HARRY BENJAMIN INTERNASJONALE KJØNNSDYSFORIFORBUNDS BEHANDLINGSSTANDARDER FOR KJØNNSIDENTITETSFORSTYRRELSER - SJETTE VERSJON 1.

Transkript

1 HARRY BENJAMIN INTERNASJONALE KJØNNSDYSFORIFORBUNDS BEHANDLINGSSTANDARDER FOR KJØNNSIDENTITETSFORSTYRRELSER - SJETTE VERSJON 1. 1 Dette er den sjette versjonen av behandlingsstandardene etter det opprinnelige dokumentet fra Tidligere revisjoner ble foretatt i 1980, 1981, 1990 og Femte versjon ble offentliggjort i International Journal of Transgenderism 2, 2, Side 1 Komitémedlemmer. Walter Meyer III M.D. (leder), Walter O. Bockting Ph.D., Peggy Cohen- Kettenis Ph.D., Eli Coleman Ph.D., Domenico DiCeglie M.D., Holly Devor Ph.D., Louis Gooren M.D., Ph.D., J. Joris Hage M.D.., Sheila Kirk M.D., Bram Kuiper Ph.D., Donald Laub M.D., Anne Lawrence M.D., Yvon Menard M.D., Jude Patton PA-C, Leah Schaefer Ed.D., Alice Webb D.H.S., Connie Christine Wheeler Ph.D. Anføring: W. Meyer III (leder), W. Bockting, P. Cohen-Kettenis, E. Coleman, D. DiCeglie, H. Devor, L. Gooren, J. Joris Hage, S. Kirk, B. Kuiper, D. Laub, A. Lawrence, Y. Menard, J. Patton, L. Schaefer, A. Webb, C. Wheeler. (februar 2001) BEHANDLINGSSTANDARDENE FOR KJØNNSIDENTITETSFORSTYRRELSER - sjette versjon. IJT 5,1, Innholdsfortegnelse I. Innledende begrep II. Epidemiologiske betraktninger III. Diagnostisk nomenklatur IV. Spesialisten i mental helse V. Vurdering og behandling av barn og unge VI. Psykoterapi med voksne VII. Krav til hormonbehandling for voksne VIII. Virkning av hormonbehandling av voksne IX. Virkelighetserfaringen X. Kirurgi XI. Brystkirurgi XII. Genital kirurgi XIII. Oppfølging etter overgang I. Innledende begreper. Hensikten med behandlingsstandardene. Hovedhensikten med behandlingsstandardene (SOC) er å tydeliggjøre, framføre denne internasjonale organisasjons faglige konsensus om den psykiatriske, psykologiske, medisinske og kirurgiske behandlingen av kjønnsidentitetsforstyrrelser. Fagfolk kan bruke dette dokument for å forstå innen hvilke parametre de kan tilby hjelp til de som har disse tilstandene. Personer med kjønnsidentitetsforstyrrelser, deres familier og sosiale institusjoner kan bruke behandlingsstandardene for å forstå gjengs tenkning hos fagfolk. Alle lesere skal være klar over begrensningene i kunnskap på dette området og håpet om at noen av de kliniske usikkerhetene kan løses i framtiden gjennom vitenskapelige forskning. Det overordnede behandlingsmål. Det generelle målet i psykoterapeutisk, endokrinologisk eller kirurgisk behandling for personer med kjønnsidentitetsforstyrrelser er varig personlig

2 Side 2 velvære med det kjønnede selvet for å maksimere det totale psykologisk velvære og selvutfoldelsen. Behandlingsstandardene er kliniske retningslinjer. Behandlingsstandardene er ment å sørge for fleksible anvisninger for behandling av personer med kjønnsidentitetsforstyrrelser. Når valgbarhetskriterier er bestemt er de ment å anses som minimumskrav. Enkelte profesjonsutøvere og organiserte program kan modifisere dem. Kliniske avvik fra disse retningslinjene kan forekomme på grunn av en pasients unike anatomiske, sosiale eller psykologiske situasjon, en erfaren profesjonsutøvers faglige metode for å håndtere en vanlig situasjon eller en forskningsprotokoll. Disse avvikene skal anerkjennes som sådan, bli forklart for pasienten og bli dokumentert både for legal beskyttelse og for at resultater på kort og lang sikt kan gjenfinnes for å hjelpe til at feltet utvikles. Den kliniske terskel. En klinisk terskel passeres når bekymringer, usikkerheter og spørsmål om kjønnsidentitet fortsetter i løpet av personens utvikling, blir så intens at den synes å være den viktigste siden ved personens liv, eller hindrer etableringen av en relativt ukomplisert kjønnsidentitet. Personens konflikt er i varierende grad referert til som et kjønnsidentitetsproblem, kjønnsforvirring, et kjønnsproblem, et kjønnsanliggende, kjønnsbedrøvethet, kjønnskonflikt eller transseksualisme. Det er kjent at slike konflikter oppstår hos personer fra i førskolealder til eldre og har mange vekslende former. Disse avspeiler ulike grader av personlig utilfredshet med seksuell identitet, kjønnsmarkerende kroppskarakteristika, kjønnsroller, kjønnsidentitet og hvordan man oppfattes av andre. Når utilfredse personer oppfyller spesifiserte kriterier i en av de to offisielle nomenklaturene -- Den internasjonale klassifiseringen av sykdommer - 10 (ICD-10) eller Den diagnostiske og statistiske håndboken i mentale sykdommer - fjerde utgave (DSM-IV) -- er de formelt betegnet som å lide av en kjønnsidentitetsforstyrrelse (GID). Noen personer med GID går over enda en terskel -- de har et vedvarende ønske om kirurgisk endring av kroppene sine. Det finnes to opprinnelige populasjoner med GID -- biologiske menn og biologiske kvinner. Pasientens kjønn er alltid en betydningsfull faktor i behandlingen av GID. Klinikere trenger å foreta separate overveielser av biologiske, sosiale, psykologiske og økonomiske dilemmaer hos hvert kjønn. Alle pasienter skal imidlertid følge behandlingsstandardene. II. Epidemiologiske betraktninger. Utbredelse. Da fagfolk først ble oppmerksomme på kjønnsidentitetsforstyrrelser, var kliniske perspektiv i hovedsak fokusert på hvordan man kunne identifisere kandidater til kjønnskorrigerende kirurgi. Etter hvert som feltet utviklet seg, oppdaget fagfolk at enkelte personer med bona fide ("i god tro") kjønnsidentitetsforstyrrelser verken ønsket eller var kandidater for kjønnskorrigerende kirurgi. De tidligste beregningene av utbredtheten av transseksualisme hos voksne var 1 av menn og 1 av kvinner. Fra Nederland kommer den nyeste informasjonen om utbredelse for den transseksuelle delen av kjønnsidentitetsspekteret, denne er 1 av menn og 1 av kvinner. Fire observasjoner, som enda ikke er sikkert støttet av systematiske studier, øker sannsynligheten for en enda større utbredelse: 1) Uoppdagede kjønnsproblemer blir av og til diagnostisert når pasienter observeres med engstelse, depresjon, bipolar forstyrrelse, atferdsforstyrrelse, rusmiddelmisbruk, dissosiative identitetsforstyrrelser, borderline personlighetsforstyrrelser,

