Hjerteinfarkt og Prehospital Trombolyse

Transkript

1 Nasjonal Paramedic Utdanning Pilotkull Høyskolen I Lillehammer Avsluttende hovedoppgave i forbindelse med ambulansepraksis. Skrevet av Per Tore Johansen Emne: Hjerteinfarkt og Prehospital Trombolyse.

2 Innholdsfortegnelse: 1.0 Innledning 2.0 Oppbygning og begrensning 2.1 Historikk 2.2 Mål 2.3 Statistikk/Studie 2.4 Utstyr 3.0 Hoveddel 3.1 Anatomi og fysiologi ved hjerteinfarkt 3.2 Symptomer 3.3 Komplikasjoner etter infarkt 3.4 Behandling 3.5 Infarktdiagnose prehospitalt 3.6 Prehospital trombolyse 3.7 Kontraindikasjoner 3.8 PCI 3.9 Komplikasjoner etter Trombolyse og PCI 3.10 Differensialdiagnoser 4.0 Forsøk 5.0 Avslutning 6.0 Litteraturhenvisning

3 1.0 Innledning Mitt bidrag til den avsluttende oppgaven i forbindelse med studiene til Nasjonal Paramedic Utdanning vil handle om prehospital trombolyse. Herunder vi også omhandle hjertet og hjerteinfarkt. Å finne frem til et emne å skrive om var ikke lett, men noe av grunnen er nok at jeg skal ha ansvaret for opplæringen innen dette området på vår avdeling. Dessuten er jo kanskje prehospital trombolyse noe av det mest spennende og nye som har skjedd på ambulansefronten de siste år. Emnevalget skyldes også at dette er noe som vil bli mer og mer brukt etter hvert. I disse tider hvor det snakkes så mye om økonomi og nedleggelser av akuttfunksjoner ved sykehus vil bruken av ambulansepersonell som setter trombolyse prehospitalt bare øke. Det er derfor veldig viktig å være oppdatert i dette emnet. Jeg kommer fra et lite lokalsykehus hvor vi har store avstander å kjøre, og at vi da kan sende et EKG fra pasienter som kanskje har bortimot 1 time å kjøre før vi er på sykehus. Å kunne raskt konstatere et hjerteinfarkt og kunne gi rett behandling er veldig viktig for pasienten. Tidlig trombolyse kan i tilfeller være forenlig med liv eller ikke. I tjenester som har veldig lang vei til sykehus blir også ambulansetjenesten som har utstyr til å sende EKG flittig brukt av lokale legevakter. Det er da muligheter til å sende EKG signal fra pasienter med brystsmerter til sykehus hvor det sitter spesialister som også kan tyde disse. Hørte også en historie fra en liten kommune som ambulansepersonellet var i tvil om de skulle ta med pasienten med til sykehus. EKG var sendt til spesialist som mente at dette så greit ut og at hun kunne bli hjemme, men det var hennes fastlege som skulle ta avgjørelsen. Han ville ikke ta den avgjørelsen. Ambulansepersonellet sier så at han vil bli kontaktet av cardiolog som sitter og ser på damens EKG. Dette skjønte han ikke at han kunne, så kanskje vi som ambulansepersonell må bli flinkere til å markedsføre oss om hva vi kan gjøre og hva vi har utstyr til. Håper besvarelsen min vil kunne dekke over det meste på dette området. Jeg vil bruke en del lærebøker og en del artikler som leg har funnet på internett. 2.0 Oppbygning og begrensning. Jeg vil prøve å skrive oppgaven på en måte slik at alle kan forstå den. Prøver å få med meg det viktigste innen dette emnet og som vil være relevant for meg i mine daglige gjøremål. Emnet er meget stort så det vil sikkert være ting som er uteglemt, men det mest relevante burde være med. Har med hensikt utelatt en del i forbindelse med komplikasjoner til hjerteinfarkt for det er så uendelig mye, men føler vel at jeg har fått med det viktigste. 2.1 Historikk. Det var Sykehuset Østfold som var først ute med å gi prehospital trombolyse i Norge, forsøket startet i Ideen hadde de hentet fra Sverige nærmere bestemt i Falun. I Østfold installerte man først utstyr(mobi-med) i 2 biler. Det første året overførte man kun EKG av pasienten uten å starte med medikamenter ute.

4 Det man oppnådde med det var at pasientene fikk en raskere behandling i og med at sykehuset hadde mottatt og tolket pasientens EKG. Man eliminerer også tregheten i mottagelsen som er spesielt på større sykehus. Man kunne dokumentere med en tidsbesparelse på minutter. Etter ca 1 år begynte man å gi trombolyse ute hos pasienten etter nøye utarbeidete prosedyrer. Det var enten anestesipersonell eller ambulansepersonell med nødvendige delegeringer som ga dette. Ytterligere tidsbesparelse ble oppnådd og pasienten kunne nå få behandling minutter tidligere. Ved de lengste transportavstander har man kunnet dokumentere tidsbesparelser på opptil 1 time 15 minutter. Et annet viktig moment med dette var at det ble en veldig stor mediaoppmeksomhet rundt dette slik at folk flest ble flinkere til å forstå hvordan de skulle forholde seg dersom de fikk brystsmerter. 2.2 Mål Brystsmerter som da kan indikere en hjertesykdom er vel den sykdomskategorien vi har flest akuttoppdrag på. Det er derfor veldig viktig å kunne kjenne til symptomer og få stilt riktig diagnose slik at korrekt behandling kan starte umiddelbart. Jo raskere pasienten får behandling jo større sjanse er det for at skadene som et eventuelt hjerteinfarkt kan gi blir begrenset. Min målsetning med oppgaven er å kjenne godt til hjertesykdom og kunne gi den riktige behandlingen og det så raskt som mulig. I det ligger det også å overføre EKG slik at man kan gi trombolyse så fort som mulig. 2.3 Statistikk/Studie Når det gjelder å gi trombolyse prehospitalt kontra å gi det inne på sykehus har jeg valg å gjengi en oversikt som stod i et nummer av Ambulanseforum Her vise det til en analyse av 6000 infarktpasienter som hadde indikasjoner for trombolyse før eller etter innleggelse på sykehus. Man kunne her se at dødeligheten ble redusert med 15-20% for de pasientene som fikk trombolyse prehospitalt. Disse dataene har man fulgt opp senere, og det viser at dødeligheten for disse pasientene som hadde en tidsgevinst på opptil 120 min fra symptomstart ble betydelig redusert de neste 5 år. I en studie man har foretatt i Nederland viste det seg at ved å spare inn 60 min. på behandlingsstar reduserte det i at man avverget 4 ganger så mange hjerteinfarkt som man ville fått ved å gi trombolyse på sykehus. Pasienter som man avverget infarkt på prehospitalt hadde en dødelighet det påfølgende år på 2,2%, mens de med etablerte infarkt hadde en dødelighet på 11.6%. 2.4 Utstyr

5 Det er flere typer apparater som man kan sende EKG med prehospitalt. Flesteparten er kombinasjonsløsninger sammen med bifasiske defribilatorer. Det kan virke som det muligens har vært et prisspørsmål hva slags utstyr de forskjellige tjenester bruker. Det kan variere fra kr ,- - kr ,- Utstyret består av en enhet som blir plassert i bilen, mens man må ha en enhet på sykehus som kan motta disse signalene. Det er en stor fordel å kunne sende dette til et sykehus som har medisinsk overlege med tilstedvakt pga at EKG blir raskere tolket. Apparatene gjør jo det samme, men tiden apparatene bruker på å overføre et EKG er stor. Noen apparater bruker bar noen sekunder på å overføre, mens andre bruker flere minutter. De beste apparatene og mest avanserte apparatene er koblet opp mot sykehuset hele tiden slik at de kan overvåke pasienten kontinuerlig. Det kan også bli tatt en avgjørelse prehospitalt at denne pasienten skal rett til PCI. I tillegg til at EKG blir overført blir også andre data som BT, SPO2, respirasjonsfrekvens etc overført. 3.0 Hoveddel 3.1 Anatomi og fysiologi hjertet og hjerteinfarkt Hjertet er en hul muskel som pumper blod ut i kroppen til sentrale organer ca en gang pr.sekund. Hjertet ligger mellom lungene og hviler på mellomgulvet samtidig som det henger i store blodårer som aorta (hovedpulsåre) og vena cava. Vena cava fører oksygenfattig blod tilbake til hjertet etter at det har vært rundt i kroppen, den tømmer seg da i høyre atrium, aorta pumper oksygenriket blod ut i kroppen. Hjertet er ca så stor som en knyttneve og består av tverrstripete muskelceller. Muskelceller er encelle som trekker seg sammen pga en nerveimpuls og er da ikke viljestyrt. Hjerte består av tre lag, ytterst ligger det ei hinne som heter pericard. Mellom pericard og hjerte ligger det væske som gjør at hjertets bevegelser kan foregå uhindret. Selve hjertemuskelen (myocard) ligger i midten. Består som tidligere nevnt av tverrstripete muskelceller. I selve hjerte har man også hjertets elektriske ledningssystem som gjør at impulsene som kommer brer seg raskt over hjerte. Innerst i hjertet er det ei hinne (endocard) som kler hjertets hulrom innvendig. Man kan så dele hjertet inn i to halvdeler og disse er så avdelt av en midtskille vegg. Hver hjertehalvdel er så delt inn i forkammer (atrium) og hovedkammer (ventrikkel). Mellom disse kamrene har man klaffer slik at blodet bare kan gå en vei. Hjertet er som tidligere nevnt delt i to med en skillevegg. Blodet kommer fra vena cava og ned i høyre atrium det går videre ned i høyre ventrikkel. Videre blir blodet pumpet inn i lungepulsårene og inn i lungene hvor da gassutvekslingen skjer. Blodet kvitter seg der med avfallsstoffer og får tilført ny oksygen.(lille kretsløp) Videre går blodet inn i venstre atrium og inn i venstre ventrikkel, herfra blir det pumpet ut til organene i kroppen.(store kretsløp) Det er et mye større trykk i venstre ventrikkel, systolisk ca 120, enn i den høyre, systolisk ca 30. Sammentrekningen av hjerte kalles for systolen og hvilefasen til hjertet( når det fyller seg) kalles diastolen. Minuttvolumet hos en voksen person er ca 5 liter. Her er en oversikt over hvordan kretsløpene, store og lille fungerer.

6 Det som styrer selve hjertet er hjertets elektriske ledningssystem. Dets oppgave er å få en hurtig spredning av impulser og å få til en forsinkelse fra forkammeret til hjertekammeret slik at det får fylt seg. De tre forskjellige sentrene kalles for: Sinusknuten: Skaper impulser og ligger i høyre forkammer. Fungere som hjertets pacemaker. Det vil si den som styrer hjertefrekvensen. Den får impulser fra en bremsende effekt av det parasympatiske nervesystemet og en akselererende effekt av det sympatiske nervesystemet. Når pasienten er i ro er styrer det parasympatiske nervesystem. AV-knuten: Denne mottar impulsene fra sinusknuten og videresender det til hisskebunten. I AV- knuten skjer det en forsinkelse i impulsen. Dette for at atriene skal rekke å tømme seg før ventriklene begynner sammentrekningen. His - bunt: Dette er en bunt muskelceller som mottar signaler fra AV-knuten. Hisbunten går så ut i fibere (purkinjefibre) som forgrener seg på undersiden av endocard. Dette sørger igjen for at vi får en nesten samtidig kontraksjon av ventrikkelmuskulaturen. Kransarterier: Det er to arterier som forsyner hjertets muskulatur med blod og derved oksygen. Den største av dem er den venstre som består av to grener. Den ene grenen som går nedover langs hjertet. Den forsyner hjertets fremre vegg og skilleveggen med blod, den andre grenen går rundt hjerte og forsyner baksiden. Høyre kransarterie forsyne bla. nedreveggen og deler av ledningssystemet. Ved et hjerteinfarkt er det jo nettopp det som skjer ved at en av disse arteriene eller grenene blir tilstoppet av en blodpropp. Disse arteriene er som oftest også angrepet av arteriosklerose (åreforkalkning). Arteriosklerosen begynner som oftest i ung alder og øker gradvis opp gjennom årene. Årene vil da etter hvert få en mindre diameter innvendig slik at den lettere vil bli tilstoppet av en blodpropp. Hjerteinfarkt skyldes nesten alltid at det danner seg en blodpropp i en av kransarteriene til hjertet og som i tillegg nesten alltid er åreforkalket. Denne proppen stanser da blodtilførselen

7 til den del av hjertet som denne kransarterien forsyner og det området vil dø vekk dersom ikke blodtilførselen kommer raskt tilbake. Jo raskere oksygenriket blod kommer tilbake jo bedre prognose har pasienten til å unngå infarkt eller begrense skadene. Tiden spiller altså en veldig viktig rolle her både med hensyn til overlevelse og hvor mye muskelvev i hjertet som blir ødelagt. I løpet av ca en time etter at blodtilførselen har forsvunnet vil fibrene i hjertemusklene dø, og muskelfunksjonen her vil forsvinne. Jo lenger tid det går jo større vil skaden bli. Det vil si at hjerteveggen blir stivere og hjertets evne til å trekke seg sammen vil bli redusert. En annen ting som er veldig viktig med rask behandling er at man i de første timene etter et hjerteinfarkt er veldig utsatt for alvorlige rytmeforstyrrelser. I løpet av noen måneder etter infarktet vil hjertemuskelen vokse i tykkelse i det skadde området og dermed vil hjerteveggen bli stivere og dermed en dårligere elastisitet slik pumpeeffekten kan bli svekket. Hvor mye hjertets kapasitet blir redusert avhenger av hvor stort og hvor infarktet har rammet. Dersom den venstre kransarterien går tett vil det ha noe å si om den er tett før eller etter forgreningen. Den fører som kjent blod til fremre vegg og bakre vegg. Man kan i verste fall her få avstengt blodtilførsel både til fremre vegg og bakre vegg. Får man avstengt blodtilførselen i den høyre kransarterien er det hjertets nedre vegg som blir rammet. Det er ikke noe fasit hva som blir mest rammet av hjertet etter som hvor infarktet sitter. Dette kan gå i hverandre hele veien, men jeg undersøkte litt på det sykehuset jeg er tilknyttet og jeg velger derfor å dele infarktene inn i 3 hovedtyper. Fremre veggs infarkt: Får blodtilførsel fra venstre kransarterie. Dersom den stanser vil som oftest infarktet oppstå over venstre ventrikkel. Man kan også her få et infarkt i skilleveggen i hjertet slik at det i verste fall kan bli hull og forbindelse mellom kamrene. Dette infarktet kan også føre til at det danner seg tromber på innsiden av infarktet og disse kan begynne å vandre og føre til at tromboser setter seg i beina eller hjernen. Føre også ofte til svikt i venstre ventrikkel som igjen kan føre til cardiogent sjokk. Bakre veggs infarkt: Får sin blodtilførsel fra en avgreining av venstre kransarterie. Er ikke så veldig vanlig, men kan være alvorlig. Infarkt her kan føre til bradycardi og lavt BT og kan også være forenelig med cardiogent sjokk. Nedre veggs infarkt: Får blodtilførsel fra den høyre kransarterien. Infarkt på dette stedet kan ramme en del av ledningsnettet i hjertet, dette kan for øvrig skje med de andre typer av infarkt også. Nedreveggsinfarkt kan også ramme hjertemuskelen over høyre ventrikkel slik at man vil kunne få en høyresidig svikt. Dette var kort om hovedtypene av infarkt vi hører om. Det er ikke noen fasit på at det er akkurat det beskrevne som skjer fordi infarktskadene kan flyte over i hverandre og gi flere forskjellige symptomer Symptomer.

8 Symptomene ved hjerteinfarkt kan være mange og variere veldig fra den enkelte pasient. Det klassiske er smerter midt i brystet med utstråling og kraftløshet til arm/armer, strålingen går gjerne også opp i hals og kjeve. Disse smertene går ikke over ved hvile i motsetning til anginasmerter. Grunnen til at man får disse strålingene til armer, hals, kjeve etc. er at nervebanene til disse områdene går ut i fra samme område i ryggmargen som nervene til hjertet. Hjernen klarer ikke å tolke at smertene kommer fra hjertet fordi det ikke ar vanlig. Derfor fyrer den av impulser til denne nervebunten som igjen sender signaler til andre steder enn bare hjertet. Andre kan ha følelsen av å ha vondt i magen eller bak i ryggen mellom skulderbladene. Bleke og klamme med rask puls og cyanose rammer også endel. Det kan skyldes at de er veldig engstelige, eller at de har en hjertesvikt i tillegg slik at sirkulasjonen er redusert. (kommer tilbake til det senere). Noen av infarktpasientene er veldig klamme ofte pga smertene. Synkopetendenser forekommer også. Er infarktet veldig kraftig kan man også se tungpusthet, hjertesvikt eller cardiogent sjokk. ( taes med senere) Man kan også få arytmier pga at ledningsimpulsene krysser det skadde området. 3.3 Komplikasjoner etter infarkt Arytmier: Er ofte hyppigst de to til tre første døgnene etter infarktet. De er oftest farligst de første timene, de kan være direkte livstruende. Ventrikkelflimmer og ventrikkeltakykardi kan oppstå og da trenger man rask behandling. Arytmiene blir som oftest utløst av iskemi, svikt eller andre forstyrrelser. Det er som oftest best å korrigere disse bakenforliggende årsakene enn å bruke antiarytmika. Hjertesvikt venstre ventrikkel: Her vil da pumpeeffekten i venstre ventrikkel være redusert pga hjerteinfarkt. Dette er en komplikasjon som ofte inntreffer ved et infarkt i fremre vegg, som kanskje er et av det mest vanlige infarktet. Hjertet greier i dette tilfelle ikke å pumpe unna det oksygenrike blodet det får fra lungene raskt nok slik at det stuver tilbake mot lungene og vi får en opphopning av væske som vill tekke inn i lungene som igjen fører til tungpusthet eller i verste fall lungeødem. Resten av kroppen vil bli blek og cyanotisk i og med at det ikke får tilstrekkelig sirkulasjon og derved ikke nok oksygen rund i kroppen. Kapillærårene vil trekke seg sammen slik at det ikke kommer oksygen ut i vevet og dermed den bleke huden. Cardiogent sjokk: Kommer som følge av en alvorlig hjertesvik som har oppstått pga et stort hjerteinfarkt. Dette er meget dårlige pasienter med lavt BT (70-90 systolisk). Det er dårlig sirkulasjon slik at pasientene er kalde og bleike. I tillegg er de cyanotiske. Lungeødem er også vanlig på disse. Behandlingen av disse pasientene er meget vanskelig dette fordi hjertet ikke greier å pumpe tilstrekkelig slik at å prøve å få opp et høyere BT er vanskelig. Hjertesvikt i høyre ventrikkel: Ikke så veldig vanlig, men kommer som en hovedårsak til at det er svikt i den venstre hjerteventrikkelen. Andre årsaker til høyresidig svikt er langvarig KOLS, infarkt i nedrevegg som igjen rammer muskelen som ligger over høyre ventrikkel.

9 Pasienter med høyresidig svikt vil kunne få stuvning av blod og væske tilbake i det store kretsløpet slik at man får ødemer på kroppen. Dette sees best på underekstremitetene og armene. En veldig alvorlig svikt vil også kunne gi halsvenestuvning.. Man skal her utvise forsiktighet med medikamenter som reduserer fylningen av ventrikkelen. (Morfin, Nitro etc) Pasientene her trenger i stedet væsketilførsel. 3.4 Behandling Jeg velger her å ta for meg behandlingen som vi gjør prehospitalt med pasienter med mistanke om hjerteinfarkt. Hver tjeneste har sine prosedyrer, men flesteparten om ikke alle bruker sannsynligvis MONA behandling. 1. Ro, pasienten skal ikke stresses verken fysisk eller psykisk. Unngår man at pasienten er det reduserer dette hjertearbeidet og dermed også oksygenforbruket. 2. Oksygen. Tilførsel av dette, gjerne maske med reservoar slik at man utnytter transportkapasiteten som er maksimalt. 3. Nitrospray: Dette får blodårer og kransarterier som fører til at hjertets arbeid blir avlastet. Det senker BT og trykket i selve hjertemuskelveggen og bedrer derved sirkulasjonen i selve hjertet. 4. ASA. Forebyggende for videre dannelser av blodpropper. Gjør blodplatene glattere slik at de ikke kleber. 5. Morfin. Reduserer smertene som igjen reduserer hjertets arbeid og oksygenforbruk. Det virker dempende på det sympatiske nervesystemet slik at det roer ned hjertet. Morfin kan gi allergiske reaksjoner, BT fall, kvalme. Spør alltid om pasienten har fått det før. Man bør også gi Afipran som er kvalmestillende. Rekkefølgen på behandling og medikamentering er i henhold til min prosedyre. Dette er de viktigste tiltakene vi først gjør ved brystsmerter. Det å få roet ned pasienten er umåtelig viktig, mange har følelsen av at de kommer til å dø så det er viktig at vi som ambulansepersonell opptrer rolig og at vi vet hva vi skal gjøre. Roen vår vil som oftest også smitte over pasienten. I tillegg til denne behandlingen vil vi også foreta andre tiltak som måtte være nødvendig. 3.5 Infarktdiagnose prehospitalt For å stille diagnosen hjerteinfarkt ute hos pasienten er det noen kriterier som må foreligge. Først er det klinikken med brystsmerter, stråling, hudfarge etc. I tillegg til dette har vi nå også muligheter til å sende inn et EKG av pasienten. Dette blir sendt til et sykehus hvor man har utstyr til å ta i mot slike signaler, det er også en stor fordel at det er en medisinsk lege tilstede hels døgnet. Vi får da svar tilbake fra lege om det EKG forandringer på pasientens hjerte. Indikasjonen vi har for å få klarsignal til å sette trombolyse er at pasienten har en ST hevning på sitt EKG. Før man setter trombolyse har man også en del spørsmål pasienten må besvare. ( kommer i et senere avsnitt)

10 Videre diagnoseutredning foregår på sykehus med lab.prøver evt. ekkodoplermaskin. 3.6 Prehospital trombolyse Trombolysebehandling har i alle år vært forbeholdt sykehusbehandling. For ca 6 år siden startet de som tidligere nevnt opp med dette i Østfold. Trombolyse er egentlig sammensatt av to ord, trombe som betyr blodpropp og lysis som betyr å løse opp. Trombolyse har sine begrensninger og man oppnår at ca halvparten av pasienter som får denne behandlingen får tilbake normal blodstrøm. Årsaken til at ikke flere har god effekt av denne behandlingen er at det er en innsnevring i kransarterien i tillegg til trombedannelsen og man får kun en midlertidig åpning som lett kan gå tett igjen og igjen føre til et nytt infarkt. Til nå er det ca pasienter med akutt hjerteinfarkt over hele verden som har blitt behandlet med trombolyse og som man har kunnet dokumentere effekten av denne behandlingen. Alle pasienter som ikke har hatt brystsmerter mer enn 12 timer og som har fått trombolysebehandling har man sett en klar nedgang i dødeligheten nå enn tidligere. Prinsippet med trombolysebehandling er at man gir pasienten et medikament som løser opp blodproppen som sitter i koronararterien slik at normal blodstrøm gjenoppstår. I tillegg gir man andre medikamenter som er forebyggende for nye proppdannelser. Behandlingen som gies av ambulansepersonell går etter fastlagte prosedyrer, etter å ha gitt standard startbehandling(mona) til mulige infarktpasienter sender man et EKG fra bilen til sykehus. Ved positiv tilbakemelding om å starte behandlingen og at kontraindikasjonene er positive kan man gi medikamentene som brukes. Medikamenter som brukes i trombolysebehandlingen er: Klexane: Gies som en startbolus på 30 mg til alle pasienter under 75 år. Her har man ikke tatt hensyn til vekt eller annet. Dette er et medikament som er forebyggende for nye trombedannelser/embolier. Heparin: Gies i stedet for Klexane til pasienter over 75 år. Er også et medikament som brukes som forebyggende for dannelse av nye tromber/embolier. Metalyse: Dette er selve medikamentet som skal løse opp tromben slik at man får igjen sirkulasjonen til det skadde området. Et annet populært navn som er brukt om dette medikamentet er plumbo. Metalyse blir dosert etter kroppsvekten på pasienten, men har en maksdose. Metalysens egenskaper er at den binder seg til fibrinkomponenter i tromben som gjør at denne brytes ned raskt. Vi snakker her om at det har god virkning i løpet av 20 min. 3.7 Kontraindikasjoner I forbindelse med trombolysebehandling har vi et skjema så må fylles ut. Det er det en del kriterier som må oppfylles før pasienten kan få Metalyse: Pasienten må ha brystsmerte med varighet mindre enn 12 timer. Pasienten må være over 18 år. Pasienten må ha ST hevning, dette blir vurdert av legen vi sender EKG til.

11 Absolutte kontraindikasjoner: Hjerneslag med mistanke om blødning. Operativt inngrep de siste 3 uker. Blødning fra mavesår den siste måned. Kjent blødningssykdom. Dissekerende aortaaneurisme. Videre har man også en del andre kontraindikasjoner, men disse kan man diskutere med lege og at eventuelt legen gir tillatelse til å gi Metalyse. Så som man ser, er det veldig mye som skal elimineres slik at det skal være så sikkert som mulig for ambulansepersonell å gi denne behandlingen. Det man er meste redd for ved bruk av trombolysebehandling er blødningsfaren. 3.8 PCI PCI er en forkortelse for perkutan transluminal intervensjon. Det betyr at man i praksis går inn i en blodåre og opp til det området det fortetningen sitter. Ved bruk av spesielt utstyr kan man da åpne blodåren. Dette kan gjøres ved bruk av ballong, man kan sette inn stent, som er en slags armering som hindrer åren å klappe sammen igjen. Videre kan man bruke laser eller forsøke å fiske proppen ut. Dette kan man gjøre med pasienter som allerede har fått infarkt eller også på folk som har angina. Dette kan da forhindre at de utvikler hjerteinfarkt. For folk med nye hjerteinfarkt er det viktig at denne behandlingen skjer så raskt som mulig, helst innen 2-4 timer. Rask PCI behandling gir lavere dødelighet, færre nye infarkter og at pasienten kommer seg raskere. Pasienter med nyoppståtte infarkt som får PCI behandling i akuttfasen i stedet for trombolysebehandling, slipper de fleste bivirkninger som trombolysen gir. I Norge er ca 4000 pasienter egnet til å få PCI behandling i året. Dersom alle disse kunne få rask PCI i stedet for trombolyse ville man få 75 færre dødsfall, 165 færre nye infarkt og 50 færre hjerneslag. ( Kilde: Senter for medisinsk metodevurdering) Dersom man har gitt trombolyse og ikke har oppnådd ønsket effekt har man også muligheter til å sende pasienter til PCI. Problemet ved PCI etter trombolyse er blødningsfaren. Ved noen sykehus ønsker man ikke at trombolyse er satt før PCI, mens ved andre sykehus er det ikke noe problem at det er gjort. Jeg har selv erfart ved mer enn en gang at vi har kjørt pasienter som har fått trombolyse av oss inn til PCI. Etter nærmere undersøkelse viser det seg at det ikke er nødvendig åpne åren fordi behandlingen som tidligere er gjort har sørget for det. Under viser et EKG kompleks før og etter PCI behandling.

12 Figur 1 Utbredt fremreveggsinfarkt i prekordialavledningene før og med tilbakegang ett døgn etter primær angioplastikk. I sum ST-elevasjon på 21 mm før behandling 3.9 Komplikasjoner etter Trombolyse og PCI. Pasienter som har fått behandling med enten trombolyse eller PCI kan være utsatt for det som kalles reperfusjonsarytmier. Det er arytmier som kan komme når blodtilførselen kommer tilbake til det skadde området. Det er derfor man bør ha defribilatorberedskap når man gir trombolysebehandling. Disse arytmiene er sjeldent alvorlige, men det er likevel nødvendig med nøye overvåkning og som tidligere nevnt defribilatorberedskap. Man kan også få allergiske reaksjoner eller høy temperaturstigning, men det er sjeldent nødvendig å avbryte behandlingen. Figur 2 Reperfusjonsarytmi-/selvbegrensende ventrikkeltakykardi etter åpning av okkludert koronararterie

13 3.10 Differensialdiagnoser Ved mistanke om hjerteinfarkt har vi også en del andre diagnoser det kan være, derfor kan vi eliminere bort disse ved at vi har mulighet til å sende og få tolket EKG. Dissekerende aortaaneurisme: Dette er intense smerter som vanligvis stråler ut til ryggen. Ofte er disse smertene bevegelsesavhengige, her kan det imidlertid forekomme EKG forandringer som kan ære forenelig med hjerteinfarkt. Dette er skummelt da en her kan få klarsignal til å gi trombolysebehandling, og er det noe ikke disse pasientene skal ha er det slik behandling. Lungeemboli: Smertene her er ofte respirasjonsavhengige og smertene sitter gjerne på siden i thorax. Oftest har man dyspné med nedsatt surstoffmetning og opphopning av Co2. ved alvorlig lungeemboli ser man cyanose, sjokk og halsvenestuvning. Brystveggsmerter: Knivstikklignende smerter som helst er respirasjonsavhengig og stillingsavhengig. Veldige smerter i muskulaturen i thorax. Pneumoni: Dette er smerter som er påvirket av respirasjonen. Man vil som regel her ha infeksjon i kroppen slik at det er en del sykehusprøver som er med å stille diagnosen. Jeg kunne nevnt mange flere, men har valgt de mest vanlige. 4.0 Forsøk. Siden 50-70% av alle tilfeller av hjertestans prehospitalt er en akutt trombe har man nå i enkelte tjenester blitt med i en studie som heter Troica. Denne studien går ut på at man gir trombolyse etter spesielle kriterier ved hjertestans prehospitalt. Det foreligger ikke noe svar fra denne undersøkelsen som pågår ennå, men andre små studier viser både økt overlevelse og redusert hjerneskade ved bruk av trombolyse i forbindelse med hjerteinfarkt. I denne studien vet ikke ambulansepersonellet om det er placebo eller riktig medikament som blir gitt. Endel kriterier må oppfylles av før pasienten blir tatt med i dette forsøk: Bevitnet hjertestans Antatt cardial årsak Anoxitid inntil 10 min Pluss eventuell publikum BHLR-tid inntil 10 min Det vil si maks 20 min etter hjertestans Undersøkelsen foregår i ca 15 land og det er ca2000 pasienter som må være med i forsøket før man ser på resultatene. Ikke noe foreligger ennå så det skal bli spennende å se om det har noen effekt.

14 5.0Avslutning. Hjerteinfarkt er noe som kan ramme oss alle. Det er derfor viktig at vi som profesjonelle hjelpere vet hva vi skal gjøre i slike situasjoner, og at vi utnytter og bruker de hjelpemidlene vi har. Vi får som ambulansepersonell mer og mer ansvar, delegeringene øker bare på så det er veldig viktig at vi opprettholder og øker vår kompetanse. Jeg er derfor veldig glad for at jeg begynte på Nasjonal Paramedic Utdanning på Lillehammer, jeg har lært utrolig mye på disse årene, så det skremmer meg egentlig hvor lite man egentlig kan i dette faget. Men tilbake til oppgaven, det er også veldig viktig at de som blir rammet av et hjerteinfarkt kjenner til hvordan det arter seg og hva de bør gjøre slik at de kan få hjelp raskest mulig. Som tidligere nevnt etter at man startet med prehospital trombolyse i Østfold ble folk flinkere til å skjønne når de hadde tegn som kunne tyde på hjertesykdom. Dette fordi det ble en veldig mediadekning på dette området. Jeg har gjennom denne oppgaven forsøkt å få frem hvor viktig det er å komme i gang med rask behandling. Allerede etter den første timen vil det være stor sjanse for at skaden i hjertemuskelen er irreversibel. Etter som tiden så går vil skaden bare på hjertet bli ytterligere forverret. Det at vi nå har mulighet til å sende pasientens EKG inn til sykehus fra hjemmet til pasienten kan i mange tilfeller være veldig gunstig. Vi vil komme tidligere i gang med behandling og det kan resultere i at hjerteinfarktet kan begrenses eller i andre tilfeller unngåes. En annen stor fordel med å kunne sende pasientens EKG er at personellet inne på sykehuset vet hvilken kategori pasient som kommer, og spesielt på større sykehus vil en kunne eliminere for lang tid i mottagelsen uten behandling. Jeg har undersøkt og jobbet mye med denne oppgaven og syntes selv at jeg har fått en mye bedre forståelse hva som skjer ved et hjerteinfarkt og hvordan det oppstår. Når det gjelder hva jeg har tatt med om dette emnet er det mye mer å skrive, men skal man prøve å komme ned på 12 sider må en begrense det. At jeg kun har nevnt 3 typer hjerteinfarkt skyldes at det stort sett er de navnene vi hører om, men det er mange forskjellige infarkttyper som jeg ikke har nevnt. 6.0 Litteraturhenvisning Otterstad, Platou, Mangschau, Endresen: Hjerteinfarkt (diagnostikk og behandling) Jacobsen, Kjeldsen, Solum, Ingvaldsen Lund: Sykdomslære Gilbert, Steigen, Wang, Wiseth, osv: Artikkel prehospital trombolyse, Ambulanseforum. Helsenytt: Artikkel hjerteinfarkt Lommelgen: Blodpropp og hjerteinfarkt. Bjålie, Haug, Sand, Sjaastad, Toverud: Menneskekroppen

15