Kvardagsrehabilitering

Transkript

1

2 Kvardagsrehabilitering er rehabilitering og førebygging mens brukaren bur i eigen heim Er ei arbeidsform i samsvar med lovens intensjonar og definisjon av rehabilitering: «tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet» (Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator 2011)

3 Kva er kvardagsrehabilitering? Innsats ved funksjonsfall Vurdering av rehabilitering før pleie Intensiv innsats på tidlig tidspunkt før den enkelte har mista betydelig funksjon Skjer på brukarens arena, i heimen og nærmiljøet Tek utgangspunkt i det brukaren syns er viktig Vanlige kvardagsaktivitetar brukes i opptrening Har eit forebyggende perspektiv, vedlikeholde mestring av kvardagsaktivitetar. Fokus på å gjenoppbygge brukarens kvardag Er i hovudsak eit tilbod for eldre, sjølv om det ikkje er definert nedre aldersgrense Er tverrfaglig - Teamarbeid med felles definert målsetting og felles metodikk Er eit tidsavgrensa forløp med konkrete delmål Krev forankring i leiinga Metodisk arbeid i samsvar med samhandlingsreforma (Nils Erik Ness )

4 Kvardagsmeistring Kvardagsmeistring er eit grunnleggande forebyggande og rehabiliterande tankesett, som vektlegg den enkeltes meistring i kvardagen uansett funksjonsnivå. Kvardagsmeistring er det grunnleggande tankesettet som styrer kvardagsrehabilitering.

5 Begrepsavklaring? Kva legg ulike kommunar i begrepet kvardagsrehabilitering? kvardagsrehabilitering, innsatsteam, spesifikk rehabilitering, ambulant rehabiliteringsteam, intensiv heimebasert rehabilitering, kvardagsmestring på sjukeheim, kvardagsmeistring i heimetenesta

6 Rehabiliteringspyramiden - Kristiansand kommune 2013

7 Kjenneteikn ved kvardagsrehabilitering(tuntland og Ness, upublisert): Kjenneteiknast av målretta og intensivt fokus på Kvardagsaktivitetar som personen sjølv tillegger betydning. Startar med spørsmålet: «Kva er viktige aktiviteter i livet ditt no? Har som mål å bidra til økt sjølvhjulpenhet i daglige gjeremål slik at personen kan fortsette å bo heime, være aktiv i eige liv og delta sosialt og i samfunnet.

8 Kjenneteikn ved kvardagsrehabilitering(tuntland og Ness, upublisert)forts: Innebær eit tankesett om at personen sjølv styrer deltaking og kvardagsmeistring, med stimulering frå helsepersonell og aktuelle pårørande og frivillige. Forutset tidlig, tidsavgrensa, tverrfaglig innsats og/eller tilrettelegging i personens heim eller nærmiljø. Er eit tilbod frå kommunale heimebaserte tenester og innebær styrka involvering og samhandling mellom ergo/fysioterapeuter og personell i heimesjukepleien/heimehjelpstenesta

9 Østersund i Sverige (2000) Hemrehabilitering Utgangspunkt at heimen var den beste plassen å trene opp igjen funksjonsnivå med mål om sjølvhjulpenhet Tverrfaglige team fysioterapeut, ergoterapeut og sykepleiere i tett samarbeid med den etablerte heimetenesta Pasient- og brukergruppe med omfattende behov

10 Fredericia: suksess med kvardagsrehabilitering i Danmark Har dokumentert: Høgare livskvalitet for brukarane og behovet for pleie utsettes. Fornøgde ansatte og redusert sjukefråvær Fredericia har spart 13 millioner, tilsvarende 13,9 % per bruker i heimetjenesten

11 Så langt i Fredericia ser ein desse effektane blant dei som har motteke kvardagsrehabiliterng: 45% av pasientane uten behov for hjelp 40% avsluttet med mindre hjelp 15% avsluttet med samme hjelp Ein Fredericia-borgar som blir sjuk, får hjelp til å trene seg opp slik at han eller ho klarar kvardagen best muleg sjølv. Kommunen let den einskilde innbyggjar setje sine eigne mål. Kanskje er det å gå tur med hunden sin kvar dag. Eller å ta toget og besøkje dottera i København. Køyre bil til kroa eller kunne setje seg på traktor igjen. Lokalpolitikarane seier ikkje lenger «dei eldre» eller brukarar. Dei snakkar om borgarar uansett alder.

