Rapport til Helsedirektoratet

Transkript

1 18. desember 2013 Rapport til Helsedirektoratet Forskningsnettverk i allmennmedisin og tannhelsetjenesten Fra styringsgruppen for prosjektet: Leder Guri Rørtveit, AFE Bergen og UiB Ivar Espelid, TkNN og UiO Jørund Straand, AFE Oslo, UiO Kristin Klock, UiB

2 Innhold Innhold.2 Sammendrag.3 Bakgrunn..4 Om fagmiljøene 6 Organisering av utredningen....7 Organisering og drift av forskningsnettverk i andre land... 8 Forskning basert på forskningsnettverk 9 Utredningsgruppens forslag.10 Diskusjon av forslaget.18 Opptrappingsplan 20 Oppsummering.21 Vedlegg 22 2

3 Sammendrag Styringsgruppen fikk i desember 2012 i oppdrag fra Helsedirektoratet å starte et arbeid for å utrede grunnlag for å opprette forskningsnettverk i allmennmedisin og tannhelsetjenesten etter modell fra forskningsnettverk i utlandet. Styringsgruppen nedsatte to arbeidsgrupper, en i allmennmedisin og en i tannhelse. Et omfattende utredningsarbeid har pågått i 2013, med studieturer, fokusgruppestudie, litteraturstudie og en pilotstudie i tillegg til møtevirksomhet og rapportskriving. Denne rapporten er vårt svar til Helsedirektoratet. Vi foreslår å opprette forskningsnettverk etter modell fra Skottland med et felles, sentralt nettverk som har koordinerende funksjoner. Videre foreslår vi opprettelse av fire lokale nettverk i allmennmedisin og et lokalt nettverk i tannhelsetjenesten. De lokale nettverkene skal ikke være lokale i geografi, men regionale for allmennmedisin og nasjonalt for tannhelsetjenesten. Vi foreslår at ca 50 allmennpraksiser (ca 150 fastleger) bør være tilknyttet hvert av de allmennmedisinske nettverkene, og ca 100 tannklinikker (ca 300 tannleger) tilknyttet tannhelsenettverket. I en oppstartperiode foreslår vi at det opprettes kun to lokale nettverk i allmennmedisin, med utvidelse til full drift ca Drift av fullt utviklet modell (sentralt nettverk + fire lokale allmennmedisinske nettverk + ett lokalt tannhelsenettverk) er anslått å koste ca 37 mill. kroner årlig. Drift av oppstartsmodell (sentralt nettverk + to lokale allmennmedisinske nettverk + ett lokalt tannhelsenettverk) er anslått å koste ca 25 mill. kroner årlig. Det er en del usikkerhet knyttet til kostnadene, men de vil være av denne størrelsesorden. Vi foreslår en opptrappingsplan med detaljert og forankret planarbeid i 2014 og begynnende oppstart av nettverkene i Arbeidet for å opprette forskningsnettverk i de to tjenestene er et svar på dagens og morgendagens utfordringer når det gjelder utvikling av kunnskap for primærhelsetjenesten og tannhelsetjenesten. I denne rapporten legges det til grunn en felles forståelse av at det trengs mer forskning og samhandling i både tannhelsetjenesten og allmennmedisin, at logistikk ved datainnsamling i disse desentraliserte tjenestene er spesielt krevende og at forskningen trenger et løft både hva gjelder omfang, kvalitet og klinisk relevans. Forskningsnettverk slik vi skisserer det her er et vesentlig virkemiddel for å nå målet. 3

4 Bakgrunn Klinisk forskning innen allmennmedisin og tannhelse har svært begrenset omfang i Norge. Norges forskningsråds evalueringsrapport fra 2012 anbefaler økt satsing på disse to feltene. Et samlet norsk forskningsmiljø innen allmennmedisin og sentrale aktører innen det kliniske forskningsmiljøet i odontologi ba i 2010 Helse- og omsorgsdepartementet om å støtte et utredningsarbeid om forskningsnettverk for å understøtte slik forskning bedre. I 2012 bevilget Helsedirektoratet 1 million kroner til å starte et utredningsarbeid som skulle munne ut i en rapport innen utgangen av I Stortingsmelding 18 ( ) «Lange linjer kunnskap gir muligheter», kan vi lese: «For å styrke forskning i kommunesektoren, inkludert de fylkeskommunale tannhelsetjenestene, er det viktig å få etablert et tettere samarbeid med universitetene og høyskolene.» I St.meld 13 ( ) «Utdanning for velferd. Samspill i praksis» står det at samspillet mellom utdanning, forskning og yrkesutøvelse skal styrkes og at kunnskapsgrunnlaget må styrkes gjennom praksisnær forskning i samarbeid mellom utdanningsinstitusjonene og praksisfeltet. Videre står det i St.meld 10 ( ) «God kvalitet-trygge tjenester. Kvalitet og pasientsikkerhet i helse- og omsorgstjenesten»: Forskningsnettverk på tvers av sektorene er et virkemiddel for å understøtte forskning i helse og omsorgsektoren og innenfor tannhelse. Slike nettverk er for eksempel viktige innenfor translasjonsforskning (fra basal til klinisk forskning) I Nasjonal helse- og omsorgsplan ( ) står det (s. 103): «På flere av kommunehelsetjenestens områder er det i dag lav forskningsaktivitet. Dette gjelder for eksempel allmennmedisinsk forskning og fagutvikling. I forslag til kommunal helse- og omsorgslov foreslås det at kommunene vil få et medvirkningsansvar knyttet til forskning for og om den kommunale helse- og omsorgstjenesten og at forskning skal inn i avtaleverket mellom kommuner og helseforetak. Medvirkningsansvaret kan omfatte å tilgjengeliggjøre data innhentet fra tjenesten i kommunen, eller å synliggjøre aktuelle problemstillinger og forskningsbehov. Ansvaret vil ikke omfatte selv å initiere eller finansiere forskning. Økt forskningsaktivitet vil kunne være en viktig faktor for å styrke rekrutteringen til kommunehelsetjenesten. Forskningen bør i hovedsak skje i samarbeid med universitets- og høyskolesektoren og øvrige forskningsinstitusjoner for å sikre kvalitet og konsentrasjon av forskningen. Det må utredes ytterligere hvordan samarbeid om forskning for den kommunale helse- og omsorgstjenesten kan samordnes på regionalt nivå.» Tilsvarende utfordringer finnes for tannhelsetjenesten. I St.meld 16 ( ) / Nasjonal helse- og omsorgsplan ( ) står det (kap 5.8): «Kunnskapen om befolkningens tannhelse må forbedres og systematiseres. Det må forskes mer på årsaker til dårlig tannhelse og på hvilke tiltak som har størst effekt innen forebygging og behandling.» Dessuten (kap 8.4): «Det er behov for å styrke kunnskapsgrunnlaget innenfor tannhelse. Departementet vil vurdere ansvarsplassering for forskning, fagutvikling og kunnskapsutvikling i tannhelsetjenesten. Etablerte og planlagte regionale odontologiske kompetansesentre skal ha en viktig rolle i tannhelseforskning.» Helsedepartementet har i 2013 satt i gang en omfattende, nasjonal strategiprosess for forskning, utdanning og innovasjon i helse og omsorgstjenestene (HelseOmsorg21- prosessen). Delrapporter fra hver av fem arbeidsgrupper er ute på høring (desember 2013). I alle arbeidsgrupper der dette er relevant tema er det bred enighet om behovet for å styrke pasientnær klinisk forskning i primærhelsetjensten. Forskningsnettverk fremheves som et konkret virkemiddel til å virkeliggjøre dette: 4

5 I delrapport 2 Forskningskvalitet og internasjonalisering: Utvikling av( ) forskningsnettverk er interessant og tilsvarende nettverk har hatt stor suksess i Storbritannia og Nederland.(...)(Det må) etablere(s) sentra for forskingsaktivitet i primærhelsetjenesten etter modeller i Nederland og UK (...) for bedre fokus på relevante problemstillinger som eldre befolkning, polyfarmasi, multimorbiditet osv. I delrapport 3 Kunnskapssystemet: Forskning i kommunehelsetjenesten er også logistikk-krevende fordi klinisk praksis er desentralisert, og dataene finnes derfor spredt. ( )Det må stimuleres til å opprette (...) robuste nettverk som knytter forskningsmiljøer og kommunehelsetjenestene sammen. (...)Slike nettverk kan finansieres av en kombinasjon av statlige og kommunale midler, men stabilitet og forutsigbarhet er en forutsetning. Etter hvert som man får erfaring med nettverk for de to aktuelle tjenestene, kan nettverkene utvides til å støtte forskning i fysioterapitjenesten, sykehjem osv. I delrapport 4 Kommunesektoren: For at forskning av høy kvalitet skal bli en like naturlig del av primærhelsetjenestene som det er det innen spesialisthelsetjenesten, må infrastrukturen for forskning i primærsektoren styrkes. ( ) Tilknyttede forskningsnettverk i helsetjenestene er viktig infrastruktur for spesielt pasientnær, klinisk forskning. Erfaringer fra en rekke land som alt har etablert slike nettverk bekrefter dette. Vårt arbeid for å opprette forskningsnettverk i de to tjenestene er med andre ord et konkret svar på dagens og morgendagens utfordringer når det gjelder utvikling av kunnskap for og i primærhelsetjenesten og tannhelsetjenesten. I denne rapporten legger vi til grunn en felles forståelse av at vi trenger mer forskning og samhandling både i tannhelsetjenesten og allmennmedisin, at logistikk ved datainnsamling i disse desentraliserte tjenestene er spesielt krevende og at forskningen trenger et løft både hva gjelder omfang, kvalitet og klinisk relevans. Forskningsnettverk vil bli et viktig virkemiddel for å nå målet. Det er derfor nødvendig med offentlig støtte til utvikling av infrastruktur for forskning for disse tann- /helsetjenestene. 5

6 Om fagmiljøene Tannhelsetjenesten og allmennpraksis har til dels store forskjeller når det gjelder organisering, forankring, og akademiske forhold. Viktige likhetspunkt er imidlertid at leger og tannleger er helsepersonell med lang utdanning, tjenestene har en offentlig sterk finansiering (for alle under 18 år for tannhelsetjenestens del), samtidig som det er betydelig innslag av privatpraktiserende i begge fagområder. I begge tjenestene er det mangel på systematisk innhenting av praksisnære data til bruk i kontinuerlig kvalitetsforbedring og aggregert til forskningsformål. De allmennmedisinske forskningsenhetene (AFE) er organisert som del av de medisinske fagmiljøene ved universitetene, bortsett fra i Bergen, der AFE er organisert i Uni Research, et forskningsinstitutt eid av UiB. Alle de fire AFEne er samlokalisert med de allmennmedisinske instituttmiljøene ved universitetene og har utstrakt samarbeid med disse. AFEne og de allmennmedisinske instituttene har kontakt med kommunene ad hoc gjennom ulike forskningsprosjekt. Utplassering av studenter i allmennpraksis skjer gjennom direkte samarbeid med fastleger, som miljøene derfor har et godt samarbeid med. Systematisk samarbeid med kommunene er mer variabelt. Oslo kommune har gått sammen med UiO og laget en overordnet samarbeidsavtale om forskning og utdanning. Bergen kommune har også en overordnet samarbeidsavtale med UiB. Tannhelsetjenestens kompetansesentra har fylkeskommunal forankring og driftes av en eller flere fylkeskommuner i samarbeid. Det betyr at forskere ved kompetansesentrene ikke har den samme nære kontakten med forskermiljøet på universitetene slik vi ser det innen allmennmedisin. I denne rapporten bruker vi begrepet «akademiske institusjoner» om fagmiljøer som driver forskning og utdanning innen allmennmedisin eller odontologi, og som samtidig har en solid akademisk base. I den grad kompetansesentrene er knyttet til universitetsmiljøene, er de innbefattet i dette begrepet. Etableringen av de fire AFEne og tannhelsetjenestens fem kompetansesentre kan sees på som et første trinn i oppbygging av infrastruktur for å støtte forskning i primær(tann)helsetjenesten. Forskningsnettverk vil være et viktig neste steg. 6

7 Organisering av utredningen Utredningsarbeidet er organisert med en styringsgruppe som består av to professorer i odontologi og to professorer i allmennmedisin. Siden de to helsetjenestene har til dels store ulikheter, er det i tillegg nedsatt to separate arbeidsgrupper, en for hver tjeneste. De to arbeidsgruppene har rapportert til styringsgruppen, og det har vært stor grad av samarbeid og kommunikasjon mellom de tre gruppene. Følgende aktiviteter har vært gjennomført i 2013: Møter i styringsgruppen høst 2012, vår 2013 og høst 2013 samt jevnlig kontakt ad hoc og aktivitet på e-post Arbeidsgrupper nedsatt med skriftlig mandat Møter i de to arbeidsgruppene Møter i AllmennTann-nettverket, samt møter med de respektive fagmiljøene for å forankre arbeidet i fagmiljøene Studietur til Storbritannia mars 2013 med deltakere fra styringsgruppen, arbeidsgruppene og Helsedirektoratet Studietur til Nederland juni 2013 med deltakere fra styringsgruppen og arbeidsgruppen i allmennmedisin Litteraturstudier med fokus på forskningsnettverk i allmennmedisin og tannhelsetjeneste (dokumentert i vedlegg) Fokusgruppestudie blant allmennleger om barrierer og insentiver for deltakelse i forskningsnettverk, dokumentert i egen rapport Pilotstudie i tannhelsetjenesten dokumentert i egen rapport Delrapporter fra de to arbeidsgruppene til styringsgruppen levert til styringsgruppen november 2013 Denne hovedrapporten levert til Helsedirektoratet desember 2013 Underlagsmateriell i form av delrapporter etc er vedlagt denne hovedrapporten. Vesentlig tilleggsinformasjon er å finne i disse vedleggene, og de vil sammen med hovedrapporten være viktig grunnlag for videre utredning. 7

8 Organisering og drift av forskningsnettverk i andre land (En mer fullstendig litteraturgjennomgang finnes i vedlegg 3 og 4) Praksisbaserte forskningsnettverk har vært i drift i flere tiår i Storbritannia (Sullivan 2007, Thomas 2006), Nederland (vanweel 2006) og USA (Peterson 2011, Terney 2007). Yngre nettverk finnes bl.a. i Australia Soos 2010), Canada (Birtwhistle 2009) og Irland (Kavanagh 2010). Hovedformålet med nettverkene er å tilrettelegge for praksisbasert forskning, men for flere nettverk er også utdanning, kvalitetsforbedring og implementering av forskningsbasert kunnskap viktige målsettinger (Mold 2005, Rhyne 2011). Nettverk i Storbritannia og USA er spesielt innrettet mot kliniske studier av diagnostikk, behandling og praksisforbedring, mens nettverk i Nederland og Canada i større grad er innrettet mot observasjonsstudier og epidemiologiske studier basert på datafangst fra pasientjournaler. I Storbritannia er primærhelsetjenesten ansvarlig for omtrent 80 % av alle NHSkonsultasjoner, og er derfor en betydelig arena for klinisk forskning. Det er nå veletablerte forskningsnettverk i England og Skottland, mens Wales og Nord-Irland er på god vei (Sullivan 2007). I USA finnes det omtrent 100 etablerte og aktive nettverk innenfor primærhelsetjenesten (Bleeker 2010). Burke (2005) beskriver praksis-baserte nettverk som en verdifull kilde for klinisk forskning. Tannlegepraksiser kan bidra med mange pasienter til forskning. Gilbert beskriver hvordan et nettverk kan bygges opp og videreutvikles med et eksempel fra USA der syv stater og tre skandinaviske land deltar (Gilbert 2008). En studie fra USA viste at praktiserende tannleger som deltok i nettverk var lik sine kolleger utenfor nettverk når det gjaldt demografiske forhold og forhold knyttet til pasientsammensetning, men at de var noe yngre (Makhija 2009). Deltakerne var også noe mer evidensbasert i valg av behandling og leste mer fagfellevurdert litteratur enn kolleger utenfor nettverk (Botello-Harbaum 2013, McBride 2013). Her påpekes det at kunnskapsoverføring ikke bare skjer fra forskning til praksis, men også fra praksis til forskernes områder. Artikkelen beskriver også at klinikeren har annen form for nytte av å delta i slike nettverk, slik som bedre kollegial kontakt, større anseelse for praksisen og at pasientene føler seg mer sett ved å delta i slike prosjekter. Thomas og medarbeidere fant at nettverk med top down organisering var fordelaktig med tanke på stabilitet og prosjektbevilgninger, mens nettverk med bottom up organisering hadde sin styrke i lokalt eierskap til prosjektene samt evne til å reflektere over praksisnære problemstillinger (Thomas 2006). Når det gjelder infrastruktur er følgende elementer essensielle (Green 2005): Styre, daglig leder med forskningskompetanse, nettverkskoordinator som står for daglig drift og løpende kontakt med deltagende praksiser, kommunikasjonskanaler som webside, nyhetsbrev og e-postlister, medlemsregister, regelmessige nettverksmøter, IKT utstyr for datanettverk. Tilgang til ekspertise innen statistikk og datasikkerhet. Nettverk tilrettelagt for kliniske studier vil i tillegg ha behov for forskningsassistenter for datainnsamling ute i praksisene. Flere nettverk har rapportert gode erfaringer med praksiskonsulenter (practice facilitators) som bistår de enkelte praksisene i forbindelse med forskning, implementering av forskningsbasert kunnskap og kvalitetsarbeid (Nagykaldi 2006, Nagykaldi 2005). Gode IKT systemer er vesentlig for å understøtte nettverkenes arbeid (Delaney 2012). 8

9 Flere artikler beskriver bærekraftig finansiering som en vedvarende utfordring (Peterson 2011, Soos 2010, Green 2005, van Weel 2005). I land der nettverkene er innrettet mot klinisk forskning er dette mer utfordrende enn der nettverkene i større grad er innrettet mot datafangst til epidemiologisk forskning (van Weel 2006, Birtwhistle 2009). Forskning basert på forskningsnettverk Innhenting av data gjennom forskningsnettverk har vært en stor suksess for forskningen i land der man har satset tungt på dette. Fra Storbritannia og Nederland har det de siste årene kommet publikasjoner i de aller viktigste medisinske tidsskriftene basert på slike nettverk. Slike studier tar utgangspunkt i viktige kliniske spørsmål i allmennmedisin, og de gir godt funderte og gyldige svar som kan brukes fordi spørsmålene er testet på pasienter i den settingen resultatene senere skal brukes. Noen eksempler: Sullivan FM et al. Early treatment with prednisolone or acyclovir in Bell s palsy. New Engl J Med 2007;357: Little P et al. Effects of internet-based training on antibiotic prescribing rates for acute respiratory-tract infections: a multinational, cluster, randomised, factorial, controlled trial. Lancet 2013;382: van Vugt S et al. Use of serum C reactive protein and procalcitonin concentrations in addition to symptoms and signs to predict pneumonia in patients presenting to primary care with acute cough: diagnostic study. BMJ 2013;346:f2450 Barnett K et al. Epidemiology of multimorbidity and implications for health care, research, and medical education: a cross-sectional study. Lancet. 2012;380: Samarbeid mellom nettverk på tvers av profesjoner gir ytterligere forskningsmuligheter. Sheiham & Watts som har understreket at forebyggende programmer for vanlige, ikkesmittsomme orale sykdommer (for eksempel karies og periodontitt) må samordnes med forebyggelse mot andre kroniske livsstilssykdommer. Denne tilnærmingen har de kalt for the common risk factor approach (Sheiham 2000). Allmennmedisinske og tannhelse-nettverk kan ha felles forskningsprosjekter med utgangspunkt i et slikt konsept hvor både epidemiologi og implementering av forebyggende programmer kan være aktuelle tema. Andre prosjektmuligheter kan dreie seg om om dentale/orale bivirkninger av legemidler. Det finnes en rekke slike eksempler på mulig tverrfaglig prosjektsamarbeid. 9

