilket nivå data registreres på, opp mot nytteverdien. Rapportering skjer i dag hovedsakelig på kommunenivå, og i mange sammenheng kan dette skjule de mest interessante forskjellene, de som er mellom institusjoner i en kommune eller mellom områder/soner i hjemmetjenesten. Indikatoren om legetimer er ett eksempel på dette. Det ligger en betydelig merverdi i å kunne sammenligne legedekningen mellom institusjoner i en kommune, og ikke bare mellom kommuner. En slik endring krever enten en ny rapporteringsordning, eller en grunnleggende strukturell endring i KOSTRA. Gruppen innser derfor at det ikke er mulig på kort sikt, men foreslår at det jobbes videre med. Nedenfor er arbeidsgruppens drøfting og anbefaling knyttet til de enkelte indikatorene nærmere gjengitt. 4.1 Legetimer/fysioterapitimer i sykehjem Indikator 1: Legetimer pr uke pr beboer i sykehjem. Det finnes i dag ingen statlig norm eller sentralt måltall for hvilket nivå kommunene skal legges seg på. Det er opp til den enkelte kommune å fastsette en lokal norm for legedekning 5. Prosess rundt dette er nærmere beskrevet i egen veileder fra Helsedirektoratet 6. Statens helsetilsyn gjennomførte i1999 en kartlegging av legetjenester i sykehjem, som konkluderte med at det var behov for en vesentlig styrking av denne tjenesten 7. I kvalitetsmeldingen 8 peker Regjeringen på at mange beboere i sykehjem har en sykdomssituasjon som kan innebære et stort behov for helsehjelp i form av utredning og diagnostikk, sykdomsovervåking, hjelp i akutte sykdomsfaser, behandling, rehabilitering og pleie. I omsorgsmeldingen 9 viser Regjeringen til flere tiltak for å styrke det 5 Helse- og omsorgsdepartementet, Rundskriv I-4/ Helsedirektoratet (2007) IS Utredningsserie 899, IK St.meld. nr. 45 ( ) Betre kvalitet i dei kommunale omsorgstenestene 9 St. meld. nr 25 ( ) Mestring, mulighet og mening 16

19 allmennmedisinske tilbudet til beboere i sykehjem. Hva som er forsvarlig antall legetimer i sykehjem vil variere etter pasientenes behov, hvilke oppgaver sykehjemmet skal dekke og hvordan tjenestetilbudet i kommunen for øvrig er organisert og dimensjonert. Samhandlingsreformen tilsier i seg selv økt legedekning i institusjon. Forholdet mellom antall boliger der det ytes heldøgns tjenester og antall langtidsplasser på sykehjem og omfang og sammensetning av kompetansen vil blant annet være avgjørende for behovet for legetjenester i sykehjem. Indikatoren for legedekning anses å være en nyttig og mye brukt indikator. Arbeidsgruppen mener nytteverdien, særlig for kommunen selv, ville øke dersom data kunne rapporteres på institusjonsnivå og ikke bare per kommune. Videre mener gruppen det kan gi større verdi om indikatoren ses i sammenheng med sykehjemmenes profil, slik det blir beskrevet i avsnittet ovenfor. Avhengig av denne vil pasientsammensetningen og behovet for helsehjelp variere. Det vil være viktig at vurdering av og refleksjon rundt indikatoren ses i lys av disse faktorene. Arbeidsgruppen mener det fortsatt er viktig å ha stor oppmerksomhet rundt tilgangen til legeressurser for de som bor i sykehjem. Gruppen anbefaler derfor i første omgang at dagens indikator videreføres. Så ønsker gruppen å gå videre i 2013 med å se på muligheten for å etablere en registrering på institusjonsnivå. Indikator 2: Fysioterapitimer pr uke pr beboer i sykehjem. Gruppen anbefaler at indikatoren om dekning av fysioterapeuter ikke videreføres. Det som bør drøftes videre er utvikling av mer robuste og entydige mål for kommunens innsats innen både forebygging og re-/habilitering, både i institusjon og hjemmebaserte tjenester. 