Autisme eller tilknytningsforstyrrelse? Eller...? Differensialdiagnostiske utfordringer med utgangspunkt i kasuistikk

Transkript

1 Autisme eller tilknytningsforstyrrelse? Eller...? Differensialdiagnostiske utfordringer med utgangspunkt i kasuistikk

2 Gutt 4 år henvist Glenne 2009 Henvist av barnevernstjenesten i hjemkommunen Bakgrunn: Foreldre med tung egenproblematikk Barnevernet overtok omsorgen da han var 1 mnd gammel Først flyttet til barnehjem Fosterhjem annen kommune 7,5 mnd De beskriver ham som et krevende barn Diagnose barneautisme fra NWI? BV har fått muntlig, men ikke skriftlig tilbakemelding Bestilling: Ny utredning + oppfølgning

3 Problemer ved henvisning Forsinket språklig og motorisk, Stereotype interesser (spesielt nisser) Raserianfall, Søvnproblemer Enurese, enkoprese, Griser med avføring

4 Tilleggsinfo etter oppstart BUPA - vurdering 2008 Barneavdeling/områdepediater Barneutredning ved psykologspesialist Ettersendt av BV etter direkte kontakt med psykolog Ser ut til å ha vært privat oppdrag (ikke NWI) Opplysninger om fødsel oversendt fra kommune Inneholdt svært omfattende helseinformasjon om mor Biologisk mors fødejournal og epikrise fra psykiatrisk sykehus Papirer returnert etter gjennomsyn Relevant informasjon oppsummert i eget notat

5 Oppsummert anamnestisk informasjon Biologisk familie: Mor diagnose schizofreni Far atuisme m/adhd Fødsel Usikkerhet om mors medikament-/rusbruk i svangerskap Vakumforløst til termin pga føtal distress Vekt: 3740 g, lengde: 53 cm, Apgar: 8/8/10 Tidl.sykdom Utredet liten hodevekst SiV, søvnvansker, ønsket vurdert av områdepediater Mye syk vår 2008: otitt, brennkopper, skarlagensfeber Henvist BUPA pga forsinket språkutvikling og vekttap

6 Fastleges informasjon og vurdering Vekstproblematikk: Vekt uendret 28 mnd 38 mnd (12, 0 kg) Vekstnomogram viste avvik fra kurve på både Høyde: fra 75-persentil ved 7 mnd til 15-persentil ved ca 3 år Vekt (etter høyde): fra 15-persentil ved 7 mnd til 2-persentil Hodeomkrets: 1 mnd 25-persentil, 7 mnd 5 persentil, fra 18 < 1 persentil Somatisk helse bra siste 2-3 mnd Søvn: vanskelig å lage søvnregimer, Fostermor: Han våkner ofte på natta, tar > 12 t før han igjen kan sovne Fastlegevurdering: bedring, men fortsatt grunn til bekymring Også for samspill mor-barn Veies holdt av mor: «virker som det er fordi mor ikke klarer frigjøre ham» «mor klamrer mer til pas enn omvendt forsterker søvnproblem?»

7

8 Fra journal primærhelsetjeneste 7 mnd 2 år 8 mnd: Løs mage, gulper mye, blek, kalde hender, Hb 10,0 Ikke tydelig god kontakt med smil, fostermor sier de får det hjemme og at han pludrer i samspill. 10 mnd: Hodedunking, Hb 9,3 11,1 12 mnd: Kjempefin utvikling, FM fornøyd Fortsatt hodedunking, avflating vekst, men mer aktiv ikke vektøkning, men høydevekst Flere kontroller mnd pga lite hodevekst 18-mnd-kontroll: spiser lite, fått melatonin for søvn Mor sluttet å gi fluor pga hard mage, Har problemer med tannstell, pusser derfor selv.

9 Fra journal primærhelsetjeneste 2 3 år 27 mnd (HS 2 år): Fastlege: Enkeltord, ikke initiativ til samspill, klamring til fostermor, Fostermor: god matlyst, tannstell greit, bruker fluor, sluttet med melatonin, sover greit i egen seng 2 år 11 mnd (HS): Legevurdering: Vektstagnasjon, redusert høydevekst og hodetilvekst, Fostermor: Perioder med lite matlyst, men begynt å spise bedre fra i går. vil bare spise få matvarer, drikker ikke melk. han har vært mye syk etter bh-start Dårlige perioder etter besøk biol.fa Fostermors informasjon, slik det er beskrevet i helsestasjonsjournal: Når han har det slik, må han bare trygges,.må ha nærhet til henne, koses med. De står for eksempel i dusjen sammen, i dampen, mens vannet renner stille nede fra hånddusjen. Alle de andre må rømme huset, fordi det må være helt stille når han har det slik. Han tåler ikke høye lyder. 3 år: FM avlyste Time tidlig på dagen, Begrunnet med at barnet hadde sovnet sent og mor ikke ville vekke ham Innkalles til ny time - henvises til BUPA etter denne

10 Fra fostermors opplysninger Problemer med amming, tungebånd klippet Overspising i fosterhjem, ikke metthetsfølelse? Krabbet 9 mnd, gikk 16 mnd Grovmotorikk svak - ikke konkret beskrevet Gikk på do 2 år gammel, toalettvegring 3 år Melatonin pga søvnvansker : ga depresjoner sluttet har venner liker oppmerksomhet

11 BUPA S VURDERING basert på en enkelt vurderingssamtale Bruker blikkontakt og gester Imiterer i lek, viser glede over samspill Viser leker til fostermor Bruker ikke språket aktivt, kun enstavelsesord Ikke aldersadekvat ( tett ) tilknytning til fostermor Fostermor ser ikke behov for tilbud fra BUPA avsluttes Ingen diagnostisk konklusjon Fra diagnostiske overveielser i journal/epikrise: Observasjoner peker mot tilknytningsmønster naturlig for yngre barn

12 Barneutredning konklusjon Funn peker mot barneautisme ( F84 Infantil autisme ) Språket er noe forsinket, og han anvender språket kvalitativt lite, slik at Aspergers syndrom er mindre sannsynlig Stort behov for oppfølgning Positiv vurdering av fosterforeldres omsorgskompetanse: Vi ser ellers god omsorgskompetanse hos fosterforeldrene Kvalitet på tilknytning er imidlertid vanskelig å vurdere på grunn av hans spesielle atferdsmønster. Vår vurdering er likevel at vi ikke har sett noe som antas å være nedbrytende for tilknytningsmønsteret.

13 Avklaringer ved oppstart Innhenting av anamnestiske opplysninger Ved samtaler og skjema til foresatte og barnehage Telefonisk kontakt med psykolog NWI Utreding omfattet ADOS, CBCL og intervju med foresatte Diagnose muntlig bekreftet, rapport sendt Glenne og BV Ikke lenger ønske om second opinion/ny utredning Diagnose støttet i rapporten Glenne tilbyr behandlingstiltak: Funksjonskartlegging Konsultasjon legespesialist Tilbud om tidligintervensjon (TIOBA)

14 Gutten: Fra legekonsultasjon Opptatt, men ser opp når jeg kommer Samarbeider godt, Svarer ved å nikke/riste på hodet, vil ikke svare muntlig, Reagerer ikke negativt på at fostermor raskt svarer for ham Noe motorisk uro, men holder seg på FM s fang Fostermor beskrivelse av problemer: Kveldsstell tar lang tid 1 1 ½ time Han nekter å bruke toalett/potte, tisser på håndkle Han kan gå uten å tisse opptil 4 dager men drikker normalt(!) Problemer med innsovning og nattlig oppvåkning. Melatonin effektiv, men ga uro natt/neste dag «antok angstreaksjon Min vurdering: Grei samtale, mye normalitet, ikke klart autismesuspekt

15 Etterspill legeundersøkelse FM i møte med saksbehandler to dager senere: Samtalen vanskelig Fikk ikke resept på Melatonin (!) Reagerte på at jeg uttalte tvil om autisme Mitt inntrykk hadde vært: God stemning under samtalen Opplevd som grei samtale, også av fostermor Forunderlig diskrepans og opplevelsen hun presenterer noen dager senere Hadde jeg fullstendig feiltolket henne i samtalen? Mindre sannsynlig er oppvokste med samme stammespråk Har hun endret oppfatning i ettertid? Pga min uttalte skepsis til hennes opplysninger om urinretensjon

16 Oppfølgning Glenne Første halvår Bekymring fra fastlege For hjemmesituasjonen For diagnose for mye basert på mors info? Barnehage får ikke trent anbefalt mengde Gutten er for lite til stede Mor sier han er syk Info fra helsestasjonslege vedr. fostermor: Var mot full dag i barnehage pga søvnmønster og vannlating Lå inne med barnet til han sovnet Tidligere sagt det samme til saksbehandler ved Glenne viste seg at han fikk sitte oppe til han sovnet Negativ til Melatonin fordi det ga hallusinasjoner 3.bivirkningsversjon: tidligere oppgitt depresjon, så angst/uro

17 Glenne 2.halvår Startet Marte Meo-veiledning (BV) Personell drar hjem for å hente ham til barnehage Protester og gråt hjemme første dag sluttet før dro hjemmefra Problemfri påkledning og avreise etter 2-3 dager Tisser ikke i barnehagen Startes toalett-trening i barnehage Fostermor ikke tilfreds: han reagerer sterkt hjemme hun ikke er informert Feil å presse ham til å gjøre noe han ikke vil Vansker hjemme Fortsatt dårlig søvn ofte oppe til våkner mye om natta Forkjølelser Fostermor sier han blir panisk av snørr i nesa i barnehhagen snyter han seg uten problemer Barnehage stusser på temaene han vil snakke om (da opptatt av Jesus)

18 Mot et års oppfølgning FM i samtale med BUF-etat-veileder: Føler seg misforstått og ikke respektert av Glenne Sier gutten har begynt å slå og lugge henne Holder ham borte fra bh 3 uker (syk 2 uker) Utvikling i dotreningen? Fostermor om hjemmeforhold: tisser hver 3.time hjemme bæsjer i potte (tidl.på gulv). mer utagering, knytter det til dotrening Vil ikke tisse i barnehagen Tisser etter bytur for å få sjokoladen de kjøpte Fostermor argumenterer mot treningen overfor barnehage To dager senere: gråter ved dobesøk, ser redd ut Virker glad etterpå. Barnelege SiV støtter treningsregime Melder bekymring til BV pga omsorgsituasjon

19 Etter 1 år ved Glenne Telefon fra fostermor: mage- og spiseproblemer, Sier vi må ha fokus på spiseforstyrrelse Ønsker ikke dotreningen gjenopptatt FL (ny) og barnelege gir støtte til Glennes program Glenne ønsker avslutte veiledning manglende compliance Fosterforeldre negative, ønsker ikke at Glenne ikke skal veilede Påberoper seg støtte av barnehage avkreftes BV og barnehage ber om fortsatt veiledning BV har bestemt seg for å søke BUF-etat om nytt fosterhjem Fosterforeldre ikke informert

20 1 1 ½ år etter oppstart Pas flyttes til nytt fosterhjem FF informert få dager før Instrueres om hva de kan si, velger å gi sin versjon Barnehagen forteller ham om flyttingen gråter umiddelbart, men roer seg fort I nytt fosterhjem Ingen problemer med spising, god matlyst Enurese og enkoprese beh for obstipasjon Stabilt til stede i barnehagen Nytt tilbud veiledning fra Glenne

21 3 måneder: Etter flytting God utvikling fleste områder hjemme og bh Midlertidig vegring mot å tisse i barnehagen går på do andre steder 10 månder: fortsatt god progresjon 14 måneder: Evaluering av veiledning Bra utvikling Fosterhjem og barnehage følger godt opp Aug 2012: Begynner på skolen Okt 2012: Saken avsluttes skole ønsker ikke veil.

22 Juridiske viderverdigheter Tidligere fostermor krever å få beholde omsorgen Fylkesnemnda gir FM partsrettigheter (!) Påstand om mishandling v/fostermors advokat Lokal barnevernstjeneste og Glenne anmeldes Barnevernet motanmelder Helsetilsynet innleder granskning Helsetilsynet konkluderer: Tilbudet godt faglig begrunnet og forsvarlig gjennomført Domstolsbehandling: Glenne og barnevernstjeneste frikjennes Fostermor får ikke tilbake omsorgen Fostermors advokat anker Høyesterett avslår behandling

23 Ny diagnosevurdering 6 år Innhold utredning: Vineland Observasjon i barnehage CAST WPPSI-III ADOS Legeundersøkelse Konklusjon: Tydelig framgang på flere områder WPPSI-III totalt 77 (92-75) Vineland 2 SD under alderssnitt, best på sosialisering - ikke typisk for autisme Fortsatt grunnlag for barneautisme Anbefales ny vurdering 8-9-årsalder

24 9 år gammel ny utredning Informasjon fra hjem og barnehage: Stor utvikling siden 6 år. Fostermor synes barneautisme passer dårlig Er blid og fornøyd, ikke rigid, tar det meste på sparket, Sammen med flere barn skole og fritid Synes lærerne er urettferdig strenge Lærer beskriver: mye uro, forlater plassen sin terger andre, inkl.lærere, henger etter faglig får med mye verbal info, særlig interesseområder

25 Resultater nevropsykologisk undersøkelse 9 år WISC-IV: nedre del av normalområde Stor spredning: laveste 1, høyeste 12 AMI 0,1; Kognitiv dysfunksjon mange områder, særlig eksekutive funksjoner Oppmerksomhet Mental effektivitet og fleksibilitet Problemløsning og planlegging Resultater må sammenholdes med ny klinisk utredning

26 2015: konklusjon Glenne Positiv utvikling: ikke autismespekterlidelse Har kognitive og eksekutive vansker Mulig ADHD? Lander på reaktiv tilknytningsforstyrrelse pga den betydelig bedringen etter flytting Epilog BUPA Påvist mikrodelesjon 1q21.1 Kan gi autismelignende trekk Valgte å ikke opprettholde tilknytningsdiagnose

27

28 Historie Tilknytningsforstyrrelse Beskrevet i litteraturen fra 1940-tallet John Bowlby ( ) er tilknytningteoriens far psykiater/psykolog/psykoanalytiker jobbet med omsorgssviktede barn egne barndomsopplevelser inspirerte til forskningen Mary Ainsworth var en av hans studenter som gjorde empiriske undersøkelser av tilknytningsatferd og definerte 3 typer Tilknytningsmønster Systematiske studier først de siste tiårene

29 Inn i diagnosemanualene i 1980 (DSM-III) Reactive Attachement Disorder (RAD) ICD-IO deler inn i 2 ulike tilstander Reaktiv tilknytningsforstyrrelse i barndommen Udiskriminerende tilknytningsforstyrrelse i barndommen

30 Felles beskrivelse i ICD-IO og DSM-IV : Kun diagnostiseres hvis tilstanden har oppstått i løpet av de første 5 leveårene. Den skal ikke kunne forklares ved generell utviklingsforstyrrelse eller gjennomgripende utviklingsforstyrrelse. Avvikende omsorg antas å være årsaken til tilstanden Tilstanden skal være kontekstuavhengig

31 GENERELLE KJENNETEGN Utvikles hos barn som har hatt begrensede muligheter til å forme selektiv tilknytning til omsorgspersonene Debuterer før 5 års alder Forstyrret sosial fungering på tvers av ulike kontekster /relasjoner Stabil tilstand over tid, gitt at miljøforholdene ikke endres Forventes en betydelig bedring i barnets fungering hvis barnet plasseres i et normalt oppdragelsesmiljø

32 Ikke klare diagnostiske kriterier i verken DSM-III el. ICD-IO : Oppgir ikke konkret hvilke kjennetegn som er nødvendige for å stille diagnosen og hvilke som ofte forekommer men som ikke er nødvendige

33 TILKNYTNING Tilknytning handler om barnets tendens til å søke omsorg, støtte, hjelp og beskyttelse fra en eller noen få voksne omsorgspersoner Bowlby: Barnet er fra fødsel av genetisk innstilt på og utvikle et sett atferdsmønster som i et egnet miljø vil resultere i at barnet holder seg i mer eller mindre nærhet til den som tar seg av det. Barnet søker sin trygge base. Brodal: Trygghet utgjør basisen for all læring! Verden blir trygg fordi barnet opplever å bli ivaretatt og erfarer at spesielt nære personer er til å stole på.

34 Tilknytning; forts. Utvikles gjennom regelmessig samhandling med omsorgsperson Barnet har signalatferd for tilknytning med den funksjon å skape og opprettholde tilknytning mellom seg og omsorgspersonen nyfødte barnet med store øyne og blikk-kontakt fra første stund; gråt; klenging; smil; følge etter Hvordan tilknytningen blir, vil imidlertid avhenge av de erfaringene barnet gjør i samhandling med omsorgsperson

35 Tilknytningsatferd Tendensen til å søke nærhet til og kontakt med omsorgsperson, spesielt ved opplevd fare Følelsesmessige bånd som er varig, knyttet til en spesiell person Gjør at barnet ønsker å være nær og blir urolig om det blir ufrivillig separert fra denne personen Styrken på tilknytningsatferden indikerer imidlertid ikke nødvendigvis styrken på det emosjonelle båndet

36 Selektiv tilknytning Fra 2-3 måneders alder er barnet responsivt til alle, men begynner samtidig å vise differensiell respons til mor og andre primære omsorgspersoner Selektiv tilknytning viser seg i siste halvdel av første leveår separasjonsangst/fremmedangst ved 7-9 mnd alder Tendensen til å forme selektiv tilknytning er så sterk hos barn at det kun er i svært uvanlige og maladaptive omsorgsmiljø at selektive tilknytning ikke utvikler seg Tilknytning til omsorgsperson ansees å ha stor betydning for barnets videre emosjonelle, psykologiske og sosiale utvikling

37 Under dårlige oppvekstvilkår vil det imidlertid kunne utvikle seg svært forstyrrede og utviklingsmessige avvikende måter å forholde seg til andre på At et barn har utviklet selektiv tilknytning sier ingenting om kvaliteten på tilknytningen Ainsworth var hovedarkitekten i utformingen av en inndeling av ulike tilknytningsmønster Ainsworth utviklet en strukturert observajonsmetode : The Strange Situation Procedure ( Fremmedsituasjon )

38 3 (4) hovedmønster av tilknytning (Ainsworth) 1. Trygg tilknytning Barnet viser tydelig at det misliker at omsorgspersonen forlater det. Søker trøst og trygghet hos omsorgspersonen uten å nøle Tar imot omsorgen det får fra omsorgspersonen Barn med trygg tilknytning har lært seg å forvente at omsorgspersonen vil være sensitiv, tilgjengelig og vil hjelpe barnet i en vanskelig situasjon.

39 2. Usikker tilknytning deles i 2 typer 1. Unnvikende tilknytning Barnet viser lite reaksjon når omsorgspersonen forlater rommet. Barnet viser lite initiativ i forhold til gjenforening og nærhet når omsorgspersonen returnerer. 2. Ambivalent tilknytning Barnet viser intense reaksjoner når omsorgspersonen forlater rommet, men kan ikke/godtar ikke å trøstes når omsorgspersonen returnerer.

40 4. Disorganisert tilknytning Et fjerde tilknytningsmønster ble tilføyd av Maine et al. Ulike typer avvikende atferd og blandede strategier med usammenhengende kombinasjoner av trygg, unnvikende og ambivalent tilknytningsatferd Barnets atferd i situasjoner som aktiviserer tilknytningsatferd synes å mangle en klar målsetning og kan virke motsetningsfylt: Avbrutte bevegelser Freezing Desorientering

41 Denne motsetningsfylte atferden antar man skyldes en samtidig aktivering av både trygghetssøkning og frykt/farereaksjon i forhold til omsorgsperson Disorganisert tilknytning er assosiert med høyrisikoomgivelser og antas å være resultat av skremmende, farlig eller avvisende omsorgsmiljø.

42 Tilknytningsmønster og psykiske vansker/lidelser Ca 1/3 av alle småbarn viser ikke trygg tilknytning i Fremmedsituasjonen Utrygg tilknytning i seg selv ikke må anses som patologisk Disorganisert tilknytning sees hos ca 15% av barn i en lavrisikopopulasjon Tilknytningsmønster sees som et uttrykk for barnets erfaringer med omsorgspersonene slik de kommer til uttrykk i en samhandlingssituasjon og ikke som er varig personlighetstrekk hos barnet.

43 Tilknytningsmønster kan sees som beskyttende faktor eller risikofaktor i forhold til psykiske vansker/lidelser men ikke som psykiske lidelser i seg selv. Barn med disorganisert tilknytningsmønster er spesielt i risikosonen for å utvikle psykisk lidelse Ved å kombinere vurdering av tilknytningsmønster med funn i andre analyser/metoder vil prediksjonsverdien være mye høyere i forhold til fremtidig psykopatologi hos barnet enn ved identifisering av bare tilknytningsmønster alene

44 Tilknytning ved autismespekterforstyrrelse? Man har tidligere trodd at barn med ASD ikke var istand til å forme tilknytningsrelasjoner til sine omsorgspersoner på grunn av disse barnas omfattende vansker med sosial interaksjon og kommunikasjon. (DSM-IV) Barn med ASD former selektiv tilknytning til omsorgspersonene tilknytningsatferd hos barn med ASD synes å være funksjonelt lik andre barn relatert til alvorlighet av autisme og grad av utviklingshemming

45 Barn med ASD synes å ha høyere forekomst av utrygg tilknytning men i undergruppen med barn med høyere evnenivå og mindre alvorligere autisme finner noen studier at det ikke er noen signifikant økt forekomst av utrygg tilknytning

46 Diagnosene Tilknytningsforstyrrelse REAKTIV TILKNYTNINGSFORSTYRRELSE I BARNDOMMEN Emosjonelt tilbaketrukket type Sterke motstridende eller ambivalente sosiale reaksjoner som kommer sterkest til uttrykk ved atskillelse og gjenforening Fryktsomhet og vaktsomhet som ikke lar seg påvirke av trøst Dårlig sosialt samspill Aggresjon mot seg selv eller andre Ofte tristhet Reagerer på omsorgperson med en blanding av tilnærming, unngåelse og protest Tilbaketrekningsreaksjoner/Manglende følelsesmessig respons

47 Aggressive reaksjoner på egen eller andres lidelse Som oftest interesse for venneforhold, men den sosiale leken kan hindres av negative følelsesmessige responser Kan være fysisk mistrivsel og veksthemning Trekk som også er beskrevet: Sosial tilbaketrukkethet Minimal eller ingen diskriminerende tilknytningsatferd Fravær av organisert tilknytningsatferd Redusert sosialt engasjement Redusert sosial gjensidighet Vansker med emosjonsregulering Søker ikke trøst på en konsistent måte Disse barna synes ikke å ha etablert en klar selektiv tilknytning

48 UDISKRIMINERENDE TILKNYTNINGSFORSTYRRELSE I BARNDOMMEN Ulikt uttrykk ved ulik alder Klenging og diffus tilknytning ( 2 års alder) Diffus tilknytning sammen med oppmerksomhetssøkning og ukritisk vennlig atferd ( 4 års alder) Kan utvikle selektiv tilknytning senere i barndommen men den oppmerksomhetssøkende atferden vedvarer ofte og unyanserte kameratforhold forekommer også ofte

49 Trekk som også er beskrevet : Barnet sjekker ikke tilbake til omsorgspersonen i ukjente omgivelser Barnet har ingen foretrukket omsorgsperson og er uforbeholdent villig til å ta kontakt med, samhandle med og gi seg av gårde med fremmede Mangler passende fysiske grenser og kan ta kontakt på en for nær og påtrengende måte Eldre barn kan ha tendens til utstrakt utspørring av fremmede; også om mer private/intime tema Uprovosert fysisk aggresjon kan forekomme

50 Kan vanskene skyldes omsorgssvikt? Har han Reaktiv tilknytningsforstyrrelse? Dårlig omsorg er skadelig også for autister, men diagnosen RAD kan ikke brukes sammen med ASD Har oppmerksomhetsvansker - mulig ADHD? Diagnose F90 (hyperkinesi) skal ikke brukes sm autismediagnose Men svært mange med autisme har ADHD (20-50 %?) kan påvirke funksjon og effekt av tiltak i svært stor grad kan gi symptomer og atferd som hindrer typisk autismeatferd Med.beh kan gi uttalt autistisk atferd - eller normalfunksjon Ikke psykisk utviklingshemming skårer nå for høyt på evnetester og funksjonsvurdering Fullt mulig at vansker har flere ulike årsaker ADHD + tilknytningsforstyrrelse hvordan ser det ut? Uansett diagnose og evneprofil: det er ikke tvil om at forhold i første fosterhjem påvirket utviklingen negativt

51 Tilknytningsforstyrrelse og eller Autismespekterforstyrrelse? Tilknytningsforstyrrelse og Autismespekterforstyrrelse? DSM-IV ekskluderer eksplisitt ASD som mulig komorbid diagnose med RAD ICD-IO beskriver implisitt at det er umulig at diagnosene kan forekomme samtidig Så; pr. dato har vi ikke lov til å sette begge diagnosene på ett og samme barn, men vi har tidligere snakket om at barn med ASD former selektiv tilknytning med omsorgsperson og det må derfor i praksis være mulig at barn med ASD utvikler (varianter) av tilknytningsforstyrrelser dersom de lever under vilkår der slike tilstander formes.

52 Tilknytningsforstyrrelse eller Autismespekterforstyrrelse? Selv om DSM-IV og ICD-IO ikke gir oss lov til å sette begge diagnosene, anerkjenner de indirekte at det er mange likheter mellom ASD og RAD eksklusjonsdiagnose eller differensialdiagnose Få, om noen, studier som faktisk sammenligner kjennetegn ved barn med RAD og barn med ASD.

53 Skiller Autismespekterforstyrrelse og Tilknytningsforstyrrelse Årsaksforhold ASD biologisk/genetisk. RAD omsorgssvikt/mishandling Respons på endrede omsorgsvilkår RAD endres raskere og mer omfattende enn ASD Forekomst av selektiv tilknytning til omsorgsperson Mangler ved RAD Vansker med felles oppmerksomhet Vanlig ved ASD, sjelden ved RAD

54 Pragmatiske språkvansker Kunnskap om hvordan språket brukes for å kommunisere kunnskap om verden, om situasjoner vi befinner oss i og om hva den vi snakker med vet, tenker og ønsker når vi velger hvilke ord vi skal bruke Alltid ved ASD, sannsynligvis ikke ved RAD Snevre interesser Typisk ved ASD, ikke ved RAD Kognitiv funksjon Oftere dårligere kognitiv funksjon ved ASD

55 Differensialdiagnostiske vanskeligheter Årsaksforhold Har ikke eller kan ikke få full kjennskap til oppvekstvilkårene Også barn med ASD kan ha dårlige oppvekstvilkår Atferdstrekk Hvordan best utrede om et barn har en intakt evne til sosial gjensidighet og respons selv om barnets atferd er preget av sosial tilbaketrukkethet og/eller sosialt unyansert væremåte? Fokus på variasjon på tvers av situasjoner og personer, endring over tid og viktigheten av å kartlegge tilknytningskvalitet Svikt i alle 3 hovedkriteriene for ASD?

56 Respons på endring Forutsetter behandlingsrespons som del av diagnosen RAD Endringstiltak vil da kunne være omsorgsovertakelse og fosterhjemsplassering Anbefales at man kontinuerlig vurderer om en ser endring i barnets fungering som funksjon av familierettede tiltak Diagnostiske verktøy - begrensninger Gjelder spesielt for RAD men autismeutredningsverktøyene er ikke så gode at de kan utelukke RAD. RAD kan gi høye skårer ved ADOS Ved RAD vil ADI-R skåren kunne være upålitelig grunnet dårlige informanter og manglende tilgjengelig informasjon Alder ved diagnose RAD: diagnosekriterier gjelder for barn < 5 år

57 Diagnostikken kompliseres ytterligere av PTSD? Kromosomavvik/syndromer Epilepsi ADHD? Somatisk/nevrologisk sykdom? Og hva hvis vi nå finner de(n) riktige diagnosen(e); Hva er riktig behandling?

58 The rest of the story (?)