Positronemisjonstomografi (PET) -diagnostisk og klinisk nytteverdi

Transkript

1 SMM-rapport Nr. 6/2003 Positronemisjonstomografi (PET) -diagnostisk og klinisk nytteverdi Formidling av internasjonale metodevurderinger

2

3 3 Forord Senter for medisinsk metodevurdering (SMM) utarbeidet i 2000 en oversikt over aktuelle kliniske indikasjoner for bruk av PET, med utgangspunkt i en internasjonal rapport fra International Network of Agencies for Health Technology Assessment (INAHTA,1999). INAHTA rapporten ble supplert med nyere primærstudier innen kreftomsorg, neurologi og kardiologi publisert inntil Helsedepartementet ved Eieravdelingen har anmodet SMM om en oppdatering av feltet, ut fra nyere HTA rapporter siden Departementet ønsket denne oppdatering levert innen 1.mai SMM har på grunn av den korte tidsfristen, utført dette som en intern oppsummering. Arbeidsformen er godkjent av SMMs styringsgruppe. SMM, Berit Mørland Direktør

4

5 5 Innhold FORORD SAMMENDRAG OPPDRAG OG ARBEIDSFORM PET - DEFINISJON, BRUKSOMRÅDE, INTERNASJONAL UTBREDELSE OG KOSTNAD Hva er PET Bruksområder for PET Internasjonal utbredelse Kostnader BRUK AV PET HVA ER DE VIKTIGSTE EFFEKTMÅLENE Generelt Effektmål KUNNSKAPSGRUNNLAGET FOR KLINISK BRUK AV PET Metodevurderinger (HTA-vurderinger) Systematiske litteraturoversikter SMMS OPPSUMMERING AV KUNNSKAPSSTATUS Effekt på problemstillinger i onkologi Lungekreft (NSCLC og solitære knuter) Lymfom Melanom Kolorektal kreft Hode / hals kreft Brystkreft Hjernetumor Andre kreftformer Effekt på problemstillinger i neurologi Epilepsi Alzheimer/demens Effekt på problemstillinger innen kardiologi Økonomiske data SCIENTIFIC SUMMARY...31 VEDLEGG VEDLEGG VEDLEGG VEDLEGG

6

7 7 1 Sammendrag Denne utredningen er basert på metodevurderinger utført i tråd med internasjonalt aksepterte prinsipper med basis i systematiske litteraturoversikter (sekundærlitteratur). Det er foretatt 18 metodevurderinger og flere systematiske litteraturoversikter (SR) på klinisk bruk av PET i perioden , som alle er vurdert for denne rapporten. Dokumentasjonsgrunnlaget utgjøres av 14 rapporter og 3 SR. Hovedkonklusjoner fra rapportene: Det er mange overlappende referanser i de inkluderte oversikter, og stort sett sammenfallende konklusjoner. Klinisk bruk av PET som diagnostisk verktøy har øket i perioden, selv om det fortsatt ikke er noen god dokumentasjon på klinisk nytteverdi. De potensielt viktigste anvendelsesområder finnes fortsatt innen onkologi, neurologi og kardiologi. De metodevurderinger som er utarbeidet etter INAHTA (1999) -og SMMs rapport (2000), konkluderer med at PET er mer nøyaktig enn alternative diagnostiske prosedyrer for flere indikasjonsområder i onkologi, og derfor bør anvendes. Dette gjelder først og fremst ved diagnostikk av NSCLC og solitære lungesvulster, ved stadieinndeling av Hodgkins disease, ved påvisning av metastaser fra henholdsvis maligne melanomer og kolorektal kreft, samt ved funn av tumor i hode/hals. Det understrekes at klinisk PET- scanning fortsatt er på utviklingsstadiet, og at undersøkelsene derfor bør foregå innenfor rammer av klinisk utprøving, ettersom det fortsatt er et stort behov for mer systematisk innsamlet kunnskap. Det understrekes også at PET scanning should only be used if the results of the test will affect patient management.

8 8 2 Oppdrag og arbeidsform Bakgrunn og oppdrag Senter for medisinsk metodevurdering (SMM) ble i henvendelse av anmodet av Helsedepartementet om å utarbeide en oppdatert gjennomgang av metodevurderinger på temaet positronemisjonstomografi (PET). Bakgrunnen var Stortingets vedtak under budsjettbehandlingen høsten 2002: Stortinget ber Regjeringen sørge for at de regionale helseforetakene arbeider videre med etableringen av et PET-scanner tilbud i Norge i regi av Radiumhospitalet og Rikshospitalet. Dette tilbudet vil komme alle helseregionene til gode. Helsedepartementet har i styringsdokumentene for 2003 signalisert et initiativ fra departementet for å iverksette Stortingets forutsetninger. Departementet vil gjennom en felles arbeidsgruppe for de fem regionale helseforetakene utarbeide et felles grunnlag for saksfremlegg til de regionale helseforetakene, der det blant annet gjøres rede for det vitenskapelige grunnlaget for bruk av metoden. Arbeidsform Medisinsk metodevurdering (Health Technology Assessment, HTA) innebærer en vurdering av effekter, bivirkninger, omkostninger og andre virkninger av alle prosedyrer som benyttes i helsevesenet for å forebygge, diagnostisere og behandle sykdom. Det viktigste i en slik metodevurdering er en kritisk og systematisk gjennomgang av den foreliggende vitenskapelige dokumentasjon for såvel nye som eksisterende metoder. I en medisinsk metodevurdering vil, i tillegg til de kliniske effekter, også økonomiske, juridiske, etiske og organisatoriske forhold som påvirker beslutninger i helsevesenet bli trukket inn. Målet med medisinsk metodevurdering er å gi best mulig faglig grunnlag for beslutningstakere i helsevesenet. Temaene kan ofte omfatte områder hvor det er usikkerhet eller uenighet i fagmiljø eller forvaltning. SMMs normale arbeidsform er på en systematisk måte å identifisere og innhente relevant vitenskapelig informasjon, vanligvis primærstudier, vurdere denne kritisk, og oppsummere resultatene. Arbeidsformen følger internasjonalt beskrevne og aksepterte prinsipper for slikt arbeid. SMM vil vanligvis opprette en egen ekspertgruppe som under ledelse av SMM forestår arbeidet etter fastlagte prosedyrer. Arbeidsform for denne rapporten Bakgrunnen for den foreliggende oppsummering er SMM- rapport nummer 8/2000: Positronemisjonstomografi (PET) diagnostisk og klinisk nytteverdi, som for en stor del baserte seg på en internasjonal oppsummering av metodevurderinger (HTAvurderinger som var foretatt innenfor det faglige nettverk INAHTA), men fulgte forøvrig den ovenfor beskrevne fremgangsmåte. Dette var utredninger utført av nasjonale/regionale organisasjoner med hovedsakelig offentlig finansiering og med oppgave å utføre metodevurderinger. De fleste rapportene bygger på strukturerte systematiske litteraturvurderinger.

