Bacheloroppgave våren 2010

Transkript

1 Høgskolen i Bergen Avdeling for helse- og sosialfag Kandidatnummer: 559 Bacheloroppgave våren 2010 Institutt for fysioterapi, BFY330 Fysioterapeuter og ultrasonografi (Peetrons, 2001) Physiotherapists and ultrasonography Utdanning/kull: F-07 Innleveringsdato: Antall ord: 9924

2 SAMMENDRAG Fordypningsoppgave i fysioterapi, våren 2010 Oppgavens tittel: Fysioterapeuter og ultrasonografi Kandidatnummer: 559 Kullnummer: F-07 Problemstilling: Kan ultrasonografi gi fysioterapeutisk undersøkelse en merverdi innen diagnostikk av lyskestrekk Metode: For å svare på problemstillingen min har jeg gjort et litteraturstudium med en kvalitativ tilnærming. Tre av artiklene fant jeg i medisinske databaser, og den siste har jeg hatt tilgang på via skolen. Resultat: Artiklene er valgt ut for å kunne gi en oversikt over mulighetene som finnes med ultrasonografi. To av artiklene beskriver ultrasonografi av muskulatur. En omhandler en spørreundersøkelse blant physiartrist, hvor forfatterene ønsker å sette søkelys på ultrasonografi. Den siste beskriver bruk av doppler effekten for å måle blodgjennomstrøming før og etter et tiltak. Konklusjon: Ultrasonografi kan brukes til å undersøke og gradere lyskestrekk. Ultrasonografi gir mulighet til å gjøre dynamiske undersøkelser og se inflammasjonstegn. Læringskurven kan være lang. Med ultrasonografi kan vi tilføye noe til undersøkelsen, og vi kan sikre en mer nøyaktig diagnose. Slik jeg ser det vil ultrasonografi dermed kunne gi en merverdi til en fysioterapeutisk undersøkelse av muskelstrekk i lysken. 1

3 ABSTRACT Case study in physiotherapy, spring 2010 Title: Physiotherapists and ultrasonography Candidatenr: 559 Year nr: F-07 Problem: Can ultrasonography provide physical therapy examination an added value in diagnosis of groin strains Methods: To answer my question, I have done a literature study with a qualitative approach. Three of the articles I found in medical databases, and the last I have had access through the school. Results: The articles have been selected to provide an overview of the possibilities that exist with ultrasonography. Two of the articles describe the ultrasonography of muscle. One deals with a survey of physiartrist, where authors would like to put the spotlight on ultrasonography. The latter describes the use of the Doppler effect to measure the flow of blood in the tissue before and after measures. Conclusion Ultrasonography can be used to examine and grade groin pull. Ultrasonography provides the opportunity to make dynamic research and see inflammation characters. The learning curve can be long. With ultrasonography, we can add something to the examination, and we can ensure a more accurate diagnosis. As I see it ultrasonography will be able to give a value to a physical therapy examination of a muscle strain in the groin. 2

4 INNHOLDSFORTEGNELSE 1.0 INNLEDNING Problemområdet Bakgrunn for valg av tema Problemstilling Hypotese Avgrensing og presisering av problemstillingen Oppgavens oppbygning Begrepsavklaring TEORI Muskelstrekk Forekomst og klassifisering Generelt om muskelskade Diagnostisere muskelstrekk Palpasjon Passiv strekk Muskeltest Prognose Ultralyd Historikk Definisjon Tradisjonelt bruksområde Doppler Effekt Ultrasonografi for fysioterapeuter METODE Hva er metode Metodevalg og begrunnelse Datainnsamling Inklusjonskriterier Eksklusjonskriterier Bakgrunn for valg av inklusjons- og eksklusjonskriteriene Valgte artikler Metodekritikk Valg av metode Søkeprosessen

5 3.4.3 Inklusjons- og eksklusjonskriterier Valg av artikler Valgte artikler Min vurdering av artiklene Formål og design RESULTAT Oppsummering resultat Utvalgte resultat Artikkel A Artikkel B Artikkel C Artikkel D DRØFTING Bruk av ultrasonografi Kan alle få ultrasonografi Er ultrasonografi skånsomt? Muskelstrekk og ultrasonografi Lyskestrekk og intimgrenser Dynamisk undersøkelse Når bør undersøkelsen gjøres Hva kan ultrasonografi si om prognose Inflammasjon Fysioterapeuter og ultrasonografi Ultrasonografi vanskelig å lære seg? Fysioterapeuter er tett på pasienter KONKLUSJON LITTERATURLISTE

