Innhold. Generell del. Sykehuset Namsos. Sykehuset Namsos. Anestesiavdeling Anestesi til barn. 7. Praktisk gjennomføring

Transkript

1 Innhold Generell del 1. Introduksjon 2. Anatomi og fysiologi 2.1. Proporsjoner 2.2. Nyre 2.3. Lever 2.4. Vann og elektrolytter 2.5. Nervesystem 2.6. Termoregulering 2.7. Varmebevarende tiltak 3. Luftveier og lunger 3.1. Larynx 3.2. Direkte laryngoskopi 3.3. Laryngospasme 3.4. Bronchospasme 3.5. Kontraindikasjoner for elektive inngrep 3.6. Trachea 3.7. Lungevolumina 3.8. O 2 -forbruk 4. Hjerte og sirkulasjon 4.1. Myocard 4.2. Hjertefrekvens 4.3. Blodtrykk 4.4. Blodvolum 4.5. Kardiale bilyder 5. Oppvåkningsdelirium 6. Barneanestesi ved 7. Praktisk gjennomføring 7.1. Før anestesi 7.2. Premedikasjon 7.3. Intravenøs tilgang 7.4. Varmetap 7.5. Luftvei 7.6. Laryngoskopi 7.7. Narkosesystem 7.8. Filter 7.9. Medikamenter Praktiske aspekter Monitorering Perioperativ væskebehandling Blodvolum Blodtap Innledning Vedlikehold Avslutning Postoperativ observasjon WETFAG 8. Kilder 9. Vedlegg 9.1. Sjekkliste 9.2. Ventilasjon 9.3. Filter 9.4. Ikke fastende barn 9.5. Perioperative medikamenter 9.6. Intravenøs Paracetamol sikkerhetsinformasjon 9.7. Medikamenter oversikt 9.8. Medikamenter dosering 9.9. Væskebehandling Hjelpeskjema Egne notater V /2014 PHT/KAA 3 PHT 2/2003

2 1. Introduksjon "" skal være til hjelp for anestesisykepleiere og anestesileger i håndteringen av barn i den kliniske hverdag. Forfattere har som mål å sae grunnleggende kunnskap, forer og tabeller tilpasset våre forhold på i en oversiktlig og lett tilgjengelig form. Heftet skal ikke være en lærebok og brukerne oppfordres til kritisk gjennomgang og diskusjon. Fysiologi, farmakodynamikk og farmakokinetikk hos barn under 1 år skiller seg veldig fra større barn eller voksne. Anestesier hos barn utgjør mindre enn 10% av alle anestesier. Kun en brøkdel av disse er hos barn under 1 år. Barneanestesi innebærer spesielle utfordringer. Sikker gjennomføring krever praktisk erfaring manuelle ferdigheter teoretisk kunnskap om aldersavhengig anatomi, fysiologi og patologi. krever spesielt utstyr og logistikk! 2. Anatomi og fysiologi 2.1. Proporsjoner Stort hode, stor abdomen, liten thorax og små extremiteter er typisk for nyfødte. Forholdet mellom overflate og vekt er 3 ganger større enn hos voksne. Alder Overflate (m 2 ) Vekt (kg) Lengde (cm) Nyfødt 0,2 3, år 0, år 0, år 1, Både vekt og overflate brukes til doseberegning av medikamenter. Overflate (m 2 ) = Lengde (cm) x vekt (kg) 3600 V /2014 PHT/KAA 4 PHT 2/2003

3 2.2. Nyre Nyrefunksjonen utvikler seg i løpet av det første året. Glomulær filtrasjon er liten hos nyfødte og oppnår verdier som hos voksne (ref. overflate) ved 1- års alderen. Dette har ingen stor betydning for medikamentdoseringen bortsett fra hovedsakelig renalt filtrerte stoffer som aminoglykosider og man doserer etter kg som hos voksne. Pga. stort fordelingsvolum trenger barn ofte større doser per kg enn voksne. Andre aspekter: Lavere terskel for glukosuri Stor utskifting av vann; et spedbarn mister inntil 10% vann per døgn uten væsketilførsel. Premature trenger mer natrium (redusert reabsorpsjon), normalisert ved termin Lever Nyfødte har en stor lever (4% kroppsvekt), men noen funksjoner som konjugasjon og acetylering modner ila. av 2 til 3 måneder. Ved korte inngrep spiller dette en underordnet rolle, men noen medikamenter har en annen farmakokinetikk hos de yngste: Rocuronium betydelig lengre virkningstid Morfin økt halveringstid (prematur 10, nyfødt 7, senere 3 timer) Diacepam betydelig økt halveringstid (prematur 75, nyfødt 31, senere 18 timer) Theophyllin annen metabolisme, forlenget eliminasjon 2.4. Vann og elektrolytter TBW TBM ECW ICW Total Body Water Total Body Mass Extra Cellular Water Intracellular Water TBW 76% - 46% TBM Maximal at birth Declines progressively with age ECW 20% adults, 40% infants Male 200 /kg Female 150 /kg ICW 80% adults, 60% infants Male 450 /kg Female 400 /kg Extravascular (interstitial) Neonate ca 300 /kg Male 165 /kg Female 120 /kg Intravascular (blood volume) Neonate 80 /kg Male /kg Female /kg Plasma volume Red cell volume V /2014 PHT/KAA 5 PHT 2/2003

4 40% av kroppsvannet befinner seg ekstracellulært hos spedbarn. Andelen reduseres senere til halvparten. Den intracellulære andelen øker parallelt med muskelmassen. Det kolloidosmotiske trykket er noe lavere hos småbarn (16 19 mmhg) enn hos voksne (25 mmhg). Spedbarn drikker 1/6 av kroppsvekten daglig, voksne 1/20. Ved feber stiger væskebehovet med 10% per grad feber. Væsketap Urinproduksjon: 70 /kg x d Perspiratio insensibilis: 45 /kg x d (hud: 30 /kg x d, luftveier: 15 /kg x d) Usynlige tap (åpen thorax, åpen abdomen) kan være ekstremt høye! Dehydrering Tap av 5 % 10 % 15 % kroppsvekt Hud blek grå grå marmorert Hudfold stående stående Øye lett innsunket sterkt innsunket sterkt innsunket Bevissthet normalt redusert Urin oliguri oliguri Blodtrykk normalt normalt lavt Elektrolyttbehov Natrium 2 4 mmol/kg x d Kalium 2 3 mmol/kg x d Hyperkalemi må behandles raskt: Calcium-Sandoz 9 mg Ca 2+ / (tilsvarer 0,225 mmol/ Ca 2+ ) 1 2 /kg Calciumklorid (CaCl 2 ) 1 mmol/ (2 + 8 NaCl = 0,2 mmol/ Ca 2+ ) 1 2 /kg Gis langsomt i.v. Etter akuttbehandlingen fortsetter man med standardbehandling for hyperkalemi Nervesystem Blod-hjerne-barrieren er ikke utviklet ved fødselen. Hjernen er ekstremt følsom (for eksempel nevrotoksisitet ved hyberbilirubinemi hos nyfødte). Barorefleksene er svake: ingen frekvensøkning ved hypovolemi hos nyfødte og spedbarn. Respirasjonsregulering er umoden hos nyfødte. Premature har ofte (30-90%) en periodisk respirasjon med delvis langvarige apneperioder! Tidligere premature må til uke 55 post conceptionem observeres til neste dag etter anestesi grunnet apnerisiko! V /2014 PHT/KAA 6 PHT 2/2003

