Mobile røntgentjenester til sykehjemmene. En samfunnsøkonomisk analyse

Transkript

1 Mobile røntgentjenester til sykehjemmene En samfunnsøkonomisk analyse 1

2 1 FORORD FRA FORNYINGS- OG ADMINISTRASJONSMINISTEREN Regjeringa ynskjer å fornye og utvikle offentleg sektor i tråd med folk sine behov, og tryggje velferdsstaten for framtida. IKT er viktig i regjeringa sitt arbeid med å fornye offentleg sektor. IKT gjer det mellom anna mogleg å auke kvaliteten på offentlege tenester, og gir meir effektiv ressursbruk i offentleg sektor. Det Høykom-finansierte prosjektet med digital, mobil røntgenteneste i sjukeheimar i Oslo illustrerar godt korleis IKT kan vere med og legge til rette for betre tenester til brukarane til lågare kostnad for samfunnet. Gjennom bruk av ein bil som er ombygd til å frakte det mobile røntgenutstyret, kan radiologen utføre røntgen lokalt ved dei einskilde sjukeheimane. Biletet kan so sendast over breibandslinjer til sjukehuset for analyse. Dette inneber at pasientane unngår transport til og frå sjukehus. Dette tek ofte mange timar og er ei påkjenning for pasientane. Mobilt røntgen er òg billigare for samfunnet av di løysinga krev mindre ressursar knytt til ambulansteneste og fagpersonell. Denne samfunnsøkonomiske analysen av mobile røntgentenester til sjukeheimane er eit viktig bidrag for å kunne gi svar på ein del av spørsmåla nemnt ovanfor. Eg håpar rapporten òg vil føre til ein enno tettare og løysingsorientert dialog mellom den statleg finansierte spesialhelsetenesta og den kommunale helsetenesta som har ansvaret for sjukeheimane. Då vil dette teknologisk og organisatorisk nye tilbodet kunne gi eit betre tilbod til fleire pasientar ved sjukeheimane rundt om i landet. Regjeringa ynskjer nye helsetilbod som kan vere til det betre for pasientane, medisinsk høgverdig og samstundes billegare for samfunnet. Heidi Grande Røys, Fornyings- og administrasjonsminister. Oslo, 9. november 2006 Tenesta, som er organisert frå Ullevål Universitetssjukehus, vert nytta i aukande grad, og resultatet frå Oslo-området er oppløftande. Dersom ei slik teneste skal takast i bruk i større skala og ute i landet, må vi vite meir om kva det vil koste for samfunnet, kva nytteverdi og kostnader det vil vere i byar i forhold til distrikta, kva aktørar i helsevesenet som vil få mindre og kva aktørar som vil få auka utgifter med ei slik ordning, med meir. 2

3 FORORD PricewaterhouseCoopers (PwC) har i oppdrag fra Forskningsrådet ved HØYKOM utarbeidet en samfunnsøkonomisk nyttekostnadsanalyse av mobile røntgentjenester. Det har vært et utfordrende oppdrag med mange komplekse dimensjoner og knappe ressurser. Denne rapporten og dens resultater er bygget på gjennomgang av tidligere utførte rapporter og intervjuer med nøkkelpersoner ved utprøving av mobile røntgen tjenester i Oslo. Denne rapporten er utarbeidet i perioden Gitt ressursrammen vi har hatt til disposisjon, har vi vært nødt til å beskrive i tekst effekter som normalt ville vært prissatt, samt bruke anslag for å vurdere de samfunnsøkonomiske konsekvensene. Resultatene er derfor heftet med relativ stor usikkerhet. I sensitivitetsanalysen har vi forsøkt å anslå hvor følsomme de prissatte effektene er for denne usikkerheten. Vemund Riiser i Forskningsrådet/HØYKOM har sammen med Fornyings og Administrasjonsdepartementet vært oppdragsgiver. Helge Dønnum har vært prosjektleder for arbeidet. Ingrid Denstad Iversen har hatt ansvaret for systemdokumentasjon og design av analysemodell. Erik Magnus Sæther har bidratt til den samfunnsøkonomiske nyttekostnadsanalysen. Ansvarlig partner for helserådgivning i PwC er Bjørn Hesthamar. Kjartan Sælensminde i Sosial og Helsedirektoratet har lest rapporten og gitt kommentarer. Tusen takk for gode innspill, ikke minst fra initiativtakerne til mobile røntgentjenester. Takk til alle som har vært villig til å stille opp på kort varsel for å hjelpe oss med å forstå sammenhengene. Helge Dønnum Senior Manager 3

4 INNHOLD 1 FORORD INTRODUKSJON MOBILT RØNTGEN I OSLO ERFARINGER FRA PILOTPROSJEKTET ERFARINGER ETTER PILOTPROSJEKTET NYTTE-KOSTNADSANALYSE HVORFOR SAMFUNNSØKONOMISK ANALYSE GEOGRAFISK DIMENSJON BESKRIVELSE AV BASISALTERNATIVET BESKRIVELSE AV UTREDNINGSALTERNATIVET MOBILT RØNTGEN16 5 METODE DOKUMENTGJENNOMGANG INTERVJUER AV NØKKELPERSONELL PRISSATTE EFFEKTER IKKE-PRISSATTE EFFEKTER RISIKO RESULTATER PRISSATTE EFFEKTER SENSITIVITETSANALYSE IKKE -PRISSATTE EFFEKTER VEIEN VIDERE LØNNSOMT I BYENE, MEN KANSKJE OGSÅ LØNNSOMT I REGIONER MED SÆRLIG HØYE TRANSPORTKOSTNADER? HVA KAN GJØRES PÅ KORT SIKT? HVA BØR GJØRES PÅ LENGER SIKT?

5 FIGURER OG TABELLER FIGURER FIGUR 1 ANTALL UNDERSØKELSER PR DAG I PERIODEN FIGUR 2: MÅNEDLIG GJENNOMSNITT FOR ANTALL UNDERSØKELSER I SEPTEMBER MARS FIGUR 3: FORDELING AV ANTALL UNDERSØKELSER PR SYKEHJEMSBESØK.. 10 FIGUR 4: SENSITIVITETSANALYSE OSLO FIGUR 5: SENSITIVITETSANALYSE HALLINGDAL TABELLER TABELL 1: BRUK AV MOBIL RØNTGENTJENESTE PR PASIENT I TABELL 2: GANGEN I EN SAMFUNNSØKONOMISK ANALYSE, SLIK SOM DEFINERT AV FINANSDEPARTEMENTET, MED KOMMENTARER KNYTTET TIL ANALYSEN AV MOBILE RØNTGENTJENESTER TABELL 3: NØKKELTALL FOR CASE-OMRÅDENE TABELL 4: INFORMANTER TABELL 5: BEREGNINGSFORUTSETNINGER KNYTTET TIL DE 7 VALGTE CASENE TABELL 6: BEREGNINGSFORUTSETNINGER FOR AMBULANSETRANSPORTEN, FELLES FOR ALLE DE 7 VALGTE CASENE OG SPESIFIKKE FOR STORBYEN/NEDRE GLOMMA, BLEFJELL OG HALLINGDAL TABELL 7: BEREGNINGSFORUTSETNINGER FOR TAXI OG RØNTGENBIL, FELLES FOR ALLE DE 7 VALGTE CASENE TABELL 8: BEREGNINGSFORUTSETNINGER FOR SYKEHJEM, FELLES FOR ALLE DE 7 VALGTE CASENE TABELL 9: BEREGNINGSRESULTATER FOR ALLE DE 7 VALGTE CASENE TABELL 10:AMBULANSE KAPASITET MÅLT I ANTALL AMBULANSER, SOM MOBILE RØNTGENTJENESTER VIL KUNNE ERSTATTE SAMLET FOR HELE REGIONEN, OG BEHOV FOR MOBILE RØNTGENBILER FOR ALLE DE 7 VALGTE CASENE TABELL 11: FORDELINGSEFFEKTER FOR ALLE DE 7 VALGTE CASENE TABELL 12: SENSITIVITETSANALYSE MED ENDREDE VERDIER FOR TOTALE KOSTNADER FOR MOBILT RØNTGEN (RELATIV KOSTNADSINDEKS) OG ENDRET RATE FOR BILDER PR SYKEHJEMSBEBOER TABELL 13: VÅR VURDERING AV DE IKKE-PRISSATTE KONSEKVENSENE - OPPSUMMERING

