DIABETESFORUM FAGBLAD FOR HELSEPERSONELL

Transkript

1 Nr 2 juli 2008 Norges Diabetesforbund Tema: Diabetes og psykisk helse DIABETESFORUM FAGBLAD FOR HELSEPERSONELL

2 LEDER 0208 Diabetesforum er en spesialutgave av Diabetes, med utgivelse fire ganger årlig. Redaktør: Erik Lie Tlf.: E-post: Qtzljtl!ifmtf!Ñ!fo!vugpsesjoh Diabetes og psykisk helse er et viktig og vanskelig tema som får en bred omtale i dette nummer av Diabetesforum. Fagredaktør: Stein Vaaler Tlf.: E-post: stein.vaaler@ahus.no For helsearbeidere som forholder seg til mennesker med diabetes er det viktig å skille mellom vanskeligheter i sin alminnelighet knyttet til det å leve med en kronisk sykdom og psykisk sykdom. Annonser: Kari Aasen Tlf.: E-post: kari.aasen@diabetes.no Det å leve med diabetes i en travel hverdag kan være en stor utfordring i perioder og det er ikke sikkert at leger og diabetessykepleier er de beste til å gi råd. I mange tilfeller er likemannsarbeid og en allmenn psykologisk tilnærming langt mer verdifull. Redaksjonskomité: Knut Dahl-Jørgensen, Linda Granlund, Marit Graue, Ane B. Wilhelmsen Abonnement: Torhild Karlsen Tlf.: E-post: torhild.karlsen@diabetes.no BYETTA setter betacellene i arbeid for en 1 selvregulerende glukosekontroll Spesielt interessant er den økende kunnskapen om sammenhengen og den gjensidige påvirkning det er mellom diabetes og depresjon. Dette er et raskt økende forskningsfelt hvor også Norge gir nyttige bidrag. Det er ganske åpenbart at en komplisert kronisk sykdom som diabetes kan gi økt risiko for depressiv sykdom. Mindre kjent er det at en del biokjemiske prosesser hos mennesker med depresjon i seg slev kan gi økt risiko for diabetes ved blant annet å påvirke insulinets virkning på cellenivå. Utgiver: Norges Diabetesforbund Postboks 6442 Etterstad 0605 Oslo Tlf.: Telefaks: E-post: norges.diabetes forbund@diabetes.no Nettsted: Ca 60% av kroppens insulinsekresjon etter måltid styres av inkretinhormon, bl.a GLP-1 (glukagonlikt peptid-1). Effekten av dette hormonet er glukoseavhengig, det vil si at stimulering av insulinsekresjonen avtar når blodsukkernivået senkes og omvendt. Hos dine pasienter med type 2-diabetes er den glukoseregulerende frigjøringen av insulin nedsatt.2 Den økte satsning på forskning innen dette fagfeltet vil forhåpentligvis bidra til å gi mennesker med diabetes et enda bedre helsetilbud i årene som kommer. Årskontingent/årsab.: Kr 375,Livsvarig medlem: Kr 4.200,Bestillinger: Tlf.: Bankgironr.: BYETTA imiterer mange av effektene til GLP-1 og forsterker den glukoseavhengige insulinsekresjonen fra betacellene.1 Studier viser at når BYETTA gis til pasienter med type 2-diabetes, oppnås også økt metthetsfølelse og vektreduksjon.3 Redaksjonen forbeholder seg retten til å arkivere og publisere artiklene i elektronisk form på Gjengivelse av artikler er ikke tillatt uten etter avtale med artikkelforfatter. Diabetesforum har intet ansvar for innholdet i annonsene. Årgang: 21: ISSN Forsidefoto: Colourbox Referanser 1. BYETTA produktomtale, 2. Holst JJ et al. Role of incretin hormones in the regulation of insulin secretion in diabetic and nondiabetic humans. Am J Physiol Endocrinol Metab.2004; Aug 287: E199 E206., 3. BYETTA SPC Layout: HUSET kommunikasjon & design AS Trykk: Møklegaard trykkeri Stein Vaaler, fagredaktør 0208 INNHOLD TEMA: DIABETES OG PSYKISK HELSE 4 TEORIEN OM DE SPESIFIKKE PSYKOLOGISKE IMPLIKASJONER VED TYPE 1-DIABETES 12 DIABETES I HVERDAGEN EN FRISK SJEL I EN SYK KROPP? 16 FAMILIER DER ET BARN HAR DIABETES 22 PSYKISKE PROBLEMER HOS VOKSNE MED DIABETES 26 FOREBYGGING AV PSYKISKE TILLEGGSVANSKER HOS UNGDOM MED TYPE 1-DIABETES 32 DIABETESKONFERANSE I PRAHA: NY INTERNASJONAL LÆRINGSARENA byetta NY ELI LILLY NORGE A.S, PB 6090 ETTERSTAD, 0601 OSLO. På den annen side har også mennesker med diabetes psykisk sykdom som krever klinisk spesialtilnærming. I så måte er det svært gledelig av flere kliniske psykologer og psykiatere fatter økt interesse for sammenhengen mellom diabetes og psykiske lidelser. 3 diabetesforum nr

3 TEMA DIABETES OG PSYKISK HELSE TEKST JON HAUG Jon Haug er spesialist i klinisk psykologi, Psykosomatisk institutt, Oslo. giske konsekvenser det har for et menneske å bli rammet av en livslang sykdom. Det er ganske sikkert riktig at alvorlige og kroniske sykdommer generelt vekker sterke følelsesmessige reaksjoner, påvirker hele familiesystemet og kan få konsekvenser av omfattende eksistensiell karakter. Dette kan imidlertid bli mangelfulle beskrivelser av det som kreves på et psykologisk plan av den som rammes av sykdommen. Kravet til presisjon som kjennetegner den medisinske diagnostiseringen, og som er helt avgjørende for riktig medisinering og behandling, burde vi kunne stille også på det psykologiske området. Konkret ville det bety at vi utleder spesifikke og særegne psykologiske implikasjoner som kjennetegner de ulike somatiske sykdommene. Med et slikt utgangspunkt ville i prinsippet enhver sykdom også kunne beskrives psykologisk like presist som det som gjøres medisinsk. Denne tilnærmingsmåten ville kunne bidra til en økt forståelse av de utfordringene som ulike sykdommer stiller til den som rammes. I denne artikkelen formuleres dette poenget som en teori. Teorien I teorien påstås det at de spesifikke implikasjonene kan utledes direkte fra de kroppslige kjennetegnene som danner grunnlaget for diagnostiseringen av sykdommen. Dette betyr at de psykologiske implikasjonene er diabetesspesifikke og ikke kan anvendes i forhold til andre medisinske diagnoser. Med psykologiske implikasjoner menes i denne sammenheng mestringskrav som denne konkrete sykdommen stiller på det kognitive, på det emosjonelle, det handlingsutøvende eller på det sosiale området. En kartlegging og en beskrivelse av de spesifikke psykologiske implikasjonene ved sykdommen kan bidra til at det blir tydeligere hvilke krav som skal mestres. Dette kan i sin tur bidra til at det blir lettere å nå gode behandlingsresultater. En slik kartlegging vil utfylle og supplere den medisinske diagnosestilling til også å omfatte psykologiske forhold. Poenget med dette er å gi sykdommen en helhetlig beskrivelse fordi den omfatter noe mer I den psykologiske litteraturen som er knyttet til kroniske, somatiske sykdommer viser det seg nemlig at de psykologiske konsekvensene som beskrives ofte er av så generell karakter at de kan appliseres på sykdommer som er svært ulike både medisinsk og psykologisk. Som oftest beskrives de intellektuelle, de følelsesmessige og/eller de sosiale implikasjonene uten presis referanse til de kjennetegnene som danner grunnlaget for diagnostiseringen, medisineringen og behandlingen av den enkelte sykdom. Da knyttes for eksempel betraktninger hentet fra krisepsykologien til beskrivelsen av hvilke psykoloenn de somatiske/kroppslige aspekter. En slik tilnærming bør kunne være anvendbar på de fleste somatiske sykdommer, men blir i denne sammenheng kun illustrert med type 1-diabetes (1,2). Det er en rekke spesifikke psykologiske implikasjoner knyttet til diabetes, men i denne artikkelen presenteres bare de implikasjonene som antagelig i størst grad har avgjørende betydning for individuell mestring og tilfredstillende behandlingsresultater. Alle mennesker trenger insulin Insulintrengende diabetes er en komplisert sykdom. På den ene siden kan skaden virke liten og betydningssløs (folk uten kjenneskap til diabetes tror ofte dette). Det eneste som er forandret, er mangelen på insulin. De ubetydelige cellene i bukspyttkjertelen produserer imidlertid et hormon som er helt nødvendig for energiomsetningen i kroppen (i tradisjonell, kinesisk medisin betraktes insulinet som det styrende element for opprettholdelsen av livsenergien). Mangler dette hormonet, får en rekke av kroppens celler ikke den næringen de trenger, og organismen vil dø etter relativt kort tid. Type 1-diabetes er derfor en ARTIKKELFORFATTER: Jon Haug. livstruende sykdom hvis man ikke tilføres insulin. I praksis betyr dette at en naturgitt, automatisert kroppsprosess plutselig må styres og reguleres av personen selv. Ved hjelp av insulin og blodsukkertesting skal personen regulere en følsom prosess som påvirkes av det meste personen gjør eller ikke gjør hele døgnet. Bortsett fra når blodsukkeret ligger ekstra lavt eller ekstra høyt (hypo- eller hyperglykemi) gir kroppen ingen signaler på egenhånd om insulintilstanden, og personen er derfor tvunget til å tilegne seg denne kunnskapen gjennom erfaring. En person med diabetes må derfor gjøre seg kjent med kroppens reaksjoner i tilknytning til alle hendelser i dagliglivet, enten det dreier seg om måltider og matinntak, mosjon og fysisk aktivitet, følelsesmessige påvirkninger som stress, engstelse eller forventninger, selskapelighet og ferier, andre sykdomstilstander osv. Årvåkenhet og vurderinger knyttet til kroppslige konsekvenser rundt dagliglivets mange valg blir derfor en nødvendighet som man ikke slipper unna når man har fått diabetes. Et nytt styrings- og reguleringssystem må etableres Det som det hele egentlig dreier seg om en utfordring som i hovedsak er av psykologisk karakter er at en person med diabetes må etablere et nytt regulerings- og styringssystem for insulintilførsel og insulinvirkning. Dette er et system som personen ikke lenger har inntakt i kroppen, og derfor må dette systemet utvikles på nytt ifra grunnen av. Produksjonen av insulin er en automatisert og skjult prosess i kroppen som vi ikke behøver å kjenne til eller ha oppmerksomheten vår rettet mot så lenge den fungerer tilfredsstillende. Når den svikter eller opphører fullstendig, er det ikke fraværet av insulin som er den største utfordringen. Insulin har vært tilgjengelig siden 1922, og det er utviklet insulintyper og injeksjonsutstyr som gjør det relativt enkelt å tilføre det insulinet som personen trenger for å overleve. Den store utfordringen er knyttet til utviklingen og etableringen av et nytt styrings- og reguleringssystem som i best mulig grad sikrer at personen har riktige mengder insulin i kroppen til enhver tid. Dette er i første rekke en psykologisk utfordring fordi dette systemet bare kan etableres på et mentalt plan, dvs, i intellektet, og systemet er derfor uløselig knyttet til de kognitive funksjonene. Regulering av insulin dreier seg i en slik forstand i hovedsak om regulering av kvantiter pr. tidsenhet, og dette er en kognitiv utfordring som krever intellektuell modenhet, en modenhet som ikke er tilstrekkelig utviklet før langt opp i skolealderen. Dette betyr at barn ikke har den intellektuelle modenhet som er nødvendig for å kunne håndtere den vanskelige reguleringsoppgaven alene. Utviklingen og etableringen av et nytt styrings- og reguleringssystem for insulintilførsel 4 diabetesforum nr diabetesforum nr

4 TEMA DIABETES OG PSYKISK HELSE Ufpsjfo!pn!ef!tqftjgjllf! qtzlpmphjtlf!jnqmjlbtkpofs! wfe!uzqf!2.ejbcfuft og insulinvirkninger er, etter min vurdering, den grunnleggende og spesifikke psykologiske implikasjonen ved insulintrengende diabetes type 1-diabetes. Etableringen av dette nye systemet kan bare løses på et psykologisk plan, og det utformes i samspillet mellom den som har fått diabetes og hjelpere hvor hjelperne både er helsepersonell og andre mennesker i familien og i omgangskretsen til den som har fått sykdommen. Et psykologisk behov for insulin må også etableres Utviklingen og etableringen av et nytt styrings- og reguleringssystem for insulinvirkning og insulintilførsel er imidlertid ikke Bmmf!nfooftlfs!nfe ejbcfuft!ibs!fu!gàmfmtft. nfttjh!gpsipme!ujm! tzlepnnfo!ph!ujm!ef! ebhmjhf!cfiboemjoht. lsbwfof-!ph!efu!fs!efuuf! gpsipmefu!tpn!cftufnnfs! pn!oàewfoejhf!ph!sjlujhf! cfiboemjohtujmubl!cmjs! vugàsu!fmmfs!jllf/! tilstrekkelig for at en både skal nå gode behandlingsresultater og ha et dagligliv som oppfyller kravene til trivsel og livskvalitet. Forutsetningen for at det hele skal fungere tilfredstillende er at dette systemet kommer til sin anvendelse dvs. at det blir brukt. Det hjelper altså ikke om man har forståelsen for hva som er riktig å gjøre hvis drivkraften bak anvendelsen av systemet ikke er tilstede. Alt for ofte ser vi at personer vet hva de burde gjøre, men at de av diabetesforum nr ulike grunner unnlater å gjøre det. På et psykologisk plan betyr dette at det bak dette kognitive reguleringssystemet må ligge en drivkraft som fører til at systemet blir brukt, dvs. at det faktisk settes en injeksjon med insulin når man faktisk trenger det. Denne drivkraften er knyttet til følelser og påvirkes derfor blant annet av følelsesmessige tilstander som likegyldighet, engstelse, ubesluttsomhet og glemsomhet. Alle mennesker med diabetes har et følelsesmessig forhold til sykdommen og til de daglige behandlingskravene, og det er dette forholdet som bestemmer om nødvendige og riktige behandlingstiltak blir utført eller ikke. Det hjelper derfor lite med ytterligere informasjon og opplæring i reguleringsforståelse hvis det er en sterk følelsesmessig motstand mot tilførsel av mer insulin. Silvan Tomkins, har på en glimrende måte påpekt følelsenes betydning som drivkrefter bak våre handlinger (3). Det er antagelig i oss alle en naturgitt protest mot å stikke hull i kroppen for å tilføre oss det vi trenger. Vi vegrer oss mot kroppsskade og invaderinger, og mange vil av følelsesmessige grunner unnlate å gjøre det de vet de burde gjøre. For å tydeliggjøre dette viktige poenget har jeg i de senere årene valgt å bruke behovsbegrepet i tilknytning til insulin. Hvis vi bruker begrepet behov om insulin, blir utfordringen for en person som har fått diabetes å utvikle et nytt psykologisk behov et psykologisk behov for insulin i tillegg til utviklingen og etableringen av det tekniske styrings- og reguleringssystemet som skal sikre tilførsel av riktige insulinmengder til enhver tid. Hvordan utviklingen av et kunstig psykologisk behov finner sted vet vi en del om i psykologien, bl.a. gjennom erfaringene vi har med vaner og uvaner som nærmest får behovskarakter når de utføres ofte nok og med en god begrunnelse i bunnen (for eksempel hvorfor kjennes det ut som om vi må pusse tennene minst to ganger om dagen?). Dersom vi benytter behovsbegrepet også på det psykologiske nivået, så samsvarer dette med det medisinske på en forståelig og meningsfull måte: Kroppslig sett trenger vi insulin 24 timer i døgnet vi må derfor også på et psykologisk plan, både intellektuelt og følelsesmessig, etablere et behov for insulin slik at organismen får det den trenger for å leve. Hva styrer våre handlinger? I de 29 årene jeg har arbeidet med somatiske, kroniske sykdommer, har jeg hatt langvarige psykoterapeutiske relasjoner til personer med diabetes. Erfaringene fra å arbeide i en slik sammenheng har hatt avgjørende betydning for mine refleksjoner omkring de psykologiske konsekvensene knyttet til diabetes, og har dannet grunnlaget for utviklingen av teorien som presenteres i denne artikkelen. Gjennom dette arbeidet har jeg fått mulighet til å ta inn, forsøkt å oppleve og forstå, de meget kompliserte mekanismene som ligger bak de ytre observerbare handlingene som personen utfører. Den psykoterapeutiske kontakten har hjulpet meg til å se diabetes fra innsiden, dvs. fra den enkelte klients selvopplevde virkelighet, og ikke fra den ytre observatørs posisjon. Erfaringene fra det psykoterapeutiske arbeidet, har vist meg at kartleggingen av drivkreftene bak folks handlinger har avgjørende betydning i det kliniske arbeidet vi utfører som helsepersonell. Disse erfaringene har fortalt meg at det hos svært mange med diabetes ikke er skapt et psykologisk behov for insulin som er av en så grunnleggende betydning for mestring av sykdommen. Personer med diabetes trenger insulin 24 timer i døgnet det er en medisinsk kjensgjerning, men det må også bli en realitet på det psykologiske planet hvis dette skal komme til utrykk gjennom konkrete, behandlingsrettede tiltak. I den konkrete sammenheng, dvs. i kontakten med et enkelt menneske i her og nå situasjonen, oppdager vi raskt at de generaliserte årsaksforklaringene som vi vanligvis bruker, ikke er tilstrekkelige for å forstå hva det er som får personen til å gjøre akkurat det som vedkommende faktisk utfører av handlinger. Handlingene fortoner seg både meningsløse og irrasjonelle fordi de ikke tar hensyn til kjensgjerningen at personen har diabetes og faktisk trenger insulin tilført utenfra. Når f.eks. en ung kvinne med diabetes med viten og vilje seponerer insulinet til tross for at hun vet at hun trenger insulin, så har vi nytte av å vite at seponering av insulin kan være en slankemetode for de kvinner som ikke ønsker vektøkning. I sitt seponeringsvalg styres hun antagelig av en forestilling om at hun blir for tykk hvis hun setter insulininjeksjonene, og denne forestillingen vekker så sterke følelser at de styrer henne til en helseskadelig underdosering av insulin. Men det kan også tenkes at det bak valget ligger helt andre avgjørende drivkrefter, for eksempel en følelsesmessig lettelse når reguleringsoppgaven kan forenkles. Reservasjoner Jeg har, som W. Polonsky viste i en studie fra 1994 (4), gjort den erfaring at de som seponerer insulin gjør det av ulike grunner. Sterke motivasjonelle drivkrefter mot å bli tykke kan hos noen svekke den intellektuelle forståelsen av at de trenger insulin slik at denne kunnskapen ikke får avgjørende betydning for de handlingene som gjøres, mens hos andre kan insulinet og sprøyta eksempelvis vekke angstpregede forestillinger om hypoglykemi, og av den grunn overskygge erkjennelsen av det fysiologiske behovet for insulin. Aggressive impulser mot injeksjonenes styrende betydning i her og nå situasjonen, kan også for noen være den drivkraften som forhindrer vedkommende i å sette den injeksjonen som kroppen trenger. I møtet med slike sterke motivasjonelle krefter, har jeg i terapeutisk og klinisk sammenheng etter hvert utviklet betydelig reservasjon mot det faglige bidrag som psykologisk forskning og teoridannelse til nå har fremskaffet i forhold til kroniske somatiske sykdommer generelt, og til diabetes spesielt. Som psykologer har vi ennå ikke evnet å utvikle den særegne tilnærmingsmåte til feltet som vår fagkunnskap burde gjøre oss i stand til. Vi har i hovedsak vært opptatt av de kunnskapsformidlende sidene ved opplærings- og behandlingsprogrammene, eller lett etter generaliserbare årsaksforklaringer på tilsynelatende irrasjonelle og komplikasjonsfremmende handlinger. Den særegne individrettede tilnærmingsmåten som karakteriserer psykologisk forståelse og behandling, har i for liten grad blitt applisert på dette problemområdet. Vi har, etter min oppfatning, derfor ennå ikke utviklet fullgode teorier eller behandlingsmodeller som på et psykologisk grunnlag dokumenterer hvilke forhold som bør vektlegges, og hvilke forhold som er av underordnet betydning. Behandlingsbeslutningene var legens, og pasientens oppgave var å følge disse. Systemet var i prinsippet enkelt å forstå, men i praksis vanskelig å leve etter fordi insulininjeksjonene satte rammene for hva en person kunne foreta seg i løpet av døgnet. Behandlingskravene kom således til å inneholde ikke bare mengdevurderingen i forhold til insulinet, men en rekke omfattende, inngripende og feilaktige forordninger rettet mot livsstil og levesett. I prinsippet ville dette vært et perfekt system hvis matinntak, fysisk aktivitet og følelseslivet lot seg styre tilfredstillende av faste insulindoseringer som bestemmes av andre mennesker. Almen menneskelig forståelse og vår kliniske erfaring forteller oss at dette ikke er tilfelle. De såkalte regimebrudd eller non-compliance handlinger kan derfor i psykologisk sammenheng betraktes som normale og sunne reaksjoner mot et forsøk på å etablere et feilaktig styringssystem overfor andre mennesker. Hvis vi har Non-compliance kan forstås som et behandlingsskapt (iatrogent) problem I tradisjonell diabetesbehandling ofte kalt gammeldags diabetesbehandling forsøkte man å omgå styrings og reguleringsproblemet ved å fastsette en gang for alle hva kroppens behov for insulin skulle være. Pasientene ble satt på faste insulindoseringer, vanligvis langtidsvirkende insulin fordelt på to injeksjoner i døgnet. Dette var et ytrestyrt, ofte opplevd som et autoritært reguleringssystem som harmoniserte godt med datidens kulturelle normer for medisinsk behandling. 7 NY TID: Banting og Best utviklet insulinet i diabetesforum nr

5 TEMA DIABETES OG PSYKISK HELSE styrings og reguleringsoppgaven ved diabetes i fokus, lar disse compliance problemene seg derfor enkelt forklare på et psykologisk grunnlag: Matinntak, muskulær aktivitet eller følelsesmessige reaksjoner er allerede styrt av eksisterende reguleringssystemer som finnes inne i personen. Sult- og metthetsopplevelsen er f.eks. de grunnleggende indikasjonene som styrer matinntaket, og disse opplevelsene har sine nevrologiske og fysiologiske forankringer. De påvirkes riktignok over tid av erfaringer, etableringen av vanemønstre og sosiale forhold, men hovedsakelig i en slik retning at de på et psykologisk plan får en utpreget kvalitativ karakter. Vi blir ikke lenger bare sultne, men vi blir sultne på bestemte matretter, utvikler aversjon mot andre, og påvirkes i våre spisemønstre av sosiale og kulturelle forhold. Egen eiendom Allmennmenneskelig er det imidlertid viktig at dette styrings og reguleringssystemet for matinntak er personens egen eiendom. Det ligger inne i personen, og er uløselig knyttet sammen med vedkommendes vilje og egenstyring. Frihet til egenstyring over når og hva man putter i munnen, er antagelig en av de mest grunnleggende rettighetene vi som mennesker vil har råderett over. Tas den ifra oss, mister vi ikke bare de personlige mulighetene til fornuftig ernæring, men vi rystes i hele vår eksistensielle frihetsopplevelse. Jeg formoder at de fleste av oss har erfaringer fra den kliniske hverdag med klienter som drives til matskapet med en slik intensitet at det kan minne om utsultede mennesker i fangeleiere. For en persons psykologiske velbefinnende og trivsel er det derfor av helt avgjørende betydning at dette egeneide kvalitative reguleringssystemet for behovstilfredstillelse forblir operativt etter at personen har fått diabetes (5). Med ytrestyrte behandlingsregimer plasserer vi derfor en person som har fått insulintrengende diabetes overfor et uløselig psykologisk dilemma. Personen må forsøke, så langt det lar seg gjøre, å undertrykke de styringssignalene som kunne føre til uønskede handlinger fordi insulindosen og behandlingsregimet ikke gir rom for slike variasjoner. I min kliniske praksis har jeg svært ofte møtt mennesker som forteller at de for mange år siden mistet kontakten med sult og metthetsfølelsen. De hadde ikke lenger noe behov for disse følelsene - følelsene bare forstyrret en velordnet livsførsel. Dette danner, naturlig nok et svært dårlig utgangspunkt for å etablere et psykologisk behov for insulin. bøyeligheter. Når vi rammes av sykdom, har vi derfor behov for andre mennesker i posisjoner som vi vanligvis ikke plasserer dem i. Da kan vi, fordi vi er i et sterkt behov for en diagnose, eller klare behandlingsråd, underkaste oss mennesker som vi i andre sammenhenger ville foretrekke å ha svært liten kontakt med. Det ligger derfor, på et psykologisk plan, en enorm kraft i påvirkningsmuligheten vi har som helsepersonell overfor andre mennesker når de er rammet av sykdom. Vi som er utdannet til å gjøre denne jobben, tror ofte at vi gjør vedkommende en tjeneste når vi i detalj foreskriver hvordan personen bør planlegge sin hverdag. Vi lures med åpne øyne inn i en håpløs situasjon, både for oss selv og for den vi skal hjelpe. Vi har i dag ikke identifisert og beskrevet i klare nok ordelag, og antagelig heller ikke vitenskapelig dokumen- Det sosiale styringssystemet er integrert i behandlingen Selv i dagens situasjon, hvor folk tilbys multi- injeksjonsbehandling med gode egenkontrollmuligheter, og individuelt tilpassede behandlingsopplegg, støter vi alt for ofte på reminisenser av tradisjonell behandlingsfilosofi. Det psykologisk sett mest effektive og sterkeste påvirkningssystem som vi har i forhold til andre mennesker er det sosiale. Alle mennesker er avhengige av anerkjennelse og bekreftelse fra andre. Dette er gyldig hele livet, selv om den betydningen andre mennesker har for oss endrer seg med årene. Nye, og kanskje uvanlige og lite uønskede sosiale behov dukker ofte opp når man får en kronisk sykdom. Når vi blir syke, vekkes vanligvis en følelse av utrygghet, sterke omsorgsbehov og regressive tiltert, at som styringssystem for å påvirke andre menneskers handlinger, så er det sosiale systemet særdeles effektivt ved sykdom. Dette sosiale påvirkningssystemet er selvfølgelig også uegnet som et reguleringssystem for insulintilførsel, men det er nødvendig for etableringen og vedlikeholdelsen av et godt selvbilde og egenverd. Virkningene fra dette systemet kan bringe folk med diabetes opp i ennå ett uløselig psykologisk dilemma, nemlig at behovet for sosial anerkjennelse kommer i konflikt med ønsket om å bli bedre kjent med kroppens reelle insulinbehov. Illustrerende i denne sammenheng er de såkalte sosialt flinke unge jentene, som med stor lojalitet overfor foreldre og helsepersonell underkaster seg deres forordninger i barneårene. På grunn av sine gode behandlingsresultater (HbA1cverdier) roses og fremheves de som eksempler for andre, og de lever tilsynelatende harmonisk helt til ungdomstiden melder seg. Da kolliderer det etablerte underkastelsesmønsteret med et nyvekket behov for selvbestemmelse. Evnen til å være flinke til å gjøre som andre har ønsket, hindrer dem i å være flinke til å styre seg selv på en fornuftig måte. De presses inn i et løgnmønster, som kan karakteriseres som en pendling mellom to ekstreme ytterpunkter. I situasjoner hvor andre mennesker er til stede fremstår de som de samme flinke, fornuftige jentene som de alltid har vært. De sier nei takk til søtsaker, spiser de anbefalte fettfattig matsorter, og setter sine foreskrevne insulininjeksjoner. På sine hemmelige gjemmesteder derimot, der hvor ingen kan se hva de gjør, kaster de seg over de forbudte matvarene med en grådighet som grenser til det uforståelige. En av mine klienter spiste eksempelvis store mengder med dypfrosne kaker når hun var alene hjemme. Når personen er i denne skjulte posisjonen eksisterer ikke diabetes eller behovet for insulin. Det eneste som da betyr noe er å benytte anledningen til uhemmet, primitiv tilfredsstillelse. (6,7,8,9) Personer som er fanget i dette mønsteret illustrerer på en tragisk måte en allmennmenneskelig psykologisk mekanisme. På et psykologisk plan kan vi alle lage oss forestillinger om at det vi gjør ikke har skadelige virkninger på kroppen. Dette er på kort sikt relativt uproblematisk for oss som ikke har diabetes. Kroppen har en fantastisk evne til tilpasning til de mest ekstreme påkjenninger. For en som har diabetes er imidlertid saken en helt annen. Kroppens behov for insulin er ikke bestemt av hva vi tenker eller forestiller oss. Det er bestemt av hva vi gjør. Selv om jentene kan glemme at de trenger insulin når de er på sine gjemmesteder, så lar ikke kroppen seg lure til å tro det samme. Svaret kroppen gir er derfor umiddelbart en markert blodsukkerstigning, og over tid alvorlige kroppslige komplikasjoner. Konklusjon Hvor bringer så alle disse ressonementene oss hen? Forhåpentlig tilbake til min hovedpåstand om at: Etableringen av et nytt operativt styrings- og reguleringssystem for insulintilførsel er den grunnleggende forutsetningen for at en person med type 1- diabetes skal håndtere sin sykdom tilfredstillende. Dette systemet kan ikke være det reguleringssystemet som skal styre våre naturgitte biologiske behov dvs. hva vi har lyst til å spise forteller oss ikke hvor stor mengde insulin kroppen trenger. Det kan heller ikke være det systemet som gir oss sosial anerkjennelse, dvs. om en person lojalt setter den mengden insulin som legen har anbefalt, så dekker dette neppe det reelle insulinbehovet. Dette systemet er et system for insulintilførsel som må etableres på et kognitivt plan og som må oppleves helt nødvendig å bruke av den som har fått sykdommen. Dette er en kjensgjerning som det må informeres og opplæres om i like stor grad som det som gjøres gjennom veiledningen om medisinske fakta og tekniske hjelpemidler. Forståelse av de psykologiske implikasjoner er avgjørende for at riktige behandlingsmessige tiltak faktisk utføres av den som har fått sykdommen. Jeg har til gode, med noen få unntak, å møte helsepersonell som klart og utvetydig formidler til sine pasienter at den oppgaven de står overfor er å tilføre kroppen det den trenger av insulin. Det snakkes i en setning om insulinets betydning, mens det i den neste doseres om viktigheten av å begrense omgangen med søtsaker. Budskapene er derfor svært ofte uklare, med doble betydninger, og for pasientene vanskelige å forholde seg til. I prinsippet burde det være mulig å etablere et reguleringssystem for insulintilførsel som på et individuelt grunnlag er tilpasset den enkelte. Dette personlige systemet må utvikles gjennom en systematisk kartlegging av vedkommendes insulinbehov i dagliglivets ulike situasjoner. Behovvariasjoner knyttet til måltider, dagsrytme, fysisk aktivitet, følelsesmessige svingninger, andre sykdomstilstander og uvanlige sosiale hendelser må registreres hvis optimale insulinprogrammer skal kunne utformes. Indikatorene som blir de viktigste å legge til grunn for insulinvurderingene vil være de handlingene vedkommende planlegger å utføre. I dag brukes testverdier av blodsukkeret i her og nå situasjonen i for stor grad som reguleringsparametere for insulininjeksjoner fremfor en vurdering av hva personen ønsker å gjøre. Blodsukkerverdiene som øyeblikksverdier, har klare begrensninger fordi subkutant tilført insulin ikke bare skal dekke øyeblikksbehovet, men et forventet behov for et lengre tidsrom. Dette betyr at blodsukkertesten alene er uegnet både som indikator på og som regulator for vedkommendes insulinbehov i de nærmeste timene. Testverdiene av blodsukkeret er imidlertid viktige effektvariabler som må brukes systematisk i arbeidet med å knytte insulinbehov til ulike situasjoner og handlinger. Min kliniske erfaring viser også at sannsynligheten for at den motivasjonelle drivkraften som fører til insulinvurderinger og injeksjoner også blir sterkere når begrunnelsen er forankret 8 diabetesforum nr diabetesforum nr

6 i personens reelle handlingsrepertoar. Klarest illustreres dette poenget antakeligvis av gravide diabetikere, som er sterkt motiverte for optimal insulintilførsel fordi de ønsker å føde velskapte barn. I psykologisk teori betraktes vanligvis våre affekter eller følelser som de primære, motiverende mekanismene. Affektsystemets forsterkningspotensiale låner sin kraft til hukommelsen, til sansningen, til tanken, til driftene og til handlingene (Tomkins). Mangler affekten så mangler også drivkraften som gjør at vår intellektuelle kunnskap om hva vi burde gjøre omsettes til aktiv handling. Spørsmålet er imidlertid hvilke affektkvaliteter som er knyttet til våre opplevelser, forestillinger og tanker. I prinsippet bidrar affektene enten til at gode opplevelser blir bedre, eller at negative opplevelser blir verre. Eksempelvis forsterkes hypoglykemiske episoder av de affektene som er koblet til det lave blodsukkeret. Hos noen vekkes raskt angst og utrygghet bare ved forestillingen om et fallende blodsukker, mens hos andre er ikke slike affekter koplet til slike forestillinger. Hvilke affekter som forestillingene vekker får avgjørende betydning for om vedkommende velger å sette insulin eller ikke. I behandlingsmessig sammenheng er det helt nødvendig at den affektive betydning av nødvendige behandlingstiltak kartlegges. Min påstand er at vi gjennom etableringen av et personlig eid reguleringssystem for insulintilførsel, som er forankret i selvstyrende vurderinger og handlinger øker sannsynligheten for at det kobles positive affekter til insulinet. Vi bygger gjennom dette opp et psykologisk behov for insulin som henter sin drivende kraft fra de positive affektene som knyttes til behovet. 1. Faleide, A. et al.: Selvregulering, personlighet og helse. Et psykofysiologisk og psykosomatisk perspektiv. Unipub Forlag;33-44, Haug, J.: Diabetes I et psykologisk perspektiv, Diabeteshåndboken, Gyldendal Akademisk, Tomkins, S.S.: Affect, Imagery, Counsciousness. Vol 4: Duplication and Transformation of information, New York Springer, Polonski, W.: Insulin omission in women with IDDM. Diabetes Care, 17, , Haug, J.: Jeg klarte ikke å la være å ha lyst på sjokolade. Diabetes 4/ Haug, J.: Spiseforstyrrelser ved Type 1 diabetes. Diabetes for helsepersonell, nr. 2, Haug, J. et. al: Iatrogenic eating disturbances in diabetes mellitus, an unrecognized clinical problem different from bulimia and anorexia nervosa. Submitted, Rydall, A. et.al.: Disordered eating behaviour and microvascular complications in young women with insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med, 336(26): , Colton, P. et.al.: Disturbed eating behaviour and eating disorders in preteen and early teenage girls with type 1 diabetes: a case-controlled study. Diabetes Care, 27(7);1654-9, C Levemir «Novo Nordisk» ATC-nr.: A10A E05 Deklarasjon: INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 100 E/ml: 1 ml inneh.: Insulin detemir (rdna) 100 E tilsv. salt- og vannfritt insulin detemir 14,2 mg, mannitol, dinatriumfosfatdihydrat, metakresol, fenol, sinkacetat, natriumklorid, natriumhydroksid, saltsyre, vann til injeksjonsvæsker. Indikasjoner: Behandling av diabetes mellitus. Dosering: Langtidsvirkende insulinanalog brukt som basalinsulin. Når preparatet brukes som en del av et basal-bolus insulinregime, bør insulin detemir administreres 1 eller 2 ganger daglig avhengig av pasientens behov. Doseringen justeres individuelt.ved behov for behandling 2 ganger daglig, kan siste dose administreres om kvelden eller ved sengetid. I kombinasjon med perorale antidiabetika anbefales det å starte behandlingen med doser på 10 E eller 0,1-0,2 E/kg gitt 1 gang daglig. Dosen titreres basert på pasientens individuelle behov. Følgende retningslinjer basert på resultater fra studier er anbefalt for titrering: Gjennomsnittlig egenmålt plasmaglukose før frokost (mmol/liter) > , , , Hvis egenmålt plasmaglukose ved et tilfelle viser 3, <3,1-4 Dosejustering (E) Injiseres s.c. i låret, abdominalveggen eller overarmen. S.c. injeksjon i abdomen eller i deltoidregionen kan gi raskere og høyere grad av absorpsjon enn ved administrering i låret. Injeksjonsstedene bør derfor varieres innenfor samme område. Bør ikke brukes til i.v. injeksjon da dette kan medføre alvorlig hypoglykemi. Må ikke anvendes i insulininfusjonspumper. Ved overgang fra andre insulinpreparater med middels eller lang virkningstid, kan det hende at dose og tidspunkt for administrering må justeres. Det anbefales streng blodglukosekontroll i overgangsperioden og i de første påfølgende ukene. Behandling med andre antidiabetika må kanskje justeres. Effekt og sikkerhet er vist hos barn og ungdom 6-17 år i studier med opptil 6 måneders varighet. Effekt og sikkerhet er ikke undersøkt hos barn <6 år. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for insulin detemir eller noen av hjelpestoffene. Forsiktighetsregler: Utilstrekkelig dosering eller avbrytelse av behandlingen kan, især ved type 1-diabetes, medføre hyperglykemi og diabetisk ketoacidose som er potensielt dødelig. Skifte av insulintype eller insulinmerke, bør foregå under streng medisinsk kontroll. Endringer i styrke, merke, type, opprinnelse (animalsk insulin, humant insulin eller insulinanalog) og/eller fremstillingsmetode, kan kreve endring av dosen. Hvis det er behov for justering, kan dette gjøres med den første dosen eller i løpet av de første ukene eller månedene. Dersom preparatet blandes med andre insulinpreparater, vil virkningsprofilen for det ene eller begge preparater endres. Blanding av hurtigvirkende insulin eller hurtigvirkende insulinanalog med insulin detemir bør unngås, siden maks. effekt blir forsinket og lavere enn ved separate injeksjoner. Pasienter med markant forbedret blodglukosekontroll kan oppleve en endring i sine vanlige varselsymptomer på hypoglykemi og bør informeres om dette. Vanlige varselsymptomer kan forsvinne hos pasienter som har hatt diabetes lenge. Hypoglykemi kan svekke konsentrasjons- og reaksjonsevnen, og ved bilkjøring bør pasienten rådes til å ta forholdsregler for å unngå dette. Spesielt for pasienter som har nedsatte eller manglende forvarsler på hypoglykemi eller som opplever hyppige hypoglykemianfall, bør det overveies om bilkjøring er tilrådelig. Annen samtidig sykdom, især infeksjoner og febertilstander, øker vanligvis insulinbehovet. Utelatelse av et måltid eller anstrengende fysisk aktivitet som ikke er planlagt, kan medføre hypoglykemi. Nedsatt nyreeller leverfunksjon kan forandre insulinbehovet. Reaksjoner på injeksjonsstedet kan forekomme. Kontinuerlig skifte av injeksjonsstedet innen samme område kan hjelpe for å redusere eller forhindre disse reaksjonene. Reaksjoner forsvinner vanligvis innen noen få dager eller uker. I sjeldne tilfeller kan reaksjoner på injeksjonsstedet føre til at behandlingen med preparatet må avsluttes. Det anbefales tett overvåking av pasienter med alvorlig hypoalbuminemi, da det foreligger begrensede data. Preparatet inneholder metakresol, som kan forårsake allergiske reaksjoner. Interaksjoner: Følgende stoffer kan redusere insulinbehovet: Perorale antidiabetika, monaminoksidasehemmere (MAOH), ikke-selektive betablokkere, ACE-hemmere, salisylater, alkohol. Følgende stoffer kan øke insulinbehovet: Tiazider, glukokortikoider, thyreoideahormoner, betasympatomimetika, veksthormon og danazol. Betablokkere kan maskere symptomer på hypoglykemi og forsinke restitusjonen etter hypoglykemi. Oktreotid/lanreotid kan både redusere og øke insulinbehovet. Alkohol kan forsterke og forlenge insulinets hypoglykemiske effekt. Graviditet/Amming: Overgang i placenta: Erfaring mangler. Dyrestudier har ikke vist forskjeller mellom insulin detemir og humant insulin, men det bør utvises forsiktighet ved bruk til gravide. Ved graviditet eller hvis graviditet overveies, anbefales intensivert blodglukosekontroll og overvåking. Insulinbehovet reduseres vanligvis i 1. trimester og stiger deretter i 2. og 3. trimester. Etter nedkomsten vender insulinbehovet raskt tilbake til samme nivå som før graviditeten. Overgang i morsmelk: Erfaring mangler. Det bør utvises forsiktighet ved bruk til ammende. Det kan være nødvendig å justere insulindose og kosthold hos ammende. Bivirkninger: Bivirkninger er hovedsakelig doseavhengige og forårsaket av insulinets farmakologiske effekt. Hypoglykemi er vanlig og kan forekomme hvis insulindosen er for høy i forhold til insulinbehovet. Alvorlig hypoglykemi er i studier sett hos ca. 6%. Reaksjoner på injeksjonsstedet (rødhet, inflammasjon, blåmerker, hevelse, kløe) sees hyppigere under behandling med insulin detemir enn med humant insulin. De fleste reaksjonene på injeksjonsstedet er mindre alvorlige og av forbigående karakter, dvs. de forsvinner vanligvis innen få dager eller uker. Hyppige (>1/100): Endokrine: Hypoglykemi. Hud: Reaksjoner på injeksjonsstedet (rødhet, hevelse og kløe). Ved kombinasjon med perorale antidiabetika, er det observert høyere frekvens av allergiske reaksjoner og potensielle allergiske reaksjoner. Mindre hyppige: Hud: Lipodystrofi på injeksjonsstedet hvis dette ikke varieres. Syn: Refraksjonsanomalier kan oppstå i begynnelsen av behandling, og er normalt forbigående. Diabetisk retinopati. Øvrige: Ødemer kan oppstå i begynnelsen av behandlingen, og er normalt forbigående. Allergiske reaksjoner, potensielle allergiske reaksjoner, urticaria, erupsjoner og utslett. Sjeldne (<1/1000): Neurologiske: Perifer neuropati. Overdosering/Forgiftning: Hypoglykemi kan utvikles i trinnvise faser. Symptomer: Varierer fra matthet, sult, svette og kramper til bevisstløshet (insulinsjokk). Behandling: Ved mild hypoglykemi gis glukose eller sukkerholdige produkter peroralt. Ved alvorlig hypoglykemi, der pasienten er bevisstløs, injiseres glukose i.v. eller glukagon (0,5-1 mg) i.m. eller s.c. Glukose skal også gis i.v. hvis pasienten ikke reagerer på glukagon innen minutter. Når pasienten igjen er ved bevissthet, anbefales perorale karbohydrater for å forhindre tilbakefall. Egenskaper: Klassifisering: Oppløselig langtidsvirkende basal humaninsulinanalog med forlenget virketid, fremstilt ved rekombinant DNA-teknologi. Virkningsmekanisme: Insulin letter opptaket av glukose ved å binde seg til insulinreseptorer i muskel- og fettceller, og hemmer også utskillelsen av glukose fra leveren. Tid- og virkningsprofilen til insulin detemir er mindre variabel og derfor mer forutsigbar enn NPH-insulin. Den forlengede effekten av insulin detemir medieres både av sterke intermolekylære bindinger og av albuminbinding (sirkulerende og i vev) via fettsyren i sidekjeden. Insulin detemir fordeles langsommere til det perifere målvev enn NPH-insulin. Kombinasjonen av disse protraksjonsmekanismene gir en mer reproduserbar absorpsjon og virkningsprofil. Effekten varer opptil 24 timer avhengig av dosen. Ved administrering 2 ganger daglig vil «steady state» nås etter 2-3 doser. For doser i intervallet 0,2-0,4 E/kg, nås mer enn 50% av maks. effekt fra 3-4 timer og inntil ca. 14 timer etter administrering. Behandlingen er ikke forbundet med vektøkning ved type 1-diabetes og det er vist lavere dag til dag variasjon i fastende plasmaglukose sammenlignet med NPH-insulin. Det er vist en lavere risiko for mindre alvorlig nattlig hypoglykemi. Hos pasienter med type 2-diabetes behandlet med basalinsulin i kombinasjon med perorale antidiabetika er det vist at glykemisk kontroll (HbA 1C ) med insulin detemir er sammenlignbar med NPH-insulin og insulin glargin og forbundet med mindre vektøkning. Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares ved 2-8 C (i kjøleskap). Må ikke fryses. Beskyttes mot sterk varme og lys. Frosset insulin må ikke brukes. Når legemidlet er tatt i bruk, skal det oppbevares i værelsestemperatur (<30 C) i opptil 6 uker. Andre opplysninger: Oppløsning som ikke fremstår som vannklar og fargeløs bør ikke brukes. Penfill er utformet til bruk sammen med NovoFine nåler og injeksjonssystemer fra Novo Nordisk. Bruksanvisning må følges nøye. FlexPen ferdigfylt penn er beregnet til bruk sammen med NovoFine nåler med kort nålehette (8 mm eller 6 mm). FlexPen stilles inn i doser fra 1-60 enheter i intervaller à 1 enhet. FlexPen og Penfill må ikke etterfylles og skal kun brukes av én person. Blandbarhet: Må ikke tilsettes infusjonsvæsker. Blanding av hurtigvirkende insulin eller hurtigvirkende insulinanalog med insulin detemir bør unngås. Oppdatert: Pakninger og maksimalpriser (pr ): V.nr C Levemir, 100 E/ml FlexPen, 5 x 3 ml ferdigfylt penn, FlexPen, kr 615,50 V.nr C Levemir, 100 E/ml Penfill, 5 x 3 ml sylinderampull, kr 600,10 Levemir én kveldsdose daglig ved type 2 diabetes 1 Mindre vektøkning 1,2 Færre hypoglykemier 1 For mer informasjon: Se sidene: For helsepersonell Kundeservice: tlf.: eller E-post: kundeservice-norge@novonordisk.com Ref.: 1. Philis-Tsimikas A et al. Clin Ther 2006; 28: Levemir SPC. Se FK-tekst annet sted i bladet. DIA 5. utgave mai 2008 Novo Nordisk Scandinavia AS, RBG diabetesforum nr

7 TEMA DIABETES OG PSYKISK HELSE TEKST ANE WILHELMSEN Psykolog og stipendiat Ane Wilhelmsen er stipendiat ved institutt for samfunnsmedisin, seksjon for allmennmedisin, Universitetet i Bergen. Har man diabetes kan man oppfatte seg selv som nesten helt frisk, med god helse og med kontroll på livet. Men man kan også oppfatte seg selv som et produkt av en vanskelig sykdom, og man kan slite hver dag med å få livet til å gå videre på en akseptabel måte. Man kan ha et perfekt blodsukker, men slite med tvangspreget kontroll av blodsukkeret. Man kan føle seg frisk som en fisk, men ha høy HbA1c. Dimensjonen frisk-syk er en balansegang for alle mennesker, men har man diabetes er den veldig nærliggende. Har jeg høyt blodsukker, føler jeg meg syk, men med en gang det er nede igjen på et bra nivå, føler jeg meg frisk. Balansen frisk-syk ligger ikke bare på somatisk nivå. Å ha diabetes kan tære på psyken. Hvor går grensen for når man er psykisk syk og når man er psykisk frisk og hvordan henger dette sammen med de fysiologiske mekanismene i kroppen? I denne artikkelen ønsker jeg å fremstille min subjektive opplevelse av å leve med diabetes. Hva vil det si å ha diabetes? Mat, trening, klima, hormoner, sykdom, følelser og subkutant oppsugingsevne er bare noe av det som påvirker blodsukkeret, listen er mye lengre. Det sier seg selv at det tar mer enn de 1-2 ukene man er innlagt på sykehus når man får diagnosen diabetes mellitus type I, til man lærer å regulere alt dette. Samtidig sier det seg selv at alt dette kan man ikke regulere direkte, men det er likevel med på å regulere blodsukkeret. Jeg er ikke født med en evne til å besitte en slik omfattende reguleringsoppgave. Heldigvis slipper de fleste mennesker å tenke på hvor mye sukker, hvor mye insulin og hvor mye av alle de andre stoffene som påvirker blodsukkeret, de egentlig har i kroppen på ethvert tidspunkt. Kroppens evige kamp om homeostase, eller likevekt, er noe den i stor grad tar hånd om selv. Så kan vi handle på de anbefalingene vi får. Fryser vi, så kjenner vi det og vi kler på oss eller går inn. Er vi sultne, så kan vi velge å spise eller ikke, men vi vet at vi er sultne. Har vi mye adrenalin i kroppen, kan vi velge å roe ned eller opprettholde aktiviteten som gjør at vi skiller ut adrenalin. Spiser vi, så skilles det ut insulin i bukspyttkjertelen, men dette merker vi ikke, bortsett fra når vi er veldig sultne og har litt lavere blodsukker enn vanlig. Men hos oss som har diabetes type I, så fungerer ikke informasjonsflyten i kroppen like bra. Jeg har ikke noe insulin å skille ut, så jeg må ordne dette selv. Noen av de prosessene kroppen egentlig skulle tatt seg av blir opp til meg. Jeg må leke Gud over min egen kropp. Jeg må delegere mat og insulin og ha kontroll på alt annet som påvirker blodsukkernivået. Hvis jeg ikke tar insulin i det hele tatt, så dør jeg. Hadde det ikke vært mulig å sette insulin, ville jeg ikke blitt mer enn år gammel. Insulinet er jo egentlig fantastisk, insulinet er uten tvil min beste og viktigste venn! Psykologisk behov for insulin Psykolog Jon Haug snakker om å utvikle et psykologisk behov for å ta insulin. Det fysiologiske behovet har jeg jo, kroppen reagerer med øket urinproduksjon, tretthet, kvalme og slørete blikk når blodsukkeret mitt er for høyt. Fysiologisk sett får jeg klar beskjed om å tilføre insulin. Men det er mye man kan bli vant til. Også å ha høyt blodsukker. Man kan kalle det habituering (habit betyr vane på engelsk), kroppen kan venne seg til en tilstand den har vært i over lengre tid, på tross av at det er skadelig. Jeg synes det er så ubehagelig å ha høyt blodsukker at jeg vil heller ta insulin enn å ta fri fra sykdommen og ha høyt blodsukker. Jon Haug har lært meg at dette vil si at jeg har det han kaller et psykologisk behov for å ta insulin. Mitt behov for å ta insulin går utover at jeg trenger det, jeg vil også ha det. Man kan tenke seg at en person med spiseforstyrrelser selvfølgelig har et fysiologisk behov for mat, det har vi alle. Men hun har utviklet et mye svakere psykologisk behov for mat, hun har kanskje vridd helt om på det og utviklet et psykologisk behov for nettopp ikke å ta inn mat. Hjernen kan ta kontroll over kroppen, og fysiologien kan bli overstyrt av vår evne til å tenke. Det er helt logisk for meg at man kan overstyre kroppens behov for insulin dersom man har sterke følelser eller sterke argumenter mot å ta det. Da Jon Haug spurte meg hvor ofte jeg tenker på blodsukkeret i løpet av dagen, måtte jeg tenke meg nøye om. Når jeg hadde tenkt nøye om, fant jeg ut at jeg sikkert tenker på blodsukkeret hvert 15. til hvert 20. minutt av min våkne tid. Det høres ufattelig slitsomt ut. Men for meg er det ikke så slitsomt, for jeg gjør det med en nøytral tilnærming, jeg har ikke negative eller positive assosiasjoner til det, jeg bare gjør det. Helt automatisk, nesten som om jeg var født til å styre den prosessen selv. Vanskeligheter med reguleringsoppgavene dukker opp når man gjør denne prosessen kontrollert og bevisst. Når man er klar over at nå tenker jeg på blodsukkeret mitt og jeg liker ikke å ta insulin, men avhengig av mitt blodsukker akkurat nå, kan det hende at jeg må ta den. Da blir det slitsomt. Hvilke konsekvenser får disse reguleringsoppgavene? Å leve med diabetes kan være slitsomt. Det handler om å få hverdagen til å fungere og å inkorporere alle reguleringsoppgavene i et vanlig liv. Hva skal til for å klare dette? Å forstå diabetes er komplisert. Det krever en viss kapasitet å forstå alle mekanismene som skal til for å få et akseptabelt gjennomsnittlig blodsukker. Man kan bli fortalt viktigheten av det utallige ganger, men forstår man det ikke så vil man heller ikke mestre reguleringsoppgavene. Dessverre er det noen i helsevesenet som går i fellen av å undre seg, til og med irritere seg, over hvorfor pasientene ikke bare gjør som de sier? Hvorfor tar jeg ikke insulin hver gang blodsukkeret er høyt, hvorfor spiser jeg ikke bare karbohydratfattig mat, hvorfor trener jeg ikke mer, hvorfor spiser jeg av og til snop når jeg vet at det ikke er bra, hvorfor lar jeg ikke vær å drikke alkohol? Hvorfor gjør ikke alle som de bør? Kanskje de ikke helt vet hvordan. Kanskje de ikke har lyst. Kanskje de er mer opptatt av nåtid enn komplikasjoner i uoverskuelig fremtid. En av grunnene til at mange ikke synes de håndterer å leve med diabetes er at de ikke aksepterer sykdommen. Det er urettferdig, de har nok fra før av, de fortjener det ikke, de vet ikke hvordan de skal leve med det, de orker kanskje ikke. Vi kan heldigvis ikke velge hvilken sykdom vi skal bli rammet av, eller om vi skal få lov til å være friske. Det hadde vært en umenneskelig oppgave. Dersom man ikke aksepterer at man har fått diabetes, vil man oppleve mye skuffelse. Man vil gang på gang mislykkes, fordi man ikke har akseptert og integrert sykdommen som en del av seg selv. Har man ikke aksept for sykdommen, har man heller ikke den respekten sykdommen krever. Eller kanskje man har for mye respekt for den. 12 diabetesforum nr diabetesforum nr

8 TEMA DIABETES OG PSYKISK HELSE Hvordan kan man akseptere å være syk? Det handler om holdninger til livet, til en selv og til verden. Hva gjør du dersom livet tar en annen vending enn du hadde planlagt? I en samtale om aksept hjelper det ikke å si til noen at de bare må akseptere det, for de har ikke noe annet valg. Som ved andre endringer handler det om å komme til en slik erkjennelse selv. Hvordan kan en hjelpe mennesker på vei til en holdningsendring om livet, om sykdom? Svaret har jeg ikke. Men det er viktig å stille spørsmål, utfordre tankene og teste ut andre alternativer. Utforske konsekvensene av forventing- ene deres og holdningene deres. Kognitiv terapi kan være et godt redskap i en slik sammenheng. Det er viktig å utvikle et ønske og et behov for å styre sykdommen sin selv. Diabetes krever egenbehandling på en helt spesiell måte. I motsetning til de fleste andre sykdommer er diabetes noe en selv behandler, legen kan bare gi råd og veiledning. Jeg som har diabetes må være interessert i å lære mest mulig om sykdommen min dersom jeg skal klare å gjøre en best mulig jobb i forhold til å få et godt liv med diabetes. Dersom jeg har en holdning om at andre skal behandle meg, vil jeg ikke kunne klare å justere reguleringsoppgavene etter livets endringer. Dersom jeg ikke tar det ansvaret selv, blir jeg avhengig av andre i hverdagen til å hjelpe med behandling av min diabetes. Da blir det vanskelig å leve godt med en slik sykdom. Oppsummert kan man si at det som kreves for å være god på sin diabetes blant annet er: et visst evnenivå forståelse aksept (nøytral holdning) ønske om å styre selv et godt støtteapparat Følingsangst. Jeg er psykolog og stipendiat og har terapitimer, undervisning, jeg treffer nye mennesker på møter og konferanser. I mange slike sammenhenger er det lite gunstig å få føling. Jeg ønsker selvsagt å unngå å få føling når jeg holder foredrag, når jeg sitter med klienter og når jeg snakker med nye mennesker. Jeg ønsker jo ikke å virke rar eller merkelig. Hva blir konsekvensen av dette? Jeg måler blodsukkeret oftere når jeg er i slike situasjoner. Kanskje passer jeg på at det ligger litt høyt for sikkerhets skyld. Er jeg nervøs kjennes det ut som føling og jeg må måle enda en gang for sikkerhets skyld. Jeg ønsker ikke å få føling i en situasjon der det passer dårlig, for det er ubehagelig og kan bli pinlig. For mange er dette en angst som strekker seg langt. Man er så redd for å få føling at man går med skyhøyt blodsukker for sikkerhets skyld. En som jobber alene i en butikk vil unngå å få føling med mange kunder i butikken. En lege ønsker ikke å virke svak eller ute av det foran pasienter. En psykolog ønsker ikke å komme i en situasjon der hun behøver hjelp fra sine klienter. En som har barn er livredd for å få føling mens han kjører dem til skolen, så han passer på at blodsukkeret er høyt før han setter seg i bilen. Det er ikke så rart at mange er redd for å få føling. Det er menneskelig ikke å ville dumme seg ut, ikke å ville komme i farlige situasjoner, ikke å ville virke svak. For mange blir denne angsten så sterk at den styrer hverdagen deres. For mange med diabetes handler livet mye om å unngå føling. For mange er føling det verste med å ha diabetes. Det er jeg enig i. Behov for å beskytte seg selv. I tillegg til alle reguleringsoppgavene og følingsangsten, samt frykten for å ha et for høyt blodsukker over tid som kan gi senkomplikasjoner må jeg leve med moralisering og misoppfatninger. Jeg har laget en egen kake til deg, med sånn diasukker i!, Vil du ha sjokolade? Å nei forresten, beklager, du kan jo ikke spise det du som har diabetes Slike kommentarer er slitsomme og ofte ubehagelige. Situasjoner der man må forklare seg dersom man faktisk spiser en bolle eller et kakestykke møter man stadig. Etter samtaler med mange som har diabetes har jeg forstått at de fleste blir sint og frustrert av dette. Det blir vanskelig å sette seg ned og fortelle hvordan det egentlig er, man gidder ikke eller man er for sint og irritert. På samme måte er det vanskelig hos legen eller diabetessykepleieren. Kanskje pyntes det litt på sannheten. Jeg venter spent på HbA1c-svaret med halen mellom beina. Har jeg vært flink diabetiker nå? Jeg blir målt og veid, jeg skal kontrolleres og noen andre skal fortelle meg hvordan det ligger an med meg. Dette skaper et sterkt behov for å beskytte seg selv. Det er lett å føle seg angrepet når andre kommer med pekefingeren (som egentlig ikke er der, men du ser den likevel). Det er lett å gå inn i skallet sitt og ville beskytte seg. Det føles urettferdig at andre skal bedømme meg. Det føles blottende at andre vet hva blodsukkeret mitt har ligget på i gjennomsnitt de siste par månedene det er umulig å pynte på det. At andre skal vurdere om jeg lever slik jeg bør eller ikke kan av og til føles som et angrep på min autonomi, på min selvstendighet som menneske. Syk eller frisk? Man påvirkes av at man har diabetes. Både fysisk og psykisk. Jeg tror det er viktig å forsøke å ikke sette et skarpt skille mellom dem som er psykisk syke og dem som ikke er det. Det viktigste er at man påvirkes av å ha diabetes og denne helt spesielle diabeteshverdagspsykologien er der hos alle med diabetes, ikke bare dem som sliter mest. Selv dem som mestrer fabelaktig, har en super HbA1c og ingen komplikasjoner, har vanskelige dager. Når legen er mest opptatt av tall, DIABETESFORUM Neste nasjonale Diabetesforum Neste nasjonale Diabetesforum finner sted på Oslo Kongressenter Folkets Hus april 2009 Det vil bli søkt Den norske legeforening om godkjente timer. er jeg kanskje mer opptatt av hvordan jeg har det akkurat nå. Jeg heter Ane. Jeg er en aktiv person, jeg snakker ofte som en foss, men jeg kan også lytte. Jeg liker å være sosial og i aktivitet, men kan også være lat og ligge på sofaen en hel kveld. Jeg liker å reise og spise god mat. Jeg har spilt håndball i mange år, jogger en del og går på turer med hunden min. Jeg elsker jobben min og livet! Jeg har hatt diabetes i 17 år. Dette høres kanskje ut som en kontaktannonse, men det er et forsøk på å illustrere hvordan jeg ser på meg selv. Det at jeg har diabetes er en liten del av meg. Det er noe jeg styrer, noe som er underlagt den jeg er. Det kommer langt ned på listen over ord som beskriver meg. Noen ganger føler jeg at jeg kommer på legekontoret med diabetes skrevet i pannen. Det er det legen ser. Han ser ikke Ane. Han vet nesten ingenting om meg, han vet bare at jeg har diabetes. Jeg føler meg litt syk der jeg sitter på et rom på sykehuset. Men så går jeg derfra og så snart jeg har gått ut døren føler jeg meg frisk igjen. 14 diabetesforum nr diabetesforum nr

9 For helsepersonell er det en stor utfordring å prøve å hjelpe disse familiene slik at deres hverdag blir best mulig. Dette krever innsikt og erfaring. Oppmerksomheten bør rettes mot barnets friske sider. Et barn med kronisk sykdom er ikke sin sykdom eller tilstand. Studier viser at barn og unge med diabetes behandler sin diabetes veldig forskjellig på de ulike alderstrinn. Det er nødvendig at både helsepersonell og foreldre har kunnskap om dette slik at familiene klarer å justere samarbeidet om sykdommen i forhold til barnets utvikling. Spesielt overgangen fra barndom til pubertet kan være vanskelig. I denne tiden skjer det både fysiologiske og psykologiske forandringer som gjør det vanskelig å ha diabetes. Barna møter utfordringer i de normale utviklingsstadiene og må samtidig forholde seg til å ha en alvorlig sykdom. Det er også i denne tiden at venner og livet utenfor familien blir mer viktig for barnet, noe som kan gjøre foreldre engstelige for ikke å ha kontroll. Denne tiden gir store utfordringer til familien og til helsepersonell. Det kan være vanskelig for foreldre med godt innarbeidete rutiner å forandre på dem. Respekt Når ungdom begynner å ta over behandlingen selv bør foreldre respektere det og gå inn i dialog med ungdommen om hvordan deres rolle nå blir. Den beste foreldreinvolveringen blir når foreldre klarer å ta hensyn til hvordan barnet utviklingsmessig er i stand til å ta ansvar og har som mål å ivareta og utvikle barnets autonomi og uavhengighet. Det er lett for at foreldre utrykker seg på en måte som blir sett på av barna som kritikk og ikke som omsorg. Derfor er god kommunikasjon mellom familiemedlemmer viktig i denne tiden. Det beste er at foreldre blir sett på som en samarbeidspartner heller enn kontrollerende. Ungdommer som har støttende, interesserte familier har bedre metabolsk kontroll enn dem som ikke har det. Det er imidlertid ikke beskrevet konkret hva dette betyr, og på hvilken måte støtte og interesse gis, da dette er individuelt. I arbeidet på en barnepoliklinikk har jeg ofte sett hvor uenige spesielt ungdommer med diabetes og deres foreldre kan være, og hvordan dette i noen tilfeller gjør det vanskelig å samarbeide. Men jeg har også sett hvordan noen familier gjennom å tilpasse behandlingen av diabetes til sin egen hverdag og gjennom å samarbeide, ofte hadde løsninger som var helt geniale. En far sa en dag på poliklinikken det har aldri gått så bra som etter at vi sluttet å gjøre som dere sier, men gjør som det passer oss selv. Han hadde en veldig aktiv sønn som på det tidspunktet var med på fotball, håndball, ski og i tillegg spilte piano. Det sier seg selv at denne gutten ikke var mye hjemme. I denne familien var det fire barn, alle var veldig aktive, og de fant selv en plan og en rytme som passet for dem. Slike familier står ofte overfor situasjoner som må løses der og da, og de har etter min mening mye å bidra med i samtale med andre som er i liknende situasjon. Ingen kjenner helheten og utfordringene slik familien gjør det. Erfaring viser at familier har stor nytte og glede av å møte andre i samme situasjon. Etter å ha arbeidet med barn og unge med diabetes i mange år fikk jeg anledning til å utarbeide og gjennomføre et prosjekt. Dette var et pilotprosjekt som involverte sykehusene i Nord-Trøndelag, hvor vi ønsket et samarbeid mellom barnepoliklinikkene og Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling (BUP). I denne artikkelen deler jeg noen erfaringer fra dette prosjektet. Prosjektet Erfaringene fra diabetespoliklinikken var årsak til at vi ønsket å lage et prosjekt som involverte ungdommer med diabetes og deres foreldre. Vi ønsket at de skulle møtes i separate grupper, hvor deres egne erfaringer og kunnskap skulle være det viktigste. Mål med prosjektet var å undersøke om det å sitte i grupper og utveksle erfaringer og løse problemer sammen ville forbedre metabolsk kontroll og livskvalitet for ungdommene, og om det ville motivere dem til å ta ansvar for sykdommen sin (Løding et al). Det var også et mål for oss å legge til rette for bedre kommunikasjon og samarbeid mellom ungdommer og foreldre (Løding et al). TEMA DIABETES OG PSYKISK HELSE TEKST RANDI LØDING Randi Løding er sykepleier og gruppeterapeut, og har lang erfaring fra barneavdeling/barnepoliklinikk. Er nå tilknyttet BUP (barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk) Levanger som konsulent. Prosjektet var et samarbeid mellom barneavdelingen og barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling ved to sykehus i vårt fylke. To gruppeledere deltok i gruppene, diabetessykepleier på barneavdelingen og sykepleier som nå arbeider på BUP ved samme sykehus. Ungdommene møttes først i en time. Deretter møttes foreldrene i en time. I prosjektet deltok 19 ungdommer (alder 13 til 17 år) med foreldre, delt inn i tre grupper med ungdommer og tre grupper med foreldre. Alle gruppene møttes en gang i måneden i ett år. På det første møtet ble det bestemt at vi skulle ha tre grupperegler. Disse var: Taushetsplikt, det som ble sagt i gruppen skulle ikke snakkes om utenfor gruppen. Det var ikke lov til å såre/skade hverandre verken verbalt eller fysisk. Fravær skulle meldes i god tid til en av gruppelederne. Diabetessykepleier hadde i forkant satt opp en plan over hva som skulle bli gjennomgått i gruppene til ungdommene. Dette var: Meg og min diabetes, hva er diabetes, blodsukkermåling, insuliner, høyt blodsukker og ketoacidose, lavt blodsukker, alkohol og røyking/snus, fysisk aktivitet, mat, utstyr til å injisere insulin, bruk av internett, ny forskning om diabetes, reising og hybelliv, senkomplikasjoner. Foreldregruppene var samtalegrupper. I disse gruppene bestemte gruppemedlemmene selv hva de ville ha som tema. Ofte var det situasjoner som hadde oppstått siden sist som kom opp. Eksempel på tema var: alkohol, insulinsjokk, trygderettigheter, forskjell på mødres og fedres rolle i forhold til å ha et barn med diabetes. Prosjektet er beskrevet i mer detalj i artikler publisert i andre tidsskrift (Løding et al). Erfaringer fra foreldregruppene Det er stor forskjell fra familie til familie i forhold til hvordan de opplever og takler utfordringene med at en i familien får en kronisk sykdom, men der er også mange fellestrekk. De fleste familier befinner seg i en situasjon der de trenger støtte, noen å snakke med, noen å dele erfaringer med, og noen som kan informere og veilede. På det første møtet hadde alle foreldrene behov for å fortelle hvor flinke ungdommer de hadde og hvor stolte de var av dem. Det virket som om dette var viktig for dem å formidle i starten. Alt var ikke bare tungt og vanskelig! Noen foreldre sa at det å sitte sammen i gruppe var veldig godt. Det var imidlertid en mor i en av våre grupper som i løpet av et år ikke sa noe bortsett fra når hun ble utfordret til å si noe. Hun møtte opp hver eneste gang og satt urørlig på stolen, men deltok aldri i diskusjoner. Da gruppelederne tok dette opp med henne sa hun at hun var der fordi sønnen ønsket at de skulle delta, og at hun ikke ønsket å være mer aktiv i gruppen. Dette måtte vi respektere. En annen mor syntes at det ble for sterkt å sitte i gruppen første gang og sprang ut. Etter en stund kom hun inn igjen og etterpå var ikke dette et 16 diabetesforum nr diabetesforum nr

10 TEMA DIABETES OG PSYKISK HELSE problem. Dette var en mor som hadde et barn som hadde slitt mye i forhold til sin diabetes, med mange innleggelser på sykehus. I gruppen ønsket hun å fortelle om sin angst i forhold til dette, men klarte det først etter at hun hadde vært ute en tur og roet seg. Flere foreldre ga uttrykk for at det å sitte sammen i gruppe var veldig godt, fordi de var sammen med folk som forsto hvordan de hadde det. Det å reise hjemmefra var noe foreldrene ønsket å snakke om. Kurs, ferieturer alene, hybelliv, lengre opphold i utlandet. Foreldrene syntes det var greit å finne ut av det praktiske på egen hånd, men ønsket å snakke med andre foreldre om sin redsel for ikke lenger å ha kontroll. Spesielt mødre hadde behov for å snakke om hvor redde de ofte var. Det ble snakket om dead in bed syndrome, de fleste hadde hørt om det men var usikker på hva dette var. Jeg er så redd hele tiden, og føler at det gjør meg til en dårlig mor sa en av mødrene. En annen sa at hun var redd hver gang det var stille på soverommet om morgenen, redd for at hun skulle finne datteren død i senga. Et forelderpar syntes at det var vanskelig etter at datteren hadde tatt over hele ansvaret for sykdommen selv. For dem var det å ikke vite hva som foregikk veldig vanskelig, og far mente at han gikk sykemeldt delvis på grunn av dette. Noen av foreldrene var veldig interesserte i hva som foregikk i ungdommenes grupper, hva de sa, hva de hadde i blodsukkerverdier. Det dukket aldri opp spørsmål fra ungdommene om hva foreldrene gjorde i sine grupper. Ulike holdninger Ofte er det forskjell på hvordan mødre og fedre forholder seg til sykdommen. Dette var et tema som dukket opp med jevne mellomrom i gruppene. Noen fedre opplevde å få veldig lite forståelse for at de også var engstelige og tok ansvar for barna sine. De opplevde sjelden å bli spurt av andre om hvordan det var å være foreldre til unge med diabetes, da dette var noe mødrene tok hånd om. En far sa at hans datter i perioder hadde mange harde følinger på natten, noe som gjorde at han ble veldig sliten på jobben. Mor var hjemme dagen etter, det var aldri snakk om at han skulle være hjemme. En studie utført i 2002 viste at fedre som har barn med diabetes var mindre aktive sammen med sine barn enn fedre til barn som ikke hadde diabetes. Dette stemmer med det inntrykket vi fikk etter å ha gjennomført prosjektet. Flest mødre deltok, men de fedrene som deltok ga klart uttrykk for at de ønsket å delta mer. Det ble også en del snakk om at mødre tok mest ansvar for opplegget omkring barnets diabetes. Fedre ble ofte dratt inn i opplegget hvis mor var sliten, noe som var et dårlig utgangspunkt. Årsakene til dette var forskjellige. Enkelte fedre syntes at det var behagelig at mor tok alt ansvaret, og stolte på at det var greit. Andre hadde dårlig selvtillit i forhold til det med diabetes og lot mor ha ansvaret fra første stund, selv om de ønsket å delta mer. Foreldrene lærte mye av hverandre, og støttet hverandre i gruppene. Men enkelte tema var vanskelig å snakke om. Et par syntes at det å høre de andre snakke om insulinsjokk var veldig skremmende. De hadde aldri sett det, og syntes de andres fortellinger om det var verre enn det de hadde forestilt seg. Vi fikk da en god samtale om hvordan insulinsjokk kan forebygges og behandles. Erfaringer fra ungdomsgruppene I starten kom det tydelig fram at i de fleste tilfellene var det foreldrene som ønsket å delta, og at dette var hovedgrunnen til at de fleste ungdommene var der. De så ikke det store behovet for å snakke med andre ungdommer med diabetes. Dette ga oss en utfordring i at vi måtte lage et opplegg som de hadde lyst til å komme tilbake til. Det at vi hele tiden brukte ungdommenes erfaringer og kunnskap i gruppene, og kun supplerte med noe nytt hvis det var naturlig, gjorde at det ble jobbet veldig godt i gruppene, og ingen sluttet. Et eksempel på dette er da en jente kom inn og var oppgitt fordi hun hadde startet med nytt insulin og syntes at alt var blitt verre etter det. Da fikk hun straks respons fra gruppen om at det kom til å ta mye lenger tid enn det de sa på poliklinikken, og hun ble rådet til å fortsette å prøve en stund til. Det var tydelig at dette var gode råd for jenta, og hun ble motivert til å fortsette en stund til. Ungdommene hadde hatt diabetes fra 1 ½ år til 15 år. Dette gjorde at noen hadde lang erfaring, mens andre kom med ny kunnskap, noe som var veldig gunstig. Samholdet i gruppene gjorde det lettere å dra på diabeteskurs sammen, og mange av ungdommene reiste dit om sommeren. I ungdomsgruppene var ordet føling et tema. De likte ikke det ordet og noen av dem unngikk bevisst å bruke det. De syntes at lavt blodsukker var lettere å si. Konklusjon Som gruppeledere lærte vi utrolig mye ved å delta i gruppene. Dette gjør oss til bedre helsearbeidere. I begynnelsen var det vanskelig å komme seg ut av rollen som leder. Men ved å være bevisst på at vi skulle ha en tilbakelent rolle i gruppene, og at her var det ikke vi som var ekspertene, så gikk det stort sett bra. I ungdommenes grupper merket vi dette på at de snakket mest, ble ivrige og snakket direkte til hverandre. I foreldrenes grupper henvendte alle seg i starten av møtet til gruppelederne, men etter hvert snakket de direkte til hverandre. Gruppelederne var bevisste på at de ikke skulle bli sittende å forklare. De var også bevisste på at de aldri skulle sitte og forsvare seg når det kom kritikk av for eksempel opplegget på poliklinikken. Da foreldre og ungdommer fikk spørsmål om hva ville vært annerledes hvis NN ikke hadde diabetes, svarte alle ikke mye. De fleste syntes at deres hverdag gikk greit, og når det gjaldt mat syntes de at de spiste sunn og god mat. I dette prosjektet hadde vi god tid, og vi brukte mye tid på planlegging og evaluering av gruppesamlingene. Ekstra mye tid brukte vi på å planlegge hvordan vi skulle snakke om senkomplikasjoner. Her fikk vi oss en overraskelse. Ungdommene syntes dette var interessant, og ville gjerne snakke om det. En gruppe sa at dette var noe de aldri hadde hørt før. Da vi snakket med foreldrene om det etterpå sa de at dette ikke var noe de snakket om hjemme fordi det var for vanskelig, og fordi de hadde mer enn nok med å forholde seg til det daglige. Målene med prosjektet ble innfridd. Gjennomsnittlig HbA1c gikk ned fra 9,2 til 8,7 (Løding et al). Vi klarte ikke å finne ut om deltakerne hadde fått en bedre livskvalitet etter at de deltok i prosjektet gjennom de spørreskjemaene vi brukte. Ungdommene sa imidlertid etterpå at de opplevde mindre mas fra foreldrene om diabetes og at det i familiene ble brukt mindre tid på å snakke om diabetes. Noen av ungdommene sa at etter disse samlingene var det lettere å sette insulin mens andre så på. En av mødrene sa på et møte at hun ikke skjønte hva vi hadde gjort med sønnen hennes, det var som om han var en annen person. Nå kunne han komme til henne for å få råd om insulindoser, eller bare informere om hvordan han tenkte å gjøre ting. Dette var noe hun aldri hadde opplevd før, da nesten alt snakk om diabetes hadde endt opp med krangel. Støtte til et lite barn med diabetes betyr noe annet enn støtte til en ungdom. Det er viktig at familier er oppmerksomme på å forandre sin måte å delta i diabetessykdommen på ettersom barnet vokser og gradvis tar over mer og mer selv. Det er en utfordring å finne en balanse mellom å behandle sykdom og samtidig tilpasse seg utviklingen som skjer når barn blir eldre. Det å møtes i grupper bør etter vår mening være noe alle familier som har barn og unge med diabetes får/har mulighet til. Barna/ungdommene er ofte den eneste med diabetes i nærmiljøet og på skolen, og må hele tiden forholde seg til barn/ungdom som er friske. Foreldre er eksperter på sine barn. Vi som er behandlere har kunnskap om symptomer, sykdom og behandling. Familien er dermed en viktig samarbeidspartner og ressurs for helsepersonell. I denne artikkelen er ikke søsken nevnt. Vi prøvde å ta opp som et tema i gruppene hvordan det var å være søsken til en med diabetes. Verken foreldre eller ungdommer tenkte at det var noe problem. For å finne ut mer om dette er det etter vår mening nødvendig å lage prosjekter som tar opp dette temaet spesielt. Etter at prosjektet var ferdig har vi fortsatt med grupper, men vi har nå fokusert på barn mellom 10 og 13 år, altså før de blir ungdommer. De ungdommene som var med i prosjektet har vi ikke fulgt opp senere. Mange er nå overflyttet på medisinsk poliklinikk eller til fastlege. Etter vår mening er dette en god måte å ivareta familier med barn som har en kronisk sykdom på. Løding R, Wold JE. Gruppebasert intervensjon i familier med ungdom som har type 1 Diabetes. Vård i Norden 2006; 26: Løding RN, Wold JE, Skavhaug Å, Graue M. Evaluation of peer-group support and problem-solving training in the treatment of adolescents with type 1 diabetes. European Diabetes Nursing 2007; 4: Løding RN, Wold JE, Skavhaug Å. Experiences with a group intervention for adolescents with type 1 diabetes and their parents. European Diabetes Nursing 2008; 5: diabetesforum nr diabetesforum nr

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kstra hurtigvirkende insulinanalog 1 uansett BMI 2, 3 Rask fleksibel fysiologisk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angtidsvirkende insulinanalog timers kontroll. 1 gang daglig 6-10 Færre følinger. Mindre svingninger 6-10 * 80 E I ÉN INJEKSJON MINDRE BRUK AV KRAFT MER SKÅNSOM INJEKSJON ENKEL Å BRUKE ENKEL Å LÆRE BORT HØY DOSERINGSNØYAKTIGHET - ALLE DOSER INNENFOR NORMEN11 TYPE 1- OG TYPE 2-DIABETES TILDELT GOOD DESIGN AWARD 07 sanofi-aventis Norge AS, Strandveien 15, 1366 Lysaker. P. O. Box 133, 1325 Lysaker 4LF s &AKS NO.GLA

12 TEMA DIABETES OG PSYKISK HELSE Er det å ha psykiske problem spesielt tabubelagt blant personer med diabetes? Eller kan det være slik at det i så stor grad fokuseres på tekniske sider ved diabetesbehandling at psykiske årsaker til dårlig regulering oversees.i så fall er konsekvensene så store at spørsmålet blir hva kan gjøres? Depresjon Forskning viser at forekomsten av depresjon blant pasienter med diabetes er betydelig høyere enn i befolkningen for øvrig. En metaanalyser fra 2001 (1) viser dobbel og mens en metaanalyse fra 2006 (2) av senere undersøkelser angir mulig tredobbel forekomst av klinisk depresjon blant pasienter med diabetes. Flere undersøkelser etterlyses men nøkternt sett innebærer dette at ca.10 % har behandlingstrengende depresjon. Forekomsten er antatt å være den samme for diabetes mellitus type 1 som diabetes mellitus type 2. Samtidig viser undersøkelser at forekomst av depresjon øker risikoen for diabetes mellitus type 2. Angstlidelser Forekomst av angstlidelser er også øket ved diabetes mellitus. Her er tallene imidlertid mer sprikende med en forekomst mellom 4-14 % i de ulike undersøkelsene. Dette kan skyldes ulik form for rapportering og at forekomsten er relatert til ulike typer av angstlidelser. En metaanalyse fra 2002 (3) viser en forekomst på 14% av generalisert angstlidelse. Den samme metaanalysen viste også en forekomsten av subklinisk angstlidelse på 27% og av økte angstsymptomer på 40%. Flere studier har også vist økt forekomst av fobisk angst som stikkefobi og tvangsymptomer relatert til diabeteskontroll.(4) Spiseforstyrrelser Der er en viss usikkerhet knyttet til forekomst av spiseforstyrrelser hos pasienter med diabetetes.der er ikke grunnlag for å anta økt forekomst av anorexia og bulimia nervosa. Undersøkelser viser imidlertid at mange bevisst underdoserer insulin for å oppnå en slankende effekt, dette kalles insulin purging (5) Vektreduksjonen kommer i første omgang som følge av vanndrivende effekt av glykosuri, i andre omgang ved redusert appetitt og økt vevsnedbryting. Forekomst hos voksne med diabetes type1 og binge eating overspisingslidelse er lite undersøkt mens der derimot er vist sammenheng mellom overspisingslidelse og diabetes type 2. (6) Alvorlige sinnslidelser Det er de senere årene gjort noen undersøkelser av forekomst av diabetes blant pasienter med alvorlige sinnslidelser. Det er ikke overraskende at undersøkelser viser økt forekomst av diabetes type 2 hos denne pasientgruppen. Heller ikke at dette i det vesentlige har sammenheng med økt forekomst av metabolsk syndrom som igjen har sammenheng med en livsstil med inaktivitet og bivirkninger av medikamentell behandling.(7) Muligheten for uoppdaget diabetes i denne pasientgruppen er også store slik at mørketall vil være å forvente. Konsekvenser av psykisk lidelse og diabetes Det er kjent at psykiske lidelser i seg selv fører til svekket livskvalitet,økt syklighet og dødlighet. Samtidig forekomst av kronisk somatisk sykdom vil kunne forsterke et slikt forløp. En underøkelse publisert i Lancet 2007 (8) av samtidig forekomst av depresjon og kronisk sykdom viser at samtidig forekomst av depresjon og diabetes har større konsekvenser for livskvalitet enn samtidig depresjon og andre kroniske sykdommer. Problemstillinger ved samtidige psykiske problemer og diabetes vil virke gjensidig forsterkende som ved en nedadgående spiral der livskvalitet og ivaretagelse av diabeteskontroll blir skadelidende. Vedvarende forhøyet blodsukker ved depresjon og angstproblemer er en kjent problemstilling. Alvoret understrekes ved at forskning sette fokus på økt forekomst av mikro og makrovaskulære komplikasjoner ved diabetes og psykiske lidelser. (9) Alt skyldes ikke diabetes Årsaken til økt forekomst av psykiske problemer og lidelser hos personer med diabetes har åpenbart sin årsak i et komplisert samspill mellom psykososiale, psykiske og somatiske faktorer. I møte med pasienter er det imidlertid viktig å ha TEKST JORUNN TORGAUTEN Jorunn Torgauten er psykiater og overlege ved klinikk for psykosomatikk, psykiatrisk divisjon, Haukeland universitetssykehus. Har lang erfaring i arbeid med pasienter med spiseforstyrrelser og har de siste to årene tatt imot henviste pasienter med diabetes og psykiske problemer. med at psykiske problemer ikke behøver å oppstå som følge av belastningen ved det å ha diabetes. Det vil som i befolkningen for øvrig være et antall pasienter som har psykiske problemer av annen årsak. Depresjon er for eksempel en samlebetegnelse for lidelser av ulik etiologi, ulikt forløp og ulik prognose, men som har en del symptomer felles. Det er i forhold til depresjon ved diabetes viktig å skille mellom depressive lidelser som i det vesentlige har sin årsak i biologisk sårbarhet og de som i større grad har psykologisk sårbarhet og psykososiale belastninger som utløsende årsak. For depresjoner innenfor det bipolare spektrum vil for eksempel arvelighet og biologisk sårbarhet spille en stor rolle. At enkelte undersøkelser viser økt forekomst av denne typen depresjoner blant personer med diabetes og også økt forekomst av bipolare lidelser blant slektninger, indikerer en sårbarhet som ikke har noe med følelsesmessige reaksjoner i forhold til diabetes å gjøre. Biolog Det er også viktig å forholde seg til at en biologisk sårbarhet spiller en vesentlig rolle ved utvikling av andre psykiske problemer og lidelser som umiddelbart synes å kunne knyttes til følelsesmessige problemer ved det å ha diabetes. Dette kan for eksempel gjelde ved panikkangst, tvangslidelser og fobier. At symptomene er relatert til diabetes betyr ikke at de ikke ville vært tilstede i annen utforming uten sykdommen. I den sammenheng er det også viktig å sette fokus på forekomsten av personlighetsforstyrrelser i befolkningen, en forekomst som også gjelder personer med diabetes. Å ha en personlighetsforstyrrelse innebærer at man har mestringsstrategier som binder energi og ressurser. Svekket livskvalitet og psykiske problemer kommer som en følge av dette. Å mestre diabetesbehandling blir en tilleggsbelastning som kan bli uoverkommelig som følge av grunnleggende dysfunksjonelle personlighetstrekk, og ikke som følge av diabetes som årsaksforklaring Når diabetes er problemet Den økte forekomsten av psykiske problemer ved diabetes vil imidlertid logisk sett være knyttet til den spesielle belastningen som det er å få og ha denne sykdommen. Krisereaksjoner: Å få diagnosen diabetes er et alvorlig traume der konsekvensene av manglende ivaretakelse av normale emosjonelle reaksjoner nettopp kan forårsake ved- 22 diabetesforum nr diabetesforum nr

13 CONTOUR og BREEZE 2 varende psykiske problemer. Ivaretakelse dreier seg om støtte til å arbeide seg gjennom de ulike fasene i en normal krisereaksjon fra den første fasen der benekting og protest er normalt, sjokkfasen til en fase med sterke emosjoner, reaksjonsfasen til en fase der følelser og fakta bindes sammen i en bearbeidelse for å bli klar for nyorientering i en annerledes livssituasjon. Pasienter som har et ubearbeidet forhold til sykdommen i disse fasene vil også uvilkårlig ha en økt psykologisk sårbarhet i håndtering av senere belastninger i livet. Det er imidlertid også viktig å ha fokus på den økte belastningen og sårbarheten diabetes medfører ved i og for seg normale hendelser gjennom hele livsløpet. Dette spesielt fordi behandlingstrengende tilpasningsreaksjoner, depresjoner og angstlidelser nettopp kan være konsekvenser av ubearbeidede krisereaksjoner. Angstlidelser: Hva med den økte forekomsten av angstlidelser? De fleste personer med diabetes har erfaring med de fysiologiske reaksjonene ved angst gjennom opplevelse av hypoglykemi. En stadig på vakt-holdning og aktivering av angstreaksjoner som beredskap for å unngå hypoglykemi, er på mange måter en naturlig reaksjon som følge av dette. Over tid vil erfaringen kunne føre til en vedvarende spenningstilstand og bidra til utvikling av en generalisert angstlidelse (GAD). Resultatet kan i tillegg til svekket livskvalitet også bli unngåelsesadferd i forhold til lavt blodsukker med økt forekomst av komplikasjoner som følge. Begrepet stikkefobi, unngåelse av å måle blodsukker, kan også ses i sammenheng med utvikling av GAD. Denne problemstillingen kan imidlertid også ses på som en enkel fobi der et spesifikt traume i forhold til det å måle blodsukker kan ha vært utløsende. diabetesforum nr Spiseforstyrrelser: Avgrensning av begrepet spiseforstyrrelse kan være vanskelig i forhold til personer med diabetes. Dette fordi en forstyrret spiseadferd, som for eksempel ukontrollert overspising (binge eating), kan ha sammenheng med diabetesregulering og samtidig emosjonelle reaksjoner, og ikke ha noe med kroppsoppfatning å gjøre. For stor opptatthet av diagno- Hva kan gjøres? stisering kan føre til at vesentlige psykiske og fysiske faktorer av betydning for forebygging og behandling kommer i bakgrunnen. Viktig er det også å ta med i vurderingen at en ubearbeidet sorgreaksjon i forhold til det å få en kronisk sykdom kan bidra til å redusere en på forhånd lav selvfølelse, og derved skape opptatthet av kropp og vekt. Det første spørsmålet som må besvares er om forebygging av psykiske problemer og lidelser er mulig. Svaret bør være et ubetinget ja. Et grunnlag for forebygging vil være økt fokusering fra helsepersonell på nødvendigheten av å bruke tid til ivaretakelse av emosjonelle faktorer ved det å ha diabetes tid til å utnytte den kompetansen som diabetessykepleiere og behandlere allerede innehar. I tillegg vil bruk av mer spesifikke tilnærminger som kognitiv terapi, motivasjonsterapi og løsningsfokusert terapi være nyttig for å hindre utvikling til psykiske lidelser som vil trenge mer profesjonell behandling. Sammenfattet vil diabetessykepleier og behandlende lege mest sannsynlig kunne bidra vesentlig i forebygging av psykiske problemer og lidelser dersom forholdene blir lagt til rette. Desto viktigere blir bevisstheten om at der vil være problemer som ikke kan løses uten behandling hos psykolog eller psykiater. Tid for nøyaktig anamneseopptak og eventuelt bruk av screeninginstrumenter for psykiske problemer vil kunne bidra til at pasienter med psykiske lidelser vil kunne få adekvat behandling i en tidlig fase. Og til slutt viktigheten av alminneliggjøring av det å ha psykiske problemer og lidelser, også blant personer med diabetes, er en utfordring både for pasienter og behandlingspersonell. 1. Andersen RJ, Freedland KE, Clouse RE, Lustman PJ: The prevalence of Comorbid depression in Adults with diabetes. Diabetes Care 2001.Vol 24pg.1069,10pgs. 2. Barnard KD, Skinner TC, Peveler R: The prevalence of co-morbid depression in adults with type 1 diabetes:systematic litterature review. Diabetic medicine.23 (4): Griegsby AB, Anderson RJ, Freedland KE, Clouse RE, Lustman PJ: Prevalence of anxiety in adults with diabetes:a systematic review. J. Psychosomatic Res.2002 dec;53 86): Berlin I et al: Phobic symptoms, particular the fear of blood and injury are associated with poor glycemic control in type 1 diabetic adults. Diabetes care.20(2):176 8,1997 Feb. 5. Biggs M et al: Insulin withholding for weight control in women with diabetes. Diabetes Care.1994 Oct 17(10): 6. Crow S et al: Binge eating and other psychopathology in patients with type II diabetes mellitus. International Journal of eating disorders.30 (2):222-6,2001 Sep. 7. Bermudes RA et al: The prevalence of the metabolic syndrome in psychiatric inpatients with primary psychotic and mood disorders. Psychosomatics.47(6) Nov Dec. 8. Moussavi S et al: Depression, Chronic diseases, decrements in health: Results from the Word Healtht Surveys. The Lancet, Volume 370, Issue 9590, 8 sept september Freedland KE, Clouse RE, Lustman PJ: Association of Depression and Diabetes Complications: A Meta Analysis. Psychosomatic Medicine, Volume 63 (4) July/August Før måltid Etter måltid JA takk JA takk B-post Bayer AS- DC

14 TEMA DIABETES OG PSYKISK HELSE TEKST NICHOLAS CARR Nicholas Carr er psykologspesialist tilknyttet klinikk psykisk helsevern for barn og unge, Haukeland universitetssykehus, Bergen. En alminnelig frisk norsk ungdom vil sjelden gjøre som den voksne sier uten videre, så hvorfor skulle en ungdom med diabetes gjøre som legen sier? Det gjør de da heller ikke, noe som kan føre til opplevd maktesløshet hos den som er ansvarlig behandler. Følgende refleksjoner omkring ungdom med diabetes er tildels kunnskapsbasert, og tildels basert på egne kliniske erfaringer fra en sykehusavdeling. Perspektivet i artikkelen vil være det kliniske arbeidet sett fra en standard diabetespoliklinikk ved et Norsk barnesykehus. Som vi ser i artikkelen til Ane B. Wilhelmsen (i dette nr.), vil opplevelsen av å leve med kronisk sykdom ha stor betydning for hvordan vi mestrer reguleringsoppgavene. Det vil derfor være aktuelt å kartlegge pasientens egne holdninger til sykdom, og den livskvalitet hun opplever i løpet av et behandlingsopplegg. Familiens erfaringer med kronisk sykdom, og samarbeid omkring reguleringsoppgavene, vil også påvirke pasientens egen mestring. Fordi så mange forhold virker inn på blodsukkernivået, og flere hjelpere med sine tilnærminger er i kontakt med pasienten, er det problematisk å evaluere effekten av forebyggende tiltak, når blodsukkeret plutselig viser seg å være stabilt. Pasientens egen forståelse av sykdom og familiesamarbeidet er kvalitative mål som endrer seg over tid. Et helhetlig og forebyggende behandlingsopplegg rundt diabetespasienter, vil naturlig inkludere slike forhold. Foreldrestøtte til ungdom De fleste barnesykehus har etablert egne diabetesteam, slik den nasjonale handlingsplanen for diabetesbehandling legger opp til. Hvorvidt slike team har en egen strategi overfor ungdomsgruppen, og om denne involverer foreldre, vil variere. Tverrfaglig samarbeid kan vise seg helt nødvendig overfor ungdom med vanskelig regulerbar diabetes. Når ungdom uteblir fra timen, er det verdifullt å reflektere over alternative innfallsvinkler til den vanlige kliniske praksis. Kontakt med familiemedlemmer som har en god relasjon til pasienten, kan vise seg nyttig. Ungdommen ønsker ikke alltid at foreldrene skal involveres i behandling, noe vi bør respektere så fremt situasjonen ikke er akutt. Dersom vi gjør våre intensjoner tydelige, vil ungdom lettere akseptere at foreldre involveres. Legen har ofte foreldre med i samtalen for å spare tid, noe som kan føre til at ungdommen melder seg ut under samtalen. Vi har stor respekt for foreldre til type 1- ungdom, og opplever at verdifull forebygging kan gjøres ved simpelthen å gi støtte til denne foreldregruppen. Et familiebasert veiledningsprogram rettet mot for eksempel aleneforeldre til type 1, hvor også søsken kan delta, vil være eksempel på forebyggende tiltak for målgruppen ungdom. Behandling i grupper Å treffe ungdommen i grupper, har stor verdi og er en setting de føler seg komfortabel med. Foreldre kan med fordel også samles i grupper for å få anledning til å drøfte erfaringer i foreldrerollen. Diabetesomsorgen gir oss noen utfordringer i måten vi organiserer det kliniske arbeidet, og inviterer til stor grad av fleksibilitet og evne til å tilpasse opplegget til ungdom. På Universitetet og ved Barneklinikken i Bergen er det gjort positive behandlingserfaringer med grupper av ungdom med diabetes mellom 11 og 18 år. Denne kliniske erfaringen er evaluert (Graue, -05), og gir et grunnlag for å anbefale oppstart av lignende grupper ved andre sykehus, som et forebyggende tiltak for en gruppe med kjent risiko. Kunnskap om foreldrenes grad av involvering, samspillet rundt reguleringsoppgavene hjemme, konflikter i hverdagen, og atferdsvansker etter sykdomsdebut, kan brukes til å predikere hvilke tilleggsvansker som vil utvikle seg senere. Foreldreinvolvering kan kartlegges i tre dimensjoner; følelsesmessig (fra likegyldighet til panikk), atferdsmessig (fra tilbaketrekking til overbeskyttelse), og kognitivt (fra forståelse til uvitenhet). Måten ungdommen og familien takler vanskene gjennom perioden med ansvarsoverføring fra foreldrene over til ungdom, bestemmer i stor grad hvilken retning utviklingen tar videre. Å delta i grupper med annen diabetes ungdom uten involvering av foreldre, kan gi rom for tilbakemeldinger av en egen kvalitet og verdi. Sykdom og ungdoms forhold til kroppen Dersom vi snakker med familien til den unge, kan vi få tilgang til informasjon om pasientens forhold til kroppen, sjenanse i sosialt samvær og resignasjon i holdningen til sykdom. Målet er å påvirke ungdommen til å få en aktiv tro på egen mestring, såkalt selfefficacy eller perceived self-competence, som Susan Harter kaller dette viktige psykologiske kjennetegn ved å leve med kronisk sykdom (Harter, - 82). De fleste ungdommer har negative erfaringer med føling, eller det å være dårlig regulert. Behandlingen kan inkludere identifisering og bearbeiding av belastende hendelser som resultat av sykdommen, noe som vil kunne bane veien for nye og konstruktive erfaringer. Det at behandler viser interesse for andre sider ved pasientens liv enn de medisinske forhold, viser at hun tar et helhetlig perspektiv. I tillegg kan verdifulle egenskaper avdekkes. Dersom vi tenker på betydningen av sosial kontekst for ungdommens behov for å regulere seg, er det lettere å stimulere motivasjon. Mange unge er selv fanget av negative sirkler som de ikke kommer ut av, og er for stolte til å be om hjelp. Dersom vi blir moraliserende i 26 diabetesforum nr diabetesforum nr

15 TEMA DIABETES OG PSYKISK HELSE denne situasjonen, står vi i fare for å bryte ned pasientens tro på egne evner til å klare seg. Sammen med frykten for senskader kan dette gi utslag i oppgitthet eller overdreven regulering. Mange jenter overbehandler seg selv som en reaksjon på slike holdninger fra omgivelsene. Angst for føling og manglende tro på egen evne til å regulere seg, kan føre til panikk og overregulering. Dette er uheldig psykologisk og kan med tiden også gi somatisk skade. Medisinsk skade alene, er ikke tilstrekkelig mål på risiko eller behov for akutt hjelp. Få sykehus tar imot akutt psykologisk skadde pasienter, men tar imot pasienter til reopplæring, da dette er forebyggende behandling av nye akutte episoder med føling eller ketoacidose. En destruktiv regulering er usynlig og vurderes sjelden på bakgrunn av den psykologiske risiko. Psykiatriske avdelinger prioriterer også de pasienter som har størst risiko for medisinsk skade, som vi ser ved spiseforstyrrelser og selvskading/selvmordsforsøk. Akutte og kroniske faser i behandling Ungdom møter forskjellige fagfolk i den akutte og kroniske fasen, og disse hjelperne tar ulik grad av ansvar for behandlingen. I den vanlige polikliniske hverdag er det ungdommen selv som har det daglige ansvaret for å regulere seg, men under sykehusinnleggelse vil legen ta et større behandlingsansvar. Dette kan virke forvirrende for pasienten, dersom vi ikke er eksplisitt på hvorfor vi overtar ansvaret i akutte faser, og har et samarbeid med den som har det polikliniske ansvaret. Hvordan håndterer så ungdommen egne forestillinger om et kronisk forløp og eventuelt forestillinger om framtidige senskader? Vi ser at de utvikler dikotome forestillinger, hvor de svinger mellom ytterpunktene idyll og katastrofe. De tilsvarende holdninger til langsiktig sykdom vil svinge mellom likegyldighet og panikk. Foreldre vil ofte innta en komplementær posisjon til ungdommen, som innebærer rollen som bekymret når ungdommen er likegyldig, og distansert hvis ungdommen er overregulert. Behandleren kan da peke på behov for en nyansering og hjelp fra omgivelsene til å justere holdninger opp mot en mer nøktern og reell virkelighet. Dette kan en fagperson gjøre for eksempel ved å introdusere positive metaforer og bilder, istedenfor konfrontasjon med negative konsekvenser av manglende regulering. Det å gi pasienter konkrete erfaringer med å få tilbake kontrollen over blodsukkeret har stor verdi. Ungdom er handlingsorientert og tillegger learning by doing (såkalt erfaringslæring) stor betydning. Hvordan virker tilleggsvansker på regulering av blodsukker? Pubertet, rus, forelskelse og lite søvn er normale tilstander for norsk ungdom. Når ungdom med diabetes strever med reguleringsoppgavene, kan dette være tilleggsvansker som blir forsterket ved at de har diabetes, og ikke bare normale tilstander. Slike vansker kan være labilt humør, atferdsproblemer, selvskading eller spiseforstyrrelser. Hva som kom først, diabetes eller tilleggsvanskene, er viktig å kartlegge for å vite hvordan og hva vi kan forebygge. Som oftest vil tilleggsvanskene utvikle seg i samspill med diabetes over tid. Kunnskap fra utviklingspsykologi kan komme disse ungdommene til gode, da normalpsykologien hjelper oss å skille mellom patologiske og normale tilstander i ungdomsårene. Dersom de psykiske plagene var kjent før debut av diabetes, kan den kroniske sykdommen forsterke plagene, og ungdommen kan trenge profesjonell hjelp. Andre ganger fins en skjult sårbarhet fra før, og denne utløses av sykdomsdebut. Dersom en kronisk sykdom gir psykiske reaksjoner, kan disse være helt normale krise- og tilpasningsreaksjoner. Andre ganger utvikler disse reaksjonene seg til å bli alvorlige psykiske plager, som krever behandling i psykisk helsevern. Det blir avgjørende å følge de psykiske tilstandene over tid og tilby hjelp på et riktig tidspunkt. Noen ganger vil et behandlingsfokus på selve reguleringsoppgavene ta oppmerksomheten bort fra de psykiske plagene, slik at man ikke kommer til med behandling. En felles forståelse av problemet og behandlingsmålet hos pasient, diabeteslege og familie vil gjøre det enklere å ta imot hjelp. Hva er målet med behandling? Samspillet mellom psykisk helse, ungdomstid og reguleringsatferd er komplisert og representerer en utfordring for familien, pasienten og behandlere. Det kan være lurt å bruke tid på å forhandle fram et felles behandlingsmål sammen med pasienten, slik vi skal se i denne historien: Nina er 15 år og bor hjemme med foreldrene sine på Vestlandet. Hun er en aktiv og utadvent jente med gode sosiale kontaktflater, og en ener på basketballbanen. Skolen er kjedelig, og fraværet har økt de siste par årene. Hennes diabetes er vanskelig regulerbar, og hun fikk diagnosen ADHD for et par år siden. Diabetslegen er fortvilet og har henvist jenta flere ganger til BUP (barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk) hvor hun ikke møter frivillig. Legen skriver i henvisningen at psykologen skal behandle hennes psykiske plager slik at hun regulerer seg bedre, og tar mer ansvar for sykdommen. Mor til jenta er den som tar det daglige ansvaret for reguleringsoppgavene. Hun har selv type 1, og er en del plaget av senskader. Familien er sliten, og far holder avstand til de daglige utfordringene. Psykologen på sin side opplever at det stadig oppstår medisinske problemstillinger rundt diabetes, som lett kommer i veien for samtaleterapi. Jenta har søvnplager, spiser uregelmessig, og ser ut til å ha utviklet en kronisk tretthet. Når hun møter opp, er hun svært ordknapp. Hun strever med å klare det eneste hun ønsker seg; å fortsette å trene med basket. Skolen sier nå at hun må kutte treningen fordi hun har svake skolefaglige prestasjoner og kan miste karakteren i noen fag. Dette utløser tanker om døden og raseriutbrudd hjemme. Hun legges inn akutt på medisinsk avdeling med syreforgiftning, og møter psykologen der. Etter samtaler med familien og jenta kommer man fram til at presset på skolen må reduseres, og at pasienten sitt ønske om å klare idretten må respekteres og støttes aktivt. Etter hvert viser det seg at hun har et talent for ballspill, noe som støttes av de nye resultatene fra evnetestingen som ble foretatt. Disse avslørte at hun har store verbale vansker, og sterke visuo-spatiale evner. Betydning av motivasjon Denne historien viser hvordan felles mål, ut fra brukerens forutsetninger, kan bidra til å stimulere motivasjon for behandling. I behandlingsapparatet er vi vant til å kartlegge symptomer og stille diagnose ut fra et tilstandsbilde. Med diabetes er det annerledes: pasienten fremstår stort sett som frisk, men har risiko for å bli alvorlig syk senere i livet. Diabetes sies å være en atferdssykdom fordi pasienten ikke utfører den reguleringsatferden som hindrer ham i å bli syk. Pasienten mangler motivasjon, sies det fra flere hold. Pasienten har sine gode grunner for å handle som han gjør, og disse krever en kartlegging for å bli synlige for behandleren. Ved å la pasienten tømme ut sine grunner til ikke å regulere seg, oppnår vi både å legge grunnen for endringsmotivasjon samt å gjøre det mulig å vurdere intensjon ved atferden. All destruktiv atferd har en intensjon som er bevisst eller ubevisst. Intensjon varierer, avhengig av kontekst og erfaring. Derfor er det aktuelt å følge med på endringer og vurdere atferds intensjon over tid. Hva er tilleggsvansker? Det er klare etiske og faglige dilemma med å fokusere på noe som enda ikke oppleves som et problem for pasienten. Slik forebyggende behandling synes imidlertid ukomplisert i behandlingen av hjerteog karlidelser. Kolesteroltest og blodtrykksregulering er dagligdags for tusener av nordmenn som føler seg helt friske. Det er ikke bare blodåreveggene som er forkalket når vi opplever et helsevesen hvor grenseverdiene for hva som er normalt blodtrykk stadig blir innsnevret. Tenk om grenseverdiene for normalt blodsukker skulle justeres etter hvert som vi fikk bedre insulin. Tilleggsvansker kan være angst for føling, endret kroppsbilde, depresjon og ulike atferdsvansker. Dersom vi finner at pasienten har klar risiko for psykiske tilleggsvansker, og disse ubehandlet vil føre til medisinske senskader, har vi en etisk forpliktelse til å tilby et behandlingsopplegg for å forebygge disse tilleggsvanskene. Slik behandling kan enten fokusere direkte på de psykiske plagene eller på å støtte opp om pasientenes evne til å regulere seg bedre. Selv om vi mangler kunnskap for å predikere nøy- 28 diabetesforum nr diabetesforum nr

16 verktøyet, og ikke omvendt. Da blir det lett å bomme, dersom vi også har en pasient som ikke deler vår målsetting, men opplever andre sider av livet mer plagsomt enn et svingende blodsukker. Et universalverktøy må justeres og tilpasses hver gang det brukes, og kan virke tungvint. Fordelene er at vi blir godt kjent med verktøyet, og at denne fortroligheten vil bli lagt merke til av pasienten. ACCU-CHEK, ACCU-CHEK COMPACT PLUS are trademarks of Roche Roche Diagnostics Eneste apparat som samler alt i ett Tydelige lysende tegn BLODSUKKERAPPARAT NYTT Integrert, avtakbar blodprøvetaker Binder, P-E, Holgersen, H, og Høstmark, G; Establishing a bond that works: a qualitative study of how psychotherapists make contact with adolescent patients; European Journal of Psychotherapy & Counselling, 2008; 10 (1) Graue, M, Wentzel-Larsen, T, Hanestad, BR, Søvik, O; Evaluation of a program of group visits and computer assisted consultations in the treatment of adolescents with type 1 diabetes; Diabetic Medicine 22; , Harter, S; Self Perception Profile for Children ( SPPA )1982, (revidert og oversatt av Lars Wickstrøm 05) Standardized Obesity Family Therapy ( SOFT ) ; Childhood Obesity Unit, University Hospital, Malmø, Sweden. diabetesforum nr aktig hvilke individer som har en slik sårbarhet, og vil få utløst denne ved belastende livshendelser, har vi en forpliktelse til å hjelpe. Aviser har flere ganger slått opp brutale statistikker omkring dødsårsaker knyttet til diabetes; Ett av tre dødsfall skyldes voldsom død (ulykker /selvmord) ( Dagens Medisin nr ). Slike avisoverskrifter er lite egnet til konstruktiv debatt, og virker skremmende på ungdom og deres familier. Samtidig får de fram alvoret i sykdommen og gir informasjon om at vi har god tid til å forebygge selvmord. Det hviler et ansvar på mediene til å peke på mulige veier for å hindre slike konsekvenser av sykdom som antydes, selv om det ikke er en direkte årsakssammenheng. Mye tyder på at selvmord hos diabetes pasienter kan forebygges ved tidlig identifisering av risiko for tilleggsvansker. Slike risikofaktorer er knyttet til samspill i familien, kognitiv evneprofil, psykiske vansker/rus hos foreldre, negativt selvbilde og attribusjonsstil. Dersom pasientene får hjelp til å kompensere for slike vansker, vil man kunne forebygge en senere selvmordsprosess, ved at samspillet mellom psykiske tilleggsvansker og regulering blir identifisert og forstått. Psykologiske behandlingsmetoder Å lære seg reguleringsoppgavene når man har diabetes, er som å slutte å røyke: Det går greit å lære å regulere seg, men å hindre tilbakefall er svært vanskelig. Ved å tillate ungdommer å prøve og feile, gjennom gradvis mer ansvar for behandling, får de et mer avslappet forhold til sykdommen, og de erfarer en læringsprosess med eierskap til problemet, hvor det går fram og tilbake i perioder. En gruppe forskere ved Regionssenter for barn og unges psykiske helse (Region vest) har undersøkt hvordan behandleren knytter terapeutiske bånd til ungdom. De fant at behandleren utfordres i å finne balanse mellom å gi pasienten autonomi og trygghet (Binder m.fl. 08). Resultater fra slik terapiforskning er relevant for alle behandlere som har ansvar for ungdom med diabetes. En vanlig oppfatning hos behandlere er at spesifikke metoder gir bedre resultat enn å bygge relasjon til pasienten. En fare ved å gripe til det spesialiserte verktøyet, kan illustreres med følgende bilde: Når du har en veldig god hammer i hånden, er det lett å se alt rundt deg som spiker. Vi behandlere begynner å lete etter pasienter som passer for Løsningsorientert fokus Det kan være aktuelt å spørre ungdommen hva ønsker du ikke å forandre på? Slike paradokser gir anledning til å bli kjent med situasjonen ungdommen befinner seg i, hva de ønsker å fortsette med i livet og de får en mulighet til å snakke om noe de er interessert i, som de ønsker skal vare inn i framtiden. Da er veien lagt åpen for å drøfte hva som skal til for å kunne fortsette med sin interesse, slik at de kommer dit de ønsker med livet sitt. En slik løsningsorientert tilnærming er aktuell overfor sykdom som krever endring av livsstil og atferd, slik det er vist innenfor behandling av overvekt hos ungdom.(soft 08). En enkel behandlingsfilosofi kan formuleres ut fra følgende tankegang; Finn fram til et felles mål og styrk motivasjonen for å komme dit. Let etter veier som fører fram til målet, og gå ved siden av pasienten på denne veien. Diabetes bør ikke hindre ungdom å leve ut en vanlig ungdomstid, med de ufornuftige sider dette innebærer. Sammen med behandler kan et mål være å finne de minst skadelige veiene gjennom ungdomstiden. Ingen koding Ingen løse strimler Alt i ett. Enklere blir det ikke. Ingen koding Ingen løse strimler 17 strimler i én trommel Finn ut mer på accu-chek.no. Apparatet er i salg på alle apotek. Roche Diagnostics Norge AS, Postboks 6610 Etterstad, 0607 OSLO Tlf.: no.accuchek@roche.com

17 Ve r ve Verv & vinn Oz!joufsobtkpobm!m sjohtbsfob barna måtte måle blodsukkeret sitt minst fire ganger daglig, uten unntak. Fo!oz!ejbcfuftlpogf. sbotf!nfe!uflopmphjtl! gplvt!cmf!gps!gàstuf! hboh!bssbohfsu!j!qsbib! j!tmvuufo!bw!gfcsvbs/! Lpogfsbotfo!Bewbodfe! Ufdiopmphjft!'!Usfbu. nfout!gps!ejbcfuft! )BUUE*!tbnmfu!811! efmublfsf!gsb!63!mboe/ To teknologier Tematisk var konferansen hovedsakelig rettet inn mot teknologiene CGMS (Continous Glucose Monitoring Systems) og CSII (Continous Systems for Insulin Injection). I tillegg var selvfølgelig koblingen av disse, den såkalte closed loop tema for en god del foredrag. Når det gjelder CGMS, som det ble snakket mest om, er det de tre aktørene Medtronic, Abbott og DexCom som dominerer markedet. Som eneste deltaker fra Norge kan undertegnede rapportere om en bra konferanse som ga variert status for diabetesområdet. Jeg anbefaler derfor andre som ønsker å holde seg oppdatert innen diabetesområdet å ta turen til Athen februar 2009 hvor neste års konferanse går av stabelen. ATTD: Ny diabeteskonferanse med teknologisk snitt. Foto: Eirik Årsand. Noen tips Av gode poeng fra foredragsholderne som kan være verdt å repetere, diskutere eller forfølge videre i norsk sammenheng, nevnes: under sykehusinnleggelse. Selv en liten reduksjon i HbA1c gir stor reduksjon i risikoen for senkomplikasjoner. Forskning tyder på at det er ulikheter i hjernen som gjør at enkelte klarer å oppdage føling bedre enn andre. Man er derfor avhengig av å vurdere alternative løsninger slik som å involvere familien, endre rutiner, insulinregime, mer opplæring, vurdere pumpe, osv. for den gruppen som har vanskelig for å oppdage følinger. Når pasientene får se sine blodsukkerdata over en lengre periode, klarer de å forbedre dagsprofilene betraktelig sammenlignet med de som ikke får slike oversikter. Fastende blodsukker har mye å si for de daglige blodsukkerverdiene Man bør ta hurtigvirkende insulin FØR måltidet (ikke En vanlig feil brukere av CGMS gjør er at når de ikke ser raskt nok at første dose av insulin reduserer blodsukkeret, setter de en dose til, som igjen fører til at de går i føling etter en stund når begge dosene slår inn for fullt. For å close loopen jobbes det nå blant annet med måltidsdeteksjon, både basert på input fra pasientene og automatisk oppdagelse av dette fra blodsukkerdata (fra CGMS). Det er ekstremt viktig å holde blodsukkeret normalt under sykehusopphold. Hyperglykemi er kjent for å øke dødeligheten betraktelig diabetesforum nr TEKST EIRIK ÅRSAND Eirik Årsand er sivilingeniør og doktorgradsstipendiat ved Nasjonalt senter for telemedisin og Universitetet i Tromsø, institutt for informatikk. Eirik.Arsand@Telemed.no 32 under eller etter) pga. selv slik insulin er ikke hurtig nok. En mener at karbohydrattelling er veldig viktig, mens en annen mener at ordinær karbohydrat-telling er verdiløs dersom man ikke teller kalorier (fett og proteiner) også En hevder at hans beste gyldne regel for om pasienten er godt regulert er: blodsukkerets standardavvik ganger 2, bør være mindre enn gjennomsnittsblodsukkeret. Desto mer insulinpumpepasienter setter boluser (manuelle enheter), desto bedre HbA1c. DAFNE-studien i England viste at opplæringen ga bedring i HbA1c, og mens denne effekten varte i 44 uker, så bestod økt livskvalitet-effekten. Det er i dag 67 DAFNE sentre rundt om i England, samt 6 i Irland Det som hadde mest betydning for ungdommer med diabetes i en amerikansk studie, var moras selvfølelse og hvordan hun følte hun taklet å ta hånd om familien. Denne foreleseren mente Overføre data trådløst Det aktørene blant annet fokuserer på for tiden er å forlenge tiden system kan brukes før bytte av sensor, og å redusere antall ganger systemet trenger kalibrering mot en tradisjonell blodsukkermåler. De beste systemene er nede i om lag en kalibrering i døgnet. I tillegg ser aktørene ut til endelig å ha funnet konkrete løsninger når det gjelder å overføre data trådløst fra CGMS til CSII. Men standardene er lukket og kan derfor ikke brukes av andre enheter som for eksempel PCeller mobiltelefonbaserte selvhjelpssystemer. Mange kjente forskere Mange av foredragene var sterkt farget av sponsorene for konferansen. Tilliten til innholdet ble derfor i noen sammenhenger redusert. Likevel var størsteparten av foredragene basert på forsking som enten tidligere var publisert i tidsskrifter som Diabetes Care og Diabetes Technology & Therapeutics, eller var på trappene til å bli publisert. Konferansen tilbød ikke innsending av artikler, kun abstracts. Til tross for dette var det imponerende hvor mange kjente forskere konferansen tiltrakk. Besøket på konferansen var et ledd i prosjektet Økt nytte av blodsukker som er et utviklingsprosjekt på Nasjonalt senter for telemedisin, finansiert av Helse og Rehabilitering gjennom Norges Diabetesforbund. Informasjon om neste års ATTD: Pages/home.aspx. PRAHA: Arrangementsbyen denne gang. Neste ATTD finner sted i februar Foto: Eirik Årsand. ed lem Vi vet at mange mennesker med diabetes ikke er medlem hos oss. De vil ha nytte og glede av medlemskap i Diabetesforbundet. Hjelp oss Se netts å verve, så sier vi takk med iden w w w.diabete flotte premier. s.no for flere flotte vervepre mier. Husk at familiemedlemmer også gir rett til vervepremier! Alt. 1: Kaffekrus Alt. 3: Fun glass Alt. 2: Rosendahl dessertasjett Vervepremie blir sendt så snart den vervede har betalt sin medlemskontingent. Nytt medlem: JA, jeg vil bli medlem i Norges Diabetesforbund (skriv tydelig) Navn:... Adresse:... Postnr./sted:... Tlf.:... Fødselsnr:... E-post:... Hvilket år fikk du diabetes?... Helsepersonell, yrke: Medlemskap: Vanlig medlemskap kr. 375,Ungdom, år kr. 175,Minste- og uførepensjonist kr. 175,-* Familiemedlemskap kr. 75,(knyttes til medl.nr...) *Gjelder Jeg har type 1-diabetes Jeg har type 2-diabetes Ikke diabetes de med inntekt under kr ,- pr. år (2008) A-POST Innsendt av: Navn: Medlemsnummer: (Står på adressefeltet på bladet)... Jeg ønsker følgende vervepremie:... NORGES DIABETESFORBUND Svarsending OSLO 33 diabetesforum nr /1107 Ejbcfuftlpogfsbotf!j!Qsbib; tm

18 C Acomplia «sanofi-aventis» pasienter på ulike måter og nivåer. Tar du utfordringen? Teksten kan være kort eller lang, nøktern eller personlig, lys eller mørk. Og synes du ikke at du får skrevet det ned skikkelig, kan du ringe prosjektleder Sven Grotdal på telefon eller sende ham en e-post på diabetes.no. Så skriver han for deg. Eller kanskje du bare har et tips? Bqpuflfof!wjm!hkÀsf!nfs Apotekene ønsker å gjøre mer for diabeteskundene sine. En studie som undersøker hva apotekene i Norge tilbyr sine diabeteskunder er nylig publisert i tidsskriftet Pharmacy World and Science. Studien er en spørreskjemaundersøkelse som sammenligner hva apotekansatte oppga at de tilbyr av diabetestjenester og rådgivning med det som Diabeteserklæringen anbefaler at de bør tilby. Diabeteserklæringen fra 2002 er en felleserklæring fra Norges Diabetesforbund (NDF), Norges Apotekforening (NAF) og Interessegruppen Diabetes i Apotek (IDA) som omhandler apotekenes rolle i diabe- tesarbeid asp?id= Selv om mange av erklæringens anbefalinger ble tilbudt av apotekene, hadde kun 37 % av de som deltok i studien lest erklæringen. Særlig ble anbefalingene rundt blodsukkermåling fulgt, mens adskillig færre ga råd om endringer i livsstilsfaktorer som alkoholbruk, røyking og kosthold. Hele 81 % ønsket å gjøre mer for sine diabeteskunder. Les hele studien på x0r24q43232wn741/?p=018a 2d1a b5f06627c6eea7fc&pi=8 Ejbcfuftvueboojoh!j!Opse.Opshf Diabetesutdanningen i Nord-Norge tilbyr en tverrfaglig utdanning i diabetesbehandling og -omsorg. Studiet gir 60 studiepoeng, og første kull startet høsten Studiet er delt inn i tre moduler Modul 1 (2 semester) Diabetesbehandling og -omsorg 30 studiepoeng. Modul 2 (1 semester) Nettbasert helsepedagogikk 15 studiepoeng. Modul 3 (1 semester) Forskningsmetode og vitenskapsteori 15 studiepoeng. Studieplanen er utarbeidet ved seksjon for kunnskapsbygging i Nordlandssykehuset, med spes. indremed. Tor Claudi som fagansvarlig. Studiet er et samarbeid mellom seksjon for kunnskapsbygging, Helse Nord RHF og Høgskolen i Bodø. Opptakskravene er fullført og bestått 3-årig helse- og sosialfaglig høgskole eller universitetsutdanning. Minimum ett års yrkespraksis etter fullført utdanning. Søkere med annen bakgrunn/utdanning kan tas opp til studiet etter individuell vurdering. Mer om studiet: Pmtube!gjll!qsjt Fotterapeut Edel Olstad har mottatt ildsjelprisen fra Norsk interessefaggruppe for sårheling (NIFS). Olstad fikk denne prisen fordi hun over lang tid har gjort en stor innsats for å øke interessen for det store problemet som kroniske sår utgjør hos mennesker med diabetes. Hun har bidratt sterkt til å øke kunnskapsnivået blant helsepersonell i primærhelsetjenesten. Edel Olstad har vært fotterapeut i Sogndal i 22 år. Siden 1995 har hun vært leder for Diabetesforum i Sogn og Fjordane. diabetesforum nr Selektiv cannabinoid-1-reseptorantagonist. TABLETTER, filmdrasjerte 20 mg: Hver tablett inneh.: Rimonabant 20 mg, laktose, hjelpestoffer. Indikasjoner: Som tillegg til kostrestriksjon og mosjon ved behandling av pasienter med fedme (BMI!30 kg/m2). Som tillegg til kostrestriksjon og mosjon ved behandling av pasienter med overvekt (BMI >27 kg/ m2) med overvektsrelaterte risikofaktorer, som type 2 diabetes eller dyslipidemi. Dosering: Voksne: Anbefalt dosering 1 tablett (20 mg) daglig, om morgenen før frokost. Behandlingen bør startes sammen med en diett med lett redusert kaloriinntak. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for virkestoffet eller et eller flere av hjelpestoffene. Amming. Pågående alvorlig depressiv lidelse og/eller pågående antidepressiv behandling. Forsiktighetsregler: Sikkerhet og effekt er ikke undersøkt utover 2 år. Pasienten skal få beskjed om å ikke øke dosen. Skal ikke brukes av pasienter med tidligere eller nåværende selvmordstanker, eller tidligere depressive lidelser, så fremt ikke fordelen med behandlingen oppveier risikoen. Depressive lidelser kan være forbundet med økt risiko for selvmordstanker, selvskading og selvmord. Ved en tidligere depressiv lidelse må derfor pasienten vurderes nøye før ev. behandling. Pasienter, særlig de som tidligere har hatt depressive lidelser samt humørsvingninger med depressive symptomer, må oppfordres til å søke lege om slike symptomer oppstår. Ved depresjon eller annen psykisk lidelse må preparatet seponeres. Anbefales ikke til pasienter med ukontrollert psykisk lidelse. Rimonabant er ikke undersøkt hos pasienter som behandles for epilepsi, og bør brukes med forsiktighet hos disse. Forsiktighet bør utvises ved moderat nedsatt leverfunksjon. Anbefales ikke brukt ved sterkt nedsatt leverfunksjon. Ingen doseringsendring er nødvendig ved lett til moderat nedsatt leverfunksjon eller nyrefunksjon. Det finnes begrenset med data vedrørende bruk ved moderat nedsatt nyrefunksjon og ingen data vedrørende bruk ved sterkt nedsatt nyrefunksjon. Bør ikke brukes ved sterkt nedsatt nyrefunksjon. Pasienter med arvelig galaktoseintoleranse, arvelig laktasemangel eller glukose-galaktosemalabsorpsjon bør ikke bruke preparatet. Rimonabant er ikke utprøvd hos pasienter som har hatt en kardiovaskulær hendelse (myokardinfarkt, slag, osv.) mindre enn 6 måneder tidligere. Eldre: Ingen doseringsendring er nødvendig, men brukes med forsiktighet hos pasienter >75 år. Barn <18 år: Anbefales ikke pga. manglende data vedrørende sikkerhet og effekt. Interaksjoner: Samtidig administrering av ketokonazol (en potent CYP 3A4-hemmer) øker AUC for rimonabant med 104%. En lignende økning i eksponering forventes med andre potente CYP 3A4-hemmere. Forsiktighet bør utvises ved samtidig bruk av potente CYP 3A4-hemmere (f.eks. ketokonazol, itrakonazol, ritonavir, telitromycin, klaritromycin, nefazodon). Det forventes at samtidig behandling med potente CYP 3A4-indusere (f.eks. rifampicin, fenytoin, fenobarbital, karbamazepin, johannesurt) kan redusere plasmakonsentrasjonen av rimonabant og føre til dårligere effekt. Graviditet/Amming: Overgang i placenta: Sikkerhet ved bruk under graviditet er ikke klarlagt. Dyrestudier er ikke entydige, men tyder på risiko for skadelige effekter på embryo og fosterutvikling. Risikoen for mennesker er ukjent. Bruk under graviditet er derfor ikke anbefalt. Pasienten skal gi legen beskjed ved graviditet under behandlingen. Overgang i morsmelk: Ukjent. Påvist i melk hos diegivende rotter og kan hemme sugerefleksen. Rimonabant er kontraindisert ved amming. Bivirkninger: Hyppige (>1/100): Gastrointestinale: Kvalme, gastroenteritt, diaré, brekninger, ubehag i maven, munntørrhet. Hud: Pruritus, hyperhidrose. Luftveier: Øvre luftveisinfeksjoner, sinusitt. Muskelskjelettsystemet: Tendinitt, muskelkramper, muskelspasmer. Neurologiske: Hukommelsestap, svimmelhet, hypoestesi, isjias. Psykiske: Depressive lidelser, humørsvingninger med depressive symptomer, angst, irritabilitet, nervøsitet, søvnforstyrrelser, søvnløshet, parasomni. Sirkulatoriske: Hetetokter. Øvrige: Asteni/ utmattelse, influensa, fall, kontusjon, forstuet ledd, anoreksi, dårlig matlyst. Mindre hyppige: Hud: Nattesvette. Neurologiske: Døsighet. Psykiske: Panikksymptomer, sinne, dysfori, emosjonelle forstyrrelser, selvmordstanker, aggressivitet, aggressiv adferd. Øvrige: Hikke. Sjeldne (<1/1000): Psykiske: Hallusinasjoner. Overdosering/Forgiftning: Symptomer: Begrenset erfaring. Et lite antall pasienter er gitt doser opptil 300 mg, og kun mindre bivirkninger er rapportert, inkl. hodepine, eufori, utmattelse og søvnløshet. Den farmakokinetiske profilen viser at eksponeringen når et platå ved 180 mg. Behandling: Intet spesifikt antidot. Nødvendig støttebehandling skal startes opp ved overdosering. Pakninger og priser: Enpac: 28 stk. kr.870,30, 98 stk. kr.2960,10. Sist endret: September 2007 sanofi-aventis Norge AS, Pb Lysaker Tel.: ACOMPLIA den første selektive CB1-antagonisten som hemmer et overaktivert endocannabinoid-system. ACOMPLIA er indisert som tillegg til kostrestriksjon og mosjon ved behandling av; pasienter med fedme (BMI 30 kg/m2) eller pasienter med overvekt (BMI > 27 kg/m2) med overvektsrelaterte risikofaktorer, som type 2-diabetes eller dyslipidemi. ACOMPLIA mer enn vektreduksjon hos overvektige type 2-diabetikere.* Vekt og livvidde 1 HbA1c 1 Grafikken er inspirert av kopibeskyttet arbeid utført av Saul Bass Har du en historie fra arbeidet med diabetespasienter å fortelle? En spesiell episode? Et møte som har gjort spesielt inntrykk? En pasient du har blitt imponert av eller kanskje spesielt glad i? Norges Diabetesforbund skal gi ut boken Livet med diabetes i ord og bilder neste sommer. Boken er tenkt å speile hverdagen i hele det store spennet som det å leve med diabetes er, og gå inn litt bak det som ellers skrives og sies om sykdommen inn til hver enkelt, inn til opplevelsene, følelsene og tankene. I dette bildet hører også type 4 med alle de som jobber med diabetes- NO.RIM NO.RIM Wjm!ev!cjesb! ujm!cpl@ HDL-kolesterol 1 Triglyserider 1 For bivirkninger, kontraindikasjoner og forsiktighetsregler vennligst se preparatomtale. Ref 1: SPC *

19 God informasjon den beste medisinen Bli medlem! Nesten 3000 helsepersonell som jobber med diabetes er med i Norges Diabetesforbund. Disse medlemmene er også med i Diabetesforum. Blant medlemmene finnes både leger, sykepleiere, hjelpepleiere, legesekretærer, apotekansatte, ernæringsfysiologer og fotterapeuter. Diabetsforum Som medlem får du bladet Diabetesforum, et eget fagblad laget av og for helsepersonell som jobber med diabetes. I tillegg får du medlemsbladet Diabetes. Informasjon Du får tilgang på en rekke brosjyrer, som kan hjelpe deg med å formidle god informasjon om diabetes og kosthold. De fleste brosjyrene er gratis for medlemmer, mens ikke-medlemmer må kjøpe dem. Ved å være medlem sikrer du at: Du er oppdatert når pasientene dine spør om diabetes. Du kan delta på både lokale og nasjonale Diabetesforum arrangement hvor du får vite det siste innen behandling og forskning på diabetes. Som medlem har du gratis tilgang til Diateket som er vår artikkeldatabase på nettet. Bli medlem i Norges Diabetesforbund nå! JA, jeg ønsker å bli medlem i Norges Diabetesforbund A-POST Medlemskapet koster pr. år: kr 375,- Navn: Adresse: Postnr.: Poststed: E-post: Telefon arbeid: Tlf.: Fødselsdato: Yrke: Du kan også melde deg inn på eller på telefon NORGES DIABETESFORBUND Svarsending OSLO HUSET kommunikasjon & design AS 4033/0207