Vedlegg 2 Pasientsikkerhet

Transkript

1 Vedlegg 2 Pasientsikkerhet Innhold Sammendrag 1. Risiko, bivirkninger og skader av akupunktur 1.1 Innledning 1.2 Nyere forskning på bivirkninger av akupunkturbehandling 1.3 Efficacy, safety and practice 1.4 Aarbakkeutvalget 1.5 NIH konsensuskonferanse 1.6 En australsk rapport 1.7 Verdens helseorganisasjon 2. Kvalitetssikring 2.1 Innledning 2.2 Engangsnåler 2.3 Trygg akupunkturpraksis 2.4 Pasientskadeutvalg 3. Klage på behandling 3.1 Innledning 3.2 Klagemuligheter 4. Referanser Sammendrag Akupunktur er en svært trygg behandlingsform når den utføres av godt utdannede behandlere som praktiserer etter kvalitetssikrede standarder. Risiko for pasienters sikkerhet er først og fremst knyttet til manglende medisinsk kunnskap og evne til å identifisere alvorlige sykdommer, samt ukyndig bruk av verktøy og dårlig hygiene. Sammenlignet med vestlig medisin er det ved behandling med akupunktur lavere risiko for bivirkninger. Uønskede virkninger av akupunktur forekommer sjelden, men komplikasjoner kan oppstå. Skadene som kan forekomme er potensielt fatale og dødsfall har funnet sted etter akupunkturbehandling, også i Norge. De mest alvorlige bivirkninger er punktering av indre organer som lunger, lever, nyrer og milt som igjen kan føre til blødning og/eller betennelser med videre komplikasjoner. Ryggmargsskade og punktering av medulla oblongata har også vært rapportert. Av 1

2 andre potensielt fatale bivirkninger kommer faren for infeksjoner og overføring av smittsomme sykdommer. Den største fare for pasienten, skyldes behandlere som ikke er godt nok utdannet i henholdsvis vestlig medisin og tradisjonell kinesisk medisin (TKM). Det kan slås fast at faren for uønskede virkninger av akupunktur er større jo kortere utdanning behandleren har. Derfor bør det stilles krav til utdanning både i akupunktur og vestlig medisin for akupunktører. Med andre ord: hensynet til pasientsikkerheten tilsier at akupunktur bør reguleres. Selvregulering av akupunktører har ikke fungert tilfredsstillende. Mangelen på sanksjonsmuligheter har medført at personer som fører studenter og pasienter bak lyset får fortsette sin virksomhet. 1. Risiko, bivirkninger og skader av akupunktur 1.1 Innledning Et av de viktigste spørsmålene som reises i forbindelse med autorisasjon av en helsepersonellgruppe er hvorvidt behandlingsformen utført av denne gruppen kan være skadelig. Kan behandlingsformen være skadelig, bør det av hensyn til beskyttelse av pasientene være et tungt argument for autorisasjon av yrkesgruppen. Siden akupunktører ikke er en regulert helsepersonellgruppe, faller behandlingen utført av akupunktører ikke inn under meldesystemet som gjelder for helsetjenester utført av offentlig regulerte helsepersonellgrupper. Dette betyr en større underrapportering av mulige bivirkninger. Daværende Sosial- og helsedepartementet uttrykte det i høringsnotat til Lov om Helsepersonell m.v. Hvis hensynet til pasientenes sikkerhet gjør det nødvendig at helsemyndighetene kan frata et helsepersonell retten til å utøve et yrke eller andre rettigheter, vil det være viktig at vedkommende yrkesgruppe gis autorisasjon (pkt ). 1.2 Nyere forskning på bivirkninger av akupunkturbehandling Norsk akupunkturforening (NAFO) har gjennomgått nyere forskning på bivirkninger av akupunkturbehandling og ønsker å presentere seks av disse: Melchart, Weidenhammer, Streng et al. (2004): Prospective investigation of adverse effects of acupuncture in patients. En tysk multisenter studie med pasienter fra omlag leger. Mindre bivirkninger ble rapportert hos 6936 pasienter (7,1%) De vanligste var smerte fra nåler (3,28%) og hematom (3,19). 5 potensielle alvorlige bivirkninger ble rapportert hos 6 pasienter: Pneumothorax (2), forverring av depresjon, akutt høyt blodtrykk, sjokk og akutt astmaanfall. Chung, Bul, Mills (2003): Adverse effect in acupuncture (review). Til sammen 34 studier hvor mellom 6% og 15% av pasientene opplever mindre bivirkninger. Noen få tilfeller beskriver alvorlige bivirkninger som pneumothorax, ryggmargsskader, hepatitt og betennelser. 2