12

13 Kvifor kvardagsrehabilitering? Kraftig auke i talet eldre og hjelpetrengjande: I dag: eldre over 80 år i Noreg. 2030: eldre over 80 år i Noreg. Færre yrkesaktive pr. eldre person: 2000: 4,5 yrkesaktiv pr. eldre over 80 år. 2030: 3,5 yrkesaktiv pr. eldre over 80 år. Dersom kvar pleiar skal ha ansvar for same tal pasientar som i dag, må mellom % av alle nyutdanna nordmenn og alle som flyttar til Noreg, byrja å jobba i helsevesenet.

14 Folketalsframskriving Gloppen: år og eldre Alders-fordeling eldre i Gloppen:

15 Kva betyr det for dei eldre å delta og vere aktive? Bedre livskvalitet Lever lengre Vedlikeheld fysisk og psykisk funksjon Mindre depresjon Deltaking i kvardagsaktivitet gjev bedre fysisk aktivitet (Vik 2012)

16 Kvifor kvardagsrehabilitering forts? Dei framtidige utfordringane med mange eldre og forholdsvis færre yrkesaktive krev at vi arbeider annleis i framtida. «Omsorgskrisen skapes ikke av eldrebølgen. Den skapes av forestillingen om at omsorg ikke kan gjøres annerledes enn i dag.» Kåre Hagen, Arendalskonferansen «Både de ansatte og de eldre er hele tiden på vippen. ( ) Det er mulig å vippe over til en aktiv hverdag, men også en fare for å vippe over i passivitet.» Kjersti Vik, 2012.

17 Bakgrunn for satsing i Gloppen: Har drive rehabilitering i institusjon sidan Godt utbygde heimetenester. Har vore ei bevisst satsing gjennom fleire år. Har satsa på kommunalt tilsette ergo- og fysioterapeutar Vi har i lengre tid sett behovet for å jobbe meir med rehabilitering på brukarane sin heimearena og med rettleiing i tidleg fase ved funksjonssvikt ( evt før dei får tradisjonelle pleie og omsorgstenester). Hjelpefeller institusjonalisering Satsing på kvardagsrehabilitering og kvardagsmeistring som tankesett krev ei haldningsendring som det er viktig å bruke tid på (leiing, tilsette, brukarar og pårørande)

18 Forankring i Gloppen Vi har ei sterk, administrativ forankring og vilje til endring av tenestetilboda våre (hos rådmann, helse og omsorgssjef, alle einingsleiarane for heimetenestene/ institusjon). Rådmannen vår frontar folkehelse, forebyggande helsearbeid og rehabilitering som nokre av våre viktigaste redskaper i Samhandlingsreforma. Eit tiltak i moderniserings-programmet i kommunen som vil gje gevinst og kvalitet på sikt

19 Tilstand Ansvar Normal livssituasjon Frisk, meistrer livet Frivillig sektor ein viktig aktør og medspelar Helse og omsorg Oppvekst NAV Kultur Eigedom kommunal teknikk Ansvar for eige liv Universell utforming Risikogruppe Rus, Aldersrelatert lidingar, Psykiatri, økonomi, Livsstilssjukdomar, sosiale skilnader. Treng behandling og/eller spesielle tiltak Ulike sjukdomar /skadar og lyte som gir redusert helse, nedsett funksjon og livskvalitet,periodar eller livsvarig. Behandling og tilrettelagte tilbod som kan gjere frisk eller skape meistring Frisklivssentral (rettleiing og tilbod om fysisk aktivitet) Førebyggjande arbeid Kvardagsrehabilitering Kvardagsrehabilitering Frisklivssentral (rettleiing og tilbod om ernæringskurs) Førebyggjande arbeid Tilrettelagte tilbod som kan gjere frisk eller skape meistring Frisklivssentral (rettleiing og tilbod om røykesluttkurs) Førebyggjande arbeid Tilrettelagte tilbod som kan gjere frisk eller skape meistring Førebyggjande arbeid Kulturell spaserstokk Kulturtilbod på dagtid Førebyggjande arbeid: Brøyting og strøing Tilgjenge for alle Tverrfagleg og tverrsektorielt arbeid, koordinerte tenester Livslangt behov Heimetenester, Heildøgns pleie og omsorg, Vedlikehald Kulturtilbod i institusjon

