Norsk Rheumabulletin. Vårkurset i Førde Søknad om behandlingsreiser Seminar om det faglige arbeidet i NRF Gratulerer med nasjonalt artrittregister!

Transkript

1 Norsk Rheumabulletin Norsk Medlemsblad revmatologisk forening Norsk Revmatologisk Forening Nummer Vårkurset i Førde Søknad om behandlingsreiser Seminar om det faglige arbeidet i NRF Gratulerer med nasjonalt artrittregister!

2 Medlemsblad for Norsk Revmatologisk Forening Utgivelser 2013: Ansvarlig utgiver Redaktør Produksjon Norsk Revmatologisk revmatologisk Foreningforening Norsk Rheumabulletin Annonser Design Trykk 27 mars 14 juni 27 september 22 november Erik Rødevand Revmatologisk avdeling St. Olavs Hospital Postboks 3250 Sluppen 7006 Trondheim Telefon: Erik Rødevand Revmatologisk avdeling St. Olavs Hospital Postboks 3250 Sluppen 7006 Trondheim Telefon: Mediahuset i Göteborg AB Marieholmsgatan 10C Göteborg Sverige Tel +46 (0) Dan Johansson dan@mediahuset.se Olle Lundblad olle@mediahuset.se Peo Göthesson peo@mediahuset.se Åkessons Tryckeri AB Box Emmaboda Sverige Innhold 2/ Ledere: Revmatologi i media 3 Styret Norsk revmatologisk forening 4 Vårkurset i Førde 10 Gratulerer med nasjonalt artrittregister! 12 Oppklaring til kravene for bruk av særkoden Z50.80 Kompleks rehabilitering 13 Rådet gir råd om behandlingsreiser 14 Seminar om det faglige arbeidet i NRF 16 1st International Workshop on Ultrasound in Large Vessel Vasculitis & Polymyalgia Rheumatica 17 Stor pågang ved Nasjonal behandlingstjeneste for revmatologisk rehabilitering (NBRR) 18 Når sykdommer skifter navn 19 Nasjonal nettverkskonferanse revmatologisk rehabilitering 22 Søknad om behandlingsreise et lotteri? 24 Myositt Diagnose og behandling mot år Revmakalender 2013 Distribusjon Distribueres som posttidning ISSN X Omslagsbild: Førde. (Foto: Per Lundblad) Norsk Rheumabulletin Nummer

3 Slik leder ser det Revmatologi i media Gjennom aktuelle og strategiske saker promoterer revmatologi som et interessant fag og utøve både akademisk og praktisk I St. Olavs Hospitals kantiner, sikkert som i de fleste andre sykehus sine kantiner og kiosker, selges landets 2 største løssalgsaviser VG og Dagbladet. På førstesiden er det daglig oppslag om nye medisinske råd, ofte fremstilt som sannheter. Avisene kan betraktes som «daily medical journals» som sprer medisinsk informasjon i folkeopplysningens tjeneste ofte på en sensasjonell og ikke sjelden på en spekulativ måte. De fleste oppslagene omtaler kreftsykdommer, Alzheimers sykdom og ikke minst hjerte- og kar sykdom. Treningsråd og oppslag om farlige og livstruende bivirkninger av legemidler er tydeligvis også oppslag som pressen synes er viktig å formidle eller som hjelper best til å øke avissalget. Revmatiske- og andre muskelskjelettsykdommer får sjeldnere store oppslag, men jeg aner en økende interesse i ulike media også for disse tilstandene. Hva gjør at medisinske tema fanger medias interesse? Det er sikkert mange svar, men jeg tror at det er viktig å ha et klart budskap, at temaet har almen interesse og gjerne er spissformulert. Formidling av vitenskapelig informasjon er viktig. Men dersom informasjonen skal fange allmenhetens og medias interesse må budskapet forenkles og spissformuleres slik at oppmerksomheten rettes mot formidler og formidlers budskap, enten det er av faglig eller fagpolitisk karakter. Mer eller mindre dramatiske pasienthistorier blir hyppig brukt for å skape oppmerksomhet som historier med uheldig utfall, men også «gladmeldinger» om pasienter som har opplevd dramatisk forbedret utfall av behandling og som igjen kan leve normale eller tilnærmet normale liv. Glade og målbevisste leddgiktpasienter som deltar i Birkebeinerarrangementer er presentert i Dagens Næringsliv. Spondylartritt- pasienter som ble danske mestere i kajakk er omtalt i medlemsbladet, riktignok som «dobbelpublisering» etter tidligere omtale i medlemsbladene til dansk og norsk Bekterev forening. I dag (6.april) blir vår statsministers sykdom (spondylartritt) omtalt med førstesideoppslag i VG, og en lengre omtale er også presentert i medlemsbladet til Bekterev Norge. De her omtalte historiene viser at mennesker med inflammatoriske revmatiske sykdommer med riktig behandling kan leve normale liv. Dette er viktig å formidle, men også at slike resultater ikke oppnås uten felles mål og en iherdig daglig innsats fra helsepersonell i et likeverdig samarbeid med pasientene. Dagens Medisin har fattet økende interesse for revmatologi. Flere Ph D-prosjekter er presentert, LIS-BIO seminaret omtalt og ikke minst har det vært fyldig omtale av utfordringene knyttet til innføringen av biosimilars legemidlene. De nasjonale kompetansesentrene innen revmatologi som barnerevmatologi (NAKBUR), rehabilitering (NKRR) og svangerskap og revmatisk sykdom (NFSR) bør ha et særskilt ansvar for å synliggjøre revmatologi i media. Et ferskt eksempel er kompetansetjenesten for svangerskap og revmatisk sykdom som fikk presentere seg på TV2s frokost- 2 Norsk Rheumabulletin Nummer

4 Styret Norsk Revmatologisk Forening 2013 Leder Erik Rødevand St. Olavs Hospital Sekretær Berit Grandaunet NTNU/St. Olavs Hospital program i mars og er invitert igjen til høsten. TV2s kilde og inspirasjon for å gi sendetid var artikkelen i Norsk Revmatikerforbunds Revmarapport om samme tema, som for øvrig ble støttet økonomisk av Norsk revmatologisk forening et samarbeid for å vise det gode faglige arbeidet som gjøres for å bedre tilbudet og behandlingen til mennesker med revmatisk sykdom. Media henvender seg ofte til Legeforeningen og etterspør innspill til helsetema som kan vise utviklingen innen medisin og forskning. Henvendelsene blir videresendt til styrene i de fagmedisinske foreningene med oppfordring om å komme med forslag, her ligger det en mulighet til å få vist oss frem. Bruk fantasien og kom med innspill som kan videreformidles. Alle disse omtalene har etter min mening bidratt til å sette søkelyset på revmatologien som et spennende fag og ikke minst et fag i utvikling. Alle medlemmer som bidrar til at revmatologien får positiv faglig oppmerksomhet, styrker også foreningsarbeidet og fører til at strategiplanens mål om «gjennom aktuelle og strategiske saker promoterer revmatologi som et interessant fag og utøve både akademisk og praktisk». Gjennom medlemmenes aktiviteter for å «vise frem faget» i media vil vi sammen stå sterkere og lykkes bedre som forening. Vår stil har vært lavmælt og bør kanskje endres, som å kopiere Dr House sine kraftfulle uttrykksmåter, og så ofte som mulig benytte sjansen til å fortelle hvilke sykdommer vi behandler «It is lupus, vasculitis and arthritis». Web-red. Frode Fjelberg Betanien sykehus Kasserer Bjørg-Tilde Fevang Haukeland Universitetssykehus Nestleder Anne Bendvold Styremedlem Geirmund Myklebust Sørlandet sykehus Kristiansand YLF-repr. Nina Paulshus Sundlisæter Oslo Universitetssykehus Rikshospitalet God sommer! Erik Rødevand Leder Norsk Revmatologisk forening Styremedlem Gro Østli Eilertssen Univesitetssykehuset i Nord- Norge Norsk Rheumabulletin Nummer

5 VÅRKURSET I FØRDE Indremedisin for revmatologer var tittelen på vårkurset for Det ble gjennomført i byen Førde, som ligger midt i Sogn og Fjordane. Det var seksjonsoverlege Pawel Franciszek Mielnik fra revmatologisk avdeling ved sykehuset i Førde som ønsket alle velkommen. Hans kollega Kjell Haaland presenterte byen og viste bilder fra den fantastiske naturen som omgir den. Vi har mange turister i Førde og en stor energi- og aluminiumsproduksjon. Når det gjelder kultur, så har vi en årlig folkemusikkfestival, fortalte Kjell. Etter å ha fortalt om sykehuset som ble bygget i 1979 og om den revmatologiske avdelingen ved sykehuset (se NRB 1/13, red.anm.) fortsatte man med det vitenskapelige programmet. 40 % smittet med latent tuberkulose Den første taleren var Lars Heggelund som er infeksjonslege ved Drammen sykehus. Temaet var vurdering av latent tuberkulose (TB) før biologisk behandling. TB er en infeksjon forårsaket av bakterien Mycobacterium tuberculosis, og er en dødelig smitte der alle organer kan bli infisert. Det er først og fremst i lungene som den primære infeksjonen oppstår, og det er den lokalisasjon hvor klinisk sykdom oftest blir utviklet, sa Lars. Sykdomsutviklingen etter inhalasjon avhenger av mengde bakterier, bakteriell virulens og vertens immunforsvar. 90 % av de som blir smittet med tuberkulose utvikler livslang latent infeksjon uten å bli syk. En stor del av verdens befolkning (ca. 40 %) er anslått til å være smittet, understreket han. Av de resterende 10 % som er smittet, blir 5 % syke det første året etter smitte, og det kalles primær tuberkulose. 5 % blir syke etter mer enn ett år og opp til flere titalls år senere, og det kalles postprimær tuberkulose. Av de som blir syke i Norge (totalt 347 pasienter i 2007), er det utenlandskfødte som dominerer. Behandling av aktiv TB Langvarig hoste, vekttap, feber, lymfeknutesvulst og TB mistenkelige røntgenfunn er grunner til å mistenke sykdommen. Lars redegjorde også for tuberkulintest og interferon-gamma release assay (IGRA). Begge testene har lav sensitivitet. IGRA har likevel høyere spesifisitet, men skiller ikke mellom latent og aktiv tuberkulose. For aktiv TB blir diagnosen basert på mikrobiologiske analyser. Behandling av aktiv TB har ikke forandret seg mye: I utgangspunktet er det en kvadruppel kombinasjonsbehandling med isoniazid, rifampicin, pyrazinamid og myambutol de to første månedene. Dette etterfølges av en duobehandling med isoniazid og rifampicin i fire måneder. Latent TB behandles med isoniazid og rifampicin i tre måneder, alternativt monoterapi med isoniazid i seks måneder. Hva man bør gjøre før behandling Risikoen for TB under behandling med TNF-alfa-hemmere har vært gjenstand for debatt, og Lars presenterte data fra en Cochrane overview hvor til sammen pasienter inngikk. Der ble risikoen for å bli rammet av TB beregnet til 20 på (0,16 %). 4 Norsk Rheumabulletin Nummer

6 Lars Heggelund Pernille Bolton-King Anne Pröven Men det er et usikkert funn, siden forekomsten av TB var lav i studiepopulasjonen, påpekte Lars. Risikoen for reaktivering av latent TB er fem ganger så høy ved bruk av TNFalfa-hemmere noe som sannsynligvis er høyere enn ved bruk av steroider. Han oppsummerte hva man bør tenke på ved bruk av biologiske legemidler med hensyn til latent TB: Anamnesen fødelandet til pasienten og hvor lang tid har det gått siden innvandringen? Dette er meget viktig. Det er også viktig å finne ut om andre familiemedlemmer har eller har hatt TB. Den kliniske undersøkelsen hvor man undersøker lungene og lymfeknuter skal være det kliniske utgangspunktet. Man bør også gjennomføre en tuberkulintest - Mantoux eller IGRA-test. En røntgenundersøkelse av thorax bør også bli gjennomført tre måneder før behandlingen starter. Det finnes også andre mikrober som kan reaktiveres. Derfor bør man utføre en infeksjonsserologisk screening for følgende mikrober før oppstart av biologisk behandling: Hepatitt B hvor risikoen for reaktivering er spesielt høy ved bruk av rituximab, hepatitt C og HIV. Derimot foreligger det ingen screening indikasjon for varicella zoster, herpes simplex, cytomegalovirus og Epstein-Barr virus ved biologisk behandling, avsluttet Lars. Ingen standard for latent tuberkulose Pernille Bolton-King redegjorde for de nye retningslinjene for screening av latent TB før oppstart av biologisk behandling. Folkehelseinstituttet jobber med dette, men de er ikke ferdig ennå. Derfor vil jeg presentere et utkast, som de ønsker et innspill fra faget i tillegg. TNF-alfa er viktig for makrofagenes evne til å eliminere TB bakterier, og også for å utvikle granulomer. Derfor er risikoen for reaktivering av latent TB fem ganger så høy som Lars allerede har påpekt når man benytter TNF-alfa-hemmere, sa Pernille. Den høyeste risikoen er ved bruk av monoklonale antistoffer som infliximab og adalimumab. Risikoen er lavere for etanercept, fortsatte hun. Faren for reaktivering er også høyere for RA enn ved Crohns sykdom. Det finnes ingen internasjonal "gold standard" for å definere latent TB, eller for screening. Sjekkliste Folkehelseinstituttet og fagrådet mener at testmetodene TST og IGRA kan betraktes som likeverdige. De mener også at andelen som bør screenes kan reduseres i og med at man legger en betydelig vekt på den individuelle risikoen for å ha blitt utsatt for TB smitte. For å vurdere dette, bruker man en sjekkliste for vurdering av TB eksponering, fortsatte Pernille. Sjekklisten inneholder følgende punkter: Tidligere positiv TB undersøkelse? TB i omgangskretsen, familien, på skolen, på arbeidsplassen eller på andre steder? Er pasienten født før 1955 (gjelder også for de som er født i Norge)? Kommer pasienten eller en av foreldrene til pasienten fra et land med høy forekomst av TB? Eller har pasienten en eller annen gang oppholdt seg mer enn tre måneder i et land med høy forekomst av TB? Aktiv TB bør være utelukket. Vær oppmerksom på at pasienter med nedsatt immunforsvar kan gi falske negative testresultater, og informer pasienten om muligheten for å utvikle TB selv om testresultatene er negative, avsluttet Pernille. Trygt å vaksinere Retningslinjer for vaksinasjon var tittelen på Anne Prøvens foredrag. Etter å ha beskrevet vaksinasjoner i mer generelle termer, gikk Anne over til å beskrive mer detaljert om hva som generelt gjelder for vaksinasjon av pasienter med revmatiske sykdommer. Pasienter med revmatisk inflammatorisk sykdom har ofte nedsatt immunforsvar, delvis på grunn av sykdommen i seg selv, men også som en følge av den medisinske behandlingen. Graden av immunsuppresjon må vurderes for hver enkelt pasient, sa Anne. Angående spørsmål ved vaksinasjon av denne pasientgruppen må man derfor som for alle pasienter med nedsatt immunforsvar vurdere følgende tre forhold: Kan det være farlig å vaksinere? Vil vaksinen gi noen effekt? Er det en indikasjon for spesielle vaksiner? Anne fortsatte med å utvikle disse tre spørsmålene i mer detalj. I noen få studier har man vist at for eksempel influensavaksine har gitt lokale og systematiske reaksjoner og en tendens til tilbakefall av den revmatiske inflammatoriske sykdommen. Men de fleste studiene i den senere tid viser allikevel at det er Norsk Rheumabulletin Nummer

7 trygt å vaksinere pasienter med revmatisk inflammatorisk sykdom selv de på immunsuppressiv behandling, så lenge det gjelder inaktiverte vaksiner. På lik linje med friske Flere studier men ikke alle har vist at pasienter på steroider og/eller annen immunsuppressiv behandling, inkludert biologisk behandling, har fått en kvantitativ immunrespons på vaksiner som er omdrent den samme som den hos normale kontroller. Hvis det er spesielt viktig å vite om pasienten har oppnådd full beskyttelse, kan det være aktuelt å måle antistoffer etter vaksinasjonen, fortsatte Anne. Hun avsluttet med å redegjøre for hva vaksinasjonsavdelingen ved Nasjonalt folkehelseinstitutt anbefaler for pasienter med nedsatt immunforsvar. Pasienter med degenerative lidelser eller bløtdelsrevmatisme, og også pasienter med revmatisk inflammatorisk sykdom, men som ikke er immunsupprimerte, kan behandles som friske i vaksinasjonsøyemed, forutsatt at ikke andre forhold kontraindiserer vaksinasjon. Pasienter med revmatisk inflammatorisk sykdom kan få inaktiverte vaksiner på lik linje med friske personer. Av disse bør de som går på steroider og/eller annen immunsuppressiv behandling absolutt ha vaksine forutsatt at pasienten ikke har akutt, livstruende revmatisk sykdom eller aktiv infeksjon. Hepatitt A og/eller B-vaksinasjon anbefales bare til pasienter i høyrisikogrupper. Vaksinere før behandlingsstart Levende vaksine er som hovedregel kontraindisert til immunsupprimerte pasienter. Vedrørende levende vaksine mot herpes zoster og TB så anbefales dette rutinemessig i henhold til EULAR anbefalinger men ikke i følge de svenske anbefalingene og ikke i følge anbefalinger fra Norsk folkehelseinstitutt. Hvis man vet at en person kommer til å gå på en langvarig immunsuppresjon, kan det være hensiktsmessig å sørge for at pasienten har fått de indiserte vaksiner før immunsuppresjonen begynner. Dette gjelder spesielt for barn som ikke har gjennomført det vanlig vaksinasjonsprogrammet. Immunoglobulin Profylax kan være aktuelt ved enkle virus og bakterielle infeksjoner. Det er også spesielt aktuelt for barn og unge med revmatiske inflammatoriske sykdommer som er utsatt for smitte av meslinger eller vannkopper. Ved utenlandsreiser anbefales det at pasientene blir vaksinert i samsvar med de vanlige vaksinasjonsrådene med unntak av levende vaksiner (BCG-vaksinasjon, oral polio- og oral tyfusvaksinasjon samt gulfeber). To typer infeksjoner Lars Heggelund kom tilbake og fortsatte med å snakke om infeksjoner hos immunsupprimerte pasienter. Revmatiske sykdommer er uttrykk for immunologisk dysfunksjon og immunsvikt, slo han fast. Han beskrev en forenklet inndeling av immunsvikt og infeksjoner. På den ene side finnes B-celle defekter, plasmacelle defekter og hypogammaglobulinemi. Dette inkluderer infeksjoner med ekstracellulære kapselbelagte bakterier og enterovirus. På den annen side ble det funnet defekter i det cellulære immunforsvaret der nevnte Lars blant annet virale infeksjoner, sopp og intracellulære bakterier. Ved misstanke om infeksjon hos en immunsupprimert pasient, må man få klarlagt en grundig sykdomshistorie. Hvilke symptomer har pasienten, og hvilke symptomer har pasienten hatt tidligere? Deretter må man gjøre en grundig klinisk undersøkelse og ta blod- og urinprøve, oppfordret Lars. Han fortsatte med å beskrive en rekke pasienttilfeller, hvor alle pasientene var immunsupprimerte og hadde feber. Når skal man utføre nyrebiopsi? Knut Aasarød er seksjonsoverlege ved nyreseksjonen St. Olavs Hospital, og tittelen på hans foredrag var Nefrologi for revmatologer. Knut innledet med å beskrive hurtig forløpende glomerulonefritt syndrom (RPGN). Oftest er RPGN forbundet med ANCA assosiert vaskulitt men ikke alltid, konstaterte han. Påvirkning av nyrene ved ANCA assosiert vaskulitt (AAV) inkluderer mikroskopisk hematuri, proteinuri, ulike grader av nyresvikt og oliguri. Når skal man utføre nyrebiopsi? Ifølge Knut bør man utføre dette ved nefrotisk syndrom hos voksne, ved steroidresistent nefrotisk sykdom hos barn, ved redusert glomerulær filtrasjonshastighet (GFR) med hematuri og/eller proteinuri og normal størrelse på nyrene (noe som gjør at man kan misstenke glomerulonefritt). Selv hos pasienter med bekreftet eller Knut Aasaröd misstanke om ANCA assosierte vaskulitter med mikroskopisk hematuri, og for pasienter med økende eller nyoppdaget hematuri eller proteinuri ved SLE. Kontraindikasjoner for nyrebiopsi er blant annet pasienter som ikke kan samarbeide eller kun har én nyre, ukontrollert hypertensjon, akutt pyelonefritt eller nyresvulster. Expert opinion Han fortsatte med to sentrale spørsmål for nyrespesialister og spesialister på revmatiske sykdommer. Det første spørsmålet var om man skal benytte plasmaferese ved AAV? En studie tyder på det i den studien var det flere pasienter med plasmaferese som slapp dialyse, fortalte Knut. Men effekten forsvinner etter ett år. Derfor har vi, sammen med Tromsø startet PEXIVAS, fortsatte Knut. I den studien skal man gi pasienter med alvorlig AAV cyclofosmamid eller rituximab. Deretter for halvparten av dem plasmaferese i tillegg. Den andre halvparten for ikke dette. Vi får dessverre ikke svaret før om 5 7 år, så inntil da må vi nøye oss med en expert opinion. Plasmaferese blir indusert ved dialyseavhengig nyresvikt eller ved kreatinin som er høyere enn 500 mikromol per liter og ved diffus lungeblødning, konstaterte han. Rituximab Det andre spørsmålet er om de sykeste pasientene kan få rituximab. Knut presenteres to studier. I den første RITUXVAS randomiserte pasienter med ANCA assosiert renal vaskulitt til rituximab eller til cyclofosmamid. 6 Norsk Rheumabulletin Nummer

8 En nedgang i LDL kan faktisk få carotis plakk til å minke. Så "Remission is the mission" Anne-Grete Semb Det ble ikke påvist noen forskjeller mellom gruppene. I en annen studie på rituximab, kalt RAVE, var det flere som kom i remisjon med rituximab. Men pasientene i denne studien hadde ikke like alvorlige nyresykdommer. Knut ga derfor deltakerne noen egne konklusjoner. Rituximab er en effektiv behandling ved refraktær/residiverende sykdom men tilbakefall etter rituximab er vanlig, og vi har ingen biomarkører som kan predikere tilbakefall. Rituximab er like effektivt som cyclofosmamid for å indusere remisjon hos tidligere ubehandlede pasienter men vi kjenner ikke til langtidseffekten av behandling ved AASV. Proteinuri avgjør behandlingen Proteinuri er giftig og fører til raskere progresjon av nyresvikt. Nyrefunksjon og graden av proteinuri er i tillegg til røyking etc. selvstendige årsaker til hjerte- og karsykdommer. Velg losartan for å få ned blodtrykket til pasienten. 140 over 90 hvis pasienten ikke har proteinuri har pasienten proteinuri, anbefales 130 over 80. Det vil si: Proteinuri bestemmer både hvilken medisin man bør benytte, og hvor langt ned man bør justere blodtrykket til pasienten! Det er vanlig med et innledende fall i GFR (økt kreatinin) ved bruk av ACEhemmere og/eller angiotensinreseptorblokkere (ARB) hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon. Reduksjonen av nyrefunksjonen er funksjonell filtrasjonstrykket går ned og det er ikke på grunn av strukturelle endringer i nyrene. Årsaker til rask eller uventet fall i GFR ved bruk av ACE-hemmere eller ATIIblokkere kan være en økt dose av medisinen eller tillegg av diuretika, bruk av NSAIDs eller væsketap på grunn av diaré eller oppkast. En typisk pasient er en eldre dame med blodtrykksmedisin og gikt som kjøper NSAIDs på apoteket, spise salat og får salmonella, mister væske og deretter kommer til sykehuset i ambulanse, avsluttet Knut. Carotis plakk øker risikoen Kardiologi for revmatologer fikk avslutte den første dagen. Anne-Grete Semb innledet sitt foredrag med å beskrive det hun kalte "lipid paradokset" ved RA. Jo lavere lipider en RA pasient har desto høyere er risikoen for hjerteinfarkt! Man antar at dette skyldes at CRP stiger ved inflammasjon, og det resulterer til at lipidene minsker. Hun viste frem de nye europeiske retningslinjene for behandling av dyslipidemi, og påpekte at det der står at man skal identifisere autoimmune sykdommer som Ps, RA og SLE. Det er første gang de nevner inflammatorisk sykdom. Disse retningslinjene oppgir også carotis plakk som en høy risikofaktor. Hvis man har RA og carotis plakk øker risikoen for å bli rammet av hjerteinfarkt med 2,5 til 4 ganger, sammenlignet med om man ikke har carotis plakk, sa Anne- Grete. Hun viste behandlingsmål for pasienter med og uten hjerte- og karsykdommer. Blant disse var det et maksimalt nivå på 2,5 mikromol per liter av LDL for dem som ikke har hjerte- og karsykdommer, og 1,8 mikromol per liter for dem med hjerteog karsykdommer. En nedgang i LDL kan faktisk få carotis plakk til å minke. Så "Remission is the mission", understreket Anne-Grete. Dette var et sitat som hun gjentatte ganger kom tilbake til. Stort behov for kardiovaskulær forebygging På Diakonhjemmets universitetssykehus har man bygget opp en forebyggende kardiologisk avdeling. Dit kan både spesialister og allmennleger henvise sine pasienter. Anne-Grete beskrev arbeidet ved avdelingen. Noen ønsker å få vurdert hvor stor risikoen er for å bli rammet av hjerte- og karsykdommer. Disse kan bli henvist til oss. Alternativt når legen eller pasienten vet at det finnes en økt risikofaktor. Det kommer også pasienter som har symptomer eller andre tegn som forbindes med risiko for eksempel hodepine ved høyt blodtrykk eller forekomst av tidlig hjerte- og karsykdommer i familien. Når pasienten kommer til oss, screener vi lipider, glukose og blodtrykk. Vi tar også EKG og utfører en ultralydundersøkelse av halspulsåren. Deretter ser vi på de verdiene vi får i en sammenlagt risikovurdering vi oppretter en individuell risikoscore for pasienten, forklarte hun. Totalt 435 pasienter med inflammatorisk leddsykdom har så langt blitt henvist til klinikken, og av disse ble det oppdaget 282 (64,8 %) med en score som var høyere enn 5 % det vil si før forebyggende behandling. Pasienter med inflammatorisk ledd- Norsk Rheumabulletin Nummer

9 sykdom som refereres til oss viste seg å ha et høyt behov for kardiovaskulær forebygging. Dette understreker viktigheten og relevansen av å etablere avdelinger for preventiv kardiologi. Behandling for å nå målnivåene for lipider var vellykket i ca 90 % av tilfellene og det kunne oppnås med mindre enn tre konsultasjoner. Dette illustrer at medisiner for lipidnivåer slik som satiner er effektive og trygge for pasienter med inflammatorisk leddsykdom, oppsummerte Anne-Grete. GTI et godt verktøy Det er derfor på høy tid å implementere den teoretiske kunnskapen som finnes angående økt risiko for hjerte- og karsykdommer som pasienter med inflammatoriske leddsykdommer opplever i den kliniske hverdagen, sa hun. Jeg anbefaler å benytte GTI-revma (Go Treat IT) for denne delen. Pasienten selv, sekretæren og sykepleieren fyller i ulike verdier og risikoscoren blir beregnet automatisk. Hvis scoren ender på 5 % eller mer, henviser legen (med et standardbrev) pasienten til fastlegen for oppfølging og medisinsk behandling. Fordelen ved å bruke GTI er at man enkelt kan kartlegge risikofaktorer. Og da kan vi kvalitetssikre og optimalisere den kliniske behandlingen, konkluderte Anne-Grete. Anti-TNF en revolusjon for gastroenterologien Knut E A Lundin innledet sitt foredrag Gastroenterologi for revmatologer med å beskrive den kliniske hverdagen for en gastroenterolog. Han viste endoskopiske bilder på vanlige funn hos pasienter (blant annet IBS, reflux, ulcus gastrointestinal blødning og inflammatorisk tarmsykdom). Når man ser tall på hvor mye NSAIDs som blir forskrevet i Norge hvert år, blir man overrasket over at vi ikke har flere tilfeller enn det vi faktisk har, sa Knut. Cøliaki er et økende problem i verden. Knut fortalte at forekomsten er økende, og at det i dag finnes millioner av mennesker som lever glutenfritt. Han viste bilder av Crohns sykdom (CD) i tynntarmen. Anti-TNF medisiner har på mange måter revolusjonert gastroenterologien når det gjelder nettopp inflammatoriske tarmsykdommer, forklarte han. Knut presenterte SONIC studien som viser at for nettopp CD fungerer terapi hvor man kombinerer infliximab med azatioprin aller best. Mål bunnverdier Serumkonsentrasjonen har i studier vist seg å være avgjørende for pasientens respons på iverksatt behandlingen. Det er slik at flere og flere pasienter faller fra i løpet av behandlingen, til slutt omtrent halvparten. Dette er et betydelig problem, fortsatte Knut. Dette har blitt målt med såkalte bunnverdier (trough levels). Pasienten kan utvikle antistoffer mot anti-tnf altså anti-anti-tnf. Forsvinner legemiddelet fra blodet, fungerer det ikke. Derfor jobber man ved Oslo universitetssykehus med et prosjekt hvor man måler infliximab og adalimumab og antistoffer mot disse i blodet hos pasienter under behandling. Det er nettopp adalimumab og infliximab man benytter seg av innen gastroenterologien i dag. Certolizumab pegol er godkjent for inflammatorisk tarmsykdom i USA og Sveits, men ikke i EU. Golimumab og vedolizumab er på vei mot en godkjenning. Terapiresponsen er forbundet med høy serumkonsentrasjon, så i fremtiden tror vi det vil bli vanlig at man måler den, oppsummerte Knut. Sammenheng mellom cøliaki og osteoporose Anna Myhre Hjelle er overlege ved revmatologisk avdeling i Førde. Hun snakket om risikoen for benbrudd ved cøliaki. Cøliaki er assosiert med lav bentetthet og osteoporose, sa Anna. Prevalensen i verden ligger på mellom 0,5 og 1,26 % av befolkningen ved serologisk screening. I Skandinavia, Irland og Storbritannia er den høyere mellom 1,0 og 1,5 %. Dessuten er den stigende: De siste 30 årene har vi sett en økning på mellom 2 til 4 ganger, la hun til. Anna forklarte at vi vet at ca 50 % av voksne pasienter med diagnostisert cøliaki også har osteoporose. Grunnen til dette er sannsynligvis malabsorpsjon men ikke utelukkende, dette gjelder også ved hyperparatyrose på grunn av kalsium malabsorpsjon, mangel på D-vitamin og nedsatt D-vitaminaktivitet. Sjekk inntaket av kalsium Gir cøliaki en økt risiko for å bli rammet av beinbrudd? Anna fortalte at flere ulike studier har kommet frem til motstridende resultater. Men den største kohortstudien hvor Knut E A Lundin Anna Myhre Hjelle Maj Britt Lund 8 Norsk Rheumabulletin Nummer

10 cøliakipasienter inngikk fant man stor økt risiko for beinbrudd. Derfor kan vi konkludere med at cøliaki medfører en økt risiko for brudd, men vi har ingen klare data, sa Anna. Når det gjelder screening finnes det ingen retningslinjer i Norge. Det er viktig at cøliakipasienter er nøye med å følge en glutenfri diett. Man bør også huske på å kontrollere at de får i seg nok D-vitaminer. Noen pasienter kan også være laktoseintolerante. Derfor er det viktig at de får et tilskudd av kalsium. Kontroller derfor dette rundt ett år etter at pasienten har gått over til glutenfri diett, var noen av rådene hun ga. Bronkoskopi Lungemedisin for revmatologer var emnet Maj Britt Lund snakket om. Lungemanifestasjoner ved revmatiske sykdommer omfatter blant annet luftveier (RA, Sjøgrens syndrom, Wegeners sykdom), pleura (SLE, RA), pustemuskulaturen (polymyositt, dermatomyositt), interstitiell (samtlige overnevnte med tillegg av MTCD), noduli (RA, Wegeners sykdom), og pulmonal hypertensjon PHT (Sjøgrens syndrom, SLE). Det er en "bokstavssuppe" på ulike lungesykdommer, men alt dette står i lærebøkene, så jeg kommer ikke til å snakke mer om det, sa Maj Britt. I stedet fortsatte hum med å beskrive diagnostisk og terapeutisk bronkoskopi. Diagnostisk bronkoskopi gjør ikke vondt, men kan være ubehagelig for pasienten. Vi kan finne ut ganske mye med en slik underssøkelse og også ta biopsier, forklarte hun. Terapeutisk bronkoskopi kalles også for intervensjonsbronkoskopi. Da må pasienten være bedøvet. Man kan bruke laser, ballongdilatasjon, eller innføre en stent. Ved sykdommer som Wegeners sykdom, relapserende polykondritt og amyloidose benytter vi oss av disse teknikkene, fortsatte Maj Britt. Ikke alle egner seg for en lungefunksjonstest Hun fortalte om lungefunksjonstester, og begynte med spirometri. En "tommelfingerregel" er at dersom pasienten har fullstendig normal spirometri, har han eller hun sannsynligvis ingen obstruktiv eller restriktiv lungesykdom av klinisk betydning. Men normal spirometri utelukker ikke PHT eller primær vaskulær affeksjon (cytotoksisk lungeskade). Damian Szatkowski Restriktiv ventilasjonsreduksjon defineres heller ikke ut i fra spirometri. En videreutvikling av spirometri er å måle statisk lungevolum, en relativt komplisert og tidkrevende test. Den viktigste lungefunksjonstesten ved bindevevssykdommer er DLCO, en annen betegnelse er TLCO (Diffusing capacity or Transfer factor of the lung for carbon monoxide). Det man måler og beregner er forskjellige stadier i overføringsprosessen. Det er mange forskjellige ting og ulike delkomponenter mmol/kpa/min/liter slik at resultatene krever tolkning. Små endringer under % kan ikke tillegges klinisk betydning. Med hensyn til lungefunksjonstester er det slik at pasienter med språkproblemer, mental reduksjon, mangel på motivasjon, brystsmerter eller pågående luftveisinfeksjon er generelt dårlig egnet til disse testene, understreket Maj Britt. Autoimmune sykdommer og LGL leukemi Det var Damian Szatkowski som avsluttet vårkurset. Han snakket om T-cell Large Granular Lymphocyte Leukemia (LGL leukemi). LGL leukemi kan oppstå i forbindelse med flere autoimmune sykdommer, konstaterte Damian. Det er vanligvis eldre som blir rammet gjennomsnittsalderen er rundt 60 år. Men sykdommen har blitt beskrevet i alle aldersgrupper, selv hos barn. Diagnosen bør mistenkes hos alle pasienter med uforklarlige cytopenier og der morfologi og/eller flowcytometri viser et høyt antall LGL. Det er ikke alltid slik at en ekspansjon av LGL er ondartet godartede LGL spredninger har blitt observert hos pasienter med HIV, hos postsplenektomi pasienter og hos pasienter med transplanterte organer eller benmarg, fortsatte Damian. Autoimmune sykdommer som er assosiert med LGL leukemi er blant annet RA (mest vanlig), Sjøgrens syndrom, SLE, vaskulitt, cøliaki og kronisk inflammatorisk tarmsykdom. Behandling Etter diagnosen av symptomatisk LGL leukemi, bør pasienten undersøkes for anemi, nøytropeni og autoimmune sykdommer. Dersom de to sistnevnte ikke er tilstede, er metotreksat eller cyclofosmamid anbefalt som behandling. Dersom nøytropeni og/eller autoimmun sykdom blir konstatert, anbefales metotreksat med eventuelt tillegg av prednison. Steroider kan ofte være til hjelp hvis man kombinerer dem med andre legemiddel, sa Damian. Behandlingen bør evalueres etter fire måneder. Hvis behandlingen ikke er vellykket, bør man gå over til metotreksat og cyclofosmamid eller cyklosporin. Hvis dette heller ikke har noen positiv effekt, er det kun purinanaloger eller campath (alemtuzumab) som gjenstår som "salvage therapy", avsluttet Damian. Etter at han også hadde snakket om multippelt myelom, var vårkurset for 2013 over. Overlege Kjell Haaland takket alle som hadde kommet til Førde for å delta på kurset både foredragsholdere og delegater. Lederen for NRF, Erik Rødevand, benyttet også anledningen til å ønske alle velkommen til NRF sitt julemøte 2013, som vil bli avholdt i Fredrikstad fra 28. til 29. november. Da vil det handle om ryggog spondylartritter. Per Lundblad Norsk Rheumabulletin Nummer