Den ustyrlege helsetenesta kva driv utviklinga?

Transkript

1 Den ustyrlege helsetenesta kva driv utviklinga? Olav Helge Førde ISM, UIT Nasjonal toppleiearutdanning Disposisjon Vi er dyrast I klassen - får vi att for pengane? Dynamikken i helsesektoren Kva er dei drivande kreftene? Kva ligg bak etterspørselsauken? Kva styringsverktøy og styringsstrategiar har vi? Korleis og på kva nivå skal vi møte drivarane? 2 1

2 3 4 2

3 Kjelde: Geir Bukholm, Kunnskapssenteret Kjelde: Kunnskapasenteret 5 Overdødelighet i forhold til laveste kvartil 6 Kilde: Jon Helgeland, Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten

4 Felles bakgrunn for den internasjonale helsetenestekrisa Sterk vekst i etterspurnaden etter helsetenester Kostnadsvekst Uakseptable ventelister Styringsimpotens og behov for å vise politisk handlekraft Kriseforståelse 7 Kva driv utviklinga av helesektoren? Ny teknologi 8 4

5 Prototype - Design EUROPEAN NEWSLETTER ON NEW AND EMERGING HEALTH TECHNOLOGIES WP

6 Hoping for immortality Abbasi, K. BMJ 2000;320: Copyright 2000 BMJ Publishing Group Ltd. Kva driv utviklinga av helesektoren? Ny teknologi Nye metodar/nye indikasjonar 12 6

7 Kva driv utgiftene opp? Inflasjonen i sektoren; ca. 7% per year ( ) Nye metodar ny teknologi: 12-33% Omfang og intensitet av behandling+demografi: 60-80% 13 Kva driv utviklinga av helesektoren? Ny teknologi Nye metodar/nye indikasjonar Kommersielle interesser Utnyttinga av eit utvida helsebegrep 14 7

8

9 Kva driv utviklinga av helesektoren? Ny teknologi Nye metodar/nye indikasjonar Kommersielle interesser Utnyttinga av eit utvida helsebegrep Industrien sin dominans og innverknad på medisinsk forskning 17 Reputations for sale? Fiona Godlee, editor, BMJ BMJ 2007;334 (27 January), doi: /bmj

10 Feature What have we learnt from Vioxx? Harlan M Krumholz, Harold H Hines Junior professor of medicine and epidemiology and public health1, Joseph S Ross, instructor2, Amos H Presler, research associate3, David S Egilman, clinical associate professor4 BMJ 2007;334: (20 January), doi: /bmj News US guidelines often influenced by industry Janice Hopkins Tanne - 26 January 2007 Many clinical guidelines for doctors in the United States are influenced by the pharmaceutical industry and special interest groups, according to an article in the New England Journal of Medicine

11 FDA proposes higher fees for drug approvals to cover postmarketing surveillance Janice Hopkins Tanne BMJ : 177. [Extract] [Full Text] Ghost writers need to be more visible Keith Dawes BMJ : 208. [Extract] [Full Text] Inside big pharma's box of tricks Joe Collier BMJ : 209. [Extract] [Full Text]

12 Kva driv utviklinga av helesektoren? Ny teknologi Nye metodar/nye indikasjonar Kommersielle interesser Utnyttinga av eit utvida helsebegrep Industrien sin dominans og innverknad på medisinsk forskning Økonomiske insentiv 23 ISF 60% ISF 30% ISF 40% 24 12

13 Kva driv utviklinga av helesektoren? Ny teknologi Nye metodar/nye indikasjonar Kommersielle interesser Demografiske endringar 25 13

14 Kva driv utviklinga av helesektoren? Ny teknologi Nye metodar/nye indikasjonar Kommersielle interesser Demografiske endringar Defensiv medisin Auka kjøpekraft og consumerism Svekka gate-keeper funksjon og auka fokus på pasientautonomi 27 Verdivridning i moderne medisin Frå barmhjertigheit og plikt, til pasientrettar Frå etikk til jus Frå legekunst til teknikk Frå det individuelle til det generelle Større vekt på nytteetikken 28 14

15 Pasientautonomi som etisk ideal Kan pasienten bestemme? Vil pasienten bestemme? Bør pasienten bestemme? Veit pasienten kva han / ho vil? Har idealet ein pris for legepasientforholdet? Den etiske utfordringa er å erkjenne at idealet om pasientautonomi ofte ikkje kan gjennomførast i praksis 29 Joffe et al. What do patients value in their hospital? J Med Ethics obst, kir eller medisinsk pasientar på 51 sjukehus i Massachusetts: Tillit til helsearbeidarane og det å bli møtt med omsorg, respekt og verdigheit var langt viktigare for vurderinga av behandlinga enn grad av involvering i beslutningar. These findings challenge a narrow emphasis on patient autonomy

16 Problem knytta til autonomifokus Helsetenester er blitt vare Innpakning viktigare enn innhald? Det informerte samtykket - begrensningar 31 Henvisningsrater fra fastlege til spesialisthelsetjenesta eit pågåande prosjekt (Unni Ringberg) Foreløpige funn: Etter 2402 konsultasjoner ble 426 (17,7%) henvist til spesialisthelsetjenesten Mellom legene varierte henvisningsraten fra 9 til 31% 32 16

17 Henvisningsrate Dersom henvisninger til radiologisk undersøkelse holdes utenfor, var henvisningsraten 13,2%, (318/2402) Spredningen mellom legene var fra 7% til 27%. 33 Initiativ til henvisning Hvem tok initiativ til spørsmål om henvisning? Antall Prosent Lege ,7 Pasient ,

18 Henvisningsrater dersom lege eller pasient tok initiativ til spørsmål om henvisning Initiativtaker Henvist Ikke henvist Totalt Lege 301 (76%) 96 (24%) 397 (100%) Pasient 125 (76%) 40 (24%) 165 (100%) Begge 426 (76%) 136 (24%) 562 (100%) 35 Kvifor sjå på forbruk av tenester? Sterk vekst i etterspurnaden etter spesialisthelsetenester Fokus på: Køar ventetid Prioriteringsforskrift Fristbrudd Økonomisk underskudd Men vi veit for lite kva som skapar og styrer etterspørselen etter tenester Nasjonal målsetting om likeverdige helsetenester (tilgang, forbruk, resultat?) Vi veit for lite om variasjonen Samhandlingsreformen, og forslaget om kommunal medfinansiering Meir tenester er ikkje alltid betre enn mindre 36 18

19 Figur 1. Alders og kjønnsstandardisert spesialisthelsetenesteforbruk (DRG-poeng/1000) i kommunane i Sogn og Fjordane i 2009, samanlikna med landsgjennomsnittet og Helse Vest Solund Gloppen Hornindal Jølster Naustdal Hyllestad Gaular Luster Leikanger Eid Balestrand Fjaler Gulen Helse Vest Årdal Askvoll Sogn og Fjordane Vik Aurland Stryn Lærdal Norge Vågsøy Flora Sogndal Høyanger Førde Selje Bremanger Tal henvisningar pr 1000 innb. i perioden Gulen Vik Solund Aurland Leikanger Hornindal Luster Stryn Balestrand Eid Fjaler Førde Flora Hyllestad Askvoll Rtghenvisningsrate Henvisnrate Gloppen Naustdal Selje Sogndal Årdal Høyanger Jølster Vågsøy Gaular Lærdal Bremanger Helse-Førde v/ Hans Johan Breidarblikk 38 19

20 Bestillinger(henvisninger) Helse Førde 1/ Enkeltleger Gulen (TN) Luster (KS) Førde (AB) Bremanger (LS) Bremanger (KS) Vågsøy (AH) Bremanger (TG) Naustdal (AB) Førde (HB) Florø (KO) Selje (GP) Rtg-henvisninger pr. 100 listepas. pr år Rate B1 B3 C4 A4 C1 B2 C3 C2 A1 A2 A3 Leger 40 Helse-Førde, utvalde kommunar 2009, v/ Fagdirektør Hans Johan Breidablikk 20

21 41 Kva driv utviklinga av helesektoren? Ny teknologi Nye metodar/nye indikasjonar Kommersielle interesser Demografiske endringar Defensiv medisin Auka kjøpekraft og consumerism Svekka gate-keeper funksjon og auka fokus på pasientautonomi Medikalisering og trua på at meir helsetenseter alltid er betre enn mindre 42 21

22 43 % of population Cholesterol 5mmol not already included BP 140/90 mmhg or under BP treatment 44 Age years 22

23 Statin til heile folket? Published 12 November 2008, doi: /bmj.a2523 Cite this as: BMJ 2008;337:a2523 News Trial stopped early after rosuvastatin found to cut the risk of heart attack and stroke by 44% in healthy people Roger Dobson Statins reduce the risk of cardiovascular events by 44% in people who do not have high cholesterol but have raised high sensitivity C reactive protein, a study has shown (New England Journal of Medicine 2008;359: , doi: /nejmoa ). Results from the JUPITER trial (Justification for the Use of Statins in Primary Prevention Intervention) also show that rosuvastatin reduced heart attacks alone by 54% in the same group of people. The combined primary end point was myocardial infarction, stroke, arterial revascularisation, hospitalisation for unstable angina, or death from cardiovascular causes. The manufacturer of rosuvastatin, AstraZeneca, described the 44% drop in cardiovascular events as the greatest relative risk reduction seen in a large placebo controlled study of statins, but there were warnings about the implications. John Abramson, author of Overdosed America: The Broken Promise of American Medicine and a clinical instructor at Harvard Medical School, said that the impact would be... [Full text of this article]

24 HOME SEARCH CURRENT ISSUE PAST ISSUES COLLECTIONS HELP Pr evious Volume 349: Please sign in for full text and personal services October 23, 2003 Medical Care Is More Always Better? Number 17 Nex t Elliott S. Fisher, M.D., M.P.H. 47 Pr evious Volume 349: October 23, 2003 Number 17 Nex t Hospital Use and Survival among Veterans Affairs Beneficiaries Carol M. Ashton, M.D., M.P.H., Julianne Souchek, Ph.D., Nancy J. Petersen, Ph.D., Terri J. Menke, Ph.D., Tracie C. Collins, M.D., M.P.H., Kenneth W. Kizer, M.D., M.P.H., Steven M. Wright, Ph.D., and Nelda P. Wray, M.D., M.P.H

25

26 Meir ressursar betre helse? In an Op-Ed published in The New York Times on Monday, July 20, 2006 ("Too Many Doctors in the House"), David C. Goodman, M.D., M.S., the director of the Dartmouth Health Workforce Program, argues that plans to increase the size of the physician workforce in the United States are "like prescribing more drugs for an already overmedicated patient, [and] may only make things worse." Goodman argues that the per capita supply of physicians is unrelated to the quality of care provided, and "will continue to fill more hospital beds, order more diagnostic tests -- in short, spend more money. But our resources would be better directed toward improving efforts to prevent illness and manage chronic ailments like diabetes and heart disease." The research findings were published by the journal Health Affairs in its March/April 2006 issue. 51 Kva driv utviklinga i sektoren? Ny teknologi Nye metodar/nye indikasjonar Kommersielle interesser Demografiske endringar Defensiv medisin Auka kjøpekraft og consumerism Svekka gate-keeper funksjon og auka forventningar Medikalisering Kriseforståelse Manglande heilskap i helsepolitikken (politisk populisme?) 52 26

27 Styringsverktøy Økonomi Rammebudsjett Innsatsstyrt finansiering Særlege satsingar Lover Pasientrettar Helsepersonellova Lov om spesialisthelsetenesta Forskrifter Bestillerdokument til helseforetaka 53 Helsetenestereformer har ofte vore svaret 54 27

28 Flommen av helsetenestereformer Desentralisering ( GB, Spania, Canada, Sverige) Re-sentralisering (Norge, Danmark) Nasjonal helseforsikring (Frankrike, USA?) Privat helseforsikring (Nederland, Australia) Kvasi-marknad reformer ( Alle land) Bestillar/utførar skille Levrandørkonkurranse Kostnadsdeling Valfridom for pasientar 55 Erfaringar med reformene Transaksjons-kostnadane ved reformene er i regelen store Vedtatte reformer blir ikkje gjennomført Mange reformer blir reversert, ofte med politisk grunngjeving (eller etter val) Kvasi-marknads løysingar har ikkje vore noen stor suksess Konkurranse svekkar samarbeid og kontinuitet, og gjer beslutningslinjer uklare Konsekvensane av reformene er minst for pasientane 56 28

29 Om helsepolitikk og sentralstyring Increasingly centralised decision making, driven by a political imperative for constant reform, has left us victim to "a patchwork of mutually contradictory ideas struggling for dominance." Fiona Godlee, BMJ editor and Nigel Hawkes, health editor, The Times BMJ 23. sept Opprør mot nye reformer "The real issue is the relentless and ill thought out avalanche of change, directives, and guidelines that have flooded down," he said. "Much of it is change for change's sake. It is time for people to say `enough is enough.'" Barry Monk, consultant dermatologist at Bedford Hospital NHS Trust 58 29

30 The Practice of Reform in Health, Medicine and Science, Eds Margaret Pelling, Scott Mandelbrote Ashgate, 55, pp 376 ISBN Rating: Healthcare reform has become a global phenomenon. Countries around the world are reshaping their health systems. The modified systems are often based on Western models and are subject to terms of "conditionality" imposed by supranational funding bodies. Many European countries seem to be locked into a continuous cycle of reform akin to Maostyle perrmanent revolution. Reform has become routine, and "reform fatigue" is widespread. A major health policy conference to be held in Israel later this year is entitled "Are we in a post-reform era? Its thesis is that reform ideas have been recycled to the point that 59 genuinely new approaches are scarce or non-existent. Kva driv utviklinga i sektoren? Ny teknologi Nye metodar/nye indikasjonar Kommersielle interesser Demografiske endringar Defensiv medisin Auka kjøpekraft Svekka gate-keeper funksjon og consumerism Medikalisering Kriseforståelse Manglande heilskap i helsepoplitikken (politisk populisme) Drivarane er enten internasjonale eller har hovudvirkefelt der pasientane møter sektoren! 60 30

31 Kva så? Top down macro-reformer er ikkje løysinga Reformer må vere målretta Økonomiske insentiv er virkningsfulle, men må vere varsamt avstemt med det faglege insentivsystemet Trua på styring gjennom lovregulering og bestillerdokument er for optimistisk Drivarane av sektoren må primært møtast på det professjonelle nivå og/eller på populasjonsnivå 61 Korleis og på kva nivå skal drivarane møtast, dempast eller kontrollerast??? 62 31

32 Korleis møte drivarane gjennom faglege prosessar? Ny teknologi Ei dymamisk, men fagleg basert regulering av implementasjon av ny teknologi vil truleg bli akseptert Nye metodar/nye indikasjonar Faglege kunnskapsbaserte retningslinjer er eit akseptert arbeids og beslutningsgrunnlag Kommersielle interesser Vi har gjennom reformen fått ei storstasing på kommersielt uavhengig, pasientnær forskning, og vi er i gang med oppryddinga av samrøret med farmasøytisk industri Demografiske endringar Kvalitetshevande, ressurssparande grep for å møte auken i behova knytt til eldrebølga og kroniske sjukdomar ventar på å bli iverksett 63 Korleis møte drivarane gjennom faglege prosessar? Defensiv medisin Blaming and shaming er out og helsepersonell må akseptere at feil er ein del av faget Gate-keepeerfunksjon og forventningar Gate-keeper -funksjonen er grunnmuren i vårt solidariske helsevesen og aksepten av denne funksjonen må styrkast både innanfor og utanfor sektoren. Helseopplysningskampanjar som dempar forventningar, sjukdomsangst og gjev publikum realistiske forestillingar om verknader og biverknader av helsetenester Medikalisering Dei helsemessige, ressursmessige og sosiale biverknadane av å gjere heile folket til pasientar har dei fleste fagfolk auge for Kriseforståelse Er det lys i tunnellen kva med gladbodskap som det nye satsingsområdet for helseopplysning? 64 32

33 Kvifor bør vi satse på samhandling og ein desentralisert struktur for tenesteleveranse? Fordi sjukdomspanorama krev det Fordi vi meir og meir av tenesteleveransen blir gjeven poliklinisk og som dagbehandling Fordi befolkninga krev nærleik og tryggleik Fordi vi har mange små og de-sentrale institusjonar Fordi vi er gode på helsenett og telemedisin Fordi vi betalar dyrt for pasientreiser Fordi den kler norsk geografi Fordi den vil få allmenn(?) oppslutning 65 33