4.2 Enerom Indikator 3 og 4: Andel plasser i enerom i pleie- og omsorgsinstitusjoner og andel plasser i brukertilpasset enerom m/eget bad/wc. Gruppen vil primært anbefale at disse to indikatorene ikke videreføres. Gruppen er tvilende til om indikatorene måler kvalitet på tjenesten. Det skilles i dag ikke mellom korttidsplasser og langtidsopphold. Man vet heller ikke hvilke brukere som prioriteres til enkeltrom, eller hvor mange som faktisk bor på dobbeltrom mot sin egen vilje. Indikatoren ville vært mer interessant hvis den kunne knyttes til antall beboere på langtidsopphold. Det finnes imidlertid ingen kobling i dag mellom antall tilgjengelig enerom og hvilke tjenester de som benytter disse mottar. Det er grunn til å tro at implementering av tiltak i samhandlingsreformen kan medføre økt bruk av flermannsrom ved kortere opphold, på samme måte som i sykehus. Det kan derfor være grunner til å opprettholde en løpende oversikt over enerom, hvorvidt det gjøres strukturelle endringer som reduserer omfanget av enerom. Gruppens sekundære anbefaling er derfor å videreføre dagens indikator for plasser i brukertilpasset enerom med eget bad/wc. 4.3 Personell, kompetanse og sykefravær Indikator 5 og 6: Andel årsverk i brukerrettede tjenester m/ fagutdanning, m/ 17

20 fagutdanning fra videregående skole og m/ fagutdanning fra høyskole/universitet. Indikator 11: Andel legemeldt sykefravær av totalt antall kommunale årsverk i brukerrettet tjeneste. Arbeidsgruppen foreslår en revisjon, der man utvikler et sett indikatorer som gir et mer helhetlig bilde av ulike sider ved personell og kompetanse som kan påvirke kvaliteten på tjenestene. I sine innledende diskusjoner drøftet arbeidsgruppen viktige elementer som andelen ufaglærte, vakanser, turnover, kompetansesammensetning, tverrfaglighet og systemer for kompetanseutvikling i kommunene. Stabilitet og kontinuitet er viktig for kvaliteten. Sykefravær må ses i sammenheng med f.eks turnover. Det kan være viktigere å måle korttidsfravær (egenmeldt) enn langtidsfravær (legemeldt) siden langtidsfravær i en viss grad kan planlegges. Helsedirektoratet fikk i oppgave å jobbe videre med å konkretisere reviderte/nye indikatorer. Kompetanseløftet 2015 er en nasjonal handlingsplan for å styrke rekruttering og kvalifisering av personell til den kommunale pleie- og omsorgssektoren. Kompetanseløftet er en del av Omsorgsplan En diskusjon om kvalitetsindikatorer må ta utgangspunkt, og ses i sammenheng med de overordnede målene i Kompetanseløftet: Øke bemanningen i omsorgssektoren ut fra nivået i 2004 med nye årsverk med relevant fagutdanning innen utgangen av Heve det formelle utdanningsnivået i omsorgstjenestene, gjennom blant annet å legge til rette for at andelen personell med høgskoleutdanning i omsorgstjenesten økes. Sikre bruttotilgang på helsefagarbeidere på om lag per år gjennom rekrutterings- og kvalifiseringstiltak. Skape større faglig bredde med flere faggrupper og økt vekt på tverrfaglighet. Styrke veiledning, internopplæring og videreutdanning. Kompetanseløftet er en omfattende handlingsplan med tiltak på en rekke områder. Men hva er de viktigste elementene som kan påvirke kvalitet? Det er kanskje fire punkter som står sentralt: 1. Øke andelen med helse- og sosialfaglig utdanning, særlig fra høgskole. 2. Legge til rette for økt tverrfaglighet. 3. Redusere sykefravær og turnover. 4. Øke andelen heltidsstillinger. Helse- og sosialfaglig utdanning. Fagutdanning er en viktig faktor som grunnlag for god kvalitet. Omsorgstjenesten preges av økt behov for helsehjelp av stadig mer avansert og tverrfaglig karakter. Derfor er det fortsatt behov for stor oppmerksom rundt andelen fagutdannede. Det er også viktig å se både samlet på denne utviklingen, og på fagutdannede innen hhv videregående og høyere utdanning. Blir det bedre kvalitet jo nærmere full dekning av faglært personell man kommer? Det er funksjoner og oppgaver som best kan ivaretas av personer med annen kompetanse der det vil være lite effektivt å bruke helsefaglige ressurser. Det er 10 jf. St Meld nr 25, ) 18