3 Side 3 andre seksuelle forstyrrelser og intersex-tilstander, 2) noen mannlige transvestitter som ikke er pasienter, kvinnelige personifiserere, transkjønnede personer og kvinnelige og mannlige homoseksuelle kan ha en form for kjønnsidentitetsforstyrrelse, 3) intensiteten i noen personers kjønnsidentitetsforstyrrelse beveger seg under og over et klinisk nivå, 4) kjønnsuoverensstemmelse hos personer med kvinnelig kropp har en tendens til å være relativt usynlig i kulturen, spesielt for spesialister i mental helse og forskere. Naturhistorien til kjønnsidentitetsforstyrrelser. Ideelt sett vil prognoser om naturhistorien om problemer med kjønnsidentitet belyse alle behandlingsavgjørelser. Disse mangler, bortsett fra at det er beviselige at uten behandling vil de fleste gutter og jenter med kjønnsidentitetsforstyrrelser vokse fra ønsket om å skifte kjønn. Etter at diagnosen GID er gitt inkluderer den terapeutiske tilnærmingen vanligvis tre faser (noen ganger betegnet triadisk terapi): en virkelighetserfaring i den ønskede rollen, hormoner til det ønskede kjønn, og kirurgi for å endre genitalia og andre kjønnskarakteristika. Fem mindre sikkert vitenskapelig funderte observasjoner hindrer klinikere i å foreskrive den triadiske terapien basert på diagnose alene: 1) noen grundig diagnostiserte personer endrer spontant sine ønsker, 2) andre gjør mer behagelige tilpasninger til kjønnsidentiteten sin uten medisinske inngrep, 3) andre gir opp ønsket om å følge den triadiske rekkefølgen i løpet av psykoterapi, 4) noen kjønnsidentitetsklinikker har et uforklarlig høyt frafall og 5) prosentandelen personer som ikke har nytte av den triadiske behandlingen varierer signifikant fra studie til studie. Mange personer med GID vil ønske alle tre elementer i triadisk terapi. Typisk finner triadisk terapi sted i rekkefølgen hormoner ==> virkelighetserfaring ==> kirurgi, eller noen ganger: virkelighetserfaring ==> hormoner ==> kirurgi. For noen biologiske kvinner, kan den foretrukne rekkefølgen være hormoner ==> brystkirurgi ==> virkelighetserfaring. Imidlertid innbyr diagnosen GID til overveielse av en rekke terapeutiske valgmuligheter, bare en av disse er en komplett terapeutisk triade. Klinikere har i økende grad blitt klar over at ikke alle personer med kjønnsidentitetsforstyrrelser trenger eller ønsker alle tre elementer i triadisk behandling. Kulturforskjeller i kjønnsidentitetsavvik på verdensbasis. Selv om epidemiologiske studier fastslo at et en grunnleggende forekomst av kjønnsidentitetsforstyrrelser eksisterte over hele verden, er det sannsynlig at kulturforskjeller fra et land til et annet kunne endre de atferdsmessige uttrykkene for disse tilstandene. Dessuten vil tilgang til behandling, kostnaden ved behandling, tilbudet av terapier og sosiale holdninger til kjønnsavvik og fagfolkene som gir behandling være svært forskjellig fra sted til sted. Mens det å krysse kjønnsgrenser i de fleste land frambringer moralsk fordømmelse heller enn medlidenhet, er det påfallende eksempler på kjønnskryssende atferd fra bestemte kulturer (for eksempel åndelige ledere) som ikke er stigmatisert. III. Diagnostisk nomenklatur. De fem elementer i klinisk arbeid. Profesjonell involvering med pasienter med kjønnsidentitetsforstyrrelser involverer ethvert av de følgende elementer: diagnostisk vurdering, psykoterapi, virkelighetserfaring, hormonbehandling og kirurgisk behandling. Denne delen sørger for bakgrunn for diagnostisk vurdering.

4 Side 4 Utvikling av terminologi. Begrepet transseksuell dukket opp i profesjonell og offentlig bruk på 1950-tallet som et middel for å betegne en person som traktet etter eller faktisk levde i den anatomisk motsatte kjønnsrollen, enten hormoner hadde blitt foreskrevet eller ikke eller kirurgiske inngrep hadde blitt foretatt. I løpet av og 1970-tallet brukte klinikere begrepet ekte transseksuelle. Den ekte transseksuelle ble ansett å være en person med en karakteristisk utviklet atypisk kjønnsidentitetsutvikling som forutsa et forbedret liv etter en behandlingssekvens som kuliminerte i genital kirurgi. Ekte transseksuelle ble ansett å ha: 1) kjønnskryssende identifikasjoner som var konsekvent uttrykt atferdsmessig i barndom, ungdom og som voksen; 2) liten eller ingen seksuell tenning ved kjønnskryssende påkledning; og 3) ingen heteroseksuell interesse, relativt til deres anatomisk kjønn. Ekte transseksuelle kunne være av begge kjønn. Ekte transseksuelle menn kunne skilles fra menn som kom fram til ønsket om kjønnsskifte via en forholdsvis maskulin atferdsutvikling. Troen på begrepet ekte transseksuelle for menn gikk i oppløsning da det ble innsett at slike pasienter sjelden ble påtruffet og at noen av de opprinnelige ekte transseksuelle hadde forfalsket historiene sine for å få dem til å passe de tidligste teorien om sykdommen. Begrepet ekte transseksuelle kvinner skapte aldri diagnostisk usikkerhet, i hovedsak fordi pasienthistoriene var relativt overensstemmende og kjønnsavvikende atferd så som kvinnelig kjønnskryssende påkledning forble usett av klinikerne. Begrepet "kjønnsforstyrrelsessyndrom" ble senere antatt for å betegne tilstedeværelsen av et kjønnsproblem hos begge kjønn, inntil psykiatrien utviklet en offisiell terminologi. Diagnosen transseksualisme ble introdusert i DSM-III i 1980 for kjønnsforstyrrede personer som i minst to år foreviste kontinuerlig interesse for å skifte kroppens kjønn og deres kjønnsstatus. Andre med kjønnsforstyrrelse kunne bli diagnostisert som kjønnsidentitetsforstyrrede unge eller voksne, ikke-transseksuell type, eller kjønnsidentitetsforstyrrelse ikke spesifisert på annen måte (GIDNOS). Disse diagnostiske begrepene ble vanligvis oversett av media, som brukte begrepet transseksuell for enhver person som ønsket kjønnsskifte. DSM-IV. I 1994 erstattet DSM-IV komitéen diagnosen transseksualisme med kjønnsidentitetsforstyrrelse. Avhengig av deres alder ble dermed en sterk og vedvarende kjønnskryssende identifikasjon og et vedvarende ubehag med sitt kjønn eller en følelse av lite høvelighet i kjønnsrollen til dette kjønnet diagnostisert som kjønnsidentitetsforstyrrelse i barndom (302.6), ungdom, eller som voksen (302.85). For personer som ikke møtte disse kriteriene, skulle kjønnsidentitetsforstyrrelse ikke spesifisert på annen måte (GIDNOS)(302.6) brukes. Denne kategorien inkluderte en mangfoldighet av personer, inklusiv de som bare ønsket kastrasjon eller penektomi uten et ønske om å utvikle bryst, de som ønsket hormonbehandling og mastektomi uten genital rekonstruksjon, de med medfødte intersex tilstander, de med forbigående stressrelatert kjønnsoverskridende påkledning, og de med betydelig ambivalens over å gi opp sin kjønnsstatus. Pasienter diagnostisert med GID og GIDNOS skulle underklassifiseres i henhold til seksuell orientering: tiltrukket til menn, tiltrukket til kvinner, tiltrukket til begge kjønn eller tiltrukket til ingen av dem. Denne underklassifiseringen var ment å hjelpe til å avgjøre over tid om personer med den ene eller andre seksuelle orientering opplevde bedre resultat ved bruk av bestemte terapeutiske tilnærminger, den var ikke ment å veilede beslutninger om behandling. Mellom utgivelsen av DSM-III og DSM-IV, begynte begrepet "transkjønnet" å bli brukt på forskjellige måter. Noen brukte det for å vise til dem med uvanlige kjønnsidentiteter på en

5 ikke-vurderende måte - uten hentydning til psykopatologi. Noen mennesker brukte uformelt begrepet for å vise til enhver person med hvilken som helst form for kjønnsidentitetstema. Transkjønnet er ikke en formell diagnose, men mange fagfolk og medlemmer av offentligheten fant det lettere å bruke begrepet uformelt enn GIDNOS, som er en formell diagnose. ICD-10. ICD-10 sørger for fem diagnoser for kjønnsidentitetsforstyrrelser (F64): Transseksualisme (F64.0) har tre kriterier: 1. Ønsket om å leve og bli akseptert som medlem av det motsatte kjønn, vanligvis fulgt av ønsket om å gjøre hans eller hennes kropp så overensstemmende som mulig med det foretrukne kjønn ved hjelp av kirurgi og hormonbehandling. 2. Den transseksuelle identiteten har vært vedblivende tilstede i minst to år 3. Forstyrrelsen er ikke symptom på en annen mental lidelse eller kromosonell uregelmessighet. Dual-rolle transvestisme (F64.1) har tre kriterier: 1. Personen kler seg i det motsatte kjønns klær for å oppleve midlertidig tilhørighet hos det motsatte kjønn 2. Det er ingen seksuell motivasjon for å kle seg i det motsatte kjønns klær 3. Personen har intet ønske om varig endring til det motsatte kjønn Kjønnsidentitetsforstyrrelser i barndommen (64.2) har adskilte kriterier for jenter og gutter. For jenter: 1. Personen viser vedvarende og intenst ubehag ved å være jente, og har ytret ønske om å være gutt (ikke bare et ønske om oppfattede kulturelle fordeler ved å være gutt) eller insistere at hun er en gutt 2. Et av de følgende forhold må være til stede: a) Vedvarende markert aversjon mot normativ kvinnelig klesdrakt og insistering på å være kledd i stereotypisk maskulin klesdrakt. b) Vedvarende fornekting av kvinnelige anatomiske strukturer, som bevist ved i det minste ett av følgende: 1. Hevder at hun har, eller vil få, en penis 2. Avvisning av å urinere sittende 3. Hevder at hun ikke ønsker å utvikle bryst eller menstruere 3.Jenten har ikke enda nådd puberteten 4. Forstyrrelsen må ha vært tilstede i minst 6 måneder Side 5 For gutter: 1. Personen viser vedvarende og intenst ubehag ved å være gutt, og har et ønske om å være jente, eller sjeldnere, insisterer at han er jente. 2. Et av følgende må være tilstede: a) Er opptatt av stereotypiske kvinnelige aktiviteter, og har vist forkjærlighet for enten kjønnskryssende klesdrakt eller å late som å være kvinnelig pyntet, eller et intenst

6 Side 6 ønske om å delta i leker og tidsfordriv for jenter og avvisning av stereotypiske gutteleker, spill og aktiviteter b) Vedvarende fornekting av mannlige anatomiske strukturer, som bevist ved i det minste en at de følgende gjentatte påstander: 1. At han vil vokse opp og bli kvinne (ikke bare i rollen) 2. At penisen eller testiklene hans er frastøtende og vil forsvinne 3. At det ville være bedre å ikke ha penis eller testikler 3. Gutten har enda ikke nådd puberteten 4. Forstyrrelsen må ha vært til stede i minst 6 måneder. Andre kjønnsidentitetsforstyrrelser (F64.8) har ingen spesifikke kriterier Kjønnsidentitetsforstyrrelser, uspesifisert har ingen spesifikke kriterier. En av de to forannevnte diagnosene kan brukes for de som har en intersex-tilstand. Hensikten med DSM-IV og ICD-10 er å veilede behandling og forskning. Ulike faggrupper lager disse terminologiene gjennom konsensusprosesser på ulike tidspunkt. Det er en forventning om at forskjellene mellom systemene vil bli borte i framtiden. På dette området er de spesifikke diagnosene mer basert på kliniske resonnement enn på vitenskapelige undersøkelser. Er kjønnsidentitetsforstyrrelser mentale sykdommer? For å kvalifisere som en mental sykdom må et atferdsmønster føre til betydelige tilpasningsproblemer for personen og forårsake personlig mental lidelse. DSM- IV og ICD-10 har definert hundrevis av mentale sykdommer som varierer i anfall, varighet, patogenese, funksjonell invaliditet og mulighet for behandling. Betegnelsen av kjønnsidentitetsforstyrrelser som mentale sykdommer er ikke en tillatelse til å stigmatisere, eller til å frata kjønnspasienten hans eller hennes sivile rettigheter. Bruken av en formell diagnose er ofte viktig for å tilby hjelp, sørge for dekning fra helseforsikring og veilede forskning for å skaffe bedre behandling i framtiden IV. Spesialisten i mental helse De ti oppgavene til spesialisten i psykiatri. Spesialister i psykiatri som arbeider med personer med kjønnsidentitetsforstyrrelser kan regelmessig motta henvendelser om å utføre mange av disse oppgavene: 1. Å nøyaktig diagnostisere personens kjønnsidentitetsforstyrrelse 2. Å nøyaktig diagnostisere hvilke som helst medfølgende sykelige psykiatriske tilstander og sørge for passende behandling 3. Å gi personen råd om omfanget av behandlingsmuligheter og deres implikasjoner 4. Å beskjeftige seg med psykoterapi 5. Å bringe på det rene valgbarhet og beredvillighet for hormonell og kirurgisk behandling 6. Å lage formelle anbefalinger til medisinske og kirurgiske kolleger 7. Å dokumentere sine pasienters relevante historie i et anbefalingsbrev 8. Å være en kollega i et team av fagfolk med interesse for kjønnsidentitetsforstyrrelser 9. Å drive opplysningsarbeid om kjønnsidentitetsforstyrrelser overfor familiemedlemmer, arbeidsgivere og institusjoner 10. Å være tilgjengelig for oppfølging av tidligere pasienter.

7 Side 7 Voksenspesialisten. Utdanningen av spesialisten i mental helse som spesialiserer seg i kjønnsidentitetsforstyrrelser hos voksne bygger på grunnleggende generell klinisk kompetanse i diagnostisering og behandling av mentale eller emosjonelle sykdommer. Klinisk opplæring kan finne sted innen enhver formell kompetansegivende disiplin, - for eksempel psykologi, psykiatri, sosialt arbeid, rådgivning eller sykepleie. Det følgende er de anbefalte minimumskrav til spesialkompetanse innen kjønnsidentitetsforstyrrelser: 1. Mastergrad eller tilsvarende innen området klinisk atferdsforskning. Denne eller en høyere grad skal gis av en institusjon som har fått fullmakt til dette av en anerkjent nasjonal eller regional offisiell godkjenningsinstans. Spesialisten i mental helse skal ha dokumenterte autorisasjon og lisens fra en anerkjent opplæringsinstitusjon og en lisensierende institusjon. 2. Spesialisert opplæring og kompetanse i vurdering av DSM-IV/ICD-10 Seksuelle dysfunksjoner (ikke bare kjønnsidentitetsforstyrrelser). 3. Dokumentert veiledet opplæring og kompetanse i psykoterapi. 4. Fortsatt utdanning i behandling av kjønnsidentitetsforstyrrelser, som kan inkludere deltakelse på faglige møter, workshop eller seminarer eller deltakelse i forskning relatert til kjønnsidentitetsspørsmål. Barnespesialisten. Fagpersonen som vurderer og tilbyr terapi for barn eller ungdom med kjønnsidentitetsforstyrrelser skal ha opplæring i utviklingspsykopatologi hos barn og unge. Fagpersonen skal være kompetent til å diagnostisere og behandle vanlige problemer hos barn og unge. Disse kravene kommer til tillegg til kravene til voksenspesialisten. Forskjellen mellom valgbarhet og beredvillighet. Behandlingsstandardene foreskriver anbefalte valgbarhetskriterier for hormoner og kirurgi. Uten å først oppfylle disse anbefalte valgbarhetskriterier skal ikke pasienten og terapeuten anmode om hormoner eller kirurgi. Et eksempel på et valgbarhetskriterium er at personen må leve på heltid som det ønskede kjønn i tolv måneder før genital kirurgi. For å oppfylle dette kriteriet har fagpersonen behov for å dokumentere at virkelighetserfaringen har funnet sted i tolv måneder. Oppfyllelse av kriteriet om beredvillighet - ytterligere styrking av den kjønnsidentiteten som utfolder seg eller bedret mental helse i den nye eller bekreftede kjønnsrollen - er mer komplisert, fordi det hviler på skjønnet til kliniker og pasient. Spesialisten i mental helse sitt forhold til foreskrivende lege og kirurg. Spesialister i mental helse som anbefaler hormonell og kirurgisk behandling deler det legale og etiske ansvaret for beslutningen med legen som foretar behandlingen. Hormonell behandling kan ofte lindre engstelse og depresjon hos personer uten bruk av medisinering med psykofarmaka i tillegg. Enkelte trenger til tross for dette medisinering med psykofarmaka før eller samtidig med hormonbehandling eller kirurgisk behandling. Det er forventet at spesialisten i mental helse foretar denne vurderingen og ser til at pasienten får tilbud om en passende psykofarmisk medisinering. Tilstedeværelsen av psykiatriske følgesykdommer utelukker ikke nødvendigvis hormonell og kirurgisk behandling, men noen diagnoser skaper vanskelige behandlingsdilemmaer og kan utsette eller utelukke en av behandlingene.

8 Side 8 Spesialisten i mental helse sitt dokumentasjonsbrev for hormonterapi eller kirurgi skal kortfattet spesifisere: 1. Pasientens generelle identifiserende karakteristika. 2. Det opprinnelige kjønn og kjønnet som utfolder seg, seksuelle og andre psykiatriske diagnoser. 3. Varigheten av den faglige relasjonen inklusiv type psykoterapi eller evaluering pasienten har gjennomgått. 4. Valgbarhetskriterier som er oppfylt og spesialisten i mental helse sin begrunnelse for hormonterapi eller kirurgi. 5. I hvilken grad pasienten har fulgt behandlingsstandardene fram til nå og sannsynligheten for videre føyelighet. 6. Om forfatteren av rapporten er del av et kjønnsfaglig team. 7. At senderen imøteser en telefonsamtale for å bekrefte det faktum at spesialisten i mental helse faktisk skrev brevet som beskrevet i dette dokument. Organiseringen og graden av fullstendighet i disse brevene sikrer legen som foreskriver hormoner og kirurgen en viktig grad av forsikring om at spesialisten i mental helse har kunnskaper og kompetanse angående kjønnsidentitetsforstyrrelser. Ett brev kreves for å igangsette hormonbehandling eller for brystkirurgi. Ett brev fra en spesialist i mental helse, inkludert de ovenfor nevnte syv punkt, skrevet til legen som vil være ansvarlig for pasientens medisinske behandling, er tilstrekkelig for å igangsette hormonbehandling eller for henvisning til brystkirurgi (dvs. mastektomi, rekonstruksjon av brystkassen eller brystøkning vha. mammaplastikk). To brev kreves vanligvis for genital kirurgi. Genital kirurgi for biologiske menn kan inkludere orkidektomi, penektomi, klitoroplastikk, labiaplastikk eller å lage en neovagina; for biologiske kvinner kan kirurgien inkludere hysterektomi, salpingo-ooforektomi, vaginektomi, metoidioplastikk, skrotoplastikk, uretroplastikk, plassering av testikkelproteser eller å lage en neofallos. Det ideelle er om spesialistene i mental helse utfører sine oppgaver og regelmessig rapporterer om disse prosessene som del av et team med andre spesialister i mental helse og leger som ikke er psykiatere. Ett brev til legen som utfører genital kirurgi er vanligvis tilstrekkelig så lenge to spesialister i mental helse signerer det. Imidlertid er det mer vanlig at anbefalingsbrev er fra spesialister i mental helse som arbeider alene og uten kolleger som har erfaring med kjønnsidentitetsforstyrrelser. Fordi profesjonsutøvere som arbeider uavhengig av hverandre ikke kan ha fordel av kontinuerlige faglige konsultasjoner om kjønnskasus kreves det to anbefalingsbrev før genital kirurgi igangsettes. Dersom det første brevet er fra en person med en mastergrad, skal det andre brevet være fra en psykiater eller en klinisk psykolog med doktorgrad, som kan forventes å gi en fullgod evaluering av med-sykelige psykiatriske tilstander. Dersom det første brevet er fra

9 pasientens psykoterapeut, skal det andre brevet være fra en person som bare har spilt en evaluerende rolle for pasienten. Imidlertid forventes hvert brev å dekke de samme emnene. I det minste ett av brevene skal være en utfyllende rapport. Den andre brevskriveren kan, etter å ha lest det første brevet, velge å stille opp et kortere sammendrag og en tilslutning til anbefalingen. Side 9 IX. Virkelighetserfaring. Virkelighetserfaring innebærer at man går inn i den nye og ønskede kjønnsrollen og fremstår som det kjønnet man oppfatter seg som. Virkelighetserfaring er viktig for overgangen til den kjønnsrollen som stemmer overens med pasientens kjønnsidentitet. Da det å endre kjønnspresentasjonen har umiddelbare, dype personlige og sosiale konsekvenser, må avgjørelsen om dette bygge på oppmerksomhet om sannsynlige familiemessige, yrkesmessige, mellommenneskelige, utdanningsmessige, økonomiske og lovmessige konsekvenser. Fagfolk har ansvar for å diskutere disse forutsette konsekvensene med pasientene sine. Endring av kjønnsrolle og hvordan man fremstår kan føre til jobbdiskriminering, skilsmisse, ekteskapelige problemer og restriksjoner i eller tap av samværsrett med barn. Dette er ytre problemer man står overfor og må forholde seg til for å lykkes i å fremstå som det kjønn man oppfatter seg som. Disse konsekvensene kan være svært annerledes enn hva pasienten forestilte seg før han eller hun startet virkelighetserfaringen. Ikke alle forandringer er negative. Mål for virkelighetserfaringen. Når klinikere vurderer kvaliteten på en persons virkelighetserfaring i det ønskede kjønn, blir følgende ferdigheter vurdert: 1. Å beholde full- eller deltidsarbeid 2. Å fungere som student 3. Å fungere i frivillig organisasjonsarbeid 4. Å forplikte seg innen en kombinasjon av punktene Å skaffe seg et legalt kjønnsspesifikt fornavn 6. Å skaffe dokumentasjon på at andre personer enn terapeuten vet at pasienten fungerer i den ønskede kjønnsrollen. Virkelighetserfaring i motsetning til virkelighetstest. Til tross for at fagfolk kan anbefale at man lever som det ønskede kjønn, forblir beslutningen om når og hvordan man vil begynne erfaringen med å leve og fremstå med ønsket kjønnsidentitet personens eget ansvar. Noen begynner virkelighetserfaringen og kommer fram til at denne ofte etterlengtede retningen i livet ikke er i det de ønsker. Fagfolk tolker noen ganger virkelighetserfaringen som en virkelighetstest på den endelige diagnosen. Hvis pasienter trives som det ønskede kjønn er de bekreftet som "transseksuelle", men hvis de bestemmer seg for å ikke fortsette "har de ikke vært det". Denne tankegangen er en sammenblanding av kreftene som muliggjør en vellykket tilpasning med tilstedeværelsen av en kjønnsidentitetsforstyrrelse. Virkelighetserfaringen tester personens besluttsomhet, evne til å fungere i det ønskede kjønn og viktigheten av sosial, økonomisk og psykologisk støtte. Virkelighetserfaringen hjelper både pasienten og psykologen/psykiateren i vurderingene av hvordan man fortsetter. Selv om en diagnose kan revurderes, kommer den forut for en anbefaling om å ta fatt på virkelighetserfaringen. Når pasienten lykkes i virkelighetserfaringen oppnår både fagpersonen og pasienten selvtillit til å gå videre.

10 Side 10 Fjerning av skjegg og annet uønsket hår for mann-til-kvinne pasienter. Mengden av skjegg blir ikke merkbart mindre ved bruk av hormoner. Fjerning av ansiktshår ved hjelp av elektrolyse er vanligvis en sikker, tidkrevende prosess som ofte letter virkelighetserfaringen for biologiske menn. Bivirkninger inkluderer ubehag under og like etter hårfjerningen og i noen tilfeller "hypo- og hyper-pigmentering", arrdannelse og follikulitt (betennelse i hårsekken). Formell medisinsk godkjenning for å få fjernet hår er ikke nødvendig, man kan starte med elektrolyse når pasienten mener det er riktig. Det blir vanligvis anbefalt å gjøre det før en starter virkelighetserfaringen, fordi skjegget må vokse til synlig lengde før det kan fjernes. Mange pasienter trenger minst to år med jevnlig behandling for å få effektivt fjernet hår i ansiktet. Hårfjerning ved hjelp av laser er en ny, alternativ tilnærming, men erfaringen med den er begrenset. V. Vurdering og behandling av barn og unge. Fenomenologi. Kjønnsidentitetsforstyrrelser hos barn og unge er forskjellig fra de man ser hos voksne, idet en hurtig og dramatisk utviklingsprosess (fysisk, psykologisk og seksuelt) er involvert. Kjønnsidentitetsforstyrrelser hos barn og unge er komplekse tilstander. Den unge kan oppleve hans eller hennes fenotype kjønn som inkonsistent med hans eller hennes følelse av kjønnsidentitet. Sterk ulykkelighet oppleves ofte, spesielt i ungdommen, og det er hyppig relaterte emosjonelle og atferdsmessige vanskeligheter. Det er i større grad flytende tilstander og foranderlighet i resultat, spesielt hos barn som ikke er kommet i puberteten. Bare få kjønnsvarierende barn blir transseksuelle, selv om mange senere utvikler en homoseksuelle orientering. Vanlige observerte trekk ved kjønnsidentitetskonflikter hos barn og unge inkluderer et ytret ønske om å være det andre kjønn, kjønnsoverskridende klesdrakt, å leke med spill og leker som vanligvis assosieres med det kjønn barnet identifiserer seg med, unngåelse av klesdrakt, oppførsel og lek vanligvis assosiert med barnets tilviste kjønn, forkjærlighet for lekekamerater eller venner av det kjønn barnet identifiserer seg med, og misbilligelse av kroppslige kjønnskarakteristika og funksjoner. Kjønnsidentitetsforstyrrelser er oftere diagnostisert hos gutter. Fenomenologisk er det en kvalitativ forskjell mellom måten barn og unge viser fram sine kjønnskategorier, og framvisningen av illusjoner eller andre psykotiske symptomer. Illusjonsoppfatninger om kropp eller kjønn kan forekomme i psykotiske tilstander, men de kan skjelnes fra fenomenet kjønnsidentitetsforstyrrelser. Kjønnsidentitetsforstyrrelser i barndom er ikke tilsvarende de i voksen alder og førstnevnte fører ikke nødvendigvis til sistnevnte. Desto yngre barnet er desto mindre sikker og muligens mer tøyelig er resultatet. Psykologiske og sosiale intervensjoner. oppgaven for psykologiske/psykiatriske profesjonsutøvere spesialisert i å behandle barn er å sørge for vurdering og behandling som grovt sett retter seg etter følgende retningslinjer: 1. Profesjonsutøveren skal anerkjenne og akseptere kjønnsidentitetsproblemet. Aksept og fjerning av hemmelighold kan frembringe betydelig lettelse.

11 Side Vurderingen skal utforske arten og karakteristika ved barnets eller ungdommens kjønnsidentitet. En komplett psykodiagnostisk og psykiatrisk vurdering skal gjennomføres. En fullstendig vurdering skal inkludere evaluering av familien, da andre følelses- og atferdsmessige problemer er svært vanlige og uløste tema i barnets omgivelser ofte er tilstede. 3. Terapi skal fokusere på å forbedre alle med-sykelige problemer i barnets liv, og på å redusere lidelse og sorg barnet erfarer i forbindelse med hans eller hennes kjønnsidentitetsproblem og andre problemer. Barnet og familien skal støttes i å ta vanskelige beslutninger med hensyn til i hvilken grad barnet skal få lov til å ta til seg en kjønnsrolle som er overensstemmende med hans eller hennes kjønnsidentitet. Dette inkluderer tema som om man skal informere andre om barnets situasjon, og hvordan andre i barnets liv skal reagere. For eksempel, om barnet skal gå på skole og bruke et navn og klær motsatt til tilvist kjønn. De skal også støttes i å tolerere usikkerhet og engstelse i forhold til barnets kjønnsuttrykk og hvordan man best håndterer det. Faglige nettverksmøter kan være svært nyttige for å finne egnede løsninger på disse problemene. Fysiske inngrep. Før noen fysiske inngrep overveies, skal det foretas en omfattende undersøkelse av psykologiske, familiære og sosiale emner. Fysiske inngrep skal tilbys i sammenheng med utvikling som ungdom. Ungdoms kjønnsidentitetsutvikling kan utfolde seg hurtig og uventet. En ungdoms skifte til kjønnskonformitet kan først og fremst forekomme for å gjøre familien til lags og trenger ikke fastholde eller reflektere en varig endring i kjønnsidentitet. Kjønnsoppfatninger i ungdommen kan bli fast forsvart og sterkt uttrykt, og gi et falskt inntrykk av irreversibilitet, mer flytende grenser kan komme tilbake på et senere stadium. Av disse grunner skal fysiske intervensjoner utsettes så lenge det er klinisk passende. Press om fysiske intervensjoner på grunn av ungdommens grad av lidelse kan være stort og i slike tilfeller skal en henvisning til en barne- eller ungdomsspesialist med tverrfaglig bakgrunn vurderes, på steder hvor slike finnes. Fysiske inngrep deles inn i tre kategorier eller stadier: 1. Fullt reversible inngrep. Disse består av bruk av LHRH-agonister eller medroksyprogesteron for å undertrykke produksjon av østrogen eller testosteron, og dermed forsinke de fysiske endringene i puberteten. 2. Delvis reversible inngrep. Disse inkluderer hormonelle inngrep som maskuliniserer eller feminiserer kroppen, slik som å gi testosteron til biologiske kvinner og østrogen til biologiske menn. Forandringene kan involvere kirurgiske inngrep. 3. Irreversible inngrep. Disse inkluderer kirurgiske prosedyrer. En trinnvis prosess anbefales for å holde mulighetene åpne gjennom de to første trinnene. Bevegelse fra et trinn til et annet skal ikke skje før det har gått tilstrekkelig tid til at den unge og hans/hennes familie helt kan fordøye effektene av tidligere inngrep. Fullt reversible inngrep. Ungdommer kan være valgbare for pubertetetsutsettende hormoner allerede når pubertale endringer har begynt. For at ungdommen og hans eller hennes foreldre skal kunne foreta en informert beslutning om å utsette puberteten, anbefales det at ungdommen opplever igangsettingen av puberteten i hans eller hennes biologisk kjønn, i det minste til Tanner trinn to. Dersom det av kliniske grunner er ansett å være i pasientens interesse å intervenere tidligere, må dette håndteres etter råd fra barne-endokrinolog og uttalelse fra mer en enn psykiater.

12 Side 12 To mål rettferdiggjør dette inngrepet: a) å vinne tid til ytterligere utforskning av kjønnsidentitet og andre utviklingstema i psykoterapi, og b) å lettere passere dersom ungdommen fortsetter å strebe etter kjønnsskifte. For å gi hormoner som utsetter ungdommers pubertet, må følgende kriterier oppfylles: 1. Å gjennom barndom og ungdom ha framvist et intens mønster av kjønnsoverskridende identitet og aversjon mot forventet kjønnsrolleatferd. 2. Kjønnsubehaget har merkbart økt ved igangsettingen av puberteten. 3. Familien gir sitt samtykke til og deltar i terapien. Biologiske menn skal behandles med LHRH agonister (som stopper avsondring av LH og dermed avsondring av testosteron), eller med progestiner eller antiandrogener (som blokkerer avsondring av testosteron eller nøytraliserer virkninger av testosteron). Biologiske kvinner skal behandles med LHRH-agonister eller tilstrekkelig progestiner (som stopper produksjonen av østrogen og progesteron) for å stoppe menstruasjonen. Delvis reversible inngrep. Ungdommer kan være valgbare for å begynne maskuliserende eller feminiserende hormonbehandling så tidlig som ved 16 år alder, fortrinnsvis med foreldrenes samtykke. 16-åringer er legalt voksne for å ta medisinske beslutninger og behøver ikke foreldres samtykke. Involvering fra spesialister i mental helse er en forutsetninger valgbarhet for triadisk behandling av ungdommer. For iverksettingen av virkelighetserfaringen eller hormonterapi skal spesialisten i mental helse være involvert med pasienten og familien i minimum seks måneder. Mens antall timer i løpet av denne seksmånedersperioden avhenger av klinikerens vurdering, er intensjonen at hormoner og virkelighetserfaring skal vurderes med oppmerksomhet og gjentatte ganger over tid. Hos de pasienter som allerede har startet virkelighetserfaringen forut for kontakt med kliniker, skal klinikeren arbeide tett med dem og deres familier med en oppmerksom, gjentatt vurdering av hva som skjer over tid. Irreversible inngrep. Ingen kirurgiske inngrep skal foretas før man er voksen eller før en virkelighetserfaring på minimum to år i den kjønnsrollen ungdommen identifiserer seg med. Grensen på 18 år skal anses som et valgbarhetskriterium og ikke en indikasjon for aktiv intervensjon i seg selv. VI. Psykoterapi med voksne. A. Grunnleggende observasjon. Mange voksne med kjønnsidentitetsforstyrrelser finner bekvemme, effektive måter å leve på som ikke medfører alle komponenter i det tretrinns behandlingsforløpet. Mens noen personer klarer å gjøre dette på egenhånd, kan psykoterapi være til stor hjelp til å få i stand oppdagelsen og modningsprosessen som muliggjør indre velvære. Psykoterapi er ikke en absolutt forutsetning for tretrinns terapi. Ikke alle voksne kjønnspasienter trenger psykoterapi for å gå videre med hormonbehandling, virkelighetserfaring, hormoner eller kirurgi. Individuelle program varierer i hvilken grad de

13 Side 13 føler behov for psykoterapi. Når spesialisten i mental helse sin innledende vurdering fører til en anbefaling av psykoterapi, skal klinikeren spesifisere målet for behandlingen og anslå dens hyppighet og varighet. Det er av tre grunner ikke noe anbefalt minimum antall psykoterapitimer før hormonterapi, virkelighetserfaring, eller kirurgi. 1) Pasienter er svært forskjellige i deres evner til å nå samme mål i løpet av en spesifisert tid, 2) et minimum antall timer har en tendens til å tolkes som et hinder, som avskrekker fra den virkelige muligheten for personlig vekst, 3) spesialisten i mental helse kan være en viktig støtte for pasienten gjennom alle faser av kjønnskonvertering. Individuelle program kan sette valgbarhetskriterier til et minimum antall timer eller måneder med psykoterapi. Spesialisten i mental helse som utfører den innledende evalueringen trenger ikke å være psykoterapeuten. Dersom medlemmer av et kjønnsteam ikke utfører psykoterapi, skal psykoterapeuten informeres om at han eller hun kan bli anmodet om et brev som beskriver pasientens terapi, slik at pasienten kan gå videre med neste fase i behandlingen. Målsettinger for psykoterapi. Psykoterapi tilveiebringer ofte opplysning om en rekke muligheter som ikke tidligere er blitt alvorlig overveid av pasienten. Den vektlegger behovet for å sette realistiske mål i livet med hensyn til arbeid og relasjoner, og den forsøker å definere og lindre pasientens konflikter som kan ha undergravd en stabil livsstil. Den terapeutiske relasjonen. Etableringen av en pålitelig og tillitsfull relasjon med pasienten er første steg i retning av vellykket arbeid som spesialist i mental helse. Dette oppnås vanligvis med en sakkyndig og ikke fordømmende utforsking av kjønnstema med pasienten i løpet av den innledende diagnostiske vurderingen. Andre tema kan bli bedre håndtert senere, etter at personen føler at klinikeren er interessert i og forstår bekymringene om kjønnsidentitet. Ideelt sett arbeider klinikeren med hele personens sinn. Målet for terapien er å hjelpe personen til å leve mer bekvemt innen en kjønnsidentitet og å håndtere effektivt tema som ikke dreier seg om kjønn. Klinikeren forsøker ofte å bedre arbeidsevnen og evnen til å danne eller opprettholde støttende relasjoner. Selv om disse innledende målene oppnås, skal spesialister i mental helse drøfte sannsynligheten for at ingen utdanningsmessige, psykoterapeutiske, medisinske eller kirurgiske behandlinger varig kan utrydde alle spor etter personens opprinnelige kjønn og tidligere kjønnede erfaringer. Psykoterapiprosesser. Psykoterapi er en serie interaktive kommunikasjoner mellom en terapeut som har kunnskap om hvordan mennesker lider følelsesmessig og hvordan dette kan lindres og en pasient som opplever ubehag og sorg. Vanligvis består psykoterapi av jevnlige timer med en varighet på 50 minutter. Timene med psykoterapi setter i gang utviklingsprosesser. De muliggjør at pasientens historie blir satt pris på, nåværende dilemmaer blir forstått og identifisering av urealistiske ideer og mistilpasset atferd. Psykoterapien har ikke til hensikt å helbrede kjønnsidentitetsforstyrrelsen. Dens vanlige mål er en langvarig stabil livsstil med realistiske muligheter for å lykkes i relasjoner, utdanning, arbeid og framstilling av kjønnsidentitet. Ubehag og sorg over tildelt kjønn intensiverer ofte dilemmaer i relasjoner, arbeid og utdanning. Terapeuten skal gjøre det klart for pasienten at denne har rett til å velge mellom mange muligheter. Pasienten kan over tid eksperimentere med alternative tilnærminger. Ideelt sett er psykoterapi et samarbeid. Terapeuten må være sikker på at pasienten forstår begrepene valgbarhet og beredvillighet, da terapeut og pasient må samarbeide om å definere

