Folkehelsa et personlig ansvar eller et samfunnsansvar?

Transkript

1 Folkehelsa et personlig ansvar eller et samfunnsansvar? Om snus, vin, godteri, salt, - og politikernes handlingsrom Eksperter i team (EiT) 2013 Folkehelselandsbyen Veileder: Jostein Holmen 2013 HUNT forskningssenter

2 Folkehelsa et personlig ansvar eller et samfunnsansvar? Om snus, vin, godteri, salt, - og politikernes handlingsrom Eksperter i team (EiT) 2013 Folkehelselandsbyen Veileder: Jostein Holmen

3 Utgitt av: HUNT forskningssenter, Institutt for samfunnsmedisin, Det medisinske fakultet, NTNU Forskningsvegen Levanger Levanger, 2013 ISBN

4 FORORD Eksperter i team (EiT) er et fag ved NTNU der målet er å opparbeide bedre samarbeidskompetanse, - en etterspurt kompetanse i mange yrker. Gjennom et strukturert opplegg får studentene, som er på mastergradsnivå, trening i å samarbeide med andre studenter som ofte har en helt annen fagbakgrunn enn de selv. I tillegg til at studentene på denne måten blir bedre forberedt på det ordinære arbeidslivet, har eksterne oppdragsgivere muligheten til å legge inn spørsmål eller oppgaver de ønsker å få utredet av studentene gjennom arbeidet med dette faget. Temaet for arbeidet i min studentgruppe eller "landsby" i 2013 var Folkehelsa handler det om personlig ansvar eller et samfunnsansvar? Hvilket handlingsrom har politikerne? Temaet ble opprinnelig foreslått av arbeidsgruppa i et midtnordisk folkehelsenettverk som har samarbeidet om folkehelsespørsmål siden Hvor balansen skal gå mellom den enkeltes personlige ansvar for egen helse og det ansvaret som samfunnet har for å legge til rette for gode helsevalg, er et kjernepunkt i debatten om folkehelse og forebyggende og helsefremmende arbeid. Her spiller ofte ideologiske og politiske prioriteringer viktige roller, og i beslutningsprosessene kan de noen ganger overskygge forskningsbasert kunnskap. Et annet spørsmål er hvor stort handlingsrom politikerne faktisk har? Hva betyr meningen hos velgerne, media og opinionen ellers for hvilke standpunkt politikerne tar i slike spørsmål? For politikere er det et privilegium og selvsagt helt legitimt å legge større vekt på andre hensyn enn forskningsbasert helsefaglig kunnskap. Men for helsearbeidere og andre som arbeider med folkehelsespørsmål er det viktig å forstå hvordan ulike hensyn blir vektlagt hos beslutningstakerne. En bedre innsikt i slike forhold og i prosessene på de ulike beslutningsnivåene kan kanskje redusere frustrasjonsnivået hos folkehelsearbeidere. Kanskje kan det også føre til at energien og innsatsen på folkehelseområdet blir utnyttet mer effektivt og strategisk riktig enn i dag. De 28 studentene i Folkehelselandsbyen 2013 var samlet fra flere fakulteter. De fleste var fra før personlig engasjert i trening og sunt kosthold, men få hadde faglig bakgrunn i medisin eller folkehelse. Studentene møttes hver onsdag i vårsemesteret for å arbeide med oppgavene. De første dagene fikk de en innføring i hovedtemaet for landsbyen. På dag to kom stortingsrepresentant Robert Eriksson (Frp), leder i Stortingets arbeids- og sosialkomite, og folkehelsekoordinator Hanne Bjugan, Steinkjer kommune, og delte sine erfaringer og synspunkter på folkehelsearbeid gjennom en vel to timers samtale med studentene. Studentene ble inndelt i fem grupper, og hver gruppe valgte konkrete oppgaver innenfor hovedtemaet for landsbyen. De søkte i relevant litteratur, utarbeidet prosjektbeskrivelser og problemstillinger og foretok spørreundersøkelser og intervjuer. De viste et imponerende engasjement og stor kreativitet, og rapportene ble så interessante at de fortjener å bli gjort tilgjengelig for andre enn sensorene. En særlig takk til Robert Eriksson og Hanne Bjugan som ga studentene et viktig grunnlag for arbeidet med oppgavene, og takk til alle som svarte på studentenes spørreskjemaer og stilte opp i 1

5 intervju. Takk også til mine to dyktige lærlingsassistenter Kathrine Bergsli og Daniel Thelle, og til medlemmene i det midtnordiske folkehelsenettverket som har finansiert trykkingen av denne samlerapporten. Men først og fremst takk til studentene i Folkehelselandsbyen 2013 for solid innsats med oppgavene! Levanger, juli 2013 Jostein Holmen veileder Samarbeidspartnere i det midtnordiske folkehelsenettverket: Nord-Trøndelag fylkeskommune, Sør-Trøndelag fylkeskommune, Regionförbundet Jämtlands län, Fylkesmannen i Nord-Trøndelag, Fylkesmannen i Sør-Trøndelag og HUNT forskningssenter, Institutt for samfunnsmedisin, DMF, NTNU. 2

6 INNHOLD FORORD... 1 INNHOLD... 3 GRUPPE A: TILTAK MOT SNUS GLEDE ELLER VREDE... 7 SAMMENDRAG... 8 ABSTRACT INTRODUKSJON Bakgrunn Problemstilling METODE Spørreundersøkelse Intervju RESULTATER Spørreskjemaundersøkelsen Intervju DISKUSJON KONKLUSJON REFERANSER GRUPPE B: SNUS: EN UFARLIG TREND, ELLER RØYKENS ARVTAKER? SAMMENDRAG ABSTRACT INTRODUKSJON Bakgrunn Snus Problemstilling METODE Litteratur Intervju Intervjuobjekter Intervjustruktur RESULTATER Geir Vikan, rektor ved Byåsen videregående skole (VGS) Presentasjon Intervjuresultater Betty J. Pettersen, kommuneoverlege oppvekst og utdanning i Trondheim kommune Presentasjon

7 Intervjuresultater Heidi Eidem, leder for helse- og velferdskomiteen i Trondheim Presentasjon Intervjuresultater Toril Aalberg, professor i sosiologi og statsvitenskap Presentasjon Intervjuresultater Hanne Bjugan, folkehelsekoordinator, Steinkjer kommune Presentasjon Intervjuresultater DISKUSJON Strukturelle tiltak Individrettede tiltak Personlig ansvar eller samfunnsansvar Metodekritikk KONKLUSJON SAMFUNNSNYTTE OG VIDERE ARBEID REFERANSER GRUPPE C: FJERNING AV PAPP ELLER NY PRISLAPP? VURDERING AV POLITISKE TILTAK FOR Å MOTVIRKE DET ØKENDE VINKONSUMET SAMMENDRAG ABSTRACT INNLEDNING Teoretisk bakgrunn Problemstilling METODE Litteratur Intervju E-postintervju Personlig intervju Spørreundersøkelse RESULTATER Befolkningsgruppen De politiske partiene Fremskrittspartiet Sosialistisk Venstreparti Høyre Senterpartiet Venstre Kristelig folkeparti Arbeiderpartiet Vinmonopolet

8 3.4. Vinjournalist DISKUSJON Diskusjon av metode Litteraturkildene Kvalitative metoder Kvantitativ metode Diskusjon rundt resultatene Holdning til alkoholpolitikk Økning av alkoholavgifter Reduksjon i beholdningsvolum for vin Holdning til vinjournalistikk KONKLUSJON REFERANSER GRUPPE D: GODTEFRI SKOLE - FOR SUNNERE UNGDOM SAMMENDRAG ABSTRACT BAKGRUNN OG PROBLEMSTILLING Folkehelse samfunnskontroll eller personlig ansvar? Sukkerforbruk og overvekt Problemstilling METODE Generelt Spørreundersøkelse blant elever Intervju av lærere Utregning av godteriforbruk for en uke RESULTATER Intervju med lærere Spørreskjema til elevene DISKUSJON KONKLUSJON VEIEN VIDERE REFERANSER GRUPPE E: DET SKJULTE SALTET HVEM SKAL REDDE FOLKEHELSA VÅR? SAMMENDRAG ABSTRACT INNLEDNING NÆRMERE OM SALTET OG HELSEN

9 3. PROBLEMSTILLING MATERIALE OG METODER Spørreundersøkelse Intervju Litteratursøk INTERVJUOBJEKTENE RESULTATER OG DRØFTING Spørreundersøkelsen Den politiske prosessen Regulering av matvarebransjen Politisk ideologi Individets frihet Matvarebransjens rolle SALT ET DAGSAKTUELT TEMA? VEIEN VIDERE OPPSUMMERING REFERANSER VEDLEGG 1: GRUPPENE VEDLEGG 2: HVA ER EKSPERTER I TEAM (EIT)?

10 GRUPPE A: TILTAK MOT SNUS GLEDE ELLER VREDE Mari Gundersen Brendskag Kristoffer Rundhaug Martine Grong Sundal Eirik Dybvik Bøhn Margrethe Haugen 7

11 SAMMENDRAG Bakgrunn: Et økende snusforbruk gjør at mange er bekymret for potensielle skadevirkninger av denne trenden. Vi har sett på trondheimsstudenters holdninger og tillitsendring til tre snuspreventive tiltak foreslått i rapporten Reduksjon i ikke-smittsomme sykdommer - nasjonal oppfølgning av WHOs mål : 1) Forbud av snus 2) Bevillingsordning for salg av snus: kun i dagligvarebutikker, kun i vinmonopol, kun til gitte tidspunkt, og 3) Tydeligere advarselsmerking. Vi var også interessert i hvordan politikere vurderte de foreslåtte tiltakene. Materiale og metode: Studentenes holdninger til snus ble samlet inn via en nettbasert spørreundersøkelse distribuert på Facebook. Totalt ble det samlet inn 261 svar. I tillegg intervjuet vi en sentral Ap-politiker. Resultater: Studentene var mest positiv til tydeligere advarselsmerking, og mer negative til salg kun i vinmonopol og til salg til visse tidspunkt. Hovedvekten av studentene mente likvel at en eventuell innføring av tiltakene ikke ville påvirke deres politiske ståsted. Ap-politikeren var skeptisk til å legge strenge restriksjoner på befolkningen, og ville helle legge til rette for sunne valg. Konklusjon: Resultatene indikerer at tydeligere advarselsmerking har høyest oppslutning blant studentene, samt at politikerne muligens har et større handlingsrom i snusforebyggingen enn de tror. Det er likevel nødvendig med videre studier på befolkningens holdninger for å si noe sikkert om oppslutningen rundt de snuspreventive tiltakene. 8

12 ABSTRACT Introduction: The abundant use of Swedish snus in Norway has caused much apprehension towards the long-term effects of this trend. This report will discuss views of students in Trondheim on three snus preventive actions proposed in the report Reduksjon i ikke-smittsomme sykdommer - nasjonal oppfølgning av WHOs mål. Additionally, we wanted to know how politicians judge the proposed actions. Material and methods: The students views on the proposed restriction were collected through a webbased survey distributed through Facebook. A total of 261 students answered the survey. The political point of view will be presented through interview with a central Norwegian politician. Results: The respondents were positive to the application of warning labels on the packages, whereas sales restricted to the Norwegian wine monopoly and defined time periods, were the least popular. Nevertheless, the majority of the respondents suggested that an implementation of restrictions would not affect their political point of view. The politician showed skepticism towards imposing strict regulations on the population, and preferencially would promote a policy enabling healthy choices. Conclusion: Our results are indicative of warning labels packages having the highest support among students, and that politicians may have a larger reach regarding preventive actions then first assumed. However, further studies on the population s views on preventive measures are still necessary to be able to draw more reliable conjectures. 9

13 1. INTRODUKSJON 1.1. Bakgrunn Det virker som om snus er under alles lepper for tiden. I 2012 brukte ni prosent av Norges voksne befolkning snus daglig, noe som tilsvarer omlag personer. Enda høyere var forbruket hos unge, hvor 14 prosent av de mellom 16 til 24 år snuste daglig. Totalt sett har man hatt en tredobling av forbruket i løpet av de siste ti årene, og selv om menn fortsatt leder an i forbrukstoppen, øker forbruket kraftig hos kvinner. Undersøkelser gjort av Statistisk sentralbyrå tyder på at snus er like utbredt blant de med høy utdanning som de med kun grunnskoleutdanning. (Ni prosent snuser dagleg i 2012, 2013) Snus stammer fra samme tobakksplante som sigaretter, og har i likhet med sigaretter et rikt kjemisk innhold. Snusen inneholder mer enn 2500 kjemiske stoffer, som for eksempel kvikksølv, ammoniakk og blåsyre. Over 30 av disse er kjente karsinogener. (Faktaark: snus, 2008) Forskning gjort av Verdens helseorganisasjon har vist at snus øker risikoen både for kreft i spiserøret, bukspyttkjertelen og munnhulen (Sykdommer og helseskader ved snus, 2011). I tillegg til at snus er kreftfremkallende er den også svært avhengighetsskapende, og assosiert med en rekke andre helsefarer. Nikotin påvirker hjernens belønningssenter og skaper en avhengighet sterkere enn den man ser ved stoffer som kokain og heroin (Torheim, 2002). Snusbruk under graviditet øker risiko for svangerskapsforgiftning og for tidlig fødsel (England et al., 2003; Løchen et al, 2012). Forskning tyder også på at det kan være en sammenheng mellom snus og utviklingen av diabetes type 2 (Faktaark: snus, 2008). Bruk av snus kan potensielt føre til samfunnsproblemer i fremtiden, gjennom helseskader i større deler av befolkningen. Vi ønsker å undersøke om politikerne har handlingsrom til å innføre restriksjoner for å snu trenden med økende snusforbruk, eller om enkeltindividet ønsker å ta ansvar for egen helse Problemstilling I 2012 ble rapporten Reduksjon i ikke-smittsomme sykdommer - nasjonal oppfølging av WHOs mål lagt frem for helsedirektoratet. Denne er skrevet av en ekspertgruppe med bred kompetanse innen tobakk, ernæring, folkehelse og sosial ulikhet innen helse, og foreslår tiltak innenfor mange ulike områder, som politikerne kan innføre for å forbedre folkehelsa. (Tell et al., 2013) I denne rapporten er tre av tiltakene som er foreslått for å redusere snusforbruket trukket fram. De utvalgte tiltakene er: Forbud av snus Bevillingsordning for salg av snus: o Kun i dagligvarebutikker o Kun i Vinmonpol o Kun til gitte tidspunkt Tydeligere advarselsmerking 10

14 Problemstillingen som vi ønsker å finne svar på er: Hva mener studenter i Trondheim om de foreslåtte tiltakene for reduksjon av snusforbruk i Norge, og hvordan vil en eventuell innføring av tiltakene påvirke studentenes partipolitiske standpunkt? 2. METODE Informasjon om trondheimsstudentenes holdninger til snuspreventive tiltak ble gjort gjennom en nettbasert spørreundersøkelse. På denne måten kunne vi kostnadseffektivt nå ut til mange respondenter på kort tid. For å belyse temaet fra et politisk ståsted, ble det gjennomført et intervju med politikeren Jorodd Asphjell, stortingsrepresentant for Arbeiderpartiet og medlem av Helse- og omsorgskomiteen. I tillegg ble det søkt etter relevant litteratur Spørreundersøkelse I spørreundersøkelser er det viktig med en presis formulering. Det ble derfor brukt mye tid på utforming av spørsmål og svaralternativer. Dersom man ikke passer på dette, kan det være vanskelig å tolke svarene og sitte igjen med unyttig informasjon. For redusere feiltolkninger og misforståelser ble det kjørt en testrunde på medelever før spørreundersøkelsen ble distribuert. Den nettbaserte spørreundersøkelsen ble laget med gratistjenesten, Google Forms, og ble distribuert via det sosiale mediet Facebook. Dette på grunn av at vi antok at Facebook var den beste metoden for å komme i kontakt med rett målgruppe. Spørreundersøkelsen var frivillig og helt anonym. Det ble på forhånd gitt informasjon om undersøkelsens formål, og opplyst om at resultatet på et senere tidspunkt kunne bli publisert. Undersøkelsens målgruppe var studenter i Trondheim, som omfatter omlag personer. Spørreundersøkelsen var tilgjengelig fra til , og vi fikk totalt inn 277 svar. Av disse ble 16 personer ekskludert fra studien på bakgrunn av at de ikke studerte i Trondheim. Studentene ble bedt om å rangere deres oppfatning av de fem snuspreventive tiltakene fra en til fem, der en var helt enig og fem helt uenig. Samtidig måtte de også rangere tiltakene påvirkning på politisk tillit fra en til tre, der en var økt tillit, to ingen påvirkning og tre svekket tillit. I tillegg ble det innhentet informasjon om kjønn, alder, studiested, snusforbruk, partipolitisk tilhørighet og snuskunnskaper. Svarene i spørreundersøkelsen ble deretter analysert ved hjelp av statistikkprogrammet SPSS, versjon 19. Først ble det gjennomført enkle frekvensanalyser for å se på fordelingen i datasettet. Deretter lagde vi krysstabeller for å se på sammenhengen mellom hver av de snuspreventive tiltakene og utvalgte demografiske variabler (kjønn, politisk ståsted og snusforbruk). Det samme ble gjort med tillitsendringen til politiske parti Intervju Formålet med intervjuet var å kartlegge hvordan Arbeiderpartiet stiller seg til de snuspreventive tiltakene. Samtidig ønsket vi finne ut om partiet var villige til å fremme restriktive tiltak for redusere snusforbruket, selv om det går på bekostning av oppslutningen blant unge velgere. I forkanten av intervjuet ble det brukt mye tid på forberedelser, blant annet med tanke på intervjuteknikk, formulering av spørsmål og rollefordeling. Det ble utført et fritt intervju, som er 11

15 definert som en samtale hvor intervjuobjektet snakker om det aktuelle temaet og blir rettledet med spørsmål når det er nødvendig (Sanders, 2004). Spørsmålene som var forberedt på forhånd ble brukt som en ramme for intervjuet. Intervjuteknikken er basert på artikkelen Dybdeintervju - enkeltintervju av Sanders (2004). Intervjuet, presentert i resultatdelen, er godkjent av Jorodd Asphjell, og han er informert om at oppgaven i fremtiden kan bli publisert. 3. RESULTATER 3.1. Spørreskjemaundersøkelsen Tabell 1 viser bakgrunnsdata for spørreundersøkelsen. Det var totalt 261 studenter som deltok i studien, 58 % kvinner og 42 % menn. Majoriteten av studetene var mellom år gamle (totalt 90 % av deltakerne) og studerte ved NTNU (78 %). På spørsmål om politisk ståsted var Arbeiderpartiet og Høyre de to største partiene (henholdsvis 34,1% og 29,5%). Av de som deltok i studien snuste 27 % av deltakerne daglig, mens 52 % snuste ikke. Tabell 1: Bakgrunnsdata for respondentene For å kartlegge studentenes holdninger ble følgende spørsmål stilt til hvert tiltak: I hvilken grad er du enig eller uenig i dette forslaget?, og Dersom et parti hadde hatt dette tiltaket som en sak på sitt 12

16 partiprogram, hvordan ville dette påvirket din tillit til partiet?. Svarene er illustrert i figur 1 og 2. Svaralternativet nøytral og ingen påvirkning er ikke fremstilt i noen av figurene. Figur 1: Oppsumering - enighet. Figuren viser prosentvis fordeling av svarene på de ulike tiltakene, der de nøytale svarene er utelatt. Figur 2: Oppsummering tillit. Figuren viser prosentvis fordeling av svarene på de ulike tiltakene, der «ingen påvirkning» svarene er utelatt. Studentene var mest positive til forslaget om tydeligere advarselsmerking på snusboksene, mens salg forbeholdt vinmonopol, salg av snus til gitte tidspunkt og snusforbud var mindre populære. Et interessant funn var at det var mer upopulært med salg forbeholdt vinmonopol og salg til gitte tidspunkt enn det var med forbud. Den samme trenden så man også på svarene angående tillitsendring. Det tiltaket flest mente ville gi økt grad av tillit var tydeligere advarselsmerking av snusboksene, mens de mest upopulære tiltakene også var de tiltakene som flest mente ville svekke deres tillit til partiene. Likevel svarte flesteparten av studentene at tiltakene ikke ville ha noen innvirkning på deres partipolitiske standpunkt. På spørsmål om hvilket kunnskapsnivå studentene mente selv de hadde om snus, svarte 65 % at de ikke hadde tilstrekkelig kunnskap. Hele 65 % av studentene kjente heller ikke til risikoen for fosterskade ved bruk av snus under svangerskapet. Mennene var i større grad uenig i tiltakene enn det kvinnene var (figur 3), og det var flere menn enn kvinner som mente at en innføring av tiltakene ville svekke deres tillit til partiet (figur 4). Andelen som snuste var relativt jevnt fordelt mellom kjønnene. 13

17 Figur3: Kjønn enighet. Figuren viser prosentvis fordeling av svarene på de ulike tiltakene, der de nøytrale svarene er utelatt. Figur 4: Kjønn tillit. Figuren viser prosentvis fordeling av svarene på de ulike tiltakene, der «ingen påvirkning» svarene er utelatt. Ikke overraskende var snuserne mer negative til tiltakene enn ikke-snuserne, og det var flere av snuserne enn ikke-snuserne som mente at en innføring av tiltakene ville svekke deres tillit til partiet (figur 6). Figur 5: Snuser/snuser ikke enighet. Figuren viser prosentvis fordeling av svarene på de ulike tiltakene, der de nøytale svarene er utelatt. Figur 6: Snuser/snuser ikke tillit. Figuren viser prosentvis fordeling av svarene på de ulike tiltakene, der «ingen påvirkning» svarene er utelatt. 14

18 Man ser ikke vesentlige forskjeller i holdninger basert på partipolitisk tilhørighet, men Venstre- og Fremskrittsparti-velgerne så ut til å være mer skeptiske til tiltakene enn det Arbeiderparti- og Sosialistisk venstre-velgerne var. Denne tendensen var tydeligere da man så på tillitsendring, hvor Venstre-, Fremskrittsparti-, og Høyre-velgerne jevnt over mente at en støtte til tiltaket ville svekket deres tillit til partiet (figur 8). Figur 7: Parti enighet. Figuren viser prosentvis fordeling av svarene på de ulike tiltakene, der de nøytale svarene er utelatt. Rødt, Sp og KrF er ikke fremstilt i figuren pga få respondenter. Figur 8: Parti tillit. Figuren viser prosentvis fordeling av svarene på de ulike tiltakene, der «ingen påvirkning» svarene er utelatt. Rødt, Sp og KrF er ikke fremstilt i figuren pga få respondenter. I likhet med det vi fant hos studentene generelt, var det hos alle undergrupper mest populært med tydeligere advarselsmerking, mens salg- og adgangsrestriksjoner (salg i vinmonopol og tidsinnskrenkning) var minst populært Intervju Den 15. mars ble det gjennomført et intervju med Jorodd Asphjell. Gjennom intervjuet ble det stilt spørsmål om hvordan Arbeiderpartiet stiller seg til de tre snuspreventive tiltakene. Vi spurte også om holdningene til å innføre tiltak som potensielt kan svekke oppslutningen rundt partiet. Det kom tidlig fram at reduksjon av snusforbruket har vært lite diskutert innad i partiet og at fokuset heller har ligget på røykepolitikk. Av de tiltakene som ble foreslått var tydeligere advarselsmerking det minst radikale forslaget. Asphjell kommenterte at informasjon om skadevirkninger er bra, men det alene er ikke nok til å redusere forbruket. Myndighetene har ansvar for å tilrettelegge for sunne valg, og usunne alternativ bør være vanskelig og kostbart å velge. Han hadde også en formening om at det kunne være like effektivt å informere potensielle kjøpere om kostnadene ved å snuse, som å gi informasjon om skadevirkningene. 15

19 Innstramming i bevillingsordninger kan ha større betydning, da tilgjengelighet har stor påvirkning på forbruk og rekruttering. Asphjell informerte om at det er sterke økonomiske krefter i tobakksindustrien. Tobakksindustrien er blant annet sponsorer av festivaler og en har opplevd lobbyvirksomhet fra festivalarrangører mot innføring av restriksjoner for salg av tobakksvarer. Skjerming av snus- og tobakksvarer gjennom egne avlukker og nøytrale skap har gitt positive virkninger, ble det også kommentert. I stedet for å innføre et generelt forbud mot salg av tobakk og snus på festivaler, foreslår Asphjell at det kan innføres en kommunal bevillingsordning for å kunne selge slike produkter. Asphjell stilte seg skeptisk til det mest radikale forslaget, forbud mot snus, og mente at dette er et for sterkt virkemiddel. Han trodde ikke Stortinget ville gå inn for et forbud mot salg av snus. Med tanke på oppslutning rundt partiene fortalte Asphjell at politikerne er forsiktige med å fremme upopulære saker. De gjennomfører derfor ofte meningsmålinger om potensielle saker blant velgerne. Han uttalte at Vi ønsker ikke å bli stemplet som formynderpartiet, men noen ganger må man være rakrygget og gjennomføre mindre populære tiltak som åpenbart gir gevinst for enkeltmennesker og samfunnet som helhet. Samtidig handler det om å skaffe seg stemmer og da er det en grense for hvor langt man kan tråkke. Politikerne velger ofte strategiske tidspunkt for å ta opp upopulære saker, da gjerne foran kommunevalg fremfor stortingsvalg. 4. DISKUSJON I denne oppgaven har vi gjort en nettbasert spørreundersøkelse for å se på trondheimsstudenters holdninger til tiltak for å redusere snusforbruket i Norge. I tillegg ble det sett på tiltakenes påvirkning i forhold til studentens partipolitiske tillit. Tiltakene vi valgte å fokusere på var: forbud mot snus, salg av snus kun i dagligvarebutikker, salg kun i vinmonopol, restriksjoner på salgstidspunktene av snus og en tydeligere advarselsmerking på snusboksene. I tillegg ble det politiske aspektet belyst gjennom et intervju med Jorodd Asphjell. I intervjuet kom det frem at Arbeiderpartiet ønsker å legge seg på en linje der de tilrettelegger for sunne valg, uten å innskrenke enkeltindivitets valgmuligheter i for stor grad. Informasjon er et nyttig middel, men det er nødvendig med tiltak som gjør det vanskelig eller lite lønnsomt å velge usunne alternativer. For å være det største politiske partiet, er Arbeiderpartiet avhengige av støtte fra velgerne, og de er derfor forsiktige med å bringe upopulære saker på banen, og da spesielt i valgår. Spørreundersøkelsen bestod av et såkalt ikke-sannsynlighetsutvalg basert på selvseleksjon, hvor enhetene selv bestemmer om de ville være med i utvalget eller ikke. Dette gjør generalisering av funn utover utvalget vanskelig (Halvorsen, K, 2008, s. 160). Det bør også påpekes at distribusjonsmåten kan være en potensiell feilkilde. Distribusjon via Facebook gjør at man i hovedsak når ut til venner og bekjente, som ofte deler mange av de samme karakteristika. Man kan dermed få resultater som ikke gjenspeiler den faktiske situasjonen. For eksempel kan en tenke seg at universitetsstudenter, som ofte karakteriseres som personer med høy sosioøkonomisk status, god helse og høyt kunnskapsnivå, er mer positive til snusforebyggende tiltak enn resten av befolkningen. Det er også litt for få respondenter for å sikre seg et statistisk signifikant resultat. Spesielt gjelder dette underkategoriene. Personlig intervju som metode gir et bedre innblikk i svarene og mulighet til å gå dypere inn på hvert av spørsmålene. Det er også enklere å unngå feiltolkninger og misforståelser, samt at man får nyttige tilbakemeldinger gjennom kroppsspråk. Ulempene med intervju er at de er ressurskrevende og tar mye tid. 16

20 Når det er sagt, så er studien vår fortsatt relevant, da den gir en pekepinn på meningene til en svært viktig gruppe. Studenter er i den gruppen hvor snusbruken øker mest (Ni prosent snuser dagleg i 2012, 2013), og det er hos disse man for alvor vil kunne se konsekvensene av forbruket i fremtiden. I tillegg er studentene viktige trendsettere: de forventes å ha en oppadstigende mobilitet, de skal innta lederposisjoner og i kraft av sin kunnskapstyngde vil de kunne fungere som opinionsdannere for sine jevnaldrende (Rogers, 1983). Det er dermed ikke usannsynlig at deres holdninger og forbruksmønster vil spre seg videre, noe som gjør dem til en svært interessant gruppe å ta utgangspunkt i. Det er til nå også gjort få studier som faktisk går inn på holdningene til snuspreventive tiltak. Dette er viktig å belyse, da politikerne i stor grad styres av oppslutningen rundt partiet, og dermed får et inntrykk av hvilke rammer de har å operere med. Tar man utgangspunkt i resultatene fra denne undersøkelsen, så er kanskje tydeligere advarselsmerking et lavterskeltiltak som greit kan implementeres i samfunnet. I tillegg er det mye å hente på opplysningsfronten, da resultatene tyder på at mange mener at de ikke har et høyt nok kunnskapsnivå, og faktisk ikke er klar over de kjente skadevirkningene. Liknende røykekampanjer gir også grunn til å tro at slike tiltak er effektive (Virker kampanjer?, 2011; Sæbø, 2012). Fosterskade er en dokumentert skadevirkning som kunne fungert som en effektiv advarselsmerking (Løchen, M.L et al, 2012). Dette er et tema som appellerer til mange, og retter seg direkte mot den befolkningsgruppen hvor snusbruken øker mest, nemlig unge jenter (Lund et al 2008). Ett interessant aspekt ved denne undersøkelsen var at strenge bevillingsrestriksjoner var mer upopulært enn et totalforbud av snus. Dette gjaldt også alle undergruppene vi så på, inklusive snuserne. Den samme trenden ble vist i en lignende studie med røykepreventive tiltak. Bevillingsordninger kom også her dårligere ut enn forbud (Lund, 2011b). En forklaring på dette kan være at man ikke synes det er rett å legge strenge restriksjoner på et stoff som er tillatt, og at man da like gjerne kunne innført et totalforbud. En annen forklaring kan være at studentene i større grad har et forhold til konsekvensene av tiltak som går på bevilling, da man har noe innsikt i disse gjennom restriksjonene på alkoholsalget. Derimot er det kanskje vanskelig for mange å relatere til et forbud. Det må i tillegg poengteres at man må se på svarene som svært uforpliktende når man ikke vet eksakt når eller om tiltakene blir innført. Hadde man allerede vedtatt at man skulle innføre et av tiltakene i løpet av det neste året, ville nok kanskje mange ha svart annerledes. Da politikerne i stor grad vil styres av velgernes oppslutning og mange er skeptiske til å tvinge gjennom upopulære tiltak, er det interessant å se på resultatene om partipolitisk tillit. I undersøkelsen svarte et stort flertall av studentene at de snusforebyggende tiltakene ikke ville ha innvirkning på deres partipolitiske standpunkt. Det var flere studenter som hadde en tydelig formening om de var enig eller uenig i tiltakene, enn det var studenter som mente det ville øke eller svekke deres partipolitiske tillit. Det er altså ikke gitt at studentens holdning til partiet endres selv om partiet velger å støtte et tiltak studenten er uenig i. Disse resultatene kan reflektere at snuspolitikk ikke har en sentral rolle i hva som avgjør studentenes valg av parti, og at politikerne kanskje har et større handlingsrom når det kommer til snusforebygging enn de selv tror. Når det kommer til studentenes holdninger til tiltakene på bakgrunn av deres partipolitiske standpunkt, fant vi at FrP-velgerne var mer skeptisk enn andre. Dette er interessant, da samme trend ble funnet i en studie som så på holdninger til lignende røykepreventive tiltak (Lund, 2011b). Det kan tenkes at dette har rot i den liberalistiske ideologien til partiet, som er lite forenelig med å legge sterke restriksjoner på enkeltindivitet. Det kan også skyldes andre faktorer, som for eksempel høyere forekomst av snusbrukere i denne gruppen. En av utfordringene med å skulle få igjennom snusforebyggende tiltak i dag, er at snusen fortsatt overskygges av røyken i tobakkspolitikken. Mens røykens skadevirkninger er allment kjent og utgjør 17

21 et betydelig helseproblem i dagens samfunn, er forskning på skadevirkningene til snus fortsatt tvetydig (Gallefoss, 2008). Det blir derfor vanskeligere å forsvare strenge snusrestriksjoner enn det er å forsvare strenge røykerestriksjoner. Mange av dagens politikere har nok heller ikke et bevisst forhold til snus, da det i stor grad er et fenomen hos de unge. Det kommer derfor kanskje ikke like naturlig opp til diskusjon. Dette gjenspeiles også i intervjuet med Asphjell. Det er likevel mange som uttrykker bekymring over dagens snustrend (Gallefoss, 2008; Gram, 2013; Jansson, 2013a; Tell et al, 2013). Forbruket øker kraftig (Jansson, 2013b) og det dukker stadig opp ny forskning om mulige skadevirkninger (Gallefoss, 2008; Nordahl, 2011). I tillegg jobber tobakksindustrien nå aktivt med å markedsføre snus mot nye grupper, gjennom smakstilsetninger, utseende på pakningen, regulering i nikotininnhold og liknende (Hiilamo og Glantz, 2012; Hiilamo et al, 2012; Hiilamo et al, 2009; NOU, 2000). 5. KONKLUSJON Vår undersøkelse indikerer at studentene i Trondheim i stor grad var positive til tiltaket om tydeligere advarselsmerking, mens tiltakene som gikk på salgs- og tidsrestriksjoner av snus var mer upopulære. Menn, snusere, Venstre- og Fremskrittspartivelgere var de undergruppene som var mest skeptisk til tiltakene. Advarselsmerking var også det tiltaket som flest studenter mente ville øke deres tillit til partiet. Likevel svarte størstedelen av studentene at en innføring av tiltakene ikke ville ha noen innvirkning på deres partipolitiske standpunkt. Denne holdningen kan indikere at politikerne har et større handlingsrom i snusforebyggingen enn det man får inntrykk av gjennom intervjuet med Asphjell. Det er likevel nødvendig med videre studier på befolkningens holdninger for å si noe sikkert om oppslutningen rundt de snuspreventive tiltakene. I tobakkspolitikken videre bør man ta høyde for at vi trolig ikke har sett den fulle utstrekningen av snusproblematikken ennå, og man bør derfor i større grad åpne for en debatt rundt temaet. Det sentrale spørsmålet blir da i hvilken grad vi tør satse på at den utviklingen vi ser i dag ikke vil lede til store problemer for folkehelsen i fremtiden. Skal man kun tilrettelegge for sunne valg, som for eksempel tydeligere advarseslmerking, og deretter overlate ansvaret til enkeltindividet? Eller skal man satse på større befolkningsstrategier som for eksempel forbud, og risikere å pålegge befolkningen strenge restriksjoner på noe som muligens ikke viser seg å være så farlig som først antatt? REFERANSER England, L. J. et al. (2003) Adverse pregnancy outcomes in snuff users, Am J Obstet Gynecol, 189(4), s Faktaark: Snus (2008) Utgiver: Helsedirektoratet. Tilgjengelig fra: (Hentet: ). Gallefoss, F. (2008) Urovekkende økning i bruken av snus, Tidsskrift for den norske legeforening, nr. 16, s Gram, I. (2013) SNUS og utvikling av kreft - i dag vet vi for lite - vil DU snuse og dermed være prøvekanin? Tilgjengelig fra: 18

22 utvikling-av-kreft--i-dag-vet-vi-for-lite---vil-du-snuse-og-dermed-vare-provekanin/ (Hentet: ). Halvorsen, K. (2008) Å forske på samfunnet, en innføring i samfunnsvitenskapelig metode. 5. utgave. Oslo: J.W. Cappelens Forlag as. Hiilamo, H. et al. (2009) The Philip Morris Nordic journalist program: strategies, implementation and outcomes, Health Policy, 89(1), s Hiilamo, H et al. (2012) The evolution of health warning labels on ciagrette packs: the role of precedents, and tobacco industry strategies to bloc diffusion, Tobacco Control. Hiilamo, H. og Glantz, S. (2012) Local Nordic tobacco interests collaborated with multinational companies to maintain a united front and undermine tobacco control policies, Tobacco Control. Jansson, K. (2013a) Støre: - bekymret over snustrenden. Tilgjengelig fra: (Hentet: ). Jansson, K. (2013b) Røyker mindre, snuser mer. Tilgjengelig fra: (Hentet: ). Lund, K.E. (2011a) Neste trekk - totalt salgsforbud? Tilgjengelig fra: (Hentet: ). Lund, K.E. (2011b) Røykernes motstand mot nye tobakksforebyggende tiltak, Den norske tannlegeforeningens tidene, 121(13), s Lund, K.E et al. (2008) Røyking, bruk av snus og annen risikoatferd blant studenter, Tidsskriftet for den norske legeforening, 128(16), s Løchen, M.L, et al (2012) Snus under svangerskap er ikke ufarlig, Tidsskriftet for den norske legeforening, 132(8), s Ni prosent snuser dagleg i 2012 (2013) Utgiver: Helsedirektoratet. Tilgjengelig fra: (Hentet ). Norges offentlige utredninger (2000) Tobakksindustriens erstatningsansvar. Oslo: Statens forvaltningstjeneste, seksjons statens trykning. (NOU 2000: 16) Nordahl, M. (2011) Hvor farlig er det å snuse? Tilgjengelig fra: (Hentet: ). Rogers, E. M. (1983) Diffusion of innovations. 3. utg. New York: The Free Press. Sander, K. (2004) Dybdeintervju - enkelt intervju. Tilgjengelig fra: (Hentet: ). 19

23 Sykdommer og helseskader ved snus (2011). Utgiver: Helsedirektoratet. Tilgjengelig fra: helseskader/sider/default.aspx (Hentet: ) Sæbø, G. (2012) Innledning: Hvorfor et sosiologisk brukerperspektiv i tobakksforskning? Sæbø, R. Vi blir en sånn utstøtt gruppe til slutt.. Røykernes syn på egen røyking og denormaliseringsstrategier i tobakkspolitikken. SIRUS-rapport nr 3, Utgiver: statens institutt for rusmiddelforskning Oslo. Tell, G. S. et al. (2013) Reduksjon i ikke-smittsomme sykdommer - nasjonal oppfølging av WHOs mål. Utgiver: Helsedirektoratet. Torheim, N. (2002) Når nikotinet styrer hjernen. Tilgjengelig fra: (Hentet: ). Virker kampanjene? (2011) Utgiver: Helsedirektoratet. Tilgjengelig fra: (Hentet: ). 20

24 GRUPPE B: SNUS: EN UFARLIG TREND, ELLER RØYKENS ARVTAKER? Foto: Terje Pedersen, ANB. Hentet fra nordlys.no Kristine Salamonsen Ksenia Gulyaeva Jørgen Danielsen Magnus Walstad Kasper Ellefsen Nina Valle 21

25 SAMMENDRAG Bakgrunn: Et stort folkehelseproblem har vært bruk av tobakk i form av røyk, som de siste ti årene har gått kraftig ned. Nå observeres det i stedet en markant oppgang i bruk av snus, spesielt blant unge. Av Verdens helseorganisasjon (WHO) er snus definert som et helseskadelig, kreftfremkallende produkt og dette bekymrer helsemyndighetene i Norge. Problemstilling: Hvilket handlingsrom lokale beslutningstakere har til å redusere den økte snusbruken observert blant unge i Norge, og er det et personlig eller et samfunnsmessig ansvar? Metode: Semistrukturerte intervju med fem lokale beslutningstakere som jobber innenfor folkehelse, og litteratursøk. Resultater: På grunn av for lite kunnskap om helseskadelige effekter knyttet til snus, er arbeidet rettet mot en reduksjon av snusbruk nedprioritert til fordel for andre folkehelseproblemer. Selv om strukturelle tiltak har større effekt enn individuelle tiltak jobbes det lokalt mer med individuelle tiltak, på grunn av den nevnte lave kunnskapen og på grunn av lokale beslutningstakeres faktiske handlingsrom. 22

26 ABSTRACT Background: Allthough the number of daily smokers has decreased during the last ten years, daily users of smokeless tobacco, snus, which by World Health Organization (WHO) is classified as a health threat, has shown a marked increase, especially among young adults. This has raised concern among public health authorities in Norway. Question: Which scope of action do local authorities have in reducing the increased number of snus users, and whether this is an individual or the societies responsibility. Methods: Semi structured interviews with five local subjects working more or less with public health issues. Results: Due to the lack of scientificly based knowledge on how and to which degree usage of snus affects health, the work for prevention in daily snus users is not prioritized. Other health care issues that has bigger concerns attatched to them is given higher priority. Structural initiatives and actions has shown greater effects in promoting better public health, but locally the focus is turned towards individual initiatives and actions, mostly because of a lack in local authority, and due to the lack of knowledge concerning snus and its harmful effect on health. 23

27 1. INTRODUKSJON 1.1. Bakgrunn Folkehelse er blant temaene som engasjerer mest i den norske samfunnsdebatten. I dag er det nærmest en selvfølge at problemer som høy forekomst av fedme, diabetes type 2, hjerte- og karsykdommer, lungekreft og andre krefttyper er et stort samfunnsansvar, spesielt når en tar i betraktning at samfunnskostnadene kun relatert til fysisk inaktivitet og fedme i 2008 ble beregnet til 1-2% av BNP årlig, altså 50 milliarder NOK (Helsedirektoratet, 2008). Slik har det derimot ikke alltid vært. Året 1986 markerer den mest markante internasjonale skillelinjen i helsebevegelsens historie, da Ottawa-konferansen ble arrangert i Canada med navnet Healt promotion (Kamper-Jørgensen, Almind og Bruun Jensen, 2010). Begrepet helse gikk før konferansen ut på å omhandle det enkelte individ hvor en selv var skyld i sykdom; sosial ulikhet hadde ingenting å si, leger og eksperter snakket til deg og man var mer medisinsk orientert. Etterpå ble det bygd nye linjer, hvor empowerment -begrepet introduserte et faktum hvor individet selv skulle ta mer kontroll over sitt liv sett opp mot en sunnere helse. Det var ikke lenger ens egen skyld, men samfunnets likeså. Den tidligere medisinske orienteringen ble mer helse- og sunnhetsorientert, og fra å være rettet mer mot risikofaktorer rettet man seg etterpå mot sunnhetsbegrepene og mot hele befolkningen. Leger og eksperter snakket nå i større grad med deg (Kamper-Jørgensen, Almind og Bruun Jensen, 2010). Dette er i tråd med dagens definisjon av folkehelse (Regjeringen.no) hvor folkehelse er det som omhandler befolkningen - samfunnets ansvar og innsats for å påvirke faktorer som direkte eller indirekte fremmer helse og trivsel. Figuren til Peter F. Hjort (Hjort, 1998) beskriver hvordan dagens folkehelse ses på i Norge. Individet selv bestemmer hvor hardt en ønsker å skyve for en god helse og livskvalitet, mens samfunnet bestemmer hvor bratt og tung veien skal være. Hvor mye samfunnet skal legge til rette er det politiske og ideologiske uenigheter om, i politikken som i befolkningen. I tråd med økt samfunnsansvar har det de siste årene kommet flere nasjonale og internasjonale retningslinjer, samt utarbeidede planer for å imøtekomme en stadig forverret folkehelse i industrilandene. I 2012 ga Norge støtte til en beslutning i Verdens helseforsamling om å redusere prematur dødelighet av ikke-smittsomme sykdommer med 25% innen Som en oppfølging til dette kom Helsedirektoratet, på oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet i februar 2013, med en rapport som inkluderte flere tiltak mot en rekke folkehelseproblemer (Helsedirektoratet, 2013). Rapporten ble utarbeidet av en ekspertgruppe fra bl.a. Helsedirektoratet og Folkehelseinstituttet. I denne studien er det satt fokus på de seks tiltakene i rapporten som omhandler den økte bruken av snus. 24

28 1.2. Snus Snus er et tobakksprodukt som lages av finmalte tobakksplanter i form av et halvfuktig pulver som er egnet for oral bruk (Krokstad og Knudsen, 2011). WHO har klassifisert snus som et kreftfremkallende produkt. Snusbruk medfører økt risiko for utvikling av kreft i munnhulen, spiserøret og bukspyttkjertelen (Helsenorge.no, 2012). I Norge selges det såkalt svensk snus, både i form av løst pulver og i poser, ofte med smakstilsetningsstoffer. Snus omfattes av tobakksskadeloven, og dette medfører blant annet reklameforbud og forbud av salg til personer under 18 år (se Lov av vern av tobakksskadeloven, 2011). I motsetning til røyk finnes det ingen spesifikk kampanje rettet mot snusbruk. I et forslag til endringer i tobakksskadeloven vil regjeringen blant annet forby bruk av snus på videregående skoler over hele landet. Snus blir ofte ansett som et mindre farlig alternativ til røyk, som har vist en kraftig nedgang de siste ti årene (Krokstad & Knudsen, 2011). Aggressiv markedsføring som innebærer innbydende innpakning og dårlig advarselsmerking, bidrar til økende bruk blant ungdom, spesielt jenter. Ung- HUNT1 og Ung-HUNT3 (Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag, ; Holmen et al., 2003) viser en markant økning i andelen jenter som bruker snus, særlig i aldersgruppa mellom 16 og 19 år. Det er også vist at andelen som snuser er størst i Trøndelagsfylkene og i Nordland (Røykevaner 2012, 2013), noe som passer godt med denne studiens valg av fokus - lokale beslutningstakere - i forhold til kostnads- og tidsbegrensninger Problemstilling Med utgangspunkt i de seks tiltakene ble følgende problemstilling utarbeidet: Hvilket handlingsrom har lokale beslutningstakere til å redusere snusbruk blant unge? Det ble satt en skillelinje mellom strukturelle og individuelle tiltak, hvor de strukturelle når hele befolkningen og ses på som de viktigste i folkehelsearbeidet, mens de individuelle er der hvor helsetjenesten primært jobber og kan ved økt fokus på forebygging bidra til forbedret folkehelse (Klepp, 2009a). 25

29 Strukturelle tiltak Individuelle tiltak Restriktive tiltak (20-årsgrense; bedre håndheving av aldersgrense; bevillingsordning for salg av tobakk med sanksjoner ved salg til mindreårige; forbud mot snus; taxfree-stopp; røykfrihet der folk ferdes) Motiverende/demotiverende tiltak (mediekampanjer; nøytral innpakning) Pristiltak (høyere pris, utjevning mellom røyk og snus) Aktiv informasjon og motvirking av markedsføring (motvirkende reklame; snusskap bak disk) Advarselsmerking (tydeligere merking, også på snus) Tobakssavvenning (i helsetjenesten; for gravide; på arbeidsplassen; refusjon for legemidler) Valget av problemstillingen har sammenheng med behovet for å snevre inn oppgaven. Lokale beslutningstakere ble valgt for å øke kvaliteten ved informasjonsinnhentingen, da det gav mulighet til personlig intervjuer. Fokus ble rettet mot ungdom da det er her man ser den største endringen i forhold til økningen i snusbruk. Et viktig poeng i Eksperter i Team var å få mest mulig utbytte av gruppas tverrfaglighet. Ved å kartlegge teamets individuelle kompetanse fant vi ulikheter på forskjellige teoretiske områder, som erfaring og kunnskap om prosjektplanlegging, statistikk og selve begrepet helse. Hva gjelder yrkesspesifikke ferdigheter stilte noen sterkere på innhenting av stoff (litteratursøk), rapportskriving og teamarbeid. Oppgaver ble ut ifra disse to ferdighetene fordelt medlemmene imellom. De mest relevante ferdighetene i forhold til oppgavetema og denne studien gikk på personlige egenskaper, hvor alle på gruppa delte personlig interesse for trening og kosthold (helse), samt at gruppa var politisk interessert. Dette fikk gruppa utnyttet ved å fokusere på lokale beslutningstakeres handlingsrom og deres syn på arbeid med folkehelse i et politisk perspektiv. 2. METODE Datagrunnlaget for oppgaven ble basert både på litteratursøk og intervjuer, hvor mesteparten av informasjonen ble samlet inn gjennom personlige intervjuer. Utvalg av respondenter ble bestemt med utgangspunkt i problemstillingen som er sentrert mot lokale beslutningstakere Litteratur Belysning av problemstillingen og introduksjon ble hovedsakelig basert på offentlige publikasjoner i SSB, FHI, Helsedirektoratet, Helsenorge, BIBSYS, Cocrain Foundation, PubMed 26

30 og rapporten om Reduksjon av ikke-smittsomme sykdommer nasjonal oppfølging av Verdens helseforsamling, utarbeidet av en ekspertgruppe på vegne av Helsedirektoratet. I tillegg ble teori vedrørende intervjumetode basert på Steinar Kvales (1997) Det kvalitative forskningsintervju. Utfordringen i bruk av litteratur var å definere hovedsøket og begrense antall relevante publikasjoner uten at de viktigste og mest informative ble utelatt Intervju I denne oppgaven ble det benyttet semistrukturerte intervju. En kort epost ble sendt ut hvor det ble informert om gruppa, om EiT og prosjektet. Det ble lagt ved et vedlegg på én side med mer utfyllende informasjon om EiT, prosjektet og hvorfor det var ønsket å snakke med akkurat denne personen. Det var svært god respons. Møtetidspunkt ble avtalt på forhånd, og intervjuene ble foretatt på intervjuobjektenes arbeidsplass. Alle respondentene ble informert om hva resultatene av intervjuet skulle brukes til, og gav skriftlig samtykke til bruk av diktafon under intervjuet, bruk av deres navn samt mulighet for offentlig opptrykk av selve oppgaven Intervjuobjekter Valget av intervjuobjekter ble tatt på grunnlag av fagfelt og stilling, samt et ønske om å få innspill fra et bredt utvalg personer med forskjellig bakgrunn slik at problemstillingen kunne bli belyst fra flere ståsteder. I tråd med problemstillingen ble fokus satt på lokale beslutningstakere. - Folkehelsekoordinator, Steinkjer kommune Hanne Bjugan - Kommuneoverlege, Trondheim kommune Betty J. Pettersen - Professor, Institutt for sosiologi og statsvitenskap, NTNU Torild Aalberg - Leder helse- og velfredskomitéen, Trondheim kommune Heidi Eidem - Rektor, Byåsen videregående skole Geir Vikan Intervjustruktur Det ble utarbeidet en intervjuguide som inneholdt emnene som skulle tas opp under intervjuet. Intervjuguiden inneholdt spørsmål om bakgrunnen til respondenten, samt relevante spørsmål knyttet til problemstillingen. Spørsmålene ble utarbeidet med tanke på at intervjuobjektet skulle komme med utfyllende svar i stedet for korte og bekreftende eller nektende svar. Alle intervjuene ble utført i form av semistrukturerte samtaleintervju. Det vil si at intervjuene hadde en mindre strukturert form som mer liknet en åpen samtale, men at gangen i samtalen ble styrt av intervjueren (Kvale, 1997). Intervjuerne presenterte seg selv først. Dette bidrar til å bygge tillit slik at samtalen flyter bedre og slik at intervjuobjektet kan komme med mer ærlige svar (Kvale, 1997). 27

31 3. RESULTATER 3.1. Geir Vikan, rektor ved Byåsen videregående skole (VGS) Presentasjon Vikan er for tiden rektor ved Byåsen VGS, og han har hatt tilsvarende stilling tidligere ved Selbu VGS og Ringve VGS. Han har jobbet som rådmann i fire år på Nordmøre, samt innehatt flere politiske roller, blant annet åtte år som politisk leder på Stjørdal i helse- og sosialkomiteen og som medlem i landsstyret til Arbeiderpartiet. Gjennom disse arbeidserfaringene har han jobbet mye med folkehelse. Det er et viktig kommunalt område, for å si det mildt. Personlig er han også intenst opptatt av egen levemåte og helse, og å holde seg i form og spise sunt. Videre forteller Vikan at han mener helse er den nye måten å besette sin klassestatus på. At man er i stand til å gjøre noe med egen kropp, ikke med penger. Det er det som gir status nå, med tanke på for eksempel Birkebeineren. Dette ser han også tydelig som rektor blant elevene. Byåsen VGS er Trondheims største videregående skole med litt over 1000 elever, og det kommer fram store skiller mellom elevene og hvordan deres status preger deres måte å være på i forhold til helse. Høyreiste slanke ungdommer som snakker fint for seg og kan fagene sine. Så har man en annen side, med de som har lavest sosial status, gjerne forbundet med dårlig helse og dårlig form, som da bruker mer snus, røyk og alkohol, uttalte Vikan Intervjuresultater Vikan har erfart det som svært vanskelig å håndtere loven om forbud mot tobakksbruk innenfor skolens område, innført for omlag ti år siden i Sør-Trøndelag fylkeskommune. Han var av den oppfatningen at snus bør forbys i Norge, som i resten av Europa. Ledelsen ved en videregående skole har mange saker de kjemper for, og de må velge sine slag. Når det gjelder helse er fokuset mye større på mer alvorlige tema som mobbing, narkotika, alkohol, fysisk aktivitet og kosthold, sa han. Når det gjelder det økende snusbruket blant unge i videregående skolealder, fortalte Vikan at skolen rett og slett ikke har kapasitet til å ha noe sterkt fokus på snus. De nye porsjonspakningene er dessuten vanskelige å oppdage. Disse pakningene har til og med lettet renholdsarbeidet betydelig på skolen, og Vikan uttalte at snusproblematikken for skolen trolig var større før, da det var knyttet større hygieniske utfordringer til løssnus. Strukturelle tiltak, som forbud mot snus er, er altså innført i videregående skoler i Sør-Trøndelag, men viser seg vanskelig å håndheve. Vikan fortalte at han ser det som problematisk at skolen skal bli pålagt for mye ansvar knyttet til slike strukturelle tiltak rettet mot folkehelsen. Det er begrenset hvor mye vi skal og kan moralisere til ungdom på hva de har lov til og ikke lov til å gjøre. Vi må først og fremst forsøke å samarbeide med elevene, for å skape et godt miljø. Når det gjelder de individrettede tiltakene som aktiv informasjon, holdningskampanjer og tobakksavvenning, var Vikan innforstått med at skolen helt klart har en jobb å gjøre på dette området. Allikevel var han åpen på at fokuset på snus kommer dårligere ut i den store 28

32 sammenhengen, selv om skolen føler sitt ansvar for også det problemet. I tillegg til fysisk aktivitet og kosthold, jobber skolen mye med integrasjon og mangfold i forhold til tvangsekteskap, kjønnslemlestelse og bruk av vold i hjemmet, som også er viktige saker for skolen. Vikan uttalte videre at når det gjelder for eksempel alkohol, kan det diskuteres hvor skadelig balansert bruk er, men at det ikke er tvil om dette angående nikotin. Det får politikerne ta fatt i. Totalforbud er det allerede, men vår håndtering og håndheving er mild. Det kan vi kanskje kritiseres for, men vi må som sagt kjempe våre slag. Holdningskampanjer har vært diskutert på skolen, for eksempel å forsøke å få til et par markeringer hvert år, selv om skolen per i dag ikke har et organisert system på dette. Slike markeringer har man allerede rettet mot blant annet mobbing, alkohol og narkotika, i samarbeid med organisasjonen MOT. Avvenningskurs er noe skolen allerede har diskutert, kunne Vikan fortelle. I samarbeid med helsesøsteren som jobber på skolen, burde vi ha kunnet tilbudt avvenningskurs for de som er motiverte og har lyst til å slutte, fortalte han. Det er nok viktig å tilby det, samt holdningskampanjer, for å få fram problematikken og orientert om helsevirkninger ved bruk av snus og annet Betty J. Pettersen, kommuneoverlege oppvekst og utdanning i Trondheim kommune Presentasjon Pettersen er utdannet samfunnsmedisiner og hun har jobbet med folkehelse i lang tid. Hun har jobbet som kommuneoverlege i en mindre kommune i Lofoten før hun kom til Trondheim to uker før påsken Av denne grunnen er det begrenset hvor mye Pettersen hadde fått satt seg inn i Trondheim-spesifikke problemstillinger. Tidligere har Pettersen også vært tilknyttet flere universitetsmiljø i mindre undervisningsstillinger. Personlig er hun veldig opptatt av folkehelse, noe som har vært et hovedinteresseområde over lang tid. Et ønske om å ha en merkbar innvirkning på norsk folkehelse fremkom fort, noe en stilling som kommuneoverlege i Trondheim forhåpentligvis tilfredsstiller,...jeg har vel på et vis følt at jeg ikke har fått være med så mye som jeg hadde ønsket når jeg kom inn i en klassisk kommuneoverlegestilling. Så nå er jeg veldig spent på hvor mye folkehelse jeg får i denne stillingen Intervjuresultater Som medisiner og kommuneoverlege fortalte Pettersen at det trolig er begrenset med vitenskapelig knallhard kunnskap, som hun kalte det, om helseeffektene knyttet til snusbruk. Daglig bruk av snus gir indikasjoner på en viss overhyppighet av kreftforekomst i øvre del av mage-tarmsystemet. Det er også en del som tyder på snusbruk hos gravide kan føre til for tidlig fødsel og lav fødselsvekt, som begge er sentrale parametre på at barn blir påvirket, fortalte hun. Det er også en del mindre farlige helseeffekter, som kosmetiske problemer tilknyttet munnslimhinnene, plakk og dårlig tannhelse. Det er dog funnet konkrete akutte effekter, som økt blodtrykk. Pettersen har 29

33 også sett undersøkelser blitt gjort omkring seksuell helse og snusbruk, men der er kunnskapsgrunnlaget ikke særlig sterkt. Som kommuneoverlege kunne Pettersen si at man er på alerten angående trenden med økt snusbruk blant unge. Har vi sett solid nok, altså tung snusbruk, hos mange nok, til at det blir synlig statistisk sett?, sa hun. I forhold til så mange andre ting som er bekymringsfullt blant ungdom, så er jeg kanskje ikke så bekymret for snusen. Jeg tror for eksempel det med fysisk aktivitet må fokuseres mer på. Det er tyngre ting å ta i, enn snusen, fortalte Pettersen. Hun mente det er tankevekkende at så mange i befolkningen i det hele tatt utsetter seg for noe som er avhengighetsskapende, som røyk, snus og alkohol. Hun stilte dermed spørsmålstegn til om det er en ren fysisk avhengighet etter en stimulans, eller om det er den sosiale identifikasjonen i snusbruken som er drivkrafta? Pettersen mente altså at snus er en del av et avhengighetssamfunn og at man er på alerten angående effekter av snusbruk, men i et større folkehelseperspektiv helte hun mer mot at fysisk aktivitet og levevaner i seg selv bør være fokusområder. Det i seg selv kan ha en effekt i forhold til behovet for snus og alkohol, samt er en stor positiv drivkraft i forhold til folkehelse. Om de tre strukturelle tiltakene sa Pettersen at hun ikke nødvendigvis legger seg på forbudslinja, da hun heller ønsker at folk kan presses eller hjelpes til å ta de rette valgene selv, og da få anerkjennelse for å ha kraften som skal til for å avstå fra rusmidler som snus. Pettersen dro også inn de etiske problemene forbundet med å skulle stå for en hardere forbudslinje, spesielt siden man vet at de som for eksempel røyker tilhører lavere sosio-økonomiske klasser. Skal jeg, som tilhører en høyere klasse, sitte å avkreve forbud, eller for eksempel høyere egenandeler knyttet til tobakksrelaterte helseutgifter hos røykerne? Hun pekte på at kunnskap forplikter, og dersom man sitter med kunnskap av betydning for å unngå for tidlig sykdom og død, bør man kanskje, uavhengig av hvilken som helst forskjell mellom seg selv og andre, stå fram og forsøke å hjelpe andre med den kunnskapen. Etikken her er mangefasettert, fastslo hun. I forhold til kommunens handlingsrom er det ikke så mye man kan gjøre med strukturelle tiltak, annet enn begrensning som da blir liggende under forbud. Som kommune kan en altså legge til rette for at kommunen selv, samt andre bedrifter i kommunen, skal velge å være strenge på for eksempel tobakksfri arbeidsplass, eller arbeidstid. Den enkeltes autonomi skal vi allikevel ta vare på, mente Pettersen. Pristiltak var hun positiv til; De fleste forstår kroner og ører, før de forstår sin egen helse. Hva gjelder de tre individrettede tiltakene sa Pettersen at man ikke kan gjøre så mye på grunn av manglende kunnskap vedrørende de reelle konsekvensene av snusbruk. På grunn av nevnte mangel på tung statistisk signifikante funn i forhold til snusbruk og helseeffekter, sa Pettersen at...jeg synes vi i anstendighetens navn skal være litt forsiktige. Men det er veldig greit at det vi vet om står, at det er avhengighetsskapende. Når det gjelder holdningskampanjer og informasjon, snakket Pettersen om at det bør være enda større rom og frimodighet til å snakke med ungdom og barn om ugunstige effekter knyttet til snusbruk, og annen rus....du kan faktisk være en vellykket adekvat ungdom uten å ha snus under leppa, uten å røyke og uten å drikke alkohol. Det er mer der jeg tenker. Det å kunne sette grenser, sa Pettersen. Tobakksavvenningskurs var kommuneoverlegen noe skeptisk til. Pettersen 30

34 har tidligere holdt mange slike kurs for voksne rundt hos bedrifter. Pettersen nevnte en effekt i internasjonale funn som tilsvarer en andel på 8-10% som faktisk slutter. Tilbakefallsprosenten er relativt stor. Det er også relativt ressurskrevende, mente hun. Det er mange ting å tenke igjennom før man setter i gang slike kurs, for at det skal svare for seg. Pettersen kunne fortelle at hun på generelt grunnlag føler at en kommuneoverlege i stor grad blir hørt. Kommuneoverlegen sitter som regel med bred og god kunnskap, som blir lyttet til når en først uttaler seg i saker. Videre, "hvis det er snakk om mer kostbare saker, fortalte Pettersen at behandlingstiden kan bli lang. Erfaringsmessig vet hun at mange leger ikke er de mest tålmodige, og at noe av helsediplomatiet kan forsvinne på grunn av dette. Som lang aktør innen folkehelsearbeid, sa Pettersen at dette er noe flere leger, kommuneoverleger spesielt, må lære seg å håndtere bedre. Fagfolk og mange andre aktører skal si sitt, og det kommunale system tar tid, og...man må komme med råd, som kanskje ikke blir lyttet til dette året, men kanskje neste år. Pettersen viste til historien om røykeloven, og nevnte en saks behov for modningstid. Den første internasjonale artikkelen angående skadevirkning knyttet til passiv røyking leste hun for over 20 år siden, og først nå sitter vi med en veletablert røykelov som forbyr offentlig innendørs røyking. Ting tar tid, påpekte hun Heidi Eidem, leder for helse- og velferdskomiteen i Trondheim Presentasjon Heidi Eidem er AP-politiker og sitter nå som leder for helse- og velferdskomiteen i Trondheim. Hun har tidligere jobbet i eldreomsorgen, men ellers har hun ingen bakgrunn innen helsefag. Eidem er personlig opptatt av helse og uttalte at hun er glad for Samhandlingsreformen som Regjeringen la fram, som retter stort fokus på folkehelsa Intervjuresultater Når det gjelder fokus på snusbruk i kommunen er ikke dette noe som blir tatt opp til diskusjon på politisk nivå. Det er hele tiden en diskusjon rundt bruk av røyk og snus i arbeidstida, men det diskuteres på enhetsnivå, uttalte Eidem. Trondheim kommune har innført røykfri arbeidstid for ansatte i helsevesenet, skoler og barnehager. Hun var usikker på om dette også gjelder snus. Når det gjelder strukturelle tiltak, som forbud mot snus og pristiltak, sa hun at kommunen ikke har noe handlingsrom. Det er Stortinget som vedtar denne type politikk. Vi styrer alkoholbevillingen i kommunen, men vi har ikke noe handlingsrom på dette når det er snakk om tobakk. De fleste restriktive tiltak krever ofte en lovendring, som er Stortingets mandat. Heller ikke advarselsmerking kan kommunen gjøre noe med. Angående motiverende og demotiverende tiltak kan det drives direkte kampanjearbeid på skolene, hvilket blir gjort på enkelte skoler i kommunen. Hovedsakelig er det opp til skolene selv, som legger det inn i undervisningsopplegget, men kommunen jobber for å legge til rette for dette. Vi kan drive holdningsarbeid i barne- og ungdomsskolen, sa Eidem, men når det kommer til videregående skoler er det fylkeskommunen som bestemmer, så der har ikke kommunen noe handlingsrom. 31

35 Et tiltak som kommunen kan gjøre noe med er det som gjelder tobakksavvenning. Det kan bli tilbudt kurs for unge, for eksempel via helsesøster på ungdomsskoler. Her kan kommunen fatte vedtak for å få gjennom et slikt prosjekt. Totalt sett er det altså stort fokus på folkehelse generelt på kommunalt nivå, uten spesielt fokus på snus: Det vi har mest fokus på er fysisk aktivitet. Vi må skille på hva som foregår blant de ansatte og de som mottar tilbud fra Trondheim kommune, mens... Når det gjelder ansatte har det vært et stort fokus at ansatte i barnehager, skolen og i helsetjeneste ikke har lov å røyke i arbeidstida si. Når det gjelder de som mottar tjenestene så har det vært stort fokus på fysisk aktivitet, holde seg frisk Toril Aalberg, professor i sosiologi og statsvitenskap Presentasjon Toril Aalberg er professor i sosiologi og statsvitenskap, med fokus på mediekommunikasjon. Hun er statsviter innenfor politisk adferd og velgerbevegelser. I motsetning til de tidligere nevnte intervjuobjektene er ikke Aalberg personlig interessert i folkehelse, det er ikke noe som opptar meg så veldig, utenom det å være opptatt av det som folk flest Intervjuresultater Tiltak rettet mot en forbedring av folkehelsa blir imøtegått av ulike partier, noe Aalberg mente skyldes ideologiske standpunkt og forskjeller: Noen partier er mer liberalistiske og vil være forsiktige med inngrep som er i mot individets frihet. Andre igjen kan være forsiktige med nye lovendringer, spesielt såpass nye og drastiske, slik som forbud mot snus. Man kan godt være for statlige reguleringer, men det må tenkes godt gjennom og en burde se nøye etter om det finnes flere eller andre alternativer.det er også forskjell blant partiene, hva de vektlegger i sine saker. Krf spiller mye på moral, hva som er rett og galt. Så har vi den mer radikale og sosialistiske siden, AP og SV, som går etter hva som er selve samfunnets beste, slik som innsparinger. Høyreog venstresiden har ofte ulike motiver for politikken sin, noen spiller på moral, individet og samfunnet. Aalberg trodde ikke at et eventuelt forbud mot snus vil påvirke valg av parti. Slike konkrete områder som snus, som er nokså lite i den store sammenhengen, også i forhold til helse og folkehelse, vil nok ikke være av stor betydning. Media påvirker hvordan ulike saker fremstilles til folket. Når det gjelder saker som forbud mot snus, som i grunnen er et positivt forslag til fordel for folkehelsa, kan temaet bli fremstilt som et inngrep i individets frihet. Overskrifter som Nå mister du snusen din, er et eksempel på dette. Hun fortalte videre at: Media spiller en rolle som informasjonsmidler, men også som kritisk korrektiv for makthavere. De har som rolle å være kritiske til sittende myndigheter. Det handler også mye om nyhetskriteriet, på hva som selger: Stoffet skal være lett tilgjengelig og forståelig for en stor og bred masse. Med alle valgene media har, er det fort gjort at informasjonsbredden taper. Alt bakgrunnsstoffet blir skadelidende. På spørsmål om hvordan politiske partiers popularitet og gjenvalgsmuligheter påvirker deres standpunkt innenfor folkehelsearbeidet, og faren for at flere av tiltakene som kom i rapporten blir skrinlagt og nedtonet, snakket professor Aalberg om modningsprosessen, som er spesielt viktig i 32

36 en politisk setting. Hun trakk fram eksempler som kvinners stemmerett og røykeloven, og eksemplifiserte hvordan folk flest ønsker en status quo, fremfor innføring av noe nytt. Deretter vil diskusjonen begynne å gå og flere argumenter kommer frem, slik at saker blir belyst fra flere ulike sider. Da er det etter hvert lettere for at saken og stemningen kan snu mer og mer, sa hun. Det betyr så mye for så mange interesser Hanne Bjugan, folkehelsekoordinator, Steinkjer kommune Presentasjon Hanne Bjugan har bakgrunn som sykepleier og er tidligere langrennsløper på et relativt høyt nivå. Interessen rundt trening og kosthold er noe hun har tatt med seg videre, som førte til en master i kroppsøving og idrettsvitenskap. Dette har medført videre arbeid med unger og trening, samt prosjekter i samarbeid med Norges Idrettsforbund og Olympiatoppen. På spørsmål om sitt eget forhold til folkehelse, endte Bjugan opp med følgende oppsummering; Folkehelse er viktig for meg, ja, det har alltid vært en del av livet mitt, både i jobb og fritid Intervjuresultater Når det gjelder restriktive tiltak fortalte Bjugan at tiltak rettet mot alkohol allerede eksisterer i form av skjenkebevilling og reduserte åpningstider. Man vet at kortere åpningstider resulterer i reduksjon i antall voldsepisoder og lavere alkoholkonsum. På spørsmål om slike tiltak også kan implementeres i forhold til tobakk, svarte Bjugan at det ikke har vært diskutert bevillingsordninger i forhold til snus i kommunen, men at det innad i Steinkjer kommune eksisterer et forbud mot røyk på kommunale områder i betalt arbeidstid. I forhold til prosessen med å innføre røykfri kommune uttalte Bjugan at man diskuterte problemet knyttet til skoler og barnehager, i forhold til hvilke rollemodeller personale som jobber der er. Man går bort for å røyke, men kommer tilbake og skal holde ungen i fanget med skikkelig røykeånde, eller er lærer i skolen som står og underviser med den snusleppa Hva slags rollemodeller er man da? Videre var det store diskusjoner da forbudet ble behandlet. Noen politikere gikk jo også ut og gjorde et skille mellom røyk og snus, siden snus ikke var til sjenanse for andre. Det ble diskutert veldig rundt selve begrepsbruken, røykfri eller tobakksfri. Men det ble altså bestemt at kommunen skulle være røykfri. Når det kommer til preventive tiltak i skolen fortalte Bjugan at Nord-Trøndelag fylkeskommune allerede har innført et forbud mot tobakk innenfor skolens område på videregående skoler. Formuleringen av dette forbudet har ført til at elever står utenfor skolens område og røyker i skoletida. Det jobbes også med holdningsrelaterte kampanjer i ungdomsskolen. FRI er et tobakksforebyggende program finansiert av Fylkesmannen som kjøres i ungdomsskolen, og har som mål å utsette tobakksdebuten hos unge. Elever som klarer å holde seg tobakksfrie i alle tre årene blir belønnet. Det er en økende tendens til at snus blir ufarliggjort og sees på som et sunnere alternativ til røyk. I forhold til dette uttalte hun: Når det tas opp med ungdom som snuser hvor farlig det er, så svares det bare at det ikke finnes noen dokumentasjon som sier at snus er farlig. Så det mangler kanskje noe forskning på hvor skadelig det eventuelt er, sa Bjugan. Dette er data man kanskje først får om mange år, når en ser utviklingen av at så mange unge nå begynner. 33

37 På spørsmål om hvilke tiltak hun så på som mest effektive svarte Bjugan: Ja, så er det at en har ulike typer virkemidler. Man har strukturelle virkemidler, som går på forbud og retningslinjer. Så har man de mer pedagogiske virkemidlene som går på det med kampanjer og informasjon på snusbruk og av-og-til-røyker. Videre sa hun at: Det er ingen tvil om at den typen tiltak som har størst effekt er de strukturelle. Det er bare å se på røykeloven, det mest vellykkede folkehelsetiltaket som noen gang er gjennomført her i landet. Helt til slutt fortalte hun: Vi har hatt mest fokus på individuelle tiltak, spesielt i skolen med tanke på ungdom. (...) Så det er det jeg brenner for, at skolen er den viktigste arena for å skape god folkehelse. Så er det noen som sier at «alt skal da inn i skolen», men er det noe som i hvert fall bør inn i skolen, så er det fokus på gode og sunne levevaner og aktivitet. 4. DISKUSJON Formålet med denne studien var å se på hvilket handlingsrom lokale politikere og beslutningstakere har for å motvirke den økende snusbruken blant unge. De viktigste funnene blir diskutert nedenfor, og kan sammenfattes slik: 1. Strukturelle tiltak er de mest effektive, men vanskelige å håndheve og ikke mulig å innføre på kommunalt plan. 2. Snus blir nedprioritert i forhold til annen folkehelseproblematikk, som fysisk aktivitet, kosthold, narkotika og mobbing. 3. Innføring av strukturelle tiltak krever en modningsprosess som kan ta lang tid. 4. Fokuset på folkehelse virker gjennomgående å være dreid slik at man angriper problemene fra motsatt vinkel enn autoritære og restriktive tiltak. Dette kan ses i sammenheng med at man på lokalt plan faktisk ikke har mulighet eller myndighet til å innføre eller håndheve strukturelle tiltak Strukturelle tiltak Et gjennomgående tema blant respondentene er at strukturelle tiltak er de mest effektive, også vist i andre studier (Thomas et al., 2008; Hurley & Matthews, 2008), men vanskelig å håndheve, både generelt og for dem selv, som lokale beslutningstakere. Eksempelvis har videregående skoler i Nord- og Sør-Trøndelag forbud mot bruk av tobakk på skolens område. Det er også innført totalforbud mot røyk på kommunale arbeidsplasser i Steinkjer og i Trondheim kommune i betalt arbeidstid. Dette er to eksempler på strukturelle tiltak, men medfører et problem ved at de er vanskelig å håndheve, spesielt tobakksforbudet i videregående skole, hvor elevene begynner å bli mer voksne. Detter er også bekreftet i debatter i media (Aftenposten.no, 2013). Det kom tydelig fram at kommunen ikke har noe handlingsrom når det gjelder strukturelle tiltak knyttet til salg av tobakk eller advarselsmerking. Dette krever nasjonale lovendringer, som er stortingets mandat. Det var også tilknyttet et etisk dilemma ved å skulle påtvinge folk restriksjoner, noe kommuneoverlegen var bevisst på. Her kan også politisk tilhørighet og ideologi trekkes inn, hvor noen politiske partier er mer forsiktige med inngrep som er i mot individets 34

38 frihet. Det kan føre til at det blir en økende barriere å skulle vedta strukturelle tiltak, som i prinsippet vil slå positivt ut for folkehelsen. Strukturelle tiltak har ofte behov for en modningsprosess, noe som går igjen hos flere av intervjuobjektene. Det kan være stor uenighet i samfunnet og det er ressurskrevende å skaffe oppslutning til tiltak. Kommuneoverlegen og professoren i sosiologi og statsvitenskap snakket spesielt om modningsprosessen, som er særlig viktig i en politisk setting. Tydelige eksempler var kvinners stemmerett og røykeloven, og det ble eksemplifisert hvordan folk flest først og fremst ønsker en status quo, fremfor innføring av noe nytt. Deretter vil diskusjonen begynne å gå og flere argumenter kommer fram, slik at saker blir belyst fra flere ulike sider. Da er det etter hvert lettere for at saken og stemningen kan snu mer og mer, uttalte professoren, Det betyr så mye for så mange interesser. Dette ble bygget opp under ved å se på et problem knyttet til folkehelsearbeid, nemlig at spesielt leger og andre instanser kan lide av mangel på tålmodighet, og at det langsiktige helsediplomatiet da kan bli lidende. Et aspekt som vanskeliggjør gjennomføring av strukturelle tiltak er at snusbruk virker ufarliggjort. Det er mangel på forskning og statistikk som viser at snus er helsefarlig. Man kan da stille seg spørsmålet om den økte snusbruken blant unge egentlig et problem? Det er først de siste ti årene at forekomsten av snusbruk har nådd 20 % av den generelle befolkningen - det kan ta ytterligere flere tiår før man kan se klare helseeffekter av den økte trenden (Krokstad & Knutsen, 2011). Det kom tydelig fram at det er andre saker som er mer bekymringsfulle når det gjelder folkehelse og ungdom. Sett i forhold til fysisk aktivitet, overvekt, levevaner og andre problemer som narkotika og mobbing kan det se ut som om problemet med økt snusbruk havner bak i rekka. Samtidig blir dette rettferdiggjort, da man vet mer om de ugunstige helseeffektene knyttet til de andre problemene. Uansett mente man at det var viktig å være på alerten når det gjelder effekten av snusbruk, slik at man kan overvåke situasjonen og fremme modningsprosessen Individrettede tiltak Totalt sett var det enighet om at de mest realistisk gjennomførbare tiltakene er de individuelle som går på holdningskampanjer, informasjon og avvenning. Individrettede tiltak rettet mot røykeslutt har vist stor effekt i tidligere studier på større befolkninger (Lancaster & Stead, 2005; Stead & Lancaster, 2005; Stead et al., 2008). Disse tiltakene er enklere å gjennomføre og lokale beslutningstakerne har et handlingsrom å jobbe innenfor. Som rektoren uttalte, er det viktigst for skolen å legge til rette for et samarbeid med elevene. Dette er lettere ved hjelp av mindre autoritære handlinger og tiltak, som informasjonsformidling og holdningskampanjer - her kan nemlig samarbeidet knyttes sterkere. Kommuneoverlegen snakket også om den mangefasetterte etikken, knyttet både til politisk tilhørighet og sosioøkonomisk status. Siden man ikke har tung nok vitenskap angående helseeffekter knyttet til snus, bør man være forsiktige med å kjøre for voldsomme kampanjer. Det kan trekkes opp mot modningsprosessen, og det å være på alerten. Dersom det skulle dukke opp mer signifikante resultater og styrkede sammenhenger mellom snus og negative helseeffekter, måtte man nødvendigvis i sin posisjon som kunnskapsbærer og påvirker til beslutningstakere (kommuneoverlege), våge å ta en tøffere posisjon rettet mot for eksempel forslag til klarere 35

39 strukturelle tiltak samt kraftigere individrettede tiltak. Dette ville være viktig selv om det skulle måtte gå på bekostning av dilemmaene knyttet til sosoiøkonomisk status og/eller politisk og ideologisk tilhørighet. Når det gjelder tobakksavvenningskurs og å kunne tilby dette gjennom skolen, mente både rektoren og folkehelsekoordinatoren at dette virket, og et virkemiddel som man burde ha kunne tilby. Imidlertid kunne kommuneoverlegen fortelle at dette ikke har så stor effekt, det er ressurskrevende og har en relativt stor tilbakefallsprosent. Verdt å nevne er at et resultat på 8-10 % røykeslutt, i en stor skala i en voksen befolkning, ses på som et godt resultat (Klepp, 2009b). Blant intervjuobjektene i denne studien ser fokuset på folkehelsearbeidet ut til å ligge mer på forebygging enn på reaktive tiltak. Man var ivrige på at skolen er en svært viktig arena med tanke på å nå folk i så ung alder som mulig. Det kommer nok en gang fram at hovedfokuset ligger på den generelle livsstil, det å leve sunt med fysisk aktivitet og et bra kosthold, fremfor et spesielt fokus på snus eller restriktive tiltak hos eldre barn og unge. Tidligere forskning på lavterskeltiltak i både forebygging og rehabilitering (Tuomilehto et al., 2001; Anderssen et al., 2007; Thuen & Aarø, 2001; Lifshitz & Hall, 2002; Kunnskapssenteret.no) har vist stor effekt i forhold til nedsatt risiko for for tidlig død knyttet til hjerte- og karsykdommer, kreft og diabetes. Av dette kan det konkluderes med at de presenterte individrettede tiltakene kan ha stor effekt på reduksjon av snusbruk blant unge Personlig ansvar eller samfunnsansvar I forhold til om folkehelse er et personlig ansvar eller et samfunnsansvar, ut i fra modellen til Peter F. Hjort, varierer respondentene i denne studien noe i sine syn. Det kom tydelig fram at man her er svært varsomme med å konkludere, men at hovedansvaret i større grad muligens bør tillegnes samfunnet. Verdt å merke seg er at de ulike rollene gav ulike svar. Rektor kan ses på som en håndhever av et regelverk (tobakksfri videregående skole), hvor dette oppleves vanskelig og nedprioritert, og at det får være opp til politikerne i større grad å stå for kraftigere strukturelle tiltak (forbud). Kommuneoverlegen og folkehelsekoordinatoren kan ses på som medspillere på det mer politiske plan, og disse virket mer distanserte i form av et standpunkt om strukturelle tiltak. For å ivareta folks autonomitet og egenansvar, samt ikke å komme i konflikt med sosioøkonomisk status og den faktiske kunnskapen som ligger til grunn, var man mer rettet mot tilrettelegging mot bedre levevaner på det mer generelle plan. Fokus på snusbruk virker i det hele forskjøvet bak i leksa av folkehelseproblemer. Fysisk aktivitet, kosthold, overvekt og alkohol hadde et mye større fokus hos respondentene, og det ble lagt ned mer arbeid på disse feltene, spesielt i forbindelse med individrettede tiltak rettet mot unge som da lå under deres handlingsrom. For at man skal be om hjelp fra høyere makter (e.g. Stortinget) kreves det mer statistisk synlige effekter på snusbruks skadelige helsevirkninger. Sju fylker har allerede forbud mot snus i videregående skoler, og Nord- og Sør-Trøndelag er blant disse. Allikevel er snusbruken her stor (Røykevaner 2012, 2013). Det er mulig at demografiske forskjeller i snusbruk kan føre til en neglisjering og vanskeliggjøre iverksetting av strukturelle tiltak på nasjonalt nivå. Her kommer også politisk og ideologisk tilhørighet inn. I denne studien 36

40 ble ikke de ulike politiske partiers syn på den økende snusbruken undersøkt. Framtidige oppgaver kan sette lys på om det på nasjonalt nivå er en faktisk nedprioritering av snus og eventuelt hvorfor Metodekritikk Intervju som metode gir respondentene større mulighet til å utdype sine meninger ettersom det åpner for å uttale seg fritt uavhengig av hvilke spørsmål som stilles (Moyle, 2002). Sammenliknet med spørreskjema der alle spørsmål og svaralternativ er bestemt på forhånd, gir intervjuet et mye dypere informasjonsgrunnlag. Ved å bruke åpne spørsmål der det ikke er krevd spesifikke svar, kan intervjuobjektet beskrive sin oppfatning relativt fritt og utdypende (Moyle, 2002). Semistrukturerte intervju gir mer fleksibilitet ettersom det åpner for at intervjuobjektet kan ta opp tema som ikke finnes i intervjuguiden, men som allikevel kan bidra til å belyse problemstillingen. I tillegg kan intervjueren stille oppfølgingsspørsmål dersom man føler at det er mer informasjon å hente ut fra de ulike temaene (Kvale, 1997). En svakhet ved intervju kan være at respondentene ikke svarer helt ærlig. Dette kan komme av at respondenten ikke har tillit til intervjueren, eller at respondenten velger å svare basert på hva som regnes som passende eller upassende meninger. Bruk av båndopptaker fører til at feil kan oppstå når intervju blir transkribert til skriftlig tekst (Kvale, 1997). For å sikre en høy validitet ble resultatene fra transkriberingen sendt tilbake til intervjuobjektene med mulighet for å legge til eller korrigere informasjonen. Intervju er også en relativt tidkrevende prosess, noe som fører til at antallet respondenter blir begrenset. Med få respondenter er det mulig at problemstillingen ikke blir belyst i stor nok grad, og man kan risikere at viktige synspunkter ikke kommer frem. I og med at respondentenes navn i denne studien ble brukt offentlig (ingen anonymitet) samt at visse spørsmål ville kunne blottlegge ens politisk tilhørighet og andre personlige meninger, fikk vi en situasjon hvor sentrale temaer kunne bli holdt tilbake (Thagaard, 1998). Ved å sørge for skriftlig tillatelse og å sende transkripsjonen tilbake for gjennomgang, kan en oppnå en følelse av seriøsitet og tiltro (Kvale, 1997), noe som kan ha bidratt til at intervjuobjektene opptrådte tillitsfulle og delte mye informasjon. Allikevel må dette tas hensyn til når konklusjoner skal trekkes. En annen mulig svakhet med metoden er at vi hadde forholdsvis lite kontakt med politikere, altså konkrete beslutningstakere. Som antatt, er det lite kommunale beslutningstakere kan gjøre med strukturelle tiltak, noe den ene politikeren gav klart uttrykk for. Oppsummert kan det konkluderes med at å møte opp personlig for semistrukturerte intervjuer gav oss betydelig informasjon, da informantene fikk snakke tilnærmet fritt om deres eget forhold og arbeid med folkehelse generelt og snusbruk spesielt. 5. KONKLUSJON Det faktiske handlingsrommet som lokale beslutningstakere har for å redusere snusbruk er begrenset til individuelle tiltak, selv om man samstemmer i at de strukturelle tiltakene har større effekt. Individuelle tiltak kan på sin side påvirke holdningen til befolkningen. Gjennom debatt blir flere sider av en sak belyst, og man får satt i gang en modningsprosess som igjen kan forenkle gjennomføringen av mer radikale og strukturelle tiltak. Det kreves mer dokumentasjon som viser 37

41 større effekter på årsak-sammenheng mellom skadevirkningen av snus (noe som kan ta flere år) for at lokale beslutningstakere skal rette et større fokus mot snusbruk. Fokuset til lokale beslutningstakeres arbeid for forebygging av snus spesielt, og forbedret folkehelse generelt, virker dreid vekk fra reaktive tiltak over mot forebyggende arbeid med fokus på det positive - generelle levevaner, fysisk aktivitet og kosthold - en rettferdiggjort nedprioritering. 6. SAMFUNNSNYTTE OG VIDERE ARBEID Denne studien kan klargjøre hvilket handlingsrom lokale beslutningstakere faktisk har, knyttet opp mot Helsedirektoratets forslag til konkrete tiltak for å redusere prematur dødelighet og å sørge for en bedre folkehelse. Det er også et viktig bidrag i folkehelsedebatten å klargjøre hvilke tiltak som ses på som effektive, og hvilke som lar seg realisere. Det viser det seg at det per dags dato ikke er særlig vilje eller oppmerksomhet rettet mot å redusere den økte snusbruken. I stor grad på grunn av politiske begrensninger har man ikke lokal mulighet til å gjennomføre/håndheve strukturelle tiltak. Individrettede tiltak, spesielt rettet mot snus, er det lite av. Selv med det begrensede handlingsrommet lokale beslutningstakere har, vil aspekter som etikk, ressurser, politikk og samfunnsholdninger påvirke om handlingsrommet faktisk blir utnyttet. Videre arbeid bør fokusere på økt kunnskap om skadevirkningene av snus. Mer dokumenterte effekter på skadevirkninger kan føre til økt fokus på snus og dermed mer individrettede tiltak, som informasjon og kampanjer. Dette kan igjen påvirke modningsprosessen og senke terskelen for strukturelle tiltak. Det er også ønskelig med kunnskap om hvordan nasjonale beslutningstakere stiller seg til den økte snusbruken, og deres vilje til å gjennomføre strukturelle og/eller individuelle tiltak. 7. REFERANSER Anderssen, S.A., Carroll, S., Urdal, P., Holme, I. (2007) Combined fiet and exervise intervention reverses the metabolic syndrome in middle-aged males: results from the Oslo Diet and Exercise Study, Scand J Med Sci Sports; 17: Helsedirektoratet (2012) Snus om snusing og snusslutt. Tilgjengelig fra: (Hentet: 27 februar 2013). Hjort, P.F., (1998) Tilgjengelig fra: /17.html?id= (Hentet: 25. april 2013). Holmen, J., Midthjell, K., Krüger, Ø., Langhammer, A., Holmen, T.L., Bratberg, G.H., Vatten, L., Lund-Larsen, P.G. (2003) The Nord-Trøndelag Health Study (HUNT 2): Objectives, concents, methods and participation. Norsk epidemiologi; 13 (1): Hurley, SF, Matthews, JP. (2008) Cost-effectiveness of the Australian National Tobacco Campaign, Tob Control. Dec;17(6):

42 Flottorp, S.A., Farah, M.G., Thürmer, H., Johansen, M., Fretheim, A. (2008) Ikke-medikamentelle tiltak for å redusere risiko for hjerte- og karsykdommer: en oppsummering av systematiske oversikter. Tilgjengelig fra: medikamentelle+tiltak+for+%c3%a5+redusere+risiko+for+hjerte- +og+karsykdommer%3a+en+oppsummering+av+systematiske+oversikter.4743.cms (Hentet: 24. april 2013.) Folkehelse. Tilgjengelig fra: (Hentet: 25. april 2013). Forebygging, utredning og behandling av overvekt og fedme hos voksne. Tilgjengelig fra: (Hentet: 25. april 2013). Klepp, K.I. (2009a) Effektivt folkehelsearbeid i et reformert norsk helsesystem. Tilgjengelig fra: (Hentet 4. april 2013). Klepp, K.I (2009b) Dokumenterte effekter av lavterskeltiltak for endring av levevaner. Tilgjengelig fra: (Hentet: 13. mars 2013). Krokstad, S. og Knudsen, M.S. (2011) Folkehelse i endring, Helseundersøkelsen Nord-Trøndelag, HUNT 1 ( ) HUNT 2 ( ) HUNT 3 ( ) Tilgjengelig fra: (Hentet: 27. februar 2013). Kvale, S. (1997) Det kvalitative forsningsintervju. Oslo: Gyldendal. Lancaster, T., Stead, L.F. (2005) Individual behavioural counselling for smkoing cessation. Cochrane database of Systematic Reviews. Lov om vern mot tobakksskader (2011) Tilgjengelig fra: wift/wiftldles?doc=/app/gratis/www/docroot/all/nl html&emne=tobakksskadelov*& (Hentet: 27 februar 2013). Lifshitz, F., Hall, J.G. (2002) Reduction in the invidence of type 2 diabetes with lifesyle intervention or metformin, Diabetes Prevention Program Research Group. Engl J Med;346: Moyle, W. (2002) Unstructured interviews: challenges when participants have a major depressive illness, Journal of Advanced Nursing. 39(3),

43 Omsorg og kunnskap (1997) Tilgjengelig fra: (Hentet: 24 april 2013). Røykevaner, 2012 (2013) Tilgjengelig fra: 05 (Hentet: 26. april 2013). Snusing på skoler kan bli kriminelt (2013) Tilgjengelig fra: html#.UXkHIsVmJqU (Hentet: 25. april 2013). Stead, L.F., Lancaster, T. (2005) Group behaviour therapy programmes for smoking cessation, Cochrane Databse of Systematic Reviews. Stead, L. F., Perera, R., Bullen, C., Mant, D., Lacaster, T. (2008) Nicotine replacement therapy for smoking, Cochrane Database of Systematic Reviews. Tell, G., Klepp, K.I. (2013) Reduksjon i ikke-smittsomme sykdommer nasjonal oppfølging av WHOs mål, Oslo. Thagaard, T. (1998) Systematikk og innlevelse. En innføring i kvalitativ metode. Bergen- Sandviken: Fagbokforlaget. Thomas, S., Fayter, D., Misso, K., Ogilive, D., Petticrew, M., Sowden, A., Whitehead, M., Worthy, G. (2008) Population tobacco control interventions and their effects on social inequalities in smoking: systematik review, Tob Control;17: Thyen, F., Aarø, L.E. (2001). Psykisk helse og forebyggende arbeid. En litteraturgjennomgang. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 38, Tuomilehto, J., Lindstöm, J., Eriksson, J.G., Valle, T.T., Hämäläinen, H., Ilanne-Parikka, P., Keinänen-Kiukaanniemi, S., Laakso, M., Louheranta, A., Rastas, M., Salminen, V., Uusitupa, M. (2001) Finnish Diabetes Prevention Study Group. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subejcts with imparied glucose tolerance. N Engl J Med.; 344(18):

44 GRUPPE C: FJERNING AV PAPP ELLER NY PRISLAPP? VURDERING AV POLITISKE TILTAK FOR Å MOTVIRKE DET ØKENDE VINKONSUMET Folkehelsa: Handler det om samfunnskontroll eller personlig ansvar? Mats Kirkeby Fjeld Kristin Forfang Katrine Baastad Karlsen Jørgen Rugelbak Leif-Even Stange 41

45 SAMMENDRAG Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag (2011) viser til en betydelig økning i alkoholkonsumet blant nordmenn siden nittitallet, en økning som hovedsakelig skyldes et økt forbruk av vin. I rapporten Reduksjon i ikke- smittsomme sykdommer - nasjonal oppfølging av WHOs mål, publisert i februar 2013, foreslår Helsedirektoratet tiltak som vil motvirke det økende alkoholforbruket (NCD- Ekspertgruppe, 2013). Denne rapporten har tatt utgangspunkt i to tiltak som foreslås i Helsedirektoratets publikasjon. Det undersøkes hvilket handlingsrom politikerne har når det kommer til innføringen av følgende tiltak: Begrensing av beholdningsstørrelse på vin Økning av avgifter på store beholdere eller på vin generelt NCD-Ekspertgruppe (2013) kommer også med påstanden om at vinjournalistikk øker forbruket av vin, og rapporten undersøker også om denne oppfatningen deles av politikere og befolkningen. Intervjuer med politikere fra syv ulike politiske partier, Vinmonopolet og en vinjournalist ble gjennomført, i tillegg til en spørreundersøkelse blant aldersgruppen år i befolkningen. Resultatene peker mot en lav eller manglende politisk vilje til å fjerne 3-liters beholdere med vin fra markedet, mens flere politiske partier kan støtte opp om en avgiftsøkning på vin. Verken befolkningen eller de andre interessentene ser på det økende konsumet av vin som et problem, noe som kan indikere at det kreves mer forskning på skadene knyttet til et moderat alkoholforbruk og påfølgende utarbeiding av holdningskampanjer, for at de belyste tiltakene vil ha en effekt. 42

46 ABSTRACT The Nord-Trøndelag Health Study (2011) shows a great increase in the alcohol consumption among Norwegians since the nineties. This increase is mainly due to the growing consumption of wine. In the report Reduksjon i ikke- smittsomme sykdommer - nasjonal oppfølging av WHOs mål published February 2013, the Norwegian Health Directoate suggests several political actions to reduce the increasing alcohol consumption. This paper is based on two of these actions and evaluates the likelihood for the government to imply them: Limiting the volume of wine containers Increase tax levels for larger containers or wine in general The NCD expert group (2013) is also claiming that wine journalism is increasing the consumption of wine and the present report is looking into if this apprehension is shared by politicians and the public. Interviews with politicians, Vinmonopolet and a wine journalist were carried out, in addition to a survey among people between years of age. The results show a low or even non-existing willingness among politicians to limit the size of wine containers, while many of the political parties could support an increase in tax levels. Neither the public nor the other parties concerned see the increasing wine consumption as a problem, which could indicate that more research on harms from a moderate alcohol consumption and subsequent awareness campaigns are needed before the listed actions could be effective. 43

47 1. INNLEDNING Sunnhetsfremmende arbeid har vært praktisert i lang tid. Den 21. november 1986 ble den første internasjonale konferanse for helsefremmende arbeid holdt i Ottawa, i regi av Verdens Helseorganisasjon (WHO) (WHO, 2013b). I forhold til det politiske synet av forebyggende sunnhetsarbeid, skjedde det i 1986 et vendepunkt, en endring av den grunnleggende ideologiske tankegangen. Før 1986 var fokuset på individnivå. Det handlet om individets syn og atferdsendring hos enkelte individet. Blaming the victim var en vanlig tankegang, der individet selv hadde skyld i sykdommen og fokuset på hva samfunnet og politiske partier kunne bidra med var ikke tilstedeværende. Etter 1986 var fokuset mer rettet mot hvordan hele befolkningen og samfunnet kunne komme til konstruktive løsningsforslag. Det ideologiske synet var ikke lenger på enkelt individet, men hadde endret seg til et bredere perspektiv, til et mer samfunnsmessig ansvar (Kamper-Jørgensen et al., 2010). Når det er snakk om sunnhetsfremmende arbeid i et samfunnsmessig perspektiv, deles dette i primær, sekundær og tertiær forebyggelse. Den primære forebyggelsen tar utgangspunkt i å minske risikoen for at sykdommen overhode opptrer, og innsatsen er rettet mot den primære årsaken. Den sekundære forebyggelsen handler om å finne symptomer og sykdommer i et tidlig forløp og dermed korte ned på sykdomsforløpet og bedre prognosen. Mens tertiær forebyggelse handler om å styrke motstandskraften hos det enkelte individ. Det handler om å minske og forhindre komplikasjoner etter at en sykdom har oppstått (Kamper-Jørgensen et al., 2010). Folkehelse kan defineres som Befolkningens helsetilstand og hvordan helsen fordeler seg i befolkningen (Helse-og-omsorgsdepartementet, 2011). Som definisjonen hentyder, omhandler dette hele befolkningen og berører alle individer i samfunnet. Folkehelse er et tema som både engasjerer og provoserer. Temaer som kosthold, røyking, trening og alkoholforbruk blir daglig publisert i media. Men handler folkehelsedebatten om samfunnskontroll eller personlig ansvar? En illustrasjon på temaet kan sees i figur 1. Peter F. Hjort ønsker gjennom denne figuren å vise at individet er ansvarlig for egen helse, men at samfunnet kan bidra til en slakere eller brattere helning, alt etter hvilke politiske tiltak som blir fattet. Figuren blir ofte dratt frem i forbindelse med folkehelsedebatten og gir et tydelig bilde på at dette er en kompleks debatt hvor begge parter har et delt ansvar i forhold til helse. Temaet for denne rapporten er alkoholkonsum, og det blir sett på hvilket handlingsrom politikerne har til å hjelpe individet mot en bedre helse. Viktigheten av emnet har blitt belyst i flere fagrapporter på området, både fra WHO, Statens Institutt for Rusmiddelforskning (SIRUS) og Helseundersøkelsen Nord-Trøndelag (HUNT). 44

48 Figur 1. Veien mot bedre helse, illustrert av Peter F. Hjort. Kan samfunnet tilrettelegges slik at enkeltindividet lettere kan forbedre sin egen helse? 1.1. Teoretisk bakgrunn Alkohol er et av de vanligste rusmidlene i verden og kan fremstilles via en gjæringsprosess av sukkerarter fra forskjellige plantematerialer (WHO, 2011b; Tveiten, 2000). Den vanligste typen alkohol er etanol som brukes i øl, vin og brennevin. Etanol, som består av grunnstoffene hydrogen, karbon og oksygen, er en av mange organiske forbindelser som vi betegner alkoholer (Tveiten, 2000). Figur 2. Globalt alkoholkonsum (WHO, 2011b). Høyest alkoholkonsum omkring den nordlige halvkule. Markedet for alkohol har utviklet seg enormt de siste årene og en mengde nye alkoholholdige drikkevarer har funnet veien ut på markedet. Dette har vakt oppsikt både i global, europeisk, nasjonal og regional sammenheng. Verdens helseorganisasjon (WHO) har derfor satt i gang prosjektet Global Information System on Alcohol and Health (GISAH) for å få en oversikt over det globale alkoholkonsumet og alkoholrelaterte skader (WHO, 2013a). WHO la i 2011 fram en 45

49 rapport med fokus rettet mot det globale alkoholinntaket. I følge rapporten var det gjennomsnittlige alkoholkonsumet i 2005 på 6,13 liter ren alkohol per innbygger over 15 år (lrapi). Av dette utgjorde 28,6 % (1,76 l) uregistrert alkohol, som smugling eller hjemmebrygget alkohol. Figur 2 og tabell 1 viser at det høyeste konsumnivået finnes omkring den nordlige halvkule (WHO, 2011b). Sammenlignes alkoholkonsumet mellom verdensdeler ses det høyeste alkoholkonsumet å være i Europa (12,18 lrapi). Dette er tilnærmet det dobbelte av det globale gjennomsnittlige alkoholkonsumet og hele 3,51 liter mer enn verdensdelen med neste høyeste alkoholforbruk, Amerika. Av verdensdelene kan man se at Amerika er den som drikker mest øl, Sør-øst Asia er den verdensdelen med størst forbruk av sprit, mens vinforbruket er størst i Europa. Vinforbruket i Europa er over dobbelt så stort som forbruket i Amerika, mens det er over ti ganger så stort som vinforbruket til Sør-øst Asia (WHO, 2011b). Tabell 2. Estimater av gjennomsnittlige alkoholkonsumering i 2005 (WHO, 2011b). Region Sprit (%) Øl (%) Vin (%) Andre (%) Afrika Amerika Øst for Middelhavet Europa Sør- øst Asia Vest for Stillehavet Verden Sammenlignet med andre europeiske land har den årlige alkoholomsetningen per innbygger i Norge vært blant de laveste siden I land som Frankrike, Italia og Portugal har alkoholomsetningen vist en tydelig nedgang fra 1970 til Disse landene er kjent for et høyt alkoholforbruk og har tradisjonelt sett alltid hatt en høy alkoholomsetning. Årene etter 2000 har ikke vist samme markante nedgang, men det ses tendenser til at det fortsatt forkommer nedgang i noen av disse landene. I motsetning til disse har det i Norge og resten av de nordiske landene vært en økende utvikling (Edland-Gryt, 2012). Norge hadde i 2005 et alkoholforbruk tilsvarende 7,8 lrapi, som er 1,49 lrapi mer enn det globale gjennomsnittet. Økningen i Norge ses spesielt i forbruket av vin som har mer enn doblet seg siden 1994 og kurven fortsatt ser ut til å stige (NCD- Ekspertgruppe, 2013; WHO, 2011a). Salget av vin har ikke bare økt med årene, men det har også skjedd en forandring i type vin, en overgang fra flaske til pappvin. Pappvinen ble introdusert på slutten av 1980-tallet og utgjorde 20 % av alt vinsalg allerede to år etter introduksjonen på det norske markedet. Pågangen har vært stor og salget av pappvin har økt siden 80-tallet. I 2011 er det anslått at pappvin stod for 54 % av den totale vinomsetningen i Norge (Edland-Gryt, 2012). 46

50 Helseundersøkelsen Nord-Trøndelag (HUNT) viser i sin rapport fra 2011 at konsumet av vin er tilnærmet likt for menn og kvinner, og at økningen i vinkonsum er størst for befolkningen over 40 år. Figur 3 og 4 viser vinforbruket blant kvinner og menn, og hvordan dette har økt fra undersøkelsen som ble utført i (HUNT2) til samme undersøkelse ble utført igjen i (HUNT3). Det totale alkoholkonsumet i befolkningen viser også sosioøkonomiske forskjeller, i form av at personer med høy inntekt drikker mer enn personer med lavere inntekt og at det drikkes mer i byene enn på landet (HUNT, 2011). Figur 3. Vinforbruk blant kvinner per år, søylene viser konsumet per (HUNT2) og (HUNT3). Figuren er hentet fra rapporten «Folkehelse i endring» (HUNT, 2011). 47

51 Figur 4. Vinforbruk blant menn per år, søylene viser konsumet per (HUNT2) og (HUNT3). Figuren er hentet fra rapporten «Folkehelse i endring» (HUNT, 2011). På verdensbasis dør 2,5 millioner som følge av et skadelig forbruk av alkohol og som det påpekes i rapporten Folkehelse i endring er «alkohol det rusmiddelet som forårsaker de største skadene her i landet, både sosialt og helsemessig» (WHO, 2013a; HUNT, 2011). Et moderat forbruk ser ut til å være en stor faktor til prematur død (Rehm et al., 2007). Et forbruk av alkohol, spesielt et overdrevet forbruk, over tid vil kunne føre til problemer i form av langvarige bieffekter som sykdommer på nervesystemet, hjerte- og karsykdom, leversykdom, kreft, diabetes, benskjørhet og overvekt (Kristiansen, 2006; NCD-Ekspertgruppe, 2013; Nelson et al., 2013; Shield et al., 2013; Sommer et al., 2013). Samtidig kan forbruket virke som et indirekte problem i form av traumatiske hendelser som overgrep, psykiske lidelser, vold og trafikkulykker (NCD- Ekspertgruppe, 2013; Legrand et al., 2013; HUNT, 2011). Dette vil igjen kunne påføre samfunnet en rekke utgifter i form av forebygging, behandling og rehabilitering. Derfor er reguleringen av alkohol, gjennom politiske tiltak både på globalt, nasjonalt og regionalt nivå, viktig for å kunne styre forbruket, tilgjengeligheten og omsetningen av alkohol og dermed skadeomfanget (Casswell, 2009; Baklien og Krogh, 2011). Et politisk tiltak som dobling av avgiftene på alkohol vil kunne føre til en reduksjon på 34% av alkohol relatert død, 11% reduksjon på dødelige trafikkulykker, 6% reduksjon i antallet smittsomme kjønnssykdommer, 2% reduksjon av vold og 1.2% reduksjon i kriminalitet (Wagenaar et al., 2010) Problemstilling I rapporten Reduksjon i ikke-smittsomme sykdommer - nasjonal oppfølging av WHOs mål publisert februar 2013 foreslår Helsedirektoratet tiltak som vil redusere det økende alkoholforbruket i Norge. Helsedirektoratets rapport tar ikke høyde for sannsynligheten for at slike tiltak blir gjennomført. Hvilket handlingsrom har egentlig politikerne for å redusere det økende vinforbruket i befolkningen? Siden økningen i forbruk er størst blant den eldre delen av befolkningen, og nærmest parallell for begge kjønn (NCD-Ekspertgruppe, 2013), har befolkningsgruppen av 48

52 interesse vært menn og kvinner i alderen år. Tiltakene det tas utgangspunkt i denne rapporten er tiltak i forhold til den primære forebyggelsen på befolkningsnivå. Dette er politiske tiltak med bruk av massestrategi eller befolkningsstrategi (Kamper-Jørgensen et al., 2010). Da forskning tyder på at slike tiltak kan være med til å redusere både forbruket, alkoholrelatert sykdommer og ulykker har vi valgt å ta utgangspunkt i disse (Wagenaar et al., 2010; NCD- Ekspertgruppe, 2013). Rapporten analyserer ikke tiltak knyttet til holdningsendring ved bruk av sunnhetspedagogiske virkemidler for å øke handlekompetansen hos pasienter og andre borgere (Kamper-Jørgensen et al., 2010). I rapporten fra Helsedirektoratet antydes det at vinjournalistikk er en av forklaringene på det økte vinkonsumet. Derfor vil det i denne rapporten også undersøkes hvordan politikere, forbrukere, Vinmonopolet og vinjournalister forholder seg til slik type journalistikk. Sannsynligheten for innføring av to konkrete tiltakene vil analyseres: Begrensing av beholdningsstørrelse på vin Økning av avgifter på store beholdere og på vin generelt Rapporten bygger på følgende fire interessenter: politikere, den aktuelle befolkningsgruppen, media og Vinmonopolet. 2. METODE I dette kapittelet beskrives de metodene som ble tatt i bruk for å hente inn tilstrekkelig med informasjon for å kunne besvare problemstillingen for rapporten. Det ble utført litteratursøk, intervju av interessenter og spørreundersøkelse blant den aktuelle befolkningsgruppen Litteratur Rapporten fra NCD-Ekspertgruppe (2013) la grunnlaget for formulering av problemstillingen, hvor to foreslåtte tiltak ble plukket ut. Den teoretiske bakgrunnen for rapporten ble basert på litteratursøk fra den medisinske databasen PubMed, Statens institutt for rusmiddelforskning (SIRUS), Verdens Helseorganisasjon og Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag (se Referanser i kapittel 6). I prosjektets tidlige fase ble bakgrunnssøk i generelle søkemonitorer som Google benyttet for å gi en oversikt over tilgjengelig litteratur, noe som la grunnlaget for systematiske søk i PubMed knyttet til alkoholkonsum og skadeeffekter senere i prosjektet. I tillegg ble Vinmonopolets nettsider brukt til innhenting av informasjon om vinforbruket i Norge og typiske salgstall for vin Intervju Da litteratursøk ikke ga tilstrekkelig informasjon om de politiske partienes oppfatning knyttet til de konkrete tiltakene som rapporten belyser, ble det gjennomført intervjuer av representanter fra de syv største partiene i Norge. Vinmonopolet og personer innenfor vinjournalistikk ble antatt å ha 49

53 en innvirkning på vinkonsumet blant befolkningen, og ble derfor også intervjuet. Intervju er en kvalitativ metode hvor hovedfokuset er rettet mot behandling av ord fremfor tallstørrelser og er derfor mindre tekniske og standardiserte i forhold til kvantitative metoder (Jacobsen, 2005) E-postintervju Det ble gjennomført intervjuer med representanter for Fremskrittspartiet, Sosialistisk Venstreparti, Høyre, Senterpartiet, Venstre, Kristelig Folkeparti og Arbeiderpartiet per e-post. Representantene som ble intervjuet er faste medlemmer av bystyret i Trondheim eller fylkestinget i Sør-Trøndelag. I tillegg ble kommunikasjonsdirektøren i Vinmonopolet, Halvor Bing Lorentzen, og Adresseavisens vinjournalist Ulf Dalheim intervjuet per e-post. Det var ønskelig å danne et bilde av de ulike interessentenes meninger knyttet til alkohol som folkehelseproblem, samt deres innstilling til de konkrete tiltakene som rapporten belyser. Det ble på forhånd utarbeidet en henvendelse som ble sendt til informantene beskrevet ovenfor, hvor de fikk valget mellom å svare gjennom et personlig intervju eller per e-post, hvorpå alle svarte per e-post. Henvendelsen inneholdt en formell beskrivelse av prosjektet og problemstillingen. Ved å samtykke til deltakelse, sa respondentene seg enige i at svarene de ga ble fremstilt i denne rapporten. Det ble utarbeidet en strukturert intervjuguide bestående av en generell og en problemspesifikk del, hvor det ble lagt stor vekt på å forhindre ledende spørsmål. Den generelle delen inneholdt spørsmål knyttet til holdningen til dagens alkoholpolitikk, synet på alkohol som folkehelseproblem og meninger omkring vinjournalistikk. Spørsmål om avgiftsøkninger og reduksjon i beholdningsvolum på vin ble presentert i den problemspesifikke delen av intervjuet. Grounded theory (Strauss, 1998) ble brukt til å analysere dataene på en strukturert måte, og på den måten utarbeide en teori fra den innsamlede informasjonen. Et sentralt punkt ved denne analysemetoden er nærhet til dataene, hvor hver setning anses som uavhengig i forhold til resten av teksten. Essensen fra hver setning ble deretter trukket ut, omtalt som koder av Strauss (1998), etterfulgt av en sammenligning av flere koder for å opprette ulike kategorier Personlig intervju Det ble 6. mars 2013 gjennomført et personlig intervju med en ansatt hos Trondheim Bankkvartalet Vinmonopol. Respondenten ble presentert for problemstillingen i prosjektet og samtykket til bruk av hennes svar i denne rapporten. Intervjuguiden var semistrukturert, noe som betyr at det var satt opp spørsmål på forhånd, men åpnet samtidig for oppfølgerspørsmål. Intervjuet ble tatt opp på lydbånd og renskrevet etter avsluttet samtale. Fremgangsmåten for analyse av dataene var den samme som for e-postintervjuene Spørreundersøkelse Det ble 6. mars gjennomført en spørreundersøkelse i Trondheim sentrum, hvor deltakerne falt innenfor den aktuelle befolkningsgruppen i alderen år. Totalt responderte 54 personer på undersøkelsen. Hensikten ved undersøkelsen var å kartlegge befolkningens holdninger til de to tiltakene som rapporten belyser. Spørreundersøkelser er en kvantitativ metode som standardiserer svaralternativene slik at de kan tallfestes (Riksrevisjonen, 2003). 50

54 Spørreskjemaet ble utarbeidet ved en brainstormingsprosess etterfulgt av utvelgelse og sortering av spørsmål etter tema. Undersøkelsen hadde totalt 13 spørsmål som skulle kartlegge respondentenes kjønn og alder, meninger omkring alkoholens påvirkning på helsen, bruk av vinreportasjer i media, holdninger til alkoholpolitikk og reaksjoner på tiltakene de ble introdusert for. Skjemaet i sin helhet er vedlagt i vedlegg 1. Dataene ble lagt inn i et regneark i Excel og behandlet ved hjelp av enkle formler for sortering og utregning. For enkelte resultater ble det brukt hvis-funksjoner og logiske uttrykk for å koble sammen informasjon fra to ulike spørsmål. Resultatene er fremstilt som sektordiagram og grupperte stolpediagram i avsnitt RESULTATER Første avsnitt tar for seg de kvantitative resultatene fra undersøkelsen som ble gjennomført blant befolkningsgruppen. De tre neste avsnittene fremstiller de kvalitative resultatene fra intervjuene med syv ulike politiske partier, Vinmonopolet og en vinjournalist Befolkningsgruppen Som beskrevet i avsnitt 2.3 ble det gjennomført en spørreundersøkelse blant den aktuelle aldersgruppen (40-70 år) i Trondheim kommune. På neste side vises grafiske fremstillinger av utvalgte resultater fra spørreundersøkelsen. I undersøkelsen ble befolkningsgruppen bedt om å svare på hvordan de tror alkohol påvirker deres helse, og resultatene er fremstilt i figur 5. På spørsmålet om hvilken aldersgruppe (aldersintervaller på 10 år) respondentene mente drakk mest vin, svarte 59 % at deres egen aldergruppe var den gruppen som drakk mest. Befolkningens reaksjoner knyttet til de konkrete tiltakene som rapporten belyser ble kartlagt gjennom spørreundersøkelsen. Figur 6 viser hvordan utvalget hadde reagert på en fjerning av pappvin fra markedet. Befolkningsgruppen fikk også spørsmål om hvor stor prisøkning som må til for at de skal slutte å kjøpe vin, hvorpå 80 % svarte at de ville fortsette å kjøpe vin uansett prisøkning (se figur 7). Respondentene ble presentert for tre mulige tiltak for å redusere vinkonsumet blant nordmenn og ble spurt hvilket tiltak de mente ville gi størst nedgang i konsumet. Resultatene er presentert i figur 8. Figur 9 fremstiller hvilket tiltak utvalget mener er mest gjennomførbart. Undersøkelsen inneholdt også to spørsmål som omhandler bevissthet rundt alkoholpolitikk og stemmegivning. 60 % av de spurte svarte at alkoholpolitikken ikke er viktig når de velger hvilket politisk parti de skal stemme på. Samtidig svarte 73 % at de ville fortsatt å stemme på et parti som innfører tiltak for å begrense vinkonsumet i befolkningen. En del av undersøkelsen siktet også på å kartlegge utvalgets interesser knyttet opp mot vinreportasjer og anmeldelser av vin i media. Figur 10 viser en fordeling av hvor ofte aldersgruppen leser anmeldelser av eller reportasjer om vin. Resultatene viser at to av tre personer i målgruppen leser slike omtaler av vin, og av disse svarer 77 % at de har kjøpt vin på anbefaling av media. 51

55 Figur 5 Befolkningsgruppens syn på hvordan alkohol påvirker egen helse Figur 6 Målgruppens reaksjon på tiltak om fjerning av pappvin fra markedet Figur 7. Hvor mye avgiften på vin må øke for at de skal slutte å kjøpe vin Figur 8. Hvilke tiltak som ville gitt størst nedgang i vinkonsumet blant nordmenn Figur 9. Befolkningsgruppens synspunkt på hvilke tiltak som er mest gjennomførbar Figur 10. Posentvis fordeling av hvor ofte målgruppen leser anmeldelser av eller reportasjer om vin 52

56 3.2. De politiske partiene Av de politiske partiene er Fremskrittspartiet, Sosialistisk Venstreparti, Høyre, Senterpartiet, Venstre og Arbeiderpartiet representert på kommunalt nivå i Trondheim, mens Kristelig Folkeparti er representert på fylkesnivå. Enkeltpersoner har representert hvert sitt parti, hvor samtlige har gitt svar via e-post intervju Fremskrittspartiet Gjennom intervjuene med Fremskrittspartiets (FrP) gruppeleder i Trondheim bystyre, Kristian Dahlberg Hauge, og fast medlem i Trondheim bystyre, Elin Marie Andreassen, kommer den liberalistiske alkoholpolitikken til Fremskrittspartiet klart frem. Åpningstidsbestemmelsene må liberaliseres, og avgiftene må ned, forteller Andreassen om FrP sitt syn på dagens alkoholpolitikk. Vi ønsker ikke et samfunn hvor staten skal skjerme alle fra alt som kan tenkes å være farlig. Myndighetene bør begrense seg til holdningskampanjer og bruke gulrot foran pisk i slike saker, utdyper Hauge. På spørsmålene om økning i alkoholavgifter, svarer begge at det er et helt urealistisk tiltak for deres parti å kunne støtte opp om noe slikt. Nei, det vil være lite hensiktsmessig. I stedet for å sette inn tiltak som rammer alle, bør politikerne heller fokusere på å sette ressurser inn på det lille mindretallet som har et problem med alkohol. Gjeldende alkoholpolitikk er for restriktiv, og fører til unødvendig mye grensehandel og smugling som både bidrar til illegal omsetning av alkohol og tap av inntekter for samfunnet, sier Hauge. Også Andreassen mener at høye alkoholavgifter medfører økt handelslekkasje i stor grad. Handelslekkasje kan defineres som forskjellen mellom et beregnet forbruk i et geografisk område og den virkelige omsetningen i områdets butikker (Store Norske Leksikon, 2009). Verken Hauge eller Andreassen tror at forbud mot 3-litere vil ha noen helsegevinst for befolkningen. Jeg tror folk flest kjøper og konsumerer den mengden de selv ønsker uavhengig av hva politikere og øvrige myndigheter måtte mene. Det er grenser for hva politikere skal blande seg bort i, mener Hauge. Hauge avviser at vinspalter påvirker alkoholkonsumet, og legger til at det ikke er problematisk å åpne for alkoholreklame. Det er ikke mulig å si at vinspalter i aviser har noen negativ effekt, forklarer Hauge. Andreassen ser heller ikke negativt på vinjournalistikk. Hun tror ikke vinspaltene i avisene påvirker mengden man inntar, men heller hvilken type vin man velger. Hauge har en oppfatning av at folk flest liker å kose seg med alkohol. I den grad man ønsker å redusere alkoholforbruket, så gjør man det fordi man selv mener at det er riktig ikke fordi man mener at man ved normal bruk av alkohol utgjør et samfunnsproblem, avslutter Hauge Sosialistisk Venstreparti Ottar Michelsen, fast medlem i Trondheim bystyre, forteller at alkoholpolitikken til Sosialistisk Venstreparti (SV) bygger på en overordnet målsetting om å verne enkeltmennesker mot avhengighet og alkoholskader og å verne samfunnet mot vold og negative ringvirkninger av andres misbruk. Michelsen sier at SV synes dagens alkoholpolitikk fungerer brukbart. Vi ser for oss å videreføre dagens virkemiddelapparat med avgifter, kontroll på omsetningen gjennom 53

57 Vinmonopolet, og en videre opptrapping av avgiftsnivået, legger han til. SV har tidligere fremmet tiltak for å begrense konsumet, både gjennom økte avgifter sentralt og redusert skjenketid lokalt i Trondheim kommune. På grunn av den tydelige økningen i vinkonsumet, ser partiet grunn til å se på enkelte virkemidler, først og fremst pris. Ifølge Michelsen er det en klar sammenheng mellom pris og forbruk, men påpeker at prisøkninger bør sees i sammenheng med handelslekkasjer, da økte priser kan gi andre effekter enn redusert konsum. Michelsen mener det er realistisk at SV kan støtte opp om økte avgifter på alkohol, men at avgiften burde knyttes til mengden alkohol generelt, og ikke kun på vin eller pappvin. Han ser ikke logikken i å øke avgifter på store beholdere, da det i tilfelle vil bli billigere å kjøpe tre 1-litere, enn én 3-liter. Siden mange i alderen år har nokså god privatøkonomi vil de reelt ikke merke en prisøkning, og derfor må nok holdningskampanjer spille en større rolle for denne aldersgruppen, mener Michelsen. Michelsen har verken tro på at fjerning av 3-litere fra markedet vil gi redusert vinkonsum, eller at det vil bli politisk flertall for et slikt forslag. Etter Michelsens mening bidrar vinspalter til økt konsum, på grunn av økt oppmerksomhet. Han påpeker også at han tror disse spaltene er ment godt og skal fokusere på smak og nytelse av produktene, framfor høyt konsum. I sum må vi nok likevel erkjenne at dette bidrar til å øke konsumet, men jeg er ikke tilhenger av å forby denne typen spalter. Vi snakker om et lovlig produkt som det må være rom for å diskutere og informere om, forklarer Michelsen. Michelsen tror det er vilje til redusert alkoholkonsum i de tilfeller der barn tar skade. Slik Michelsen oppfatter det, har det vært en dreining over mot et jevnere forbruk i forhold til den mer tradisjonelle helgefylla som var tidligere. Dette hjelper i forhold til problemer som ulykker, vold og akutte forgiftninger, men ikke mot de skadevirkningene som er direkte knyttet til mengde konsumert, sier Michelsen avslutningsvis Høyre Kjetil Utne, Høyre- politiker og fast medlem av bystyret i Trondheim, slår fast at Høyre i all hovedsak støtter den alkoholpolitikken som føres nasjonalt i dag. Han sier at det ikke er sannsynlig at Høyre vil støtte opp om en økning av alkoholavgiftene utover generell prisøkning. I følge Utne vil også økning av avgiften på store beholdere være en dårlig løsning og neppe gjennomførbart. Høyrepolitikeren mener at avgiftene ligger på et passe nivå, og for at en prisøkning skal ha innvirkning på salgsvolumet må de økes med opptil 20 %. Han legger til at en eventuell salgsreduksjon vil i stor grad erstattes av import og smugling. På spørsmål om salgsforbud av 3-litere svarer Utne at det vil være uaktuelt for Høyre å forby en slik type emballasjestørrelse. Høyre har generelt tro på en politikk med tillit til at de fleste av oss selv velger det som er best for den enkelte og det er ikke en politisk oppgave å detaljkontrollere livet til den enkelte, utdyper han. Det økende vinkonsumet hos den eldre delen av befolkningen kan i følge Utne sannsynligvis knyttes til økt velstand og reisevirksomhet, i tillegg til kulturell påvirkning fra utlandet. Så lenge dette vinkonsumet ikke kommer i tillegg til andre typer konsum av alkohol ser han ikke på den økende trenden som bekymringsverdig. I den grad at det økte vinkonsumet representerer endringer i drikkekulturen i form av at man drikker vin til mat og i mindre daglige mengder kan det ha en positiv effekt, forklarer han. Dessuten tror ikke Utne at det er en generell vilje i befolkningen til å redusere alkoholkonsumet: Jeg tror de fleste mener at de selv ikke drikker mer 54

58 enn det som er akseptabelt, mens man samtidig kan være kritisk til andres alkoholkonsum, uttrykker han Senterpartiet Marte Løvik, leder i oppvekstkomiteen og fast medlem i bystyret i Trondheim, forteller at Senterpartiet (SP) har som mål å redusere alkoholforbruket i befolkningen for å hindre et økt antall personer med alkoholrelaterte sykdommer. Løvik har ingen formening om hvor mye prisene må øke for at det skal ha en effekt på salgsvolumet, men sier at ved siden av et systematisk folkehelsearbeid med vekt på å fremme sunne alkoholvaner, viser kontrollert tilgang og økte avgifter seg som de mest virkefulle tiltakene for å begrense alkoholbruk og redusere alkoholrelaterte skader. SP-politikeren mener at forebyggende arbeid blant ungdom og heving av gjennomsnittlig debutalder for alkohol er viktige faktorer for et redusert alkoholbruk. Løvik sier at det i Senterpartiet har vært diskusjon rundt forbud mot 3-litere, men at det likevel ikke vil være aktuelt. Vi har mer tro på informasjon og forebygging enn forbud, sier hun og legger til at Senterpartiet ønsker å fortsette dagens restriktive alkoholpolitikk. Aldersgrense for kjøp er et viktig forebyggende tiltak, sier hun avslutningsvis Venstre På vegne av Venstre har Jon Gunnes, kommunepolitiker og fast medlem i bystyret i Trondheim, sagt seg villig til å svare på spørsmål knyttet til alkoholpolitikk. Venstre synes dagens alkoholpolitikk er bra, sier Gunnes kort. Han ser ikke på det økende vinkonsumet som spesielt bekymringsverdig, men sier at det kan føre til noe mer alkoholisme hos enkelte. Dersom konsumet blir for stort og mange lider vil Venstre bruke prissystemet, sier han og antar at avgiftene må øke med 50 % dersom det skal ha innvirkning på salgstallene. Videre sier han at prisøkningen må skje over tid, ellers vil det bli mer smugling inn i landet. Gunnes presiserer at Venstre tror mer på holdningsendring enn forbud, og mener at forbud mot 3- liters pappvin er gjennomførbart, men vil ikke gi en helsemessig gevinst selv om tilgjengeligheten blir lavere. Han sier at et bedre alternativ er å øke avgiften på store beholdere: Ja, det er et bedre tiltak enn forbud og det er meget enkelt å gjennomføre, mener Gunnes. I følge Gunnes bidrar avisene gjennom sine vinspalter helt klart til økt konsum av vin. Han tror ikke at det finnes vilje i befolkningen til å redusere alkoholkonsumet, og på spørsmål om Venstre unngår å fremme alkoholbegrensende tiltak i frykt for å tape velgere gir han derfor et bekreftende Ja Kristelig folkeparti Karin Bjørkhaug, gruppeleder i fylkestinget i Sør-Trøndelag, mener at dagens alkoholpolitikk er for liberal, og forteller at Kristelig Folkeparti (KrF) ser på økningen av vinkonsumet hos den eldre delen av befolkningen som problematisk. Det finnes grundig dokumentasjon på at økt tilgang gir økt forbruk som øker skadene, forklarer hun. Hun presiserer også at det er behov for mer forskning på området, for eksempel når det gjelder forbruksmønster og hvilke konsekvenser et forbud mot 3-litere vil gi. 55

59 Bjørkhaug mener at helseskadene som forårsakes av alkoholforbruk må reduseres. For å få til dette forteller hun at holdningskampanjer, begrenset tilgjengelighet og økte priser er aktuelle virkemidler KrF ønsker å satse på. I følge Bjørkhaug vil en avgiftsøkning måtte være betydelig på grunn av den sterke privatøkonomien i landet. Etter hennes mening er det mulighetene for helsegevinst som bør være utslagsgivende for prispolitikken. Samtidig påpeker hun at restriksjoner ikke først og fremst handler om å gjøre det vanskelig for brukerne av alkohol men å vise solidaritet med misbrukerne. Hun tror at fjerning av 3-litere fra markedet vil gi en helsemessig gevinst dersom det viser seg at forbruket går ned. Dette er et gjennomførbart tiltak, men som krever politisk mot, hevder Bjørkhaug. Bjørkhaug stiller seg kritisk til vinspaltene vi leser i avisene. Denne typen omtale vurderes som mer effektiv enn andre annonser fordi det er en form for ekspertuttalelse som det legges tyngre vekt på enn om leverandøren fremmer sitt eget produkt, forklarer hun. Hun karakteriser slike spalter som alkoholreklame og etterlyser en debatt om forbud. Bjørkhaug drar også noen paralleller til røykeloven. Én parallell kan være at på samme måte som passiv røyking kan ramme uskyldig tredjepart kan også alkoholmisbruk gjøre det. Som eksempler nevner hun barn og familie til alkoholmisbrukere, vold utøvd av berusede personer og trafikkuhell som følge av kjøring i ruspåvirket tilstand. En annen parallell kan være hvorvidt lovendring kommer som følge av holdningsendring eller om holdningsendring kommer som følge av lovendring: Forbud mot alkohol vil være uaktuelt, men vi ser i alle fall at holdningene til røykeloven har endret seg veldig mye etter at den ble innført, sier hun. I følge Bjørkhaug er dagens holdning at alkohol er sosialt akseptert og at rus godtas i mange uformelle sammenhenger som en formildende faktor. Tallenes tale er likevel klar, det er det største problemet vi har og det koster samfunnet svimlende summer, avslutter hun Arbeiderpartiet Heidi Eidem, leder i Helse- og velferdskomiteen og fast medlem av Trondheim bystyre, forteller at Arbeiderpartiet (AP) er fornøyd med dagens alkoholpolitikk. Opplysningsarbeid og oppfølging fra lege ved en eventuell helserisiko ved stort alkoholforbruk er alltid bedre enn stor avgiftsbelastning og/eller forbud, forklarer komitélederen. I følge Eidem har ikke AP vedtak som støtter økte alkoholavgifter, verken på vin eller alkohol generelt. Eidem sier at alkoholavgiftene i Norge allerede i dag er høye sammenlignet med andre land. Dersom en avgiftsøkning skal ha en effekt på salgstallene må økningen i følge Eidem være betydelig, på grunn av den norske befolknings generelt sterke kjøpekraft. Hun mener at det økte vinkonsumet skyldes økt kjøpekraft og globalisering, samtidig med at vin har økt i popularitet. Derfor har vin blitt et klassefenomen, og det vil si at med en større middelklasse og overklasse vil vi se økt vinkonsum, påpeker Eidem. Eidem har ingen grunn til å tro at AP går inn for å forby 3- litere. Jeg tror i dagens politiske klima at en slik løsning er lite gjennomførbart, forklarer Eidem. Når det gjelder vinspaltene i media, tror Eidem at disse påvirker alkoholkonsumet i liten grad. Eidem ser heller ikke problematisk på det økte vinkonsumet hos nordmenn mellom 40 og 70 år. Jeg tror nordmenn i denne alderen i stor grad er svært selvbevisste, sier Eidem. Eidem tror majoriteten av den norske befolkning har et fornuftig forhold til alkohol, og legger til at de som ikke har kontroll på alkoholkonsumet sitt selvfølgelig skal få hjelp og at man skal ha stor respekt for at slike problem oppstår. 56

60 3.3. Vinmonopolet Vinmonopolet er en viktig aktør med tanke på rapportens problemstilling siden organisasjonen har enerett på detaljomsetning av vin, brennevin og sterkøl i Norge. I forbindelse med prosjektet har to intervjuer blitt utført. Som beskrevet i avsnitt 2.2 ble det gjennomført to intervjuer med representanter fra Vinmonopolet. Camilla Aasegg, ansatt hos Trondheim Bankkvartalet Vinmonopol, og Halvor Bing Lorentzen, kommunikasjonsdirektør, har vært behjelpelige med å svare på spørsmål. Aasegg forteller at det er de over 50 år som kjøper mest pappvin. Hun tror dette skyldes at de er mer opptatt av å ha vin tilgjengelig i hverdagen, og at pappvin er mer lettvint. Den generelle økningen i vinkonsum som HUNT-undersøkelsen viser til, tror hun skyldes den økte omtalen rundt vin, og hun påpeker at vin ofte blir framstilt som sunt i moderate mengder. Vinspalter og liknende i media er hun veldig skeptisk til, og hun mener at dette påvirker vinsalget i stor grad. Lorentzen besvarer det samme spørsmålet med at slike artikler sees på som redaksjonell omtale og derfor ikke faller innenfor alkoholreklameforbudet. Vin er in, i følge Aasegg, og sikter til den økende trenden i befolkningen. Hun tror at økt reisevirksomhet har bidratt til større interesse for vin, noe Lorentzen er enig i. I følge Vinmonopolets representanter har vin blitt en hobby for mange, og de bruker feriene sine til å besøke vindistrikter. Aasegg forteller at drikkevanene blant de over 40 år har endret seg. Befolkningen under 40 holder seg fortsatt til den tradisjonelle helgedrikkingen, mens de eldre i følge henne nyter livet litt mer og beveger seg mer mot drikkevanene til tradisjonelle vinland som Spania og Italia. Det er også en økende sammenheng mellom vin og mat, i følge Aasegg og Lorentzen. Lorentzen påpeker at Den generelle interessen for mat og smak er nok også en forklaring på økt vinkonsum. Han mener at det økte vinforbruket blant befolkningen over 40 år skyldes økt kjøpekraft, omfattende reising og økt interesse for mat og vin i kombinasjon. I rapporten Norske vinvaner i endring (2012) forklarer Vinmonopolet trendendringen i nordmenns drikkevaner ved å anvende diffusjonsteori, som er teorien om spredning av nye ideer, trender, praksis og teknologi i et samfunn. Man kan bruke diffusjonsteori til å forklare forbrukeratferd og endring i denne. Teorien hevder at personlig kommunikasjon og sosiale relasjoner, ikke media, er drivkraften i spredningen av en innovasjon. Det hevdes at trendene i Vinmonopolets salg oppstår på Oslos vestkant for så å spre seg utover i landet (Vinmonopolet, 2012). Pappvin utgjør om lag 54 % av vinsalget på Vinmonopolet, og vinmonopolet tilbyr ca. 500 viner på boks (Vinmonopolet, 2012). Tall fra Statens institutt for rusmiddelforskning (SIRUS) viser at det drikkes mer når man kjøper pappvin. Sverige og Norge er de landene der det selges mest vin på papp. Lorentzen påpeker at det har vært en liten nedgang i pappvinsalget fra 2011 til 2012, men utdyper ikke hva han tror årsakene til dette er. Når Aasegg blir spurt om hvor sannsynlig hun tror det vil være å fjerne pappvin fra hyllene, svarer hun med latter og en kommentar om at det i så fall vil bli veldig upopulært. Hun tror et slikt tiltak er usannsynlig, hovedsakelig grunnet økt kvalitet på pappvin og større sortiment. Lorentzen svarer at dette er et politisk spørsmål, og ikke noe Vinmonopolet har sterke meninger om. Når det blir spurt om en mulig prisøkning, svarer Aasegg at prisen på papp øker, men man ser lite nedgang i salget. Hun tror ikke en økning i vinprisene generelt vil begrense salget, og begrunner dette med at vi har så god råd i Norge, man klager og sutrer litt (over prisøkning), også kjøper man vin allikevel. Hun viser også til at økt pris vil føre til økt smugling og handelslekkasje. Lorentzen mener det er liten tvil rundt det at det finnes en kobling mellom pris og forbruk. Han svarer at Forskningen har vist at norsk alkoholpolitikk har hatt en effekt på alkoholkonsumet i 57

61 Norge over tid, og da er det høy pris, gjennom høye alkoholavgifter og lav tilgjengelighet, gjennom Vinmonopolordning som er det som har størst effekt. I tillegg har alderskontroll og fravær av alkoholreklame også effekt. Derimot påpeker han at spesielt grensehandelen i Sverige vil øke hvis vinen i Norge blir dyrere. Han tror også at en prisøkning på vin vil føre til en forskyvning over til annet alkoholholdig drikke (forutsatt at prisen på disse produktene ikke øker parallelt med vinprisene). I følge Vinmonopolet er nordmenns alkoholvaner i endring. Aasegg påpeker at vinsalget har økt til ca. 70 % av Vinmonopolets salg, og at det for 10 år siden var spriten som stor for disse 70 %. I følge Aasegg er denne utviklingen veldig positiv og mye bedre for nordmenns helse. I en rapport publisert av Vinmonopolet er det tydelig at det drikkes mindre rødvin, og mer hvitvin, rosévin og musserende vin, og en gledelig folkehelsemessig gevinst av salgsendringene er redusert alkoholkonsum. Rapporten konkluderer med en hypotese: Faktisk er det ikke utenkelig at Vinmonopolet i årene som kommer på tross av en moderat salgsvekst vil selge en stadig mindre alkoholmengde (Vinmonopolet, Side 4) Vinjournalist Ulf Dalheim er Adresseavisens vinekspert, en stilling han har hatt siden Som Vinmonopolets representanter tror han det økende vinforbruket skyldes endrede vaner. Dalheim påpeker at folk synes det er kos med vin, og han viser også til sammenhengen mellom mat og vin; vin gjør matopplevelsen bedre. Han mener at nordmenn har oppdaget vin, og setter dette i sammenheng med at nordmenn har blitt mer internasjonale gjennom økt reisevirksomhet. Dalheim mener at vin har blitt in. Under intervjuet nevner han ikke medias rolle, og på spørsmålet om hvorvidt vinjournalistikk er alkoholreklame svarer han at det ikke er tilfellet. Dalheim mener han driver med forbrukerinformasjon, og sammenlikner det med anmeldelse av bøker og musikk, noe følgende utsagn understreker: En omtale av en vin som gis terningkast 1 eller 2 er ikke akkurat reklame. Dalheim tror det er sunt med ett glass vin om dagen, da dette gjør vedkommende godt, man blir mer avslappet, rolig og tilfreds. Han understreker også at man fra legehold sier at et glass rødvin har positiv helsemessig effekt, men oppgir ikke kilden til dette. Han påpeker, som Aasegg, at det økte vinforbruket har ført til redusert brennevinsforbruk, noe han mener er en gledelig utvikling. På spørsmålet rundt forslaget om å fjerne 3-liters pappvin fra markedet svarer Dalheim at dette er et høl i hodet- forslag. Han tror at en prisøkning på pappvin vil føre til økt salg av rimelig flaskevin, og at en generell prisøkning på vin vil ha en viss effekt på salget, men at dette samtidig vil føre til en sterk økning av grensesalget som er alt for høyt allerede i dag. 58

62 4. DISKUSJON 4.1. Diskusjon av metode Dette avsnittet inneholder en kortfattet diskusjon omkring metodene som ble tatt i bruk for å innhente informasjon i prosjektet og hvorvidt de fremstilte resultatene kan ansees som gyldige på et nasjonalt nivå Litteraturkildene Litteratursøk ble primært brukt for å innhente bakgrunnsinformasjon før utarbeidingen av spørsmål til intervju og spørreundersøkelser, men har også lagt grunnlaget for den teoretiske bakgrunnen for prosjektet. Systematiske søk i databasen PubMed ble brukt som hovedkilde til medisinske publikasjoner tilknyttet alkoholkonsum, mens SIRUS, WHO og Vinmonopolets nettsider ble brukt for innhenting av tall for vinkonsum. Kildene som ble tatt i bruk ansees som pålitelige og de vitenskapelige artiklene fra PubMed er peer-reviewed, noe som betyr at de er evaluert av andre mennesker innenfor samme fagfelt for å opprettholde eller øke kvaliteten på arbeidet i dette feltet. Det hadde også vært hensiktsmessig å utføre flere søk knyttet til de ulike politiske partiene før intervjuguidene ble formulert, da slike søk først ble utført i etterkant av intervjuene. På den måten kunne intervjuguidene vært tilpasset hvert enkelt parti fremfor den standardiserte malen som ble utarbeidet Kvalitative metoder Kritikk som kan rettes mot kvalitative metoder er det faktum at få informanter ofte danner grunnlaget for de presenterte resultatene, sett i forhold til kvantitative metoder. Intervju er en tidskrevende prosess for innsamling av informasjon, noe som begrenser antallet intervjuer som kan gjennomføres innenfor prosjektets tidsramme. For å innhente holdninger fra flere politiske partier, ble det derfor essensielt å gjennomføre e-postintervjuer. Ved bruk av intervju per e-post kan flere intervjuer foregå samtidig, i tillegg til at respondenten kan svare når det passer ham eller henne. Dette gir respondenten tid til å sette seg ned og tenke gjennom spørsmålene og på den måten formulere et presist svar. Samtidig kan e-postintervjuer kritiseres for manglende plass til oppfølgerspørsmål og forklaringer dersom det skulle oppstå uklarheter. Personlige intervju gir rom for oppfølgerspørsmål og forklaringer og kan derfor skape større dybde i innsamlingen av informasjon fordi respondenten har større mulighet til å utdype sine argumenter. Bruk av lydopptak ved personlige intervjuer har en stor fordel fordi intervjuerens fulle oppmerksomhet da kan rettes mot respondenten slik at det sikres informasjon om alle synspunkter i saken, i tillegg til at dette forenkler analysen av intervjuet i ettertid. I dette prosjektet har kommune- og fylkespolitikere fra Trondheim uttalt seg om nasjonalpolitiske saker, og det er antatt at respondentene har fremhevet holdningene for deres respektive partier og ikke deres individuelle meninger. Tidsrammen som prosjektet lå innenfor, gjorde det vanskelig å komme i kontakt med politikere på nasjonalt nivå grunnet deres travle hverdag. Det ble på et tidspunkt forsøkt å oppnå kontakt med helseministeren, Jonas Gahr Støre, uten å lykkes. Under analysen kom det frem at flere av politikerne hadde uttrykt sin egen mening omkring vinjournalistikk, fremfor partiets syn på dette. De fremstilte resultatene av de politiske partienes holdninger til vinjournalistikk kan derfor antas å variere fra partiets virkelige syn på dette. En 59

63 bedre formulering av dette spørsmålet i form av hva mener ditt parti? fremfor hva mener du? kunne ha forhindret denne uklarheten. Resten av svarene fra de politiske representantene stemmer godt overens med den generelle alkoholpolitikken som partiet fører og ansees derfor som gyldige. Det personlige intervjuet med en ansatt hos Vinmonopolet ble ikke avtalt på forhånd, noe som betyr at temaet for intervjuet og spørsmålene kunne ha kommet litt brått på respondenten slik at svarene hun ga ikke var like gjennomtenkt som svarene vi fikk fra kommunikasjons-direktøren i Vinmonopolet per e-post. Allikevel viser de to representantene like svar på spørsmålene og svarene ble derfor vurdert til å gjelde Vinmonopolets syn. Fra intervjuet med vinjournalisten kom det frem at svarene han ga var veldig personlige, men intervjuguiden var også lagt opp slik fordi denne interessenten kun representerer seg selv. Formålet var å komme i kontakt med flere vinjournalister for å sammenligne deres holdninger til problemstillingen, men dette lot seg ikke gjennomføre. Resultatene som er fremstilt som vinjournalisters syn på de konkrete tiltakene som rapporten belyser, kan ha redusert gyldighet fordi disse kun er bygd opp på et enkeltindivids meninger Kvantitativ metode Under utarbeidelsen av spørreskjema ble det brukt mye tid på design fremfor formulering av spørsmål og svaralternativ. Dette ble klart da undersøkelsen ble gjennomført, og flere påpekte at de var usikre på om de skulle sette ett eller flere kryss på de ulike svaralternativene. Slike misforståelser kunne vært unngått ved kvalitetskontroll av skjemaet, ved hjelp av utenforstående personer, før undersøkelsen ble satt i gang. Bruk av skalaer for å avdekke holdninger til de foreslåtte tiltakene, kunne lettet forståelsen hos respondentene. Spørreundersøkelsens gyldighet knyttet til dens generaliseringsverdi kan diskuteres. Antallet respondenter kunne ha vært høyere, noe som ville gitt en klarere indikasjon på befolkningens holdninger og et bedre grunnlag for statistisk analyse. Som nevnt, ble undersøkelsen gjennomført i Trondheim sentrum, dette foregikk kun 6. mars, på dagtid. Det kan også argumenteres for at både tidspunktet og stedet undersøkelsen ble utført på førte til et homogent utvalg respondenter, og at en undersøkelse i andre bydeler eller på et annet tidspunkt kunne ha tiltrukket seg flere mennesker med ulik bakgrunn. Et annet aspekt som er diskuterbart er aldersgruppen som ble valgt ut for undersøkelsen. Økningen i vinkonsum er høyest for menn og kvinner i alderen år, og ønskede deltakere lå derfor innenfor denne aldersgruppen. Samtidig vil personer med stemmerett som ligger utenfor denne aldersgruppen kunne påvirke valgresultatene, og dermed også kunne påvirke politikernes handlingsrom. På grunn av de overnevnte aspektene ved undersøkelsen, kan det stilles spørsmål om hvorvidt resultatene som ble oppnådd er gyldige for befolkningen på et nasjonalt nivå Diskusjon rundt resultatene I dette avsnittet vil resultatene diskuteres for å fastslå hvilket handlingsrom politikerne har når det kommer til reduksjon av vinkonsumet i Norge. Her sammenfattes synspunkter de ulike interessentene har på dagens alkoholpolitikk, vinjournalistikk og de to foreslåtte tiltakene; økte alkoholavgifter og fjerning av 3-litere fra markedet, basert på intervjuene og spørreundersøkelsen fra kapittel 3. Det forutsettes at intervjuobjektenes meninger og holdninger også er gjeldene for deres tilhørende organisasjoner. 60

64 Holdning til alkoholpolitikk Spørreundersøkelsen viste at befolkningen ikke vektlegger alkoholpolitikk i særlig grad når de avgir sin stemme, og at 70 % ville fortsatt å stemme på et parti som innfører konsumreduserende tiltak. Som forventet er det to partier som skiller seg ut på hver sin ytterkant av den politiske skalaen; FrP ønsker en mer liberal alkoholpolitikk med lengre åpningstider og reduserte avgifter, mens KrF mener at dagens alkoholpolitikk er for liberal og etterlyser mer forskning på forbruksmønster knyttet til alkohol. Disse resultatene indikerer at samfunnet ikke ser behov for å føre en mer restriktiv alkoholpolitikk. De politiske partiene som ønsker en mer restriktiv alkoholpolitikk er mindretallspartier som KrF, SP og SV med henholdsvis 5,9 %, 6,5 % og 6.5 % av representantplassene på Stortinget (Stortinget, 2013). I dag er det derfor lite trolig at disse partiene kan få gjennomslag for konsumreduserende tiltak. Majoriteten av de spurte partiene er fornøyd med politikken som føres i dag. Dette gjelder også Venstre, men likevel ble det på partiets landsmøte den 14. april 2013 fattet vedtak om å innføre vin i butikk, selv om programkomiteen i Venstre ønsket det motsatte (NRK, 2013). Både AP og Høyre støtter dagens alkoholpolitikk, og er også de partiene med størst oppslutning blant befolkningen per april 2013, ifølge partibarometeret utviklet av TNS gallup (TNS_Gallup, 2013). FrP har ønsker om en mer liberal alkoholpolitikk, og er per april 2013 landets tredje største parti, noe som kan påvirke alkoholpolitikken dersom de kommer i regjering ved høstens stortingsvalg. Sannsynligheten for at FrP skal gå i samarbeidsregjering med Høyre er stor, og dette kan øke vinkonsumet dersom oppmerksomheten og tilgjengeligheten blir større, i form av legalisert alkoholreklame og mildere salgsrestriksjoner. Svarene fra befolkningsgruppen stemmer overens med den synkende etterspørselen etter en mer liberal alkoholpolitikk (Storvoll et al., 2010), på den måten at flere er likegyldige til denne delen av politikken når de avgir sin stemme. Dette stemmer også med Vinmonopolets kommentar om at de opplever at det er sterk støtte til norsk alkoholpolitikk i samfunnet. Resultatene fra spørreundersøkelsen antyder også at politikerne er urettmessig bekymret for å miste velgere ved adressering av alkoholspørsmål og gjennomføring av tiltak. En videreformidling av disse funnene til de politiske partiene kan gi en bedre adressering av slike spørsmål i fremtiden Økning av alkoholavgifter I befolkningsgruppen svarer 80 % at de ville fortsette å kjøpe vin uansett prisøkning (se figur 3). Tiltaket fikk samtidig størst oppslutning når det ble spurt hva som ville ført til størst nedgang i vinkonsumet og hvilket tiltak som ville vært mest gjennomførbart, henholdsvis 43 % og 39 % (se figur 4 og 5). Som det kommer frem i resultatdelen, er politikerne splittet i synet på dette tiltaket, mens vinmonopolet og vinjournalisten mener en økning av avgifter vil føre til større grensehandel. Det er høyst sannsynlig at SV, SP, Venstre og KrF vil støtte opp om økte alkoholavgifter. På grunn av den sterke privatøkonomien i aldersgruppen år argumenter KrF for en betydelig økning, mens SV heller ønsker en holdningskampanje rettet mot denne aldersgruppen. I følge Venstre må avgiftene øke med 50 % for at det skal påvirke salgstallene. Som nevnt i avsnitt 4.2.1, er disse partiene i mindretall, og en eventuell økninger av vinavgifter vil derfor være mindre sannsynlig enn en videreføring av dagens avgiftsnivåer. Høyre og AP er i utgangspunktet mot avgiftsøkninger, men begge partiene påstår at en eventuell økning må være betydelig for at dette skal ha en effekt. FrP vil heller åpne for en avgiftsreduksjon på alkohol generelt, og fokusere på mindretallet som har alkoholproblemer. Siden AP, Høyre og FrP er de største partiene i landet (TNS_Gallup, 2013), kan det derfor virke usannsynlig at avgiftene på vin vil øke i nærmeste fremtid. 61

65 Resultatene er tvetydige på den måten at en økning av avgift på all vin ville vært mulig å gjennomføre uten større protester fra befolkningen, samtidig som det kan tyde på at økonomien blant aldersgruppen er for sterk til at folk ville gjort store endringer i sine forbrukervaner. Rapporten Befolkningens holdninger til alkoholpolitikk viser at 70 % mener alkoholprisene allerede er for høye (Østhus, 2005), noe som står i kontrast til resultatene presentert i avsnitt 3.1. Dette kan enten tyde på at det har skjedd en holdningsendring i befolkningen knyttet til alkoholavgifter siden 2005 eller at undersøkelsen som ble gjennomført i dette prosjektet ikke er gyldig på et generelt befolkningsnivå. Selv om spørreundersøkelsen viser at aldersgruppen vil fortsette å kjøpe vin uansett prisøkning, kan det være tenkelig at dette ikke er tilfellet dersom prisøkningen er stor nok. Det er uenighet om hvor stor økningen må være, men ut fra resultatene ligger den et sted mellom %. Økende bevissthet rundt egen økonomi kan være med på å forhindre at forbrukeren kjøper et like stort volum vin som før en avgiftsøkning. En økning av avgift på kun pappvin kan være mulig å gjennomføre. Siden pappvinsalget utgjør den største økningen, kan et naturlig utgangspunkt for avgiftsøkning ligge her. Samtidig påpeker interessentene at dette kan åpne for en forskyvning i konsum mot flaskevin, noe som gjør at en avgiftsøkning på all vin kan være mer hensiktsmessig for å redusere det totale vinkonsumet sett fra befolkningens side. Mange av respondentene viser til at de ikke tror en avgiftsøkning vil ha mye å si fordi nordmenn har god privatøkonomi. Følgende sitat underbygger denne oppfatningen: På bakgrunn av årets lønnsoppgjør og utsiktene for den økonomiske utviklingen framover, anslås det nå en gjennomsnittlig vekst i årslønnen på 4,1 pst. i 2012 og 4 pst. i Prisene anslås å stige med henholdsvis 0,8 og 1,9 pst. i disse årene (Finansdepartementet, 2012). Utviklingen i reallønn vil anslagsvis stige 3 % i år, noe som betegnes som høyt i et historisk perspektiv (Finansdepartementet, 2012). Dette tyder på at nordmenns kjøpekraft er svært sterk. Alkoholforbruk øker med økende inntekt (HUNT, 2011), og dermed kan en slik utvikling være problematisk for de politiske partiene som ønsker å redusere alkoholforbruket i Norge. Flere av interessentene påpeker risiko for økt handelslekkasje ved økte avgifter, et problem SV vil løse ved å øke avgiftene over tid. Det kan derfor vurderes om det samtidig vil være hensiktsmessig å innføre strengere sanksjoner for smugling og eventuelt begrense import- og tax-freekvoter hvis avgiften på vin øker i Norge. Når det er sagt, viser vitenskapelig dokumentasjon at avgiftsøkning har hatt en effekt i form av redusert etterspørsel og dermed nedgang i konsum (NCD- Ekspertgruppe, 2013), og dermed kan det stilles spørsmålstegn ved frykten for handelslekkasje. SV argumenterer med at en holdningskampanje vil være mer hensiktsmessig enn en eventuell avgiftsøkning. Under intervjuene og undersøkelsen kom det fram at de færreste i befolkningen ser på et moderat alkoholinntak som skadelig. Det er fortsatt begrenset med forskning på dette området. Mer forskning rundt skadene ved et moderat alkoholinntak og en eventuell holdningskampanje som bygger på disse resultatene vil kunne være fordelaktig, siden det er naturlig å tro at befolkningen vil være negativ til et tiltak de ikke ser nødvendigheten av. Ytterligere informasjon om potensielle skader som følge av alkoholforbruk kan derfor skape større bevissthet i befolkningen, og dermed også påvirke deres innstillinger til konsum og eventuelle tiltak som innføres for å redusere dette. 62

66 Reduksjon i beholdningsvolum for vin Befolkningsgruppens reaksjon på forslaget om fjerning av pappvin fra markedet ga nærmest en todeling i resultatet, da 40 % svarte at de hadde blitt irritert mens 58 % svarte at de ikke hadde brydd seg (se figur 6). Hovedandelen av de politiske partiene var svært negative til dette forslaget, i likhet med vinjournalisten som ble intervjuet. Vinmonopolet anså dette som en politisk debatt, og ønsket ikke å kommentere saken nærmere. Resultatene gjør det vanskelig å komme frem til et klart svar på hvordan befolkningen ville reagert på en eventuell innføring av dette tiltaket. Siden hovedandelen i utvalget svarte at de ikke ville brydd seg, kan resultatet indikere at et slikt tiltak i teorien er mulig å gjennomføre uten større protester i befolkningen. Verken FrP, SV, Høyre, SP, Venstre eller AP tror at et forbud mot store beholdere med vin vil ha noen positiv helsegevinst for befolkningen. Det er kun Venstre og KrF som mener at et slikt tiltak er gjennomførbart, men KrF understreker at det krever politisk mot, og Venstre vil heller øke avgiftene på store beholdere enn å fjerne dem. Helseministeren, Jonas Gahr Støre, har også gitt uttrykk for at dette tiltaket høyst sannsynlig ikke er gjennomførbart da det ikke rår høyt på den politiske agendaen (Forebygging.no, 2013). I mange av intervjuene som ble utført i forbindelse med denne rapporten ble dette forslaget møtt med latter og ironiske kommentarer som Det hadde blitt populært blant nordmenn (Intervju med Aasegg, 2013) og Dette er et høl- i- hodet forslag (Intervju med Dalheim, 2013). Av sju partier hadde seks en negativ holdning til å forby store beholdere. Det kan tyde på at et slik tiltak er for radikalt, og at avgiftsøkninger er mer akseptabelt enn forbud. Befolkningens respons på forslaget om å fjerne 3-liters pappvin kan om mulig sammenlignes med endringen av 12 i Lov om vern mot tobakkskader (populært kalt Røykeloven) av 23.mai 2003, der 54 % av befolkningen faktisk var positive til lovendringen før tiltaket trådte i kraft (Store Norske Leksikon, 2011). En stor nasjonal motstandskamp uteble, selv om flere røykere hevdet at de skulle slutte å oppsøke serveringssteder. Samtidig kan påstanden om at store protester ikke vil oppstå i forbindelse med forslaget om reduksjon i beholdningsvolum betviles, særlig fordi bruken av sosiale medier har økt. Dette kan være med på å påvirke den nøytrale delen av befolkningen i form av underskriftskampanjer og protester som lettere spres over internett. I følge Markus Moe, journalist i Dagens Medisin, viser erfaringen med røykeloven at forbud som møtes med mye kritikk raskt blir akseptert dersom mange opplever en stor helsegevinst (Moe, 2013). Alle som ble intervjuet nevnte at vin er kos, og mange påpekte at de tror et moderat forbruk i form av et glass vin om dagen er sunt. Dermed er det nærliggende å tro at befolkningen ikke vil se helsegevinsten ved et eventuelt redusert alkoholkonsum, noe som kan gjøre det vanskelig å innføre det foreslåtte tiltaket. Da verken befolkningen eller de politiske partiene tror en reduksjon i beholdningsvolum er gjennomførbart, konkluderes det her med at det er veldig lav sannsynlighet for at politikerne kommer til å forby store beholdere. Et mulig alternativ til en fjerning av 3-liters pappvin hadde vært en reduksjon i beholdningsvolum til for eksempel 2-liters kartonger. Dermed har man redusert beholdningsvolumet med én tredjedel, noe som kan virke som et mildere tiltak enn å sette forbud mot pappvin i sin helhet. Veien mot en bedre folkehelse er lang, og det kan derfor være naturlig å ta små steg for å oppnå en endring i vinkonsum. 63

67 Holdning til vinjournalistikk Spørreundersøkelsen viste også at nesten åtte av ti personer som leser vinspalter hadde kjøpt vin som følge av anbefaling i media. De politiske partiene svarer ulikt på spørsmålene som omhandler dette, mens både Vinmonopolet og vinjournalisten påpeker at dette er forbrukeropplysning fremfor markedsføring. Det er klare indikasjoner på at økende dekning av vinreportasjer har ført til en større omsetning av vin, noe som også ble påpekt i rapporten Reduksjon av ikke-smittsomme sykdommer (NCD- Ekspertgruppe, 2013). Det er derfor nødvendig å ta opp diskusjonen om slike reportasjer er opplysning eller reklame. KrF stiller seg svært kritisk til vinspaltene i de store avisene og mener dette er alkoholreklame som det burde vurderes forbud mot. Også SV og Venstre mener slike vinspalter bidrar til økt konsum, men etterlyser likevel ikke forbud mot denne typen journalistikk. FrP og AP derimot, mener at vinspaltene ikke påvirker konsumet. FrP åpner i tillegg for å legalisere alkoholreklame. Et økt kunnskapsnivå knyttet til alkoholrelaterte skader ville ha gitt en større debatt om hvorvidt vinjournalistikk er reklame eller opplysning. Fordi kunnskapsnivået omkring skadene er lavt blant de fleste interessentene i denne rapporten, ser det ut til at debatten er nærmest fraværende. Forskere og leger burde derfor tre inn i diskusjonen for å belyse de helsemessige skadene som inntak av alkohol medfører, og hvordan alkoholrelatert journalistikk kan øke konsumet blant befolkningen. Det er trolig at omtale av vin vil sørge for et begrenset handlingsrom i forbindelse med de foreslåtte tiltakene siden det bidrar til å øke vinens popularitet i befolkningen. 5. KONKLUSJON Denne rapporten har sett hvilke holdninger fire ulike interessenter har til det økte vinkonsumet blant befolkningen mellom år. Meningene til de største politiske partiene i Norge, Vinmonopolet, den aktuelle befolkningsgruppen og en vinjournalist har blitt diskutert opp mot relevant teori om alkohol og folkehelsedebatten generelt. Sannsynligheten for innføringen av følgende tiltak har blitt evaluert: Begrensing av beholdningsstørrelse på vin Økning av avgifter på store beholdere og på vin generelt Det er større sannsynlighet for å gjennomføre tiltaket om økte avgifter enn forslaget om beholdningsrestriksjoner, men det konkluderes med at det i dag er lite trolig at begge de foreslåtte tiltakene kan gjennomføres, hovedsakelig grunnet befolkningens holdninger. Undersøkelsen viste tydelig at den utvalgte aldersgruppen i befolkningen ser på et lite eller moderat alkoholkonsum som positivt (se figur 5). Det kan altså være fordelaktig med mer forskning og en eventuell holdningskampanje som opplyser befolkningen om skadene forbundet med et moderat forbruk før de foreslåtte tiltakene eventuelt kan innføres. I følge undersøkelsen som ble utført har politikerne større handlingsrom enn de selv tror. 60 % av respondentene svarte at alkoholpolitikk ikke er viktig for stemmegivning ved politiske valg, og 73 % svarte at de fortsatt ville stemt på partiet de stemmer i dag om partiet hadde innført tiltak for å redusere vinkonsumet. For å besvare rapportens innledende spørsmål, om folkehelse dreier seg om samfunnskontroll eller personlig ansvar, konkluderes det med at i forbindelse med vinkonsum dreier det seg hovedsakelig om samfunnskontroll, fordi kunnskapsnivået om skadene ved 64

68 alkoholforbruk i befolkningen er for lavt. For at folk skal ta ansvar for å redusere eget konsum trenger de mer kunnskap. Intervjuene med politikerne vitner også om bekymringsverdig lav kompetanse hos beslutningstakerne om alkoholrelaterte skader. Det er viktig å påpeke at resultatene presentert i denne rapporten har begrenset gyldighet. Spørreundersøkelsen rapporten bygger på kunne ha hatt et større antall respondenter, og lokalpolitikere har uttalt seg om nasjonalpolitiske saker, noe som kan være problematisk. Dessuten er det vanskelig å vite om uttalelsene fra intervjuene er individuelle eller om slike uttalelser representerer deres respektive organisasjoners synspunkter. Resultatene i denne rapporten må derfor tolkes med forsiktighet. Samtidig kan konklusjonene fra denne rapporten si noe om at handlingsrommet som politikerne har er større enn forventet, og at ytterligere forskning på alkoholrelaterte skader og påfølgende holdningskampanjer er nødvendig for at tiltakene som rapporten belyser skal kunne bli innført. 6. REFERANSER BAKLIEN, B. & KROGH, U., Prosessen, planen og politikken - Rusmiddelpolitiske handlingsplaner. Statens institutt for rusmiddel forskning,vol. 2. CASSWELL, S., Reducing harm from alcohol: call to action. The Lancet,Vol EDLAND-GRYT, M., Rusmidler i Norge Statens institutt for rusmiddelforskning. FINANSDEPARTEMENTET, Nasjonalbudsjettet 2013 [Online], Regjeringen, Tilgjengelig fra: [Nedlastet: ] FOREBYGGING.NO, Hvordan skal Norge redusere ikke-smittsomme sykdommer? [Online]. Tilgjengelig fra: [Nedlastet ] HELSE-OG-OMSORGSDEPARTEMENTET Folkehelseloven. [Nedlastet ] HUNT, Folkehelse i endring, Ed. KROGSTAD, S. & KNUDTSSEN, M. S. Levanger: JACOBSEN, D. I., Hvordan gjennomføre undersøkelser?, 2. utgave. Oslo: Høgskoleforlaget KAMPER-JØRGENSEN, F., ALMIND, G. & JENSEN BRUUN, B., Forebyggende Sundhedsarbejde, 5. utgave. Munksgaard Danmark KRISTIANSEN, I. S., Alcohol-injured statistics. Tidsskr Nor Laegeforen,Vol. 126 nr LEGRAND, S. A., GJERDE, H., ISALBERTI, C., VAN DER LINDEN, T., LILLSUNDE, P., M.J., D., GUSTAFSSON, S., CEDER, G. & VERSTRAETE, A. G., Prevalence of alcohol, 65

69 illicit drugs and psychoactive medicines in killed drivers in four European countries. Int J Inj Contr Saf Promot. MOE, M., Folkehelse. [Online], 3. Tilgjengelig fra: [Nedlastet ]. NCD-EKSPERTGRUPPE, Reduksjon i ikke-smittsomme sykdommer - nasjonal oppfølging av WHOs mål, Ed. HAY, G. & GRAFF-IVERSEN, S. NELSON, D. E., JARMAN, D. W., REHM, J., GREENFIELD, T. K., REY, G., KERR, W. C., MILLER, P., SHIELD, K. D., YE, Y. & NAIMI, T. S., Alcohol-Attributable Cancer Deaths and Years of Potential Life Lost in the United States. American Journal of Public Health,Vol. 1-8 NRK, Venstre vil at du skal få kjøpe vin i butikk [Online]. Tilgjengelig fra: [Nedlastet ] REHM, J., SULKOWSKA, U., MAŃCZUK, M., BOFFETTA, P., POWLES, J., POPOVA, S. & ZATOŃSKI, W., Alcohol accounts for a high proportion of premature mortality in central and eastern Europe. Int J Epidemiol.,Vol. 36 nr RIKSREVISJONEN, VEILEDER I UTARBEIDING OG BRUK AV SPØRRESKJEMA I FORVALTNINGSREVISJON I RIKSREVISJONEN. [Online], Tilgjengelig fra: tarbeiding_og_bruk_av_sporreskjema.pdf [Nedlastet ]. SHIELD, K. D., GMEL, G., KEHOE-CHAN, T., DAWSON, D. A., GRANT, B. F. & REHM, J., Mortality and potential years of life lost attributable to alcohol consumption by race and sex in the United States in PLoS One,Vol. 8 nr.1. SOMMER, I., ERKKILÄ, A. T., JÄRVINEN, R., MURSU, J., SIROLA, J., JURVELIN, J. S., KRÖGER, H. & TUPPURAINEN, M., Alcohol consumption and bone mineral density in elderly women. Public Health Nutrition,Vol. 16. STORE_NORSKE_LEKSIKON, Handelslekkasje [Online], SNL. Tilgjengelig fra: [Nedlastet ] STORE_NORSKE_LEKSIKON, Røykeloven [Online], SNL. Tilgjengelig fra: [Nedlastet ] STORTINGET, Partioversikt [Online], Stortinget. Tilgjengelig fra: [Nedlastet ] STORVOLL, E., ROSSOW, I. & RISE, J., Alkoholpolitikken og opinionen. [Online], Tilgjengelig fra: [Nedlastet ] STRAUSS, A., Basics of Qualitative Research: Techniques and Procedures for Developing Grounded Theory, 2. utgave. California: SAGE publications TNS_GALLUP, Framgang for Høyre og Arbeiderpartiet [Online]. Tilgjengelig fra: [Nedlastet ] 66

70 TVEITEN, Ø., Alkohol [Online]. Tilgjengelig fra: [Nedlastet ] VINMONOPOLET, Norske vinvaner i endring - framtiden er lys og lett, Ed. Oslo: Vinmonopolet WAGENAAR, A., TOBLER, A. & KOMRO, K., Effects of Alcohol Tax and Price Policies on Morbidity and Mortality: A systematic Review. American Journal of Public Health,Vol. 100 nr.11. WHO, 2011a. Country profiles by WHO Region: Europe [Online]. Tilgjengelig fra: [Nedlastet ] WHO, 2011b. Global status report on alcohol and health [Online]. Tilgjengelig fra: [Nedlastet ] WHO, 2013a. Global Information System on Alcohol and Health (GISAH) [Online], WHO. Tilgjengelig fra: [Nedlastet ] WHO, 2013b. Health promotion - The Ottawa Charter for Health Promotion [Online]. Tilgjengelig fra: [Nedlastet ] ØSTHUS, S., Befolkningens holdninger til alkoholpolitikken. SIRUS rapport,vol

71 68

72 GRUPPE D: GODTEFRI SKOLE - FOR SUNNERE UNGDOM Per Øyvind Stranna Tvetene Kristoffer Frøystad Caroline Anne Sæhle Vanessa Valle Lopez Haris Kuko Idar Wiik 69

73 SAMMENDRAG Undersøkelser viser at barn og unge har et høyere inntak av sukker enn det som er anbefalt. Sukker kan gi et energioverskudd som kan føre til overvekt og fedme. I Norge i dag er omtrent hver femte 8-9- åring overvektig eller har utviklet fedme. Dette fører til økt risiko for en rekke ikke-smittbare sykdommer som hjerte- og karsykdommer, diabetes type 2 og flere typer kreft. I denne rapporten sammenliknes to skoler. Hoeggen ungdomsskole har godteriforbud og Steinkjer ungdomsskole har det ikke. Rapporten belyser om det kan være realistisk å innføre «godtefri skole», og om dette vil redusere inntaket av godteri blant ungdomsskoleelever. Kartlegging av mengde godteri spist av elevene på begge skolene og holdninger til godteriforbud blant elever og lærere på Hoeggen ble gjort ved hjelp av spørreundersøkelser og intervjuer. 5 % av elevene på Hoeggen svarte at de var imot forbudet, mens resten var enten likegyldige eller positive til det. Det gjennomsnittlige energiinntaket fra godteri på skolen per elev i løpet av en uke var henholdsvis 343 kcal og 726 kcal for Hoeggen og Steinkjer. Forskjellen i inntak totalt sett, det vil si både på og utenfor skolen, var 292 kcal i løpet av en uke. Lærerne ved Hoeggen mente at gjennomføringen av godtefri skole har fungert veldig bra. På Steinkjer ungdomsskole utrykte lærerne et sterkt ønske om å innføre godtefri skole. Resultatene viser at på en godtefri skole spises det mindre kcal fra godteri enn på en skole uten forbud. Derfor konkluderes det med at godtefri skole er et bra tiltak for å redusere inntaket av godteri blant ungdomsskoleelever. Resultatene tilsier at innføring av et slikt tiltak vil være mulig å gjennomføre uten sterk motstand fra verken elever eller lærere. 70

74 ABSTRACT Research shows that children and adolescents have a higher consumption of sugar than recommended. Sugar may cause an energy surplus which may lead to overweight and obesity. Today in Norway one of five 8- and 9-year olds is overweight or obese. This causes an increased risk of a number of non-contagious diseases like heart disease, type 2 diabetes and various types of cancer. In this report two schools will be compared. Hoeggen lower secondary school has banned candy and Steinkjer lower secondary school has not. The report sheds light on the possibility of introducing candy free school, and whether this will reduce the consumption of candy among lower secondary school pupils. Mapping the amount of candy eaten by pupils at both schools and the attitude towards candy ban amongst students and teachers at Hoeggen were done by surveys and interviews. 5 % of the students at Hoeggen replied that they were against the ban, while the rest were either indifferent or positive towards it. The average energy intake of candy at school per student during a week, were respectively 343 kcal and 726 kcal for Hoeggen and Steinkjer. The difference in intake overall, both in and outside of school, was 292 kcal during a week. Teachers at Hoeggen believed that the implementation of the candy free school has worked very well. On Steinkjer lower seconday school the teachers expressed a strong desire to introduce this. The results show that at the candy free school the students consumed less energy from candy than at the school without prohibition. Therefore, it is concluded that this is a good measure to reduce the intake of candy amongst lower secondary school pupils. The results indicate that the introduction of such a measure would be possible without strong opposition from either students or teachers. 71

75 1. BAKGRUNN OG PROBLEMSTILLING 1.1. Folkehelse samfunnskontroll eller personlig ansvar? Hovedtema for folkehelselandsbyen har vært folkehelsa, og hvem som har ansvaret for den. Handler det om samfunnskontroll eller personlig ansvar? Bør myndighetene gripe inn og innføre kollektive tiltak for å bedre folke helsa? Et viktig tema i landsbyen var å finne ut hvor smertegrensen går, hvor mye folk aksepterer av kollektive tiltak. Den enkeltes ansvar for å ta vare på egen helse kan illustreres ved Sisyfosfiguren som er vist i figur 1. Individet må hele tiden streve med å dytte steinen (helsa) oppover den bratte bakken, men hvor bratt denne bakken er bestemmes av miljø og samfunnsmessige forhold. Politikerne kan være med på å gjøre denne bakken mindre bratt ved hjelp av kollektive tiltak, men dette vil føre til mindre individuell frihet, og kan skape motstand i samfunnet. Figur 1: Sisyfos-figuren Denne oppgaven ser på om et kollektivt tiltak ville være realistisk å innføre, og om dette tiltaket kunne være med på å redusere godteriinntaket til barn i ungdomsskolen Sukkerforbruk og overvekt Antall personer med overvekt og fedme øker. Denne utviklingen påvirker folkehelsa i negativ retning ettersom overvekt og fedme fører til økt risiko for en rekke ikke-smittbare sykdommer som hjerte- og karsykdommer, diabetes type 2, og flere typer kreft.. Data fra Folkehelseinstituttet viser at rundt hver femte 8-9-åring er overvektige (BMI >25) eller har utviklet fedme (BMI >30). Andelen har vist seg å øke i de siste årene. (Helsedirektoratet, 2013) En studie gjort ved universitetet i Bergen viste at 13,8 prosent av barn og unge mellom 2 og 19 år var overvektige og at 2,3 prosent hadde ut- viklet fedme. Størst forekomst av overvekt ble observert blant barn mellom 6 og 12 år, hvor 17 prosent var overvektige (Júlíusson, 2010). Det viser seg at overvektige barn ofte forblir overvektig i voksen alder. Denne risikoen øker også med antall overvektige familiemedlemmer (Maffeis og Castellani, 2007). Det har vist seg at vekstperioder med økt fettlagring gir økt risiko for utvikling av overvekt. Overvekt blant barn skyldes som regel en kombinasjon av dårlige kostholdsvaner og inaktivitet. Dette er vanskelig å behandle, både for helsepersonell og for personen selv, derfor er forebyggende arbeid i ung alder viktig (Helsedirektoratet, 2010). 72

76 Sukker bidrar med energi, men gir ikke tilskudd av vitaminer, mineraler og fiber. Sukker kan dermed gi et energioverskudd som kan føre til over- vekt og fedme. Et høyt sukkerinntak assosieres også med diabetes type 2 og karies (Henriksen og Kolset, 2007). I følge de nordiske anbefalingene bør daglig inntak av karbohydrater ikke overstige % av totalt energiinntak, der sukker ikke bør overstige 10 % (Becker et al., 2005). Sukkerforbruket i den norske befolkningen har økt de siste 20 årene. Samtidig kommer det økte sukkerinntaket i større grad fra brus og godterier enn tidligere (Helsedirektoratet, 2011). Undersøkelser viser at barn og unge har et høyere inntak av sukker enn det som er anbefalt. Det økte sukkerinntaket vil føre til lavere inntak av næringsrike matvarer som frukt og grønnsaker (Øverby et al., 2004). Strukturelle forhold som sosioøkonomisk status, levekår og miljø er avgjørende for den enkeltes mulighet til å etablere gode levevaner som forebygger overvekt og fedme. Andersen et. al. (2005) fant at sannsynligheten for å bli overvektig var dobbelt så høy hvis man hadde foreldre med lav sosioøkonomisk status (målt etter utdannelse). På bakgrunn av dette kan man si at skolen vil være en god arena for innføring av tiltak som kan forebygge overvekt og fedme, ettersom man her vil nå alle elevene uavhengig av sosial gruppering. Kunnskapssenteret laget i 2012 en rapport om effekten av helsefremmende og forebyggende tiltak på kosthold, fysisk aktivitet, over- vekt og seksuell helse blant barn og unge, hvor en av konklusjonene var at skolebaserte tiltak for å fremme et sunt kosthold tilsynelatende fører til at barn og unge spiser mer frukt og grønnsaker (Berg og Underland, 2012). I Boston (i Massachusetts, USA) ble det i 2004 og 2006 gjennomført en studie på offentlige «high schools» som undersøkte hvorvidt forbruket av sukkerholdige drikker sank etter innføring av forbud (Cradock et al., 2011). Inntaket av sukkerholdige drikker ble også sammenlignet med resten av landet. Resultatene viste at inntaket av sukkerholdige drikker på skolene med forbud sank betydelig på kort tid, mens trenden var uendret på landsbasis. Dette tyder på at begrensninger av salg på skolene fører til reduksjon i ungdommers inntak av kalorier fra sukkerholdig drikke. Stockholm Obesity Prevention Project (STOPP-prosjektet) er en studie som ble gjennomført i Stockholm blant barn i aldersgruppen 6-10 år. Studien sammenlignet skoler som hadde innført godteriforbud med skoler som ikke hadde slike forbud over fire år. 10 grunnskoler ble brukt i studien. Det ble lagt stor vekt på at skolene skulle ha tilnærmet lik fordeling barn med innvandrerbakgrunn, barn med foreldre som hadde omtrent samme inn- tekt, og antall barn på skolene skulle være omtrent det samme. Resultatene viste at andelen overvektige barn på skolene som hadde innført godteriforbud gikk ned fra 22 % til 16 %. På skolene som ikke hadde innført noen lignende forbud gikk andelen overvektige barn opp, fra 18 % til 21 %. (Sobko et al., 2011) Det er vist tidligere at tiltak for å redusere sukkerinntaket hos barn og unge fungerer, og kan redusere risikoen for utviklingen av over- vekt og fedme, og sykdommene som følger av disse. Å innføre «godtefri» skole kan være et nyttig forebyggende tiltak som når alle, uansett sosioøkonomisk status Problemstilling Gruppen valgte å se på om det ville være realistisk å innføre «godtefri skole» for å redusere inntaket av godteri blant ungdomsskoleelever. To skoler ble sammenlignet, hvor én hadde innført godteriforbud. Det ble intervjuet et lite utvalg lærere på hver av skolene for å undersøke deres opplevelser rundt problemstillingen. Hypotesen var at elever ved godtefrie skoler hadde lavere godteriforbruk, både totalt og på skolen, enn elever ved skoler hvor dette er lov. Det ble laget et spørreskjema som identifiserte hvilke typer godteri som ble spist, hvor 73

77 mye og hvor ofte elevene spiste på skolens område. Med «godteri» mener vi smågodt, sjokolade, brus, boller og andre søte bakervarer, potetgull og salte snacks. 2. METODE 2.1. Generelt Under arbeidet har det blitt tatt i bruk både kvalitativ og kvantitativ metode. I kvantitativmetode «stilles spørsmålene på en måte som er bestemt på forhånd og som ikke kan misforstås. Alle som er med i undersøkelsen får de samme spørsmålene og de samme svaralternativene. Spørsmålene stilles til så mange som mulig. [...] Undersøkelsene vil si noe om utbredelsen av et fenomen i et ut- valg» (Kunnskapssenteret, 2004). Spørreundersøkelser og intervjuer med lærere la hovedgrunnlaget for arbeidet. Første delen av arbeidet besto av å finne skoler som var villige til å delta på studien. Oversikt over ungdomsskoler ble funnet på internett, mens telefonsamtaler og e-post ble brukt i rekrutteringen. Alle skolene i Trondheimsområdet hadde allerede innført godteforbud, og skoler utenfor kort rekkevidde måtte kontaktes for å finne en skole uten godteforbud. Valget falt til slutt på Steinkjer ungdomsskole, etter anbefaling fra Hanne Bjugan, folkehelsekoordinator i Steinkjer kommune. Blant skolene med godteforbud valgte vi Hoeggen ungdomsskole Spørreundersøkelse blant elever Spørreundersøkelser og intervju ble brukt til å samle inn data. Spørreskjemaet ble brukt til blant annet å definere elevenes godterivaner og formening om godteriforbud. Hele spørreskjemaet finnes i appendiks A. Førsteutkast for undersøkelsen ble vurdert av Jarle Tufto, professor i statistikk, og med bakgrunn i dette ble den revidert av gruppa. Gruppemedlemmene delte ut undersøkelsen selv, og forklarte oppgaven ved Hoeggen. På Stein- kjer ble undersøkelsen delt ut av lærere Intervju av lærere For å få en oversikt over lærernes innstilling til godtefri skole ble det gjennomført semistrukturerte intervjuer. I et semistrukturert intervju er spørsmålsformuleringen ikke nøyaktig nedtegnet, men «formulert i form av stikk- ord eller beskrivelser som intervjueren skal ta utgangspunkt i når han formulerer spørsmålet» (Store Norske Leksikon, 2013). Fordelen med et semistrukturert intervju er at samtalen ikke blir klart begrenset av spørsmålene, men at den flyter lettere. Tre lærere ble intervjuet, to fra Hoeggen og en fra Steinkjer. Lærere ble valgt som intervjuobjekt da det er de som har mest med elevene å gjøre i skolehverdagen. Lærerne har førstehåndserfaring som ble vurdert til å være veldig nyttig for rapporten. Begge skolene er representert, og på den måten kan likheter og ulikheter vurderes fra en skole til en annen. Intervjuobjektene ble informert om at intervjuene ville brukes i denne rapporten. Det vil ikke nevnes navn eller annen sensitiv informasjon om intervjuobjektene, da dette ikke anses som nødvendig informasjon. Det eneste som er nevnt er profesjonell stilling (lærer) og arbeidsplass. Muntlig samtykke fra intervjuobjektene ble gitt. Informasjonen samlet ved hjelp av spørreundersøkelsene og lærerintervjuene utgjør grunnlaget for vurderingen om et godteriforbud på skolen fungerer i praksis. Selv om lærerne og ledelsen ved en skole har inntrykk av at det fungerer, trenger ikke det være tilfellet. 74

78 2.4. Utregning av godteriforbruk for en uke For å sikre presise svar om hvor mye elevene spiste av godterier siste uke, måtte det være enkelt å svare på spørsmålene. Det mest presise ville vært å regne i gram, men ville bli vanskelig for elevene å svare nøyaktig på. Dermed ble det laget godterienheter, gjennomsnittlige ekvivalenter som gjorde det enklere å huske hvor mye de hadde spist. Skjemaet skilte mellom små og store sjokolader, små og store poser godterier, og pastillesker. Bolleforbruket ble regnet i hele boller, og brus i halvlitersflasker, annen bakst i kakestykker, og potetgull i hele poser. Deretter ble det regnet ut en gjennomsnittsverdi for kaloriinnholdet i hver av disse godterienhetene ved å finne pakkestørrelser og kaloritetthet for flere produkter i hver kategori. Slik kunne kaloriinntaket til de to gruppene sammenliknes. Kaloriinnholdet i de enkelte produktene ble hentet inn på butikker og ved hjelp av mat- varetabeller på Internett (Kalorier-i.no, 2013). 3. RESULTATER 3.1. Intervju med lærere Intervjuguiden har tatt utgangspunkt i lærerens synspunkt når det gjelder godtefri skole. Den vil også avdekke om det er en sammenheng mellom hva lærerne ser av godteri på skolen og hvor mye som faktisk spises. Vi antar at eventuell snikspising kan forekomme. Hoeggen På Hoeggen, som har godteriforbud på skolens område, kunne ikke lærerne huske sist gang de så elever med godteri. Det var heller ikke godteripapir eller liknende spor rundt skolens område som kunne tyde på at elevene spiste godteri. Likevel mente en lærer at godterispising sikkert skjer, men da i det skjulte. Det ble nevnt at elevene har en times pause midt på dagen hvor de kan gå utenfor skolens område. Da kan det være at de går på en butikk og kjøper godteri. Dette er ikke noe skolen kan forhindre. Lærerne ble spurt om hva de selv mente om godtefri skole. Enigheten var stor om at det er en veldig bra regel. Én mente at det ikke er noen grunn til å ha godteri i skolen i det hele tatt. En annen hadde erfaring fra en annen skole personen tidligere hadde jobbet på, og følte forbruket var altfor høyt blant elevene der. Intervjuer foreslo at forbudet kunne kreve flere ansatte ute i friminuttene for å overholde regelen, men dette ble tilbakevist av lærerne. De mente at siden forbudet allerede var godt integrert i skolen, var det ikke nødvendig med ekstra inspektører. Lærerne forklarte at innføringen medbrakte en overføringsfase, som krevde flere lærere ute i friminuttene for å opprettholde forbudet. Denne overføringsfasen varte ikke lenge. Etter noen uker var ressursbruken tilbake til normalen. Begge lærerne mente at gjennomføringen av godtefri skole på Hoeggen har fungert veldig bra. Steinkjer Steinkjer har ikke godteriforbud på skolens område. Dette gjenspeiles også i svarene gitt av intervjuobjektet, som ofte ser godterispising på skolen. Det ble spurt om dette påvirker elevene merkbart. Læreren så ofte en tydelig svingning i humør og slapphet hos elevene, og mente at dette var et klart resultat av den store blodsukkersvingningen. Spesielt på slutten av dagen ble elevene opplevd som slappe og tafatte, og følgelig lite motiverte eller mottakelig for å lære. Derfor syntes intervjuede at godtefri skole var en veldig god idé, eller i lærerens egne ord «Utopi!». I følge intervjuobjektet delte de fleste lærerne denne meningen. Intervjuer spurte om hvorfor godtefri skole ikke er gjennomført av skolen, da staben tydeligvis ønsker 75

79 det. Lære- ren mente at det var noe motstand fra FAU (Foreldrerådets Arbeidsutvalg), men hva denne motstanden kommer av ble ikke nevnt. Læreren mente at en gjennomføring burde kunne gå an, men at det ville være nødvendig med mer vakthold i friminutter i en overgangsperiode. Det ble også nevnt at det var et tydelig gruppepress til godtespising blant elevene. Det vanskelig for en elev å la være å kjøpe noe om resten av deres gruppe kjøper noe godteri Spørreskjema til elevene I spørreskjemaet ble det spurt om elevenes holdning til godteforbud i skolen. 26 % var positive til det, 70 % var likegyldig til det og 5 % var negative til godteforbudet. Resultatet er vist i figur 2. Elevene ble også spurt om de spiser godteri på hverdager. 34 % av elevene på Steinkjer svarte ja, mens på Hoeggen svarte 18 % ja. Figur 2. Holdninger til godteriforbud blant elevene på Hoeggen ungdomsskole På Hoeggen var det gjennomsnittlige inntaket av godteri på skolen pr elev i løpet av en uke 343 kcal. På Steinkjer var det tilsvarende 726 kcal. Totalt sett, det vil si på og utenfor skolen, var det gjennomsnittlige inntaket pr elev i løpet av en uke 1993 kcal på Hoeggen og 2285 på Steinkjer. Resultatene er illustrert i figur 3. 76

80 Figur 3. Gjennomsnittlig energiinntak på skolen fra godteri, per elev, per uke, sammenliknet med totalt gjennomsnittlig energiinntak fra godteri, både på og utenfor skolen Figur 4 viser inntaket av godteri i kcal per elev på de to skolene fordelt på kjønn. Figur 4. Gjennomsnittlig energiinntak på skolen per elev fordelt på kjønn og skole. 77

81 Det ble også spurt om når elevene fikk lyst på godteri, og fire avkrysnings- alternativer ble gitt. Resultatene for begge skolene er vist i figur 5. Figur 5. Når får elevenelyst på godteri? På Hoeggen skole ble det også spurt om elevene spiste godteri, selv om det ikke er lov på skolens område. 36 % av elevene spiste godteri på tross av godteforbudet. 4. DISKUSJON Figur 2 viser at bare 5 % er imot godteforbudet, mens resten er positive eller likegyldige. Det ser ut til at elevene ser på forbudet som en regel de er pent nødt å følge, og ikke noe de kan forandre. Dette resultatet kan tyde på at gjennomføring av godtefri skole er mulig uten sterk motstand fra elever. Motstand kan komme fra skolens side, da et slikt tiltak kan kreve flere lærere ute i friminuttene for å håndheve forbudet. Intervju av lærerne på Hoeggen viser at gjennomføring av godtefri skole vil kreve økt bemanning i friminuttene, men kun i en overgangsperiode. Resultatene viste også en betydelig forskjell i godteriforbruket blant elever på hverdager, hvor 18 % av elevene på Hoeggen og 34 % på Steinkjer spiser godteri på hverdager. Dermed finnes en negativ korrelasjon mellom godteriforbruk på hverdager og godteriforbud i skolen. Denne sammenhengen kan tyde på at godteriforbudet fører til at elever spiser mindre godteri på hverdager generelt. Det gjennomsnittlige energiinntaket fra godteri per elev i løpet av en uke på skolen er presentert på venstre side i figur 3. Inntaket er henholdsvis 343 kcal og 726 kcal for Hoeggen og Steinkjer. Forskjellen tyder på at et godteriforbud fører til et mindre inntak av energi fra godteri på skolen. Dette resultatet stemmer overens med det vi har funnet, at selv med forbud spiser elevene godteri på skolen. Dette går overens med hva lærerne sa om at det 78

82 sikkert ville være godterispising selv med forbud. Dette kan komme av at det er vanskelig for lærerne å ha kontroll over elevene når de går utenfor skolens område i det lange friminuttet midt på dagen. I tillegg vil det være vanskelig å ha full oversikt over alle elevene til enhver tid. På den måten er det vanskelig å eliminere all godterispising på skolen og i skoletiden. Gjennomsnittet for det totale energiinntaket fra godteri per elev over en uke er presentert på høyre side i figur 3. Forskjellen i inntak er 292 kcal. På ukesbasis er denne forskjellen liten, men på årsbasis er forskjellen stor. 292 kcal hver uke i løpet av et år tilsvarer nesten 1900 sukkerbiter eller 1,7 kg fett. Det kan tenkes at godteforbruket kompenserer for annen mat, altså at man bytter ut næringsrik mat som inneholder vitaminer, mineraler og fiber med godteri som i stor grad kun inneholder energi. Det kan også hende at dette inntaket kommer i tillegg til hva elevene ellers ville ha spist, og dermed kan det føre til et energioverskudd og påfølgende vektøkning. Figur 4 viser en oversikt over inntak av godteri i kcal per elev på de to skolene, fordelt etter kjønn. Resultatet viser at forskjellen er minimal blant jentene, mens blant guttene spises det omtrent dobbelt så mye kcal fra godteri på Steinkjer i forhold til Hoeggen. Det ser ut som et godteriforbud vil ha en større innvirkning på gutter enn jenter. Det kan tenkes at kroppsfokus er større blant jenter, og derfor spiser de ikke så mye godteri selv om det er lov. Likevel er årsaken til forskjellen uvisst, og bør undersøkes nærmere. Figur 5 viser en oversikt over når elevene ved de to skolene får lyst på godteri. Resultatet viser at litt over 60 % av elevene ved Steinkjer og i overkant av 40 % av elevene på Hoeggen får lyst på godteri når de ser andre spise det. Det tyder på at elevene påvirkes mye av hverandre. Det er også mulig at det oppstår gruppepress blant elevene. Enkeltelever kan føle seg presset til å spise godteri i stedet for eller i tillegg til matpakke. Læreren som ble intervjuet på Steinkjer mente også at gruppepress var en stor faktor til godteriinntaket blant elevene. Undersøkelsene ble utført på to skoler. Selv om det ble innhentet svar fra elever, er dette et for lite antall for å komme til en sikker konklusjon. Flere skoler ble ringt, men det var få av dem som var interessert i å ta del i undersøkelsen. For å kunne komme til en generell konklusjon bør flere skoler undersøkes, helst fra ulike steder i landet. Når intervju blir brukt som metode er det en fare for å få feilaktig informasjon, bevisst eller ubevisst. Antakelsen er at lærerne ikke har noen bevisst grunn til dette. Det kan likevel oppstå misforståelser om spørsmålene som stilles ikke er tydelige nok. Det kan også oppstå kommunikasjonsfeil i motsatt retning, der intervjuer misforstår eller feiltolker det intervjuobjektet sier. Samtidig er det en fare for at man ikke håndterer «dobbel oppmerksomhet». Med «dobbel oppmerksomhet» menes det at en må både høre på og forstå det intervjuobjektet sier, og samtidig ha i bakhodet at spørsmålene skal besvares innen den tida som er planlagt og at svarene oppfyller den graden av nøyaktighet som behøves (Opdenakker, 2006). Når det gjelder spørreundersøkelser kan det også oppstå feiltolkninger, spesielt hvis spørsmålene der ikke er tydelige nok. En annen fare kunne være at elevene bevisst svarte usant. Når det blir utført spørreundersøkelser på store grupper elever vil det alltid kunne være noen som ikke tar det alvorlig. I Steinkjer hadde ikke gruppa muligheten til å dele ut alle s pørreundersøkelsene på den ene dagen de var der. Derfor ble spørreundersøkelsene levert til lærerne som delte dem ut til 79

83 elevene i løpet av uka. Skolen sendte skjemaene tilbake etter at elevene hadde fylt dem ut. Selv om undersøkelsen var anonym, kan det likevel bli en forskjell i resultatene når lærerne deler ut spørreundersøkelsen sammenlignet med når gruppemedlemmene gjør det. Noen elever kunne føle seg tryggere når ukjente folk deler ut papirene, og deretter samler dem inn uten at læreren rører dem, slik at de ikke mistenker at lærerne ser dem og skal kunne si i fra til foreldrene deres. Til sammen ble tre lærere intervjuet. Det er antakelig for lite for å få en oversikt over lærernes innstilling til godtefri skole, spesielt med tanke på at bare en lærer fra Steinkjer deltok. Disse lærernes meninger er antakelig ikke helt representative for de andre lærerne på skolene. Hypotesen i denne rapporten var at elever ved godtefrie skoler har et lavere godteriforbruk enn elever ved skoler hvor dette er lov. Dette stemmer bra med resultatene, elevene ved Steinkjer har som nevnt dobbelt så stort inntak av godteri som Hoeggen, i skoletiden. Totalt i løpet av uken inntok elevene på Steinkjer 292 kcal mer enn elevene på Hoeggen. Det var også en signifikant forskjell i inntaket av godteri blant gutter sammenliknet med jenter. Guttene på Steinkjer hadde klart det høyeste inntaket. Det ser derfor ut som et godteriforbud vil ha en større innvirkning på gutter enn jenter. Resultatene kan også tyde på at gjennomføring av godtefri skole er mulig uten sterk motstand fra verken elever eller lærere. 5. KONKLUSJON Resultatene stemmer overens med hypotesen, et godteriforbud fører til lavere inntak av godteri på skolen og også totalt i løpet av en uke. Inntaket på skolen for Hoeggen og Steinkjer var henholdsvis 343 kcal og 726 kcal per elev. Totalt i løpet av uken inntok elevene på Steinkjer 292 kcal mer enn elevene på Hoeggen. Godtefri skole ser ut til å være et bra tiltak for å redusere inntaket av godteri blant ungdomsskoleelever, og resultatene viser at innføring av et slikt tiltak vil være mulig å gjennomføre uten sterk motstand fra verken elever eller lærere. 6. VEIEN VIDERE Denne undersøkelsen hadde til hensikt å undersøke om ungdomsskoleelever spiser mer godteri på skolens område hvis de har lov til det enn om de ikke har lov. Det ble ikke undersøkt hvorfor det er kjønnsforskjeller, hvor elevene spiser godteri når de ikke spiser det på skolen eller justert for eventuelle konfunderende variabler. Det er store forskjeller mellom elevene på de forskjellige skolene når det kommer til konsum på skolen. Totalkonsumet er ganske likt på ukesbasis. På årsbasis utgjør forskjellen likevel mye. Hoeggen har lyktes i å ekskludere godteriforbruket på skolen i stor grad. Likevel viser det seg at elevene kompenserer med å spise mer godteri andre steder. Klarer man å identifisere disse arenaene, f. eks. hjemme, på fotball- trening eller på diskoteket, går det også an å treffe tiltak her. Aldersgrense på godteri, brus og søte bakervarer i butikkene eller flere kantiner med sunnere alternativer i skolene kan være alternative tiltak. Denne undersøkelsen er liten og gir kun en indikasjon på tilstanden i en veldig liten del av 80

84 samfunnet. Å gjøre en liknende undersøkelse i et større perspektiv kunne vært veldig interessant. Man vil da i enda større grad få resultater man kan stole på, jobbe ut fra - og deretter treffe enda sikrere tiltak. Barns sukkerinntak er alt for høyt per i dag, og hvorvidt de spiser det på skolen, hjemme, hos en venn eller på trening spiller ingen rolle for hvordan det påvirker helsen. Å innføre aldersgrense på nevnte sukkervarer, ville sannsynligvis vært folkehelsen godt tjent i fremtiden. Det viktigste vi kan trekke ut fra denne undersøkelsen, er at godteriforbud på skolen fungerer. Til sammen sto hjerte- og karsykdommer, kreft, kroniske lungesykdommer og diabetes for langt over halvparten av premature dødsfall i Norge (før fylte 75 år) i Er smertegrensen nådd? Takk til Jostein Holmen, leder for Folkehelselandsbyen Hanne Bjugan, helsekoordinator for Steinkjer kommune Bente Stavrum, årstrinnskoordinator, samt lærere og elever ved Steinkjer ungdomsskole Kristin Bratverg Røe, trinnleder, samt lærere og elever ved Hoeggen ungdomsskole REFERANSER L. F. Andersen, I. T. L. Lillegaard, N. Øverby, L. Lytle, K. I. Klepp, og L. Johansson. Overweight and obesity among Norwegian schoolchildren: Changes from 1993 to Scandinavian Journal of Public Health, Wulf Becker, Niels Lyhne, Agnes N. Pedersen, Antti Aro, Mikael Fogelholm, Inga Þhórsdottir, Jan Alexander, Sigmund A Anderssen, Helle M Meltzer, og Jan I. Pedersen. Nordic Nutrition Recommendations integrating nutrition and physical activity, R. C. Berg og V. Underland. Effekten av helsefremmende og forebyggende tiltak på kosthold, fysisk aktivitet, overvekt og seksuell helse hos barn og unge, Angie L. Cradock, Anne McHugh, Helen Mont-Ferguson, Linda Grant, Jes sica L. Barrett, Steven L. Gortmaker, og Claire Wang. Effect of School District Policy Change on Consumption of Sugar-Sweetened Beverages Among High School Students, Boston, Massachusetts, Pre venting Chronic Disease, Helsedirektoratet. Forebygging, utredning og behandling av overvekt og fedme hos barn og unge - nasjonale faglige retningslinjer for primærhelsetjenesten, Helsedirektoratet. Utviklingen i norsk kosthold. Matforsyningsstatistikk og forbruksundersøkelser, Helsedirektoratet. Reduksjon i ikke-smittsomme sykdommer nasjonal oppfølging av WHOs mål, H. B. Henriksen og S. O. Kolset. Sukkerforbruk og folkehelse. Tidsskrift for Den norske legeforening,

85 Pétur Benedikt Júlíusson. Overweight and obesity in Norwegian children. PhD thesis, University of Bergen, Kalorier-i.no. Kalorier-i.no - vit hva du spiser Kunnskapssenteret. Kvantitative metoder. Kunnskapssenteret.com/articles/2558/1/Kvantitative-metoder/ Kvantitative-metoder.html, Claudio Maffeis og Marta Castellani. Physical activity: An effective way to control weight in children? Nutrition, Metabolism and Cardiovascular Diseases, Raymond Opdenakker. Advantages and disadvantages of four interview techniques in qualitative research. Qualitative Research in Ibero America, Tanja Sobko, Viktoria Svensson, Anna Ek, Mirjam Ekstedt, Håkan Karlsson, Elin Johansson, Yingting Cao, Maria Hagströmer, Claude Marcus. A randomised controlled trial for overweight and obese parents to prevent childhood obesity - Early STOPP (Stockholm Obesity Prevention Program). BMC Public Health, Store Norske Leksikon. Strukturert intervju N. C. Øverby, I. T. Lillegaard, L. Johansson, L. F. Andersen. High intake of added sugar among Norwegian children and adolescents. Public Health Nutrition,

86 GRUPPE E: DET SKJULTE SALTET HVEM SKAL REDDE FOLKEHELSA VÅR? Anne Berit Flo Halle Johan Kristofers Stine Selje Sunde Dag Straume Ioannis Vardaxis 83

87 SAMMENDRAG Dette er en studie om salt og dets negative effekter på den norske folkehelsen. Studien tar for seg det politiske handlingsrommet og politikernes syn på reguleringer og folkeopplysning. Den undersøker også hvilken påvirkning studenters meninger har på politiske prosesser og matvarebransjens bevissthet om salt som en usunn ingrediens i matvarer. Vi diskuterer både det politiske og individuelle ansvarsområdet og forsøker å svare på spørsmålet om hvem som er ansvarlig for folkehelsen innenfor saltproblematikken. I hovedtrekk viser resultatene og drøftingen at individets bevissthet og kunnskap om saltets helseeffekter legger grunnlaget for forandring fra matvarebransjens side, og at det er en politisk oppgave å legge dette kunnskapsgrunnlaget. Matvarebransjen lytter i stor grad til endrede vaner og ønsker hos forbrukerne, da forbrukernes kjøpemønster har stor innvirkning på bransjens inntjening. Intervjuene vi har gjennomført indikerer at de politiske prosessene er preget av ideologiske diskusjoner, noe som kan fjerne fokus fra spørsmålet om å regulere markedet og produkter med høyt saltinnhold. Politikerne har også et handlingsrom for å legge føringer for matvarebransjen. 84

88 ABSTRACT This is a study about salt and its negative effects on the health of the Norwegian population. The study discusses the possible political actions when it comes to regulations and public awareness. It also examines to which degree the will of students affect the political processes as well as the food industry s awareness around salt as an unhealthy component of the diet. The report also discusses which actors have the responsibility for the health of the population when it comes to salt intake the politicians or the individual? The main finding is that the individual s knowledge and awareness builds the foundation for changing the food industry. In order to increase the knowledge of the population, the politicians need to act as information providers. The actors of the food industry to a large extent adjust their behavior based on the actions and wishes of the consumers. The politicians also have possibilities for regulating the food industry. 85

89 1. INNLEDNING Vi har valgt å legge Regjeringens definisjon av folkehelse til grunn for vårt arbeid (Regjeringen): Folkehelse omfatter befolkningens helsetilstand og hvordan helsen fordeler seg i en befolkning. Det er viktig å poengtere at folkehelse omfatter fysisk så vel som psykisk helse. Prosjektet diskuterer spørsmål direkte knyttet til den medisinske tilstanden som store saltmengder kan føre til, men trivselens betydning for folkehelsen trekkes også inn i forbindelse med saltets betydning for smak og gode matopplevelser. Bakgrunnen for at salt ble valgt som tema kommer blant annet som en følge av fokuset som har blitt rettet mot «det skjulte saltet» - at det finnes matvarer man ikke anser som salte, men som likevel inneholder store mengder salt. Ifølge norske helsemyndigheter og Verdens helseorganisasjon (WHO) får nordmenn i seg dobbelt så mye salt som den daglige anbefalingen. For høyt inntak av salt anses å ha en uheldig effekt på helsen, og det er studier som har overbevisende dokumentasjon på at forhøyet saltinntak øker risikoen for høyt blodtrykk, som igjen er en risikofaktor for hjerte- og karsykdommer. I tillegg finnes det god dokumentasjon på at for mye salt øker risikoen for kreft i magesekken. 2. NÆRMERE OM SALTET OG HELSEN Salt består av natriumklorid (NaCl). Ett gram salt tilsvarer omtrent 0,4 gram natrium 1, og natriumkomponenten er den som i dag har dokumenterte helsemessige konsekvenser 2. Kroppen har et behov for natrium, blant annet til nervefunksjoner, muskelkontraksjon 3, for å opprettholde væskebalansen i kroppen, til transport inn i cellene og til vedlikehold av ph-verdien i vevsvæsken 4. Det fysiologiske behovet for natrium varierer fra individ til individ som følge av alder, genetisk predisposisjon og miljøforhold 5. De fleste voksne vil dekke sitt behov for salt ved et inntak på 1,5 gram per dag, gitt et norsk klima og normal fysisk aktivitet 1. I Norge har det særlig de siste ti årene skjedd en positiv utvikling i det norske kostholdet, der inntaket av frukt og grønt har gått opp og inntaket av sukker har gått ned 6. Imidlertid er saltinntaket i befolkningen anslått å være omtrent det dobbelte av hva WHO og norske helsemyndigheter anbefaler, og det er laget en nasjonal strategi for å redusere det totale saltinntaket både på kort og lang sikt 1. Helt konkret er målet med den såkalte saltstrategien å redusere kvinners saltinntak til 6 gram per dag og menns inntak til 7 gram per dag innen 2018 og på lengre sikt, innen 2025, oppnå en reduksjon til 5 gram per dag 1. I dag er det gjennomsnittlige saltinntaket for en norsk mann på omtrent 10 gram per dag, mens tallene er noe lavere for kvinner 1. Et forhøyet saltinntak anses å ha en uheldig effekt på helsen. Et usunt kosthold sies å ha et høyt innhold av salt, rødt og bearbeidet kjøtt, samt mettet fett, transfett, fint hvetemel og raffinert sukker. Saltinntaket er særlig definert som en nøkkelutfordring 7. WHO har konkludert med at det er en overbevisende årsakssammenheng mellom økt saltinntak og risiko for høyt blodtrykk 2. Det er omtrent 30 % av befolkningen som har høyt blodtrykk 2, såkalt hypertensjon. Det er også gjort omfattende studier med god dokumentasjon på at et redusert saltinntak tilsvarende senker både systolisk og diastolisk blodtrykk 2. Videre er høyt blodtrykk en risikofaktor for hjerte- og karsykdommer, da blant annet hjerneslag og hjerteinfarkt 2. En studie organisert av WHO har gjort svært interessante beregninger på reduksjon i saltinntak og besparelse av menneskeliv 2. Studien viser gjennom beregninger at høyt blodtrykk er den viktigste kjente risikofaktoren til dødelighet, 86

90 hvorpå helseeffekten av en reduksjon i saltinntaket på 15 % vil kunne spare åtte millioner menneskeliv i verden over en tiårsperiode. I tillegg til å ha uheldig påvirkning på blodtrykket, konkluderer World Cancer Research Fund med at det finnes overbevisende dokumentasjon for at kjøtt som er saltkonservert øker risikoen for kreft i tykk- og endetarm 2. WHO konkluderer også med at det er sannsynlig at saltholdig mat øker risikoen for kreft i magesekken 2. Mesteparten av saltet befolkningen inntar kommer fra industribearbeidede produkter. Hele % av saltet kommer derfra, mens omtrent 10 % kommer fra rene råvarer. Det resterende tilsettes gjennom direkte salting 1. Interessant er det også at hjemmebakt brød oftest inneholder kun en tredjedel av saltet som tilsvarende industribrød inneholder 1. Blant næringsmidlene som bidrar sterkest til befolkningens høye saltkonsum er kjøttprodukter og, men også spekemat, frokostblandinger, pålegg og noen typer oster og snacks bidrar i vesentlig grad. Mat som selges i restauranter og på gatekjøkken inneholder som oftest også høye verdier av salt 1. Arbeidet med en saltreduksjon i kostholdet hos befolkningen ble påbegynt allerede på 1980-tallet av Statens ernæringsråd 1. Det har likevel ikke vært noen egen saltstrategi i Norge, men fokuset på salt har vært en del av det generelle ernæringsarbeidet. Fra 2008 deltok Norge imidlertid aktivt i samarbeid med Europa for øvrig om å redusere saltinntaket. Saltstrategien i Norge i dag baserer seg på arbeidet og strategien som er gjeldende i Europa 1. For å nå målet om halvering av saltkonsumet, foreslår saltstrategien flere tiltak. Blant disse er å inngå et forpliktende samarbeid med matvarebransjen, innføre bedre merking av matvarene, samarbeide med serveringsnæringen og offentlige institusjoner samt å styrke informasjonen ut til befolkningen. WHO klassifiserer mulige tiltak i tre kategorier: Best buys, kostnadseffektive tiltak og tiltak med sterk evidens 7, hvorav førstnevnte kategoriseres som kostnadseffektive tiltak som bør iverksettes umiddelbart. Reduksjon av saltinntak og saltinnhold i matvarer inngår i WHOs såkalte Best buy - kategori. Disse tiltakene bør settes i gang for å redde liv, forhindre sykdom og redusere kostnader 7. Enkelte land har i lengre tid arbeidet med å redusere inntaket av salt i befolkningen. Blant annet Finland, som startet allerede i 1979, Frankrike som startet i 2001, Storbritannia i 2003, og Danmark, som publiserte en saltstrategi i I Finland har tiltakene vist seg å ha svært positive effekter på folkehelsen. Siden 1970-tallet har saltinntaket sunket fra 13 gram daglig for menn og 10 gram daglig for kvinner til i 2007 å ligge på omtrent 8 gram per dag for menn og 6 gram per dag for kvinner. I det samme tidsrommet har dødeligheten som følge av både slag og hjerteinfarkt blant den middelaldrende befolkningen i Finland sunket med hele 80 % 8. Reduksjonen i dødelighet tilskrives hovedsakelig en vesentlig reduksjon av det overordnede blodtrykket i befolkningen, som igjen først og fremst skyldes en nedgang i saltinntaket. Virkemidlene som er brukt i Finland er fortrinnsvis iverksatt gjennom fokus på og opplysning om saltets virkninger i store aviser, TV og radio, samt strengere krav til merking av matvarene. Særlig har etiketten high salt content hatt innvirkning på forbrukernes valg 8. Beregninger i Storbritannia viser at siden 2003 har 6000 for tidlige dødsfall blitt forhindret og helsesystemet har spart 1,5 milliarder pund. Tilsvarende viser danske beregninger at en reduksjon med 3 gram salt om dagen kan spare initielt 330 millioner kroner årlig, med en økning til 1,3 milliarder årlig på lengre sikt 7. 87

91 3. PROBLEMSTILLING Basert på forskningen om saltet kom vi frem til følgende problemstilling: Kan politisk styrte restriksjoner og/eller god folkeopplysning påvirkes av studentenes bevissthet og vilje til å legge om et kosthold preget av mye salt? Hvordan ser matvarebransjen på sitt ansvar for folkehelsen? 4. MATERIALE OG METODER 4.1. Spørreundersøkelse For å få informasjon om hvilke holdninger studentene hadde til saltinntak lagde vi en spørreundersøkelse. Vi valgte studenter som målgruppe, fordi dette er dagens og fremtidens forbrukere. Spørreundersøkelsen varte i en uke og var rettet mot 342 studenter i Norge som vi henvendte oss til via vårt nettverk på Facebook. Antall respondenter var 187. Spørreundersøkelsen var delt i to. Den første delen besto av seks spørsmål. Etter den første delen fikk studentene noe informasjon om saltinnholdet og bivirkningene som høyt inntak av salt kan forårsake. Deretter svarte studentene på den andre delen som besto av fem spørsmål. Grunnen til at vi ga informasjon til studentene i midten av spørreundersøkelsen var for å undersøke hvordan denne informasjonen påvirket holdningene til studentene. Fordelen med en slik måte å utføre spørreundersøkelsen på var at vi fikk nyttige resultater om holdningene studentene hadde til sitt saltinntak. Disse resultatene skulle vi bruke videre for å stille relevante spørsmål til politikerne. Svakheten ved denne spørreundersøkelsen er at antallet respondenter er for lavt til å kunne få et representativt utvalg. Hvis man imidlertid tar hensyn til perioden som spørreundersøkelsen strakk seg over kan man anta at svarene kan indikere en trend blant studentene Intervju Etter at vi hadde analysert resultatene fra spørreundersøkelsen brukte vi de viktigste funnene som bakgrunn for å lage spørsmålene til intervjuene. Vi forsøkte å tilpasse spørsmålene for å oppfordre intervjuobjektene til dialog istedenfor å stille spørsmål som resulterer i enkle svar. Alle intervjuene ble gjennomført muntlig med taleopptak og er i ettertid blitt transkribert for å kunne brukes i rapporten. Alle intervjuobjektene samtykket i at intervjuene ble tatt opp, og det er informert om at innhold fra intervjuene vil bli publisert Litteratursøk Informasjonen ble innhentet gjennom internettsøk og bøker som oppslagsverk. Informasjonen ga et faglig grunnlag og en innsikt i saltproblematikken som var nødvendig for å kunne arbeide videre med problemstillingen. En potensiell svak side med en slik metode er at den som utfører litteratursøket må være selektiv i forhold til informasjonen som innhentes. Bare det som er nødvendig for prosjektet blir relevant og informasjonens kontekst kan dermed bli forbigått. En mulig konsekvens av dette er at informasjonen med det kan bety det som innhenteren vil at det skal bety. Dette har vi forsøkt å unngå ved at vi har tatt høyde for informasjonens kontekstuelle ramme. 88

92 Med det anvendes den på en objektiv måte innenfor dets nye kontekstuelle ramme som er dette prosjektet. 5. INTERVJUOBJEKTENE Vi presenterte spørreundersøkelsen til fire utvalgte intervjuobjekter: Petter Rønning, Venstre Han er leder for Sør-Trøndelag Unge Venstre og medlem i Trondheims Helse- og velferdskomité, og representant for opposisjonen i Trondheim bystyre.. Heidi Eidem, Arbeiderpartiet Hun er representant for den politiske konstellasjonen som for tiden sitter ved makten, og leder av Helse- og velferdskomiteen i Trondheim bystyre. Svein Tinnen, Kløverbakerie Brød står svært sentralt i norsk kosthold og vi så det som svært interessant at brød til tider kan inneholde mer salt enn matvarene som vanligvis forbindes med mye salt. Dette var også bakgrunn for spørsmål 6 i spørreundersøkelsen der vi spurte studentene hvilken matvare de trodde inneholdt mest salt. Brødet var overraskende den varen som hadde høyest saltinnhold, noe kun 16 % trodde. Folks til dels fraværende bevissthet på saltmengden i brød sett i sammenheng med mengden brød nordmenn spiser er interessant for problemstillingen. Ragnar Berge, Rieber & Søn ASA Rieber & Søn er et av Norges ledende næringsmiddelkonsern med et stort marked i Norden og Sentral-Europa. Konsernet leverer kjente merkevarer som TORO, Trondhjems og Vossafår til det norske markedet. Innovasjon og produktutvikling er viktige fokusområder i konsernet. Både deres brede marked, svært store nedslagsfelt og fokus på nytenkning gjorde Rieber & Søn til en interessant virksomhet å intervjue til dette prosjektet. 6. RESULTATER OG DRØFTING 6.1. Spørreundersøkelsen Resultatene fra spørreundersøkelsen er å finne i sin helhet i vedlegg 1. Opp mot halvparten av studentene tror de får i seg mer salt enn dagsbehovet, og omtrent like mange tenker over hvordan det daglige saltinntaket påvirker helsen deres (Spørsmål 1, 2). Bare 25 % av studentene sjekker alltid eller av og til næringsinnholdet i maten for å se hvor mye salt den inneholder (Spørsmål 3). Dette stemmer overens med svarene på spørsmål 2: Halvparten tenker ikke over bivirkningene et høyt inntak av salt kan forårsake (Spørsmål 2). Spørsmål 4 avdekker at det bare er 17 % av studentene som får noe ut av å lese saltinnholdet på produktene. Dette kan indikere at fåtallet av de som sjekker næringsinnholdet egentlig får noe ut av det. På spørsmål 5 svarte 56 % av studentene at prisen veier tyngst når de velger hvilke produkter de skal kjøpe, mens 34 % vektlegger først og fremst næringsinnholdet. Dette står i motsetning til resultatene fra spørsmål 3 som handlet om sjekking av saltinnholdet, og viser at selv om det er 89

93 ganske mange som vektlegger næringsinnholdet, er det antakeligvis ikke saltinnholdet det fokuseres på. Dette kan tyde på at det er andre elementer ved næringsinnholdet som opptar studentene. Uten å ha undersøkt dette, kan det eksempelvis dreie seg om innholdet av sukker og fett. Dette resultatet styrkes i spørsmål 6 hvor bare 16 % av studentene valgte fint brød som matvaren de trodde inneholdt mest salt per 100 gram. Etter informasjonsdelen i spørreundersøkelsen ser vi i spørsmål 7-9 at opplysningen om saltinnholdet og saltets negative helseeffekter vil påvirke bevisstheten til studentene når det gjelder saltinntaket deres. Til slutt ser vi i spørsmål 10 at ifølge mer enn halvparten av studentene bør politikerne ilegge matvarebransjen strengere restriksjoner på saltinnholdet i maten. På det siste spørsmålet ser vi at halvparten av studentene synes at politikerne bør øke avgiftene på mat med mye salt og senke avgiftene på mat med lite salt Den politiske prosessen I et forsøk på å kartlegge det politiske handlingsrommet ville vi finne ut hvordan den politiske prosessen foregår. Et spørsmål vi da stilte til politikerne var hvordan de får informasjon om vitenskapelige rapporter og om folkets vilje. Heidi Eidem svarte at i Trondheim bestilles ikke forskningsrapporter fra politisk hold og at bruk av bestilte forskningsrapporter ikke foregår i utstrakt grad. Det er heller slik at politikerne får høre om aktuelle temaer gjennom mediene eller at folk tar kontakt. I de tilfellene der politikerne enten får eller bestiller en forskningsrapport er prosessen slik at det blir opp til hvert enkelt parti å ta stilling til den. Prosessen foregår da først innad i partiet der partiet tar et standpunkt til den, før den deretter blir lagt inn i en sak. Når den blir lagt inn i en sak debatteres den mellom de forskjellige partiene og her foregår ofte debatten på ideologisk nivå. Begge politikerne antyder i intervjuene at den vitenskapelige rapporten ofte kan bli satt til side til fordel for de politiske ideologiene Regulering av matvarebransjen Heidi Eidem og Petter Rønning er samstemte i at matvarebransjen først og fremst er en markedsaktør som er forbrukerstyrt. Likevel er det ikke fra noen av dem ideologisk motstand mot å regulere matvarebransjen. Heidi Eidem er inne på at det er et juridisk ansvar og dermed et politisk ansvar å sørge for at matvarebransjen merker sine produkter ordentlig og riktig. Ordentlig i form av at produktets ingredienser kommer klart og tydelig frem, og riktig i form av at merkingen stemmer overens med de ingrediensene som faktisk er i produktet. Petter Rønning er også inne på å regulere matvarebransjen i form av politiske pålegg som går ut på merking av produktene. Han kommer med et eksempel som ikke er direkte knyttet opp mot saltproblematikken, men som likevel kan vise hvordan matvarebransjen kan reguleres fra politisk hold. Eksemplet hans omhandler den nye Soddforskriften som har kommet. Her ble matvarebransjen ilagt restriksjoner ved at politikerne tok affære da Rema 1000 begynte å produsere sodd med kyllingkjøtt. Ifølge Rønning ble det da nærmest et «folkeopprør», og politikerne kom da ganske kjapt på banen med en soddforskrift som regulerte bransjen ved at produsenter ikke får lov til å kalle produktet sitt for sodd så lenge det ikke inneholder bestemte ingredienser. Produsenter kan gjerne fortsette å lage produkter som ligner på sodd, men det er ikke lov å kalle produktet for sodd så lenge det ikke oppfyller kravene som politikerne har satt. Eksempelet Rønning påpeker viser at politikerne har myndighet til å regulere matvarebransjen, men hvor ofte det faktisk skjer er en annen sak. Han er inne på at han kjenner få saker der slik politikk er blitt gjennomført. Personlig mener han at matvarebransjen burde blitt regulert sterkere når det kommer til merkingen av produktene sine og han mener at lovverket ikke er godt nok. Rønning mener dette er et politisk ansvar, og et av problemene slik han ser det er at merkingen på 90

94 produktene er misvisende og vanskelig å forstå for forbrukeren. Dette er også noe spørreundersøkelsen viste. Det er vanskelig for forbrukerne å forstå hvilke ingredienser som er i produktet når navnene på de samme ingrediensene varierer. Dette gjelder for eksempel når det kommer til merking av salt, som også omtales som natrium eller natriumklorid. Når det kommer til en slik riktig og forståelig merking av maten er Heidi Eidem og Petter Rønning enige om at matvarebransjen burde reguleres i form av pålegg fra politisk hold Politisk ideologi I forhold til problemstillingen var det nyttig å finne ut om de politiske ideologiene påvirker det politiske handlingsrommet. I den forbindelse ble politikernes tanker om hvorvidt det er ideologiene, og ikke de materielle faktorene, som avgjør om det er individet selv eller «Jens og Jonas» som har ansvar for folkehelsen. Dette er også noe som blir sentralt i forhold til problemstillingen, for dette kan vise hvordan de materielle faktorene slik som vitenskapelige rapporter og folkets vilje eventuelt ikke blir viktige i den politiske beslutningstakingen. En ideologi kan fort fremstå som et ferdiglaget skjema man tolker og tilpasser virkeligheten til, og som dermed kan føre til at beslutninger man tar er gitt på forhånd. Vi ville blant annet finne ut i våre intervjuer om den politiske debatten oftere blir en debatt som foregår på metanivå der det er ideologiene som blir debattert og ikke selve saken. Vi spurte Heidi Eidem og Petter Rønning om hvordan man i den politiske prosessen stiller seg til vitenskapelige rapporter og spørreundersøkelser som illustrerer folkets meninger. De mente at ideologier ofte overkjører alt annet, og det er ideologiene som avgjør politiske debatter. Det ideologiske skillet går oftest mellom høyre- og venstresiden der venstresiden blant annet viser vilje til å pålegge avgifter, mens høyresiden prinsipielt er imot dette. Hypotetisk sett kan dette tyde på at selv om folket skulle ønske en avgiftsreduksjon på sunn mat og samtidig avgiftsøkning på usunn mat, vil ikke dette nødvendigvis være det som veier tyngst i den politiske beslutningsprosessen. Forskning om saltets negative helsepåvirkning og påfølgende samfunnsøkonomiske kostnader, kan komme i skyggen av politiske ideologier. Det samme gjelder folkets vilje som er representert gjennom spørreundersøkelsen Individets frihet Heidi Eidem synes det er grenser for hvor mye man skal regulere individet. Hun mener at man kan avgiftsregulere, men at slike virkemidler er best brukt direkte mot matvarebransjen. Hun er ikke prinsipielt imot å avgiftsregulere markedet, selv om dette også indirekte vil regulere individet. Dersom politikerne vil at folk skal få i seg mindre salt, kan de avgiftsregulere produktet salt uten at det nødvendigvis i deres syn strider mot det ideologiske prinsippet om individets frihet. Eidem har tørre tro på opplysning og holdningsarbeid. Hun mener at man kan legge restriksjoner på det meste, så lenge det ikke finnes noe forbud så er det til sist et personlig ansvar hva en spiser eller hva en gjør. Det er bedre å skape nye holdninger i befolkningen enn å innskrenke individets frihet. Der Heidi Eidem mener at ansvaret ikke er helt og holdent individuelt, uttrykker Petter Rønning at: Individet skal ha frihet til å kunne ta frie valg, men disse valgene må bli tatt på riktig grunnlag. Merkingen kan være villedende ved at det ikke opplyses om saltinnhold eller at ordet salt er byttet ut med et annet ord som forbrukerne ikke forbinder med salt. Et annet problem som står i veien for det frie valg er at folk ikke vet nok om saltets konsekvenser for helsen eller hvor mye salt man daglig bør få i seg, slik spørreundersøkelsen viser. Dette fører til at det frie valget ikke lenger blir så fritt, det blir ikke tatt på riktig grunnlag slik Rønning er opptatt av. Det å legge et tilstrekkelig kunnskapsgrunnlag gjennom folkeopplysning mener han er et politisk ansvar, og det ideologiske prinsippet om individets frihet blir dermed også et politisk ansvar. 91

95 Rønning er i likhet med Eidem ingen prinsipiell motstander av avgifter som politisk virkemiddel. Han er ideologisk imot forbud og direkte restriksjoner, men mener at folk skal få lov til å spise det de vil, og prinsippet om individets frihet føyer seg til ideologien som går imot forbudslinjen. Rønning mener imidlertid at avgifter kan være et godt holdningsendrende virkemiddel for å fremprovosere ønsket adferd Matvarebransjens rolle Diskusjon rundt matvarebransjens handlingsrom, vilje og faktiske gjennomførte tiltak baseres på intervjuene med Svein Tinnen fra Kløverbakeriet og Ragnar Berger fra Rieber & Søn. Når spørsmål om temaet helse nevnes i forbindelse med en kommersiell bransje, spekuleres det i hvor mye det fokuseres på ren profitt til fordel for kostbare og krevende helsefremmende tiltak. Salt er en av de billigste råvarene som brukes i matvarebransjen og er en svært viktig komponent for smaken på varene som produseres. Begge intervjuobjektene understreket hvor sentralt salt er i smakssetting og mente smak var saltets viktigste egenskap i deres respektive produksjoner. For bearbeidede kjøttprodukter og meieriprodukter spiller salt i tillegg en viktig rolle for holdbarhet, sikkerhet og kvalitet, og her er det derfor ekstra utfordrende å skulle redusere saltinnholdet 9. Per dags dato pågår forskningsprosjektet SALTO, saltreduksjon gjennom prosess- og produktoptimalisering i næringsmiddelindustrien. Prosjektet forsker på hvorvidt ulike typer urter og urteekstrakter kan redusere saltinnholdet uten å redusere smak og holdbarhet på produktet. Flere av de største aktørene i norsk næringsmiddelindustri deltar som samarbeidende parter i dette forskningsprosjektet 10,11. Det tar tid å venne norske ganer til mat med mindre salt, og Ragnar Berger fra Rieber & Søn fortalte at de, som svar på saltreduksjonsarbeid fra Statens ernæringsråd, startet reduksjonen av salt på 80- tallet. Rieber & Søn valgte en langsom reduksjon slik at forbrukerne kunne tilpasse seg konsekvensene som lavere saltinnhold har for matvarene. En stor reduksjon på kort tid ville ikke gitt ønsket resultat, da folk selv ville økt tilsettingen av salt på egen hånd. Saltreduserende arbeid pågår fortsatt og stopper ikke før forbrukerne ikke lenger kjøper varene grunnet forringet smak. Det jobbes med andre ord parallelt med å senke folkets smaksbehov av salt samtidig som det jobbes med å utvikle stoffer som kan erstatte salt. Berger viste videre til tall fra Europa som viser at om saltinnholdet i matvarer reduseres til 0,65 gram per 100 gram begynner forbrukerne selv å tilsette salt. Han poengterte imidlertid at saltreduksjonsarbeidet har ført frem i form av at folk i dag har blitt mer vant til lavt saltinnhold, og at arbeidet med saltreduksjon i matvarer derfor går riktig vei. Svein Tinnen fra Kløverbakeriet kunne fortelle om et prosjekt de prøvde ut på 80-tallet med saltfattig brød, da brød er en stor kilde til nordmenns saltinntak 12. Forbrukerne likte ikke produktet, og det ble raskt tatt ut av produksjon grunnet for lav saltmengde. Rieber & Søn viste tilbake på et lignende prosjekt med saltfattige varer som ikke ble noen suksess. Forsøkene gir et godt bilde på hvordan matvarebransjen styres direkte av forbrukerne. Liker ikke nordmenn den saltfattige maten som produseres, ønsker de ikke å kjøpe den, og da vil naturlig nok ikke bransjen fortsette produksjonen. Rieber & Søn reduserer salt i takt 92

96 med en sensorisk terskel i befolkningen. Denne terskelen er den hårfine balansen mellom mat folk liker og hva som er mest gunstig helsemessig. Bevisstheten rundt saltproblematikken er etter alt å dømme til stede i den kommersielle bransjen. Dog i noe større grad hos store aktører som Rieber & Søn sammenlignet med Kløverbakeriet. Tinnen fra Kløverbakeriet påpekte deres begrensede omveltningsmuligheter grunnet et konsentrert marked og bedriftens størrelse. Han mente at små aktører som dem i hovedsak følger Helsedirektoratets anbefalinger og føringer samt at utvikling og foregangsprosjekter må utprøves av større aktører som for eksempel Rieber & Søn. Berger bekreftet at Rieber & Søn, som et av Norges ledende næringsmiddelkonsern, tar ansvaret sitt på alvor. Som en såpass stor aktør ønsket ikke Rieber & Søn å være en bidragsyter til høyt blodtrykk og annen medisinsk problematikk, noe som resulterte i deres saltreduserende arbeid. Kostnader er naturlig nok er spørsmål i denne sammenheng, og Berger kunne fortelle at konsernet tenker langsiktig i håp om at kostnadene ved saltprosjekter skal betales tilbake i tillit hos fornøyde forbrukere. Balansen mellom tillit i markedet og profitt står sentralt når saltreduksjonen diskuteres. Spørreundersøkelsen indikerer at studenter ønsker billig, sunn og tydelig merket mat. Verken Tinnen eller Berger har tro på politisk styrte restriksjoner i form av avgiftsøkning på mat med mye salt og prisreduksjon på saltfattige varer. Berger omtalte Rieber & Søn som lite begeistret for politisk regulering, og begge partene uttrykte at et samarbeid mellom bransjen og myndighetene er en bedre løsning der myndighetene står fritt til å utfordre bransjen, så lenge bransjen får tid til å omstille seg. Politisk styrte standarder for merking var imidlertid et krav fra politisk hold som både Tinnen og Berger hadde tro på. Begge mente at Finlands virkningsfulle lovfesting av merking av mat med høyt saltinnhold kunne være et aktuelt tiltak i Norge, men at det fremdeles vil vært utfordrende å informere godt nok om innholdet i produktet. Berger mente myndighetene i hovedsak må se med nye øyne på det saltreduserende arbeidet: Jeg tror det er kunnskapen det må gjøres noe med, og arbeidet med dette må begynne veldig tidlig. Det må undervises om salt allerede i barneskolen, slik at man forstår den helsemessige konsekvensen av å spise mat med høyt saltinnhold. Tinnen fortalte også at det stadig jobbes med bedre merking, men at denne jobben er vanskelig da merking bør tilpasses produktkategorien. Eksempelvis er det uriktig å sammenligne saltinnholdet i potetgull med skinke eller brød. Dette gjenspeiler godt problematikken rundt det skjulte saltet, da antatt saltfattige produkter ofte viser seg å inneholde store mengder salt. Prisregulering av produkter ut fra saltinnhold hadde verken Berger eller Tinnen tro på, da det må betydelige forhøyninger i pris til før det har virkning, og dette blir igjen upopulært hos forbrukerne. Både når det gjelder merking og prisregulering vil det være vanskelig å være konsekvent på hvilke produkter som skal stemples som sunne og usunne. Dersom folk blir mer opplyste, vil de stille større krav til god merking av produktene, noe som vil være et incentiv for matvarebransjen å etterfølge nettopp dette. Begge aktørene var enige om at så lenge bransjen gjør jobben sin med å redusere saltinnholdet og merke tydelig, må forbrukeren selv ta ansvar for å undersøke hva produktet inneholder. Da er vi igjen tilbake på forbrukerens kunnskap, som kan vise seg å være kjernen i et saltreduserende arbeid, gitt at matvareindustrien faktisk tar sitt ansvar for folkehelse og korrekt opplysning. Det er tydelig at bransjen allerede har tatt tak i saken selv, men at forbrukernes ønsker styrer hvor mye bransjen kan redusere saltinnholdet. Matvarebransjen har lite tro på at politiske restriksjoner har noe for seg utover det å innføre standarder for entydig og tydelig merking. Det kan virke som at 93

97 kjernen i det saltreduserende arbeidet kan være å gi forbrukerne tilstrekkelig kunnskap til selv å kunne ønske og kreve saltreduserte produkter. Da vil bransjen følge etter, og vi kommer inn i en god sirkel med sunnere produkter. Merkingsstandarder, tilstrekkelig kunnskap i befolkningen, en matindustri som lytter til forbrukerne og en matindustri som tar sitt helseansvar på alvor, er stikkordene som kan bidra til at saltinntaket i den norske befolkningen reduseres. 7. SALT ET DAGSAKTUELT TEMA? Media har stor makt i forhold til folks oppfatning av helseproblemer. Dette gjelder også for folks oppfatning av salt. Avisene liker å blåse opp saker siden dette selger. I den senere tiden har vi observert en økende trend der media setter salt i søkelyset. Salt er et produkt som kan gi et høyere blodtrykk, og media har nå innsett at de dermed kan omtale salt som farlig. Dette ble eksempelvis gjort på forsiden av VG 21.mars Matbransjen har vært i sterkt fokus den siste tiden. En skandale som virkelig har satt sitt preg i media nylig er at enkelte halvfabrikatprodukter inneholdt hestekjøtt. Dette ble kjent vinteren 2013 og er en hendelse som har fått forbrukerne til å tvile på matvarebransjen med det resultat at forbrukerne ønsker bedre informasjon om maten de kjøper (Aftenposten, ). Om dette har en effekt på merking av produkter med høyt saltinnhold er vanskelig å si, men det er liten tvil om at media spiller en stor rolle gjennom å skape engasjement blant folket og oppmerksomhet rundt innholdet i matvarer. Det at media fokuserer på dette, kan med andre ord bidra til at også salt blir et dagsaktuelt tema i befolkningen. Hvis et problem skal ha mulighet til å bli tatt opp på det politiske plan, må politikerne få kunnskap og øke sin bevissthet rundt temaet. For å bli bevisste ser vi gjennom intervjuene at media har en viktig rolle. Anerkjent forskning bør også legges til grunn for den politiske debatten. På nasjonalt nivå ble nøkkelhullmerkingen introdusert som politisk vedtak i Sverige i Dette er et merke som har spredt seg til Norge og Danmark der fokuset på sunn mat har økt 13. De nøkkelhullmerkede produktene skal ikke inneholde mer enn 1 % salt. Dette er noe som er kan anses som forholdsvis høyt i forhold til de målsetninger som er fremmet i den såkalte saltstrategien. I motsetning til hos Rieber & Søn var regjeringens mål om saltreduksjon ukjent for Kløverbakeriet. Dette kan tyde på at bevisstheten rundt hva det arbeides med på politisk hold ikke er godt nok kjent hos de mindre aktørene. Tinnen påpekte at Kløverbakeriet hadde begynt å produsere brød med mer fiber de siste årene ettersom det har blitt et samfunnspolitisk tema. Saltinnholdet derimot bestemmes ut fra standardiserte maksverdier og hva kjøperne synes smaker best. Dersom salt får en større prioritet i politikken, slik at temaet blir videre kjent, kan det da tyde på at bransjens små aktører også strekker seg lenger i det saltreduserende arbeidet. Med bakgrunn i spørreundersøkelsen og de intervjuene som har blitt gjennomført, kan det nok sies at salt per dags dato ikke er et veldig dagsaktuelt tema. Likevel avtegner det seg et økende fokus og en trend i mediebildet som bidrar til økt folkeopplysning rundt problematikken. En rapport som blant andre temaer problematiserer saltinntaket i befolkningen, er nylig utarbeidet av en ekspertgruppe og sendt til Helse- og omsorgsdepartementet i håp om at saltstrategien iverksettes 7. 94

98 8. VEIEN VIDERE Rapporten påpeker at det er folkets kunnskap innen saltproblematikken som må økes. hvis ikke folk er klar over et problem, så er det ikke heller sett på som et problem av de fleste. For å øke bevisstheten i samfunnet, er det sentralt å se på media som en kilde for informasjonsspredning. I tidligere år har media spilt en stor rolle når fokuset ble rettet mot de usunne effektene av sukker og fett. Dette er noe som også bør være mulig med salt hvis det gjøres på en riktig måte. Ragnar Berger mener at media nærmest har forspilt sin rolle som informasjonsorgan på grunn av alle oppslag som har vært ute av proporsjoner. Det finnes imidlertid mange typer media, og det er langt i fra alle som helt har tapt sin troverdighet i offentlighetens øyne. Mye tyder på at det er lite bevissthet rundt salt i lokalpolitikken. Valgkampanjer og de «store» spørsmålene står sentralt i de forskjellige partiene, mens det sjelden fokuseres på detaljerte spørsmål spesielt innenfor områder der befolkningen ikke er særdeles opplyst, som salt. For å få et sentralt fokus på saltet kan en tanke være å få inn helsebevisste representanter på nasjonalt politisk nivå. 9. OPPSUMMERING Bakgrunnen for valg av tema for prosjektet er at saltinntaket i befolkningen ligger omtrent på det dobbelte av hva helsemyndighetene og WHO anbefaler. Forhøyet saltinntak bidrar til økt blodtrykk som igjen er største risikofaktor for utvikling av hjerte- og karsykdommer. Hovedfokuset har vært på det politiske handlingsrommet og hvordan de politiske prosessene forholder seg til forskning, befolkningens ønsker og matvarebransjens meninger. Kort oppsummert viser spørreundersøkelsen at opp mot halvparten av studentene tror de får i seg mer salt enn dagsbehovet, og i underkant like mange tenker over hvordan det daglige saltinntaket påvirker helsen deres. Studentene ønsker bedre merking av matvarene, og stiller seg positive til en avgiftsøkning på usunne varer og samtidig avgiftsreduksjon på sunne varer. Når det kommer til det politiske handlingsrommet, ser det ut til at det er vanskelig å påvirke de politiske prosessene med vitenskapelig forskning og undersøkelser som illustrerer folkets vilje, hvis ikke dette stemmer overens med den rådende politiske ideologien. Politikerne vi snakket med var tvilende til å regulere markedet gjennom avgifter. De var mer positive til opplysning som et politisk virkemiddel, og resultatene fra intervjuene med politikerne viser at det er et politisk ansvar å opplyse befolkningen om saltets helsekonsekvenser. I tillegg er det et politisk ansvar å pålegge matvarebransjen og merke produktene sine på en riktig og forståelig måte. Kombinasjonen av opplysning, kunnskap og merking kan avsløre det skjulte saltet for forbrukerne og forandre deres valg. Flere aktører i matvarebransjen har jobbet med saltproblematikken siden 80-tallet. De prøver stadig å redusere saltet til et nivå som er sunnere, men som samtidig er attraktivt på smak. Reduksjon i salt gir ekstra utfordringer for kjøtt- og meieriprodukter siden salt her også påvirker holdbarheten til 95

99 produktene. Det forskes per dags dato på stoffer som kan bidra til å redusere bruken av salt, samtidig som bransjen stadig tester hvor lavt det er mulig å gå på saltinnhold. Bransjen er imidlertid styrt av markedet, og det er ingen hemmelighet at bransjen skal tjene penger. Det kommer derfor til et punkt hvor ren helsegevinst ikke kan overprøve salgbarheten. Forbrukerne må komme tydeligere inn i saltdiskusjonen hvis bransjen skal presses videre i det saltreduserende arbeidet. Bransjen lytter til forbrukerne, og forbrukerne må derfor etterspørre og kjøpe produkter med lavere saltinnhold. Kjernen i denne problematikken er at forbrukerne har for dårlig kunnskap og bevissthet rundt helsefaren med salt. Spørreundersøkelsen vår viser også at forbrukerne ikke forstår merkingen av produkter. Forbrukere som ikke forstår vil heller ikke ytre ønske om saltreduserte alternativer. Bransjen lytter til markedet og trenger forbrukere som etterspør produkter med lavt saltinnhold. For å samle trådene fra arbeidet og gi et tydelig svar på problemstillingen, har vi utarbeidet en figur (Figur 1), som viser hovedtrekkene ved problematikken. Kjernen i problematikken rundt høyt saltinntak sirkler rundt forbrukerne. Forbrukerne har i dag for lite kunnskap om saltets negative helseeffekter, som igjen fører til at de ikke ytrer konkrete ønsker om saltreduserte produkter til matvarebransjen. Matvarebransjen styrer sin produksjon etter forbrukerne og er avhengig av at de endrer sin oppfatning før bransjen selv endrer kurs. Politikerne kan bidra til at forbrukerne endrer ønsker gjennom god kunnskap og opplysning. Statlige utarbeidede standarder for merking bør pålegges matvarebransjen, for at forbrukernes forbedrede kunnskap skal kunne benyttes. Figuren skal vise den gode sirkelen denne slutningen bygger opp om. Den gode sirkelen skal bidra til at nordmenns inntak av salt reduseres. Figur 9. Illustrasjon av hvordan ulike aktører kan påvirke hverandre for å oppnå en god sirkel rundt det saltreduserende arbeidet. 96