20 Matrisa for Gloppen illustrerer: at alle etatar må bidra dersom vi skal løyse utfordringene i samhandlings-reforma. dei ulike nivåa og områdene vi må jobbe på. korleis vi ser for oss snuoperasjonen. Så langt går det meste av helsekronene våre til den nederste linja! Derfor er det viktig å være trygge på at vi har prøvd det som kan prøvast først.

21 Prosjektet i Gloppen går frå hausten 2012 til Styringsgruppe: Rådmann, Helse og omsorgssjef, Kommunelege 1, hovudtillitsvalgt Fagforbundet Prosjektgruppe: Prosjektleiar, Einingsleiar heimetenesta Sandane, Einingsleiar Gloppen omsorgssenter, korttid/rehab., Einingsleiar/fagansvarleg fysioterapitenesta og fagansvarleg ergoterapitenesta

22 Målgruppa for prosjektet: 1. Vaksne og eldre som har "fall" i funksjon / har nedsett funksjonsevne eller er nye søkjarar til ulike pleie og omsorgstenester. 2. Pasientar som vert utskrevne frå sjukehus og sendt rett heim, der det blir teke kontakt med hjelpeapparatet med behov for heimetenester eller varige hjelpemidler. 3. Pasientar som vert utskreve frå kommunen sin eigen rehabiliteringsavdeling, og treng kvardagsrehabilitering i eigen heim i ein overgangsfase. Den einskilde må ha motivasjon til å ville gjere noko med eige liv, for å vere med i prosjektet. Har pasienten «potensiale for å bli motivert»?

23 Eksklusjonskriterier i prosjektet: Pasientar som er vurdert av kommunen til å trenge heildøgns omsorg og pleie. Terminalt sjuke pasientar Pasientar med uttalt kognitiv svikt Pasientar som treng rehabilitering i institusjon

24 Sentralt i kvardagsrehabilitering er brukarstyrte tiltak med utgangspunkt i hva den enkelte syns er viktig å gjere i kvardagslivet; Kvardagsrehabilitering startar med spørsmålet: Kva er viktige aktivitetar i livet ditt no? Dette er viktig for motivasjonen til brukarane! Med utgangspunkt i den enkelte brukars mål og tverrfaglig kartlegging av forutsetningar, utarbeider ein mål og tiltaksplanar.

25 Roller i kvardagsrehabiliterings-arbeidet: Ergoterapeut og fysioterapeut med ansvar for utredning, opplæring, veiledning og utarbeiding av tiltaksplaner ( motorer ). Sjukepleiar i tett samarbeid med terapeutene har ansvar for veiledning, trening og evt kartlegging. Sjukepleiefaglig oppfølging. Heimetrenarar(Hjelpepleiar, omsorgsarbeidar, helsefagarbeidar) har hovudansvar for trening som er fastsatt i planar, observerar, dokumenterar og gjer vurderingar undervegs. Dei er ein del av det tverrfaglege teamet som arbeider i lag for å nå pasienten sine mål.

26 Organisering i Gloppen: 50% prosjektleiar - sjukepleiar med leiarerfaring/utdanning 50% ergoterapeut også knytt til rehab.avd 40% fysioterapeut 200% heimetrenarar - også knytt til rehab.avd og heimetenesta 25% sjukepleiar Desse arbeider som eit team som er lokalisert nær heimetenesta og har faste møte-punkt for planlegging, vurdering og evaluering. Medarbeidarane har ein rekruttert internt i kommunen.

27 Det tverrfaglige prosjektteamet ; Kartlegg pasientar som skal få kvardagsrehabilitering ved hjelp av ulike kartleggingsverktøy(copm, (TUG, Berg balanseskala), SPPB, Iplos, nettverkskartlegging). Lagar plan for rehabilitering ut i frå pasienten sine mål i lag med pasienten. Føl opp tiltaksplanar, treningsopplegg, gjer vurderingar, dokumenterer, evaluerer. Tverrfaglege møter i teamet og med andre einingar i kommunen Samarbeid med pårørande

28 COPM: Canadian Occupational Performance Measure Godt eigna verktøy for å få fram pasientens mål og motivasjon for trening/aktivitet Eit ergoterapeutisk verktøy til resultatmåling, laga for å fange opp endringar i en brukars eigen vurdering av tilfredshet med utførelsen av viktige daglige aktiviteter. Pasienten beskriv kva aktiviteter vedkommande synes det er vanskelig å utføre tilfredsstillande innanfor områdene personlige daglige aktivitetar, produktivitet og fritid

29 COPM, døme: Overskriftene til venstre står på intervju-skjemaet. Oppgåvene på høgre side er eksempler på oppgåver som en person kan synes det er vanskelig å utføre på ein tilfredsstillende måte. Etter første gjennomgang skal personen vurdere hvilke 5 av oppgavene som er viktigst for ho /han, og score på en skala fra 1 til 10 korleis ho synes ho utfører aktiviteten, og kor fornøgd hun er med utførelsen. Personlige daglige aktiviteter Personlig stell Stå og vaske håret Mobilitet Gå ute Fungere i samfunnet Bære tunge bæreposer Holde orden på økonomi Husarbeid Stor-reingjering Fritid Rolig fritid Strikke Aktiv fritid Gå tur Sosiale aktiviteter Gå på kafe med vennar

30 Rehabiliteringsplan «min plan»- ligg i kvardagsrehabiliteringspermen som ligg heime hos pasienten Ei oppsummering av dei viktigste punkta i kartlegginga. Kva er måla? Konkrete og målbare Hva er tiltaka? Konkrete Kven har ansvar for kva? Evt timeplan eller lignande Evaluerings-tidspunkt

31 Det tverrfaglige prosjektteamet ; Teamet har også ei viktig oppgåve med kompetansemobilisering blant tilsette i kommunen. Planlegge og arrangere opplæring, kurs, internundervisning, refleksjonsgrupper og nettverk i kommunen kring temaet kvardagsrehabilitering /rehabilitering og andre nærliggande/aktuelle tema.

32 Målet med kvardagsrehabilitering er: betra livskvalitet for brukarar som vert sjølvstendige og kan bu i eigen heim og vere aktive i eige liv. brukarane som får tenesta, betrar funksjonsnivået slik at ein kan avslutte kommunal teneste eller redusere denne betraktelig. Heilhetlege pasient-forløp utsetje behovet for ressurskrevjande kommunale tenester Dette betyr ikkje at ein ikkje lenger skal tildele tenester som heimeteneste, omsorgsbustader og institusjons-opphald. Dette skal fortsatt vere behovsprøvd. Men det er eit mål at brukarane greier seg best mogleg, lengst mogleg som sjølvstendige og sjølvhjulpne menneske i eige liv.

33 Ressursar i prosjektet: Har dreia interne ressursar tilsvarande 50% av dei ressursane ein har berekna å bruke i prosjektet. Dreia frå ulike einingar Tenker at ein del av desse pasientane vil ein få i tenesta uavhengig av prosjektet. Planlegg å delfinansiere ca halvparten med ekstern finansiering. Søkjer midlar: fylkesmannen(tilskot til endring av offentleg sektor), helse- og omsorgsdirektoratet(samhandlingsmidlar), høgskular, ReHabiliterings-uka, fagorganisasjonar, Ekstrastiftelsen helse og rehabilitering