5 2.6. Termoregulering Nyfødte har intakt varmeregulering, men trenger mye mer energi enn større barn for å opprettholde konstant kroppstemperatur. I tillegg er de utsatt for større varmetap (stor overflate, tynn hud, perspiratio). Varmeproduksjonen hos nyfødte skjer i hovedsak metabolsk i det brune fettet (non-shivering thermogenesis). Prosessen krever mye O 2! Postoperativ shivering kun hos eldre barn (ca. fra 6 år) Varmebevarende tiltak Øke romtemperatur, ikke fjern for mye klær Dekk over hodet til småbarn (thermolue) Steril oppdekning umiddelbart etter huddesinfeksjon Aktiv tilførsel av varme (varme pledd, WarmTouch etc.) Barn < 10 kg bør ligge på varmematte og dekkes med folie Sirkelsystem med lav flow Varme infusjoner har liten effekt (lav infusjonshastighet) Væskevarmer benyttes ved væske fra kjøleskap (blod etc.) og ved stor infusjonshastighet Nøytral omgivelsestemperatur (min. O 2 -forbruk) Kritisk temperatur (omgivelsestemperatur til naken kropp) Voksne 28 ºC 1 ºC Nyfødte 32 ºC 23 ºC Premature 34 ºC 28 ºC 3. Luftveier og lunger 3.1. Larynx Larynx står høyt hos småbarn. Stor tunge, stor U-formet epiglottis og stort bakhode krever en annen leiring enn hos større barn eller voksne. Polstring under skuldrene sørger for nøytralposisjon. Maskeventilasjon er enklest i nøytralposisjon med lett åpnet munn. Ved ekstrem retrofleksjon i nakke vil tungen obstruere luftveiene Direkte laryngoskopi Rette blad (f.eks Miller) er ofte bedre hos barn under ett år enn bøyde (MacIntosh). Uansett hvilket blad man bruker må man føre inn bladet med stor forsiktighet! Hos nyfødte kan det være fordelaktig å føre bladet forsiktig inn i hypopharynx og identifisere strukturene i det man trekker bladet sakte tilbake. V /2014 PHT/KAA 7 PHT 2/2003

6 Husk! Trachea er trangest i høyde med ringbrusken (cricoid). Det anbefales nå å benytte tube med cuff til barn. (Men: barn til ca. 6 år kan intuberes med tube uten cuff.) Riktig tubestørrelse: Lett lekkasje ved trykk > cm H 2 O ved tube uten cuff. Cuff må alltid fylles med luft bruk cufftrykkmåler cm H 2 O! Ventrikkelsonde (sugekateter) til alle barn etter intubasjon! 3.3. Laryngospasme Laryngospasme er et fenomen hos barn og unge voksne. Patofysiologien er ukjent. Ekstubasjon i for lett narkose øker faren for spasme. Den oppstår omtrent aldri ved ekstubasjon i dyp anestesi eller ved ekstubasjon av våkne barn. Profylaktiske tiltak Ingen manipulasjon i lett anestesi (svelgtube, brå forandringer av leie, f. eks. sideskifte ved otomikroskopi). Larynxmaske istedenfor tube, hvis mulig Medikamentell profylakse har ingen evidens og brukes ikke rutinemessig! Mulige metoder for ekstubasjon: Sug forsiktig sekret fra svelget, la barnet våkne (rygg eller sideleie) under assistert inspirasjon, ekstubasjon synkront med ekspirasjon når spontanventilasjon er adekvat. Sug svelg og evt. ventrikkel, ekstubasjon i dyp anestesi (rygg eller sideleie) når spontanventilasjon er adekvat, evt. forsiktig kjevetak, la barnet våkne. Konverter til LMA i dyp anestesi og avslutt som vanlig. Identifiser risikofaktorer: Barn < 1 år Operasjon i luftveiene Snørrete/hostende barn Skrikende barn Uerfarent anestesipersonell Røykende foreldre V /2014 PHT/KAA 8 PHT 2/2003

7 Behandling av laryngospasme 100% O 2 tett maske! Fordyp anestesi (Propofol 1 mg/kg) Forsiktig kjevetak og kontinuerlig positiv luftveistrykk (20 30 cm H 2 O) Unngå for høyt trykk luft i ventrikkel forverrer situasjonen betydelig! Trekk opp muskelrelaxans (Rocuronium eller Suxamethonium) mens effekten på Propofol avventes. Relaksasjon og evt. intubasjon er ytterst sjeldent nødvendig!!! 3.4. Bronchospasme Bronchospasme rammer både barn og voksne. De samme risikofaktorene som er beskrevet under laryngospasme gjelder også for bronchospasme. Det oppstår oftest ved for lett anestesi, men sees også i sammenheng med aspirasjon eller anafylaksi. Behandling av bronchospasme Vurder anestesidybde og fordyp anestesi ved for lett anestesi (Propofol, Sevoflurane). Vurder andre årsaker (tenk på mulig anafylaksi) Medikamentell broncholytisk behandling av alvorlig bronchospasme: Adrenalin (ved mistanke om anafylaksi) 10 µg/kg i.v. (i.m.) Terbutalin (Bricanyl ) 1,5 µg/kg i.v. (langsomt) Ketamin (Ketalar ) kan vurderes 0,5 2,0 mg/kg Theophyllin (Aminophyllin ) 4-5 mg/kg i.v. (langsomt) Hydrokortison (Solu-Cortef ) 10 mg/kg i.v. (kan dempe senreaksjoner) Adrenalin-inhalasjon inntil 0,4 mg/kg, maksimal totaldose 5 mg Legg til / konverter til gassanestesi med Sevoflurane. Ved anafylaktisk sjokk eller kramper gjelder de vanlige behandlingsprinsippene Kontraindikasjoner for elektive inngrep Redusert almenntilstand Feber > 38,5 ºC Produktiv hoste Hyperreaktiv luftvei: Økt risiko for bronchospasme eller laryngospasme. Individuell vurdering av snørrete barn. Barn til ØNH-kirurgi er ofte kronisk tett i nesen og det er lite meningsfylt å vente på bedring. V /2014 PHT/KAA 9 PHT 2/2003

