FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE KLP ULYKKE

Transkript

1 FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE KLP ULYKKE Whiplash årsakssammenheng ytterligere medisinsk utredning. Den ble forsikrede (f. 1968) påkjørt bakfra mens hun var på vei til arbeid. Forsikrede ble sykmeldt frem til den , og hun var deretter i arbeid frem til den Forsikrede har siden dette i hovedsak gått på attføring frem til hun ble innvilget tidsbegrenset uførestønad i vedtak av I vedtaket er uføregraden satt til 100 % og uføretidspunktet satt til mai I regi av bilansvarsselskapet ble det den innhentet legeerklæring fra en spesialist i psykiatri. I erklæringen ble forsikredes uførhet i hovedsak tilskrevet psykologiske faktorer og slik at ulykken maksimalt kunne være årsak til 20 % av uførheten. Forsikredes primærlege har på den annen side uttalt at ulykken er årsak til hele arbeidsuførheten. Selskapet har avslått kravet under henvisning til manglende årsakssammenheng, derunder at ulykken var en uvesentlig årsak til uførheten i forhold til de dominerende årsakene. Foruten spørsmålet om årsakssammenheng reiser saken spørsmål om det bør foretas ytterligere medisinsk utredning av saken. Forsikringsskadenemnda bemerker: Opplysningene i sakens dokumenter gir ikke grunnlag for å ta standpunkt til spørsmålet om årsakssammenheng. Selskapet viser til spesialisterklæring innhentet av bilansvarsselskapet, hvor det konkluderes med at psykiske faktorer er årsak til forsikredes uførhet. Dette imøtegås av forsikrede, med støtte av primærlegen. Forsikrede er kritisk til at det er blitt innhentet legeerklæring fra spesialist i psykiatri, og har også innvendinger knyttet til den undersøkelse spesialisten gjennomførte som grunnlag for erklæringen. Nemnda kan ikke ha noen mening om de medisinske spørsmålene som er reist i saken. Nemnda kan heller ikke uten videre konkludere med at selskapet bør besørge en ny spesialisterklæring. Nemnda vil likevel peke på at forsikredes innvendinger for en stor del er basert på at erklæring er innhentet fra spesialist i psykiatri. Selskapet bør vurdere om det kan være hensiktsmessig å få belyst saken også gjennom erklæring fra spesialist i annet enn psykiatri. Konklusjon: Nemnda kan ikke ta standpunkt i saken. Uttalelsen er enstemmig. Ved behandlingen deltok Bergsåker (formann), Nygård, Johansen, Lange og Thommesen. Sekretariatets redegjørelse i FKK sak BK(CL) av Saken gjelder KLPs forståelse av vilkårene for kollektiv ulykkes- og yrkesskadeforsikring. I saken er det fremlagt vilkår gjeldende fra Fra disse vilkårene gjengis: 4. Hva forsikringen omfatter Side 1 av 9

2 Forsikringen omfatter personskader og dødsfall som skyldes: - Yrkesskade/yrkessykdom - Ulykke på direkte reise mellom hjem og arbeidssted. 6.1 Ytelser i henhold til Hovedtariffavtalens 11 a) ved varig yrkesskade/yrkessykdom som fører til 100 % ervervsmessig uførhet ytes en erstatning tilsvarende 15 G. Erstatningen reduseres forholdsmessig ved lavere ervervsmessig uførhet. b) Ved varig medisinsk invaliditet ytes i tillegg mènerstatning på følgende måte: % medisinsk invaliditet 1 G % medisinsk invaliditet 2 G over 70 % medisinsk invaliditet 3 G 7. Hva forsikringen dekker ved ulykker på direkte reise mellom hjem og arbeidssted Ytelser tilstås ved ulykker på direkte reise mellom hjem og arbeidssted dersom ulykken fører til a) hel eller delvis varig ervervsmessig uførhet b) varig medisinsk invaliditet på minst 15 % Ytelser tilstås i henhold til Hovedtariffavtalens bestemmelser, se pkt Den var forsikrede utsatt for en bilulykke mens hun var på vei til arbeid. Forsikrede meldte skaden til selskapet den og beskrev da hendelsen slik: Ble påkjørt bakfra, sto stille ved en rundkjøring. Ble kastet fremover og siden kraftig bakover slik at seteryggen knakk, det var årsaken til at skaden kunne oppstå. Bil fikk skade for kr Er 100 % ervervsmessig uførhet er trolig varig. Selskapet innhentet deretter opplysninger fra forsikredes primærlege, fra trygdekontoret og fra det selskapet som tidligere hadde behandlet saken under bilansvaret. I saken er det fremlagt journalnotater for perioden Journalnotatene følger som vedlegg til redegjørelsen. Fra legeerklæring av forsikredes primærlege dr. Mu av gjengis: Diagnose: Nakkesleng-skade 2.2 Sykehistorie og behandling hittil: Epikrise fra L sh.: Pas. kom til behandling på L legevakt etter trafikkskade. Ble påkjørt bakfra og fikk et fleksjonstraume i nakke. Hadde lette smerter i nakke og i korsrygg. Var palpasjonsøm over paravertebralt hø. Side, normal bevegelighet i columna. Ingen hevelse, ingen ømhet over spinoser. Noe palpasjonsøm over spinoser og lumbalcolumna. Antar distorasjon av nakke Var her 10/1-97: Stod stille foran en rundkjøring, bilen ble kastet 20 m frem. Setet der hun satt ble helt ødelagt, ryggen slått ned. Merket smerter i nakken og korsryggen like etterpå. Hodepine etter 4-5 dager. Alt mest på ve side Har smerter i nakken, føler støt opp i nakken, sover dårlig, føler den er stiv. Fikk rekv fys ter og begynner til uken. Pasienten fikk fys ter beh. FM Igjen SM 17/5-97 og senere ikke vært i jobb. Ny fys ter runde sommer-97. Fra aug-97 fulgt ved F klinikken, fys ter beh.samt trening. Blir ikke bedre, hadde økende plager med svimmelhet, hodepine, stramme nakkemuskler, dårlig søvnkvalitet, følte nedsatt hukommelse. I saken er det fremlagt uttalelse fra dr. Ø ved F klinikken av Hans oppsummerende vurdering hitsettes: Skadelidte var utsatt for en trafikkskade for ca. 8 måneder siden. Hun har vært aktivt sykmeldt og har vedvarende smerter i nakke og også i ryggen. Vi rekvirerer røntgen av nakkevirvelsøylen med funksjonsbilder for å utelukke skadeutløst skjelettforandringer. Klinisk gjør en imidlertid ingen funn som Side 2 av 9

3 tyder på slik skade, og det er heller ikke holdepunkter for skade av nervestrukturer. Det synes å være en klassisk bløtdelskade med utvikling av kronisitet og svekkelse av nakkefunksjonen. I regi av bilansvarsselskapet ble det den innhentet legeerklæring fra spesialist i psykiatri dr. Ma. Fra erklæringen gjengis: Diskusjon: Ut fra de opplysninger som foreligger synes der her å dreie seg om en pasient som var utsatt for en trafikkulykke der hun pådro seg en nakkeskade grad 1. Det forventede forløpet ved denne typen nakkeskader er at pasienten i løpet av en til flere timer vil utvikle smerter og stivhet i nakken og evt. hodepine. Det er relativt vanlig med funksjonsproblemer i noen uker, og opptil 20% av pasientene med denne typen skade vil ha funksjonsproblemer i inntil 4 uker. Deretter foreligger det vanligvis ingen redusert funksjonsevne. Det initiale forløpet hos denne pasienten var slik en ville forvente i henhold til den skaden pasienten ble påført, om enn med noe forlenget sykemeldingstid. Hun begynte i jobb igjen etter 2 mndr. Først etter nye 3 mndr. tok hun på nytt kontakt med lege. Det hadde da inntrådt en forverring, spesielt i løpet av den siste måneden. Senere har tilstanden hatt et progredierende forløp med tiltagende økende plager, og hun har ikke senere vært i arbeid. Dette forløpet synes vanskelig å forklare ut fra den aktuelle trafikkulykken og nakkeskaden som pasienten pådro seg. Imidlertid synes det å foreligge en rekke betydningsfulle psykologiske faktorer som vil kunne bidra til å forstå et slikt forløp med utvikling av en kronisk muskelspenningstilstand hos pasienten. Pasienten synes i utgangspunktet å ha en personlighetsstil som disponerer for tilbaketrekking og utvikling av kroppslige symptomer ved belastende livshendelser. Undersøkelsen gir også holdepunkter for at det foreligger en høy grad av benektning hos pasienten, både for intrapsykiske og mellommenneskelige problemer. Det foreligger ikke spesielle opplysninger om opplevde belastninger i perioden fra pas. begynte i arbeid igjen og frem til hun oppsøkte lege på nytt, bortsett fra at pas. flyttet. En planlagt operasjon primo juni 1997 ble utsatt på grunn av pasientens plager. Selv om pasienten ikke ved undersøkelsen her fyller diagnostiske kriterier for noen pågående psykiatrisk symptomlidelse, er det klart at hun gjennomgikk en depressiv episode våren Det foreligge også opplysninger om slitenhet og økt søvnbehov i året forut for dette og opplysninger om vedvarende nedstemthet gjennom barndommen. Depressiv lidelse er hyppig av en slik karakter at det vil tilkomme nye episoder. Ofte vil symptomer som hypersomni, tretthet, energiløshet, muskelspenninger og hodepine, være sentrale symptomer. Ut fra de foreliggende opplysningene kan det derfor ikke utelukkes at pasienten på nytt hadde utviklet en depressiv episode da hun kontaktet sin lege i mai -97 selv om det i journalopplysningene er fokusert på muskelskjelett plager og hodepine. Ofte vil det være en betydelig grad av medisinsk og ervervsmessig invaliditet knyttet til denne typen depressiv lidelse. Nevropsykolgisk undersøkelse tyder i retning av et evnenivå i nedre del av normalområdet, og det stilles spørsmål ved om det kan foreligge en lett cerebral dysfunksjon hos pasienten (ikke skaderelatert). Dette vil i ytterligere grad kunne være med på å utløse en funksjonssvikt hos pasienten. Ut fra de samlede medisinske opplysningene synes det som det allerede forut for skaden forelå en medisinsk inngangsinvaliditet hos pasienten knyttet til en kombinasjon av personlighetsmessige forhold, nevropsykologiske avvik og psykisk lidelse. Ut fra de nevropsykologiske funnene anbefales det også å få foretatt en CT-undersøkelse av hjernen for å kompletter utredningen av pasienten. Den medisinske inngangsinvaliditeten synes å ha vært tilstede selv om den på skadetidspunktet ikke hadde forårsaket vesentlig ervervsmessig invaliditet bortsett fra en sykemeldingsperiode på 1 mnd. i Imidlertid synes det som en dekompensering lett kunne utløses, og den senere funksjonssvikten hos pasienten synes i høy grad å være forståelig ut fra den foreliggende inngangsinvaliditeten. Det kan vel allikevel ikke helt utelukkes at den aktuelle nakkeskaden i begrenset grad har medvirket til å øke en muskulær spenningstilstand hos pasienten, og derved har bidratt til å øke invaliditeten og forsterke funksjonssvikten. Side 3 av 9

4 Yrkesmessig attføring er planlagt. Det synes imidlertid viktig å legge til rette for et tilpasset opplegg der pasientens reelle ressurser legges til grunn. Ut fra de forutsetninger som synes å foreligge synes kanskje ikke videre teoretiske studier å være den ideelle løsningen. Konklusjon: Årsakssammenheng Ut fra de samlede opplysningene som foreligger, vurderes det som lite sannsynlig (mindre enn 25%) at det vesentlige av pasientens nåværende plager er direkte skadebetinget. Vi kan imidlertid ikke utelukke (med 50% sannsynlighet) at en mindre del kan være ulykkesbetinget Medisinsk invaliditet Pasienten vurderes til å ha en samlet skadeuavhengig medisinsk inngangsinvaliditet på ca. 25%. Pasientens varige medisinske invaliditet knyttet til skaden anslås til ca 5% i henhold til retningslinjer fra Sosial- og helsedepartementet av april -97 om lette følger av nakkedistorsjon. Den totale medisinske invaliditeten anslås ut fra dette til å utgjøre ca. 30%. Ervervsmessig invaliditet Pasienten er for tiden 100% ervervsmessig ufør i sitt opprinnelige yrke, og denne ervervsuførheten er trolig varig. Det meste av denne ervervsuførheten vurderes å være knyttet til skadeuavhengige forhold, og maksimalt 20% vurderes å kunne tilskrives skaderelaterte forhold. Yrkesrettet attføring er planlagt og det er vel et realistisk håp om at pasienten skal kunne attføres til annet yrke. Imidlertid vurderes det som relativt sannsynlig at en viss ervervsmessig invaliditet vil bestå. Denne vil etter vår vurdering i det alt vesentlige være knyttet til skadeuavhengige forhold (inngangsinvaliditet). Den avga dr. Ma en tilleggserklæring: Pas. ble skadet i et trafikkuhell den , og i den forbindelse ble det utferdiget psykiatrisk spesialisterklæring den Det er anmodet om tilleggsvurdering av i hvilken grad ikke skaderelaterte symptomer alene ville kunne redusere pasientens ervervsevne uavhengig av skaden. Ervervsuførhet i opprinnelig yrke (som sykepleier). Pasienten var ferdig utdannet sykepleier våren -95, og var ansatt i 50% stilling som nattvakt fra Dette innebærer at hun var i arbeid som sykepleier i knapt 1,5 år før den aktuelle ulykken inntraff. I denne perioden hadde pasienten hatt betydelige helseproblemer med depresjon og slitenhet. Hennes plager ble vellykket medikamentell behandlet (med antidepressiv medikasjon) fra mars -96, men hun utviklet symptomer på nytt nokså kort tid etter avsluttet medikamentell behandling. Hun var så sykemeldt i august -96. Disse forholdene, sammenholdt med nevropsykologisk konklusjon om evnenivå i nedre del av normalområdet, mulig lett cerebral dysfunksjon (ikke skaderelatert) og personlighetsmessige forhold, trekker etter vår vurdering sterkt i retning av at det på sikt trolig ville tilkommet en høy grad av ervervsmessig uførhet i yrket som sykepleier også om den aktuelle ulykken ikke hadde tunnet sted. Prosentvis vil vi angi denne sannsynligheten til anslagsvis 60%. Det blir selvsagt svært hypotetisk å forsøke å anslå graden av slik ervervsmessig uførhet i yrket som sykepleier, men skjønnsmessig vil vi allikevel anta at denne ville ha ligget på mellom 50 og 100%. Ervervsuførhet i annet yrke Vi er ikke kjent med forløpet av den planlagte yrkesrettede attføringen. Imidlertid vil vi anta at en kombinasjon av nevropsykiatrisk grunnlidelse, personlighetsmessige faktorer og utvikling av kronisk smertesyndrom lett vil kunne vanskeliggjøre yrkesrettet attføring. Disse faktorene vil samvirke og gjensidig forsterke hverandre, og det blir derfor svært komplisert å forsøke å trekke ut de enkelte faktorenes betydning. Side 4 av 9

5 I vår opprinnelige erklæring har vi konkludert med at det foreligger en medisinsk inngangsinvaliditet på ca. 25%. Dette kan for så vidt være tilstrekkelig til at det på sikt utvikles 100% varig ervervsuførhet i ethvert yrke, men under heldige betingelser vil også pasienten tenkes å kunne fungere i et helsetilpasset yrke i bortimot 100% stilling. Vi vil skjønnsmessig anslå at det er noe i overkant av 50% sannsynlighet for at pasienten ut fra sin grunnlidelse ville ha utviklet noen grad av varig ervervsmessig uførhet i forhold til ethvert yrke. I saken er det fremlagt brev fra forsikredes advokat til dr. Ma av I brevet oppgis at forsikrede følte seg krenket av dr. Mas erklæringer idet forsikrede ikke hadde gitt samtykke til at det ble utarbeidet en psykiatrisk spesialisterklæring om henne. Forsikrede krevde derfor at erklæringene ble trukket tilbake. Av legeerklæring fra dr. Mu av fremgår: 2.1 Hoveddiagnose. Whiplash-skade 2.6 Status presens Hun sliter med mye hodepine, stivhet og smerter i nakken, som forplanter seg nedover i ryggen. Konstant verking. Det er vondt å få behandlinger og det er vondt å trene. Nedsatt konsentrasjon. Går på skole i O, fra kl tiden. Klarer max 4 timer. Trenger mye søvn. Hun føler skole og lesing øker plagene. Går en times tur hver kveld. Hun har ikke klart å ta eksamen siden sommeren 01. Hun har nå måttet avslutte skolen fordi hun ikke orker mer. Status: Generelt stiv i nakkebevegeligheten i alle retninger. Palpasjonsøm i nakkemuskulaturen. 6 c) Hun ansees til å ha 100 % varig nedsatt funksjon 6 d) Ansees å ha vedvarende 100% nedsatt arbeidsevne. I uttalelse fra aetat av angis at det ikke virker sannsynlig at forsikrede skal kunne gjennomføre utdannelsen og komme tilbake i jobb. KLP avslo deretter forsikredes krav i brev av : l sakens anledning har Vesta Forsikring AS sendt oss (dr. Ma) legeerklæring den og tilleggserklæring den Det forutsettes at De har mottatt nevnte erklæringer. Dr. Ma konkluderer med at Deres samlede men utgjør 30 %, hvorav skaden den er årsak til et men på 5 %. For å ha krav på ménerstatning må skaden ha medført en medisinsk invaliditet på minst 15%. i sakens anledning beklager vi derfor å måtte meddele at De ikke oppfyller vilkårene for rett til ménerstatning. Det fremkommer videre av dr. Mas erklæringer at bilskaden skal ha ført til noe økt varig ervervsmessig uførhet. Dr. Ma konkluderer med at det vesentligste av den varige uførheten skyldes andre forhold enn skaden. Et varig men såpass beskjedent som 5 % er av så liten betydning for Deres samlede varige uførhet, at det ikke gir rett til ervervsmessig erstatning. Forsikrede klaget etter dette saken inn for FKK. Fra klagen gjengis: Følgende punkter begrunner hvorfor jeg klager på saken; 1. Vesta fikk min fullmakt til en utredning ved Psykosomatisk avdeling,.hensikten med fullmakten var å finne et adekvat behandlingsopplegg Jfr. Vesta forsikring sin rådgivende lege. Det ferdig produktet hos dr. Ma ble en psykosomatisk/psykiatrisk spesialistvurdering - noe som ikke var gitt fullmakt til fra min side. 3. Dr. Ma-rapporten er ugyldig da min fullmakt ikke forelå til å utferdige en spesialist-erklæring. Slik jeg ser det har Vesta forsikring misbrukt min fullmakt til utredning ved psykosomatisk avdeling,. Side 5 av 9

6 4. Dr. Ma utførte ikke noe medisinsk/nevrologisk undersøkelse av meg. Andre fagpersoner ved psykosomatisk avdeling,, gjorde heller ikke undersøkelser av meg da denne rapport fra ble laget. Dr. Ma hadde kun samtale med undertegnede i 3 timer. 5. Dr. Ma erkjenner på telefon at hun også ser forskjellen på en utredning og rapporten fra se vedlegg om dette forholdet i brev til Ma KLP forsikring har data fra legejournalen min. Hvor det fremgår at jeg er 100% ervervsmessig ufør p.g.a. alvorlige plager trafikkulykken påførte meg Da er det med stor undring at KLP ser helt i bort ifra dette. 7. I 6 år har jeg vært 100% ervervsmessig ufør og vært under rehabilitering/attføring som følge av trafikkulykken og det er nå søkt om uføretrygd - som en direkte årsak av trafikkulykken Jeg mener det er alvorlig at KLP forsikring tar utgangspunkt i en rapport fra en spesialist innen psykiatri når nakkeskaden min er fysisk som en direkte årsak av trafikkulykken Jeg opplever KLP forsikrings vurdering av saken som urimelig. 8. Spesialist i fysikalsk medisin og rehabilitering dr. Ø sier i sine vurderinger at han objektiv finner at min nakkemuskelstyrke må være markert svekket o.s.v. Disse objektive funne opplever jeg at dr. Ma prøver å tåkelegge i sine spekulasjoner om i en eventuell inngangsinvaliditet. Videre vil jeg opplyse om, at der ikke finnes noe i legejournalen min verken før eller etter ulykken som kan dokumenter dr. Mas spekulasjoner og hypotetiske uttales. Dr. Ma har sit fagområde innen psykiatri, jeg mener hun går langt utover sit mandat når hun driver denne form for spekulasjoner med hypoteser om fremtiden til et andet menneske som er påført alvorlige skader etter en trafikulykke. I brev til selskapet bemerket FKK at dr. Mas erklæringer på flere punkter var uklare. FKK anmodet derfor selskapet om å foreta en ny vurdering av saken, eventuelt at det ble innhentet en ny sakkyndig vurdering. I brev til forsikrede oppga FKK at bilansvarsselskapet hadde opplyst at det var inngått forlik i den saken. FKK ba forsikrede gi tilbakemelding om hva forliket gikk ut på og hvilke medisinske erklæringer som lå til grunn for forliket. Forsikrede har ikke gitt tilbakemelding på disse spørsmål. Selskapet fastholdt sitt tidligere standpunkt med slik begrunnelse: Vi kan ikke dele Deres vurdering av dr. Mas erklæring. På erklæringens side 11, Medisinsk invaliditet, knytter dr. Ma det skaderelaterte menet til tabellens punkt om "lette følger av nakkedistorsjon," ca 5 %. Dette refererer seg til tabellens punkt 2.1.1, "Lett nedsatt funksjon og lette smerter i halsryggsøylen. Herunder lette følger av nakkedistorsjon. Invaliditetsgrad 0-9 %." Vi kan videre ikke dele Deres oppfatning om mangelfull beskrivelse av skadene. Erklæringen inneholder bl.a. sitater fra legejournaler og resultater fra flere undersøkelser og en nærmere beskrivelse av skadelidtes funksjon. Det er derfor ikke grunnlag for å innhente en ny erklæring. Hva gjelder ervervsuførheten vil vi sitere følgende fra dr. Mas erklæring, side 9, Diskusjon: "Ut fra de opplysninger som foreligger synes der her å dreie seg om en pasient som var utsatt for en trafikkulykke der hun pådro seg nakkeskade grad 1. Det forventede forløp ved denne typen nakkeskader er at pasienten i løpet av en til flere timer vil utvikle smerter og stivhet i nakken og evt hodepine. Det er relativt vanlig med funksjonsproblemer i noen uker, og opptil 20 % av pasientene med denne type skade vil ha funksjonsproblemer i inntil 4 uker. Deretter foreligger det vanligvis ingen redusert funksjonsevne. Det initiale forløpet hos denne pasienten var slik en ville forvente i henhold til den skade pasienten ble påført, om enn med noe forlenget sykemeldingstid. Hun begynte i jobb igjen etter 2 mndr. Først etter nye 3 mndr. tok hun på nytt kontakt med lege. Det hadde da inntrådt en forverring, spesielt i løpet av den siste måneden. Senere har tilstanden hatt et progredierende forløp med tiltagende økte plager, og hun Side 6 av 9

7 har senere ikke vært i arbeide. Dette forløpet synes vanskelig å forklare utfra den aktuelle trafikkulykken og nakkeskaden som pasienten pådro seg." Deretter redegjør dr. Ma for andre og mer sannsynlige årsaker til uførheten (personlighetsmessige forhold, nevropsykologiske avvik og psykisk lidelse). Dr. Ma konkluderer så med at det ikke helt kan utelukkes at nakkeskaden i begrenset grad har medvirket til å øke en muskulær spenningstilstand. Med henvisning til dr. Mas erklæring vil vi anføre at det ikke foreligger sannsynlig årsakssammenheng mellom den relativt beskjedne skaden på ca 5 % varig men og skadelidtes betydelige plager med full uførhet. l den grad skaden er å anse som en nødvendig betingelse for uførheten, vil vi med henvisning til dr. Mas beskrivelse av årsakene til uførheten, anføre at ulykken er en uvesentlig årsak i forhold til de dominerende årsaker. Man ser da bort fra den uvesentlige årsak ved ansvarsbedømmelsen, jfr. Rt. 1992, s. 64 (Ppilledom ll). Under enhver omstendighet vil vi hevde at skadelidtes uførhet ikke er en adekvat følge av ulykken. Det foreligger da ikke ansvarsbetingende årsakssammenheng, jfr. Rt. 2000, s. 418 Århelle). I brev til selskapet la FKK til grunn at saken skulle bedømmes etter hovedårsakslæren, slik at spørsmålet i saken var om ulykken eller forsikredes forhold var hovedårsak til den ervervsmessige uførheten. FKK ba selskapet vurdere å innhente en tilleggserklæring fra dr. Ma basert på denne forståelsen av årsaksspørsmålet. Selskapet hadde følgende kommentar til FKKs brev: Vi har tidligere avslått erstatningskravet med henvisning til erstatningsrettens årsaksvurderinger. De mener vi nå bør innhente ny spesialisterklæring, da forsikringsrettslige betraktninger kan gi annet utfall av saken. Vi vil bemerke at vår kollektive ulykkesforsikring innskrenker dekningen kun til å gjelde skaderelaterte plager fra og med Da skadelidtes arbeidsgiver og vårt selskap ikke hadde avtalt en slik begrensning på skadetidspunktet, gjelder alminnelig erstatningsrett fullt ut mht. årsaksvurderingen i denne saken. Vi kan derfor ikke se grunnlag for å innhente noen ny erklæring. Forsikrede la deretter frem ny legeerklæring fra dr. Mu datert Fra erklæringen gjengis: Viser til tidligere erklæringer; også søknad om forlenget attføring utover 52x2 uker datert 5/ Pasienten har hatt kontakt med trygdekontoret og fått forståelsen av at dette ikke kommer til å bli innvilget. Dette blir en helt uholdbar situasjon. Det er etter min mening og etter den utredning som foreligger ikke tvil om at denne pasienten har langavrige plager etter en påkjørsel bakfra. Det er slik at pasienten er for syk til å kunne starte yrkesrettett attføring. Den eneste løsningen blir nå å søke midlertidig uføretrygd. Hun har forsøkt å være positiv å tenke konstruktivt og ønsket forsøke å utsette enda litt søknad om uføretrygd. Slik det er nå vil jeg anbefale henne å søke uføretrygd. Hun ansees for tiden å ha 100% nedsatt funksjonsevne og arbeidsevne pga nakkeslengskaden. 2.6 Status presens (angi dato). Resultat av relevante undersøkelser Dette er en situasjon som vil vedvare i uoverskuelig fremtid; antageligvis vedvarende. Man har tillatt seg å forsøke å se det positive i at hun venter på en behandling og det håpet det ligger i at det skal kunne ha effekt. Det er ingen tvil om at dette vil være evt på lang sikt og at det kan ta flere år. Vedr sykehistorie og status viser jeg til erklæring sendt 5/11 og tidligere og vedlagt kopi av utredning hos dr SN. Det er slik at enkelte pasienter faktisk pådrar seg varige men etter en nakkeslengskade. Sykehistorien, status og utredning i denne saken bør anses som nok til å en gang for alle kunne komme til en konklusjon om at den pasienten har hatt en nakkeslengskade som ført til en varig nedsatt arbeidsevne med over 50%. Det er godt at pasienten fortsatt har et håp om at noe etter hvert skal kunne hjelpe. Inntil videre er hun 100% ufør. Side 7 av 9

8 Forsikrede la samtidig frem vedtak fra trygdekontoret av hvor forsikrede ble tilstått midlertidig uførestønad etter en uføregrad på 100 %. FKK ba selskapet vurdere betydningen av dr. Mus siste erklæring. Selskapet ga da uttrykk for at dr. Mas erklæring var fyldigere begrunnet enn dr. Mus erklæring, og at dr. Mas erklæring derfor måtte tillegges størst vekt. Etter henvendelse fra FKK la forsikrede deretter frem utredningen av dr. SN av I utredningen angis innledningsvis at forsikrede ikke hadde nakke-/hodeproblemer før ulykken i Det gis deretter en beskrivelse av den aktuelle trafikkulykken og hvordan forsikredes tilstand utviklet seg etter dette. I utredningen er det videre inntatt beskrivelse av en ny ulykkeshendelse den , hvor forsikrede skled på en buss og slo hodet mot støttestangen i bussen. Av utredningen fremgår videre: Plagene har blitt verre etter bussulykken. Skade A var mest på venstre side og etter bussulykken har hun også symptomer fra h side helt oppe under caput. Hennes plager i dag: smerte som mest smerter som sitter øverst i nakken på høyre side og går oppover til området bak h øye. I tillegg kan hun våkne om natten av meget sterke hodesmerter som sitter i hele hodet. Før bussulykken kunne hun ha dager uten hodepine etter er den daglig Hun har sterkt nedsatt bevegelighet i nakken Vurdering: Jeg synes dette er en fasettleddskade sannsynligvis i området C2-4 mest h side I utredningen er det videre vist til resultatet av en skjelettscintirafi foretatt den Resultatet gjengis: Økt oppladning i bueleddsregion C4/C5 hø. Side, bueleddsaffeksjon? Diffust øket oppladning i virvelcorpus C3/C6 uten sikker klinisk betydning. Bifunn: Oppladninger i mastoid-regioner bilateralt. Muskelfeste affeksjon? FKK tilskrev deretter selskapet og bemerket at dr. SNs funn ble gjort etter at dr. Ma utarbeidet sine erklæringer, og at dr. Ma derfor ikke hadde anledning til å ta hensyn til disse funnene ved sin vurdering. FKK ba derfor selskapet vurdere på nytt hvorvidt det burde innhentes en ny spesialisterklæring i saken. Selskapet hadde følgende bemerkninger til FKKs forespørsel: l sin utredning vurderer dr. SN følgene av skaden i 1996, samt skade av For ordens skyld gjør vi oppmerksom på at skaden av 2002 ikke er dekket under forsikring i vårt selskap. l utredningen fremkommer det at skadelidte i 2002 var utsatt for et uhell under en busstur. Skadelidte gled, falt bakover og slo hodet mot støttestangen i bussen. Skadelidte ble dårlig, fikk hodesmerter og ble innlagt til observasjon på -hus med hjernerystelse. l lys av dette synes det ikke rart at det er funnet endrede forhold i nakken. Dr. Ma skrev sin spesialisterklæring i 1999, med tilleggserklæring av Begge disse erklæringene er skrevet før skadelidtes uhell på bussen. På bakgrunn av ovennevnte ser vi ingen grunn til å endre vårt standpunkt om at det ikke er grunnlag for å innhente noen ny erklæring. Nemnda bes ta stilling til om det er årsakssammenheng mellom trafikkulykken den og forsikredes ervervsmessige uførhet. Nemnda bes eventuelt ta stilling til om det bør innhentes en ny spesialisterklæring. Side 8 av 9

9 Tidligere uttalelser: Forhold til annen sykdom: Motstridende legeerklæringer: Behov for mer utredning: Side 9 av 9