21 viktig å dimensjonere fagressursene riktig i en tid der helsefaglig kompetanse er, og i økende grad vil bli, en knapp ressurs. 34 prosent andel av høgskoleutdannede innen utgangen av 2015 er det mål som er satt i Kompetanseløftet. Økt tverrfaglighet. Nye brukergrupper med behov for mer omfattende og sammensatte tjenester preger pleie- og omsorgssektoren i stadig større grad. Iflg Brevik 11 er årsverksinnsatsen per bruker under 67 år doblet fra 1995 til Nye profesjonsgrupper har kommet inn i et ikke ubetydelig omfang. Det er ikke bare den medisinske behandlingen som har økt både i omfang og kompleksitet. Økt bredde i sektoren forutsetter økt kompetanse innenfor områder som ernæring, psykiatri, rus, habilitering/rehabilitering, hjelp til egenmestring, forebygging og helsefremmende arbeid. Det kan derfor være relevant å vurdere indikatorer som belyser hvordan kommunene har rigget seg til for å gi et godt og tilstrekkelig tverrfaglig tilbud. Større vekt på egenmestring og mindre på personbistand fra tjenesteapparatet for å kompensere for funksjonstap kan være viktig for kvalitet. Det samme vil større fokus på livskvalitet og behovet for et aktivt og selvstendig liv. For mange vil omsorgstjenesten være en livslang samarbeidspartner, som skal bidra til et godt og verdig liv. Fravær og turnover. Stabilitet og forutsigbarhet er viktig for brukerne av omsorgstjenester. Det er viktig at brukeren ikke stadig må forholde seg til mange nye tjenesteytere. Høy turnover, mye sykefravær, redusert bemanning, avlyste hjemmebesøk, mange deltidsstillinger og lite bruk av det faste personalet på kveld/natt/helg/ferie kan ha betydning både for den objektive kvaliteten på det tilbudet som gis og for brukerens egen opplevelse av kvalitet. Dette er forhold som kan være viktige å måle som en del av et kvalitetsindikatorsystem. Heltid/deltid. Til tross for en positiv utvikling, er det fortsatt omfattende bruk av deltid i pleie- og omsorgssektoren. Det er sammenheng mellom deltidsbruk og stabilitet og kontinuitet for brukere og ansatte. Tallene viser 12 at gjennomsnittlig stillingsprosent har økt fra 68,1 prosent i 2005 til 71,9 prosent i Det er de med høyere helsefaglig utdanning som har den høyeste gjennomsnittlige avtale arbeidstid 86,2 prosent av hel stilling. Stillingsprosenten synker med utdanningsnivå. Blant hjelpepleiere og omsorgsarbeidere var stillingsprosenten 77,2 prosent i Blant de uten helse- og sosialfaglig utdanning var stillingsprosenten 59, Indikatorer som videreføres i 2013 På bakgrunn av diskusjonene foreslår arbeidsgruppen et trinnvis arbeid med videreutvikling av indikatorsett knyttet til personell, kompetanse og sykefravær. Arbeidsgruppen vil tilrå at dagens indikatorer videreføres: Andel årsverk i brukerrettede tjenester m/ fagutdanning totalt. Andel årsverk i brukerrettede tjenester m/ fagutdanning fra videregående skole. Andel årsverk i brukerrettede tjenester m/ fagutdanning fra høyskole/universitet. Andel legemeldt sykefravær av totalt antall kommunale årsverk i brukerrettet 11 NIBR rapport 2010:2 12 NIFU rapport: «Sammendrag av evalueringen av Kompetanseløftet 2015» 19

22 tjeneste Nye indikatorer som settes i produksjon i 2013 Gruppen foreslår at to av dagens indikatorer som produseres i forbindelse med statusrapporteringen på Kompetanseløftet 2015, inkluderes i et kvalitetsindikatorsett fra Indikatorene gir et godt bilde av status og utvikling i bruk av deltid for ulike utdanningsgrupper: Gjennomsnittlig stillingsprosent for ansatte i brukerrettede tjenester, uten fagutdanning. Gjennomsnittlig stillingsprosent for ansatte i brukerrettede tjenester, med fagutdanning Utvikling/pilotering av nye indikatorer Arbeidsgruppen vil jobbe videre i 2013 med å definere og teste ut nye indikatorer med tanke på implementering fra 2014 og videre. Gruppen har så langt definert, men ikke konkretisert følgende mulige indikatorer for å belyse stabilitet og kontinuitet: Andel ansatte i brukerrettede tjenester, uten fagutdanning, som har vært ansatt i nåværende stilling i x år eller mer. Andel ansatte i brukerrettede tjenester, med fagutdanning, som har vært ansatt i nåværende stilling i x år eller mer. Antall avlyste hjemmebesøk av totalt antall planlagte hjemmebesøk. Andel egenmeldt sykefravær av totalt antall kommunale årsverk i brukerrettet tjeneste. De to første bør kunne genereres ut fra informasjon som registreres i dag, og dette vil arbeidsgruppen utrede videre i Avlyste hjemmebesøk registreres ikke systematisk i dag. Det er neppe behov for fulldekkende registrering av dette gjennom hele året. En indikator kan f.eks ta utgangspunkt i registreringer som gjøres en bestemt uke i året. Arbeidsgruppen anbefaler at en slik registrering testes ut i noen kommuner i løpet av våren 2013 med tanke på implementering fra Dagens datagrunnlag for offisiell statistikk over egenmeldt sykefravær baserer seg på data rapportert inn til SSB fra et tilfeldig utvalg av nærmere aktive bedrifter 13. Bedriftene stratifiseres etter næring og størrelse. Spørreskjemaene sendes ut siste uka i hvert kvartal til de foretakene som har bedrifter i utvalget under seg. Utvalget gjøres slik at ingen bedrifter med færre enn fire ansatte blir trukket ut, mens alle bedrifter med flere enn 150 ansatte er inkludert. På denne måten dekker undersøkelsen rundt 36 prosent av alle sysselsatte, men kun 5,5 prosent av bedriftene. Resultatene blåses opp til landstall, men kan ikke brytes ned på kommunenivå og kan heller ikke brytes ned på lavere nivå enn hovednæring, dvs. Helse- og sosial generelt (inkluderer da sysselsatte både fra primær- og spesialisthelsetjenesten)

23 PAI-registeret, som eies og drives av KS, kan være en alternativ datakilde. Registeret inneholder informasjon om alle ansatte i kommunal sektor; lønn, arbeidstid, stillingskode og fravær. Arbeidsgruppen mener korttidsfravær er en viktig indikator på kvalitet, og foreslår at man i løpet av 2013 drøfter videre hvordan man kan etablere et tilfredsstillende datagrunnlag, samt ev. teste ut mulige løsninger i et utvalg kommuner. 4.4 Tidsbegrenset opphold/korttidsplasser Indikator 7: Andel beboere på tidsbegrenset opphold. I dagens indikatorbeskrivelse står det at et tilstrekkelig omfang av ulike typer korttidsplasser er viktig for å skape et fleksibelt tilbud. Gruppen mener indikatoren i nåværende form må revideres. Det viktige må være å se hva slike plasser faktisk blir brukt til, og om de blir brukt på en effektiv måte. Gruppen har sett på hva gjennomstrømningsstatistikk basert på IPLOS-registeret kan gi av nye data, f.eks knyttet til antall brukere per korttidsplass per år, gjennomsnittlig antall liggedøgn, type opphold og hva det er fattet vedtak om. På bakgrunn av det fremmer arbeidsgruppen forslag om følgende to nye indikatorer til erstatning for dagens indikator om tidsbegrenset opphold: Gjennomstrømning per plass i tidsbegrenset opphold i institusjon. Indikatoren skiller mellom opphold grunnet behandling/utredning, re-/habilitering og annet. Gjennomsnittlig antall oppholdsdøgn per tidsbegrenset opphold i institusjon. Indikatorene belyser omfanget og bruken av korttidsplasser/korttidsopphold og om plassene brukes på en hensiktsmessig måte. Ifm arbeidet med IPLOS er det utviklet et sett standardiserte sumrapporter som skal integreres i kommunenes fagsystemer. Formålet med rapportene er at kommunene lokalt skal kunne ta ut statistikk til styring og utvikling av pleie- og omsorgstjenestene. I flere av rapportene er det benyttet samme definisjoner som i nasjonal pleie- og omsorgsstatistikk. Dette gir kommunene mulighet til å sammenligne seg med nasjonal statistikk når de skulle ønske det. De nye kvalitetsindikatorer for korttids opphold tar utgangspunkt i de samme definisjonene som sumrapport S Det betyr at tilsvarende data kan hentes ut lokalt når sumrapportene er implementert i fagsystemene. IPLOS-registeret er datakilde for de nye indikatorene, og Statistisk sentralbyrå har ut fra en foreløpig test av datagrunnlaget konkludert med at indikatorene kan settes i produksjon fra

24 4.5 Brukerundersøkelser Indikator 8: Om kommunen har system for brukerundersøkelser i institusjon og system for brukerundersøkelser i hjemmetjenesten. Gruppen er skeptisk til verdien av slike ja/nei spørsmål, og om de gir informasjon som kan belyse kvalitet. Brukeropplevd kvalitet er i prinsippet viktig, som en del av kvalitetsvurderingen av en tjeneste. Målet med brukerundersøkelser i det offentlige er å sjekke om tjenesteytingen er i overensstemmelse med forvaltningens målsettinger og brukerinteressene. Tjenestens formål og innhold (kompleksitet) kan være avgjørende for hvor mye vekt som bør legges på brukeropplevd (subjektiv) kvalitet versus ekspertvurdert (objektiv) kvalitet. Her vil det være forskjell mellom vurdering av f.eks en behandling på sykehus og utførelse av en kommunal omsorgstjeneste. Kvaliteten for pasienten på førstnevnte måles primært gjennom en objektiv, faglig vurdering av gjennomført behandling opp mot standard rutiner, prosedyrer og forventet utfall. Hva som er god brukerkvalitet på en omsorgstjeneste vil i større grad være individuelt og subjektivt betinget. Her ligger også den store utfordringen med å få pålitelige data fra brukerundersøkelser i omsorgstjenesten. Forskning viser svært liten sammenheng mellom objektivt definerte kvalitetsmål og hvordan brukeren oppfatter tjenestene. Det som imidlertid er mer utslagsgivende er forhold som brukers generelle personlige holdninger og forventninger og sinnsstemning i svarøyeblikket. Når man gjennomfører brukerundersøkelser for å analysere tjenestetilbudet vil det med andre ord være vanskelig å dokumentere noen sammenheng mellom ressursbruk og brukertilfredshet, og vanskelig å avgjøre om grad av tilfredshet skyldes gode tjenester eller ulike forventninger hos respondentene. Det finnes i dag ulike verktøy for måling av brukertilfredshet, men det er både nasjonalt og internasjonalt uttrykt betydelig skepsis til hvor robuste disse er. Inntil det foreligger et mer omforent og avklart verktøy for måling av brukeropplevd kvalitet, foreslår arbeidsgruppen at brukerundersøkelser ikke inngår i et anbefalt indikatorsett i denne omgang. Samtidig er det viktig å jobbe videre med dette. 22

25 5 F o r s lag til indikatorer på nye områder Arbeidsgruppen har drøftet nye områder hvor det er relevant å utvikle kvalitetsindikatorer. Valget falt i første omgang på tre områder ernæring, legemidler og helsefremmende arbeid. De to første temaene var naturlige valg, siden det her finnes nasjonale retningslinjer og veiledere, mye dokumentasjon på områdenes betydning for kvalitet, nasjonale prosesser med særlig oppmerksomhet om disse områdene, samt mye lokalt utviklingsarbeid som er relevant mtp utvikling av indikatorer. Helsefremmende arbeid ble valgt for å skape større oppmerksomhet rundt omsorgstjenestens stadig viktigere arbeid innen forebygging, habilitering og rehabilitering, og behovet for økt vekt på brukers ressurser, egenmestring og tilrettelegging for å kunne leve et aktivt og meningsfylt liv. Nedenfor følger en nærmere beskrivelse av hvert av de tre prioriterte tema, samt begrunnede forslag til nye indikatorer. 5.1 Ernæring Underernæring defineres som en situasjon der mangel på energi - protein eller andre næringsstoffer, forårsaker en målbar ugunstig effekt på kroppssammensetning og kroppsfunksjon, samt klinisk resultat. Grupper som er i særlig risiko for underernæring er eldre, demente, enslige, funksjonshemmede, psykiatriske langtidspasienter, rusmisbrukere og pasienter med kroniske lidelser som kreft, leddgikt, osteoporose, hjerte- og lungesykdom. Forekomst av underernæring hos pasienter i institusjon varierer mellom 10 og 60 prosent, avhengig av hvilke grupper som er undersøkt, hvilke metoder som er benyttet og hvilke grenseverdier som er satt for å stille diagnosen 15. En avhandling basert på befolkningsundersøkelser i Tromsø og Nord-Trøndelag, fant at om lag 8 prosent av de hjemmeboende eldre hadde enten moderat eller høy risiko for underernæring 16. Underernæring forverrer sykdom og gir dårligere prognose. Underernæring øker risikoen for komplikasjoner, reduserer motstand mot infeksjoner, redusert sårheling, forverrer fysisk og mental funksjon, gir redusert livskvalitet, forlenger liggetid i institusjon, forsinker rekonvalesensen og gir økt dødelighet 1. En underernært pasient i sykehus har opp til tre ganger så lang liggetid i institusjon som en velernært pasient, avhengig av graden av underernæring. 15 Stratton et al: Disease-related malnutrition: An evidence-based approach to treatment Kvamme. Body mass index and Risk of Malnutrition in community-living elderly men and women, ISM skriftserie nr