3 Ernst, Strzyz, Hagmeister (2003): Incident of adverse effects during acupuncture therapy. Studien inkluderer 409 pasienter med 3535 behandlinger fra 13 allmennlegesentre og 16 andre behandlere i Tyskland. Bivirkninger ble rapportert i 402 behandlinger (11,4%) hos 153 forskjellige pasienter: små blødninger (2,9%), blodansamlinger (2,2%), svimmelhet (1%) og andre system symptomer (2,7%). I tillegg kan nevnes to store britiske undersøkelser, begge publisert i 2001: MacPherson, Thomas, Walters, Fitter (2001): A prospective survey of adverse events and treatment reactions following 34,000 consultations with professional acupuncturists akupunkturkonsultasjoner inngikk i studien. Akupunktørene var alle medlemmer av British Acupuncture Council, dvs utdannet i klassisk akupunktur. Ingen alvorlige skader ble rapportert. Derimot ble det rapportert om 43 tilfeller av signifikante, men ikke alvorlige skader. Dette var 12 tilfeller av kvalme og besvimelse, 7 tilfeller av forverring av symptomer, 5 tilfeller av uakseptable større blåmerker og smerter og 4 tilfeller av psykologiske og emosjonelle reaksjoner. I tillegg ble det rapportert om 3 tilfeller som burde vært unngått, disse var gjenglemte nåler (to tilfeller) og en brannskade etter bruk av moxa. I tillegg ble det rapportert om vel milde reaksjoner disse reaksjonene var først og fremst positive; hhv. avslappet, oppkvikket. White, Hayhoe, Hart, Ernst (2001): Survey of adverse events following acupuncture (SAFA): a prospective study of 32,000 consultations. Her ble akupunkturkonsultasjoner hos hhv. leger og fysioterapeuter studert. 43 tilfeller av mindre bivirkninger ble rapportert, ingen alvorlige bivirkninger. Forskerne konkluderer med at akupunktur i hendene på dyktige behandlere er en sikker behandlingsform. En litteraturstudie utført av Peuker og Grönemeyer (2001) bør også nevnes: Rare but serious complications of acupuncture. Traumatic lesions. De viser i denne studien til flere alvorlige komplikasjoner av akupunktur. De alvorligste komplikasjonene de fant var 8 tilfeller av skader på hjerte eller perikard, hvorav to resulterte i død. Den ene av disse er den såkalte Korgen-saken fra I dette tilfellet stakk akupunktøren nåla gjennom en anomali i sternum som videre resulterte i hjertetamponade. En anomali som for øvrig forekommer i mellom 5-8% av befolkningen. I litteraturen som forskerne gjennomgikk, fant de også mer enn 90 tilfeller av pneumothorax, hvorav to resulterte i død. Forfatterne konkluderte med at de alvorlige komplikasjonene de fant kunne vært unngått hvis akupunktørene enten hadde bedre kunnskaper i anatomi eller hadde benyttet sin kunnskap bedre. Og de understreker at en slik komplikasjon er én for mange. 1.3 Acupuncture: efficacy, safety and practice Rapporten med ovennevnte tittel, fra British Medical Association (BMA) i 2000 viser til en studie av Rampes og James som etter å ha gjennomgått to databaser (Medline og AMED), kunne identifisere 216 tilfeller av alvorlige komplikasjoner av akupunktur over en 20-års periode. Komplikasjoner faller generelt inn i tre hovedområder: fysiske skader, infeksjoner og andre bivirkninger. 1 Dette ble beskrevet i the Lancet i 1995 av Halvorsen TB, Anda SS, Naess AB, Levang OW. 3

