Onkologisk radiologi-hva vil onkologen ha av radiologien? Paal Fr Brunsvig Overlege Utprøvingsenheten OUS Torsdag 19.April 2012

Transkript

1 Onkologisk radiologi-hva vil onkologen ha av radiologien? Paal Fr Brunsvig Overlege Utprøvingsenheten OUS Torsdag 19.April 2012

2 Hva ønsker vi av radiologene? Ubegrensete ressurser og ingen ventetid Raske svar på undersøkelsene Både høyt volum og spisskompetanse Mulighet til å diskutere bildene sammen/er dette bivirkninger eller progresjon? Egen radiolog for kliniske studier, eventuelt av vi kan frikjøpe radiolog/radiograf i deltid for studier Enkelte firmaer/studier vil ha PET for evaluering Er avhengig av irrecistvurderinger når vi holder på med immunterapi/ vaksinebehandling

3 Radiologi er en flaskehals Kapasiteten sprengt For å spare penger, ble det fra nyttår slutt på å gjøre røntgenundersøkelser på kveldstid på Enhet for radiologi og nukleærmedisin ved Ullevål, Oslo universitetssykehus (OUS). Kristian Fosså, foretakstillitsvalgt for radiologene ved OUS, forteller at det er sendt mange meldinger internt om forholdene på radiologisk avdeling på Ullevål.

4 Hva får vi. Kreftpasienter må vente tre måneder på røntgensvar Av: Ann-Kristin Bloch Helmers og Nina Hernæs, På Ullevål risikerer kreftpasienter å få feil behandling fordi legene må vente på røntgensvar. Dette til tross for at nettopp denne avdelingen fra før har svært lang ventetid. I sitt brev til Helsetilsynet peker radiologene på at røntgenavdelingen i flere år har hatt kritikkverdige forhold når det gjelder å ferdigstille undersøkelser. Kristian Fosså, foretakstillitsvalgt for radiologene ved OUS er svært bekymret. - Kapasiteten er allerede sprengt. For enkelte undersøkelsestyper har vi fylt opp programmet for februar og mye av mars, og sitter igjen med 200 undersøkelser vi ikke får plass til innen det pasientansvarlig lege synes er riktig, sier Fosså.

5 Hva sier onkologene? Ineffektiv behandling Også kreftlegene på Ullevål mener situasjonen er uforsvarlig. De har varslet Fylkeslegen om at de opplever en stadig reduksjon i røntgentilbudet til sine pasienter. I brevet peker de på at kreftpasienter har stort behov for radiologiske undersøkelser. Både for å utelukke spredning av kreft og for å vurdere effekt av behandling. De skriver at resultatet er at kreftpasienter svært ofte opplever at de ikke får sine radiologiske undersøkelser til ønsket tid. Konsekvensen av dette er at kreftpasienter får ineffektiv behandling i en forlenget periode. Blitt verre Både nyhenviste og pasienter som har tilbakefall må vente lenger enn det vi mener er rimelig, sier Svein Dueland. Han er varatillitsvalgt for overlegene ved Avdeling for Kreftbehandling på Oslo Universitetssykehus. Både han og kollega og tillitsvalgt Anne Marit Wang Førland beskriver situasjonen som svært vanskelig.

6 Hva kan vi gjøre med kapasiteten? Bestiller vi for mange undersøkelser? Hva er akseptabel ventetid for å få gjort undersøkelsen? Hva er akseptabel tid å vente på svar på undersøkelser? (Innen 1 uke?) Når vi kommer og purrer på svar på undersøkelsene forsinker vi den daglige rutinen Tar undersøkelser på private institutter eller på lokalsykehus, men da er det vanskelig å få en ny vurdering av radiolog på OUS Hva ønsker pasientene selv, mange med nyoppdaget malignt melanom ønsker for eksempel en PET undersøkelse, viktig med retningslinjer fra faggruppene

7 VESTRE VIKEN Forløpstider og bildediagnostikk Oppstart av utredning skal være maksimum 10 dager og oppstart behandling maksimum 20 dager etter at sykehuset har mottatt henvisningen. Bildediagnostisk avdeling er sentral i utredningen av kreftpasienter. Det er viktig at utredningen er fullført før oppstart av behandlingen, slik at behandlingen kan skreddersys den enkelte pasient. Radiologi er en flaskehals i utredningen. For at vi skal kunne prioritere de riktige pasientene til CT, ultralyd og MR, trenger vi gode henvisninger der henvisende leges vurderinger kommer tydelig frem. Alarmsymptomer og funn må beskrives. Likevel vet vi at det ikke er lett for henvisende lege å sortere pasientene i høy- og lavrisiko for kreft ut fra symptomer og funn. Vi vil gjøre vårt beste for å møte kravene til raskere kreftdiagnostikk. Å korte ned ventetidene i avdelingen er en utfordring, men vi arbeider kontinuerlig for å forbedre oss. Det er viktig å få frem at ventetidene på frittsykehusvalg.no er for uprioriterte pasienter. Alle pasienter som trenger raskere utredning blir prioritert frem i køen. Vi ønsker at pasienter som primærlegen regner med skal behandles på sykehuset, også utredes på sykehuset. Det vil gi det raskeste og enkleste pasientforløpet. Jon Haakon

8 Measurable lesions according to Response Evaluation Criteria in Solid Tumors (RECIST). Nishino M et al. AJR 2010;195: by American Roentgen Ray Society

9 Nonmeasurable lesions according to Response Evaluation Criteria in Solid Tumors (RECIST). Nishino M et al. AJR 2010;195: by American Roentgen Ray Society

10 Number of target lesions according to revised Response Evaluation Criteria in Solid Tumors (RECIST), version 1.1, has been reduced to up to two target lesions per organ. Nishino M et al. AJR 2010;195: by American Roentgen Ray Society

11 RECIST: Definitions Measurable Disease = At least 1 measurable lesion *solitary lesions must be confirmed by histology/cytology Target Lesions All measurable lesions up to 10 (select largest) Represent all involved organs Suitable for repetitive measurement Sum of longest diameter (LD) for all target lesions used for subsequent response evaluation Non-target Lesions All other lesions Record at baseline and follow as present or absent measurements not required

12 RECIST: Relationship between diameter, product & volume Longest diameter Product of measurements Volume (2r) (2r) 2 (4/3πr 3 ) Response Decrease Decrease Decrease 30% 50% 65% Progression Increase Increase Increase 12% 25% 40% 20% 44% 73%

13 Dette er hva vi må fylle ut for studiepasienter: Nishino M et al. AJR 2010;195: by American Roentgen Ray Society

14 IMMUNTERAPISTUDIER: Metastatic cancer lesions are made up mainly of cancer cells and stromal cells, with a very limited immune and inflammatory infiltrate by lymphocytes and macrophages. Ribas A et al. Clin Cancer Res 2009;15: by American Association for Cancer Research

15

16 Lung Cancer screening?? In terms of early diagnonsis, low dose CT screening has been shown to be an effective screening method. Er dette noe vi bør gjøre i Norge?? Gammel diskusjon om studie, men stoppet på grunn av mangel på ressurser/friske penger.

17 Økende behov for rebiopsier

18 PET i Norge Oppdraget ble gitt til Kunnskapssenteret, som utviklet en modell for å estimere utviklingen i antallet PET-undersøkelser frem mot Modellen og forutsetningene i denne ble utviklet gjennom tett samarbeid med fagmiljøene. Konklusjonen i rapporten var at behovet i Norge i 2020 vil være et sted på mellom fire og fjorten PET-skannere, avhengig av aktuell klinisk anvendelse. Langt lavere antall enn i andre land!

19 Helse Nord Nytt nr : Endelig fikk Nord-Norge PETskanner i trailer - Jeg må rekke både PETundersøkelse og fly. Akkurat nå har jeg ikke tid til å prate, smiler Sigrund Nilsen til NRK-teamet. Nilsen ble mandag den første nordlending undersøkt med PETskanner i Nord-Norge. Her sammen med bioingeniør Line Viktoria Alsvik. Foto: Merethe Ekanger. Mens pasienten startet reisen på snøskuter, rullet PET-skanneren mot Norge i semitrailer og det radioaktive legemiddelet var undervegs med fly og bil fra Helsinki. PET i Nord Norge

20 Danmark har >25 PET maskiner Ligesom sidste år er det igen i år Aarhus Universitetshospital, som løber af med de fleste stemmer. Indkøb af nye og mere effektive scannere har de senere år ganske vist udvidet den flaskehals, som adgang til billeddiagnostiske undersøgelser er på landets sygehuse vel at mærke i det omfang, afdelingerne kan skaffe personale til at bemande scannerne. Alligevel er der travlhed på de radiologiske afdelinger. Kræftpakkerne betyder, at afdelingerne får patienterne tidligere, og at de skal undersøges flere gange. En væsentlig løftestang for kvaliteten af afdelingens arbejde har været, at afdelingen har fokuseret på sektionsopdeling, hvor radiologerne har subspecialiseret sig inden for f.eks. kræft-, gastro- eller ortopædområdet. Kombineret med adgang til det mest moderne scannerudstyr har det haft stor betydning for den diagnostiske kvalitet

21 St. Olav blir ledende PET-senter i Norge Næringslivslederen Trond Mohn offentliggjorde onsdag at han gir en PET MR-maskin til St. Olavs Hospital. I tillegg har SpareBank 1 SMN tatt initiativ for å finansiere kjøp av en PET CT-maskin. Denne kombinasjonen av PET-teknologi vil gjøre St. Olavs Hospital i Trondheim til et ledende PET-senter i Norge. Det er i dag bare København som har samme kombinasjon og mulighet i Norden. Samlet utgjør de to gavene en investering på rundt 75 millioner kroner i diagnostisk utstyr med stor betydning for å avdekke og behandle kreft. Det er i tillegg satt av ti milloner kroner på Helse Midt-Norges investeringsbudsjett for 2012 til bygningsmessige tilpasninger og kompetansehevende tiltak for å utnytte PET-teknologien. Private midler!!

22 Lungekreft og PET Flittig bruker. Anne Naalsund, overlege som jobber mye med lungekreft, er en av de mest aktive brukerne av PET-senteret ved Rikshospitalet. - Vi har ikke bedre hjelpemiddel enn PET til å vurdere om pasienten kan opereres eller ikke, sier hun. Hun mener alle pasienter man vurderer å operere for at de kan bli helt friske, bør til PET-skanning. Det som kan skje, er at man oppdager spredning andre steder i kroppen. Det betyr at prognosene er mye dårligere, og at operasjon ikke vil gjøre dem friske likevel. - Vi sparer pasienten for svære inngrep som tar fra dem noe av den tida de kunne hatt det bra, sier Naalsund. I tillegg sparer det samfunnet for ressurser. Men overlegen understreker at PET ikke må forsinke operasjonen mer enn 14 dager. Da får man heller operere snarest mulig.

23 Ca prostata Som første sykehus i Norge har Aleris Helse nå fått på plass PET/CT-skan for prostata på sitt sykehus i Oslo. Norge er ett av de siste landene i Europa som tar i bruk denne diagnostiske metoden for utredning av prostatakreftpasienter. Aleris Helse er stolte over å ha fått dette tilbudet på plass så fort etter at PET/CT-senteret åpnet.

24 Summary of guideline for including FDG PET in detection of new lesions according to Response Evaluation Criteria in Solid Tumors, version 1.1. Nishino M et al. AJR 2010;195: by American Roentgen Ray Society

25 Fase I stude sammen med radiolog, Injeksjon av Lytix i tumor i seteregionen

26 Hva er dette???

27 Pneumatosis cystoides intestinalis PCI is a rare condition that is characterized by intramural gas in the gastrointestinal tract, and its pathogenesis is unknown. Although various chemotherapeutic agents have been reported to be associated with PCI, there have been no reports that addressed the association between PCI and gefitinib.

28 Nye medikamenter gir helt annen toxicitet og utfordringer Cytotoxic drugs Alopecia Myelosuppression Peripheral neuropathy Renal toxicity Gastrointestinal toxicity Cardiovascular and pulmonary toxicity Targeted therapies Hypertension Cardiac ( QT prolongation) Bleeding and GI perforations Metabolic disorders Skin toxicity Ocular toxicity Pituary gland

29 Hva ønsker onkologene? Bedre kapasitet og raskere svar, kreftpasientene har ikke tid til å vente Mer ressurser til radiologi og mer fleksibilitet for å ta unna toppene Er det underkapasitet på både maskiner, radiografer og radiologer? Hvor blir det av alle radiologene som utdannes? I enkelte studier har vurderingen av bildene vært gjort i utlandet Ønske om å kunne gjøre studier som også inkluderer bruk av PET, ofte kortere tid før en ser respons Dedikerte radiologer som kan ta ansvaret for studier på flere sykehus, antallet studier går dessverre ned i Norge og Norden. Konklusjon : Ønske om økt satsning på flaskehalser som radiologi og patologi!!