34 Kvardagsrehabilitering er ei teneste som ein søkjer på. Det er utarbeidd kriterier for kven som kan få tildelt denne tenesta. Kandidatar for å delta i prosjektet er innbyggarar som geografisk høyrer inn under Heimetenesta Område Sandane og Breim. Prosjektet er planlagt utvida til område Hyen i løpet av Ein kan søke på kommunalt søknadsskjema for helse- og omsorgstenester. Eventuelle kandidatar skal vurderast av tverrfagleg team, før tildeling av teneste. Tenesta kvardagsrehabilitering vert tildelt av tildelingsnemnd. Lengde på tenesta kvardagsrehabilitering vert vurdert undervegs av tverrfagleg team i samarbeid med einingsleiar. Maks lengde på tenesta er 3 mnd.

35 Kva har vi gjort og planlagt så langt? Prosjektgruppe starta planlegging i 2011 Laga prosjektplan og milpælsplan Kontakta ulike samarbeidspartar/formalisert samarbeid Informert i ulike fora om prosjektet. Vi har fokus på breidt informasjonsarbeid. Ulike fagorganisasjonar, eldreråd, råd for funksjonshemma, politiske utvalg, høgskulen i Sogn og Fjordane, personalmøter, fastlegane, heimesida, pensjonistlag, bygdekvinnelag, m.m. Lyst ut og tilsett prosjektmedarbeidarar i prosjektteamet. Søkt midlar / motteke ein del tilskot

36 Kva har vi gjort og planlagt så langt? Tverrfaglig team - oppstart Oppstart i området heimetenesta Sandane utvida til heimetenesta Breim i haust Informert om kvardagsrehabilitering i lokal-avisa ved fleire høve Arrangert «kickoff» kvardagsrehabilitering i mars Arrangert dagskurs i Motiverande intervju/samtale i mars Arrangert dagskurs LØFT i juni Arrangert dagsseminar Kvardagsrehabilitering i lag med utviklingssenteret for kommunar i Sogn og Fjordane i august Hospitert i Nome kommune

37 Det tverrfaglige prosjektteamet ; Utarbeider og justerer rutiner for: Dokumentasjon Kartleggingsbesøk Arbeidsfordeling i teamet Nettverkskartlegging Daglege rutiner i teamet Evaluering /registreringar i prosjektet Tverrfaglige møter i teamet og med andre einingar Samarbeid med pårørande Ulike skjema Brosjyre Vedtaks-mal

38 Erfaringar så langt: Erfaring med ca 18 pasientar så langt Dei fleste har god effekt av trening og nokre veldig god effekt. Pasientane greier meir enn dei trur i utgangspunktet! Pårørande er positive. Kognitiv svikt er ei utfordring. Nokre pasientar har problem med å reflektere over eige liv, sette seg mål og arbeide mot fastsette mål. Mange meiningar om kven som kan vere aktuelle pasientar for kvardagsrehabilitering. Pasient er ikkje motivert, men andre rundt dei ser kva dei «burde klare» Pasientar som mottek hjelp frå heimetenesta før kvardagsrehabilitering er «redde» for å misse teneste dei har.

39 Nokre utfordringar: Å jobbe tverrfagleg finne si rolle.. Avklare kva ein kan gjere og kva som er forventa av den enkelte. Gå inn på kvarandre sine fagområder.? Ulike forventningar til kvarandre og eiga rolle. Viktig å vere opne omkring dette og ta diskusjonane i teamet. Grense mellom kvardagsrehabilitering og heimespl kan vere vanskeleg å sjå Kva teneste som er riktig å gi kan vere vanskeleg å avgjere i nokre tilfeller Tilvisning til teneste og meiningar om kven som er kandidatar for kvardagsrehabilitering kan vere komplisert og mange ulike meiningar om

40 Ønskelige / planlagde samarbeidspartar i prosjektet: Utviklingssenter for sjukeheimar og heimetenester i Sogn og Fjordane og Førde kommune: Erfaringsspreiing, kunnskapsutveksling, samarbeid om opplæring, fagnettverk i fylket Vidaregåande skular, Høgskulen i Sogn og Fjordane og Hordaland: Praksis, utvikling av utdanningar/ framtidas profesjonar Fylkesmannen: Erfaringsspreiing, økonomisk bistand