9 9 Metodevurderingene samles og publiseres i National Health Service Centre for Reviews and Dissemination, University of York ( ) Vi har identifisert 18 nye metodevurderinger fra organisasjoner knyttet til INAHTA, i tillegg til enkelte publiserte systematiske litteraturoversikter. Alle er vurdert etter internasjonale sjekklister (vedlegg 1). Fjorten utredninger og 3 SR utgjør dokumentasjonsgrunnlaget for denne rapporten. Prosjekt og arbeidsform er godkjent av SMMs styringsgruppe.

10 10 3 PET - definisjon, bruksområde, internasjonal utbredelse og kostnad 3.1 Hva er PET Positronsemisjonstomografi (PET) er en ikke-invasiv undersøkelsesmetode som består i at en radioaktiv forbindelse (radioaktive varianter av karbon, nitrogen, oksygen og fluor bygget inn i organiske molekyler), sprøytes inn blodårene. Forbindelsen tas opp i celler og vev, og inngår der i pågående biokjemiske prosesser. Denne aktiviteten kan måles ved hjelp av et PET-apparat (scanner), og gi en meget nøyaktig avbilding av de strukturer hvor den radioaktive substans er tatt opp. De hyppigst brukte radioaktive forbindelser er 18F-FDG (fluordeoksyglukose) og aminosyren 11C-methionin. Halveringstiden er kort, og krever produksjon i en syklotron som befinner seg nær der stoffene skal brukes klinisk. For ytterligere beskrivelse av PET- teknologien, vises til SMM rapport nummer 8/ Bruksområder for PET I tillegg til å gi en svært nøyaktig anatomisk billedfremstilling av indre organer og cellesystemer, kan den radioaktive merkingen også beskrive biokjemiske prosesser og dermed muliggjøre kvalitative og kvantitative metabolisme- og reseptor studier. Klinisk sett ligger de viktigste problemstillinger for bruk av PET innen onkologi, men også i neurologi og kardiologi benyttes teknikken. I SMMs rapport fra 2000 konkluderte ekspertgruppen på grunnlag av foreliggende dokumentasjon, at det var innen disse tre områdene PET kunne gi diagnostiske fordeler fremfor annen teknikk. Innen onkologi var mulighetene for en riktigere stadieinndeling av ikke- småcellet lungekreft (NSCLC) ansett som den viktigste og best dokumenterte. Innen neurologi var det diagnostikk av epileptiske foci i hjernen, og en mulig forbedret differensialdiagnose for Alzheimer, som var beskrevet, selv om den kliniske betydning var ukjent. Blodgjennomstrømning i hjertet, og bestemmelse av hjertemuskulaturens viabilitet, er områder i kadiologi hvor PET-teknologien synes å ha fordeler fremfor andre billeddannende metoder. (Vedlegg 2, konklusjoner fra SMMs rapport 8/2000). 3.3 Internasjonal utbredelse Utbredelsen av PET-scannere (sentra) har vært svært ulik i de industrialiserte land, med USA, Tyskland og Japan som ledende ; se vedlegg 3 hentet fra en metodevurdering fra Canada (AETMIS 2002).I regi av INAHTA ble det høsten 2002 foretatt en uformell spørreundersøkelse blant medlemmene om landenes bruk av og finanisering av PETscannere via det offentlige helsevesenet.halvparten av respondentene beskriver at finansieringen er begrenset til spesifikke indikasjoner, de fleste innen onkologi. Det forutsettes en samtidig klinisk evaluering og registrering av resultatene. Ca 1/4 har ingen offentlig finansiering av PET- undersøkelser, mens 1/4 av de som svarer har en generell finansiering via sykehusenes budsjetter, se vedlegg 4.

11 Kostnader Det er ikke søkt spesielt etter kost-nytte studier eller driftsøkonomiske analyser i denne utredningen, men det vises til kapittel 5 i SMMs rapport 8/2000. Enkelte av de inkluderte metodevurderinger omtaler også kost-nytte analyser, det vises her til omtalen av de enkelte rapporter.

12 12 4 Bruk av PET hva er de viktigste effektmålene 4.1 Generelt De fleste studier om diagnostiske tester omhandler tekniske egenskaper og diagnostisk treffsikkerhet. Atskillig færre viser tilfredsstillende diagnostisk impact, blant annet ved å sammenligne alternative metoder. Enda færre omhandler effekt på terapivalg, og klinisk utfall for pasientene. Figur 1 er utviklet av Professor M. Smith, University of Leeds, fra en utredning gjort av National Health Service s HTA senter (NHSHTA) om kliniske anvendelsesområder og kostnadsvurderinger ved bruk av PET-scan i UK. Figur 1: Innen PET-litteraturen har studiene sjelden en design som gjør det mulig å besvare spørsmål om klinisk nytteverdi. Store kostnader er forbundet med forsøkene, noe som har ført til små studier med manglende kontroller, ofte utført på selektert pasientmateriale. Det er ikke nødvendigvis rimelig å kreve primære kliniske effektmål (kfr.4.2) for alle nye diagnostiske metoder, ettersom det kan forsinke en viktig utvikling. PET-teknologien er imidlertid svært ressurskrevende, derfor bør det kreves at den alltid sammenlignes med alternativer på mer umiddelbare resultatmål, som diagnostisk nøyaktighet og terapivalg. Ideelt sett bør studier utføres som prospektive randomiserte undersøkelser hvor en sammenligner alternative teknologier på et antall pasienter som er representative for sin sykdomsgruppe. Utfallet skal bedømmes blindt, og følges over tilstrekkelig lang tid. 4.2 Effektmål Primære kliniske endepunkter er mortalitet, morbiditet og komplikasjoner, samt livskvalitet. Det kan imidlertid også benyttes relevante surrogate endepunkt for vurderingen av om en diagnostisk metode er nyttig:

13 13 Den diagnostiske nøyaktighet vil kunne ha betydning for terapivalg og behandlingsopplegg. Som eksempel kan mer korrekt stadieinndeling av en cancer, eller funn av fjernmetastaser, være av betydning for om aggressiv operasjon eller palliativ behandling foretas, for valg av strålingsdoser, eller valg og omfang av medisinering. Selv om terapivalget ikke fører til endringer i leveutsiktene, kan det ha betydning for pasientenes livskvalitet. I den foreliggende PET dokumentasjon refereres det hovedsakelig til den potensielle effekt diagnostikken kan ha på terapivalg og leveutsikter eller livskvalitet. Det foreligger få konkrete data på dette.

14 14 5 Kunnskapsgrunnlaget for klinisk bruk av PET I den foreliggende rapporten har SMM benyttet metodevurderinger og systematiske litteraturoversikter (sekundærlitteratur). Dette er kunnskapsoppsummeringer basert på en systematisk identifikasjon av relevant vitenskapelig litteratur og kritisk vurdering av enkeltstudier. Søkene etter vitenskapelig litteratur er foretatt i databasene: Health Technology Assessment databasen Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE) NHS Economic Evaluation Database ( NHSEED) TRIP database Ved søk etter sekundærlitteratur ble disse søkeordene brukt: positron AND emission OR PET AND HTA reports Tidsbegrensning: Søket i databasen ga tilsammen 27 treff, som alle ble innhentet for vurdering. I tillegg er det inkludert en australsk metodevurdering (MSAC) fra 2000, fordi den er den første i en serie på tre. I alt 10 studier ble ekskludert, til dels på grunn av irrelevant innhold, til dels på grunn av språk (bare spansk eller fransk versjon) eller format (ekspertuttalelser, newsletter). I alt 14 metodevurderinger og 3 SR ble inkludert som dokumentasjonsgrunnlag i denne rapporten. 5.1 Metodevurderinger (HTA-vurderinger) Nedenfor gis en oppsummering av metodevurderingene som er inkludert, med tilhørende evidenstabeller. 1. Positron Emission Tomography Assessment Report. Medicare Services Advisory Committee (MSAC), Positron emission tomography [Part 2(i)]. Medical Services Advisory Committee. Medical Services Advisory Committee (MSAC) 2001 (MSAC reference 10): Positron emission tomography [Part 2(ii)]. Medical Services Advisory Committee. Medical Services Advisory Committee (MSAC) 2001 (MSAC reference 10): Positron emission tomography. Comite d'evaluation et de Diffusion des Innovations Technologiques. Comite d'evaluation et de Diffusion des Innovations Technologiques (CEDIT) 2001 (01.01).

15 15 5. Health technology assessment of positron emission tomography in oncology - a systematic review. Laupacis A, Paszat L, Hodgson D. Institute for Clinical Evaluative Sciences (ICES) 2001: Positron emissions tomography (PET) with 18-F-fluorodeoxyglucose (FDG). A literature review of evidence for clinical use in the fields of oncology, cardiology and neurology. Danish Centre for Evaluation and Health Technology Assessment (formerly DIHTA). Danish Centre for Evaluation and Health Technology Assessment (DACEHTA) (formerly DIHTA) Paper concerning clinical PET-scanning using FDG - with focus on diagnosis of cancer. Danish Centre for Evaluation and Health Technology Assessment (formerly DIHTA). Danish Centre for Evaluation and Health Technology Assessment (DACEHTA) (formerly DIHTA) FDG positron emission tomography for evaluating breast cancer - systematic review. Agency for Healthcare Research and Quality. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) Use of positron emission tomography and other neuroimaging techniques in the diagnosis and management of Alzheimer's disease and dementia. Matchar D B, Kulasingam S L, McCrory D C, Patwardhan M B, Rutschmann O T, Samsa G P, Schmechel D E. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) 2001 (Technology Assessment): FDG-PET for the diagnosis and management of soft tissue sarcoma. Ioannidis J P A, Lau J. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) 2002 (Technology Assessment). 11. Systematic review of positron emission tomography for follow-up of treated thyroid cancer. Balk E, Lau J. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) 2002: Positron emission tomography (PET) imaging in cancer management. Bradbury I, Bonell E, Boynton J, Cummins E, Facey K, Iqbal K, et al. Health Technology Board for Scotland (HTBS), NHS Quality Improvement Scotland (NHS QIS) 2002 (Health Technology Assessment Report 2): Positron emission tomography in Quebec Dussault F P, Nguyen V H, Rachet F. Agence d'evaluation des Technologies et des Modes d'intervention en Sante (AETMIS) 2002 (AETMIS 01-3 RE): Chapter Update: PET in Oncology, Institute for Clinical Evaluative Sciences (ICES), 2003.

16 16 Metodevurdering Basis for vurderingen Hva er studert (*=antall studier) MSAC Australia 2000 Tidligere SR (3) og nyere primærstudier (54). Søk i Medline,Cochrane, HTA database, DARE, NHSEED, Healthstar, Cinahl, Embase. Kun engelskspråklig Preoperativ stadie inndeling og metastaser fra NSCLC (17)* Metastaser fra malignt melanom (11) Recidiv etter behandling av malign. gliom (17) Metastaser fra kolorektal kreft (2) Epilepsi foci i hjernen (5) Myocard viabilitet (?) MSAC (i) Australia 2001 Søk, Se over Ovarialkreft-recidiv (7) Stadieinndeling av cervix (5) og endometriekreft (0) Stadieinndeling av spiserør (12 ) og magekreft (4) Metode Populasjon Effektmål Resultat / kommentar FDG-PET sammenlignet med konvensjonell - CT / MRI / Rtg./ Ultralyd Pasientserier, fortrinnsvis prospektive, > 10 pasienter med klare inklusjonskriterier for sykdomstilstanden. Kasuistikker ekskludert Histopatologi (verifisert), Terapivalg Klinisk utkomme Kost-nytte effekt Bedret diagnostisk nøyaktighet, først og fremst øket sensitivitet, ved stadieinndeling av NSCLC, og påvisning av metastaser fra maligne melanomer og kolorektal kreft Bedre skille på tumorvev vs strålenekroser etter behandling av gliom. Endret terapivalg ved NSCLC, og potensiale for endring ved metastaser fra kolorektal Ingen dokumentert effekt på klinisk utkomme Ikke tilstrekkelig kunnskap om kostnytte. Noen pasienter kan diagnostiseres bedre før epilepsikirurgi v.hj.a. PET, men usikkert mht falske neg./pos. Ingen konklusjon på bruk av PET ved koronar hjertesykdom. Se over Se over Se over Øket spesifisitet og positiv prediktiv verdi for recidiv av ovarial kreft i forhold til CT Bedre sensitivitet for diagnostikk av lymfeknuter og stadieinndeling av livmorhalskreft. Ingen dokumentasjon på terapivalg, men antatt potensiale til å endre kurativ til palliativ kirurgi. Ingen dokumentert effekt på klinisk utkomme. Ikke tilstrekkelig kunnskap om kostnytte.

17 17 Metodevurdering Basis for vurderingen Hva er studert Metode Populasjon Effektmål Resultat / kommentar MSAC (ii) Australia 2001 CEDIT Frankrike 2001 Søk, se over Stadieinndeling av lymfom før behandling (38) Stadieinndeling hode / hals kreft, plateept. carcinom før behandling (48) Sarcom, stadieinndeling, biopsi, recidiv, fjernmetastaser, monitorere behandling (24) Anbefalinger basert på en tidligere metodevurdering (kun på fransk) Onkologi, diverse indikasjoner Neurologi Kardiologi Myocardviabilitet Se over + benmargsbiopsi, benmargs- scintigrafi Se over Se over Øket nøyaktighet ved bruk av PET på stadieinndeling av lymfom, og evidens for effekt på terapivalg. PET like bra eller bedre diagnostisk nøyaktighet vs CT /MRI ved hode / hals kreft og PET er bedre i å oppdage recidiv eller rest tumor. Ingen evidens for effekt på terapivalg. Uklar evidens for betydning av PET sml CT ved sarcom mht stadier eller recidiv., guiding biopsi bedre. Ingen effekt på terapivalg. PET har ingen dok. effekt på klinisk utkomme for noen av problemstillingene Ikke tilstrekkelig kunnskap om kostnytte. FDG-PET? Diagnostisk benefit Terapivalg Klinisk utfall Innen onkologi er det flere indikasjonsområder hvor PET viser overlegen sensitivitet og spesifisitet. Det er også vist effekt på terapivalg. Men ingen dokumentasjon på klinisk utfall. Innen neurologi brukes PET i forskning, men er intet etablert klinisk valg. PET er beskrevet å være nyttig i analyse av myocardviabilitet, men det er ikke dokumentert bedre enn alternativet Thallium SPECT (singlephoton emission-computed tomography)

18 18 Metodevurdering Basis for vurderingen Hva er studert Metode Populasjon Effektmål Resultat / kommentar ICES Canada 2001 Søk etter engelskspråklig peerreviewed, grå og web- basert PET scanning litteratur Inntil des.2000 Økonomiske evalueringer Lungekreft (12) Solitære lunge infiltrater (12) Hode / halskreft(15) Brystkreft(5) Lymfom / Hodgkins(5) Malig. melanom(3) Kolorektalkreft(2) Recidiv vs strålenecrose ved hjernetumor (0) Myocardviabilitet(?) Epilepsi(?) Demens(?) FDG-PET Pasientserier > 12 pasienter. Histopatologi Terapivalg Klinisk utfall PET hevdes å være diagnostisk nyttig i alle de onkologiske indikasjoner som er skissert. PET kan ha betydning for terapivalg, særlig ved å redusere bruk av unyttig aggressiv (kirurgisk) behandling PET er ikke i tilstrekkelig grad vist å være bedre enn alternativer ved evaluering av myocard viabilitet PET kan ha en rolle i diagnose av epilepsi-foci, men foreløpig ikke i diagnostikk av demenssykdom. PET kan være kost-effektiv i vurdering av lungekreft,ved solitære lungeinfiltrater og hos pasienter behandlet for Hodgkins lymfom.

19 19 Metodevurdering Basis for vurderingen Hva er studert Metode Populasjon Effektmål Resultat / kommentar FDG-PET DACEHTA Danmark 2001 Systematisk litteraturoversikt Søk i Medline, Embase, Cochrane Engelskspråklig RCT Kasus-kontroll Kohorte studier 363 artikler inkludert. NSCLC ( 56) Solitære lungeinfiltrater, > 4 cm (12) Hode/halskreft(42) Kolorektalkeft (32) Malignt melanom (20) Brystkreft (37) Alzheimers sykdom (41) Epilepsi-foci (23) Ischemisk hjertesykdom (52) Standard PET vs hybrid-pet Med og uten blindet evaluering av testresultat Med og uten sammenligning med alternativ metode. >12 pasienter, med klare inklusjonskriterier for sykdomstilstanden. Histopatologi Terapivalg Klinisk utfall PET har høyere sensitivitet, spesifisitet, pos.og neg. prediktiv verdi (enn CT), ved stadieinndeling og fjernmetastaser av NSCLC, men lav evidensgrad. De fleste studier finner høy sensitivitet og spesifisitet for PET ved maligne lungeinfiltrater- men selekterte pasienter med høy malignitetsgrad PET antatt bedre enn CT /MRI ved hode / halskreft-recidiv. PET bedre enn CT ved primær stadieinndeling og levermetastaser fra kolorektal kreft, men lav evidensgrad. PET bedre diagnostisk presisjon (enn CT), for metastaser (bortsett fra lunge)- fra maligne melanomer. PET kan bli et instrumet til å avklare lymfeknute- metastaser fra brystkreft, Men for få og dårlige studier PET gir ikke bedre diagnostisk sikkerhet enn SPECT ved Alzheimer eller epileptiske foci. Varierende resultater for bruk av PET ved ischemisk hjertesykdom. Ingen dokumentasjon på klinisk utfall

20 20 Metodevurdering Basis for vurderingen Hva er studert Metode Populasjon Effektmål Resultat / kommentar DACEHTA Danmark 2001 Anbefaling basert på ovennevnte SR, med særlig henblikk på onkologi Se over Se over Se over Se over Den dokumenterte diagnostiske gevinst ved PET-scan: Lungekreft: God Solitære lungesvulster : God Kolorektalkreft: God Hode-halskreft. God Mal. melanom. God Brystkreft.: Sparsom Andre kreftformer: Sparsom AHRQ USA 2001 Teknologivurdering gjort av BlueCross BlueShield Association på oppdrag for AHRQ Søk i Medline, Cancerlit 25 studier inkludert Brystkreft: Primær diagnostikk (13) Spredning til lymfeknuter (4) Recidiv (2) Fjernmetastaser Terapimonitorering (4) FDG-PET Sammenlignet med CT / MRI / scintigrafi Prospektive pasientserier > 10 pasienter med brystkreftmistanke. Alzheimer: Mangler Epilepsi: Diskutabel Ischem. hj.sykdom:mangler Den dokumenterte terapeutiske gevinst ved PET-scan: Lungekreft: Sparsom Øvrige: Mangler Histopatologi Primær diagnostikk: PET sensitivitet 88% (95%CI.83-92),spesitivitet 80% (95%CI:71-85%). Spredning til lymfeknuter: PET sensitivitet 80% (46-95%), spesitivitet 89 % ( 83-94%). For recidiv, fjernmetastaser og terapimonitorering foreligger for få studier. Indikasjoner på diagnostisk nøyaktighet gir for høy risiko for falske negative. Generelt er studiene av for svak kvalitet (bl.a høy malignitets-grad), til å belyse nytte av PET ved brystkreft

21 21 Metodevurdering Basis for vurderingen Hva er studert Metode Populasjon Effektmål Resultat / kommentar FDG-PET AHRQ USA 2001 Teknologivurdering gjort av Duke Evidence-based Practice Center, for AHRQ Søk i Medline,Cinahl, Healthstar 15 studier inkludert Kan valg av behandling av mulig demens- og Alzheimerpasienter knyttes til PET- test resultat? Testresultat versus ingen eller full behandling Demenspasienter Personer med Alzheimer i nær familie Personer med mild kognitiv svekkelse Klinisk diagnose Livskvalitet Livslengde PET sensitivitet 88% (95% CI:79-94%),spesitivitet 87% (95% CI:77-93%) i å skille Alzheimer fra friske. Konklusjon: for mange falske negative til å benytte PET til terapivalg (når terapien er såpass ufarlig) AHRQ USA 2002 Teknologivurdering gjort av New England Medical Center EPC, Boston, for AHRQ Søk i Medline, Embase 20 studier inkludert Bløtvevssarcom: Diagnostikk Recidiv Fjernmetastaser FDG-PET Sammenlignet med MRI / CT. Pasientserier > 5 pasienter? Histopatologi Terapimonitorering Klinisk utfall PET i primærdiagnostikk: sensitivitet %, spesifisitet %, men ikke mulig å sammenligne med CT / MRI ut fra foreliggende studier. PETer sammenlignbar med CT/MRI for diagnose av recidiv og fjernmetastaser. Ingen dokumentasjon på terapimonitorering eller klinisk utfall.

22 22 Metodevurdering Basis for vurderingen Hva er studert Metode Populasjon Effektmål Resultat / kommentar AHRQ USA 2002 Teknologivurdering gjort av New England Medical Center EPC, boston, for AHRQ Søk i Medline, Cancerlit Behandlet thyroid kreft Monitorering av behandling FDG-PET Pasientserier >10 pasienter Med og uten kontrollgrupper. Histopatologi Videre terapivalg Klinisk utfall Bare 2 studier har nok power til å indikere diagnostisk nøyaktighet for recidiv eller metastaser: Sensitivitet hhv 88% og 96 %, Spesifisitet hhv 100% og 76 %. Generelt for svak dokumentasjon til å trekke noen konklusjoner. HTBS Scotland studier inkludert Tidligere HTA rapporter, bla DACEHTA og MSAC Oppdatert søk i Medline, Embase, Cochrane Modell for kost-nytte Stadieinndeling av NSCLC(52) Behandlet Hodgkins disease Endel andre kreftformer ble vurdert ikke å inkluderes pga svake kliniske data, og manglende økonomiske analyser: Andre lymfomer, hode /halskreft,kolorektalkreft, prostatakreft, melanom, brystkreft. FDG-PET Pasientserier, med og uten positiv CT ved NSCLC og Hodgkins disease. Histopatologi Terapivalg Klinisk utkomme Kostnytte i form av kostnad per kvalitetsjusterte leveår ut fra alternative behandlingsopplegg. Neste alle studier viser øket diagnostisk nøyaktighet ved PET vs CT for mediastinal stadieinndeling av NSCLC, og noe bedre påvisning av fjernmetastaser. Det er motstridende resultater ( fra 2 RCT) på effekt på terapivalg. Det er ingen dokumentasjon på livskvalitet eller klinisk utkomme. Den økonomiske modellering sier ikke med tilstrekkelig sikkerhet, hvilken behandlingsstrategi som vil være mest kostnyttig. De fleste studier viser at PET er mer spesifikk og noe mer sensitiv for påvisning av recidiv av Hodgkins disease, enn CT. PET sensitivitet 0,81 (95% CI:0,63-0,92), spesifisitet 0,95 (95%CI:0,90-0,99) Økonomisk modellering ( Markov) tilsier at bruk av PET er kostnyttig ved å unngå unødvendig toksisk behandling.

23 23 Metodevurdering Basis for vurderingen Hva er studert Metode Populasjon Effektmål Resultat / kommentar AETMIS Canada 2002 Basert på tidligere metodevurderinger, med oppdaterte søk i Medline, Cochrane, Embase,Cancerlit, HTA-økonomiske databaser Målsetning 1) Samle og vurdere dokumentasjon på klinisk bruk av PET 2) gi anbefaling om klinisk bruk av PET i Quebec NSCLC og solitære lungeinfiltratet Kolorektalkreft Melanom Hode/halskreft Lymfomer Brystkreft Prostatakreft Demens og Alzheimer Refraktær epilepsi Hjernetumor (gliom) Myocardviabilitet Coronar perfusjon FDG-PET? PET har demonstrert diagnostisk nytte (= i hhv primær stadieinndeling, påvisning av metastaser, monitorere behandlings respons, alle avhengig av krefttype), ved: visse aspekter av lungekreft, kolorektalkreft, melanom, hode/halskreft, lymfom. PET er effektiv for diagnostikk av epilepsifoci, og kan skille mellom tumorvev og strålenekrose ved hjernetumor. PET er effektiv i evaluering av myocardviabilitet og myocardperfusjon Modeller er utviklet som indikerer kost-nytte i bruk av PET ved NSCLC og myocardviabilitet

24 24 Metodevurdering Basis for vurderingen Hva er studert Metode Populasjon Effektmål Resultat / kommentar ICES Chapter Update: PET in Oncology Canada 2003 Oppdatering av rapporten ICES: 2001 Oppdateringen er gjort med tilsvarende søkestrategi, inntil januar Lungekreft Kolorektalkreft Hode/halskreft Brystkreft Lymfom Melanom Se ICES 2001 Se ICES 2001 Se ICES 2001 Nytt i denne oppdatering: PET viser stor diagnostisk nøyaktighet ved påvisning av malign pleuraeffusjon, og evt recidiv og benmetastaser for NSCLC. Men ingen studier har hittil vist om dette har betydning for antall thoracotomier, eller for klinisk utfall. PET var bedre enn andre metoder, men noe mindre effektiv enn MR mammografi i preoperativ stadie inndeling av klinisk mistenkt brystkreft. PET hadde 25% sensitivitet og 97% spesifisitet i å diagnostisere lymfeknute spredning fra brystkreft. Det er fortsatt uklart om PET bør erstatte nåværende metodikk ved brystkreft diagnostikk.

25 Systematiske litteraturoversikter Det er registrert noen systematiske oversikter i HTA- databasen, og disse er vurdert for denne rapporten. Av i alt 9 studier er følgende 3 inkludert, med tilhørende evidenstabeller: 1. Positron emission tomography in the diagnosis and staging of lung cancer: a systematic, quantitative review Fischer B M, Mortensen J, Hojgaard L. Lancet 2001; 2: Accuracy of positron emission tomography for diagnosis of pulmonary nodules and masslesions: a meta-analysis. Gould M K, Maclean C C, Kuschner W G, Rydzak C E, Owens D K. JAMA 2001; 285(7): Systematic review of the diagnostic accuracy of F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography in melanoma patients Mijnhout G S, Hoekstra O S, van Tulder M W, Teule G J, Deville W L. Cancer 2001; 91(8):

26 26 SR (Systematisk litteraturoversikt) Positron emission tomography in the diagnosis and staging of lung cancer; a systematic quantitative review. Fischer et al Lancet 2001, 2: Accuracy of positron emission tomography for diagnosis of pulmonary nodules and mass lesions; a metaanalysis Gould et al JAMA 2001,285 (7): Basis for vurderingen Hva er studert Metode Populasjon Effektmål Resultat / kommentar Søk i Medline, Embase, Cochrane Engelsk, tysk fransk 55 studier inkludert Diagnostikk og stadieinndeling av NSCLC FDG-PET(46) Gamma-camara-PET (9) Pretest probability of NSCLC = 70 % 71 % menn år Histopatologi Sensitivitet 96%, spesifisitet 78 % for FDG-PET i diagnostikk av NSCLC, for gamma-camera hhv 92% og 86 %. Sensitivitet 83% og spesifisitet 96 % for FDG-PET i mediastinal stadieinndeling, for gammacamer hhv 92% og 86%. Studiene har bias pga høy malignitetsgrad. Søk i Medline, Cancerlit. Alle språk 40 studier inkludert Malignitet i solitære lungeinfiltrater FDG-PET Helst blindet avlesning, men ikke komplett. Ikke systematisk sammenlignet med alternativer. >10 pasienter med pulmonære knuter. Histopatologi Konkluderer med god diagnostisk nøyaktighet ved lungeinfiltrater > 1 cm. Sensitivitet %, men spesifisitet er variabel. Ingen evidens for effekt på terapivalg eller klinisk utfall.

27 27 SR (Systematisk litteraturoversikt) Systematic review of the diagnostic accuracy of F- fluordeoxyglucose positron emission tomography in melanoma patients Mijnhout et al Cancer 2001,91 (8), Basis for vurderingen Hva er studert Metode Populasjon Effektmål Resultat / kommentar Søk i Medline, Embase, Current Contents. Alle språk 11 studier inkludert Diagnostikk og stadieinndeling av malignt melanom FDG-PET Blindet sammenligning mot referansetester = histopatologi. > 10 pasienter med primært melanom eller recidiv. Histopatologiverifisert melanom Sensitivitet for PET ved diagnostikk av metastaser 0,79 ( 95%CI: 0,66-0,93), Spesifisitet 0,86 ( 95% CI: 0,78-0,95), men dette er ikke angitt for alternative metoder, derfor ingen konklusjon. Subgruppe analyser indikerer at PET bedre detekterer fjernmetastaser, enn regionale lymfeknuter.

28 28 6 SMMs oppsummering av kunnskapsstatus 6.1 Effekt på problemstillinger i onkologi Lungekreft (NSCLC og solitære knuter) Lungekreft er den tilstand hvor klinisk diagnostisk bruk av PET er studert mest. Den diagnostiske nøyaktighet er god, sammenlignet med alternativer, for initial stadieinndeling av NSCLC, samt til å oppdage mediastinale lymfeknutemetastaser og fjernmetastaser fra denne kreftformen. PETs nøyaktighet er også god i evaluering av solitære lungeinfiltrater. PET kan ha potensiale til å detektere recidiv, og monitorere behandlingsrespons. Det er motstridende resultater med hensyn til PETs dokumenterte betydning for terapivalg. PET er potensielt kost-effektiv i NSCLC hvis testen benyttes i CT-negative pasienter før ytterligere undersøkelser og kirurgi. Men dette er kun basert på modellstudier som må verifiseres. Det er ingen dokumentasjon på noen klinisk nytteverdi. Dette kan ha sammenheng med det generelt dårlige kliniske utfall for denne sykdommen Lymfom Blant denne gruppen inkluderes både Hodgkins disease og andre lymfomer. Bakgrunnen for de fleste studiene er at stadieinndeling, både primært og etter den initiale behandling, vil kunne bety noe for hvor aggressiv toksisk terapi som velges, og at særlig for Hodgkins kan dette ha betydning for det kliniske utfall. De fleste studier viser at PET er mer spesifikk og noe mer sensitiv (enn CT) i påvisning av recidiv ved Hodgkins disease. Den skotske metodevurdering (HTBS) anbefaler at all patients who require re-staging of Hodgkins disease should be sent for a FDG-PET scan. I økonomiske modellstudier i den samme metodevurdering, hevdes PET å være kostnyttig for pasienter behandlet for Hodgkins disease, ved at unødvendig toksisk behandling unngås Melanom Forekomsten av malignt melanom er økende, og tilstanden metastaserer raskt. PET er mindre effektiv enn andre diagnostiske metoder i å påvise primær tumor eller regionale lymfeknutemetastaser (<5 mm), men kan være klart bedre til å oppdage fjernmetastaser. Dermed har PET et mulig potensiale til å påvirke terapivalg, selv om dette foreløpig er dårlig dokumentert. Det er ingen dokumentasjon på klinisk betydning Kolorektal kreft Primær diagnostikk av kolorektalkreft gjøres ved kolonoskopi. Eventuelle metastaser skjer blant annet til lever og lunge. PET har vist seg å være noe bedre (enn CT) til å påvise levermetastaser og andre metastaser fra en recidiverende kolorektalkreft, men det er små forskjeller.

29 29 PET hevdes å ha potensiale i monitoreringen av behandlingseffekten. Det er ingen dokumentasjon på klinisk betydning eller kostnytte Hode / hals kreft Hode/halskreft (plateepitelcarcinom) oppdages vanligst ved klinisk eksaminasjon, etterfulgt av CT / Ultralyd / MRI og biopsier. Funksjonell imaging (PET) kan avdekke forandringer før morfologien er endret. PET er vist å være effektiv både i å finne primærtumor ( f.eks ved cervikale lymfeknutemetastaser) og oppdage recidiv eller rest-tumor. Det er ikke dokumentert effekt på terapivalg eller klinisk utfall Brystkreft Bruk av PET i primær diagnostikk av brystkreft gir ikke mer nøyaktige resultater enn MRI / mammografi. PET kan få betydning i å evaluere lymfeknutemetastaser og stadieinndeling av recidiv, men generelt konkluderes det med at PET foreløpig ikke har noen plass i brystkreftdiagnostikk Hjernetumor Gliomer er den eneste hjernetumor som til en viss grad er klinisk evaluert med PET. PET kan være benyttet som tillegg til MRI. Hittil er den viktigste betydning av PET å skille mellom recidiverende eller rest-tumor, og strålenekrose Andre kreftformer Litteraturen inneholder studier av flere andre kreftformer, bl.a: prostatakreft, gynekologiske kreftformer, spiserør/magekreft, sarcomer (bløt-og benvev); men det er for få metodevurderinger som har bedømt disse til at det kan trekkes noen konklusjoner. 6.2 Effekt på problemstillinger i neurologi De neurologiske tilstander som er studert med PET er refraktær epilepsi (ca 1/3 av epilepsi tilfellene er refraktære til anti-epileptisk behandling), og demenssykdom Epilepsi PETs betydning i refraktær epilepsi er å lokalisere de epileptogene foci i hjernen, først og fremst der tidligere undersøkelser med EEG og MRI ikke har lyktes. Men den diagnostiske nøyaktighet varierer fra studie til studie, og betydningen er derfor omdiskutert Alzheimer/demens For diagnostikk av demens eller Alzheimers sykdom hevdes PET foreløpig ikke å ha noen betydning. 6.3 Effekt på problemstillinger innen kardiologi I evaluering av myocards viabilitet og coronar perfusjon, hevdes PET å ha et stort potensiale, men konklusjonene fra de inkluderte studiene er foreløpig ikke entydige, og man etterlyser data fra flere studier.

30 Økonomiske data En evaluering av kostnadseffektivitet bør helst bygge på effekter vurdert ved primære kliniske endepunkt (antall vunne leveår eller livskvalitet). Det er ingen studier av PET som omfatter noen klar dokumentasjon på disse endepunkter. Derfor er alle de økonomiske analysene over kost-nytte basert på modeller. Ut fra disse er PET beskrevet å være kostnadseffektiv ved vurdering av lungekreft (NSCLC), ved valg av ytterligere behandling hos pasienter med Hodgins disease, og i vurdering av myocardviabilitet.

31 31 7. Scientific summary Background The Norwegian Centre for Health Technology Assessment (SMM) published a report on diagnostic and clinical use of Positron Emission Tomography (PET) in In March 2003, SMM was asked by the Norwegian Ministry of Health to update the information on the subject by summarising the findings of recent HTA-reports and systematic reviews of relevance. Objectives The objective of the report was to update the knowledge on diagnostic and clinical use of PET. Search strategy A literature search for the period was performed in the following databases: Health Technology Assessment (HTA) database, Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE), NHS Economic Evaluation Database (NHSEED), TRIP database. Selection Criteria SMM has included HTA-reports and systematic reviews in the report. These are based on a systematic identification of relevant scientific literature and critical assessment of primary studies. The included material has been carried out in accordance with internationally accepted principles. Data collection and analysis A total of 18 HTA-reports and several systematic reviews were identified and assessed. Main conclusions from the reports The report is based on a total of 14 HTA-reports and 3 systematic reviews. There are many overlapping references in the reports and they generally conclude in agreement. The clinical use of PET as a diagnostic tool has increased in the period, despite the lack of good documentation regarding clinical effectiveness. The main areas of use is still within oncology, neurology and cardiology. HTA-reports published after the INAHTA-report of 1999 and the SMM-report in 2000, concludes that PET is more accurate than other diagnostic procedures for several indications within oncology and should therefore be used.

32 32 This applies mainly in diagnosing non-small cell lungcancer (NSCLC) and solitary pulmonary nodules, by staging of Hodgins disease, in identifying metastasis from malignant melanoma and colorectal cancer, and the finding of tumors in the head/neck. It is important to notice that PET still is in the developing phase. Examinations should therefore be performed within the framework of clinical trials, since there is still a great need for knowledge collected systematically. It is also important to notice that PET scanning should only be used if the results of the test will affect patient management.

33 33 Vedlegg Sjekkliste for metodevurderinger /HTA rapporter (INAHTA) Tabell Innledende informasjon 1 Er de som har gjennomført HTA rapportene beskrevet? 2 Er det gjort rede for interessekonflikter? 3 Har rapporten vært gjennom en ekstern review prosess? 4 Har rapporten en kort oppsummering som kan forstås av alle? Hvorfor ble utredningen gjennomført? 1 Hvilke(t) spørsmål skal utredningen besvare, og hva skal utredningen omfatte? Hvorfor gjennomføres utredningen, hva er bakgrunnen for dette, hvem har bedt om utredning av tema? Hvilken sammenheng gjelder for utredningen, hvilke nærliggende teknologier kan arbeidet få betydning for og hvilke pasienter kan ha nytte av teknologien? 2 Er omfanget av utredningen spesifisert? Mandat (hva omfatter utredningen og hva omfatter den ikke) 3 Er metoden som blir vurdert beskrevet? Kort introduksjon til sentrale aspekter ved metoden Hvordan ble utredningen gjennomført? 1 Hvilke informasjonskilder er benyttet? Litteratursøk (databaser, årstall og språkrestriksjoner) Søkestrategi for kostnad-nytte data Andre kilder (administrative data) 2 Skal rapporten inneholde en fullstendig oversikt på detaljer i litteratursøk? 3 Skal rapporten inneholde referanseliste på ekskluderte artikler? Prosess for seleksjon av studier til vurdering 1 Hvordan er vurdering, seleksjon og ekstraksjon av data fra studiene gjennomført? 2 Er det tekniske aspekter vurdert? Beskriv kilder og grunnlag for at dette er inkludert 3 Informasjon om sikkerhet/bivirkninger? Dersom spesielle kilder er benyttet skal dette beskrives (eks. SLV, registrere etc.) 4 Klinisk effekt: Kriterier for vurdering av studiedesign, hvordan er utvalg av studier foretatt. 5 Nytte-kostnadsvurderinger: Hvordan er dokumentasjon innhentet? 6 Dokumentasjon om betydning for lokale forhold, sosiale og etiske aspekter, samt organisering Grunnlag for tolkning av data 1 Tekniske aspekter Sikkerhet - i relevans til lokal anvendelse (dvs i Norge) av metoden Klinisk effekt - hvordan er syntesen gjennomført, hvilke kvalitetskriterier ligger til grunn? Økonomisk vurdering Likhetsaspekter Sosiale og etiske aspekter

34 34 Resultater Organisering 1 Er resultatene klart presentert? 2 Er forståelsen/betydningen av resultatene klare? Implikasjoner av vurderingen og konklusjonene 1 Er betydningen av resultatene diskutert? sammenheng mellom resultater og mandat mangler viktig informasjon er det sammenheng mellom resultat og konklusjon? 2 Er juridiske aspekter vurdert? 3 Er konklusjonene klart beskrevet? 4 Er det foreslått videre tiltak (ny forskning)?

35 35 1. Konklusjoner Vedlegg 2 Utredningsgruppen har tatt utgangspunkt i en INAHTA-rapport ("Positron Emission Tomography: Experience with PET and Synthesis of the Evidence" a Joint Project Produced on the Behalf of INAHTA) og supplert den med dokumentasjon som er publisert etter INAHTA-rapporten. INAHTA-rapporten har vurdert bruk av PET ved en rekke kliniske problemstillinger. Bare innen kreft, neurologi og hjertesykdom antydes det at PET kan gi diagnostiske fordeler fremfor annen teknikk. Utredningsgruppen er enige i denne vurderingen/prioriteringen. Nedenfor er angitt konklusjoner fra INAHTArapporten i kursiv sammen med utredningsgruppens konklusjoner. Det presiseres at utredningsgruppen ikke har tatt direkte stilling til PET som forskningsverktøy, men understreker at PET brukt i klinikken er viktig for klinisk forskning og utvikling. Diagnose og stadieinndeling av ikke-småcellet lungekreft Karakterisering av enkeltstående lungesvulster INAHTA: PET er kanskje kosteffektiv for stadieinndeling av pasienter med lungekreft for å bekrefte opererbarhet hos pasienter med negativt mediastinum på CT. Utredningsgruppens konklusjoner: Gjennomgang av nyere litteratur viser at PET gir en riktigere stadieinndeling av ikke-småcellet lungekreft sammenlignet med standard undersøkelsesmetoder (bl.a. CT). Dette kan igjen gi et riktigere behandlingsopplegg. INAHTA: Når andre diagnostiske tester ikke er konklusive, kan PETundersøkelse være nyttig. Utredningsgruppens konklusjoner: PET kan brukes til å kontrollere og eventuelt korrigere resultater fra andre undersøkelser. Diagnose av tilbakevendende hjernekreft kontra strålingsindusert nekrose INAHTA: PET s diagnostiske nøyaktighet var overlegen konvensjonelle diagnostiske teknikker (CT, MR), men ikke i forhold til SPECT. Utredningsgruppens konklusjoner: Enig med INAHTA. Det er per i dag ikke dokumentert at PET vil gi bedre klinisk utfall enn bruk av eksisterende teknikker. Det er behov for flere studier innen dette feltet.

36 36 Diagnose av epileptiske foci hos vanskelig kontrollerbare pasienter INAHTA: PET s diagnostiske nøyaktighet var sammenlignbar eller bedre enn andre funksjonelle billeddannende metoder brukt til å bekrefte foci funnet ved hjelp av EEG eller MR, men PET kan enda ikke erstatte invasiv EEG eller strukturell billeddanning. Diagnostisk bidrag av alle former for funksjonell billeddanning er fremdeles ikke fastslått. Utredningsgruppens konklusjoner: En ny studie har senere vist at PET er en komplementær teknikk til MR og SPECT. PET-undersøkelse vil kunne bety at pasienter blir spart for inngrep som kan skade hjernen, alternativt få utført inngrep som kan korrigere deres epileptiske anfall. Diagnose av Alzheimer Estimering av hjertets blodgjennomstrømming hos pasienter med koronar hjertesykdom Estimering av viabel hjertemuskel INAHTA: PET s diagnostiske nøyaktighet var sammenlignbar eller bedre enn andre konkurrerende teknikker (CT, MR, SPECT, EEG), men verdien av den forbedrede diagnostiske informasjon i behandlingen av pasienter med Alzheimer var ikke kjent. Utredningsgruppens konklusjoner: Enig i INAHTA vedr. vurdering av de diagnostiske egenskaper. Gruppen vektlegger PETs mulige rolle i differensialdiagnostikken av Alzheimer i forhold til andre demenstyper og muligheter ved fremtidig terapimonitorering av ny medisin mot Alzheimers sykdom. INAHTA: PET s diagnostiske nøyaktighet er bedre enn andre billeddannende alternativer, spesielt tallium-201 SPECT, men hvor mye bedre er ikke klart. PET er mer kostbart enn alle de andre ikke-invasive strategiene. PET kan ikke erstatte koronar angiografi som standard strategi hos pasienter med koronar hjertesykdom i de fleste pasienter. Utredningsgruppens konklusjoner: Enig med INAHTA. Kostnader kan imidlertid endre seg i de nærmeste årene med innføring av billigere PET-teknologi. INAHTA: PET har sammenlignbar sensitivitet og overlegen spesifisitet i forhold til de andre brukte teknikkene. Kvaliteten på data for evaluering av diagnostisk informasjon av PET, SPECT, dobutamine ECHO og MR er for alle metodene tilsvarende begrenset. Utredningsgruppens konklusjoner: Enig med INAHTA, men PET-undersøkelse vil være ønskelig hos et fåtall av pasienter som vurderes for hjertetransplantasjon eller annen høyrisiko koronar hjertekirurgi.

37 37

38 38

39 39

40 40

41 Styringsorganene SMM ble etablert i 1997 og er finansiert av Helsedepartementet og administert under SINTEF Unimed. En styringsgruppe, oppnevnt av Helsedepartementet, gir faglige innspill og leder virksomheten. Styringsgruppen er bredt sammensatt, og består av 10 personer. I tillegg har SMM etablert et faglig nettverk bestående av omlag 50 eksperter innen de fleste medisinske fagmiljøer. I dette nettverket inngår også jurister, samfunnsvitere, etikere og økonomer. Styringsgruppen består av følgende personer: Professor Olav Helge Førde, RiTØ, Universitetet i Tromsø (leder) Ass. helsedirektør Geir Sverre Braut Fagdirektør Helge Bryne, Helse Vest RHF Strategidirektør Finn Henry Hansen, Helse Nord RHF Direktør Bjørn-Inge Larsen, Sosial- og helsedirektoratet Allmennlege Kjeld Malde, Lægeforeningens Kvalitetsforbedringsutvalg Professor Hans Olav Myhre, St.Olavs Hospital/Univ. i Trondheim Professor Britt-Ingjerd Nesheim, Ullevål sykehus/uio Sjeflege Hanne Thurmer, Blefjell sykehus Forskningssjef Jon Magnussen, SINTEF Unimed SMMs sekretariat Dr. philos Berit Mørland, direktør... Prof. dr.med. Odd Søreide (perm 2003)... Professor Ivar Sønbø Kristiansen... Cand. oecon Kristin K. Linnestad... Cand. scient Torbjørn Wisløff... Dr.scient Anita Lyngstadaas, med.kons... Cand.med. Kurt I. Myhre, med. kons... Dr. philos. Ellen M. Nilsen, med.kons... Dr.philos Inger Norderhaug, med.kons... Dr. philos Lise Lund Håheim, med.kons... Cand.pharm Krystyna Hviding (perm)... Cand mag Dagny Fredheim, info.rådgiver... Cand.polit Berit Kolberg Rossiné, info.rådgiver (perm)... Cand.mag Irene Waage, bibliotekar (perm)... Elisabeth Buntz, bibliotekar... Kari Waitz, adm.sekretær... Wenche Nesting, sekretær... Forsker Randi Selmer, Nasjonalt folkehelseinstitutt, Rådgiver Kontakt SMM: Senter for medisinsk metodevurdering SINTEF Unimed Postboks 124 Blindern 0314 Oslo Telefon: Telefaks: E-post: smm@unimed.sintef.no Internett:

42 Senter for medisinsk metodevurdering har kritisk vurdert positronemisjonstomografi (PET) - diagnostisk og klinisk nytteverdi Senter for medisinsk metodevurdering SINTEF Unimed Postboks 124 Blindern 0314 Oslo Telefon: Telefaks: smm@unimed.sintef.no Internett: