FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE GJENSIDIGE REISESYKE

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE GJENSIDIGE REISESYKE Lider av PTSD angst/stressreaksjon etter ubehagelige episoder og reiser hjem dekket. Forsikrede (f. 1954) lider av PTSD, og ble uføretrygdet i Han bestilte reise til Thailand med avreise , og åpen returbillett i 6 mnd. Tanken var å finne seg et bosted, slik at han kunne bo der for å fullføre en doktorgrad. På vei til Thailand, ble han stresset i forbindelse med tap av kort i en bankautomat i Nederland. Ved ankomst Thailand var ikke alt som forventet på stedet, han opplevde ubehagelige seanser på hotellet, bl.a. i form av det han beskrev som woodoo/sataniske messer etc. Han opplevde også selve stedet som helt annerledes enn det han hadde fått beskrevet gjennom en artikkel før avreise, og det han trodde var et lite og rolig sted lå egentlig i sammenheng med millionbyen Pattaya. Forsikrede ble, med utgangspunkt i hele situasjonen, redd for å bo der, og visste ikke helt hva som skjedde med han, og tok derfor fly hjem til Norge Forsikrede var svært dårlig på flyturen hjem. Selskapet avslo å dekke reisens kostnad da hjemreisen ikke var forordnet av lege, og viste også til legeerklæring om at han hadde tiltagende angstproblemer før avreise. Andre utgifter som telefon, lege i Norge, flytteutgifter i Norge, hotellopphold i Thailand, vekslingsgebyr, kurstap og transport, fant selskapet heller ikke dekningsmessig over reiseforsikringen. Forsikrede mente at han først ble klar over alvorligheten i sykdommen om bord på flyet hjem til Norge, og ved hjelp av leger i etterkant, og at han først bare trodde han var redd. Videre viste han til at en utløsende faktor for sykdommen nettopp var stress ved tapet av kortet i automaten i Nederland på tur til Thailand. Forsikrede mente også at angsten ikke var til stede før avreise, slik selskapet antydet, men at det var tiltagende PTSD-symptomer i form av tinnitus, mageproblemer, psoriasis etc. som var beskrevet av legen. ANTATT ØKONOMISK OMFANG: Ca kr Forsikringsskadenemnda bemerker: Ifølge forsikringsvilkårene dekkes ekstrautgifter til hjemtransport forutsatt at hjemstransporten er forordnet av lege på stedet. Dette følger av punkt c) og Selv om sistnevnte punkt er et underpunkt under Sikkerhetsforskrifter, er dette ikke en sikkerhetsforskrift i forsikringsrettslig forstand. FALs regler om sikkerhetsforskrifter kommer derfor ikke til anvendelse. Forsikrede i denne saken reiste hjem på egen hånd, uten å ha konsultert lege på stedet. Han forklarer at han gjorde dette i panikk ut fra det som var skjedd og den situasjon han befant seg i, og mener at betingelsen om at hjemreisen må være forordnet av lege ikke kan gjelde som en absolutt betingelse. Nemnda har stor forståelse for at forsikredes situasjon var vanskelig, men kan likevel ikke se at det er grunnlag for å se bort fra forsikringsvilkårenes krav om at hjemreisen må være forordnet av lege. Det er etter dette ikke nødvendig for nemnda å gå inn på de øvrige betingelsene som må være oppfylt for at hjemreisen skal være dekket av forsikringen. De øvrige utgiftene som forsikrede krever dekket, er påløpt etter at forsikrede var kommet hjem, og faller utenfor forsikringen av den grunn, jfr. vilkårene punkt Side 1 av 6