14 Side 14 pasientens problemer og vurdere framgang i å håndtere dem. Samarbeid kan forhindre dødpunkter mellom en terapeut som unødvendig synes å holde tilbake en anbefaling og en pasient som synes å være for mistroisk til å fritt dele tanker, følelser, hendelser og relasjoner. Pasienter kan ha fordeler av psykoterapi i alle faser i kjønnsutviklingen. Dette inkluderer tiden etter operasjon, når de anatomiske hindringer til kjønnsbehag er fjernet, men personen fortsatt kan ha en følelse av mangel på ekte velvære og ferdighet i å leve i den nye kjønnsrollen. Muligheter for kjønnstilpasning. Aktivitetene og prosessene som er listet opp nedenfor har, i ulike kombinasjoner, hjulpet folk til å finne mer personlig velvære. Disse tilpasningene kan utvikle seg spontant og i løpet av psykoterapi. Å finne nye kjønnstilpasninger betyr ikke at personen i framtiden ikke kan velge å strebe etter hormonbehandling, virkelighetserfaring eller genital kirurgi. Aktiviteter Biologiske menn 1. Kjønnsrolleoverskridende klesdrakt: beskjedent med undertøy, unisex eller på en feminin måte. 2. Endring av kroppen ved hårfjerning ved hjelp av elektrolyse eller bruk av voks, mindre plastiske operasjoner. 3. Økt ferdighet i pleie, garderobe og stemmebruk. Biologiske kvinner 1. Kjønnsoverskridende klesdrakt, beskjedent med undertøy, unisex eller på en maskulin måte. 2. Endring av kroppen ved binding av brystene, vektløfting, bruk av løsskjegg. 3. Utstopping av undertøy eller bruk av penisprotese. Begge kjønn 1. Lære om transkjønnede fenomen fra støttegrupper og kjønnsnettverk, kommunikasjon på internett med folk i samme situasjon, studere disse behandlingsstandardene og relevant litteratur, både popularisert og faglitteratur, om legale rettigheter som angår arbeid, relasjoner og å offentlig fremstå i kjønnsoverskridende klesdrakt. 2. Involvering i fritidsaktiviteter for det ønskede kjønn 3. Å tidvis leve som ønsket kjønn Prosesser 1. Akseptering av personlige homoseksuelle eller biseksuelle fantasier og adferd (orientering) som adskilt fra kjønnsidentitet og kjønnsrollelengsler. 2. Akseptering av behovet for å beholde et arbeid, å sørge for barns følelsesmessige behov, hedre et ekteskapelig løfte, eller gi det å ikke skuffe et familiemedlem høyere prioritet enn det personlige ønsket om stadig å uttrykke kjønnsoverskridelse. 3. Integrering av mannlig og kvinnelig kjønnsbevissthet i dagliglivet. 4. Identifisering av bremsene for økte kjønnsoverskridende lengsler og effektivt skjenke dem oppmerksomhet, for eksempel utvikle bedre ferdigheter i egenbeskyttelse og selvsikkerhet og utvikle bedre yrkesmessig ferdigheter for å avansere på arbeid og løse indre konflikter og styrke viktige relasjoner.

15 Side 15 VII. Krav til hormonbehandling for voksne. Begrunnelser for hormonbehandling. Kjønnskryssende hormonelle behandlinger spiller en viktig rolle i den anatomiske og psykologiske kjønnskonverteringsprosessen for forsvarlig utvalgte voksne med kjønnsidentitetsforstyrrelser. Hormoner er ofte medisinsk nødvendig for å leve vellykket i den nye kjønnsrollen. De bedrer livskvaliteten og begrenser psykiatriske følgesykdommer, som ofte går sammen med manglende behandling. Når leger foreskriver androgener til biologiske kvinner og østrogener, progesteron og testosteronhemmende midler til biologiske menn, føler og fremstår pasientene som medlemmer av sitt foretrukne kjønn. Valgbarhetskriterier. Foreskriving av hormoner skal ikke tas lett på på grunn av den medisinske og sosiale risiko som er forbundet med dem. Tre kriterier finnes: 1. Alder 18 år 2. Beviselig kunnskap om hva hormoner medisinsk sett kan gjøre og ikke gjøre og deres sosiale fordeler og risiko. 3. Enten: a. En dokumentert virkelighetserfaring av minst tre måneders varighet innen foreskriving av hormoner; eller b. En periode med psykoterapi av en varighet spesifisert av spesialisten i mental helse eller den første evalueringen (vanligvis et minimum på tre måneder). I utvalgte tilfeller kan det aksepteres å foreskrive hormoner til pasienter som ikke har oppfylt kriterium 3 - for eksempel, for å lette adgang til kontrollert behandling med bruk av hormoner av kjent kvalitet. Dette som et alternativ til bruk av hormoner fra svartebørs eller ukontrollert bruk av hormoner. Beredvillighetskriterier: Det finnes tre kriterier: 1. Pasienten har hatt ytterligere styrking av kjønnsidentiteten i løpet av virkelighetserfaringen eller psykoterapi. 2. Pasienten har gjort visse fremskritt i å håndtere andre identifiserte problemer som fører til bedret eller fortsatt stabil mental helse (dette innbefatter tilfredsstillende kontroll over problemer som sosiopati, rusmisbruk, psykose og suicidalitet) 3. Det er sannsynlig at pasienten vil ta hormonene på en ansvarlig måte Kan hormoner gis til de som ikke ønsker kirurgi eller en virkelighetserfaring? Ja, men etter diagnose og psykoterapi med en kvalifisert spesialist i mental helse og ved å rette seg etter de tidligere nevnte minimumsstandardene. Hormonbehandling kan føre til merkbart velvære for kjønnspasienter som ikke ønsker å leve som det motsatte kjønn eller å gjennomgå kirurgisk behandling, eller som ikke er i stand til å gjøre det. Hos enkelte pasienter gir hormonbehandling tilstrekkelig symptomatisk lindring til å fjerne behovet for å leve som det motsatte kjønn eller få kirurgisk behandling.