4 Fysiske skader Den alvorligste skaden er ensidig eller tosidig pneumothorax (punktering av lungene). Dette kan være en dødelig skade. Rampes og Peuker (1999) hevder at omlag 100 tilfeller av pneumothorax grunnet akupunktur er funnet rapportert i vitenskapelige publikasjoner. Andre fysiske skader er kardiovaskulære traumer, dyp venetrombose, lokal nerveskade og ryggmargsskade. Infeksjoner Hvis ikke akupunktur praktiseres trygt og hygienisk kan det føre til overføring av hepatitt B og C, hiv og flere typer bakterielle infeksjoner som f.eks. blodforgiftning (septicaemia). Det nevnes i rapporten fra BMA at den britiske blodbanken nekter blodgivere som har fått akupunktur fra andre enn offentlig godkjent helsepersonell eller medlemmer av British Acupuncture Council (BAcC) å gi blod et helt år. Selv om det ikke kan bevises at akupunktur kan spre hiv-viruset, har tre hiv- diagnostiserte personer hevdet at akupunktur er den eneste risikofaktoren de har vært utsatt for. Andre bivirkninger BMA rapporten nevner trøtthet, mindre blødninger, blåmerker, depresjon, søvnproblemer, økt smerte, besvimelse, allergiske hudreaksjoner (som kan unngås ved bruk av stålnåler uten krom og nikkel) og brannsår etter moxibustion. Trøtthet er den vanligste bivirkningen etter akupunktur, derfor har den britiske Acupuncture Association for Chartered Physiotherapists rådet sine medlemmer til at de i sin tur skal fraråde sine pasienter å kjøre bil rett etter behandling. Indirekte bivirkninger som feildiagnose eller risiko for ikke å oppdage underliggende og alvorlig patologi er viktig risiko forbundet med akupunktur. BMA hevder at grundig trening i ortodoks diagnostisering kan redusere denne type risiko. I tillegg er det av stor betydning at legen kjenner til pasientens bruk av akupunktur og at akupunktøren gjør seg kjent med pasientens medisinske historie. Konklusjon BMA rapporten konkluderer med at de fleste skader kan unngås ved å: 1. Sørge for at akupunktører har en grundig opplæring i anatomi og fysiologi, med vekt på de indre organenes beliggenhet 2. Trening i diagnostisering 3. Akupunktøren må kjenne til pasientens medisinske historie 4. Pasientene har et ansvar for å informere sin lege om bruk av akupunktur 5. Bruk av presteriliserte engangsnåler vil hindre spredning av virale og bakterielle infeksjoner. 1.4 Aarbakke-utvalget (1998) Aarbakkeutvalget 2 sier: Så langt utvalget kan se, forekommer uønskede virkninger ved akupunkturbehandling sjelden, og de er vanligvis ikke alvorlige. Det er opplagt en underrapportering av komplikasjoner. De langt fleste komplikasjoner skyldes dårlig hygiene, og dårlige akupunkturfaglige eller medisinske kunnskaper. Punktering av lungen (pneumothorax) er den 2 Aarbakkeutvalget leverte innstillingen NOU 1998:21. 4

5 hyppigst forekommende organskade, og leverbetennelse (hepatitt) er den hyppigste infeksjon. Akupunktur kan derfor i gitte situasjoner være farlig, men skader opptrer svært sjelden i lys av det store antall behandlinger som utføres. Norske forskere har derfor karakterisert akupunktur som en relativt sikker terapeutisk metode (NOU 1998: , kapittel 13, s. 193). 1.5 NIH konsensuskonferanse 3 (1997) Bivirkninger var ikke et hovedtema for konferansen, men konferansen slo likevel fast at: En av fordelene med akupunktur er at hyppigheten av bivirkninger er så mye lavere enn det som er gjeldende for mange medisiner og medisinske prosedyrer som er brukt for de samme tilstandene. Som et eksempel nevnes muskel- og skjelettplager som fibromyalgi, myofascial smerte og tennisalbue som alle er smertefulle tilstander. Disse tilstandene behandles bl.a. med betennelsesdempende medikamenter (antiflogistika) eller med steroidinjeksjoner. Begge disse behandlingsmetodene kan ha skadelige bivirkninger, men er i stor grad benyttet og er ansett for å være akseptable behandlinger. Bevisene for effekt av disse behandlingsmetodene er ikke bedre enn bevisene for effekt av akupunktur på de samme tilstandene. 1.6 En australsk rapport (1996) Alan Bensoussan og Stephen Myers (1996), som førte den australske rapporten Towards a safer choice i pennen, deler risiko i to hovedkategorier: - risiko knyttet til behandlerens kliniske bedømmelse og - risiko relatert direkte til nålestikkene m.v. Risiko knyttet til behandlerens kliniske bedømmelse Det å anbefale pasienter å slutte med annen behandling kan medføre tap av potensielt utbytte av behandlingen, økt sykelighet eller i verste fall død. Når behandleren har inadekvate ferdigheter eller ikke er klar over egne begrensninger kan dette bl.a. føre til feildiagnose eller forsømmelse av plikten til å viderehenvise til annet helsepersonell når dette burde vært gjort. Det er også risiko for at en behandler med for dårlig eller lite kunnskap i sykdomslære ikke vil oppdage signifikant underliggende patologi. Dette kan øke sykeligheten ved at sykdommen gis mulighet til å progrediere, noe som igjen kan redusere overlevelsesmulighetene hos pasienter med f.eks. atypisk hjerteinfarkt eller kreft. Feildiagnose er den viktigste risikoen assosiert med akupunkturbehandling utført av behandlere uten noen form for medisinsk bakgrunn. Unnlatelse av å viderehenvise til lege eller annet helsepersonell er ofte forbundet med feildiagnose. En behandler som ikke har innsikt i egen begrensning kan også tro at han kan behandle og helbrede pasienter han ikke kan eller bør behandle. Risiko relatert direkte til nålestikkene m.v. Disse kan inndeles i forutsigbare og uforutsigbare reaksjoner. Forutsigbare reaksjoner kan enten være lokale/systemiske infeksjoner som betennelse av hjertets innerste vegg, blodforgiftning, hepatitt B, hiv, benmargbetennelse, muskelbetennelse, bukhinnebetennelse og betennelse i lungesekken. Forutsigbare reaksjoner kan også være traumer som lungepunktering, punktering av lever, milt og nyrer som igjen kan føre til blødning med etterfølgende sjokk. Ryggmargsskader eller punktering av den forlengede ryggmarg med alvorlige følger så som lammelse eller koma er rapportert. Betennelse i fettvevet, betennelse i ørebrusken, 3 Oversatt fra konsensuskunngjøringen, punkt 2. Den er å finne på 5

6 fatal og ikke-fatal blodansamling i hjerteposen, pseudoaneurisme, dyp venetrombose, nerveskade, brannsår etter bruk av moxa, større blåmerker eller skader etter kopping er andre bivirkninger. Mange av disse risikoene er potensielt katastrofale og dødsfall har funnet sted. Risiko for alvorlige infeksjoner kan også ha en effekt på et bredere publikum gjennom en mulig spredning av smittsomme sykdommer. Uforutsigbare reaksjoner kan være allergiske reaksjoner på metallet i enkelte nåler eller nålebrudd der nåla kan forsvinne inn i det underliggende vevet. Andre uvanlige rapporterte reaksjoner inkluderer søvnløshet, kramper, hypotensjon, forstyrrelse av menstruasjon, økt smerte og psykiatriske endringer som depresjon. Akupunktur kan være relativt trygg sammenlignet med vestlig medisin, men den er ikke risikofri. Det er i Norge (Norheim og Fønnebø) gjort et forsøk på å kvantifisere bivirkninger. Det ble sendt ut et spørreskjema til leger og akupunktører. Den hyppigste bivirkningen som ble meldt tilbake var at pasienten besvimte under behandling. Deretter fulgte hudinfeksjoner, pneumothorax, endocarditt og hepatitt B. Studien foreslo at akupunktører oftere rapporterte reaksjoner som besvimelse, kvalme, oppkast og økt smerte, mens leger hyppigere rapporterte pneumothorax og hudinfeksjoner. Fønnebø og Norheim estimerte at mer enn 2400 norske pasienter hadde opplevd bivirkninger relatert til akupunktur og at bivirkninger oppstår en gang i hvert 4-5 år av praksis. Studien har forøvrig en del svakheter, bl.a. at den baserer seg på svar fra akupunktører oppført i Gule sider (utvelgelses bias), disse er nødvendigvis ikke representative for gruppen. Konklusjon Den australske utredningsrapporten konkluderer med at det er svært sannsynlig at akupunktur er langt mindre risikofylt enn vestlig medisin, men at TKM sannsynligvis er forbundet med større risiko enn enkelte andre regulerte helsedisipliner som f.eks. kiropraktikk. Sannsynligheten for uønskede virkninger av akupunktur er i følge denne rapporten større jo kortere utdanning behandleren har. Behandlere som har en lengre utdanning i TKM opplever omlag halvparten av uønskede virkninger sammenlignet med behandlere som kun har kortere kurs. Rapporten konkluderer derfor med at lengden på akupunkturstudiet kan være en viktig faktor for å redusere antall bivirkninger. De australske ekspertene anbefalte derfor at det etableres en minimumsstandard for utdanning innen akupunktur for å bidra til en så trygg praksis som mulig. 1.7 Verdens helseorganisasjon Verdens helseorganisasjon (WHO) har i tillegg til å utarbeide retningslinjer for utdanning også utarbeidet retningslinjer for trygg akupunkturpraksis. Også WHO vektlegger at i kompetente hender er akupunktur en sikker behandlingsform med få kontraindikasjoner og komplikasjoner. Likevel er det en potensiell risiko for å overføre infeksjoner fra en pasient til en annen eller å introdusere patogene organismer. WHO understreker derfor at sikker akupunkturbehandling krever en konstant årvåkenhet for å opprettholde høye standarder mht renhet, sterilisering og aseptiske teknikker. I tillegg er det risiko som kan være vanskelig å forebygge, men som akupunktøren må være forberedt på å takle. Disse inkluderer: brukne nåler, uvanlige reaksjoner som f.eks. besvimelse, smerte og ubehag. Skade på indre organer kan også forekomme. 6

7 Den siste kategorien risiko knytter seg til utilstrekkelig utdanning og inkluderer bl.a. feil behandlingsteknikk, for dårlig kjennskap til hvilke pasienter som ikke bør behandles med akupunktur, fare for ikke å kjenne til kontraindikasjoner og komplikasjoner, eller evne til å handle adekvat når eventuelle kritiske situasjoner oppstår. 2. Kvalitetssikring 2.1 Innledning I mangel på krav fra myndighetene har NAFO de siste årene valgt å ha fokus på internt kvalitetssikringsarbeide. Det er bl.a. innført krav til engangsnåler. Det er også utarbeidet rammekrav for akupunktører, retningslinjer for utdanning, retningslinjer for trygg akupunkturpraksis og nytt bivirkningsskjema. Og skulle det forekomme en ulykke med en pasient i en akupunkturpraksis, har NAFO også utarbeidet et kort skriv om hva akupunktøren da skal foreta seg. Det er også nedsatt et såkalt pasientskadeutvalg som i hovedsak skal behandle innmeldte bivirkninger. 2.2 Engangsnåler I 2006 innførte NAFO krav om at alle medlemmene kun skulle bruke forhåndssteriliserte CE-merkede engangsnåler. Dette var i tråd med den internasjonale utviklingen, et viktig tiltak for å forhindre eventuelle infeksjoner pga for dårlig steriliserte nåler. Før 2006 fantes det i foreningen gode retningslinjer for sterilisering av nåler som ble fulgt, men det var likevel en liten mulighet for at menneskelig svikt kunne bidra til at nålene ikke var rene nok. I tillegg har det vist seg at nåler som ble sterilisert flere ganger, mistet noe av sin kvalitet. 2.3 Trygg akupunkturpraksis NAFO har tatt utgangspunkt i arbeider utført av både British Acupuncture Council, Verdens helseorganisasjon og akupunkturskolene under utarbeidelsen av de nye og omfattende retningslinjene som både omhandler hygiene og begrensinger mht. bruk av akupunktur. Skulle det oppstå en mulig bivirkning er det viktig at dette meldes til pasientskadeutvalget og igjen videreformidles til de øvrige medlemmene som kan lære av andres erfaringer. 2.4 Pasientskadeutvalg I flere år har foreningen oppfordret medlemmene om å melde fra til foreningen hvis de skulle oppleve mulige bivirkninger av akupunkturbehandlingen de utførte. Det har ikke vært rapportert så mange bivirkninger gjennom årenes løp, men vi har dessverre opplevd lungepunkteringer, brannsår, midlertidige nerveskader mm. NAFO så derfor behov for å nedsette et eget utvalg til å behandle de bivirkningene som kan oppstå og i 2008 oppnevnte derfor styret et utvalg bestående av de erfarne legene/akupunktørene Arne Johan Norheim, Bernt Rognlien og Bjørn Rismyhr. Utvalget har siden opprettelsen behandlet en sak om lungepunktering, en infeksjon og en skadet nål. 3. Klage på behandling 3.1 Innledning Hvis en pasient ønsker å klage på behandling utført av en akupunktør, finnes det dessverre ingen offentlig klageinstans pasienten kan henvende seg til, med mindre akupunktøren i tillegg innehar en 7

8 autorisasjon som helsepersonell. Da kan klage stiles til Statens helsetilsyn. Er saken alvorlig, kan pasienten anmelde saken til politiet. Alternative behandlere som grovt bryter bestemmelser i lov om alternativ behandling av sykdom m.v., for eksempel ved at behandlingen utsetter noens liv eller helbred for alvorlig fare, kan straffes. I slike situasjoner har Statens helsetilsyn som oppgave å bistå politiet i etterforskning av saken, og gjennom begjæring av offentlig påtale mot en alternativ behandler å vurdere om en konkret behandling bør straffeforfølges. NAFO har gjennom årenes løp fått en del henvendelser fra pasienter som ønsker å klage på akupunkturbehandling utført av akupunktører. Disse akupunktørene har heldigvis kun i sjeldne tilfelle vist seg å være medlem av NAFO. NAFO håndterer kun henvendelser der hvor NAFO medlemmer er involvert. I NAFO har vi hatt en klageordning i mange år, men informasjonen om denne ordningen har ikke vært så lett for pasientene å finne. Derfor har NAFO nå tydeliggjort denne muligheten både i de nye yrkesetiske reglene og som et eget punkt på nettsidene. 3.2 Klagemuligheter Hvis en pasient ønsker å klage på behandling utført av en NAFO-akupunktør, har NAFO et eget utvalg, etisk råd, som behandler slike saker. En klage på et NAFO-medlem må rettes skriftlig. Saksbehandling Etisk råd behandler saker om overskridelse av yrkesetiske regler på bakgrunn av skriftlige opplysninger eller klager. Etisk råd skal gi partene anledning til å opplyse saken og til å imøtegå de synspunkter som er anført. Saksbehandlingen i etisk råd vil som hovedregel være skriftlig, og svarfristen skal normalt være 4 uker fra den dato nødvendig informasjon fra begge parter foreligger. Dersom sakens art eller andre forhold tilsier det, kan etisk råd i samråd med styret sette en kortere svarfrist. Dette kan blant annet være aktuelt i saker der NAFOs omdømme kan bli skadet. Det aktuelle medlemmet må likevel gis anledning til å gjøre seg kjent med saken og forklare seg om saksforholdet med en rimelig frist. Dersom sakens art eller andre forhold tilsier det, kan etisk råd ta initiativ til at det avholdes megling mellom partene. Begge parter, samt minimum to representanter fra etisk råd, skal være tilstede på en slik megling. Meglingen skal foregå for lukkede dører og er konfidensiell. Et medlem kan også kreve å få redegjøre muntlig overfor etisk råd om et saksforhold. Hvis partene ønsker det kan de for egen regning la seg bistå ved jurist/fullmektig. Avgjørelser i etisk råd treffes ved simpelt flertall, med unntak av saker vedrørende suspensjon eller eksklusjon. Slike avgjørelser må fattes enstemmig. Både den som har klaget og den påklagede skal skriftlig og uten opphold orienteres om utfallet av saken og den beslutning etisk råd har fattet. Begge parter må samtidig gjøres oppmerksom på ankemulighetene. Reaksjonsformer Etisk råd kan treffe beslutning om irettesettelse av et medlem for manglende overholdelse av etiske regler. Etisk råd kan pålegge medlemmer å endre rutiner i sin praksis eller pålegge et medlem å ta kurs eller på annen måte tilegne seg kunnskap som etisk råd gjennom en klagesak er blitt gjort oppmerksomme på at medlemmet mangler. Etisk råd kan treffe beslutning om suspensjon og eksklusjon. 8

9 Ankemuligheter Avgjørelser av etisk råd kan påklages. Klage på avgjørelser i etisk råd skal være skriftlig og sendes etisk råd innen 4 uker etter at beslutningen ble meddelt medlemmet. Etisk råd skal så raskt som mulig, senest innen 2 uker, oversende klagen med eventuelle kommentarer til styret, som er NAFOs ankeorgan i slike saker. Styret har deretter 4 ukers frist til å behandle ankesaken. Som ankeinstans har styret fullmakt til å ta en hvilken som helst avgjørelse som etisk råd hadde myndighet til å ta, og straffer kan økes så vel som reduseres. Styrets avgjørelse meddeles skriftlig og uten opphold til både den som anker og etisk råd. 4. Referanser Bensoussan A. and Stephen Myers: Towards a safer choice. The practice of traditional Chinese medicine in Australia. Published in 1996, Faculty of Health, University of Western Sydney Macarthur. British Medical Association: Acupuncture: efficacy, safety and practice Chung, Bul, Mills: Adverse effect in acupuncture (review) Canadian Family Physician, 2003; 49: Ernst, Strzyz, Hagmeister: Incident of adverse effects during acupuncture therapy. Complementary therapies in medicine (2): Halvorsen TB, Anda SS, Naess AB, Levang OW. Fatal cardiac tamponade after acupuncture through congenital sternal foramen. Lancet 1995;345(8958): MacPherson, Thomas, Walters, Fitter: A prospective survey of adverse events and treatment reactions following 34,000 consultations with professional acupuncturists. Acupuncture Med Dec;19(2): Melchart, Weidenhammer, Streng et al.: Prospective investigation of adverse effects of acupuncture in patients. Arch Intern Med 2004;164, jan. NIH konsensuskonferanse: Nedlastet Norheim A.J. and Vinjar Fønnebø: Adverse effects of acupuncture. The Lancet, 1995; 345(8964):1576 NOU 1998:21: Alternativ medisin. Utredning fra et utvalg oppnevnt av Sosial- og helsedepartementet april Avgitt til Sosial- og helsedepartementet 15. desember Peuker and Grönenmeyer: Rare but serious complications af acupuncture: traumatic lesions. Acupunct Med 2001; 19; Statens helsetilsyn: Klager på alternativ behandling Statens helsetilsyns rolle: aspxNedlastet Verdens helseorganisasjon: Guidelines on basic training and safety in acupuncture. WHO/EDM/TRM/99. White, Hayhoe, Hart, Ernst: Survey of adverse events following acupuncture (SAFA): a prospective study of 32,000 consultations. Acupunct Med Dec;19(2):