2 Konklusjon: Selskapet gis medhold. Uttalelsen er enstemmig. Ved behandlingen deltok Bergsåker (leder), de Jonge, Johansen, Graasvold og Sørensen. Sekretariatets redegjørelse i FKK sak HM(JM) av Saken gjelder spørsmål om forståelsen av Gjensidiges vilkår for reiseforsikring og om det foreligger dekning for forsikredes kostnader/tap ved at han avbrøt reisen og returnerte til Norge etter kort tid. Fra vilkår for DnB NOR Totalprogram gjeldende fra : 3.4 REISESYKE OG HJEMTRANSPORT Hva forsikringen omfatter Forsikringsgiver svarer for nødvendige utgifter som forsikrede pådrar seg i forsikringstiden fordi han/hun under reise i forsikringstiden rammes av akutt sykdom eller ulykkesskade. Den forsikrede har bare krav på å få erstattet utgifter som overstiger det han/hun har rett til å få erstattet ved annen forsikring og av Folketrygden. Forsikringsgiver svarer ikke for utgifter som påløper etter at forsikrede er kommet tilbake til sitt hjemsted i Norge unntatt i det tilfellet som er nevnt i pkt gil. avsnitt (tannlegebehandling). Hvilke skader forsikringsgiver svarer for og hvilke begrensninger som gjelder forsikringsgiver svarer for vanlige og dokumenterte utgifter til. c) ekstrautgifter ved hjemtransport direkte til hjemsted i Norge: som er forordnet av lege på stedet og som er nødvendige på grunn av akutt sykdom eller ulykkesskade som rammer sikrede under reisen. (Se sikkerhetsforskriftenes pkt ). j) betalte reiseomkostninger - når hjemreise skjer på grunn av forhold nevnt i punktene c ovenfor eller på grunn av sykehusopphold i utlandet Med reiseomkostninger forstås det beløp man ifølge kvittering (billetter, reisebevis, hotellkuponger o.l.) har betalt før avreisen for transport, kost og losji, og som ikke blir refundert på annen måte. Erstatning ytes for en så stor del av reiseomkostningene som svarer til forholdet mellom ubenyttede og totalt antall planlagte reisedager innenfor forsikringstiden, og er begrenset til kr 750 pr døgn pr. person, dog ikke utover kr totalt Forsikringsgiver svarer ikke for utgifter som skyldessykdom eller lidelse som er kjent før avreisen, og hvor det allerede foreligger et behandlingsbehov eller dersom komplikasjoner/forverring vil kunne oppstå med stor grad av sannsynlighet Sikkerhetsforskrifter Ved hjemtransport, skal medisinsk nødvendighet for at hjemreise fremskyndes/utsettes, være attestert og skriftlig forordnet av lege på stedet. Forsikrede (f. 1954, uføretrygdet) kjøpte i nov en reise til Thailand i den hensikt å bosette seg der for å fullføre en doktorgrad i historie han hadde holdt på med i 10 år. Billetten hadde åpen retur i 6 mnd. Forsikrede lider av PTSD, og i legeerklæring før avreise skrev legen: (Forsikrede) has at the moment exacerbation av his PTS (posttraumatisk stress "syndrom) with klinical manifestations as tinnitus, abdominale disturbances and others psykisk symptoms Side 2 av 6

3 I legeerklæring etter konsultasjon 5 dager etter hjemkomst til Norge skrev legen: Posttraumatisk stressyndrom med angst. Pas. før avreise har fått tiltagende angstplager, har fått forverrelse under opphold i Thailand og måtte reise tilbake for å få medisinsk hjelp. Forsikrede returnerte til Norge etter en uke, og på grunn av at reisen var ødelagt ønsket han denne og øvrige utgifter erstattet av selskapet. I skademelding fremgikk at han på tur til Thailand hadde tapt kortet i en bankautomat i Nederland, hvorpå han ble stresset og måtte ringe Oslo i ett sett for å skaffe penger, ettersom også et annet kort ble tapt. Her startet ifølge forsikrede et mareritt av en reise. Ved ankomst Thailand, oppdaget han at stedet ikke var slik som forventet i forhold til en artikkel fra en eiendomsmegler han hadde lest før avreise. I stedet for å være et rolig sted med ca mennesker, var stedet en bydel sammenvokst med millionbyen Pattaya, og kanskje også den verste delen av byen. Hotellet han tok inn på opplevde han som svært skremmende, da han opplevde det han oppfattet som woodoo eller satanistiske ritualer, med fugleskrik og en kvinnes smerteskrik. Han ble av en nederlender fortalt at hotellet tidligere var det mest beryktede stedet i hele Pattaya. Når han da til sist ble invitert av hotellverten til å spise med ham og takket nei, og hotellverten syntes å bli fornærmet, ble han rett og slett redd for å bo der. Da han endelig fikk nødkontanter utbetalt etter tap av kort, bestemte han seg for å komme seg hjem til Norge. Han skjønte ikke hva som egentlig skjedde med ham, og på flyet hjem ble han svært dårlig, gjennomvåt av svette og oppkast. Forsikrede krevde dekket kostnadene til reisen som ble ødelagt, samt utgifter til telefon, legeutgifter etter hjemkomst, kostnaden til hotell i Thailand og flytteutgifter i Norge, da han kom tilbake før tiden og måtte ha vintertøy etc, totalt ca kr Litt senere krevde han også dekket utgifter til overvekt på fly fra Thailand, og kr 500 i gebyr og kurstap for pengevekslinger han unødig måtte gjøre på flyplassen. Totalt krav ble da på ca kr Selskapet avslo forsikredes krav under henvisning til at hjemreisen ikke var forordnet av lege, at utgifter etter hjemkomst ikke var dekket og at selskapet ikke svarte for økonomisk tap utover skade på gjenstandene. Flytteutgifter var det således heller ikke dekning for etter vilkårene. Forsikrede var uenig i avslaget, og viste til at han i Thailand ikke var klar over at han var blitt alvorlig syk, noe han først fikk klarhet i om bord på flyet og ved hjelp av lege ved hjemkomst, da flypersonellet hadde bestilt taxi til legevakt. Han hadde derfor bedt om forståelse på hvorfor lege ikke var kontaktet i Thailand. Han ba også om imøtekommenhet fordi en medvirkende årsak til at hans stress-syndrom ble utløst var tapet av kortet. Selskapet opprettholdt sitt standpunkt og anførte: I din klage viser du til at du ikke selv visste hva som skjedde med deg, men i din skademelding viser du til at du var redd og at det foregikk sataniske ritualer på hotellet. Vi kan ikke se at du har oppsøkt lege på stedet og fått forordnet hjemreise. I legeerklæringen fra din fastlege som er datert , hele 5 dager etter hjemkomst står det følgende: "pasienten før avreise har fått tiltagende angstplager, har fått forverrelse under oppholdet i Thailand og måtte reise tilbake for å få medisinsk hjelp". Vi stiller oss undrende til at det tok såpass lang tid før du oppsøkte din fastlege når du i din skademelding opplyser at du var svært redd. Vi bemerker også at din fastlege skriver at du før avreise har fått tiltagende angst. Du sier i din skademelding at du var meget redd grunnet sataniske eller voodoo ritualer som ble utført i nærheten. At dette faktisk skjedde er noe tvilsomt, heller din tolking av lyder. Du sier flere ganger at du var stresset og meget redd og vi kan ikke se at det ville medføre urimelig krav å kreve at du oppsøkte lege på stedet for å motta Side 3 av 6

4 nødvendig assistanse. Siden du er uføretrygdet for en psykisk lidelse synes det ikke urimelig at du ville kjenne igjen symptomene på angst og kontakte lege i Thailand for assistanse. Når det gjelder utgifter etter ankomst til Norge, så viser vi til vilkår Forsikringsgiver svarer ikke for utgifter som påløper etter at forsikrede er kommet tilbake til Norge. Grunnet dette vilkår kan vi ikke dekke utgifter til lege og flytteutgifter i Norge. Utgifter i forbindelse med tap av minibankkort dekkes dessverre ikke av din reiseforsikring, men må eventuelt dekkes av DnB NOR. For ordens skyld minner vi om sikkerhetsforskriften : Ved hjemtransport, skal medisinsk nødvendighet for at hjemreise fremskyndes/utsettes, være attestert og skriftlig forordnet av lege på stedet. Ifølge forsikringsavtalelovens 20-1 har du rett til å kreve nemndbehandling. Dersom du ønsker å klage på vår avgjørelse, kan du henvende deg direkte til oss eller til: Forsikringsklagekontoret Postboks 53, Skøyen, 0212 OSLO Ønsker du i tillegg at avkortningens størrelse skal vurderes, er det bare Avkortningsnemnda v/forsikringskalgekontoret som kan gjøre dette. Vi gjør oppmerksom på at du mister retten til nemndbehandling dersom kravet ikke er meldt innen seks måneder fra du mottok dette brevet. Skaden vil bli innmeldt til Forsikringsselskapenes sentrale skaderegister. Se informasjon i forsikringsbeviset. Forsikrede klaget etter dette saken inn til FKK. Her var forsikrede kritisk til at selskapet antydet at han skulle ha motsagt seg selv, og anførte at det ikke var noen motsetning mellom det å være redd, og det å ikke vite hva som skjedde med en. Han var videre svært kritisk til at selskapet sådde tvil om de hendelsene han hadde opplevd virkelig hadde skjedd når selskapet la til grunn at det var hans tolkning av lyder. Når det gjaldt selskapets anførsel om at han hadde angst før avreise, viste han til at erklæringen før avreise gjaldt PTSD og ikke angst som han først opplevde grunnet de uhyggelige tingene som skjedde på hotellet. Legen hadde angitt forverrelse av PTSD, manifestert som tinnitus, mageplager og andre psykiske symptomer og ikke forverrelse av angst. Med andre psykiske symptomer viste forsikrede til at legen mente psoriasis, fordøyelsesbesvær og kvalmefornemmelser. Han viste også til at han i skademeldingen til selskapet skrev at han i den senere tid før avreisen hadde hatt det uproblematisk. At han ikke hadde oppsøkt lege før det var gått 5 dager var ikke korrekt, da lege ble oppsøkt ved ankomst til Norge, jfr. at flypersonellet hadde sørget for å bestille taxi til legevakt. At fastlegen først ble oppsøkt etter 5 dager skyldtes at hun holdt til i en annen by, at han var husløs grunnet flytteplanen til Thailand og for øvrig ikke hadde bil. Om tiltagende angstplager som fremkom i erklæring av , uttalte forsikrede: Men nå kan også legeerklæringen av 12/12-05 sees i sitt rette lys. Jeg kan være enig i, at uttrykket "tiltagende angstplager" kan gi rom for misforståelse, men allerede, at M ikke frarådet noen utenlandsreise, men tvert imot unnet meg en slik, skulle indikere - også for H og H (jeg omtalte dette allerede i skademeldingen) - den riktige måten å forstå uttrykket på, den nemlig, som er i overensstemmelse med fakta i denne saken. Faktum er, at jeg ikke hadde vært plaget av angst i det hele tatt før reisen, men at jeg fikk angst, som "tiltok" (les: begynte) under reisen, et dårlig norsk uttrykk i denne sammenheng, riktignok, da det kan gi forestillingen om, at jeg allerede hadde, eller var plaget av, en angst, som økte eller ble forverret. Men legg her merke til, at M ikke bruker uttrykket "forverrelse" (exacerbation), hvilket kunne ha gjort misforståelsen enda mer nærliggende. Og uansett gir det presiserte uttrykk av 28/ "exacerbation av his PTS" -nøkkelen til riktig forståelse av min sykdom både før, under og etter min reise; den dreier seg om PTS, men for første gang med angst som et av symptomene, et helt nytt symptom, under reisen - og da direkte utløst av den uhyggelige nattens hendelser, men dette kommer jeg tilbake til. Side 4 av 6