6 2 INTRODUKSJON I 2005 bor det om lag personer på sykehjem i Norge. ¾ av disse er demente og dermed særlig utsatt ved behov for transport til og fra legevakt eller sykehus. Sykehjemsbeboerne har i tillegg i snitt 3-4 kroniske sykdommer, tilstander som vil medføre et visst behov for røntgentjenesten. Det er naturlig å tro at dette behovet er større enn behovet generelt i samfunnet. Men på grunn av tilstanden til disse pasientene vil transporten til røntgen i mange tilfeller medføre utforholdsmessig ubehag og/eller helsemessige konsekvenser. Dagens ordning krever at beboere på sykehjemmene transporteres med taxi eller ambulanse til sykehusene. Hele prosessen kan ta mellom 3-5 timer. Foruten å slite på beboerne, binder en slik løsning opp pleiepersonell på sykehjemmene og ved radiologisk avdeling på sykehusene. Prosessen binder også opp ambulansekapasitet. Denne rapporten tar for seg det som er kalt sykehjemsrøntgen på hjul mobile spesialisttjenester utenfor sykehus. Tanken er at i stedet for at beboere på sykehjem reiser til sykehusene for røntgendiagnostisering, reiser radiologisk avdeling ut til sykehjemmene med et mobilt røntgenapparat for å ta bilder av pasientene der de bor. Dagens digitale teknologi muliggjør dette på enkel måte, enten ved at bildene overføres til radiologisk avdeling med bredbåndteknologi eller avleverer bildefilene fysisk med ekstern lagringsenhet (CD, minnepenn, ekstern hardisk, etc.). Overføring av bildene med bredbånd øker kapasiteten vesentlig, siden man slipper den å kjøre innom radiologisk avdeling for avlevering av filene. Siden september 2004 har det i Oslo vært en forsøksordning med mobile røntgentjenester til byens sykehjem. Ordningen startet med 6 sykehjem som var med i et pilotprosjekt i en 6 ukers periode. Etter pilotprosjektet ble avsluttet har man fortsatt driften av den mobile røntgentjenesten med én bil i et prøveprosjekt som skal gå ut Siden oppstart har det frem til mars 2006 blitt tatt litt under 800 bilder eller i gjennomsnitt 3,2 bilder pr dag tjenesten har vært i drift. Tjenesten er i dag tatt i bruk av 42 av Oslos ca 60 sykehjem. En samfunnsøkonomisk analyse Med bakgrunn i erfaringer fra mobile røntgentjenester i Oslo, ønsker Forskningsrådet en samfunnsøkonomisk kost/nytteanalyse ved en omlegging til bruk av mobile spesialisthelsetjenester (røntgenundersøkelser) for lokal oppfølging av beboere i sykehjemmene. I henhold til oppdragsbeskrivelsen skal prosjektet danne beslutningsgrunnlag hos de nasjonale helsemyndighetenes vurdering av mobile røntgentjenester som mulig tjenesteområde for utbygging i større målestokk. I tillegg vurdere tjenestemuligheter ved nye kommunikasjonsløsninger og muligheter for synergier med nye typer tjenester i tilknytning til mobile enheter. Prosjektet skal også vurdere to alternative utbygginger: Full nasjonal utbygging og omlegging av tjenestene Begrenset utbygging og omlegging av tjenestene: o I de største byene o I distriktene med store transportavstander. Til grunn for disse vurderingene, skal det gjennomføres en samfunnsøkonomisk nytte/kostnadsanalyse i henhold til Finansdepartementets retningslinjer. Analysen baserer seg på erfaringene i Oslo. I henhold til oppdragsbeskrivelsen har prosjektet kartlagt følgende nytte- og kostnadselementer: 6

7 Kostnader for mobile enheter a) Investerings- og driftskostnader for det mobile utstyret og bilene Konsekvenser for sykehusene b) Redusert antall sykehusinnleggelser og dermed reduserte driftsutgifter c) Redusert/endret lengde på sykehusoppholdene og dermed reduserte driftsutgifter d) Ressurs- og kapasitetsutnyttelsen i ambulansetjenestene e) Redusert bruk av og reduserte kostnader ved sykehusenes røntgentjenester herunder disponering av ledig kapasitet f) Doble kostnader i de (unntaks?) tilfeller hvor pasienter av ulike grunner (f.eks. utilstrekkelig forhåndsvurdering av rekvirent, feildiagnose eller lignende) likevel må legges inn (dobbeltbehandling, først ved sykehjem, deretter ved sykehus) Konsekvenser for kommunehelsetjenesten/sykehjemmene g) Reduserte transportrelaterte kostnader (herunder for følgepersonell fra sykehjemmet); avhengig av avstander og demografi h) Investeringsbehov og driftskostnader ved sykehjemmene (behov for mer avansert behandling) i) Mer attraktive arbeidsplasser for sykehjemsleger (arbeidet blir mer interessant og givende ved bedre muligheter for medisinsk diagnostikk) og dermed bedre kvalitet på tjenesten i de tilfeller der man i dag mangler sykehjemsleger j) Kompetanse- og omstillingskostnader ved sykehjemmene k) Kostnader ved mulig økt forbruk av tjenester ved at de blir enklere tilgjengelige, men uten at dette gir medisinsk avklaring eller nytte (overforbruk) Konsekvenser for pasienter og pårørende l) Reduserte transportrelaterte kostnader (pårørende-følge); avhengig av avstander og demografi m) Velferdsgevinster for pasientgruppen ved bedre tilgang til tjenesten, ved at det kan oppnås en riktig/avklarende/beroligende diagnose tidlig, og ved at de ikke må flyttes reduserte tilleggsbelastninger (ved flytting) og helserisiko som igjen påvirker videre omsorgsbehov n) Endret dødelighet hos pasientene som berøres. Øvrige konsekvenser o) Omstillingskostnader ved og andre konsekvenser for sykehusene, ambulansetjenester, og offentlige og private røntgeninstitutter som påvirkes av en slik omlegging p) Administrative kostnader ved reformen/innføringen (nye satser, oppfølging fra myndighetene, omorganisering etc.) 7