8 3.6. Trachea Trachea hos nyfødte er ca. 4 cm lang, hos 4-åringer ca. 6 cm og hos voksne 11 cm. Det kreves nøyaktighet i forhold til tubeleie og fiksering av både tube og hode for å unngå tubedislokasjon (ekstubasjon eller bronchial intubasjon)! Det er vanskelig å oppdage bronchial eller oesophageal intubasjon med auskultasjon hos nyfødte og småbarn! 3.7. Lungevolumina Nyfødte og småbarn har "stor mage og små lunger. FRC er liten: 30 /kg. Closing Capacity > FRC. Dette øker risiko for hypoxemi og atelektase! Prematur uke 30 Terminbarn Voksen FRC (/kg) VT (/kg) O 2 -forbruk (/kg min) Compliance (/cm H 2 O kg) 1-1,3 1,4 Alveolær diameter (µm) Ingen barneanestesi uten PEEP (3-5 cm H 2 O)!!! Uregelmessig respirasjon / ventilasjon i innledningsfasen eller luftinsufflasjon i ventrikkelen kan raskt føre til atelektaser og alvorlige oxygeneringsproblemer! 3.8. O 2 -forbruk O 2 -forbruk og CO 2 -produksjon er dobbelt så stor hos småbarn sammenlignet med hos voksne. Liten O 2 -reserve, stor forbruk og liten FRC er årsak til lav apne-toleranse. Den perifert målte SpO 2 (finger, tå) faller med flere sekunder forsinkelse i forhold til den sentrale. Tidlig intervensjon er viktig. Vær oppmerksom og reager før saturasjonen faller! V /2014 PHT/KAA 10 PHT 2/2003

9 4. Hjerte og sirkulasjon 4.1. Myocard Barn har mindre antall kontraktile elementer enn voksne (nyfødte 30%, voksne 60%). Hjertets minuttvolum (MV) er avhengig av frekvens siden slagvolumet er relativt konstant. Bradycardi tolereres dårlig, tachycardi godt. Et nyfødt barn tolererer 240/min uten fall i MV. Barn har som regel også de med medfødte hjertefeil et friskt myocard. VF er ekstremt sjelden. Initial rytme ved sirkulasjonsstans er asystoli. Hyppigste årsak er hypoxemi! 4.2. Hjertefrekvens Bradycardi- og tachycardibegrepet er ikke entydig definert hos barn. Hjertefrekvens: < 1 år 1 2 år 2 5 år 5 12 år > 12 år /min /min /min /min /min Ved bradycardi: utelukk hypoxemi!!! Deretter leter man etter andre årsaker: Rask injeksjon eller høy dose av Alfentanil / Fentanyl / Remifentanil Vagal stimulasjon (typiske eksempler): o ØNH: åpning av munnsperre o ØYE: oculocardial refleks o KIR: peritoneal irritasjon Det er ytterst sjeldent nødvendig å gi Atropin med unntak ved øyeoperasjoner Blodtrykk Prematur Terminbarn 1 år Pubertet 50/30 mmhg 70/50 mmhg 95/65 mmhg 120/80 mmhg Systolisk blodtrykk: < 1 år 1 2 år 2 5 år 5 12 år > 12 år mmhg mmhg mmhg mmhg mmhg V /2014 PHT/KAA 11 PHT 2/2003

10 4.4. Blodvolum Premature Nyfødte (Små)barn Voksne Blodvolum Hematokrit 100 /kg /kg 80 /kg /kg 55% 30% ved 3 mnd. alder 35% ved 6 mnd. alder Hemoglobin 75% HbF 100% HbA ved 6 mnd. alder 4.5. Kardiale bilyder Fysiologiske bilyder er vanlig hos barn. Barn med bilyd henvises til ekkokardiografi før anestesi etter de samme retningslinjer som gjelder for barn generelt. Kort oppsummert bør de med bilyder av styrke 3 av 6, holosystoliske og -diastoliske bilyder og bilyder som er hørbare på ryggen henvises til barnekardiolog. Der det er klinisk mistanke om hjertesykdom, bør barnet også henvises, det gjelder også alle med syndromer og bilyd. (G. Østgaard, A. Ulvik:, Tidsskr Nor Legeforen 2010; 130:752 5) 5. Oppvåkningsdelirium Akutt, forbigående uro etter anestesi (oppvåkningsdelirium) er ikke så sjeldent hos barn. Patogenesen er ikke kjent. Det skiller seg fra postoperativ agitasjon (oftest korrelert til bruk av Sevoflurane) og kjennetegnes ved et fullstendig oppkavet barn som det er umulig å få kontakt med. Barnet sparker og biter ofte og lar seg ikke trøste. Tilstanden går over av seg selv, men kan vare inntil en time. Differensialdiagnosen (smerter?) kan være vanskelig å stille og "oppvåkningsdelirium" observeres også etter anestesi til prosedyrer uten smertestimulering, for eksempel til røntgenundersøkelser. Det finnes ingen profylakse per i dag som forhindrer denne tilstanden. Det kan gjøres et behandlingsforsøk ved å gi Propofol og/eller Fentanyl, men det gir ingen garanti for suksess. V /2014 PHT/KAA 12 PHT 2/2003

11 6. Barneanestesi ved De fleste anestesier hos barn ved gjennomføres på ØNH. I tillegg opereres barn på sentraloperasjon H2, på ØYE og hos tannlegen på F2. Det gjennomføres mellom 400 og 500 anestesier til barn under 10 år ved Sykehuset Namsos hvert år. Circa halvparten av disse er mellom 1 og 4 år gae. Mellom 10 og 15 barn er under 1 år. I tillegg kommer 5 til 10 akuttbehandlinger hos nyfødte per år. Anestesiutstyret på ØNH er beregnet til barn, mens man på H2, ØYE og F2 må hente utstyr når barn skal opereres. Utstyr til barneanestesi er saet i barnebordet. På barnebordet ligger også dette dokumentet. Det er veldig viktig at barnebordet kontrolleres regelmessig og nøye. Det skal til enhver tid være klart til bruk. Innholdet skal stemme overens med innholdslisten! 7. Praktisk gjennomføring 7.1. Før anestesi Utstyr, anestesiapparat og medikamenter må være klare før barnet tas inn til operasjonsstuen. Bruk sjekkliste og hjelpeskjema (vedlegg). Sirkelsystem er standard til alle pasienter. Hos barn under 7 kg byttes slangesettet til barnesettet, forøvrig benyttes standardsettet (kort lengde) Premedikasjon Medikamentell premedikasjon gis kun unntaksvis ved elektive inngrep. Ved akutte inngrep er indikasjonen til premedikasjon noe videre. Standard premedikasjon er fortsatt Midazolam rectalt eller oralt. Som rescuepremedication kan Fentanyl nasal (med hjelp av MAD [Mucosal Atomization Device]) appliseres Intravenøs tilgang (PVK Perifer Vene Kateter) Vasofix Certo (B.Braun) 24G (0,7 x 19 mm) er standard til enkle operasjoner. Ved forventet væsketap velger man et større venekateter. Ved behov benyttes treveiskran med tynn og myk slange på 10 til 15 cm (f.eks. BD Connecta REF ). Unngå tilbakeslagsventil direkte ved kateteret grunnet økt risiko for knekk eller tap! 7.4. Varmetap (ref. pkt. 2.6 og 2.7) Mykt teppe, lue til spedbarn. Aktiv varmetilførsel ved langvarige operasjoner (for eksempel operasjoner i mellomøret) forutsetter kontinuerlig sentral temperaturmåling (oesophagussonde, blæretemperatur). Ved korte inngrep er øretemperatur tilstrekkelig (ikke behov ved korte ØNH-inngrep). V /2014 PHT/KAA 13 PHT 2/2003

12 7.5. Luftvei Masker og svelgtuber i forskjellige typer og størrelser må være lett tilgjengelig. Tuber: Standardtube eller RAE (Ring, Adair & Elwyn)-tube? Behov for andre spesialtuber? Tubediameter: Barnets alder = ID Alltid en størrelse mindre og en større i beredskap!!! Tuber med cuff 1 mm mindre. Cufftrykk: maks. 20 cm H 2 O Alder Tubestørrelse Nyfødt 3,0 2-3-måneder 3,5 3-6 måneder 4,0 6 måneder til 2 år 4,0 4,5 2 4 år 4,5 5,0 4 6 år 4,5 5,5 6 8 år 5,5 6, ,0 7,0 Tubeleie (orienterende oversikt) Vekt Oral Nasal 1000 g 7 cm 8 cm 2000 g 8 cm 9 cm 3000 g 9 cm 10 cm Larynxmasker Cufftrykk: rundt 60 cm H 2 O (Alder/2) + 12 cm (Alder/2) + 15 cm Kontroller tubeleie nøyaktig (auskultasjon, CO 2, røntgen thorax)! # Pasient Maks. luft 1 Spedbarn til 5 kg 4 1½ Småbarn 5-10 kg 7 2 Barn kg 10 2½ Barn kg 14 3 Ungdom kg 20 V /2014 PHT/KAA 14 PHT 2/2003

13 7.6. Laryngoskopi Barnehåndtak, krumme blad (MacIntosh) og i tillegg rette blad (Paed, Miller, Foregger) til småbarn. Magills tang, mandreng og gel må være tilgjengelig Narkosesystem Standard sirkelsystem med ventil (APL-ventil [Adjustable Pressure Limitation]) til manuell og maskinell ventilasjon. Halvåpne systemer (f. eks. Toronto-system) finnes kun på Namdalsmuseet. Standardinnstilling: trykk-kontrollert, PEEP 4 cm H 2 O. Trykket bør helst ikke overstige 20 cm H 2 O verken ved manuell eller maskinell ventilasjon. Standard slangesett til alle pasienter, unntatt barn under 7 kg Under 7 kg: barnesirkel type Ulm uten filter ved Y-stykket, kun filter ved ekspirasjonsport. Kroppsvekt Anestesisystem Slangesett Standard: Alle pasienter > 7 kg Sirkel med APL-ventil Standard Barn < 7 kg Sirkel med APL-ventil Barnesirkel Type Ulm Alternativt ved langvarige operasjoner hos barn < 15 kg Barn < 15 kg Sirkel med APL-ventil Barnesirkel Type Ulm Flow: Av sikkerhetsmessige hensyn benyttes ikke flow < 1 l/min dog helst ikke > 3 l/min Filter Se vedlegg 7.9. Medikamenter Opioider, anestetica, muskelrelaxantia og lokalanestestika trekkes opp etter forventet behov. Se tabell for dosering og eventuell fortynning. Boksen med akuttmedikamentene skal alltid sjekkes før man begynner en anestesi. Boksen skal være lett tilgjengelig. Det skal alltid være nok reservemedikamenter på anestesibordet. V /2014 PHT/KAA 15 PHT 2/2003

14 7.10. Praktiske aspekter Det er dyrt å kaste medikamenter, mens sprøyter koster lite. Det er smart å trekke opp mindre mengder i flere sprøyter. Eksempler for barn mellom 7 og 20 kg: Medikament Sprøyte Volum Propofol 5 5 Alfentanil 2 1 Fentanyl 2 1 Mindre størrelse på sprøyte kan forhindre accidentell overdosering og er enklere å håndtere. Andre medikamenter ligger fremme og trekkes kun opp ved behov! Dette gjelder også Atropin! Monitorering Omfang av monitorering er avhengig av type operasjon, operasjonens varighet og barnets helse. Pulsoxymetri Capnografi Prekordialt stetoskop EKG Blodtrykk Temperatur Alltid! Barn under 1 år og alltid når thorax tildekkes. Kan etableres etter innledning på indikasjon ved korte inngrep. Alltid ved store/lengre operasjoner eller når overkroppen er tildekket. Alltid ved store/lengre inngrep og aktiv varmetilførsel. V /2014 PHT/KAA 16 PHT 2/2003

15 7.12. Perioperativ væskebehandling = Basalbehov + preoperativ deficit + intraoperative tap Ved korte inngrep uten væsketap og normal fastetid: ingen perioperativ væskeinfusjon. Basalt væskebehov beregnes etter regelen (Holliday-Segars formel [1957]): < 10 kg 4 /kg x h 100 /kg x d kg 2 /kg x h 50 /kg x d > 20 kg 1 /kg x h 25 /kg x d Det anbefales å redusere tradisjonelt utregnet basalbehov ned mot 50% det første døgnet etter akutt sykdom/skade/kirurgi, der man forventer økt ADH-sekresjon. Gradvis økning opp til 80% av Holliday-Segars formel er hensiktsmessig fra andre døgn. Basalbehovet dekkes med Ringer acetat med glukose 1%: Oppskrift: Ringer acetat 490 tilsettes glukose 50% (500 mg/) 10 Ringer acetat 49 tilsettes glukose 50% (500 mg/) 1 Ringer acetat til erstatning av deficit og tap. Syntetiske kolloider skal ikke gis til barn Blodvolum: Blodvolum Hematokrit Hemoglobin Premature 100 /kg Nyfødte /kg 55% 30% ved 3 mnd. alder 75% HbF 100% HbA ved 6 mnd. alder (Små)barn 80 /kg 35% ved 6 mnd. alder Blodtap 10% erstattes med Ringer acetat % erstattes med Ringer acetat, eventuelt albumin eller blod. > 20% erstattes med blod / plasma. V /2014 PHT/KAA 17 PHT 2/2003

16 7.15. Innledning Intravenøs innledning foretrekkes, alternativt kan man innlede med maske hos fastende barn ved elektiv kirurgi. Se egen prosedyre / vedlegg Anestesi til ikke fastende barn Vedlikehold Vedlikehold er avhengig av type inngrep og varighet. Det finnes egne prosedyrer for hvert standardinngrep. Noen prinsipper gjelder generelt: Flow p max Balansert anestesi 1-3 l/min 20 cm H 2 O Korte inngrep Manuell innledning, vedlikehold med Sevoflurane, intermitterende injeksjoner med Alfentanil og evt. Propofol Eksempel Adenotomi, Tonsillectomi Reponering, gipsing Appendectomi TIVA Lange inngrep Myringoplastikk, aurikkelplastikk Større abdominalkirurgi SIVA Avslutning Septumplastikk Alle barn ekstuberes på operasjonsstua. Vurder å tømme ventrikkelen og fjern sonden. Ekstuber (evt. i sideleie) med overtrykk i ekspirasjonsfasen. Larynxmasken kan bli liggende til barnet våkner, overtrykk reduseres til 60 cm H 2 O når barnet puster selv Postoperativ observasjon Det er fordelaktig når barn sover en stund etter inngrepet. Dette medfører vanligvis en roligere oppvåkning. Våkner de veldig fort er dette ofte kombinert med postoperativ uro. De kan flyttes fra operasjonsbordet når de har stabil egenrespirasjon og holder frie luftveier i sideleie. Vær forsiktig med svelgtube. Det er essensielt å følge disse prinsippene for å unngå postoperativ hypoxi: Flat stabil sideleie ingen hodepute! Sideleie (med eller uten larynxmaske) ansiktet mot observatøren. Pulsoxymetri så lenge barnet sover. O 2 tilførsel: 0,5 til 1 l/min ved SpO 2 under 95%. Ved adenotomi og tonsillectomi fjernes LMA ca. 10 til 15 minutter etter overflytting fra operasjonsbordet, ellers kan den forbli til barnet våkner. Sovner barnet igjen, skal det ligge i sideleie med pulsoxymetri. Når barnet får i.v. opioid må det observeres i minst 10 minutter etterpå. V /2014 PHT/KAA 18 PHT 2/2003

17 7.19. WETFAG WETFAG W Weight 0 12 mnd. 0,5 x alder (mnd.) år 2 x alder (år) år 3 x alder (år) + 7 E Energy 4 J/kg T Tube Alder / F Fluid 20 /kg (alvorlig syke barn) 10 /kg (traume) A Adrenalin 10 µg/kg G Glucose 10% 2 /kg 8. Kilder Barneheftet er et resultat av 16 års erfaring i barneanestesi ved Sykehuset Namsos. Det er en kortfattet sammenfatning av det vi synes er relevant for den type virksomhet som foregår ved. Den erstatter på ingen måte faglitteratur. Følgende kilder ble brukt i denne veilederen: Egne prosedyrer Clinical Pediatric Anesthesia. A Cased-Based Handbook. Goldschneider et al. (Oxford University Press 2012) Kinderanästhesie. M. Jöhr (Elsevier Urban & Fischer 7. Auflage 2009) Advanced Paediatric Life Support. The practical Approach: Fourth edition (BMJ) Textbook of Paediatric Emmergency Medicine. P. Camaron et al. (Churchill Livingstone Elsevier Second edition 2012). G Østgaard, A Ulvik: Tidsskr Nor Legeforen 2010; 130:752 5 Wissenschaftlicher Arbeitskreis Kinderanästhesie der DGAI: Handlungsempfehlung zur Rapid-Sequence-Induction im Kindesalter. J. Schmidt et al. (Anästh Intensivmed 2007; 48:S88-S93) Wissenschaftlicher Arbeitskreis Kinderanästhesie der DGAI: Empfehlung zur perioperativen Infusionstherapie bei Neugeborenen, Säuglingen und Kleinkindern. R. Sümpelmann et al. (Anästh Intensivmed 2006; 47: ) Sümpelmann R, Becke K, Crean P et a. European consensus statement for intraoperative fluid therapy in children. Eur J Anaesthesiol 2011; 28:637-9 Kap. 1.6 Hypovolemisk sirkulasjonssvikt, dehydrering og væskebehandling. I: Akuttveileder i pediatri. Oslo: Norsk barnelegeforening, 2013 Wissenschaftlicher Arbeitskreis Kinderanästhesie der DGAI: Prophylaxe von postoperativer Übelkeit und Erbrechen im Kindesalter bei Adeno- /Tonsillektomien mit Dexamethason. K. Becke et al. (Anästh Intensivmed 2009; 50: ) Handbok: Pediatrisk anestesi och omvårdnad vid Sahlgrenska sjukhuset. (A.-C. Adrian 2012) V /2014 PHT/KAA 19 PHT 2/2003

18 9. Vedlegg 9.1. Sjekkliste Barnebordet skal være kontrollert og klart til bruk til enhver tid. Sjekk og klargjør arbeidsplassen din før pasienten tas inn! Barnebord Masker Laryngoskop Blad Mandreng, Magills tang Tuber Larynxmaske Intravenøs tilgang riktig type, flere størrelser lys testet, riktig håndtak riktig størrelse, flere størrelser, riktig type riktig størrelse riktig størrelse, flere størrelser, riktig type riktig størrelse, flere størrelser, riktig type PVK, staseslange, desinfeksjon, plaster klargjort Anestesiapparat Innstillinger Slanger Bag Filter Sekretsug Sugekateter Ambubag apparat testet, riktig profil riktig størrelse riktig størrelse, flere størrelser riktig størrelse korrekt montert, funksjon testet flere størrelser tilgjengelig riktig størrelse Medikamenter Akuttmedikamenter Anestesi kontrollert og umiddelbart tilgjengelig ferdig opptrukket, inkludert reservemedikamenter Monitorering Pulsoximetri NIBP CO 2 riktig sensor mansjett, riktig størrelse samplingsslange koblet til filter Operasjonsbord Hodering Varme Slangefeste riktig størrelse varm duk, evt. aktiv varme montert Annet Operasjonssykepleier Operatør Stol operasjonsutstyr klargjort informert og i nærhet stol til foreldrene på plass Ta inn pasient nå! V /2014 PHT/KAA 20 PHT 2/2003

19 9.2. Ventilasjon For respiratorinnstilling: Alder nyfødt 6 mnd 12 mnd 3 år 5 år 12 år voksen Frekvens F min Tidalvolum V t /kg Minuttvolum V e l/min /kg min 1, ,4 1,8 2,5 5,5 6,2 6,5 90 Kjekt å vite: Alveolar ventilasjon V a /min /kg min Dødsromventilasjon V d /V t 0,3 0,3 Oksygenforbruk VO 2 /kg min Vitalkapasitet VC /kg Funksjonell residualkapasitet FRC /kg Total lungekapasitet TLC /kg Coté, Todres, Goudsouzian, Ryan: A Practice of Anaesthesia for Infants and Children. W.B. Saunders 2001: 12 Narkosesystem Kroppsvekt Anestesisystem Slangesett Standard: Alle pasienter > 7 kg Sirkel med APL-ventil Standard Barn < 7 kg Sirkel med APL-ventil Barnesirkel Type Ulm Alternativt ved langvarige operasjoner hos barn < 15 kg Barn < 15 kg Sirkel med APL-ventil Barnesirkel Type Ulm 9.3. Filter (Januar 2014) Navn Produsent Deadspace Motstand Tidalvolum > 50 kg HME TwinStar Hepa Dräger 55 2,7 cm H 2 60 l/min kg Humid-Vent Filter Small Gibeck/ Teleflex 26 2,1 cm H 2 60 l/min < 15 kg Humid-Vent Filter Pedi Gibeck/ Teleflex 12 1,4 cm H 2 20 l/min Under 7 kg benyttes barnesirkel type Ulm uten filter ved Y-stykket, kun filter ved ekspirasjonsport. V /2014 PHT/KAA 21 PHT 2/2003

20 9.4. Ikke fastende barn Hvordan forhindre aspirasjon hos ikke fastende barn? Indikasjon for RSI Ikke fastende pasient, operasjon snarest Kvalme og/eller oppkast Ileus, peritonitt, ascites, akutt abdomen, forhøyet intraabdominelt trykk Blødning fra ØNH-område eller GIT Reduserte reflekser (somnolens, koma, intoxikasjon, nevrologisk sykdom) Traume Problemer i praksis: Redusert O 2 -reserve og økt O 2 -forbruk kort hypoxitoleranse Kort apnoe dyp hypoxi Vanskelig med suffisient preoxygenering Lite rutine, stress og nervøsitet Kan man avvente 60 sekunder (!) med apnoe hos et spedbarn før relaxans har ønsket effekt? Aspirasjon er svært sjeldent hos barn. Hypoxi er en hyppig komplikasjon! Hypoxi har stor betydning for morbiditet og mortalitet. Konsekvens Oxygenering Oxygenering Oxygenering Forebyggende tiltak Fastetider relativt Medikamenter? Kan vurderes ingen evidens Natriumcitrat per os ikke indisert kan provosere kvalme og oppkast Forberedelse Eventuell medikamentell premedikasjon: Midazolam 0,5 mg/kg rectalt (injeksjonsvæske) Midazolam 0,2 mg/kg nasalt (injeksjonsvæske) Kombinasjon med S-Ketamin 1-2 mg/kg N 2 O ikke indisert! Planlagt fremgangsmåte og reserveløsning (plan A og B) diskuteres med alle involverte. Husk EMLA krem når det er tid. Alt utstyr, medikamenter etc. må være klargjort før pasienten tas inn! Sørg for en rolig atmosfære. V /2014 PHT/KAA 22 PHT 2/2003

21 Leiring Horisontalt ryggleie Hode i nøytralposisjon Optimal leie for ventilasjon (hodering, polstring under ryggen ) Barn kan rask vendes i sideleie Ventrikkelsonde Ingen generell anbefaling Individuell risikovurdering Økt risiko ved intestinal obstruksjon (f.eks. pylorusstenose) Fast føde kan ikke fjernes med sonde! Liggende sonde fjernes før innledning! Kontraindikasjoner for ventrikkelsonde Koma, manglende svelgreflekser Frakturer i ansikt eller skallebasis Forhøyet ICP Oesophagusvaricer Utstyr Fungerende sekretsug!!! Forskjellige intubasjonsblad Tuber i flere størrelser Tuber med cuff for å unngå tubeskift Mandreng, svelgtuber LMA Fremgangsmåte i.v. tilgang Maskeinnledning er ikke et alternativ! Preoxygenering (så godt det la seg gjøre) Hypnoticum tilstrekkelig! Ikke depolariserende muskelrelaxans Ventilere og avvente til full effekt av relaxans Horisontalt leie Ikke benytt cricoid-trykk MÅL Sikker oxygenering, ikke intubasjon med maksimal hastighet! Sikker induksjon! Rask induksjon av dyp anestesi Optimal oxygenering Atraumatisk intubasjon uten motverge Tid spiller ingen rolle!!! Controlled and Safe Sequence Induction (CSSI) er målet, ikke Rapid Sequence Induction (RSI)! V /2014 PHT/KAA 23 PHT 2/2003

22 Postopr. Intraopr. Preopr. Tonsillektomi Adenotomi Paracentese Auris alata Myringoplastikk Strabisme Mindre ortopedi Abdominalkirurgi Anestesiavdeling 9.5. Perioperative medikamenter Analgetica gis per os preoperativt der det er mulig, ellers rectalt etter innledning. Premedikasjon med Midazolam kun unntaksvis! Forklaring: Bør få +, etter vurdering (+), ikke indisert Paracetamol Diclofenac (+) (+) OxyContin (fra ca. 10 år) + + (+) Dexamethason Ondansetron (+) Ringer ac. (+) + + (+) (+) + Fentanyl (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) Morfin (til småbarn) (+) (+) (+) (+) OxyNorm (fra ca. 10 år) (+) (+) (+) (+) (+) (+) Paracetamol + (+) (+) Diclofenac + (+) + + (+) (+) Væske (+) (+) + Vekt Paracetamol Paracetamol Diclofenac Diclofenac Operasjonsdagen: Vedlikehold: Operasjonsdagen: Vedlikehold: 1 dose = mg/kg mg/kg 1. dose = 1-2 mg/kg 0,5-1,0 mg/kg Rectalt: Gis etter fast skjema! 3-6 kg 125 mg x mg x kg 250 mg x mg x 4 Seponeres etter 3 dager kg 500 mg mg x mg x 4 (12,5 x 2) (12,5 x 2) kg 750 mg mg x mg x 4 25 mg +12,5 mg 12,5 mg x kg 1000 mg mg x mg x 4 25 mg x 2 25 mg x 2 Per os: kg 1000 mg mg x mg x 4 50 mg +25 mg x 2 25 mg x kg 1000 mg x mg x 4 50 mg x 2 50 mg x 2 > 50 kg 1500 mg mg x mg x mg + 50 mg x 2 50 mg x 3 Dexamethason maks. 0,3 mg/kg = maks. 12 mg i.v. ved kvalmeprofylakse, analgesi Dexamethason: Dosering i praksis maks. 0,5-0,6 mg/kg = maks. 16 mg i.v. ved postintubasjon Croup kg 2 mg i.v kg 5 mg i.v kg 3 mg i.v kg 6 mg i v kg 4 mg i.v. over 60 kg 8 mg i.v. Ondansetron < 30 kg 2 mg i.v. > 30 kg 4 mg i.v. Ibuprofen kg: 100 mg x 4 p.o. Alternative til Diclofenac til barn < 6 år kg: 200 mg x 4 p.o. Midazolam 0,5 mg/kg rectalt 0,3 mg/kg mixtur maks. 15 mg V /2014 PHT/KAA 24 PHT 2/2003

23 9.6. Intravenøs Paracetamol (Sikkerhetsinformasjon fra B. Braun Melsungen AG, januar 2014) Det er fare for forveksling mellom Paracetamol 10 mg/ som ordineres i milligram (mg) og deretter administreres som milliliter (). Dette vil føre til en overdosering 10 ganger større en forskrevet dose. Det er kun pakningsstørrelse på 50 som er beregnet til bruk hos nyfødte, spedbarn, småbarn og barn som veier 33 kg og mindre. Pakningsstørrelsen på 100 må ikke brukes til denne pasientgruppen. Paracetamol B. Braun 10 mg/ flaske på 50 Vekt Dose per administrasj on Volum per administrasjon Maksimal volum av Paracetamol (10 mg/) per administrasjon basert på øvre vektgrense i gruppen ()*** Maksimal døgndose** 10 kg* 7,5 mg/kg 0,75 /kg 7,5 30 mg/kg > 10 kg til 33 kg 15 mg/kg 1,5 /kg 49,5 60 mg/kg uten å overskride 2 g Paracetamol B. Braun 10 mg/ flaske på 100 > 33 kg til 50 kg > 50 kg med ytterlige risikofaktorer for levertoksisitet > 50 kg og ingen ytterlige risikofaktorer for levertoksisitet 15 mg/ 1,5 /kg mg/kg uten å overskride 3 g 1 g g 1 g g * Premature nyfødte: Det finnes ingen tilgjengelige data vedrørende sikkerhet og effekt hos premature nyfødte. ** Maksimal døgndose: Maksimal døgndose som er angitt i tabellen ovenfor er til pasienter som ikke får andre preparater som innholder Paracetamol. Dosen bør justeres dersom slike legemidler benyttes. *** Pasienter som veier mindre vil trenge mindre volumer. Minimumsintervall mellom hver administrasjon må være minst 4 timer. Minimumsintervall mellom hver administrasjon hos pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunksjon må være minst 6 timer. Det skal ikke gis mer enn 4 doser i løpet av 24 timer. V /2014 PHT/KAA 25 PHT 2/2003

24 9.7. Medikamenter oversikt Medikament Ampulle / hetteglass Fortynning *) < 8 kg vekt Konsentrasjon Dosering Hypnotica Thiopental 2,5 g inj. subst aqua ad inj. 25 mg/ 3-7 mg/kg Propofol 200 mg : mg/ 2-4 mg/kg 1000 mg : 100 Midazolam 5 mg : mg/ 0,1-0,15 mg/kg Ketamine 200 mg : mg : mg/ 50 mg/ 1-2 mg/kg i.v. 10 mg/kg i.m. 6 mg/kg rect. Opioider Fentanyl 0,1 mg : 2 = 100 µg : *) NaCl Alfentanil 1 mg : *) NaCl 50 µg/ 10 µg/ 0,5 mg/ 100 µg/ 1-10 µg/kg µg/kg Remifentanil 1 mg inj. subs NaCl 25 µg//50 µg/ 0,1-1,0 µg/kg min Morfin 10 mg : NaCl 1 mg/ 0,1-0,5 mg/kg Muskelrelakserende midler Vecuronium 10 mg inj. subs NaCl 1 mg/ 0,06-0,1 mg/kg Rocuronium 50 mg : mg/ 0,3-0,6 mg/kg Mivacurium Cisatracurium 10 mg : 5 20 mg : mg : 5 20 mg : NaCl NaCl NaCl NaCl 1 mg/ 0,2 mg/kg 1 mg/ 0,1-0,15 mg/kg Suxamethonium 200 mg : mg/ 1-1,5 mg/kg Reversering Naloxon 0,4 mg : NaCl 40 µg/ µg/kg i.v./i.m. Atropin 1 mg : mg/ µg/kg i.v./i.m. Neostigmin 2,5 mg : ,5 mg/ 50 µg/kg i.v. Flumazenil 0,5 mg : ,1 mg/ 5 µg/kg i.v. (Anexate ) Resuscitering/andre Adrenalin 1 mg : *) NaCl Katastrofeadrenalin 1,0 mg/ 0,1 mg/ 0,5 mg : ,1 mg/ 10 µg/kg i.v./i.o. Atropin 1 mg : mg/ µg/kg i.v./i.o. Amiodarone (Cordarone ) 150 mg : mg/ 5 mg/kg 2. bolus etter 3. sjokket Na-bicarbonat 4,2% 5 mmol : ,5 mmol/ 1,0 mmol/kg i.v. V /2014 PHT/KAA 26 PHT 2/2003

25 9.8. Medikamenter - dosering 30 kg 25 kg 20 kg 18 kg 16 kg 14 kg 12 kg 10 kg 8 kg 6 kg Dosering Konsentrasjon Medikament Hypnotica 6,0 5,0 4,0 3,6 3,2 2,8 2,4 2,0 1, mg/kg 25 mg/ Thiopental 9,0 7,5 6,0 5,4 4,8 4,2 3,6 3,0 2,4 1, mg/kg 10 mg/ Propofol 3,0 2,5 2,0 1,8 1,6 1,4 1,0 0,8 0,6 0,1-1,5 mg/kg 1 mg/ Midazolam 6,0 6,0 18,0 5,0 5,0 15,0 4,0 4,0 12,0 3,6 3,6 10,8 3,2 3,2 9,6 2,8 2,8 8,4 2,4 2,4 7,2 2,0 2,0 6,0 1,6 1,6 4,8 3,6 1-2 mg/kg i.v 10 mg/kg i.m. 6 mg/kg rect. 10 mg/ 50 mg/ 10 mg/ Ketamine Opioder , , , , ,56 2,4 0,48 2,0 0,40 1, µg/kg µg/kg 10 µg/ 50 µg/ Fentanyl 1,0 0,8 0,72 0,64 0,56 0,48 0,40 0,32 0, µg/kg 0,5 mg/ Alfentanil Eget skjema 25 µg/ / 50 µg/ Remifentanil 3,0 2,5 2,0 1,8 1,6 1,4 1,0 0,8 0,6 0,1-0,5 mg/kg 1 mg/ Morfin Muskelrelaxantia 3,0 2,5 2,0 1,8 1,6 1,4 1,0 0,8 0,6 0,06-0,1 mg/kg 1 mg/ Vecuronium (Norcuron ) 1,8 1,5 1,08 0,96 0,84 0,72 0,6 0,48 0,36 0,3-0,6 mg/kg 10 mg/ Rocuronium (Esmeron ) V /2014 PHT/KAA 27 PHT 2/2003 6,0 5,0 4,0 3,6 3,2 2,8 2,4 2,0 1,6 0,2 mg/kg 1 mg/ Mivacurium (Mivacron ) 4,5 3,75 3,0 2,7 2,4 2,1 1,8 1,5 0,9 0,1-0,15 mg/kg 1 mg/ Cisatracurium (Nimbex ) 4,5 3,75 3,0 2,7 2,4 2,1 1,8 1,5 0,9 1-1,5 mg/kg 10 mg/ Suxamethonium (Curacit ) Reversering 7,5 6,25 5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 10 µg/kg i.v./i.m. 40 µg/ Naloxon 0,3 0,25 0,2 0,18 0,16 0,14 0,12 0,1 0,08 0,06 10 µg/kg i.v./i.m. 1 mg/ Atropin 3,0 2,5 2,0 1,8 1,6 1,4 1,0 0,8 0,6 50 µg/kg i.v. 0,5 mg/ Neostigmin 1,5 5 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 5 µg/kg i.v. 0,1 mg/ Flumazenil (Anexate ) Resuscitering 3,0 2,5 2,0 1,8 1,6 1,4 1,0 0,8 0,6 10 µg/kg i.v./i.o. 0,1 mg/ Adrenalin 0,6 0,5 0,4 0,36 0,32 0,28 0,24 0,20 0,16 0, µg/kg i.v./i.o./i.m. 1 mg/ Atropin 3,0 2,5 2,0 1,8 1,6 1,4 1,0 0,8 0,6 5 mg/kg i.v./i.o. 50 mg/ Amiodarone (Cordarone ) ,0 mmol/kg i.v. 0,5 mmol/ Na-bicarbonat 4,2%

26 9.9. Væskebehandling Vekt Basalbehov per time Holliday-Segars formel Korrigert Retningslinjer 2013 Væsketap 6 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg /h /h perifer 2 /kg x h /h thorakal 4 /kg x h /h abdominal 8 /kg x h /h Blodvolum 80 /kg kg 18 kg 20 kg 25 kg 30 kg Basalbehov per døgn Holliday-Segars formel Korrigert Retningslinjer 2013 /d /d Basalbehov dekkes med Ringer acetat tilsatt Glucose 1%. Ringer acetat 490 tilsettes Glucose 50% (500 mg/) 10. Ringer acetat 49 tilsettes Glucose 50% (500 mg/) 1. Preoperativt væskeunderskudd dekkes med Ringer acetat. Fastetid bør være så kort som mulig. Klar væske inntil 2 timer før operasjon er tillatt og ønsket. Ved alvorlig dehydrering gis væskebolus på /kg (NaCl 0,9% eller Ringer ac.). Væsketap dekkes med Ringer acetat eller erytrocyttkonsentrat. Osmolaritet mosm/l ph Na + mmol/l Cl - mmol/l K + mmol/l Ca ++ mmol/l Mg ++ mmol/l Ringer-Acetat , NaCl 9 mg/ Na-bicarbonat 42 mg/ , Tribonat Annet Acetat 30 mmol/l HCO mmol/l HCO mmol/l 3- PO 4 20 mmol/l Acetat 200 mmol/l Basalt væske- og elektrolyttbehov til barn under 1 år 1 4 uker /kg x d Natrium 2-3 mmol/100 væske 1 12 mnd /kg x d Kalium 1-2 mmol/100 væske V /2014 PHT/KAA 28 PHT 2/2003

27 9.10. Hjelpeskjema Alder år Normal vekt kg 0 12 mnd. 0,5 x alder (mnd.) år 2 x alder (år) år 3 x alder (år) + 7 Aktuell vekt kg Tubediameter ID alder = ID LMA Nr. Blodvolum 80 /kg Tidalvolum 8 /kg Respirasjonsfrekvens /s Medikamenter Normal dosering Konsentrasjon Dose Dose i Alfentanil 20 µg/kg 0,5 mg/ Fentanyl 1 µg/kg 50 µg/ Fentanyl 1 µg/kg fortynnet 10 µg/ Propofol 3 mg/kg 10 mg/ Thiopental 5 mg/kg 25 mg/ Morfin 0,1 mg/kg 1 mg/ Midazolam 0,1 mg/kg 1 mg/ Ketamin 2 mg/kg 10 mg/ Ketamin i.m. 10 mg/kg 50 mg/ Vecuronium 0,1 mg/kg fortynnet 1 mg/ Rocuronium 0,6 mg/kg 10 mg/ Mivacurium 0,2 mg/kg 1 mg/ Suxamethonium 1 mg/kg 10 mg/ Atropin 20 µg/kg 1 mg/ Naloxon 10 µg/kg fortynnet 40 µg/ Ondansetron 0,1 mg/kg 2 mg/ Bupivacain sacral 5-2,5 mg/kg 2,5 mg/ Ropivacain sacral 2 mg/kg 2 mg/ V /2014 PHT/KAA 29 PHT 2/2003

28 9.11. Egne notater V /2014 PHT/KAA 30 PHT 2/2003

29 V /2014 PHT/KAA 31 PHT 2/2003

30 V /2014 PHT/KAA 32 PHT 2/2003