6 1.0 INNLEDNING 1.1 Problemområdet I bladet Fysioterapi i privat praksis (Stette 2009) skriver redaktør Hilde Stette at vi som fysioterapeuter driver mye med diagnostisering gjennom å kjenne, palpere, bevege, teste og eliminere, men at dette ikke alltid er så lett når vi ikke har røntgensyn. Det blir stadig satt opp flere kurs innen ultralyddiagnostikk, og mange vet ikke at vi som fysioterapeuter kan benytte oss av dette i praksis for å bekrefte/avkrefte vår kliniske undersøkelse. Fysioterapeuter har historie med å bruke ultralyd som behandling, men nylig introduksjon av maskiner som ikke er for dyre og gir sanntidsbilder gjør at dette er et voksende marked (Finnoff et al. 2009). 1.2 Bakgrunn for valg av tema Utgangspunktet for valg av tema var ønsket om å utvide kunnskapen min om tester av lyske og bekken. Opprinnelig tenkte jeg å skrive om IS-problematikk og smerter som en følge av dette. Etter flere grovsøk i databaser så jeg at det var lite litteratur på emnet. Jeg valgte derfor å undersøke mer rundt lyske og hofte i stedet. Et søk med groin pain i aktuelle databaser ga flere artikler med fysioterapeutisk behandling og diagnostikk av lyske. I artikkelen Hip Tendonitis and Bursitis (Rosenberg & Patel, 2009) ble det beskrevet bruken av ultrasonografi. Videre kom jeg over en artikkel i bladet fysioterapi i privat praksis (Fredriksen, 2009) om dette verktøyet som stadig ble mer populært blant fysioterapeuter. I Danmark er det etablert kursing/etterutdanning for fysioterapeuter hvor de får en offisiell godkjenning i bruk av utstyret. Norge har ikke dette enda, men det kan komme i nær framtid (Fredriksen, 2009). Ultrasonografi brukt av fysioterapeuter er en trend som jeg syns er veldig interessant. Jeg har selv opplevd lyskestrekk uten å få spesielt god oppfølging. Jeg ønsker å finne ut om ultrasonografi kan hjelpe til å sette en riktig diagnose. Hva kan man finne ved problematikk knyttet til muskel/sene i lyske og kan det være et godt supplement til en vanlig manuell fysioterapeutisk undersøkelse. Et ønske om å være oppdatert og framtidsrettet gjorde at jeg ville undersøke om dette er et nyttig hjelpemiddel og om bruken og bruksområdet appellerte 5

7 til meg. Bacheloroppgaven blir derfor benyttet til å fordype meg i hva ultrasonografi kan bidra med i diagnostikk av lyskestrekk. 1.3 Problemstilling Kan ultrasonografi gi fysioterapeutisk undersøkelse en merverdi innen diagnostikk av lyskestrekk? 1.4. Hypotese Det kan være vanskelig å skille de forskjellige strukturene i hofte og lyske fra hverandre ved en fysioterapeutisk undersøkelse. Det kan være utfordrende å vurdere graden av en strekk. Riktig diagnose er viktig for å kunne tilby adekvat behandling. Ultrasonografi kan bidra til at vi som faggruppe blir bedre innen diagnostikk og oppfølging. 1.5 Avgrensing og presisering av problemstillingen Ultrasonografi er et verktøy for å diagnostisere mange forskjellige tilstander, men har ikke blitt brukt stort av fysioterapeuter. Artiklene som jeg vil fokusere på er av nyere dato, det vil si artikler fra 2000 eller nyere. Jeg har valgt å konsentrere meg om ultrasonografi av muskulatur. Jeg er interessert i bruken av ultrasonografi og hva vi kan finne innenfor dette avgrensede området. Dette gjør at jeg også har tatt med artikler som omhandler bruken av apparatet. Jeg vil vite noe om mulighetene med ultrasonografi og har derfor tatt med artikler som ikke direkte er knyttet opp mot fysioterapeuter. 1.6 Oppgavens oppbygning I første del av oppgaven har jeg gjennomgått teori som er aktuelt for temaet. Jeg har beskrevet muskelstrekk og årsaksforhold. Videre har jeg beskrevet vanlige diagnostiske tester utført av fysioterapeuter med tanke på lyskestrekk. Jeg har også skrevet om bakgrunn og generell bruk 6

8 av ultrasonografi. Den andre delen forklarer metoden bak arbeidet med oppgaven og beskriver metodevalg, innsamling og utvelgelse av data. Denne delen avsluttes med diskusjon av metoden og artiklene. Videre har jeg satt opp resultatene. Etter dette har jeg diskutert resultatene i forhold til min problemstilling. Til slutt har jeg konkludert i lys av problemstilling og funn. 1.7 Begrepsavklaring Merverdi: Med merverdi av en undersøkelse mener jeg noe som kan tilføye og øke kvaliteten på undersøkelsen. Lyskestrekk: En adductorruptur også kalt akutt lyskestrekk og forekommer først og fremst i den proksimale del av adductor longus, ofte opp mot muskel-sene overgangen. Skaden kan også forekomme ved festet mot os pubis. Jeg velger å fokusere på skaden i selve muskelen. Diagnose: klarlegging av et fenomens natur ved hjelp av karakteristiske kjennetegn. Innen medisin vil dette være en bestemmelse av en sykdom (Berulfsen & Gundersen 1991). 2.0 TEORI 2.1 Muskelstrekk En akutt skade oppstår når en enkeltstående belastning overstiger vevets maksimale styrke, hvor strukturen overrives helt eller delvis. Når dette skjer delvis i en muskel, kaller vi det en strekk (Neergaard & Andersen, 2008). 2.2 Forekomst og klassifisering I USA er opp til 30 prosent av alle sportsskader muskelstrekk, og er dermed en av de vanligste skadene (Fry & Brunner 2009). Akutte skader i bekken, lyske og hofteregionen er relativt hyppige hos idrettsutøvere. Utøvere innen fotball, ishockey, hurtigløp på skøyter, langrenn, høydehopp og ridning er spesielt utsatt 7

9 (Bahr & Mæhlum, 2006). Adduksjon av hoften blir gjort av musklene gracilis, pectineus, obturator externus, adductor longus, adductor brevis og adductor magnus. Den vanligste muskelen som blir skadet av disse er muskel adductor longus (Rosenberg & Patel, 2009). Skademekanismen er ofte en kraftig abduksjonsbevegelse i hofte med en samtidig kontraksjon av adduktormuskulaturen (Bahr & Mæhlum, 2006). Påfølgende kjenner personen et smell eller drag med akutt smerte og nedsatt mulighet til å bruke muskelen (Rosenberg & Patel, 2009). Små rupturer i adduktormuskulaturen kan også skje ved gjentatte kraftige abduksjonog adduksjonsbevegelser som for eksempel i skøyteløp (Bahr & Mæhlum, 2006). Uavhengig av sport er de i faresonen for strekk i dette området de med; nedsatt styrke i adductormuskulaturen, de som ikke har trent før idrettssesongen, de som varmer dårlig opp uten å tøye eller har en historie med strekk fra tidligere. En strekk i muskulatur kan graderes fra 1-3 hvor grad 1 er minimalt tap av styrke og ROM til grad 3 som er komplett tap av muskelfunksjon. Inadekvat rehabilitering i akuttstadiet kan føre til en kronisk smertetilstand i området (Rosenberg & Patel 2009). 2.3 Generelt om muskelskade Skader på muskulatur opptrer relativt likt hvor alle fører til en indre blødning i muskulaturen. Muskulatur er godt vaskularisert og har god blodgjennomstrøming spesielt under aktivitet, og det vil derfor oppstå et hematom raskt. Blødningen kan være intramuskulær dersom det ikke går hull på muskelfascien, eller intermuskulær hvor blodet slipper ut. En intramuskulær skade har ofte mye lengre tilhelningstid (Bahr & Mæhlum, 2006). Vevsskaden og blødningen fører til en innflammasjonsreaksjon. De kontraktile egenskapene minskes på skadestedet og de skadede muskelfibrene erstattes av fibrøst vev. Dette vil gjøre at risikoen for ny skade er større (Bahr & Mæhlum, 2006). 2.4 Diagnostisere muskelstrekk Ifølge Idrætsskadeboken (Hansen & Krogsgaard, 2007) omfatter skadediagnostikk elementene; oppfatt personen som helhet, lytt, se, føle, supplerende diagnostikk, plan. 8

10 Se på personen som helhet og ikke bare på skadestedet. Det er fort gjort å bli opphengt i skaden og kanskje ikke se tydelige årsaker til skaden. En grundig anamnese må gjøres hvor lokalisasjonen av skaden oppgis, hvordan skaden har skjedd, om det er akutt eller om problemet har oppstått gradvis. Det er relativt få diagnoser ved akutte lokaliserte smerter og annet ubehag i bekken, lyske og hofteregionen. Hovedvekten av disse er muskelrupturer, men frakturer kan også forekomme. Anamnese vil gi en god pekepinn ved begge disse diagnosene (Bahr & Mæhlum, 2006). Avrivningene i muskelen kan være så små at lite symptomer opptrer. Ofte velger utøveren å se bort fra dette og fortsetter med aktiviteten. Dette kan føre til en kronisk lidelse som er mye verre å behandle. En rask diagnose og tidlig behandling er derfor viktig (Bahr & Mæhlum, 2006). Ved klinisk undersøkelse inspiseres skadestedet og muskeldefekter kan avsløres ved kontraksjon eller at det er hevelse over en ruptur. En intermuskulær skade med ruptur av muskelfascien med blødning kan gi misfarging over skadestedet og opptrer oftest etter ca 3 døgn. Klassiske tegn på en muskulruptur er smerter ved palpasjon, passiv strekk av muskulaturen og testing av muskelen mot motstand i aktuelt område (Rosenberg & Patel 2009) Palpasjon Etter en akutt muskelskade kan palpasjon av skadestedet avsløre en øm defekt i muskelbuken over rupturstedet. Her vil det etter hvert fylles med blod og ødemvæske, som blir til arrvev etter hvert. Når rupturstedet er fylt med væske og blod kan dette kjennes som et ømt og fast område (Bahr &Mæhlum 2006). I følge boken Musculoskeleat examination (Gross, Fetto, Rosen 2002) bør man notere seg områder med spasmer og ømhet. Det er også lett å la seg påvirke av en pasient med smerter, og dermed ikke fullføre undersøkelsen. Vanligvis kan palpasjon være best å gjøre etter provokasjonstester for ikke å få feilsvar som følge av økt irritasjon. Palpasjon kan da brukes for å bekrefte den anatomiske strukturen som er affisert (Kisner & Colby 2007). 9

11 2.4.2 Passiv strekk Be pasienten først ta ut den bevegelsen som lar seg gjøre. Hvis dette går greit kan undersøkeren teste manuelt. Ved å føre benet passivt ut i abduksjon settes adduksjonsmuskulaturen på strekk. Dette kan gi smerter på skadestedet. Pasienten ligger i ryggleie. Testene skal gjøres bilateralt for sammenligning (Gross, Fetto, Rosen 2002). En tom stoppfølelse, hvor pasienten uttrykker smerte, er tegn på skade Muskeltest Ved å teste muskel mot motstand vil smerter utløses. Samtidig palpasjon av muskelen kan fortelle hvor skaden ligger. En totalruptur vil vise seg som en utbuling av muskelen ved kontraksjon (Bahr &Mæhlum 2006). Ved test av adduktor muskulaturen i hofte kan pasienten ligge på siden. Skal høyre side testes ligger pasienten på denne siden. Undersøkeren fikserer det øverste benet i abduksjon. Pasienten adduserer så det nederste benet mens undersøkeren legger på motstand (Kendall et al. 2005). Alternativt kan pasienten ligge på ryggen hvor benet ledes litt ut i abduksjon. Undersøkeren kan gi motstand mens pasienten forsøker og addusere benet (Gross, Fetto, Rosen 2002). Dette kan være en enklere måte å undersøke på hvis pasienten har store smerter. Muskelstyrke graderes fra 0 til 5 hvor 0 er uten kontraksjon av muskelen, mens 5 er full styrke uten smerte. En svak og smertefri kontraksjon i kombinasjon med opplevd traume kan tyde på komplett muskelavrivning, En sterk, men smertefull kontraksjon indikerer et kontraktilt problem hvis leddpatologi er utelukket (Gross, Fetto, Rosen 2002). 2.5 Prognose Om skaden er intra- eller intermuskulær er ofte utslagsgivende for rehabiliteringstiden. Hvis blødningen kommer seg ut av muskelbuken vil inflammasjonen, som igjen er en avgjørende faktor for arrvevdannelsen, bli betydelig redusert. Rehabiliteringsperioden estimeres da mellom 3-6 uker. Er det derimot en intramuskulær skade kan dette ta opp til 12 uker. Muskelvev regenereres i liten grad etter denne typen skader, og vevet ender opp som fibrøst vev uten kontraktile egenskaper. Det er veldig viktig å være forsiktig og tålmodig i opptreningen for å unngå kroniske plager (Bahr & Mæhlum, 2006). 10

12 2.6 Ultralyd Ved en ultralydundersøkelse blir det benyttet lydbølger som sendes inn i vevet. Forskjellige egenskaper i vevet gjør at ultralyden reflekteres forskjellig. Dette ser vi online på en skjerm, og gjør at vi kan få sett måten vevet er bygd opp på. Lydbølger trenger ikke gjennom bein, og gir dårlig refleksjon fra strukturer bak luftfylte rom. Derfor må strukturene vi ønsker å undersøke være tilgjengelige (Hansen & Krogsgaard 2007) Historikk Det er litt usikkerhet om akkurat når den diagnostiske ultralyden ble funnet opp, men i følge boken basic ultrasound (Meire & Farrant 1995) skjedde dette trolig i samme tidsrom i Amerika og Storbritannia i slutten av 1940 årene. En av de første rapportene på muskelskjelett ultralyd var i 1958 av K.T. Dussik som målte det akustiske tapet med ultralyd gjennom ledd og utenfor ledd av hud, fett, muskel, sene, leddkapsel, leddbrusk og bein. Dette ble den første beskrivelsen av måten ultralyd opptrådte i de forskjellige vevene og la grunnlaget for å kunne se patologiske prosesser (Kane et.al 2004). Utviklingen av sanntidsultralyd ble hovedsakelig fulgt av radiologer, men andre spesialister som reumatologer fattet fort interesse, da de i 1978 kunne påvise synovitt i et kne ved hjelp av bildene. Utstyret har uviklet seg og ultralyd blir nå rutinemessig brukt ved diagnostisering av flere tilstander, deriblant synovitter innen reumatologi. I tillegg har det visst seg at ultralyd er et sikkert, effektivt og relativt rimelig verktøy til undersøkelse av anatomiske strukturer (Grassi, Filippucci, Busilacchi, 2004) Definisjon Ultralyd er definert som lyd med frekvens over det et menneske kan høre, det vil si over 20 KiloHertz. Diagnostisk sonografi er en måte å ta bilder på ved hjelp av ultralyd, og frekvensen ligger vanligvis mellom 2,5-10 MegaHertz (Meire & Farrant, 1995). Bruken av sonografi ved muskelskjelettplager kalles muskel-skjelett ultrasonografi (MSUS). Sanntidsultralyd er og dekkende for begrepet. Heretter vil Ultrasonografi bli brukt som benevnelse. 11

13 2.6.3 Tradisjonelt bruksområde Ultrasonografi er brukt innen store deler av det medisinske apparatet. Innen kardiologi brukes echokardiografi av hjertet for å bekrefte eller avkrefte patologi. Klaffefeil eller grad av hjertesvikt er eksempler på diagnoser som kan stilles (Meire & Farrant 1995). I følge American institute of ultrasound in medicine (AIUM, 2010) brukes ultrasonografi innen akuttmedisin for blant annet å diagnostisere gallestein ved store smerter i mage. Gastrologi kan innebære alt fra nyrer til bukspyttkjertel. Innen Gynekologi kan man for eksempel avdekke cyster i ovariene. Blodstrømmen og grad av stenose i carotis arteriene og de intracerebrale årene er nyttig å undersøke innen neurologi. I obstetrikken brukes ultrasonografi for å følge fosterets utvikling. Undersøkelse av øyet kan gjøres for å avdekke eventuelle fremmedlegemer. Innen urologi kan det brukes til å måle volum i urinblæren. 2.7 Doppler Effekt Doppler effekten oppstår når det er bevegelse mellom lydkilden og lydmottakeren (Meire & Farrant, 1995). Hvis for eksempel blod beveger seg i årene vil frekvensen til lydbølgene som reflekteres forandre seg. Beveger blodet seg mot ultralydhodet vil frekvensen øke. Denne funksjonen gjør at farten og mengden blod som strømmer gjennom årene kan måles. Blodstrømmen kan vises med farge. Mens man vanligvis holder ultralydhodet 90 grader på ønsket struktur, bør man holde det 60 grader på ved bruk av doppler effekten. Dette for å kunne observere bevegelsen (Colquhoun, Alam, Wilson, 2005). 2.8 Ultrasonografi for fysioterapeuter Fysioterapeuter har i lengre tid brukt den termiske effekten av ultralyd som behandlingsmetode av bløtvev (Meire & Farrant 1995). Undersøkelse av muskel-skjelett med ultrasonografi har blitt mest fulgt opp av revmatologer (Kane et.al. 2004). Dette er et felt som fysioterapeuter nå har begynt å se nytten av. Ultrasonografi kan brukes til å undersøke mange typer vev. For fysioterapeuter er ledd, nerver, muskler og sener blant strukturer som er viktige. Sammenligninger av sider kan gjøres for se etter unormale funn, og muskel- og senetykkelse kan måles. Fysioterapeuter er ofte tett på pasientene sine, og bruker ofte mye unødvendig tid til å vente på bilder som MRI og CT (Nord-Varhaug 2009). 12

14 3.0 METODE 3.1 Hva er metode En metode er en fremgangsmåte, et middel til å løse problemer og komme frem til ny kunnskap. Et hvilket som helst middel som tjener dette formålet, hører med i arsenalet av metoder. (Aubert 1985, sitert i Dalland, 1997, s 14). Metode er redskapet vårt i møte med noe vi vil undersøke, og hjelper oss til å finne den informasjonen og data som vi trenger i undersøkelsen vår (Dalland 1997). 3.2 Metodevalg og begrunnelse For å svare på min problemstilling har jeg valgt å bruke litteraturstudie med en kvalitativ tilnærming som metode. Ifølge Kirsti Malterud (Malterud 1996, sitert i Jamtvedt, Hagen, Bjørndal, 2005, s 108) er kvalitative metoder forskningsmetoder som egner seg for beskrivelse og analyse av karaktertrekk og egenskaper ved de fenomener som skal studeres. I boken metode og oppgaveskriving for studenter (Dalland 1997) står det at kvalitative metoder ofte henvender seg til grupper eller enkeltpersoner, i mitt tilfelle litteratur, som en på forhånd mener har noe å bidra med i undersøkelsen. Dette kalles et strategisk utvalg. Å gjøre et systematisk utvalg blir da umulig. Ved å velge den kvalitative tilnærmingen velger jeg å fokusere på artikler som omhandler eller inkluderer bruken av ultrasonografi. Det er viktig å gjøre et godt forarbeid før informant velges og det må vurderes hvem som kan gi mest uttømmende svar på de spørsmål problemstillingen reiser (Dalland 1997). I min oppgave vil jeg bruke artikler på en kvalitativ måte for å innhente kunnskap på området og få et bredere grunnlag til å svare på problemstillingen. 3.3 Datainnsamling For å danne meg et teoretisk grunnlag søkte jeg på skolens bibliotek etter litteratur. Ved å søke på ultralyd og ultrasound fant jeg noen bøker. Referanser fra disse bøkene og vide søk på nettet gjorde at jeg fikk tips til søkerord. Høgskolen har hatt undervisning om ultralyd og jeg har dermed fått tilgang på forskjellige artikler. Den ene av disse har jeg valgt å ta med i 13

15 oppgaven. Databasene jeg søkte i var Medline, Embase, Amed og Pubmed fordi jeg har mest erfaring med disse. Pubmed er en internasjonal database med referanser til tidskriftsartikler innen blant annet medisin. Medline er omtalt som en av de fremste refereansedatabasene innen medisin. Embase overlapper mye med Medline, men har større hovedvekt på vesteuropeiske tidsskrifter. Amed er en mindre database og omhandler blant annet fysioterapi. Det fantes flere ord som omhandlet ultrasonografi, så jeg kombinerte derfor 4 søkeord; ultrasound imaging, ultrasonographic imaging, ultrasonography og sonography. Disse kombinerte jeg med musculoskeletal og diagnostic. Dette gav relativt mange treff. For å snevre ytterligere inn kombinerte jeg med muscle strain og muscle tear. Dette gav igjen få resultater. Flest relevante treff fant jeg ved kombinasjon av de forskjellige ordene for ultrasonografi, musculoskeletal og diagnostic. Antall treff og søkestrategi er gjengitt i tabell 1. Tabell 1. Antall treff på valgte søkeord i de forskjellige databasene Søkeord Medline Embase Amed Pubmed 1 Ultrasound imaging Ultrasonographic imaging 3 Ultrasonography Sonography or 2 or 3 or Musculoskeletal and Limit 7 to full text Diagnostic and Limit 10 to full text Muscle strain Muscle tear or and Limit 15 to full text

16 3.3.1 Inklusjonskriterier - Artiklene må omhandle ultrasonografi - Artiklene må ta for seg muskel-skjelett - Artiklene må bruke ultrasonografi i diagnostisk øyemed - Artiklene må ha overføringsverdi til fysioterapi - Artiklene må kunne innhentes i fulltekst i helsefaglige databaser eller skolen bibliotek - Artiklene må ha nordisk eller engelsk språk - Artiklene må være publisert etter år Artiklene skal ha vært publisert i pålitelige kilder Eksklusjonskriterier - Artikler som primært tar for seg ultrasonografi av nerver - Studier gjort på dyr Bakgrunn for valg av inklusjons- og eksklusjonskriteriene Inklusjonskriteriene skal gjøre selve søkeprosessen lettere og vil hjelpe til med å finne relevant litteratur. Eksklusjonskriteriene hjelper til med å bearbeide artiklene underveis (Magnus og Bakketeig, 2000). Ut fra inklusjonskriteriene mine fant jeg relativt mange artikler. Ved en kvalitativ tilnærming er det viktig for meg å velge litteratur som kan gi svar på min problemstilling. Selve søkeprosessen i databasene har vært systematisk, men når det kommer til den siste utvelgelsen har jeg hatt en kvalitativ tilnærming og valgt ut artikler som jeg mener kan gi bredde og en større forståelse av diagnostisering med ultrasonografi. Jeg har ekskludert artikler som ikke fokusert på muskulatur eller sene Valgte artikler Artiklene jeg fant ble vurdert opp mot inklusjons og eksklusjonskriteriene mine. Dette gjorde at jeg satt igjen med flere artikler som kunne være relevante. Det var viktig at de passet opp 15

17 mot min problemstilling, og at de kunne gi et helhetlig bilde av ultrasonografi sin rolle som diagnostisk verktøy. Jeg leste derfor nøye gjennom sammendraget av 13 artikler. Dette gjorde at jeg satt igjen med 3 artikler. 2 av disse fant jeg i medline, den 3. i Amed. Alle var tilgjengelige i fulltekst. Den 4. artikkelen hadde jeg tilgang på fra før gjennom høgskolen. Artikkel A: Özcakar L, Tok F, Kesikburun S, Palamar D, Erden G, Ulash A, Omac ÖK, Carh AB, Capkun E, DeMuynck M. (2010) Musculoskeletal Sonography in Physical and Rehabilitation Medicine: Results of the First Worldwide Survey Study. Arch Phys Rehabil. February Artikkel B: Chew K, Stevens KJ, Wang T-G, Fredericson M, Lew HI.(2008) Introduction to Diagnostic Musculoskeletal Ultrasound, Part 2: Examination of the Lower Limb. American journal of physical medicine & Rehabilitation, March (3). Artikkel C: Peetrons P. (2001) Ultrasound of muscles. Eur Radiol Artikkel D: Bjordal JM, Lopes-Martins RAB, Iversen VV. (2006) A randomised, placebo controlled trial of low level laser therapy for activated Achilles tendinitis with microdialysis measurment of peritendinous prostaglandin E 2 concentrations. Br J Sports Med s

18 3.4 Metodekritikk 3.4.1Valg av metode Jeg valgte å gjøre et kvalitativt litteraturstudium. Jeg så på dette som en velegnet metode med tanke på at jeg har en kvalitativ problemstilling. Å utføre intervju i kombinasjon med et litteraturstudium kunne vært en mulighet. Emnet jeg har valgt er nytt i Norge og ved å se i litteraturen mener jeg at jeg kunne få et bredere grunnlag til å svare på oppgaven min Søkeprosessen Etter å ha søkt bredt på ordet ultralyd forsto jeg at det er mange emneord for bildediagnostikk med ultralyd. For kunne dekke emnet kombinerte jeg ordene jeg fant på nettet, i bøker og artikler i søkestrategien min. Allikevel garanterer ikke dette jeg har fått med alle relevante søkeord. Ultrasonografi blir brukt innenfor stort felt og jeg kombinerte derfor flere søkeord. Dette reduserte funn, men jeg hadde allikevel problemer med å snevre inn søkene. Jeg ønsket ultrasonografi i kombinasjon med muskel-skjelett diagnostikk, og ble nødt til å lese over mange artikler for å finne de som var relevante. Kombinasjonen med muscle tear/strain gav igjen få og lite relevante funn. I løpet av søkeprosessen har jeg erfart mye om strategisk søking som jeg ikke kunne godt nok fra før. Mye tid og mange feilsøk har gjort dette til en tidkrevende del av arbeidet. Mangel på kunnskap om gode søkestrategier kan ha også ha begrenset funnene. Problemstillingen min la heller ikke opp til gode strategiske søk, noe som kan ha bidratt til at relevante artikler er blitt utelatt Inklusjons- og eksklusjonskriterier Kriteriene skal hjelpe til å finne de artiklene som er relevante for oppgaven, allikevel kan relevant litteratur bli utelukket på grunn av dem. Valg av artikler som har nordisk eller engelsk språk kan gjøre at mange artikler blir forkastet. Dette gjelder også kravet om full tekst. Artikler som ikke har ultrasonografi som hovedtema vil ikke dukke opp i søkeprosessen 17

19 heller. Da jeg ser på den kvalitative siden av litteraturen jeg finner kunne dette være relevant for oppgaven. Dette ville gjort systematisering av søkene vanskelig Valg av artikler Ved å lese fort over sammendraget til mange artikler fant jeg til slutt 13 som virket relevante. Ved nøyere gjennomlesning valgte jeg 3 som jeg mener ville gi best grunnlag for å svare på min problemstilling. I tillegg valgte jeg å ta med en artikkel som jeg hadde tilgang på fra før. Med en kvalitativ tilnærming er det min oppfatning av artiklene som til slutt er avgjørende for hvilke som blir plukket ut. Min kunnskap om emnet var begrenset før denne oppgaven, og kan ha vært medvirkende til litteraturen jeg har valgt. Artiklene kan også være farget av forfatteren(e) noe som igjen kan skade objektiviteten. Det var mye litteratur om ultrasonografi, noe som gjorde at jeg så muligheten til en god oppgave. Allikevel beskrev denne lite av pasientens og terapeutens erfaringer med ultrasonografi. Med et intervju med noen som brukte ultrasonografi daglig kunne jeg sikret større innblikk i positive og negative sider rundt bruken av apparatet Valgte artikler Artikkel B og C har begge referert til Chhem R, Kaplan P, Dussault R(1994) og van Holsbeeck MT, Introcaso JH (2001). Dette betyr at artiklene bygger på noe av det samme materialet Min vurdering av artiklene Jeg har forsøkt å vurdere artiklene kritisk etter beste evne. At de er skrevet på engelsk og jeg i tillegg har dårlig erfaring med å tolke artikler kan ha hatt konsekvenser for resultatet. Det er muligheter for at jeg har feiltolket resultat og beskrivelser som dermed kan ha påvirket utfallet av oppgaven. 18

20 Artiklene jeg har funnet belyser emneområdet mitt på forskjellige måter. Artikkel A er en spørreundersøkelse blant Physiartrists 1 om bruken av ultrasonografi innen fysikalsk medisin og rehabilitering. Artikkel B og C beskriver normale og patologiske funn i muskler hvor artikkel B også forteller om patologi i sener. Artikkel D er en RCT studie som bruker Colour Doppler sonografi for å måle graden av inflammasjon i akillessener. Temaet blir sett på fra forskjellige vinkler og jeg prøver dermed å gi et helhetlig bilde av ultrasonografi innen muskel-skjelett problematikk. Artiklene B og C er bygd på kunnskap fra andre artikler og bøker. Kunnskapen som blir brukt kan være farget av forfatteren(e) og bakgrunnen deres. En person som har brukt mye ultrasonografi og har gode erfaringer med apparatet velger fort en positiv ordlyd. Eksperter er ofte personer som har sterke meninger og stor autoritet. Man bør være på vakt på anbefalingene til disse (Jamtvedt, Hagen, Bjørndal 2005). Artikkel C er fra 2001 og gjør denne til den eldste. Ved å ha med to forskjellige artikler som omhandler muskelskade kan dette bidra til å kvalitetssikre opplysningene og forfatterne sin mening om stoffet. Spørreskjemaet i artikkel A ble delt ut til 294 personer som deltol på en kongress i Istanbul. Svarene til 18 personer som ikke var Physiartrists ble ikke tatt med i undersøkelsen. På denne måten ble utvalget begrenset til en yrkesgruppe. Alle måtte svare på det samme spørreskjemaet. Av de 30 som deltok på dagskurset svarte alle på spørreskjemaet også etter kurset. Før kurset mente 93,5 prosent at de burde benytte seg av ultrasonografi i egen praksis, noe som økte til 100 prosent etter undervisningen. Artikkelen har ikke beskrevet hvor de 30 personene kommer fra, men at de var physiatrists og ville delta på et ultrasonografi-kurs. Disse personene kan ha vært interessert i ultrasonografi fra før av, og dermed kommet med en veldig positiv innstilling. Ut fra min tolkning kan dette gjenspeiles i prosentandelen som før kurset ønsket ultrasonografi i egen praksis. I Artikkel D blir coulor doppler ultrasonografi brukt til å måle blodgjennomstrømning før og etter laserterapi. Resultatet i artikkelen viser ingen signifikant forbedring etter tiltaket. For oppgaven min velger jeg å bruke dette som et eksempel på mulighetene til å måle framgang hos pasienter. 1 Yrkesgruppe i USA som er medisinske doktorer med spesialitet innen nerve, muskel og bein. De behandler skader som affiserer måten du beveger deg på. (AAPM&R 2010) 19