8 3 MOBILT RØNTGEN I OSLO 3.1 Erfaringer fra pilotprosjektet Erfaringene fra pilotprosjektet i Oslo var positive og viste at det var mulig å gjennomføre mobile røntgentjenester uten store problemer. 1 Derfor ble det bestemt å videreføre prosjektet i samme skala, dvs. med en bil som har hele Oslo som nedslagsfelt. Pilotprosjektet varte i 8 uker og omfattet 6 sykehjem med litt over 700 beboere. I pilotprosjektet ble følgende kartlagt helsemessige hendelser behov for røntgenundersøkelser tiden brukt ved konvensjonelle røntgenundersøkelse (taxi og ambulanse) og ved mobilt røntgen pasientbelastning i forbindelse med polikliniske røntgenundersøkelser En helsemessig hendelse innebærer at det er behov for bistand fra lege, fysioterapeut, legevakt eller akuttmedisinsk kommunikasjonssentral. Det ble registrert 453 helsemessige hendelser i de 8 ukene pilotprosjektet varte. Til sammen krevde disse hendelsene 59 røntgenundersøkelser, hvor av 8 var røntgenkontroll. Dette utgjorde 50 % av alle henvisninger til spesialisthelsetjenester i pilotperioden. Registreringene viste en 50/50-fordeling med hensyn til taxi eller ambulansetransport. Pasienter som brukte taxi var borte fra sykehjemmet i snitt 3,4 timer, mens pasienter som brukte ambulanse var borte fra sykehjemmet i snitt 5 timer. Enkelte var borte opp til 11 timer. Det sier seg selv at dette er en stor belastning for pasientene. Pilotundersøkelsen viste at belastningen økte med tiden pasienten var borte fra sykehjemmet. Belastningen medførte i hovedsak at pasientene ble slitne og forvirrete. Mange ble også urolige. Ved flere tilfeller var det behov for ekstra oppfølging som tiltak for å roe ned pasienten. I tillegg må følgepersonell jobbe overtid og erstattes av vikarer. Dette medfører merkostnader for kommunen. Kartleggingen avdekket også at det eksisterer et underforbruk av røntgenundersøkelser blant sykehjemsbeboere. Halvparten av de spurte avdelingssykepleierne la vekt på at pasienten var for dårlig til å bli utsatt for en poliklinisk undersøkelse, herunder transport og fravær fra sykehjemmet. I tillegg ble økonomiske og praktiske hensyn nevnt som årsaker for ikke å henvise pasienter. Ved innføring av mobile røntgentjenester vil terskelen reduseres, både med hensyn på belastning for beboerne og økonomiske og administrative følger. Det er derfor grunn til å forvente at mobile røntgentjenester vil øke bruken av røntgendiagnostisering overfor sykehjemspasienter. Til sammen vil dette gi velferdsgevinster, siden en større andel av pasientgruppen vil få en bedre og dermed riktig/avklarende/beroligende diagnose tidlig, og ved at de ikke må flyttes slik at man får reduserte tilleggsbelastninger og helserisiko. Pilotprosjektet avdekket også at innføring av mobile røntgentjenester ikke ga signifikante forskjeller mellom stasjonære og mobile røntgenundersøkelser, når man tar hensyn til at de første bildene som ble tatt med mobilt røntgen i prosjektperioden hadde noe dårligere kvalitet enn bilder tatt med stasjonært røntgen. Denne forskjellen ble tillagt en læringseffekt ved at radiografen brukte pasienter for å opparbeide 1 Kapittelet baserer seg på artikkelen Medisinsk service i sykehjem, Michael 2/05 8

9 tilstrekkelig erfaring med å ta bilder med mobilt røntgenapparat på sykehjem 3.2 Erfaringer etter pilotprosjektet Antall undersøkelser Linear (Antall undersøkelser) Etter pilotprosjektet ble avsluttet er ordningen med en prøvebil for mobilt røntgen videreført med drift i hele 2005 og 2006 i Oslo-regionen. Prosjekteier er radiologisk divisjon på Ullevål universitetssykehus (UUS). Erfaringstall fra prøveperioden Analyse av dataene fra perioden til viser store variasjoner i antall undersøkelser utført med mobilt røntgen. Av figur 1 ser vi at antallet spenner seg fra 1-9 undersøkelser pr dag. Da datagrunnlaget ikke inkluderer de dagene den mobile røntgentjenestene var tilgjengelig, men ikke ble benyttet, gir ikke figur 1 og 2 et helt korrekt bilde av tjenestens frekvens. Figur 2 framstiller gjennomsnittlig antall undersøkelser pr dag fordelt på månedene i prøveprosjektet. Vi ser her at det gjennomsnittlige antallet stiger fra i underkant av 2 undersøkelser pr dag i de første månedene av prosjekt til rundt 4 i Dette kan vi også se av trendlinjen i figur 1. Dette tyder på at etter hvert som prosjektet blir mer kjent i kommunen, tas tilbudet i bruk i større grad. I 2004 (4 måneder) var gjennomsnittelig antall undersøkelser pr dag 2, i ,2 og i 2006 (3 måneder) 4,7 undersøkelser. Disse tallene bekrefter at det er sannsynlig at en bil kan foreta 4-8 undersøkelser hver dag ved full-skala drift, slik som antydet i artikkelen Sykehjemsrøntgen på hjul i Michael 02/2005. Antall undersøkelser Figur 1 Antall undersøkelser pr dag i perioden For perioden september 2004 til mars 2006 ble det i snitt utført 1,3 undersøkelser pr sted. Figur 3 viser at det i 79 % av tilfellene ble utført 1 undersøkelser pr besøk, mens det i 17 % av tilfellene ble utført 2 undersøkelser. Figuren viser dermed at det i sjeldent ble utført flere enn 2 undersøkelser ved hvert sykehjemsbesøk. 9

10 Gjennomsnittlig antall undersøkelser pr dag Månedlig gjennomsnitt for antall undersøkelser pr dag sep.04 des.04 mar.05 jun.05 sep.05 des.05 mar.06 Figur 2: Månedlig gjennomsnitt for antall undersøkelser i september mars % 1 % 3 % Fordeling av antall undersøkelser per sykehjemsbesøk 79 % 1 undersøkelse 2 undersøkelser 3 undersøkelser 4 undersøkelser Figur 3: Fordeling av antall undersøkelser pr sykehjemsbesøk Tabell 1: Bruk av mobil røntgentjeneste pr pasient i 2005 Antall pasienter Ant. røntgen i 2005 Snitt per pasient Sykehjem Hovseterhjemmet ,29 Tåsenhjemmet ,23 Lambertseter ,25 Paulus ,20 Ullerntunet ,35 Majorstutunet ,17 Tabell 1 viser bruken av mobilt røntgen i sykehjem som har hatt mulighet til å bruke mobile røntgentjenester lengst, og dermed mest erfaring med å bruke tjenesten. Vi ser at antall bilder pr pasient i 2005 var i området fra 0,17 til 0,35. Dette er undersøkelser som røntgenfaglig er konvensjonelle og enkle, og omfatter i hovedsak skjelett-, thorax- og abdonominalundersøkelser. Alvorlig brudd som lårhalsen, eller brudd som må gipses, sendes vanligvis direkte inn til sykehuset/legevakten for undersøkelser. I intervjuene med Hovseterhjemmet og Paulushjemmet går det frem at disse mener de selv benytter seg av tilbudet i alle tilfeller de finner det nødvendig og hensiktmessig med en røntgenundersøkelse av dette slaget. Ved behov i helgene / kveldstid må man uansett benytte seg av legevakten/sykehuset for røntgen. Ettersom at prosjektet var i en oppstartsfase i 2005, og at det tar tid for at tilbudet blir kjent, er det sannsynlig at et sykehjem som benytter tilbudet der dette er mulig har et snitt som ligger mellom 0,25 0,35 undersøkelser pr pasient. For å ta hensyn til at bruken av de mobile røntgentjenestene erfaringsmessig øker over tid, har vi valgt å bruke øvre del av skalaen i tabell 1. Vi benytter derfor frekvensen 0,35 bilder pr sykehjemsbeboer som grunnlag i den videre analysen 10