41 Ønskelige / planlagde samarbeidspartar i prosjektet: Kommunenes Sentralforbund(KS): Erfaringsspreiing, dokumentasjon/følgeforsking, nettverksarbeid. Helsedirektoratet: Følgeforskning, erfaringsspreiing, økonomisk støtte Fagorganisasjonar: Fagforbundet, Sjukepleierforbundet, Ergoterapiforbundet, Fysioterapiforbundet: Faglege bidrag inn i prosjektet t.d. ved opplæring og kurs. Frivillige lag og organisasjonar

42 Det langsiktige målet med å jobbe med kvardagsrehabilitering: Ein skal i framtidig tenesteyting ha fokus på kvardagsmeistring. Dette innebær store endringar i kultur, måten ein jobbar på og tilnærming til ulike oppgåver. Ei haldningsendring kan gje nye spørsmål og dermed nye svar; Ein får ulike svar dersom en spør en person Hva treng du hjelp til? enn kva kan trenast og tilretteleggast for at du skal mestre det du ynsker? Kvardagsrehabilitering er å kome i gang med denne endringa. Gjennom denne prosjekt-perioden vil ein ha opplæring, inspirasjonssamlingar og erfaringsutveksling for tilsette i helse- og omsorg. Dette håpar ein skal vere med på å gradvis endre haldning, tilnærming og metode i dagleg tenesteyting.

43 Det langsiktige målet med å jobbe med kvardagsrehabilitering forts.: Det krev òg endra forventningar blant innbyggarar i Gloppen kommune til eigen innsats og krav til tenester. Ein har difor ein viktig jobb å gjere i prosjektperioden med å formidle ut informasjon om kvardagsrehabilitering og kva forventningar ein har til innbyggarane i framtida

44 Det handlar om å ta tak i det som er viktig for den som treng hjelp frå kommunen, bruke nærmiljøet og vanlege kvardagsaktivitetar i opptreninga, samt kome tidlegare og intensivt på banen. Målet går frå å vere så lenge som mogeleg i eigen heim til så lenge som mogeleg aktiv i eige liv. Det er ofte små justeringar som skal til for å velge ei aktiv og helsefremmande løysning framfor eit passiviserande tiltak. Å unngå hjelpefeller og standardpakkar føreset daglege bevisste val frå personen sjølv og hjelpeapparatet. Ein ynskjer å styrke framtidas eldre, så dei i større grad blir i stand til å meistre eigen tilværelse. Den enkelte innbyggar skal forbli uavhengig, sjølvhjulpen og aktiv deltakande i eige liv så lenge som mogleg. Det krev ei endring av tankesettet for å utvikle meistringskultur. «Tverrfaglege team med kompetanse og interesse for rehabilitering som arbeider med kvardagsrehabilitering har vist seg å gi økonomisk gevinst samt meir tilfredse brukarar og medarbeidarar.» Nils Erik Ness leiar i ergoterapiforbundet viser til denne vinn-vinn situasjonen i Danmark og Sverige.

45

46 Meir informasjon Facebook-side Avisoppslag(ligg på facebook-sida): Før hadde ho 10 t hspl i veka, no har ho 10 min Videosnuttar (på facebook): teikneserie Ergoterapiforbundet si heimeside

47 Denne presentasjonen bygger på: Kürstein Kjellberg P, Ibsen R, Kjellberg J (2011) Fra pleje og omsorg til rehabilitering. Viden og anbefalinger. Notat/Prosjekt September, Dansk Sundhedsinstitut Kan lastes ned fra Dansk Sundhedsinstitut Temanummer av Ergoterapeuten nr 1, 2012 Nettsidene til Norsk Ergoterapeutforbund: Vik, Kjersti (2012): Aktivitet og deltakelse for eldre. Helse- og omsorgsdepartementet(2011) Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator