En forskningsbasert evaluering av Romeriksprosjektets modell for forpliktende samhandling

Transkript

1 En forskningsbasert evaluering av Romeriksprosjektets modell for forpliktende samhandling Kristin Heiervang, Karina Egeland, Hanne Clausen, Torleif Ruud Akershus universitetssykehus 2016

2 Referanse for denne rapporten er: Kristin Heiervang, Karina Egeland, Hanne Clausen, Torleif Ruud. En forskningsbasert evaluering av Romeriksprosjektets modell for forpliktende samhandling. Rapport, Akershus universitetssykehus, Rapporten kan lastes ned fra 2

3 Forord Romeriksprosjektet har vært et omfattene prosjekt med utprøving av en modell for mer forpliktende samhandling mellom kommunale tjenester og psykisk helsevern. Formålet har vært å gi bedre behandling og oppfølging av personer med alvorlig psykisk lidelse som trenger sammensatte og mer oppsøkende tjenester over tid. Mange helsearbeidere i sju kommuner og deler av Divisjon psykisk helsevern i Akershus universitetssykehus har gjort en stor innsats med oppfølging av pasienter, samhandling mellom tjenestene, og registrering av opplysninger. Prosjektleder Sigrun Heskestad har gjort en stor innsats med organisering, koordinering og involvering av enheter og helsearbeidere i kommuner og Ahus. Vi i forskergruppa har i løpet av prosjektperioden møtt mange av dere i ulike sammenhenger, og vi har fått stor respekt for dere og for det arbeidet dere gjør. Da Romeriksprosjektet ble planlagt, ble det også besluttet at det skulle gjøres en forskningsbasert evaluering av modellen og erfaringene med den. Det skulle undersøkes om inkluderte pasienter var i målgruppa, hva slags behandling og oppfølging de fikk, og hvordan pasientforløpet var. Dette oppdraget ble gitt til Avdeling for forskning og utvikling (FOU-avdeling psykisk helsevern) i Divisjon psykisk helsevern ved Akershus universitetssykehus. Vi i forskergruppa takker tjenestene og helsearbeiderne for alle opplysninger dere har bidratt med, og vi takker alle brukerne som har gitt samtykke til at opplysninger kunne brukes i den forskningsbaserte evalueringen. Det er vårt håp at rapporten kan være til nytte i de vurderinger som gjøres og de beslutninger som tas om videre utvikling av tjenestene for målgruppa. Vi er et forskerteam på fire personer som har gjennomført følgeforskningen og skrevet rapporten: Kristin Sverdvik Heiervang, Karina Egeland, Hanne Clausen og Torleif Ruud. Prosjektkoordinator Bodil Skiaker har gjort et omfattende arbeid med elektronisk registrering og kvalitetssikring av alle data. Januar 2016 For forskergruppa Torleif Ruud Prosjektleder Kristin Sverdvik Heiervang Forsker, daglig leder FOU-avdeling psykisk helsevern, Akershus universitetssykehus 3

4 Innhold 1 Hovedfunn og sammendrag Hovedfunn Sammendrag Utprøving av forpliktende samhandling på Romerike Bakgrunn for prosjektet Formålet med Romeriksprosjektet Målgruppe Eksisterende tjenester for målgruppa før start av prosjektet Utviklingen av en modell for forpliktende samhandling Opplæring Gjennomføringen av Romerikesprosjektet og modellen Samhandlingsgruppene om gjennomføring og erfaringer Ekstern evaluering av modellen som er valgt i Romeriksprosjektet Fra prosjekt til daglig drift etter prosjektslutt Utformingen av den forskningsbaserte evalueringen Formål og problemstillinger Utforming av evalueringen Inklusjonskriterier og utvalg Måleverktøy og instrumenter Bearbeiding og analyser av data Organisering av evalueringsprosjektet Publisering og formidling av resultatene Hva kjennetegner pasientene som ble inkludert i evalueringen? Sosiodemografiske data Kliniske data Har prosjektet nådd målgruppa? Oppsummering om inkluderte brukere Omfang og innhold i tjenestene brukerne har mottatt Innhold i behandlingen registrert med «ukeskjema» Grad av oppsøkende arbeid Hyppighet og omfang av kontakt

5 5.4 Innhold i kontakter med brukerne Samhandling med andre Pasientforløpet ved behandling i Romeriksprosjektet Livssituasjon ved inntak og 24 måneder etter inntak Symptombelastning og funksjonsnivå ved inntak og etter 24 måneder Praktisk og sosial fungering ved inntak og etter 24 måneder Psykiatriske problemer ved inntak og etter 24 måneder Rusproblemer ved inntak og etter 24 måneder i teamet Andel med tvangsvedtak ved inntak og etter 24 måneder Livskvalitet ved inntak og etter 24 måneder Innleggelser i psykisk helsevern før og etter inntak i prosjektet Oppsummering om pasientforløp Implementering av Individuell mestring og tilfriskning (IMR) Bakgrunn om behandlingsmodellen IMR Formål og problemstillinger Deltakere og gjennomføring Troskap mot modellen Pasientforløp og tilfredshet med IMR Oppsummering om erfaringer med IMR Drøfting og oppsummering om resultatene fra evalueringen Inkluderte projektet målgruppa? Hva kjennetegnet tjenestene som ble gitt? Hvordan var pasientforløpet ved behandling i Romeriksprosjektet? Oppsummering og konklusjoner Referanser Vedlegg: Deltakere i Romeriksprosjektet

6 1 Hovedfunn og sammendrag 1.1 Hovedfunn 1. Modellen for forpliktende samhandling på Romerike har lykkes i å rekruttere målgruppa slik den er definert av Helsedirektoratet. Prosjektet inkluderte i hovedsak personer med alvorlig psykisk lidelse, rusmisbruk og med stor funksjonssvikt innen flere områder. 2. De kommunale tjenestene har arbeidet mye oppsøkende, og spesialisthelsetjenesten en og del oppsøkende. Det er en god del samhandling om sentrale oppgaver. Omfang og innhold i kontaktene varierer mye mellom brukerne, og delvis mellom kommunene. 3. Brukerne har oppnådd bedring på ulike områder i livet to år etter inklusjon. 4. Gjennomsnittlig antall oppholdsdøgn er redusert fra 32 til 18 i toårsperioden etter inklusjon, sammenlignet med toårsperioden før inklusjon. 5. Det er ingen signifikant endring av innleggelser under tvang etter inntak. I løpet av toårsperioden før inntak var gjennomsnittlig antall oppholdsdøgn på tvang 39, mens det var 33 oppholdsdøgn etter inntak. 6. Tjenestene har etter prosjektslutt avtalt å gå bort fra modellen, men viderefører samarbeidet i andre former der noe av modellen er integrert og justert. 1.2 Sammendrag Utprøvingen av forpliktende samhandling på Romerike Målet for Romeriksprosjektet har vært å gi brukere med alvorlige psykiske lidelser og langvarige og sammensatte behov et bedre tilbud som fremmer mestring og sosial inkludering, reduserer døgnopphold og bruk av tvang, og bedrer livskvaliteten. Prosjektet har vært et samarbeid mellom Ahus og kommunene Gjerdrum, Nannestad, Ullensaker, Eidsvoll, Skedsmo, Fet og Rælingen. Prosjektet har vært organisert med en prosjektleder, en styringsgruppe og en prosjektgruppe. En kartlegging våren 2010 fant tjenestene 156 personer som var i målgruppa. Prinsipper og arbeidsmåter ble beskrevet i en Håndbok for forpliktende samhandling for psykisk helse, som ble utformet i dialog med tjenestene i den første fasen i prosjektet. Det ble gjennomført et opplæringsprogram ved felles dagsseminarer for fagfolk i kommunene og Ahus med undervisning om evidensbasert praksis og gjennomgang av praktiske arbeidsmåter. Samhandlingsmodellen omfatter samhandlingsgrupper, oppsøkende arbeid, kunnskapsbaserte behandlinger og felles opplæring for tjenestene som deltar. Medlemmene i samhandlingsgruppa er fra både de kommunale tjenestene og spesialisthelsetjenesten. De beslutter inntak av brukere, og de følger opp for å sikre nødvendige tjenester og samhandling. Samhandlingsgruppene hadde i alt 45 faste medlemmer i 2013 og hadde møter hver annen uke med 1½ til 2 timers varighet. Prosjektleder Sigrun Heskestad sammenfattet i årsrapporten for 2013 resultatene fra en spørreundersøkelse om erfaringene med samhandlingsgruppene. Det hadde blitt mer samhandling med andre tjenestenivå, men mindre endring internt i egen organisasjon. Andel med individuell plan og ansvarsgrupper hadde økt. Felles opplæring hadde betydning for samhandlingen, og deltakelse i 6

7 samhandlingsgruppene hadde økt forståelsen av kunnskapsbasert praksis. Deltakerne kjente bare delvis til prosjektets håndbok for forpliktende samhandling og hadde brukt den i begrenset grad. De hadde i liten grad brukt anbefalte utredningsverktøy. De opplevde i liten grad at tjenestene arbeidet mer oppsøkende i fellesskap. Arbeidet i noen grad har gitt positive forandringer for brukere, og at deltakelse i gruppene hadde vært nyttige. Det er variasjon mellom samhandlingsgrupper hvor fornøyd de var med samhandlingsgruppene. Samhandlingsgruppa medlengst erfaring med modellen var mest fornøyd. Kommunalt ansatte inkludert fastleger er mer fornøyd enn ansatte i Ahus er. En ekstern evaluering av modellen tyder på at utvikling av forpliktende samhandling er avhengig av at ledere legger til rette for samhandling, også med medarbeidere og tjenester som ikke er direkte i samhandlingsgruppene. En utfordring med modellen er at det er vanskelig å sørge for god oppfølging og samhandling når den inkluderte brukerens behandler ikke er medlem av samhandlingsgruppa. Kommuner og psykisk helsevern avtalte desember 2014 videre samarbeid etter prosjektets slutt. Individuell plan og ansvarsgruppemøter er hovedverktøy i samhandlingen om behandlingen av pasienter. Dette står omtalt i prosjektets rapport om Samhandlingsgruppene er delvis videreført som utvidet instansmøte, og det er etablert et nytt møtepunkt som kalles klinisk samarbeidsforum for å etablere konsensus om pasienter det over tid er uenighet og konflikter om. Før avslutning av Romeriksprosjektet var det en gjennomgang av alle pasientene for å sikre at behandlingstilbudet var forsvarlig for hver pasient før samhandlingsgruppene ble nedlagt. De fem gruppene ble nedlagt på forskjellige tidspunkt våren 2015 i forbindelse med prosjektets avslutning. Utformingen av den forskningsbaserte evalueringen Den forskningsbaserte evalueringen skulle undersøke om målgruppa nås, hvilke tjenester som gis, og om brukerne får et bedret forløp (bedre psykisk helse, mindre rusproblem, bedre fungering, mindre innleggelser og bruk av tvang, bedre livskvalitet) ved oppfølging i prosjektet. Evalueringen har blitt gjort av FOU-avdelingen i divisjon psykisk helsevern ved Akershus universitetssykehus. Den er blitt godkjent av Regional komité for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk Sør-Øst A (reg.nr. 2010/3416a) og av Personvernombudet ved Akershus universitetssykehus. Evalueringen startet høsten 2009 og varte fram til Den forskningsbaserte evalueringen ble utformet som en prospektiv obeservasjonsstudie der vi har fulgt tjenestene og de brukerene som gir samtykke til å delta i evalueringen. For å belyse de ulike problemstillingene i evalueringen har vi samlet inn data fra brukere, ansatte og pasientregister. Brukernes livssituasjon, helse og fungering er målt ved bruk av systematiske måleverktøy i pasientutredningen ved inntak i Romeriksprosjektet og etter 12 og 24 måneder etter inntak. Prosjektet har fått data fra dette om brukere som gav samtykke til det. Innleggelse i psykisk helsevern siste to år før inntak og påfølgende to år undersøkes ved bruk av data fra lokalt elektronisk journalsystem ved Akershus universitetssykehus. Omfang og innhold i tjenestene og samhandling om dette er registrert løpende av helsearbeidere. Det ble inkludert 85 brukere i Romeriksprosjektet, som er færre enn de brukere en hadde regnet med ut fra kartleggingen på forhånd om antatt behov. Prosjektet har data fra utredningen ved inntak for 46 (55 %) ved inntak, og 33 (39 %) etter 24 måneder. Dette er de brukerne som hadde gitt (og ikke seinere trukket) samtykke og der tjenestene hadde fullført utfyllingen av utredningspakken 7

8 Hva kjennetegner pasientene som ble inkludert i evalueringen? Prosjektet inkluderer i hovedsak personer med alvorlig psykisk lidelse. Rundt 84 prosent av brukerne har schizofreni, annen psykoselidelse eller bipolar lidelse. Over 50 prosent av brukerne har i tillegg problemfylt bruk av ett eller flere rusmidler. Resultatene fra skåringer på Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) viser at 87 prosent av brukerne har minst et symptom i moderat alvorlig til svært alvorlig grad. Målgruppa skal ha betydelig funksjonsnedsettelse og være i behov av langvarige og sammensatte tjenester. Resultatene fra kartleggingsinstrumentene for funksjon viser at dette stemmer med de brukerne som er inkludert i teamene. Gjennomsnittlig skåring på Global Assessment of Functioning (GAF) er 38, noe som indikerer stor funksjonssvikt innen flere områder. Om lag 75 prosent av brukerne har også vært innlagt i psykisk helsevern de siste to årene før inntak i prosjektet. På bakgrunn av dette har prosjektet inkludert brukere som var målgruppa for prosjektet Omfang og innhold i tjenestene brukerne har mottatt Innholdet i tjenestenes behandlingskontakt med brukerne er registret løpende ved at helsearbeidere fylte ut en linje for hver kontakt på et skjema for dette. Nær kontakter var ansikt til ansikt med bruker, og de kommunale tjenestene hadde ti ganger så mange kontakter med brukerne sammenlignet med spesialisthelsetjenesten. Andelen av kontakter som var hjemme hos bruker eller ute i samfunnet var 78 % for kommunale tjenester og 36 % for Ahus. Det var altså stor grad av oppsøkende virksomhet, særlig ved de kommunale tjenestene. Brukerne har i gjennomsnitt kontakt med tjenestene 6 ganger pr uke. Men kontakten er ulikt fordelt både når det gjelder antall kontakter og omfang i tid, og med stor variasjon mellom brukere. De kommunale tjenestene står for mye av variasjonen, med mange korte besøk og med hele dager med brukere ved dagsenter eller bolig med tilsyn. Både spesialisthelsetjenesten og psykiatri/rustjenestene i kommunene har for en stor del kontakt med brukere i form av samtaler på en times tid. Tilbudet preges altså av stor variasjon, noe som både kan synes å ha sammenheng med at brukere har ulike behov, men trolig også varisjon mellom kommuner i hvordan tjenestene er organisert og utformet. En stor andel av kontaktene var administrering av medikamenter (39 % ved kommuner og 27 % ved Ahus) og støttesamtaler (19 % ved både kommuner og Ahus). Dernest følger praktisk bistand hjemme og sosiale aktiviteter for kommunale tjenester, og individualterapi for Ahus. Samhandling skjedde i 8 % av kontaktene kommunale tjenester hadde, og i 29 % av kontaktene Ahus hadde. Kommunene hadde hyppigst samhandling med hjemmetjenesten, og Ahus hadde hyppigst samhandling med kommunenes psykiatri/rustjenester. Kommunene og Ahus hadde omtrent like mye samhandling med fastlegen og med pårørende. Hovedinnhold ved samhandling var medisinering, og dernest møte med bruker, behandlingsplanlegging, og arbeid med utdanning eller sysselsetting. Resultatene tyder på at de samhandlende tjenestene følger opp målgruppa med stor grad av oppsøkende virksomhet og med en god del samhandling. Det er særlig de mer spesifikke psykiatri- og rustjenestene i kommunene som samhandler med psykisk helsevern. Både kommunene og Ahus har få kontakter med hovedfokus på rusbehandling, og dette er trolig et område med udekkede behov. Pasientforløpet ved behandling i Romeriksprosjektet Formålet med prosjektet er at brukerne skal oppnå bedring over tid når det gjelder funksjonsnivå, bruk av rusmidler, symptombelastning, livssituasjon, bosituasjon og ikke minst livskvalitet. Vi finner 8

9 bedring for brukerne på flere områder i løpet av en toårsperiode. Det er flere med stabil inntekt i form av uføretrygd, flere i arbeidsrettete tiltak/utdanning, men det er fortsatt ingen brukere som er i ordinært arbeid. Vi finner en signifikant bedring når det gjelder symptombelastning målt både med GAF og BPRS. Når det gjelder funksjonsnivå er dette fortsatt lavt målt med GAF, men vi finner en signifikant bedring. Vi finner en signifikant bedring i skårene på praktisk og sosial fungering målt med PSF. Andelen under tvungen økonomisk forvaltning har økt i to-årsperioden. Vi finner ikke signifikant bedring i total livskvalitet. Brukerne i Romeriksprosjektet hadde en høyere risiko for å bli innlagt i psykisk helsevern i løpet av de første 24 måneders oppfølging enn i 24-månedersperioden før inntak men varigheten av innleggelsene var sterkt redusert, fra gjennomsnittlig 32 til 18 oppholdsdøgn. Det var ingen statistisk signifikant endring i risiko for å bli lagt inn på tvang eller antall oppholdsdøgn på tvang i prosjektperioden sammenliknet med de 24 månedene før inntak i prosjektet. To år er kort tid for en pasientgruppe som har alvorlige psykiske lidelser og omfattende hjelpebehov. Det er derfor et spørsmål om hvor mye bedring og endring en kan forvente etter så kort tid. Implementering av Individuell mestring og tilfriskning (IMR) Målingene av troskap mot modellen viser at terapeutene hadde klart å ta i bruk IMR på en tilfredsstillende måte etter seks måneder, og graden av implementering økte de neste seks månedene. Resultatene viser imidlertid at implementeringen i organisasjonene var svak, og at tjenestene har en vei å gå for å få til god implementering på tjenestenivå. Dette understøtter forskning som viser at vellykket implementering er både tid- og ressurskrevende. Implementeringen av IMR hadde en tidsramme på 1 ½ år ettersom Romeriksprosjektet tok slutt, mens bærekraftig implementering ofte kan ta flere år. Det er derfor sentralt at tjenestene fortsetter å jobbe for at IMR skal bli et regelmessig tilbud i den enkelte tjeneste, at terapeuter får praktisere IMR og at programmet tilbys alle pasientene i målgruppa. Resultatene viser at både terapeuter og pasienter vurderer en framgang hos pasientene etter oppfølging i IMR, både når det gjelder framgang i mestring av egen sykdom og situasjon, bedre helse og sosial fungering, mindre alvorlighetsgrad ved funksjonsnivå og mer håp. Pasientene er også tilfredse med IMR som program. IMR kan følgelig være en meningsfull metode for terapeuter for å fremme mestring av egen livssituasjon, fungering og håp hos deres pasienter i norske helsetjenester. Siden dette er en observasjonell studie, kan vi ikke utelukke andre faktorer som har spilt inn. Oppsummering Modellen for forpliktende samhandling på Romerike har lykkes i å rekruttere målgruppa slik den er definert av Helsedirektoratet. Prosjektet inkluderte i hovedsak personer med alvorlig psykisk lidelse, rusmisbruk og med stor funksjonssvikt innen flere områder. Tjenesteyterne har gitt sammensatte tjenester enten alene eller i samarbeid med andre tjenesteytere. Resultatene viser altså at de samhandlende tjenestene følger opp målgruppa med stor grad av oppsøkende virksomhet og med en god del samhandling. Det er særlig de mer spesifikke psykiatri- og rustjenestene i kommunene som samhandler med psykisk helsevern. Både kommunene og Ahus har få kontakter med hovedfokus på rusbehandling, og dette er trolig et område med udekkede behov siden omtrent halvparten av brukerne har problemer med alkohol eller andre rusmidler. 9

10 Brukerne har oppnådd bedring på ulike områder i livet to år etter inklusjon. Gjennomsnittlig antall oppholdsdøgn er redusert fra 32 til 18 i toårsperioden etter inklusjon, sammenlignet med to år før inklusjon. Det er en tendens til færre innleggelser under tvang etter inntak, men endringen er ikke signifikant. Tjenestene har etter prosjektslutt avtalt å gå bort fra modellen, men viderefører samarbeidet i andre former der noe fra modellen er integrert og justert. 10

11 2 Utprøving av forpliktende samhandling på Romerike Målet for Romeriksprosjektet har vært å gi brukere med alvorlige psykiske lidelser og langvarige og sammensatte behov et bedre tilbud som fremmer mestring og sosial inkludering, reduserer døgnopphold og bruk av tvang, og bedrer livskvaliteten. Prosjektet har vært et samarbeid mellom Ahus og kommunene Gjerdrum, Nannestad, Ullensaker, Eidsvoll, Skedsmo, Fet og Rælingen. Prosjektet har vært organisert med en prosjektleder, en styringsgruppe og en prosjektgruppe. En kartlegging våren 2010 fant tjenestene 156 personer som var i målgruppa. Prinsipper og arbeidsmåter ble beskrevet i en Håndbok for forpliktende samhandling for psykisk helse, som ble utformet i dialog med tjenestene i den første fasen i prosjektet. Det ble gjennomført et opplæringsprogram ved felles dagsseminarer for fagfolk i kommunene og Ahus med undervisning om evidensbasert praksis og gjennomgang av praktiske arbeidsmåter. Samhandlingsmodellen omfatter samhandlingsgrupper, oppsøkende arbeid, kunnskapsbaserte behandlinger og felles opplæring for tjenestene som deltar. Medlemmene i samhandlingsgruppa er fra både de kommunale tjenestene og spesialisthelsetjenesten. De beslutter inntak av brukere, og de følger opp for å sikre nødvendige tjenester og samhandling. Samhandlingsgruppene hadde i alt 45 faste medlemmer i 2013 og hadde møter hver annen uke med 1½ til 2 timers varighet. Prosjektleder Sigrun Heskestad sammenfattet i årsrapporten for 2013 resultatene fra en spørreundersøkelse om erfaringene med samhandlingsgruppene. Det hadde blitt mer samhandling med andre tjenestenivå, men mindre endring internt i egen organisasjon. Andel med individuell plan og ansvarsgrupper hadde økt. Felles opplæring hadde betydning for samhandlingen, og deltakelse i samhandlingsgruppene hadde økt forståelsen av kunnskapsbasert praksis. Deltakerne kjente bare delvis til prosjektets håndbok for forpliktende samhandling og hadde brukt den i begrenset grad. De hadde i liten grad brukt anbefalte utredningsverktøy. De opplevde i liten grad at tjenestene arbeidet mer oppsøkende i fellesskap. Arbeidet i noen grad har gitt positive forandringer for brukere, og at deltakelse i gruppene hadde vært nyttige. Det er variasjon mellom samhandlingsgrupper hvor fornøyd de var med samhandlingsgruppene. Samhandlingsgruppa medlengst erfaring med modellen var mest fornøyd. Kommunalt ansatte inkludert fastleger er mer fornøyd enn ansatte i Ahus er. En ekstern evaluering av modellen tyder på at utvikling av forpliktende samhandling er avhengig av at ledere legger til rette for samhandling, også med medarbeidere og tjenester som ikke er direkte i samhandlingsgruppene. En utfordring med modellen er at det er vanskelig å sørge for god oppfølging og samhandling når den inkluderte brukerens behandler ikke er medlem av samhandlingsgruppa. Kommuner og psykisk helsevern avtalte desember 2014 videre samarbeid etter prosjektets slutt. Individuell plan og ansvarsgruppemøter er hovedverktøy i samhandlingen om behandlingen av pasienter. Dette står omtalt i prosjektets rapport om Samhandlingsgruppene er delvis videreført som utvidet instansmøte, og det er etablert et nytt møtepunkt som kalles klinisk samarbeidsforum for å etablere konsensus om pasienter det over tid er uenighet og konflikter om. Før avslutning av Romeriksprosjektet var det en gjennomgang av alle pasientene for å sikre at behandlingstilbudet var forsvarlig for hver pasient før samhandlingsgruppene ble nedlagt. De fem gruppene ble nedlagt på forskjellige tidspunkt våren 2015 i forbindelse med prosjektets avslutning. 11

12 2.1 Bakgrunn for prosjektet Bakgrunnen for den store satsningen på samhandlingsmodeller og ACT-team i Norge fra 2009, var at en i forbindelse med evalueringen av Opptrappingsplanen for psykisk helse ( ) så at det var en del personer som ikke klarte å nyttiggjøre seg eksisterende behandlings- og oppfølgingstilbud. Spesielt utsatt var personer med alvorlig psykisk lidelse, ofte i kombinasjon med andre tilleggsproblemer som for eksempel rusmisbruk. Det ble påpekt at det var manglende helhet og kontinuitet i tjenestene, og at det var manglende samhandling mellom den kommunale helse- og sosialtjenesten og spesialisthelsetjenesten. Høsten 2008 var noen representanter fra Ahus og noen kommuner/bydeler samlet til en uformell idédugnad om mulige tiltak og samarbeidsmodeller etter at Helsedirektoratet hadde varslet at det ville bli utlyst midler til samhandlingsprosjekter. Det var et særlig ønske både fra kommunene og fra helseforetakets side å samarbeide om de mest krevende brukergruppene, dvs mennesker med alvorlige psykiske lidelser alene eller i kombinasjon med rusmiddelmisbruk, kognitiv svikt m.v, med langvarige og sammensatte behov for et helhetlig og sammenhengende behandlings- og tjenestetilbud. For å arbeide videre med utformingen av prosjektet ble det etablert en arbeidsgruppe med representanter fra åtte utvalgte kommuner, DPS Øvre Romerike, DPS Nedre Romerike, FoUavdelingen psykisk helsevern Ahus, og Mental Helse Akershus. Det ble planlagt å etablere et ACT-team på Nedre Romerike og en forpliktende samhandling på Øvre Romerike. Situasjonen med bemanning ved DPS Nedre Romerike utviklet seg imidlertid slik våren 2009 at en der konkluderte med at en ikke kunne avgi de aktuelle stillingene til et ACT-team slik sitasjonen så ut framover. Planene ble derfor endret til å bruke en modell for forpliktende samhandling både på Øvre og Nedre Romerike. Helsedirektoratet utlyste årlig fra 2009 midler for å støtte utprøving av henholdsvis ACT-team og modeller for forpliktende samhandling en rekke steder i landet i 3-5 år. ACT-team er vist å være en virkningsfull modell for organisering av oppsøkende tjenester for personer med alvorlige psykiske lidelser og omfattende og langvarige behov for hjelp (Marshall & Lockwood, 1998; Cleary et al., 2008). Samtidig er det ved nyere studier i England mer usikre resultater om ACT-team er bedre enn andre former for oppsøkende tjenester i moderne helsetjenester (Burns et al., 2001; Burns et al., 2007; Killaspy et al., 2006; Killaspy et al., 2009; McGrone et al., 2009). ACT-team er dessuten en modell som passer best for byer eller områder med stor befolkningstetthet. Det var derfor behov for å prøve ut både ACT-team og andre modeller for forpliktende samhandling her i landet. Både ACT-team og flere av de elementene som ble foreslått for samhandlingen er eksempler på evidensbasert praksis (Marshall & Lockwood, 1998; Cleary et al., 2008; Stout & Hayles, 2005; Corrigan et al., 2008). Ved en rekke undersøkelser er det vist at helsetjenestene for mennesker med psykiske lidelser ikke drives i samsvar med evidensbasert praksis, og ikke minst er det påvist alvorlige mangler i samhandling mellom ulike helsetjenester (Committe on Crossing the Quality Chasm 2006; Riksrevisjonen ). Det har ikke vært holdepunkter for å tro at våre helsetjenester her på Romerike skiller seg ut fra andre steder i landet, og det har derfor vært behov for en forbedring ved å ta i bruk evidensbasert praksis og forbedre samhandlingen innen helsetjenestene. Ved å delta i prosjektet, ville kommuner og Ahus få hjelp til å gjennomføre mer evidensbasert praksis for den nevnte målgruppa, inkludert bedre samhandling. Dette vil sannsynligvis føre til bedre liv for 12

13 brukerne, og mer effektiv bruk av ressursene, - ikke ved å arbeide mer, men ved å arbeide annerledes. 2.2 Formålet med Romeriksprosjektet Målet for prosjektet var å gi brukere med langvarige og sammensatte behov et kvalitetsmessig bedre tilbud som fremmer mestring og sosial inkludering, reduserer oppholdstid i døgnavdelinger, reduserer bruk av tvang, fremmer kontakt og tilgang på hjelp, og bedrer livskvaliteten. Prosjektet har vært et samarbeid mellom Ahus og kommunene Gjerdrum, Nannestad, Ullensaker, Eidsvoll, Skedsmo, Fet og Rælingen. Prosjektet har vært organisert med prosjektleder, en styringsgruppe og en prosjektgruppe. I søknaden til Helsedirektoratet 2009 om midler til samhandlingsprosjektet ble det definert en modell for forpliktende samhandling med elementer som en ville arbeide med å praktisere i samsvar med evidensbasert praksis i forhold til målgruppa. Identifisering av hvilke elementer som skulle prioriteres ville skje i samarbeid med tjenestene under forberedelse og oppstarting av prosjektet. Det ble gjennomført et opplæringsprogram ved felles dagsseminarer for fagfolk i kommunene og Ahus med undervisning om evidensbasert praksis og gjennomgang av praktiske arbeidsmåter. 2.3 Målgruppe Målgruppa for prosjektet er mennesker med alvorlige psykiske lidelser, ofte med samtidige ruslidelser, med sammensatte og langvarige hjelpebehov fra både kommune- og spesialisthelsetjeneste. Mange av disse brukerne mangler et fungerende sosialt nettverk, er ikke i stand til å benytte seg av det ordinære hjelpeapparatet og/eller ikke har innsikt i egne hjelpebehov. Størrelsen på målgruppa er anslått av Helsedirektoratet til 100 pasienter per innbyggere. For kommunene Fet, Rælingen og Skedsmo med en samlet befolkning på , må en regne med at det finnes anslagsvis 80 personer innenfor målgruppa. For Ullensaker, Nannestad, Gjerdrum og Eidsvoll med en samlet befolkning på , vil størrelsen på målgruppa være om lag 72. Kartlegging av potensielle pasienter for forpliktende samhandling Våren 2010 ble det gjennomført en anonym kartlegging i kommunene og Ahus av antall potensielle brukere av forpliktende samhandling på Romerike for mennesker med langvrige og sammensatte behov for tjenester. Det ble utformet et enkelt registreringsskjema som tjenestene skulle fylle ut for de personer de kjente til og som de mente kunne være i målgruppa. Målgruppa var ut fra Helsedirektoratets utlysning av midler til samhandlingsprosjekter definert slik: Mennesker med alvorlige psykiske lidelser alene eller i kombinasjon med rusmiddelmisbruk/ruslidelser, kognitiv svikt mv, med langvarige og sammensatte behov for behandling, rehabilitering, oppfølging og støtte fra kommune- og spesialisthelsetjenesten. Kartleggingen viste at tjenestene mente at det var 156 personer som uten tvil var i målgruppa, og 103 som sannsynligvis var i målgruppa. Antallet som en mente uten tvil var i målgruppa ble vurdert til å være stort nok til at det var hensiktsmessig å prøve ut en modell for forpliktende samhandling for denne målgruppa med sikte på å forbedre behandling og oppfølging. 13

14 2.4 Eksisterende tjenester for målgruppa før start av prosjektet Tilbud ved Divisjon psykisk helsevern ved Ahus DPS sitt hovedtilbud for målgruppa utenfor døgnavdelinger er henholdsvis Rehabteamet ved Lillestrøm DPS og Psykoseteamet ved Jessheim DPS. Disse to teamene gir tilbud til brukere med langvarige alvorlige psykiske lidelser, og ofte over lang tid. Men også akutteam og allmennpolikliniske team ved begge DPS gir en del tilbud til noen brukere innen målgruppa. Teamet for tidlig intervensjon ved psykoser ved Lillestrøm DPS er et tilbud til personer som har en første episode med alvorlig psykisk lidelse eller der det kan se ut til å være fare for utvikling av slik lidelse. I tillegg har ruspoliklinikkene på Lillestrøm og Jessheim også noe kontakt med noen fra målgruppa. Forøvrig har Divisjon psykisk helsevern døgntilbud både ved DPS, Akuttavdelingen, Avdeling for spesialpsykiatri og Seksjon for illegale rusmidler. Tilbud i kommunene Kommunene har ansvaret for dekning av mer grunnleggende behov som bolig, økonomi og praktisk hjelp hjemme. Men det gjøres også mye miljøterapeutisk arbeid, samtaleterapi og oppfølging av både medikamentell behandling og andre typer tiltak. Både fastleger, psykiatriteam og andre spesifikke eller generelle kommunale tjenester medvirker i dette. Det er en del variasjon i hvordan kommunene har organisert det psykiske helsearbeidet, men størsteparten har organisert arbeidet som en egen enhet (psykiatriteam) eller en egen tjeneste. Tilbudene i større kommuner er ofte mer differensiert enn i små kommuner, noe som i hovedsak skyldes at mer ressurser og flere brukere gir mulighet for mer differensiering. 2.5 Utviklingen av en modell for forpliktende samhandling Det er utarbeidet retningslinjer og prinsipper for arbeidsmåte i prosjektet. Disse er beskrevet i en egen håndbok som beskriver innholdet i behandlingsmodellen. Elementene i modellen ble konkretisert i første del av prosjektperioden i et samarbeid mellom DPS-team og de kommunale tjenestene (Heskestad, Schjervheim & Ruud, 2012). Rekruttering av brukere til prosjekt skjer ved at DPS-team og kommuner gir tilbud til de brukerne som fyller kriteriene for å bli inkludert, og ved henvising fra andre deler av tjenestene ut fra de samme kriteriene. Brukerne blir så inkludert når de samtykker til å motta et slik tilbud. Det er ikke en forutsetning at de også samtykker i å delta i forskningsprosjektet. Planlagte elementer i modelle for forpliktende samhandling Søknaden til Helsedirektoratet om prosjektmidler inneholdt en mer detaljert beskrivelse av de elementer som er listet opp nedenfor, og som etter prosessen i første fase av prosjektet fikk den utformingen som står i håndboka. Tverrfaglig samarbeid og samhandling Samhandlingsgrupper for kommunale tjenester og Ahus der en møtes regelmessig og går gjennom status for alle inkluderte brukere i kommunen og fordeler behandlingsoppgaver (en forenklet variant av de daglige teammøtene har i ACT-team), supplert med kontakt ved behov pr telefon. 14

15 Ansvarsgruppemøter for brukeren og de som har viktige roller i relasjon til brukeren, skal også være tverrfaglige og gjennomføres regelmessig med en hyppighet tilpasset brukerens behov. Oppsøkende virksomhet vektlegges ved at mest mulig av løpende kontakt med brukerne skjer utenfor kontorene ved DPS/kommune. Brukermedvirkning Systematisk brukermedvirkning gjennomføres ved at bruker og eventuelt pårørende er med på basisgruppemøter og i samtaler og møter som ellers avtales, og ved at det i hovedsak er brukeren som bestemmer hvilke tilbud han/hun skal ha. Involvering av pårørende ved tilbud om å delta i ansvarsgruppe med brukerens samtykke, og ved egne tilbud til pårørende gis der det er behov for det. Individuell tilpasning av tilbudet Kartlegging av brukerens behov for tjenester ved bruk av en systematisk metode for å identifisere udekkede behov innen ulike livsområder. En systematisk individuell plan utarbeides for hver bruker og oppdateres regelmessig i hovedsak i ansvarsgruppemøter, med eventuelle justeringer i løpende tverrfaglige møter. Kontinuitet og sikring av overganger Sikring av kontinuitet i oppfølgingen ved den løpende kontakt brukeren og pårørende har med koordinator, hovedkontakt eller andre som deltar i samarbeidet mellom bruker, DPS og kommune. Sikring av forsvarlige og gode henvisnings- og utskrivningsprosesser og gode overganger i behandlingskjeden ved at henvisninger og innleggelser så langt som mulig skjer ved fagfolk i DPS/kommune som samarbeider med brukeren. Sikring av tilgjengelighet i akuttsituasjoner både ved kriseplan i den individuelle planen og ved avtalte samarbeidsrutiner med aktuelle akuttjenester i kommune og DPS/sykehus. Medisinsk og psykologisk behandling Utredning og behandling av somatiske plager og sykdommer vil vanligvis gjøres av fastlege med bistand fra sykehus når det er nødvendig. Behandling ved samtaleterapi kan gjøres av psykologer, leger og andre medarbeidere i DPS og kommune avhengig av hvilken behandlingsform og kompetanse det dreier seg om. Behandling av rusproblemer i det løpende tverrfaglige samarbeidet ved behandlere med rusfaglig kompetanse i DPS eller kommune eller med eventuell veiledning fra f eks ruspoliklinkk. Oppsøkende kontakt som tidlig intervensjon ved mulig psykose kan eventuelt gjøres overfor personer der mindre oppsøkende virksomhet ikke har klart å få engasjert brukeren. Hjelp med livssituasjon Hjelp med bolig gis av sosialtjenesten/nav og eventuelt andre kommunale instanser, men det kan være aktuelt å delta i dette der dette er nødvendig for å muliggjøre et samarbeid eller ved behov for tettere kontakt og hjelp i perioder. Hjelp med økonomi gis av sosialtjenesten/nav, men det kan være aktuelt å delta i dette der dette er nødvendig for å muliggjøre et samarbeid. Arbeid, sysselsetting eller meningsfylt daglig aktivitet kan i tillegg til bistand fra NAV også kreve aktiv støtte fra flere og samarbeid med arbeidsgiver, utdanningssted og andre organisasjoner. 15

16 Fritidsaktiviteter, sosialt nettverk og sosial integrering er et område der det primært er kommunen og f eks frivillige organisasjoner som bidrar, men flere kan bidra innen dette. 2.6 Opplæring Opplæring i evidenbasert praksis og forpliktende samhandling Prosjektledelsen og FOU-avdelingen organiserte systematisk opplæring i evidensbasert praksis og forpliktende samhandling for de aktuelle medarbeiderne i DPS-team og kommuner i prosjektperioden. Opplæringen var felles for fagfolk fra begge tjenestenivå, slik at selve opplæringen også var et ledd i å videreutvikle samarbeidsrelasjoner som skulle brukes i den forpliktende samhandlingen. Innholdet i opplæringen dekket de områdene som er omtalt som nøkkelpunktene i modellen for forpliktende samhandling. Det ble blant annet gitt opplæring i kognitiv terapi ved psykose, integrert behandling ved dobbeltdiagnoser, åpen dialog og nettverksmøter og bruk av utredningsverktøy. Det omfattende undervisningsopplegget og antall deltakere er nærmere beskrevet i årsrapporten fra I tillegg er det gitt opplæring, veiledning og implementeringsstøtte i behandlingsmodellen Individuell mestring og recovery (IMR). 2.7 Gjennomføringen av Romerikesprosjektet og modellen Beskrivelsen nedenfor averfaringne med prosjektet er hentet fra prosjektets årsrapport Hensikten med Romeriksprosjektet var å prøve ut en forpliktende samhandlingsmodell for å bedre tjenestetilbudet til innbyggere med alvorlig psykisk lidelse, mange med samtidig ruslidelse, som har en særlig vanskelig livssituasjon. Dette er innbyggere som helsetjenesten i både kommuner og helseforetak kan ha problem med å nå fram til, og som dermed kan få mangelfulle helsetjenester. Samhandlingsmodellen på Romerike omfatter fire kjernevirksomheter: Fem samhandlingsgrupper Oppsøkende arbeidsmetoder i fellesskap Kunnskapsbaserte arbeids- og behandlingsformer Felles opplæring på tvers av yrkesgrupper og avdelinger/enheter Samhandlingsmodellen omfatter fem samhandlingsgrupper som følger opp tilbudet til inkluderte brukere i sitt geografiske område. Den tverrfaglige og tverretatlige gruppa skal kvalitetssikre at nødvendige tjenester er på plass hos inkluderte brukere og kan eventuelt initiere nye tjenester når det trengs. Samhandlingsgruppa skal være et supplement til ansvarsgrupper og annen forpliktende behandlingskontakt i tjenestene, og skal ikke erstatte disse. Medlemmene i samhandlingsgruppa er fra kommunehelsetjenesten representert ved fagpersoner/ledere fra psykisk helse og rus, NAV og til dels fastleger. Fra spesialisthelsetjenesten er fagpersonene fra DPS og Avdeling rus og avhengighet. Samhandlingsgruppa møtes vanligvis hver 14 dag. Samhandlingsmodellen på Romerike er ikke tidligere beskrevet og har derfor blitt utviklet og utprøvd gjennom erfaringer fra deltakerne i prosjektet. Gjennom Håndbok i forpliktende samhandling om psykisk helse har deltakerne bidratt til å beskrive samhandlingsmodellen. 16

17 Samhandlingsgruppene Arbeidet i samhandlingsgruppene var hovedvirksomheten i Romeriksprosjektet og utgjorde kjernen i samhandlingsmodellen. Samhandlingsgruppa i Eidsvoll startet arbeidet alt seint på høsten 2010, mens de fire andre gruppene startet i januar Kommunene Nannestad og Gjerdrum og kommunene Fet og Rælingen har hatt felles samhandlingsgrupper. Møtene har hatt fokus på det kliniske tilbudet til inkluderte brukere. Hensikten var å monitorere tjenestene rundt enkeltpersoner for å sikre at brukerne får nødvendig hjelp og støtte. Arbeidsmetoden kan best beskrives som en mellomting mellom administrativt, koordinerende arbeid og faglige drøftinger og kollegaveiledning. Arbeidet i samhandlingsgruppene Hovedarbeidet til samhandlingsgruppa var å følge med på brukernes situasjon og sørge for at de rette tjenester er tilstede i tilbudet til den enkelte. Prosjektets målgruppe er kjennetegnet ved at de har behov for flere tjenester samtidig. I samhandlingsgruppa oppdateres status for hver bruker og forslag til endringer og tiltak gjennomgås. Det avtales hvordan eventuelle råd og innspill skal tilbakeføres til bruker og behandlere mellom møtene. Tabell 2.1 Inkluderte brukere i Romeriksprosjektet pr Kommune Folketall pr Inkluderte brukere Nye inkluderte 2013 Gitt samtykke oppfølging Eidsvoll Ullensaker Nannestad / Gjerdrum / Skedsmo Rælingen / Fet / Totalt Avsluttede pasienter i samhandlingsgrupper per Antall avsluttede pasienter ved utgangen av 2013 var 21. Årakene til avslutning var følgende, 6 tilhørte ikke målgruppa, 1 hadde vært stabil lenge, 6 var flyttet, 5 på grunn av dødsfall og 4 ble avsluttet av annen, ukjent grunn. Individuell plan og ansvarsgrupper Det har i løpet av 2013 blitt utarbeidet Individuell plan (IP) til flere brukere enn tidligere. Totalt 28 av 85 inkluderte brukere har IP ved årets slutt i 2013 mot 15 personer året før. Det er også en klar vekst i etablerte ansvarsgrupper rundt inkluderte brukere, fra 35 til 55 ved årsslutt

18 Tabell 2.2 Antall brukere med IP og ansvarsgrupper pr Kommune Har IP Har ansvarsgruppe Samhandlingsgruppe Eidsvoll 8 15 Samhandlingsgruppe Ullensaker 3 13 Samhandlingsgruppe Nannestad / Gjerdrum 4 7 Samhandlingsgruppe Skedsmo Samhandlingsgruppe Rælingen / Fet 3 6 Totalt (2012) 28 (15) 55 (35) Utførte utredninger av inkluderte brukere Et av prosjektets mål er at tjenestene benytter kunnskapsbaserte arbeidsformer. Systematisk kartlegging av brukernes behov for tjenester, livssituasjon og helsetilstand er en ønsket arbeidsform. Deltakerne i både 1. og 2. linjetjenesten har fortløpende fått opplæring i bruk av ulike utredningsverktøy, en såkalt utredningspakke. FOU-avdelingen har stått for opplæringen. Siste frist for å inkludere nye brukere som gir samtykke til at data kan inngå i den forskningsbaserte evalueringen var 30. juni Samhandlingsgruppene har gjennom hele 2013 inkludert nye brukere, men som ikke nødvendigvis inngår i forskningsstudien. Ved årets slutt hadde 47% av de inkluderte gitt samtykke til å delta i forskningsstudien. 2.8 Samhandlingsgruppene om gjennomføring og erfaringer Samhandlingsgruppene hadde totalt 45 faste deltakere ved utgangen av 2013, og har i løpet av prosjektperioden hatt møter hver annen uke med 1 ½ til 2 timers varighet. I starten møttest gruppene ukentlig. Tabell 2.3 Antall faste deltakere i samhandlingsgruppene ved utgangen av 2013 Kommune DPS ARA Fastlege NAV MB SUM Eidsvoll 4 (1 sykem) (1perm) Ullensaker Nannestad / Gjerdrum Skedsmo Rælingen / Fet Sum Det ble høsten 2013 sendt ut et spørreskjema fra daværende prosjektleder Sigrun Heskestad til alle deltakere i samhandlingsgruppene med svarfrist i desember Dette avsnittet sammenfatter svarene fra deltakerne i de fem samhandlingsgruppene og er hentet fra årsrapporten for Totalt har 33 av 45 personer svart på spørreskjema. Dette utgjør 73 %. Deltakerne er fordelt med 18 fra kommunehelsetjenesten (ledelse, døgnbaserte tjenester, dagbaserte tilbud, fastlege), 4 fra NAV og 11 fra spesialisthelsetjenesten (ARA, DPS). Deltakerne har svart på spørsmål på en skala fra en til fem som tilsvarer I svært liten grad/ingen betydning til I svært stor grad/svært stor betydning. Noen spørsmål har i tillegg svaralternativet Vet 18

19 ikke/tilbud finnes ikke som tilsvarer 0. Det er 18 som har svart fra kommunene, 11 fra Ahus og 4 fra NAV. Samhandlingsgruppas betydning og samhandling internt og mellom tjenestenivåer Deltakerne opplyser at de i stor grad samarbeider med fagpersoner i tjenester på annet forvaltningsnivå (4,1), og at deltakelse i samhandlingsgruppa delvis (3) har ført til større samhandling med andre i motsatt tjenestenivå. Derimot har deltakelsen påvirket samhandlingen internt i egen organisasjon i mindre grad (2,6). Kommunale deltakere erfarer at de i stor grad (4) har fått større samhandling med spesialisthelsetjenesten gjennom samhandlingsgruppene enn tilsvarende svar fra DPS og ARA (3,1/1,5). Deltakerne opplever at de delvis (3,3) har fått mer kunnskap om andre tjenestesteder. Gruppa i Eidsvoll mener dette nærmere i stor grad (3,8), mens gruppa i Skedsmo erfarer dette i liten grad (2,3). Generelt har deltakerne fra kommunene mer positiv opplevelse enn hva NAV og spesialisthelsetjenesten har på dette spørsmålet. På spørsmål om hvor stor kjennskap deltakerne har om de ulike tjenestestedene i kommune og i spesialisthelsetjenesten har de størst kjennskap (4,4) til kommunal psykisk helsetjeneste/enhet for psykisk helse og rus, og minst kjennskap til kommunens tjenester til ungdom som oppsøkende tjeneste (1,7) og PP-tjeneste (1,8). Deltakerne kjenner godt over middels til ulike dag- og døgntjenester i DPS og ARA. Svarene må ses i sammenheng av hvor deltakerne til vanlig arbeider, og at kommunalt ansatte representerer et flertall blant deltakerne. Deltakelse i samhandlingsgruppene kan ha stor betydning (3,8) for seinere samarbeid om tjenester til brukere. Samhandlingsgruppene i Eidsvoll (4,4) og Skedsmo (3,2) representerer ytterpunkter i denne vurderingen. Felles opplæring for å styrke samhandling Deltakerne vektlegger at det har stor betydning (3,9) for samhandlingen at det gis felles opplæring på tvers av forvaltninsgnivå og faggrupper. Kommunene vektlegger dette generelt noe høyere enn spesialisthelsetjenesten og fastlege. Deltakernes tjenestenettverk og opplevelser av nytte Deltakerne vurderer at de har et middels stort nettverk (3,3) av kontakter i tjenestene på tvers av forvaltningsnivåer og noe større (3,5) nettverk av kontakter på tvers av faggrupper. De oppfatter at samhandlingsgruppene delvis (3) har bidratt til å utvide nettverket av kontakter i tjenestene. Her opplever de ansatte i døgntjenester at de i stor grad (4,3) har fått utvidet sitt tjenestenettverk, mens ARA og NAV i liten grad deler denne opplevelsen (2/2,5). Den enkelte vurderer at deltakelse i samhandlingsgruppene har en viss betydning (3,5) for dem personlig. Det er et sprik i svarene fra de ulike samhandlingsgrupper og fra ulike tjenestesteder der kommunale ledere og fastlege oppgir stor betydning (4), mens ARA, NAV og samhandlingsgruppa i Skedsmo opplever liten grad av betydning. 19

20 Kunnskapsbasert praksis Deltakerne samlet vurderer at de i stor grad (4) arbeider kunnskapsbasert. DPS og ARA skårer høyest på dette punktet, mens NAV og ansatte i kommunenes døgtilbud lavest. Deltakerne opplever at deres deltakelse i samhandlingsgruppene har delvis gitt (3,1) økt forståelsen av kunnskapsbasert praksis. Her erfarer samhandlingsgruppa Fet/Rælingen størst økning (3,6), mens gruppa i Skedsmo erfarer dette minst (2,7). Deltakerne er spurt om hvilken kjennskap de har bl.a. til ulike nasjonale kompetansesentre. De har som oppgave bl.a. å formidle forskning og kunnskap om evidensbasert praksis. Generelt er det liten til middels kjennskap til de ulike kompetansemiljøene. Deltakerne har mest kjennskap til Nasjonal kompetansetjeneste for ROP (2,6), deretter NAPHA (2,3), KoRus-Øst (2,3) og Nasjonalt senter for erfaringskompetanse (2,2). Bruk av utrednings- og kartleggingsverktøy i tjenestene Deltakerne samlet opplyser at de i liten grad (2,4) benytter seg av de anbefalte utredningsverktøy til kartlegging av inkluderte brukeres situasjon og behov for tjenester. Erfaringene varierer fra Ullensakergruppa som delvis bruker verktøykassa (2,7) mot Skedsmogruppa som i liten grad (1,6) benytter anbefalte skjema. Deltakerne fra spesialisthelsetjenesten beytter verktøyene i noen større grad enn kommunene. Deltakerne opplyser at de i liten grad (1,8) benytter kartleggingsverktøy til andre enn de inkluderte brukerne. Håndbok i forpliktende samhandling om psykisk helse Deltakerne kjenner delvis (3,4) til innholdet i prosjektets håndbok. Samhandlingsgruppa Fet/Rælingen oppgir at de kjenner innholdet i stor grad (3,8), og denne gruppa mener også at Håndboka i noen større grad (3,4) enn de andre gruppene gir en dekkende beskrivelse av hvordan arbeidet i samhandlingsgruppa foregår. ARA (1,8) og NAV (1,5) mener at Håndboka i mindre grad er dekkende for dagens arbeidsform. Oppsøkende arbeidsformer i fellesskap Deltakerne opplyser at de i liten grad (2,4) opplever at deltakelse i samhandlingsgruppene/romeriksprosjektet har ført til at tjenestene arbeider mer oppsøkende i fellesskap. Skedsmogruppa rapporterer at de i svært liten grad (1,3) erfarer at samhandlingsgruppene har ført til mer oppsøkende arbeid. Positive endringer for inkluderte brukere Samhandlingsgruppene oppfatter at arbeidet deres i noen grad (3,3) har gitt positive forandringer for inkluderte brukere. Gruppa i Nannestad/Gjerdrum oppfatter at dette skjer i stor grad (4), mens samhandlingsgruppa i Skedsmo oppfatter det i liten grad (2). Her oppfatter leger og psykologer en større endring (3,7) enn helsefagarbeidere/hjelpepleiere (2). Sammenfatning av erfaringene i samhandlingsgruppene Deltakernes erfaringer med samhandlingsgruppene var at de delvis eller i stor grad var nyttige. Det er et sprik i hvor fornøyde deltakerne er mellom de ulike samhandlingsgrupper og mellom de ulike tjenestesteder. På noen områder er vurderingene mer positive, bl.a. vurderes det at 20

21 samhandlingsgruppene har en viss betydning for hvordan de senere kan få til et godt samarbeid om tjenester til framtidige brukere. Likeledes erfares det at arbeidet i samhandlingsgruppene har gitt positive forandringer for inkluderte brukere. Svarene viser også at deltakelse i samhandlingsgruppa har en viss personlig betydning for den enkelte. De vektlegger også at felles opplæring er viktig for å få til god samhandling. Samhandlingsgruppa som kom igang med arbeidet først og har lengst erfaring med modellen, er mest fornøyd. Kommunalt ansatte inkludert fastleger er mest fornøyde, deretter ansatte i DPS, mens ansatte fra NAV og ARA er minst fornøyde. Dette samsvarer med tilbakemeldinger fra gruppene gjennom lengre tid og må ses i sammenheng med rammebetingelsene som disse enheter har for arbeidet med målgruppa. En av samhandlingsgruppene har på de fleste områder mindre positive erfaringer med modellen enn de andre samhandlingsgruppene. Uttalte målsetninger for Romeriksprosjektet om f.eks. å stimulere til mer oppsøkende arbeidsformer og å øke bruken av utredningsverktøy og systemastisk kartlegging av brukernes situasjon og behov for tjenester er tatt mindre til følge enn planlagt. Prosjektets Håndbok i forpliktende samhandling om psykisk helse blir i mindre grad benyttet og oppfattes heller ikke å være dekkende for hvordan samhandlingen foregår mellom tjenestene i praksis. Det kan se ut til at deltakerne erfarer at det er stort sprik mellom ideal slik Håndboka beskriver, og slik virkeligheten er. Svarene kan tyde på at prosjektets intensjon om å utvikle sterkere grad av forpliktende samhandling, er avhengig av at ledelsen gjennomgående legger til rette for og oppmuntrer til at deltakerne kan samhandle, også med de deler av tjenesteapparatet som ikke deltar i samhandlingsgruppene. En annen utfordring for samhandlingsgruppene er at de ofte mangler direkte pasientkontakt. Det kan være vanskelig å sørge for riktig pasientoppfølging når den inkluderte brukerens behandler ikke er medlem av samhandlingsgruppa. Deltakerne i samhandlingsgruppene har erfart at samarbeidet på tvers er lite endret annet enn blant dem som konkret deltar i samhandlingsgruppene. Evalueringsrapporten fra Høgskolen i Østfold (2012) påpeker at mangelen på delegert myndighet fra lederlinjene til deltakerne i samhandlingsgruppene fører til liten innflyelse på bl.a. ønskelig pasientflyt internt i helseforetaket. Deltakerne har i liten grad kunnet påvirke samhandlingen utover eget arbeidssted.fire av fem samhandlingsgrupper erfarer likevel at arbeidet har gitt positive forandringer for inkluderte brukere. Samhandlingsgruppenes arbeid frem mot prosjektavslutning Arbeidet i Samhandlingsgruppene var hovedvirksomheten i Romeriksprosjektet og utgjorde kjernen i samhandlingsmodellen. De fem Samhandlingsgruppenes arbeid har hatt fokus på det kliniske tilbudet til inkluderte brukere/pasienter. Hensikten var å følge med tjenestene rundt enkeltpersoner for å sikre at de fikk nødvendig hjelp og støtte. Det har vært en gjennomgang av alle pasientene for å sikre at behandlingstilbudet var forsvarlig for hver pasient før samhandlingsgruppene ble nedlagt. De fem gruppene ble nedlagt på forskjellige tidspunkter våren 2015 i forbindelse med prosjektets avslutning. 2.9 Ekstern evaluering av modellen som er valgt i Romeriksprosjektet Forskere fra høgskolen i Østfold ble engasjert av prosjektet for å gjennomføre en evaluering av samhandlingsmodellen som ble utviklet i prosjektperioden. Denne eksterne evalueringen dreier seg primært om hvordan selve modellen som organisatorisk nyvinning bidrar til bedre samhandling 21