5 M.h.t. den "tiltagende angsten", har jeg allerede kommentert M. lite treffende uttrykk på norsk, men disses tvetydighet er det ikke riktig å bruke mot meg, og desto mindre nå: som jeg har forklart, at en slik angst, som jeg fikk under min reise, aldri før har vært blant de symptomer, som mitt post-traumatiske stress-syndrom har innebåret. At det forholder seg slik, fremgår også av den diagnose, som i sin tid ble stilt av min sykdom ved overlege, nå avdøde OHR i hans "Psykiatrisk spesialisterklæring ad søknad om uførepensjon" av 30/9-02, men denne vedlegger jeg ikke, da det neppe er påkrevd å brette ut hele mitt privatliv i forbindelse med nærværende sak. Forsikrede presiserte også sin opplysning om at han var husløs i relasjon til kravet i vilkårene om fast bopel. Han presiserte her at han hadde fast bopel på gammel adresse, men bestemte seg etter hjemkomst å bosette seg i hvor hans 3 barn bodde. FKK vurderte saken, og etter en gjennomgang av vilkår og praksis fra nemnda konkluderte saksbehandler med at hjemreise bare ble dekket om den var forordnet av lege, og at det ikke forelå tilstrekkelig dokumentasjon til å fravike dette utgangspunktet. De øvrige utgiftene var ikke dekket av forsikringen, jfr. vilkårenes bestemmelser. Forsikrede ønsket å innhente ny legeerklæring, og i denne fremkom: Overnevnte har vært uføretrygdet fra 2003 grunnet posttraumatisk stressyndrom. Vi vet at det skal svært lite til av ytre stress for at vedkommende kan få kraftig reaksjon, en reaktivering av stressyndromet. Dette skjedde i Thailand. Han fikk nærmest panikk og ble så redd at han fortest mulig måtte reise hjem uten først å gå til lege i Thailand. Refererer til hva pasienten gir uttrykk for, slik jeg kjenner pasienten og at vi vet at pasienter med slike lidelser, kan reagere på den måten. Selskapet vurderte legeerklæringen men opprettholdt sitt standpunkt. FKK viste til sitt tidligere brev hvor det fremgikk at vilkårene bare i prekære tilfeller kunne fravikes. Man oppfattet legeerklæringen slik at den bekreftet den situasjon som forsikrede hadde beskrevet, men var likevel usikker på om det var tilstrekkelig dokumentert en tilstrekkelig akutt situasjon. Det ble derfor ikke funnet grunnlag for å gå videre med saken. Forsikrede ønsket saken nemndsbehandlet, og fremhevet særlig to punkter: 1) Aldri i denne brevvekslingen er det blitt avklart om en reiseforsikring ikke gjelder til reisen er avsluttet, dvs til det returnerende fly er landet? 2) I brev av 7/8-07 overser Vital Skade på sin vante måte, dvs ved ikke å gå nærmere inn på saken ved ett eneste argument, min fastleges uttalelse, men konkluderer bare ut av intet eller ignorant: Vi opprettholder vårt avslag på erstatning i denne saken. Ett avslag, som innebærer injurierende beskyldninger om, at jeg lyver ( fantaserer ) kort og godt, og dette som vanlig uten å ta hensyn til fx. Deres brev av 8/3-07, hvor de bl.a. skriver: Jeg har ingen grunn til å betvile eller sette spørsmålstegn ved sykdommens alvorlighet eller Deres opplevelse av situasjonen som akutt. I forbindelse med skriving av redegjørelsen har FKK reist et nytt spørsmål vedr. om selskapet er avskåret fra å påberope den objektive bestemmelsen om at hjemreise må forordnes av lege, når vilkårene har sikkerhetsforskrift som regulerer samme situasjon, jfr. FSN- og AKN praksis, og videre om selskapet i så fall har tapt retten etter FAL Nemnda bes ta stilling til om reisens kostnad er dekket, da spørsmål om dekning for øvrige utgifter synes å være avklart i løpet av saksbehandlingen. Tidligere uttalelser: utgifter, tap Side 5 av 6

6 Uventet forverring av kronisk lidelse forordnet av lege reisesyke forsikringens ikrafttreden og begrensninger Sikkerhetsforskrift formulert som unntak: 1993 unntak + SF like 3059 Fra AKN: objektivt unntak og SF Side 6 av 6