16 Hormonbehandling og medisinsk pleie for innsatte. Personer som mottar behandling for kjønnsidentitetsforstyrrelser skal fortsette å motta passende behandling som følger disse behandlingsstandardene etter fengsling. For eksempel skal de som mottar medisinsk nødvendig psykoterapi og/eller kjønnskryssende hormonell behandling få lov til å fortsette denne medisinsk nødvendige behandlingen for å forhindre eller begrense følelsesmessig ustabilitet, uønsket tilbakegang i fysiske virkninger forårsaket av hormoner og følelsen av desperasjon som kan føre til depresjon, engstelse og suicidalitet. Fanger som utsettes for hurtig tilbakeholdelse av kjønnskryssende hormoner er spesielt i fare for psykiatriske symptomer og selvskadende atferd. Det skal også sørges for medisinsk kontroll av hormonbehandling som beskrevet i disse standardene. Ved innkvartering av transkjønnede personer skal det tas hensyn til deres overgangsstatus og deres personlige sikkerhet. Side 16 Virkninger av hormonbehandling av voksne. Maksimal fysisk virkning av hormoner trenger ikke å være tydelige før etter to år med kontinuerlig behandling. Arvelighet begrenser vevets reaksjon på hormoner og dette kan ikke overvinnes med å øke dosene. Graden av faktisk oppnådd virkning varierer fra pasient til pasient. Ønskede virkninger av hormoner. Biologiske menn behandlet med østrogen kan realistisk sett forvente at behandlingen fører til brystvekst, noe endret fordeling av kroppsfett til tilnærmelsesvis et kvinnelig kroppslig preg med minsket styrke i overkroppen, glattere hud, mindre kroppsbehåring, saktere utvikling eller stopp i tap av hodehår, minsket fruktbarhet og testikkelstørrelse, mindre hyppige og mindre faste ereksjoner. De fleste av disse endringene er reversible, selv om brystveksten ikke vil gå helt tilbake etter stopp i behandlingen. Biologiske kvinner behandlet med testosteron kan forvente følgende permanente endringer: dypere stemmeleie, forstørrelse av klitoris, lett brystsvinn, økt hårvekst i ansiktet og på kroppen og mannlig form for skallethet. Reversible endringer inkluderer økt styrke i overkroppen, vektøkning, økt sosial og seksuell interesse og lyst og mindre hoftefett. Mulige negative medisinske bivirkninger. Pasienter med medisinske problemer eller på andre måter med risiko for hjerte-/karsykdommer kan ha større sannsynlighet for å oppleve alvorlige eller fatale konsekvenser av hormonbehandling på tvers av kjønnsgrensene. For eksempel sigarettrøyking, overvekt, høy alder, hjertesykdommer, høyt blodtrykk, sykdom i blodlevringen, ondartede svulster, og noen endokrinologiske sykdommer kan øke bivirkningene og risikoen ved hormonbehandling. Av disse grunner er ikke alle pasienter i stand til å tåle hormonbehandling på tvers av kjønnsgrensene. Imidlertid kan hormonbehandling sørger for helsegevinster så vel som risiko. Forholdet mellom risiko - nytte skal overveies av pasient og foreskrivende lege i fellesskap. Bivirkninger hos biologiske menn behandlet med østrogener og progestiner kan innbefatte økt tilbøyelighet for blodlevring (venøs trombose med risiko for fatal lungeemeboli), utvikling av ondartet pituitarisk hypofysesvulst?, ufruktbarhet, vektøkning, emosjonell ustabilitet, leversykdom, dannelse av gallestein, lett bevisstløshet/sykelig søvnbehov, høyt blodtrykk og diabetes mellitus.

17 Side 17 Bivirkninger hos biologiske kvinner behandlet med testosteron kan innbefatte ufruktbarhet, acne, emosjonell ustabilitet, økning i seksuell lyst, endret lipidprofil (blodfett) til mannlige mønstre, noe som øker risikoen for hjerte-/karsykdommer og mulighet for å utvikle godartede og ondartede leversvulster og forstyrret leverfunksjon. Foreskrivende leges ansvar. Hormoner skal foreskrives av lege og skal ikke gis uten fullgod psykologisk og medisinsk vurdering før og etter behandling. Pasienter som ikke forstår valgbarhets- og beredvillighetskravene og som mangler kjennskap til de internasjonale behandlingsstandardene skal informeres om dem. Dette kan være en god indikasjon på henvisning til en spesialist i mental helse som har erfaring med kjønnsidentitetsforstyrrelser. Legen som foreskriver hormonbehandling og medisinsk kontroll behøver ikke å være spesialist i endokrinologi, men skal være kyndig i de relevante medisinske og psykologiske aspekter ved å behandle mennesker med kjønnsidentitetsforstyrrelser. Etter en grundig medisinsk anamnese, fysisk undersøkelse og laboratorieundersøkelse, skal legen igjen bedømme sannsynlige effekter og bivirkninger av hormonbehandling, inklusiv muligheten for alvorlige, livstruende konsekvenser. Pasienten må være i stand til å vurdere risiko og fordeler ved behandlingen, få svar på sine spørsmål og gå med på medisinsk kontroll og behandling. Den medisinske journalen må inneholde et skriftlig informert samtykke som gjenspeiler en diskusjon om risiko og fordeler ved hormonbehandling. Leger har et vidt spekter å velge mellom med hensyn til hvilke hormonpreparater de kan foreskrive og hvilke former for medisinering de kan velge for den enkelte pasient. Mulighetene inkluderer oral medisinering, injeksjoner og bruk av hormonplaster. Bruken av østrogenplaster på huden skal vurderes for menn over 40 år og for dem med uregelmessigheter med blodlevringen eller som har hatt venøs trombose. Testosteron gitt ved hjelp av plaster er nyttig for kvinner som ikke ønsker injeksjoner. Ved fravær av andre medisinske, kirurgiske eller psykiatriske tilstander skal grunnleggende medisinsk kontroll inkludere: Etterfølgende fysiske undersøkelser relevant for effektene av behandlingen, måling av vekt og laboratorieprøver. Kjønnspasienter, enten de er på hormoner eller ikke, skal som andre bli undersøkt for sykdom i underlivet. For dem som får østrogen skal laboratorieprøvene minimum bestå av måling av fritt testosteronnivå før behandling, fastende glukose, prøver som måler leverfunksjon og komplett blodtelling med nye målinger etter 6 og 12 måneder og deretter årlig. Prolaktinnivå før behandling skal innhentes og gjentas etter 1, 2 og 3 år. Dersom hyperprolaktemi ikke oppstår i løpet av dette tidsrommet, er ikke ytterligere målinger nødvendig. Biologiske menn som gjennomgår østrogenbehandling skal undersøkes for brystkreft og oppmuntres til å foreta rutinemessig selvundersøkelse. Når de blir eldre skal de undersøkes for prostatakreft. For dem som får androgener skal laboratorieprøvene minimum bestå av testing av leverfunksjon før behandling og komplett blodtelling med nye målinger etter 6 og 12 måneder og deretter årlig. Årlig undersøkelse av leveren skal overveies. Kvinner som har fått fjernet brystene og hvor det har vært brystkreft i familien skal undersøkes for denne sykdommen. Leger kan gi pasientene sine en skriftlig erklæring som tilkjennegir at personen er under medisinsk tilsyn, noe som inkluderer kjønnsoverskridende hormonbehandling. I løpet av de tidlige fasene av hormonbehandling kan pasienten oppfordres til å alltid ha denne erklæringen med seg for å forhindre problemer med politiet og andre myndigheter.

18 Side 18 Reduksjon i hormondoser etter gonadektomi. Østrogendosene hos pasienter som har fått fjernet testiklene kan ofte reduseres med 1/3 til 1/2 og fremdeles opprettholde feminisering. Reduksjon i testosterondoser etter fjerning av eggstokkene skal vurderes, hensynet til risikoen for osteporose skal tas med i vurderingen. Livsvarig opprettholdende behandling er ofte nødvendig hos alle kjønnspasienter. Misbruk av hormoner. Enkelte skaffer seg hormoner uten resept fra venner, familiemedlemmer og apotek i utlandet. Hormonbruk som ikke er medisinsk kontrollert kan utsette personen for større medisinsk risiko. Det er kjent at personer som får medisinsk kontrollert hormonbehandling tar tilleggsdoser med hormoner skaffet på illegal måte uten at legen vet om det. Spesialister i mental helse og foreskrivende leger skal prøve å oppfordre til å holde seg til anbefalt dose for å begrense sykelighet. Det er etisk å stoppe behandling av pasienter som ikke føyer seg etter legens foreskrevne behandlingsregime. Andre mulige fordeler av hormoner. Hormonbehandling skal, når den er medisinsk tolerert, komme forut for alle genitale kirurgiske inngrep. Tilfredshet med virkningen av hormoner styrker personens identitet som medlem av det ønskede kjønn og øker ytterligere overbevisningen om å fortsette. Misnøye med virkningene av hormoner kan signalisere ambivalens om å fortsette til kirurgiske inngrep. Hos biologiske menn frambringer hormoner alene fullgod utvikling av brystene, og utelukker behovet for brystøkning ved mammaplastikk. Noen pasienter som får hormonbehandling vil ikke ønske genitale eller andre kirurgiske inngrep. Bruk av antiandrogener og sekvensiell terapi. Antiandrogener kan brukes som tilleggsbehandling for biologiske menn som får østrogen, selv om de ikke alltid er nødvendige for å oppnå feminisering. Hos noen pasienter kan antiandrogener føre til grundigere undertrykking av produksjonen av testosteron, noe som gjør det mulig å minske østrogendosen som brukes når ugunstige bivirkninger av østrogen kan forutses. Feminisering forutsetter ikke sekvensiell terapi. Forsøk på å etterligne menstruasjonssyklusen ved å foreskrive avbrutt østrogenbehandling eller å erstatte progesteron med østrogen i løpet av deler av måneden er ikke nødvendig for å oppnå feminisering. Informert samtykke. Hormonbehandling skal bare foreskrives til de som er legalt i stand til å gi informert samtykke. Dette inkluderer personer som er blitt rettslig erklært å være "frigjorte" umyndige og fengslede som blir ansett å være i stand til å delta i sine medisinske beslutninger. For ungdommer må det informerte samtykket inkludere den umyndiges samtykke og et skriftlig informert samtykke fra en forelder eller verge. Reproduktive muligheter. Informert samtykke innebærer at pasienten forstår at bruk av hormoner begrenser fruktbarheten og at fjerning av kjønnsorgan hindrer reproduksjonsevnen. Tilfeller hvor personer som har mottatt hormonbehandling og kjønnskorrigerende kirurgi senere har angret at de ikke kan bli foreldre til genetisk relaterte barn er kjent. Spesialisten i mental helse som anbefaler hormonbehandling og legen som foreskriver slik behandling skal drøfte reproduktive muligheter med pasienten før hormonbehandlingen begynner. Biologiske menn, spesielt de som ikke allerede har fått barn, skal informeres om mulighetene for oppbevaring av sæd og oppmuntres til å vurdere å lagre sæd før hormonbehandlingen starter. Biologisk kvinner har i øyeblikket ikke lett tilgjengelige muligheter for oppbevaring av

19 Side 19 eggceller, annet enn ved nedkjøling av befruktede embryoer. De skal imidlertid informeres om reproduktive tema, inklusiv denne muligheten. Når andre muligheter blir tilgjengelige skal de presenteres. X. Kirurgi. Kjønnskorrigerende kirurgi er effektivt og medisinsk anvist ved alvorlig kjønnsidentitetsforstyrrelse. Hos personer diagnostisert med transseksualisme eller alvorlig kjønnsidentitetsforstyrrelse er kjønnskorrigerende kirurgi, sammen med hormonbehandling og virkelighetserfaring i ønsket kjønn en behandling som har vist seg å være effektiv. En slik terapeutisk behandling er, når den er foreskrevet eller anbefalt av kvalifiserte praktiserende leger eller psykologer medisinsk indisert og medisinsk nødvendig. Kjønnskorrigering er ikke "eksperimentell", "utforskende", "selvvalgt", "kosmetisk" eller valgfritt på noen som helst meningsfull måte. Kjønnskorrigering utgjør en svært effektiv og velegnet behandling for transseksualisme eller alvorlig kjønnsidentitetsforstyrrelse. Hvordan behandle etiske spørsmål angående kjønnskorrigerende kirurgi. Mange personer, inklusiv noen medisinere, har etiske innvendinger mot kirurgisk behandling av kjønnsidentitetsforstyrrelser. I vanlig kirurgisk praksis blir sykelig vev fjernet for å helbrede syke funksjoner eller forandringer blir gjort på kroppslige trekk for å forbedre pasientens selvbilde. Blant dem som har innvendinger mot kjønnskorrigerende kirurgi blir ikke disse vilkårene ansett å være til stede når kirurgi blir gjennomført for personer med kjønnsidentitetsforstyrrelse. Det er viktig at profesjonsutøvere som behandler pasienter med kjønnsidentitetsforstyrrelse føler seg vel med å endre anatomisk normale strukturer. For å forstå hvordan kirurgi kan lindre psykologisk lidelse og sorg hos pasienter med diagnosen kjønnsidentitetsforstyrrelse, er det nødvendig at profesjonsutøvere lytter til disse pasientene og drøfter livshistoriene og dilemmaene deres. Motstanden mot å gjennomføre kirurgi på etisk grunnlag for å "for all del ikke gjøre noen skade" skal respekteres, drøftes og bli møtt med muligheten til å lære fra pasientene selv om den psykologiske lidelse og sorg det er å ha en alvorlig kjønnsidentitetsforstyrrelse. Det er uetisk å nekte tilgjengelighet eller valgbarhet for kjønnskorrigerende kirurgi eller hormonbehandling på basis av blodserum-positivitet for blodbårne infeksjoner så som hiv eller hepatitt B eller C osv. alene. Kirurgens forhold til lege som foreskriver hormoner og psykiater/psykolog. Kirurgen er ikke bare en tekniker lønnet for å utføre en prosedyre. Kirurgen er del av team av klinikere som deltar i en langvarig behandlingsprosess. Pasienten føler ofte en umåtelig positiv aktelse overfor kirurgen, som ideelt sett vil være i stand til å tilby langvarig oppfølgende behandling. Grunnet hans eller hennes ansvar overfor pasienten må kirurgen forstå diagnosen som har ført fram til anbefalingen for genital kirurgi. Kirurger skal ha mulighet til en lengre samtale med pasientene sine for å forvisse seg om at prosedyrene sannsynligvis vil komme pasienten til gode. Ideelt sett skal kirurgen ha et nært arbeidsfellesskap med andre profesjonsutøvere som har vært aktivt involvert i pasientens psykologiske og medisinske behandling. Dette oppnås best ved å inngå i et tverrfaglig team av profesjonsutøvere spesialisert i kjønnsidentitetsforstyrrelser. Slike kjønnsteam finnes imidlertid ikke alle steder. I det minste trenger kirurgen å bli forsikret om at psykolog/psykiater og lege som foreskriver hormoner er aktverdige profesjonsutøvere med spesialisert erfaring med kjønnsidentitetsforstyrrelser. Dette er ofte gjenspeilet i dokumentasjonsbrevenes kvalitet. Da fiktive og forfalskede brev

20 leilighetsvis har blitt innlevert, skal kirurgen personlig kommunisere med i det minste en av spesialistene i mental helse for å få bekreftet brevenes autensitet. Side 20 Innen det gjennomføres noen kirurgiske prosedyrer, skal kirurgen ha alle medisinske tilstander skikkelig somatisk kontrollert og effektene av hormonbehandlingen på leveren og andre organsystem skal være undersøkt. Dette kan gjøres alene eller sammen med medisinske kolleger. Siden allerede tilstedeværende tilstander kan komplisere genitale rekonstruktive operasjoner, må kirurgen også være kompetent i urologisk diagnose. Den medisinske journalen skal inneholde et skriftlig informert samtykke for operasjonen som skal gjennomføres. XI. Brystoperasjoner. Brystforstørrelse og brystfjerning er vanlige operasjoner, lett å skaffe seg for allmennheten på grunnlag av ulike indikasjoner. Begrunnelser for disse operasjonene spenner fra kosmetiske indikasjoner til kreft. Til tross for at synligheten av bryst definitivt er viktig som sekundært kjønnskarakteristika, inngår ikke bryststørrelse eller tilstedeværelsen av bryst i de legale definisjonene av kjønn og er ikke viktige for reproduksjon. Utførelsen av brystoperasjoner skal overveies med de samme forbehold som å starte hormonbehandling. Begge resulterer i relativt irreversible kroppslige endringer. Tilnærmingen til mann-til-kvinne pasienter er ulik den til kvinne-til-mann pasienter. For kvinne-til-mann pasienter er mastektomi vanligvis den første operasjonen som blir gjennomført for å lykkes i å fremstå som mann, og for noen pasienter er det den eneste operasjonen som blir foretatt. Når mengden brystvev som skal fjernes krever fjerning av vev, vil det resultere i et arr og pasienten skal informeres om dette. Kvinne-til-mann pasienter kan opereres samtidig som de begynner med hormoner. For mann-til-kvinne pasienter, kan forstørrelse av brystene bli gjennomført dersom legen som foreskriver hormoner og kirurgen har dokumentert at brystveksten etter å ha gjennomgått hormonbehandling i 18 måneder ikke er tilstrekkelig til velvære i den sosiale kjønnsrollen XII. Genital kirurgi. Valgbarhetskriterier. Disse minimum valgbarhetskriteriene for ulike genitale operasjoner anvendes likt på både biologiske menn og kvinner som søker genital kirurgi. De er: 1. Oppnådd myndighetsalder i pasientens hjemland. 2. Vanligvis 12 måneder med kontinuerlig hormonbehandling for dem uten medisinske kontraindikasjoner (se nedenfor "Kan kirurgi tilbys uten hormoner og virkelighetserfaring") måneder med vellykket kontinuerlig fulltids virkelighetserfaring. Perioder med tilbakevending til det opprinnelige kjønn kan indikere ambivalens overfor å fortsette og skal vanligvis ikke brukes for å oppfylle dette kriteriet. 4. Dersom det kreves av spesialisten i psykiatri, skal jevnlig, ansvarlig deltaking i psykoterapi i løpet av virkelighetserfaringen inngå, og med en hyppighet bestemt av pasienten og psykiater i fellesskap. Psykoterapi er i seg selv ikke et absolutt valgbarhetskriterium for kirurgi.