11 Konsekvenser for sykehusene Det er i hovedsak legevakten som tar i mot de fleste av beboerne/pasientene fra sykehjemmene. Legevakten tar egne bilder og røntgen. Det er kun pasienter hvor man ut fra kliniske undersøkelser, f.eks. ved tydelige brudd, kraftig lungebetennelse og akutt magediagnostikk forventer at det trengs sykehusbehandling, man henvises til Ullevål. Representanter for radiologisk avdeling ved Ullevål mener at sykehuset i liten grad blir berørt av mobilt røntgen. Radiologenes arbeidsdag blir i praksis den samme med og uten mobilt røntgen. Bildene tolkes på PC. Det utgjør liten eller ingen forskjell om bildene er overført fra legevakten eller fra mobilt røntgen. Ved Ullevål utgjør disse røntgenundersøkelser maks 1 % av kapasiteten. Det er med andre ord ikke mulig å frigjøre noe vesentlig kapasitet på sykehuset. I Oslo er det legevakten som mottar pasienter som alternativt kan benytte mobilt røntgen på sykehjemmene. Gruppen utgjør en andel opp mot 5 % av alle innkomne pasienter, og har et eget areal til venting som benyttes til pasienter som kommer med ambulanse. Det bør således være mulig å kunne finne et innsparingspotensial ved full utrulling av mobilt røntgen, først og fremst som følge av redusert bemanningsbehov Man har ikke opplevd en reduksjon i antall sykehusinnleggelser eller redusert lengde på sykehusoppholdene som følge av ordningen med mobilt røntgentjenester. Dette bekreftes både ved sykehuset og ved samarbeid ved sykehjemmene. Det skyldes at pasienter som får mobile røntgentjenester undersøkes for lettere skader og helsemessige tilstander. Disse har ikke behov for sykehusinnleggelser. Pasienter med brudd og mer alvorlige helsetilstander, vil som før ordningen med mobile røntgentjenester ble igangsatt få poliklinisk undersøkelse ved sykehuset. I pilotprosjektet ble det registrert at ved 10 % av undersøkelsene ved mobilt røntgen, så måtte pasientene likevel transporteres til sykehuset for poliklinisk undersøkelse. I våre samtaler med informantene refereres det at slike hendelser forekommer i marginal grad. Vår vurdering er at etter nesten 2 års drift så har rekvirent og personell ved sykehjemmene fått tilstrekkelig erfaring til å tilpasse bruken av mobilt røntgen, slik at man unngår en slik dobbeltbehandling, først ved sykehjem, deretter ved sykehus. I Oslo-området er ambulansetjenesten organisert i to typer ambulanseparker, avhengig av alder og slitasje på bilene. Biler som er 1-3 år gamle benyttes i all hovedsak til akuttkjøring. Når bilen blir over tre år, benyttes de så til planlagt transport, som henting av sykehjemspasienter til røntgen. 10 av 20 ambulanser i Oslo benyttes til denne typen transport. 9 stykker på dagtid, mens 1 både på dag og kveldstid. Ved full utrulling av mobilt røntgen vil man kunne frigjøre en del av ressursene i planlagt transport, slik at de f.eks. kan benyttes til å yte en bedre service til de andre som har behov for denne tjenesten. Konsekvenser for kommunehelsetjenesten/sykehjemmene Ved innføring av mobilt røntgen letter man den pressede ressurssituasjonen ved sykehjemmene. Hver undersøkelse ved legevakten/sykehuset legger beslag på en pleier i opp til 5 timer. Til sammenligning tar en undersøkelse med mobilt røntgen rundt 0,5 time av en sykepleiers tid. Videre krever ikke løsningen noen investeringer eller omstillinger i sykehjemmet, og den gjør at sykehjemslegen raskere kan stille den riktige diagnosen. Det kan oppstå en noe økning i bruken av røntgen, men dette blir i hovedsak i forbindelse med pasienter som ellers ikke ville blitt tilbudt denne tjenesten, da de er for syke til å tåle den 11

12 belastningen turen til og fra sykehuset/legevakten ville påføre dem. Konsekvenser for pasienter og pårørende Pasientene får en velferdsgevinst ved innføring av mobilt røntgen, ved at de slipper den påkjenningen som følger med transport til stasjonært røntgen. Det er rapportert fra flere av sykehjemmene at pasientene er svært slitne, forvirrede og i noen tilfeller aggressive etter at de har vært undersøkt med stasjonært røntgen. De vil også få en raskere behandling ettersom diagnosen blir raskere stilt. Antageligvis vil ikke denne behandlingen endre dødeligheten i stor grad, men ved å stille riktig diagnose raskere vil man kunne lindre smerten på et tidligere tidspunkt, I tillegg unngår man den påkjennelsen transporten utgjør. For de pårørende vil det at deres nærmeste får en diagnose raskt og at de blir behandlet deretter, kunne ha en beroligende effekt. Vi kan ikke se at de pårørende får en stor reduksjon i transportrelaterte kostnader, da en pleier i alle tilfeller må følge med til stasjonært røntgen, og at de pårørende i et fåtall av tilfellene følger med. tilsvarer rundt 1800 undersøkelser i året. En større andel av pasienttransportene foretas med ambulanse, og disse vil representere et innsparingspotensial eller frigjøre kapasitet hos AMK. På sikt vil en slik frigjøring av kapasitet kunne føre til redusert omfang av tjenesten. Våre informanter har ikke gitt uttrykk for vesentlig bruk av private røntgeninstitutt. Våre vurderinger er ut fra dette at konsekvensene er minimale for denne gruppen. Mobilt røntgen i Oslo innbærer at man får en egen ansatt ved radiologisk avdeling på Ullevål. Denne personen krever administrativ oppfølging, noe som også ville vært påkrevd hvis denne hadde jobbet som stasjonær radiolog. Administrative kostnader i denne sammenheng er derfor vurdert som minimale. Imidlertid vil en reform i full skala kreve en mer omfattende organisering av tjenesten. Dette blir drøftet i kapittel 7. Øvrige konsekvenser Ut i fra opplysninger gitt fra radiologisk avdeling, blir det tilnærmet ingen omstillingskostnader ved sykehusene. Det vil være et behov for å etablere et system for mottak og tilrettelegging av bilder for tolkning Utover dette er det få omstillingskostnader. Erfaring fra prøveprosjektet viser at det i 2005 var 500 transporter som ble erstattet med mobilt røntgen. I Oslo er det i overkant av 5000 sykehjemspasienter. Et forventet potensial med en rate på 0,35 enkle røntgenundersøkelser pr pasient 12

13 4 NYTTE-KOSTNADSANALYSE 4.1 Hvorfor samfunnsøkonomisk analyse En samfunnsøkonomisk analyse er et verktøy for å systematisere omfang og virkninger av et tiltak eller prosjekt. Formålet er å klarlegge og synliggjøre konsekvenser før beslutninger fattes og før de iverksettes. Videre er den samfunnsøkonomiske analysen en måte å rangere ulike tiltak på, i lys av sammenlignbare alternativer. På den måten kan en god samfunnsøkonomisk analyse benyttes som beslutningsverktøy for å vurdere Om tiltaket skal iverksettes Hvilke av flere alternativer som bør velges Den samfunnsøkonomiske analysen legger til grunn samfunnet som interessent i analysen. Er samfunnet tjent med at ressursene brukes på denne måten, eller ville det være bedre å bruke ressursene på andre investeringer? Logikken er spesielt enkel å forstå knyttet til skattefinansiering av tiltaket. Skatteinntektene kunne alternativt vært brukt på investeringer til og produksjon av andre offentlige velferdsgoder, eller for eksempel til skattelette. Det er dermed av spesiell interesse å analysere bruken av offentlige midler. Et viktig krav til den samfunnsøkonomiske analysen er at alle relevante effekter, både positive og negative, skal vurderes. Imidlertid er det viktig å skille fordelingsvirkninger fra de samfunnsøkonomiske virkningene, siden disse ikke inngår i selve lønnsomhetsanalysen. Fordelingsvirkninger er effekter der ressurser omfordeles mellom berørte parter, som følge av prosjektet eller tiltaket. Slike virkninger kjennetegnes for eksempel ved at nytten, som før tiltaket tilfalt en berørt part, overføres til en annen part etter at tiltaket er gjennomført. Omfordelingen kan være alvorlig for den enkelte part, for eksempel ved at næringsgrunnlaget svekkes eller uteblir. Det er derfor alltid viktig å beskrive fordelingsvirkningene i tilknytning til en samfunnsøkonomisk analyse. Analysen som gjennomføres i denne utredningen legger til grunn Finansdepartementets veileder for samfunnsøkonomiske analyser. I denne veilederen heter det bl.a. at det er viktig å: 1 Definere problemstillingen 2 Redegjøre for alle relevante alternativer 3 Redegjøre for alle relevante virkninger 4 Åpne for fleksible løsninger mht. gjennomføringstidspunkt, utbyggingstempo, rekkefølge etc. I klart avgrensede prosjekter som eksempelvis en ny veg i et enkelt nettverk, er det enkelt å vurdere hva som er relevante effekter av prosjektet. Man vurderer da effekten av det foreslåtte tiltaket opp mot basisalternativet. Basisalternativet er vanligvis slik situasjonen er i dag uten tiltaket, og en videre naturlig utvikling av denne. I denne analysen velger vi et basisalternativ der vi har stoppet opp og vendt tilbake til situasjonen før utprøvingen med en røntgenbil, med kun stasjonært røntgen ved sykehuset og legevakten. Som en konsekvens av dette velger vi et utredningsalternativ med full utrulling av mobilt røntgen. Begge alternativene er nærmere beskrevet i kapittel 4.3 og

14 Tabell 2: Gangen i en samfunnsøkonomisk analyse, slik som definert av Finansdepartementet, med kommentarer knyttet til analysen av mobile røntgentjenester Finansdepartementets veileder Kommentar Moment Minimum Neste steg Minimum Neste steg Problemstilling Spesifisere tiltak Spesifisere virkninger Oppfølging og evaluering Beskriv problemstillingen og hva som kan skje hvis ikke noe gjøres (basisalternativ) Beskriv aktuelle tiltak Identifiser berørte grupper Beskriv fordeler og ulemper Redegjør for datakilder mv Presisere formål Identifisere ansvarlig myndighet Vurder tidspunkt for gjennomføring Vurder om fleksible løsninger kan være hensiktsmessig Kvantifiser Beregn samfunnsøkonomisk lønnsomhet hvis det er mulig Beskriv usikkerhet og fordelingsvirkninger Redegjør for hvem Spesifiser når og som har ansvar for hvordan virkemidlene evaluering vil bli evaluert Pasientene påføres fysiske/psykiske påkjenninger ved stasjonært røntgen i tillegg til høye transportrelaterte kostnader for sykehjemmene Man flytter spesialisthelsetjenesten ut til sykehjemmene ved å transportere et mobilt røntgenapparat, slik at undersøkelsen kan utføres der. Mulige grupper er: pasienter, sykehjemsinstitusjoner, sykehusene, legevakten, røntgentjenesten Aktuelle initiativtakere kan være: - HOD - SHdir - Forskningsrådet Bedre tilbud til en til tider neglisjert gruppe Raskere diagnose og mindre usikkerhet i behandlingen Mindre ressurskrevende for sykehjem da de unngår transportrelaterte kostnader Mer ressurser tilgjengelig for sykehus/legevakten og AMK Ansvarlig myndighet er UUS Forskningsrådet har finansiert deler av forsøket Innhente synspunkter fra berørte parter Vurdere deres forslag opp mot foreslått løsning Beskrive prissatte og ikke-prissatte nytteeffekter med utgangspunkt i prosjektbeskrivelse og intervju av sentrale aktører. Ingen spørreundersøkelse Sensitivitetsanalyse Foreslå evalueringsdesign for full utrulling av mobilt røntgen, for eksempel i de store byene 14

15 For de mest håndgripelige effektene vil virkningene bli forsøkt kvantifisert. Dette gjelder blant annet forventet investeringsbehov, anslag på driftskostnader og antatte endringer i driftskostnader for de påvirkede gruppene. Helsegevinster vil i denne omgang ikke bli verdsatt i kroner, men omtalt blant de ikke-prissatte effektene. Nåverdimetoden benyttes for å sammenlikne og summere nyttevirkninger og kostnader målt i kroner som påløper i ulike år. Dersom alle virkninger er prissatt i kroner og nettonåverdi da er positiv, er tiltaket samfunnsøkonomisk lønnsomt. 4.2 Geografisk dimensjon I oppdragsbeskrivelsen ble det foreslått følgende utbygginger: Full nasjonal utbygging og omlegging av tjenestene Begrenset utbygging og omlegging av tjenestene: o I de største byene o I distriktene med store transportavstander. Gitt ressursrammene har vi valgt å analysere følgende scenarier, som vi mener dekker oppdragsbeskrivelsens problemstilling: 1) Utbygging av mobile røntgentjenester i de største byene Modellen er basert på Oslo-dataene, og tilpasset storbyene Bergen, Trondheim og Stavanger 2) Utbygging i polysentriske byregioner med litt lengre avstander enn i storbyer Vi har her sett på Nedre Glomma-regionen, definert her som kommunene Halden, Sarpsborg, Fredrikstad og Hvaler. Beregningene baserer seg på Oslo-modellen. 3) Utbygging i områder med relativt lav befolkningstetthet og store avstander Sykehuset Blefjell sitt nedslagsfelt er benyttet til casestudium her. Denne regionen består av kommunene Kongsberg, Sigdal, Rollag, Øvre Eiker, Flesberg, Nore og Uvdal, Notodden, Nome, Bø, Sauherad, Tinn, Hjartdal, Seljord, Kvitseid, Tokke og Vinje Vi har tilpasset modellen, bl.a. for å ta hensyn til at mobile røntgentjenester ikke kan frigjøre en ambulanse fullt ut. Dette skyldes flåtestrukturen i området med store avstander og beredskapsfunksjon som må opprettholdes. Røntgenbilen vil derfor komme i tillegg til ambulansen. Videre er regionen så stor at den mobile røntgentjenesten i større grad enn i byene måtte avvise henvendelser her. Hvis bilen er på oppdrag i en del av regionen og det er behov for den i motsatt ende av regionen, blir transportavstanden for stor til å betjene pasienten på samme dag. 4) Utbygging i lavt befolkede områder med relativt korte avstander Hallingdal er benyttet som case for studiene. Hallingdal omfatter kommunene Hol, Ål, Hemsedal, Gol, Nes og Flå. Vi har vi tilpasset modellen tilsvarende som for Blefjell når det gjelder ambulanseberedskap. Avstanden mellom sykehjemmene er mindre. Vi har derfor lagt til grunn samme frekvens for mobilt røntgen som for Oslo og de øvrige byene.. Tall for antall sykehjemsplasser og befolkning er hentet fra KOSTRA, SSBs database over befolkningen. 15

16 Tabell 3: Nøkkeltall for case-områdene Oslo Bergen Trondheim Stavanger Nedre Glomma Blefjell Hallingdal Befolkning Antall over 80 år Sykehjemspasienter Km sykehjemsykehus Beskrivelse av basisalternativet Basisalternativet er som nevnt i kapittel 4.1 en situasjon der all røntgen av sykehjemspasienter blir utført med stasjonært røntgen ved de ulike legevaktene og sykehusene på dagtid i et vanlig arbeidsår (230 dager). Grunnen til at man har begrenset perioden til 8 timer daglig i 230 dager, er at tjenesten for mobilt røntgen tilbys i dette tidsrommet. For at man skal kunne utføre en mest mulig korrekt analyse av effekten av dette prosjektet, må rammebetingelsene være mest mulig like. I basisalternativet er det ambulanse, og i de tilfeller pasientens tilstand tillater det, taxi som er transportmiddelet. Hver pasient må ha en kvalifisert følgeperson med pleiefaglig kompetanse, da det er et krav om minstefaglig kompetanse for å være følge. 1) Storbyene En viss andel av ambulanseparken blir benyttet til planlagt transport, slik som transport av sykehjemspasienter til røntgenundersøkelse. Ambulansene er 3 år eller eldre. 2) Polysentriske byregioner Lik situasjon som i storbyene På grunn av store avstander, er man nødt til å ha et større antall kjøretøy til ambulansetjenesten, enn det befolkningsgrunnlaget skulle tilsi. Dette for å ha den nødvendige beredskapen, Disse ambulansene blir ikke utnyttet i full grad til akutthendelser. For å utnytte denne ledige kapasiteten benyttes ambulansene bla. også til transport av sykehjemspasienter. 4) Lavt befolkede områder med korte avstander På grunn av lavt befolkningsantall benyttes ambulansen bla. til transport av sykehjemspasienter når den ikke er dedikert til akuttilfeller. 4.4 Beskrivelse av utredningsalternativet Mobilt Røntgen Mobilt røntgen vil i utredningsalternativet erstatte all ambulansetransport på dagtid, der det er medisinsk forsvarlig. I case 3 Blefjell og i case 4 - Hallingdal vil mobilt røntgen medføre at ambulansetjenesten får en overkapasitet, da man ved akutte tilfeller ikke kan kutte ned på antall ambulanser pga. av nødvendig nivå på beredskapen. Dette vil dermed medføre en kostnad for overkapasitet i ambulansetjenesten. Vi har reflektert denne som lønn til ambulansesjåførene i den perioden de nå ikke får benyttet til transport av sykehjemspasienter. Blefjell-regionen er videre så geografisk utstrakt at vi har forutsatt en lavere andel av tilfeller som blir betjent med mobil røntgentjenesten. En røntgenbil vil ikke kunne rekke over flere undersøkelser om dagen innenfor normal arbeidstid i de tilfeller sykehjemmene ligger langt fra hverandre. 3) Relativ lav befolkningstetthet og store avstander 16

17 5 METODE Erfaringsmessig er det ikke tilstrekkelig å kartlegge konsekvensene av et tiltak. Ofte er det like viktig å kartlegge årsakene til konsekvensene. Vi har derfor valgt å bruke ett sett med metoder som dels fanger opp forventede konsekvenser av mobilt røntgen og dels fanger opp årsakene til de samme konsekvensene. Ut fra dette hensyn har vi valgt følgende metoder: Dokumentgjennomgang Intervjuer av nøkkelpersonell Verdsetting av prissatte effekter Nedenfor gis en kort beskrivelse av dem. 5.1 Dokumentgjennomgang Vi har gjennomgått relevante dokumenter som omhandler mobilt røntgen. Hensikten med denne gjennomgangen er å avdekke de ulike aktørenes målsetting med prosjektet, herunder forventninger til resultater. Vi har også brukt dokumentene til å kartlegge prosessene i prosjektet. Sentrale dokumenter har vært: Michael 02/ Sykehjemsrøntgen på hjul. Mobile spesialisttjenester utenfor sykehus (The Norwegian Medical Society) Høykom Sluttrapport Bildediagnostikk for pasienter i sykehjem (Høykom) Sluttnotat Fra Prosjekt til Drift (Scandpower IT Oslo) Mobil røntgentjeneste i Blefjell HF en vurdering av økonomiske aspekter (Blefjell sykehus/prolego) 5.2 Intervjuer av nøkkelpersonell Vi har gjennomført intervjuer med nøkkelpersoner i forbindelse med pilot- og prøveprosjektet i Oslo for mobilt røntgen. I tillegg har vi intervjuet utvalgte personer med spesiell kompetanse som har relevans for dette prosjektet. Følgende personer er intervjuet: Tabell 4: Informanter Navn Prosjektgruppe Frode Lærum Eli Marie Sager Sykehus/legevakten Sigmund Oswold Johan C. Hellund Knut Engedal AMK/Ambulansetjenesten Jostein Svendsen Anders Halden Thomas Sevendal Sykehjem Torbjørg Åmdal Anne Bråthen Rolle Prosjektleder, UUS Prosjekteier, divisjonsdirektør UUS Radiograf, mobilt røntgen Seksjonsoverlege, radiologisk avd. UUS Professor, Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens Universitet i Oslo Avd. sjef AMK Oslo Akershus AMK Oslo Akershus Ansvarlig, Ambulansetjenesten AMK Helse Innlandet Overlege, Paulus Sykehjem Daglig leder, Hovseterhjemmet 17

18 Navn Marilyn Lillevold Helse Finnmark Bjørn Engum 5.3 Prissatte effekter Rolle Sykepleier, Hovesterhjemmet Adm. direktør Helse Finnmark. Styreleder HØYKOM Forutsetningene for beregningene er basert på artiklene i MICHAEL 02/2005, tall fra Statistisk Sentralbyrå (SSB), Blefjellrapporten, data fra prøveprosjektet, intervjuene og egne beregninger og erfaringstall. Følgende forutsetninger er gjort: Tabell 5: Beregningsforutsetninger knyttet til de 7 valgte casene Forutsetning Verdi Kommentar/referanse Byer/regioner Oslo Avstand fra sykehus til sykehjem (km) 10 [Michael 02/2005] Antall sykehjemspasienter [KOSTRA/SSB] Antall enkle røntgen/pasient per år 0,35 Ref. kap 3.2 Antall enkle røntgen per år Beregning Bergen Avstand fra sykehus til sykehjem (km) 10 [Michael 02/2005] Antall sykehjemspasienter [KOSTRA/SSB] Antall enkle røntgen/pasient per år 0,35 Ref. kap 3.2 Antall enkle røntgen per år 846 Beregning Trondheim Avstand fra sykehus til sykehjem (km) 10 [Michael 02/2005] Antall sykehjemspasienter [KOSTRA/SSB] Antall enkle røntgen/pasient per år 0,35 Ref. kap 3.2 Antall enkle røntgen per år 427 Beregning Stavanger Avstand fra sykehus til sykehjem (km) 10 [Michael 02/2005] Antall sykehjemspasienter [KOSTRA/SSB] Antall enkle røntgen/pasient per år 0,35 Ref. kap 3.2 Antall enkle røntgen per år 335 Beregning Forutsetning Verdi Kommentar/referanse Byer/regioner Blefjell Avstand fra sykehus til sykehjem (km) 62 [Blefjellrapport] Antall sykehjemspasienter 940 [Blefjellrapport] Antall enkle røntgen/pasient per år 0,25 Ref. kap 3.2 Antall enkle røntgen per år 235 Beregning + [Blefjellrapport] Hallingdal Avstand fra sykehus til sykehjem (km) 40 Anslag Antall sykehjemspasienter 222 [KOSTRA/SSB] Antall enkle røntgen/pasient per år 0,35 Ref. kap 4.4 Antall enkle røntgen per år 78 Beregning Felles for alle scenarier Økning i antall undersøkelser per år 0,50 % Anslag Økning i driftskostnader for kjøretøy 5,00 % Anslag Forventet lønnsvekst 3,50 % Anslag Driftstdager 230 Ref. kap 4.3 Prosentandel med ledsager 100 % Hovesterhjemmet/ Paulushjemmet Kalkulasjonsrente 4,00 % Finansdepartementet KPI (%/år) 3,00 % SSB/Norges Bank 18

19 Tabell 6: Beregningsforutsetninger for ambulansetransporten, felles for alle de 7 valgte casene og spesifikke for Storbyen/Nedre Glomma, Blefjell og Hallingdal Forutsetning Verdi Kommentar/referanse Ambulanse Felles for alle scenariene Tid for å få pasient inn/ut av ambulanse (t) 0,33 [Michael 02/2005] Lønnskostnader inkl sosiale kostnader (kr/t) 210 [SSB] Antall sjåfører per ambulanse 2 [Michael 02/2005] Driftstid per ambulanse (t/dag) 8 Ref. kap. 3.2 Antall turer per undersøkelse 4 [Michael 02/2005] Storbyene + Nedre Glomma Kjørehastighet (km/t) 30 Ref. AMK Oslo Anskaffelskostnad Ref. kap AMK - nyinnkjøpt ambulanse kr , drift de tre første år 24t/døgn, planlagt transport - 8t/døgn Nedskrivningstid 3 Ref over, nedskriving gjelder de tre årene for planlagt transport Driftskostnader (kr/km) 3,15 Ref. AMK Oslo Fordeling transport ambulanse/taxi 70/30 Ref. Høykom sluttrapport Blefjell + Hallingdal Kjørehastighet (km/t) 60 Ref. AMK Innlandet HF Anskaffelskostnad Ref. AMK Innlandet HF- pris ambulanse landet kr 1,2 mill. Fjernet for teknisk utstyr til annen behandling er prisen satt til kr Avskrivningstid 5 Ref. AMK Innlandet HF Avskrivningskostnad (kr/km) 2,49 Ref. AMK Innlandet HF - nedskrivningstid er 5 år eller km Driftskostnader (kr/km) 3,5 Ref. AMK Innlandet HF Fordeling transport ambulanse/taxi 90/10 Ref. AMK Innlandet HF Tabell 7: Beregningsforutsetninger for Taxi og røntgenbil, felles for alle de 7 valgte casene Forutsetning Verdi Kommentar/referanse Taxi Felles for alle scenariene Fastkostnad (oppmøte pr. tur) 142 [Michael 02/2005] Kostnader (kr/km) 27,1 [Michael 02/2005] Antall turer per undersøkelse 2 [Michael 02/2005] Fordeling transport taxi/ambulanse se ambulanse Røntgenbil Felles for alle scenariene Tid for å pakke inn/ut røntgenapparat (t) 0,2 [Michael 02/2005] Tid for å undersøke pasient 0,2 [Michael 02/2005] Lønnskostnader inkl sosiale kostnader (kr/t) 279 [SSB] Anskaffelskostnad radiografbil [Michael 02/2005] Avskrivningstid radiografbil (år) 7 [Michael 02/2005] Avskrivningskostnad (kr/km) 2,4 Beregnet Driftskostnad (kr/km) 2,15 Beregnet Anskaffelseskostnad røntgenapparat Ref. Frode Lærum Avskrivningstid røntgenapparat (år) 7 Ref. Frode Lærum Driftskostnad røntgenapparat (kr/år) [Michael 02/2005] Radiografens effektive arbeidsdag (t/dag) 6 [Michael 02/2005] Radiografens lønnete arbeidsdag (t/dag) 7,5 Snitt undersøkelser per pasient per sykehjem 1,3 Ref. kap. 3.2 Storbyene + Nedre Glomma Kjørehastighet (km/t) 30 AMK Oslo og Akershus Blefjell + Hallingdal Kjørehastighet (km/t) 60 Anslag 19

20 Tabell 8: Beregningsforutsetninger for sykehjem, felles for alle de 7 valgte casene Forutsetning Verdi Kommentar/referanse Sykehjem Felles for alle scenariene Tid for å få pasient inn/ut av ambulanse (t) 0,33 [Michael 02/2005] Snitt venting hos røntgen før undersøkelse (t) 2 Hovesterhjemmet/Paulushjem met Snitt venting på ambulanse etter undersøkelse 1 Hovesterhjemmet/Paulushjem met Lønnskostnader inkl sosiale kostnader (kr/t) 240 [SSB] Adm.tid for vakter ved transport (t/undersøkels 0,5 [Michael 02/2005] Lønnskost inkl sosiale kostnader (kr/t), admin 300 [SSB] Tidsbruk ved mobil røntgenundersøkelse 0,5 Ref. sykehjem Sykehjem Felles for alle scenariene Lønnskostnader inkl sosiale kostnader (kr/t) 250 [SSB] Betjeningstid av pasienter ankommet i taxi (t) 1 Betjeningstid av pasienter ankommet i ambula 1,3 Som nevnt er beregningene basert på erfaringene fra prøveordningen i Oslo. På bakgrunn av disse har vi gjennomført beregninger for de 7 casene. Sammenlignet med casene over, er det imidlertid grunn til å forvente at beregninger for Nord-Troms og Finnmark ikke i tilstrekkelig grad vil kunne opp regionenes særlige store avstander i kombinasjon med lite befolkningsgrunnlag. Vår vurdering er derfor at det må gjøres egne beregninger for disse regionene. 5.4 Ikke-prissatte effekter Vi har brukt metoden for ikke-prissatte effekter slik den er skissert i Finansdepartementets veileder i samfunnsøkonomisk analyse. Tre begreper står sentralt ved bruk av denne metoden: verdi, volum og konsekvens. Det første trinnet er å gjøre en vurdering av verdien tiltaket antas å ha for samfunnsutviklingen. I stedet for å sette et tallanslag, etablerer man et gitt antall kvalitative kategorier fra lav høy betydning, og plasserer deretter det aktuelle objektet i riktig kategori. En mulig grovmasket inndeling er å operere med tre kategorier for verdi: Liten middels stor. Neste trinn i metoden er å vurdere graden av disse endringene, dvs. volumet tiltaket antas å skape for samfunnsutviklingen. En mulig grovmasket inndeling er å operere med fem kategorier for volum: Stort negativt omfang, negativt omfang, intet omfang, positivt omfang og stort positivt omfang. Med konsekvens menes her tiltakets virkninger for samfunnsutviklingen, sammenliknet med 0-alternativet. Konsekvensen finnes ved å sammenholde områdets betydning med omfanget av tiltaket. Betydning: Omfanget: Liten Middels Stor Stort, positivt omfang Middels, positivt omfang Lite, positivt omfang Intet omfang Lite, negativt omfang Middel, negativt omfang Stort, negativt omfang Risiko I henhold til Finansdepartementets veileder handler risiko i samfunnsøkonomisk analyse om muligheten for at det faktiske resultatet avviker fra det forventede resultatet. Risikoen 20

21 tallfestes gjerne ved et statistisk spredningsmål, som f.eks. variansen til en porteføljes avkastning. Det er viktig å skille mellom usystematisk og systematisk risiko. Usystematisk risiko er prosjektspesifikke, dvs. usikre kostnader som bare avhenger av spesifikke forhold i det enkelte prosjektet. Risiko som samvarierer med andre prosjekter er systematisk risiko og er prosjektuavhengig. Eksempel på slik risiko er økonomisk utvikling (konjunkturer). Hvis for eksempel prosjektets inntekter avhenger av lav- eller høykonjunktur er konjunkturutviklingen en systematisk risiko. Veilederen til Finansdepartementet inviterer til to tilnærminger for å ivareta risikoen i samfunnsøkonomiske analyser: 1. Benytte risikofri kalkulasjonsrente og samtidig beregne risikospennet for hver enkelt kostnads- og gevinst estimat. 2. Korrigere for risiko ved å justere opp kalkulasjonsrenten med et risikotillegg og deretter neddiskontere de usikre, framtidige prosjektoverskuddene med en risikojustert kalkulasjonsrente. Begge metodene har sine styrker og svakheter. Metode 2 forutsetter at usikkerheten øker jevnt over tid, noe som er en meget streng forutsetning. I forbindelse med Finansdepartementets kvalitetssikring av store statlige investeringer (KS I - instituttet) er metode 1 valgt. Imidlertid er det ikke mulig innenfor dette prosjektets rammer å velge denne metoden. Vi vil derfor bruke metode 2 med en kalkulasjonsrente på 4 %, dvs. en risikofri rente på 2 % og et risikotillegg på 2 %. For å synliggjøre usikkerheten i våre anslag ytterligere har vi gjennomført en sensitivitetsanalyse for utvalgte parametere i forbindelse med beregning av de prissatte effektene. 21

22 6 RESULTATER 6.1 Prissatte effekter Tabellen under viser en samlet fremstilling av de prissatte effektene knyttet til de 7 valgte case Tabell 9: Beregningsresultater for alle de 7 valgte casene Oslo Bergen Trondheim Stavanger Nedre Glomma Blefjell Hallingdal Basisalternativet Ambulansetjenesten kr kr kr kr kr kr kr Mobilt røntgen kr - kr - kr - kr - kr - kr - kr - Sykehjem kr kr kr kr kr kr kr Legevakt kr kr kr kr kr kr kr Total kostnad kr kr kr kr kr kr kr Utredningsalternativet Ambulansetjenesten kr - kr - kr - kr - kr - kr kr Mobilt røntgen kr kr kr kr kr kr kr Sykehjem kr kr kr kr kr kr kr Legevakt kr - kr - kr - kr - kr - kr - kr - Total kostnad kr kr kr kr kr kr kr Nettonåverdi første år kr kr kr kr kr kr kr Nettonåverdi 10 år kr kr kr kr kr kr kr

23 Basert på våre forutsetninger vist i kapittel 5.3., viser tabellen at mobile røntgentjenester brukt på sykehjemspasienter er samfunnsøkonomisk lønnsomt i de fire største byene. Ordningen er også samfunnsøkonomisk lønnsom hvis man knytter tilbudet opp til flere byer som henger sammen i en polysentrisk region. Nedre Glomma er en slik region. Følgende regioner er etter vår mening sammenlignbare: Vestfold (Horten-Larvik), Grenland, Agderbyene, Haugaland (Karmøy/Haugesund) og Mjøsbyene. Basert på resultatene i tabellen over er det grunn til å anta at det er samfunnsøkonomisk lønnsomt å inkludere de største bynære kommunene rundt de fire største byene. I tillegg vurderes regionene Kongsberg Drammen, Molde Kristiansund og Levanger - Steinkjær som økonomisk interessante. For Blefjell og Hallingdal er det i følge våre beregninger ikke samfunnsøkonomisk lønnsomt å innføre mobile røntgentjenester, hvis vi ser bort fra de helsemessige effektene av å innføre mobile røntgentjenester. Dette blir drøftet nærmere i kap. 7. Resultatene bygger bl.a. på våre forutsetninger om arbeidstid, antall km. mellom sykehjemmene og gjennomsnittlig hastighet. Til sammen styrer disse faktorene behovet for ambulanser og røntgenbiler for å betjene sykehjemspasientene med og uten mobile røntgentjenester. Tabellen under viser behovet for ambulanser og røntgenbiler i de utvalgte byene/regionene. Tabell 10:Ambulanse kapasitet målt i antall ambulanser, som mobile røntgentjenester vil kunne erstatte samlet for hele regionen, og behov for mobile røntgenbiler for alle de 7 valgte casene Ambulanser Røntgen biler Oslo 3 2 Bergen 2 1 Trondheim 1 1 Stavanger 1 1 Nedre Glomma 1 1 Blefjell 1 1 Hallingdal 1 1 Beregningene angir ikke behovet for antall ambulanser, men hvor mye ambulansekapasitet transport av sykehjemspasienter, som alternativt kan gjennomføres med mobile røntgentjenester, binder opp i de syv ulike byene/regionene. Årsaken til at det er behov for færre røntgenbiler enn ambulansekapasitet skyldes at røntgenbilene kjører mellom sykehjemmene, mens ambulansene er forutsatt å kjøre pasientene tilbake til sykehjemmet etter undersøkelsen. Tabell 11 over viser at det er kommunene, representert ved sykehjemmene, som har de største besparelsene. En samlet oversikt over fordelingseffektene er vist i tabell