10 Utredningsgruppens forslag Resten av denne rapporten skisserer vårt forslag til formål, organisering og finansiering av forskningsnettverk i allmennmedisin og tannhelsetjenesten. Forslaget baserer seg på innhentet informasjon fra forskningslitteratur, studieturer og småskala studier som vi har utført som del av utredningsarbeidet, samt omfattende kjennskap til brukerne (forskningsmiljøer og kliniske miljøer) i Norge. I slutten av rapporten har vi lagt inn en diskusjon av de mest vesentlige usikkerhetsmomentene knyttet til organisering og økonomi. Formål med forskningsnettverk i Norge I mange kunnskapsoppsummeringer konkluderes det med at det er stor mangel på gode studier som kan gi svar på sentrale spørsmål innen klinisk medisin og odontologi. Spesielt innen primærhelsetjenesten vil kunnskapsgrunnlaget ofte være for svakt til å gi anbefalinger om optimal behandling i mange situasjoner. Kliniske studier med god design kan gi de svarene klinikere etterspør. Det overordnede målet med forskningsnettverkene er å legge til rette for god klinisk forskning i allmennmedisin og tannhelsetjenesten, med resultater som kan implementeres i klinisk praksis og på den måten heve kvaliteten på tjenestene slik at forskningen kommer pasientene til gode. Med klinisk forskning menes her pasientnær forskning. Dette kan innebære bruk av både kvalitative og kvantitative forskningsmetoder. Forskningsnettverkene skal medvirke til gjennomføring av kontrollert utprøving av forebyggende tiltak, diagnostiske metoder og behandlingstiltak overfor pasienter, samt rekruttere deltakere til kvalitative studier. Videre skal nettverket kunne gi data til observasjonsstudier gjennom kvalitetssikret registrering. Nettverkene er å regne som en nasjonal satsning og skal kunne brukes av alle norske allmennmedisinske og odontologiske forskningsmiljøer i landet. Konkrete mål for forskningsnettverkene vil være å Rekruttere fastleger/tannleger til å delta i kliniske studier Støtte inkludering av pasienter i allmennpraksis og tannhelsetjenesten i kliniske studier Støtte datainnsamling i praksisene under pågående kliniske studier Støtte uthenting av basisdata fra de to tjenestene, inkludert nødvendig valideringsarbeid, til bruk for forskning, kvalitetsutvikling og pasientsikkerhetsarbeid i allmennpraksis og i tannhelsetjenesten Graden av måloppnåelse vil la seg tallfeste. I tillegg vil forskningsnettverk skape en større og gjensidig forpliktende kontaktflate mellom akademi og praksisfelt, noe som vil fremme implementering av resultat fra forskning i klinisk praksis samt kvalitetsforbedring ved å gi praksis et relevant kunnskapsgrunnlag. Nettverkene vil også fange opp relevante forskningsspørsmål oppstått i førstelinjetjenestens møte med pasienter. I samarbeid med forskningsmiljøene vil problemstillinger fra praksis bli utviklet til testbare hypoteser. Forskningsnettverkene kan bistå staten ved behov for gjennomføring av studier av nasjonal eller internasjonal interesse. Kommunene vil også være viktige samarbeidspartnere med tanke på utvikling av forskningsprosjekter. Når nettverket er etablert som en robust, vedvarende struktur er det ikke noe i veien for at nettverkets oppgaver kan utvides, for eksempel til å understøtte registerforskning, helsetjenesteforskning, kvalitetsutvikling og utdanning. Forskningsnettverket skal være et virkemiddel/verktøy for klinisk pasientnær forskning i allmenn medisin og tannhelse, og ikke et mål i seg selv. 10

11 Forslag til organisering av forskningsnettverk Vi anbefaler at det opprettes et felles nettverk med ett overordnet nettverk og fem filialer. Dette er i tråd med den skotske modellen for forskningsnettverk. En slik organisering vil minimere dobbeltarbeid, øke effektiviteten og sikre bedre samarbeid om konkrete forskningsprosjekter. De fem filialene er tenkt knyttet til hver av de fire AFEne og ett av de odontologiske forskningsmiljøene. De allmennmedisinske nettverkene vil ha regionale nedslagsfelt, mens tannhelse-nettverket vil ha nasjonalt nedslagsfelt. Det er viktig å forankre nettverkene i institusjoner som ønsker å ta på seg en langvarig forpliktelse og som har nødvendig forskningskompetanse. Når det gjelder tannhelsenettverket, er det så langt ikke noe konkret miljø som har pekt seg ut til å være ankerfeste for nettverket. En aktuell tilnærming for denne delen av nettverket kan derfor være å beskrive krav og spesifikasjoner for hvordan nettverket skal fungere og så invitere aktuelle miljøer til å delta i en konkurranse om å gi det beste tilbudet. Det vil bety at et sterkt faglig miljø vil telle positivt, men i tillegg vil bl.a. risikoanalyser, struktur og kostnader spille en rolle. Det primære hensynet må være å få et så robust nettverk som mulig i tråd med St.meld 16 hvor det anbefales at forskningen i hovedsak bør skje i samarbeid med universitets- og høyskolesektoren og øvrige forskningsinstitusjoner, for å sikre kvalitet og konsentrasjon av forskningen. Å bestemme hvem som skal utarbeide krav og spesifikasjoner for en slik utlysning vil være del av videre planarbeid. Selve kjerneinnholdet i nettverket er selvsagt de tilknyttede kliniske praksisene. For enkelhets skyld bruker vi likevel termen nettverk primært om den nye infrastrukturen som skal skapes for forskningsformål. Videre bruker vi begrepet sentralt nettverk om den felles, nasjonale overordnede strukturen. Lokalt nettverk blir brukt om de fem utøvende nettverkene som altså ikke er lokale i geografisk forstand, men derimot regionale for allmennmedisin sin del og nasjonalt for tannhelsetjenesten sin del. A) Eierskap Formelt eierskap/forankring må utredes nærmere i neste fase av planprosessen. En mulighet er å ta utgangspunkt i den britiske modellen, der forskningsnettverk eies og driftes av National Health Service (som har ansvar for den kliniske tjenesten). En norsk parallell ville være at forskningsnettverket formelt sett eies av Helse- og omsorgsdepartementet og at Helsedirektoratet gis i oppdrag å følge dette opp gjennom å opprette avtaler med lokale akademiske institusjoner som gis i oppdrag å utvikle og drifte nettverkene. Dette vil motsvare modellen som gjelder for AFEne, noe som har fungert svært godt. En alternativ modell er at de som skal drifte nettverkene også eier dem selv. Dette skaper imidlertid utfordringer når det gjelder eierskap til det sentrale nettverket. En nærmere utredning av formelt eierskap og delegert ansvar vil være viktig viktige deler av den videre planprosessen. B) Overordnede strukturer: Sentralt forskningsnettverk og styringsgruppe Forskningsnettverkene vil trenge en felles overordnet struktur for å ivareta følgende funksjoner: Felles strategi for oppbygging og drift av nettverkene Overordnet forskningsstrategi Utadrettet virksomhet/en felles postkasse Innsamling av basisdata Felles IKT-system Skape møteplasser mellom nettverkene og praksisene 11

12 Vi foreslår at en slik overordnet struktur består av en styringsgruppe og et sentralt forskningsnettverk (se Figur 1). Figur 1. Forslag til modell. For oversiktens skyld er det lagt inn kun lokale nettverk i Oslo og Bergen for allmennmedisin sin del. Full modell innebærer tilsvarende lokale nettverk i Tromsø og Trondheim. Styringsgruppen bør være sammensatt av representanter for fagmiljøer og eiere. En aktuell sammensetning er skissert i figur 1. Det kan det være hensiktsmessig at styringsgruppen består av en til to representanter for hvert miljø, til sammen rundt 10 medlemmer. Hvem som skal lede styringsgruppen, bør avklares i videre planarbeid. Styringsgruppen har som funksjon å se til at de ovennevnte funksjoner blir ivaretatt og skal ha avgjørende vekt i spørsmål om forskningsstrategi, strategi for oppbygging og drift og økonomiske rammer. Styringsgruppen bør møtes 2-4 ganger i året. Sentralt forskningsnettverk vil ha ansvar for det siste formåls-punktet (innsamling av basisdata) i tillegg til mer strategiske oppgaver. Dette nettverket vil trenge en forskningsleder (lege eller tannlege med forskningskompetanse) i tillegg til statistiker for å kunne utnytte basisdata fullt ut samt IT-kompetent personell og administrativ støtte. Forskningsnettverket bør være oppdragsgiver for firma som utvikler dataprogrammer etc, slik at det ikke skal være nødvendig for nettverket å utvikle IT-systemer selv. Se for øvrig mer om dette under punktet om tilgjengelige ressurser. Det sentrale nettverket bør legges til ett av miljøene som ellers skal drifte de lokale nettverkene. Ettersom opptrappingsplanen (se senere) foreslår start for allmennmedisin-nettverkene i Oslo og Bergen og tannhelse-nettverket, er det disse tre nettverkene som er aktuelle for sentrale funksjoner. Tannhelse-nettverket trenger imidlertid en 12

13 egen prosess med utlysning for å bestemme lokalisering av det lokale nettverket (se annet sted). For å sikre fremdrift vil det derfor være mest hensiktsmessig å legge det sentrale nettverket til enten AFE Oslo eller AFE Bergen. Det bør i videre planarbeid vurderes om det er behov for et eget fagråd tilknyttet det sentrale nettverket, eller om man kan bygge på eksisterende strukturer. Dette vil avhenge av hvor mye søkbare midler nettverket skal disponere og også i hvilken grad nettverket skal ta stilling til hvilke prosjekter det skal gjennomføre. C) Utøvende strukturer: Lokale nettverk De lokale nettverkene skal ha ansvar for tre første punktene i formålsbeskrivelsen. De lokale forskningsnettverk vil se forskjellig ut for allmennmedisin og tannhelse for å tilpasse dem til eksisterende struktur i fagmiljøene (se figur 1). For allmennmedisin foreslår vi å opprette nettverk knyttet til de fire AFEne. Disse vil så knytte til seg praksiser i hver sin region. For tannhelse foreslår vi at dette utvikles gjennom en planleggingsprosess. Det kan være hensiktsmessig å innby aktuelle miljøer for alene eller i samarbeid utvikle modeller som kan vurderes mot hverandre. Det er nødvendig med et fagmiljø av en viss størrelse for å få nettverkene til å fungere. Nettverket må organiseres med en forskningsleder for hver av de tre «lokale» strukturene. Der det sentrale nettverket skal ligge, kan dette (men trenger ikke) være samme person som er sentral nettverks-forskningsleder. Forskningsleder skal ha ansvar for å sikre at data kommer inn fra praksisene. Vi mener det bør være flere forskningskompetente personer knyttet til nettverkene for å skape gode vilkår for forskning. I tillegg er det nødvendig med en ITkompetent person ved hvert nettverk, en adminstrativt ansatt, og forskningsassistenter som forskningssykepleier/forskningstannpleier eller tilsvarende. Flere av de ansatte kan med fordel ha bistilling (eller hovedstilling) ved den akademiske institusjonen som nettverket er knyttet til, slik at ikke alt vil dreie seg om fulle stillinger. Nettverkene må være tett knyttet til eksisterende forskningsmiljøer ved samlokalisering og felles-ansettelser for vitenskapelig personell. Kompetansesentrene for tannhelsetjenesten må også være tett knyttet organisasjonsmessig for denne delen av nettverket, og kan også være aktuelle tilbydere av selve nettverksfunksjonen dersom nærmere bestemte kravspesifikasjoner lar seg oppfylle. D) Praksisene Hvert nettverk må opparbeide seg en portefølje av praksiser, der flest mulig av tann-/legene i hver praksis er involvert. Antall tann-/leger knyttet til hvert nettverk må bli nærmere fastsatt i det videre planarbeidet (se avsnitt om opptrappingsplan). Arbeidsgruppen for allmennmedisin har foreslått at antallet praksiser tilknyttet hvert av de lokale allmennmedisinske nettverkene bør være ca 50, dvs ca 150 leger. Arbeidsgruppen for tannhelsetjenesten har beskrevet et eksempel hvor tannhelse-nettverket har en offentlig og en privat klinikk i hvert fylke, dvs til sammen 38 klinikker. Klinikkene som er tilknyttet bør ha minst 3 tannleger hver, og dette eksempelet vil da dreie seg om rundt 120 tannleger. Tannklinikkene i nettverket vil ha regelmessig kontakt med barn og voksne. I et land med 5000 tannleger bør en ha som ambisjon å engasjere minst 100 praksiser i en oppstartsperiode. Det bør også være en viss balanse mellom de to fag-nettverkene. På sikt kan det være aktuelt å dele opp tannhelsenettverket i passende deler med tanke på effektiv og oversiktlig drift, på lignende måte som det som foreslås for allmennmedisin. 13

14 Vi tror det vil være for strengt krav at alle tann-/leger i en praksis skal være involvert i forskningsnettverk. Det bør altså være mulig for enkelt-tann-/leger å delta, men nettverket bør prioritere praksiser der flere leger ønsker å være med. Dette har konsekvenser for hvordan avlønning skal foregå (til enkelt-tann-/leger eller til praksisene), noe som må utredes videre. Tilknytning til forskningsnettverk må foruten økonomisk kompensasjon av medgått arbeidstid, gi fordeler for praksisene i form av tilgang til kvalitetsarbeid, status som akademisk praksis, kurspoeng og evt. annet. Se vedlegg 5 for videre betraktninger rundt dette. I England har man en ordning med tre nivå for tilknytning avhengig av hvor aktivt praksisene deltar, med tilhørende nivåer for økonomisk kompensering. Dette må utredes i detalj i det videre planarbeidet. I tillegg vil alle andre praksiser (som ikke er fast tilknyttet nettverket) i regionen og landet for øvrig være aktuelle samarbeidspartnere ved prosjekter av større omfang. Praksiser som deltar ad hoc må også få kompensert medgått tid til inklusjon av pasienter og faglig utbytte gjennom kvalitetsarbeid, kurspoeng og annet, men de vil ikke ha den samme forutsigbare tilhørigheten til det etablerte forskningsmiljøet som de fast tilknyttede praksisene. Når det gjelder kompensasjon av praksisene, se avsnittet om finansiering. E) Støttemiljøer og ressurser Forskningsnettverkene bør operere i nært samarbeid med eksisterende miljøer som kan støtte, bidra og utvikle samarbeid om forskning på ulike vis. Vi nevner her summarisk miljøer som er viktige i denne sammenheng: De allmennmedisinske og odontologiske forskningsmiljøene ved universiteter, AFEr og kompetansesentre vil være de viktigste brukerne av forskningsnettverk og dermed de aller viktigste samarbeidspartnere for at forskningsnettverkene skal fylle sin rolle. Helsemyndigheter / forvaltning vil være viktige premissleverandører for finansiering og styring av nettverkene. Forvaltningen vil også kunne melde inn spørsmål som man har behov for å belyse forskningsmessig. Kommunesektoren er en potensielt viktig samarbeidspartner. HelseOmsorg 21-prosessen forventes å anbefale etablering av regionale (ev. nasjonale) kontaktpunkt mellom kommunesektoren og akademia. Det er ikke utenkelig at en slik struktur også vil kunne få en bestillerfunksjon i forhold til forskning. NOKLUS (Norsk kvalitetsforbedring av laboratorievirksomhet utenfor sykehus) er blitt en viktig institusjon i norsk allmennmedisin. Nær alle norske allmennpraksiser samarbeider med NOKLUS, som har svært høy anseelse blant norske allmennleger. NOKLUS sine akademiske stillinger er organisatorisk plassert i Institutt for Global Helse og Samfunnsmedisin ved Universitetet i Bergen og har ca 60 årsverk som driver med ulike kvalitetsforbedrende tiltak. Blant annet driver de systematisk audit med den såkalte Praksisprofilen, der de får uttrekksdata fra allmennleger. NOKLUS er også ansvarlig for Norsk diabetesregisterfor voksne. Leder av NOKLUS har meldt at de er svært interessert i et tett samarbeid om forskningsnettverk, både når det gjelder uttrekksdata, oppfølging av praksiser og utvikling av forskningsprosjekt. Senter for kvalitet i legekontor. Legeforeningens sentralstyre har vedtatt å starte et slikt senter som skal støtte og veilede kontinuerlig forbedring av faglig tilbud, organisering og service, og samtidig fremme samarbeid innenfor og utenfor legekontoret. Kommunene, oftest ved kommuneoverlegene, har ansvaret for å støtte og fremme kvalitetsarbeid på fastlegekontorene. Legeforeningen ønsker derfor å samarbeide med stat og kommune om drift 14

15 av senteret. Senteret organiseres som et selskap med NFA, AF, Legeforeningen, Privatpraktiserende legers landsforening og Norsk samfunnsmedisinsk forening som medeiere. Det er et mål at statlige myndigheter og kommunene også blir med som medeiere og drivere av sentret. Legeforeningen ønsker at senteret bygges opp i et miljø som har allmennmedisinsk og forskningsmessig kompetanse. Selskapets styre vil ta standpunkt til lokalisering av senteret etter stifting i januar Det er stort potensial for synergieffekter mellom dette sentereret og allmennmedisinske forskningsnettverk (for eksempel når det gjelder datauttrekk, databehandling og tilbakemeldinger til praksisene). Allmennmedisinsk forskningsfond er et fond opprettet av Legeforeningen der også statlige midler tilføres fra Helse- og omsorgsdepartementet for å støtte allmennmedisinsk forskning. Fondet har utviklet høy kompetanse i vurdering av allmennmedisinske forskningsprosjekt, og svært mange allmennmedisinske stipendiater har sin finansiering derfra. Kompetanse bygget i dette fondet bør kunne trekkes på i arbeidet med å opprette forskningsnettverk, for eksempel ved å tenke fellesbruk av fagråd og andre funksjoner. Et fagråd må i så fall utvides med odontologisk kompetanse for dette formålet. Mediata og Emetra er kommersielle aktører som også skal nevnes fordi de har arbeidet mye med uttrekksdata og IT-støtte av ulike slag for allmennmedisinske forskningsprosjekter, Praksisprofilen til NOKLUS osv. UHN (The University Health Network) er et firma som arbeider med uttrekk fra journaler (tannhelse) og som arbeider med sikker oppbevaring av data fra ulike kilder. NIOM (Nordisk institutt for odontologiske materialer) har som oppgave å arbeide for at medisintekniske produkter som benyttes innenfor tannhelsetjenesten i Norden oppfyller de helsemessige og tekniske krav som kan stilles, med hensyn til utviklingen innenfor området. Institusjonen har også betydelig forskningskompetanse. Bivirkningsgruppen for odontologiske biomaterialer (Uni Helse) forestår bivirkningsrapportering, utreder pasienter, informerer om bivirkninger av odontologiske materialer og driver forskning og utvikling. Kostnader og finansiering av nettverkene Årlige kostnader beregnet for full drift av forskningsnettverk er skissert i Tabell 1. Full drift innebærer et sentralt forskningsnettverk og fem lokale nettverk (fire lokale forskningsnettverk i allmennmedisin og et lokalt nettverk for tannhelse). Det ene lokale nettverket i allmennmedisin er tenkt samlokalisert med det sentrale forskningsnettverket og vil derfor kreve noe mindre ressurser enn de andre lokale nettverkene. Det er derfor i tabellen skissert kostnader separat for: Sentralt forskningsnettverk Fire lokale nettverk (tre i allmennmedisin og et for tannhelse) Et lokalt nettverk i allmennmedisin, samlokalisert med det sentrale nettverket Årlige kostnader beregnet for drift i oppstartfase av forskningsnettverk er skissert i Tabell 2. Oppstartfase innebærer et sentralt forskningsnettverk og tre lokale nettverk (to lokale forskningsnettverk i allmennmedisin og et lokalt nettverk for tannhelse). Det ene lokale nettverket i allmennmedisin er tenkt samlokalisert med det sentrale forskningsnettverket og vil derfor kreve noe mindre ressurser enn de andre lokale nettverkene. Det er derfor i tabellen skissert kostnader separat for: Sentralt forskningsnettverk To lokale nettverk (et i allmennmedisin og et for tannhelse) Et lokalt nettverk i allmennmedisin, samlokalisert med det sentrale nettverket 15

16 Tabell 1. Oversikt over antatt personellbehov og årlige kostnader for forskningsnettverk ved full drift. Med forbehold om endringer som resultat av nærmere planprosess. Sentralt nettverk Stillingsprosent Kostnad* (1000 kr) Forskningsleder IT-personell Statistiker Administrativt personell Sum Lokale nettverk Forskningsleder Forsker/koordinator IT-personell Forskningsassistent** Administrativt personell Sum per lokalt nettverk Sum totalt for 4 lokale nettverk*** Lokalt nettverk tilknyttet sentralt nettverk Forskningsleder Forsker Forskningsassistent** Sum Sum personellkostnader totalt Sentralt nettverk IT-kostnader, drift Reiser 200 Møte-arrangement Sum Lokale nettverk IT-kostnader, drift 500 Reiser 200 Annet 300 Sum per nettverk Sum totalt for 5 lokale nettverk Sum drift nettverk totalt Antall Sats Kostnad (1000 kr) Kompensasjon**** Sum drift praksiser totalt Antall Sats Kostnad (1000 kr) Honorar kliniske studier Honorar obs.studier Sum drift forskningsprosjekter totalt Sum kostnader for forskningsnettverk totalt *Kostnader inkl. overhead etc. ** Assistent kan f eks være sykepleier eller tannpleier ** Lokale nettverk: 3 regionale allmennmedisinske nettverk hver med 50 praksiser tilknyttet + 1 nasjonalt tannhelse-nettverk med 100 praksiser tilknyttet. I tillegg 1 regionalt nettverk med 50 praksiser tilknyttet, som er samlokalisert med sentralt nettverk. Dette nettverket vil ha noe mindre behov for personellressurser pga synergieffekter med sentralt nettverk. Kostnader for dette nettverket i rad nedenfor. ***Forutsetter 4 lokale allmennpraksisnettverk med 50 praksiser tilknyttet hver og et nasjonalt tannhelse-nettverk med 100 praksiser tilknyttet. Forutsetter videre flat, lav takst for alle praksiser. 16

17 Tabell 2. Antatt personellbehov og årlige kostnader for forskningsnettverk ved oppstart. Med forbehold om endringer som resultat av nærmere planprosess. Sentralt nettverk Stillingsprosent Kostnad* (1000 kr) Forskningsleder IT-personell Statistiker Administrativt personell Sum Lokale nettverk Forskningsleder Forsker/koordinator IT-personell Forskningsassistent** Administrativt personell Sum per lokalt nettverk Sum totalt for 2 lokale nettverk* Lokalt nettverk tilknyttet sentralt nettverk Forskningsleder Forsker Forskningsassistent** Sum Sum personellkostnader totalt Sentralt nettverk IT-kostnader, drift Reiser 200 Møte-arrangement Sum Lokale nettverk IT-kostnader, drift 500 Reiser 200 Annet 300 Sum per nettverk Sum totalt for 3 lokale nettverk Sum drift nettverk totalt Antall Sats Kostnad (1000 kr) Kompensasjon** Sum drift praksiser totalt Antall Sats Kostnad (1000 kr) Honorar kliniske studier Honorar obs.studier Sum drift forskningsprosjekter totalt Sum kostnader for forskningsnettverk totalt *Kostnader inkl. overhead etc. ** Assistent kan f eks være sykepleier eller tannpleier ** Lokale nettverk: 1 regionalt allmennmedisinsk nettverk med 50 praksiser tilknyttet + 1 nasjonalt tannhelsenettverk med 100 praksiser tilknyttet. I tillegg 1 regionalt allmennmedisinsk nettverk med 50 praksiser tilknyttet, som er samlokalisert med sentralt nettverk. Dette nettverket vil ha noe mindre behov for personellressurser pga synergieffekter med sentralt nettverk. Kostnader for dette nettverket i rad nedenfor. ***Forutsetter 2 lokale allmennpraksisnettverk med 50 praksiser tilknyttet hver og et nasjonalt tannhelse-nettverk med 100 praksiser tilknyttet. Forutsetter videre flat, lav takst for alle praksiser. 17

18 Nettverkenes basisdrift (lønnskostnader og drift) må fullfinansieres av offentlige midler, jfr HODs forskningsstrategi, der HOD påtar seg ansvar for tilrettelegging for anvendt forskning i helsetjenestene. Dette vil tilsvare hvordan National Health Service har tatt ansvar for forskning i engelsk helsetjeneste. Man kan tenke seg at andre parter som har ansvar for kvalitet i tjenestene bringes inn for å bidra noe til finansieringen (for eksempel kommunehelsetjenesten). Finansieringen må også omfatte kompensasjon av tilknyttede praksiser. Her har nettverkene i England hatt stor suksess med å tilby ulik grad av tilknytning og kompensering. For å få nettverkene raskt i funksjon, bør det inngå i finansieringen av nettverkenes basisdrift søkbare midler til klinisk forskning. Tildeling av slike midler kan foregå på forskjellig vis, men det vil antakelig være mest hensiktsmessig å bruke eksisterende kanaler som har erfaring med å vurdere prosjekter i de aktuelle tjenestene (for eksempel Allmennmedisinsk forskningsfond). Prosjekter bør kunne søke om midler også til kompensering av allmennleger/tannleger for merarbeid med inkludering av enkeltpasienter. Ved bruk av nettverkene bør forskningsprosjekter fra allmennmedisin og tannhelsetjenesten også kunne konkurrere om midler fra Norges forskningsråd og andre eksterne instanser. På sikt vil europeisk samarbeid kunne gi grunnlag for EU-midler. Det er helt klart at en slik satsing på forskning i klinisk praksis utenfor spesialisthelsetjenesten vil kreve ikke ubetydelige bidrag fra det offentlige. Med tanke på de små ressursene som per i dag blir stilt til rådighet for forskning i disse tjenestene, er tiden moden for å iverksette tiltak for å gi mer likeverdige rammevilkår for forskning i hele helsetjenesten. Dette er også i tråd med forslag skissert i HelseOmsorg21-prosessen. Diskusjon av forslaget Eierstruktur og styringsgruppe Som nevnt i forslaget mener vi at både eierskap, sammensetning av styringsgruppe og leder for styringsgruppen er forhold som bør utredes nærmere i den videre planprosessen. Vi vil understreke at det er nødvendig at fagmiljøene har god styring og tett nærhet til forskningsnettverkene for at de skal fungere optimalt. Vi tror et fagråd knyttet til det sentrale nettverket vil være nødvendig, men ønsker dette vurdert i videre planarbeid. Organisering Vårt forslag til organisering baserer seg på erfaringer fra studieturer til Storbritannia og Nederland samt vurderinger av vårt lands geografi, populasjon og fagmiljøer. Det er uten tvil et behov for en felles koordinerende enhet som samordner og sørger for erfaringsutveksling mellom de ulike lokale nettverkene. Dette vil også øke muligheter for tverrfaglig forskning betydelig. Ettersom det lokale tannhelsenettverket bør gjennom en prosess for å avklare lokalisering, anbefaler vi ikke at det sentrale nettverket knyttes til tannhelsenettverket. Både AFE Oslo og AFE Bergen ønsker å bygge opp og drifte et sentralt forskningsnettverk. Det bør avklares gjennom videre planarbeid hvor et sentralt nettverk bør ligge. Vi foreslår å legge de lokale allmennmedisinske nettverkene til hhv AFE Oslo og AFE Bergen. Disse to miljøene har deltatt i hele prosessen, og i brev til HOD i 2010, stilte et samlet allmennmedisinsk fagmiljø seg bak et slikt forslag. Begge enhetene har bygget seg opp som tydelige forskningsmiljøer siden oppstart i 2006 og har tung akademisk forankring. For tannhelsenettverket foreslår vi en prosess med utlysning fordi det er mer uklart hvilken 18

19 lokalisasjon som vil være mest hensiktsmessig med hensyn til kompetanse og ressurser til å drifte et slikt nettverk. Antallet praksiser som er anslått tilknyttet hvert av de lokale nettverkene er bygget på anslag om tilgang til tilstrekkelig antall pasienter for ulike studier. I svært mange sammenhenger vil det være naturlig at flere nettverk samarbeider om å skaffe pasienter til samme studie. Dette vil i seg selv skape grobunn for flere nasjonale studier. Ved fullt utbygd nettverk vil det allmennmedisinske nettverket være større enn nettverket for tannhelsetjenesten. Man bør i videre planarbeid vurdere om tannhelsenettverket skal være større enn det vi skisserer her. Kostnadsoverslag I tabellene 1 og 2 er det henholdsvis redegjort for årlige driftsutgifter på ca. 37 mill. kroner for et fullt oppbygd nettverk og utgifter på ca. 25 mill. kroner (2013-verdi) for en oppstartsmodell. Utgiftsrammene er sensitive for bemanningsstrukturen i nettverkene og kompensasjonene til deltakende klinikere. I forhold til forskningsnettverk i andre land er kostnadene innenfor en rimelig ramme. En vesentlig kostnad i forslaget går altså til personell i nettverkene. Med bakgrunn i studieturer til eksisterende nettverk, har vi sett at det er helt essensielt at nettverkene har en viss størrelse for at de skal kunne fungere slagkraftig. De ansatte skal ha ansvar for store og tidkrevende prosesser slik som rekruttering av tann-/leger til nettverkene, rekruttering av pasienter til studier, hjelp til datainnsamlinger osv. Her er det viktig å være klar over at svært mye tid til gjengjeld spares for forskerne, som vil kunne bruke sin tid på annet og mer effektivt vis. Videre forutsetter vi at samlokalisering med eksisterende forskningssentre vil gjøre det mulig med sambruk av personell og dermed er ekstra kostnader minimert i foreliggende forslag. Kostnadsoverslaget har store usikkerheter knyttet til driften av nettverkene. Det er svært usikkert hva IKT-ressurser vil koste både for det sentrale og de lokale nettverkene. Vi har lagt til grunn en fast lav takst for praksiser som vil delta i nettverket. I England har man god erfaring med å lage et trinnvis system med ulik aktivitet og ulik basiskompensasjon. Vi vil anbefale at en slik trinnvis tilknytning blir utredet i neste fase av planarbeidet. Når det gjelder honorar av tann-/leger for deltakelse i observasjons- eller kliniske studier, så er kostnadene per inkludert pasient svært usikre og det samme er antallet inkluderte pasienter. Det vil naturlig være lavere aktivitet i en oppstartsfase. Vi mener det vil være svært viktig å stimulere forskningsmiljøene til aktivitet i denne fasen. Det kan gjøres ved å tilby midler på denne måten (altså dekning av kostnader for tann-/leger som skal delta) eller ved å ha egne midler som lyses ut og tildeles i konkurranse. Dette er forhold som må utredes nærmere i neste trinn av prosessen. Det er viktig å evaluere oppbyggingen av nettverkene i løpet av for eksempel en treårs periode med tanke på om dimensjonering og oppgaver er hensiktsmessige. I en videre planprosess må dette planlegges i større detalj, men gruppen vil allerede nå advare mot å underdimensjonere nettverkene fra starten av. IKT-struktur Det er behov for en betydelig innsats for å opprette IKT-støtte til nettverket. I størst mulig utstrekning må man bygge på kompetanse og utviklet verktøy som allerede foreligger. Her vil NOKLUS, Mediata og Emetra være viktige miljøer å støtte seg på. IKT-utvikling tilknyttet Senter for kvalitet i legekontor som blir etablert i 2014 vil trolig også innebære 19

20 synergimuligheter overfor allmennmedisinske forskningsnettverk. Vi ser behov både på tannhelsefeltet og for allmennmedisin når det gjelder å utvikle mer hensiktsmessige rutiner for datafangst fra de elektroniske journalene. Det vil også være nødvendig med standardisering og kalibrering av de ulike variabler som skal registreres og hentes ut. Noe vil være spesifikt for det enkelte prosjekt og noe vil være del av rutinemessig drift og må derfor håndteres av nettverket som del av infrastrukturen. Man må ta utgangspunkt i dagens EPJ for de to tjenestene, som har noe ulike situasjoner: Tannhelsetjenesten: IT-struktur til å understøtte tannhelsetjenesten med adekvate rapporter og datauttrekk for nærmere spesifiserte formål er i dag mangelfull. Fra et forskningsperspektiv er det derfor svært komplisert å bruke dagens system for å samle inn adekvate data. Det elektroniske pasientjournalsystemet (EPJ) OPUS som i dag dominerer tannklinikkenes hverdag er på denne måten langt fra funksjonelt (Meisfjord 2011). Brukerstyrt kravspesifikasjon er utarbeidet og benyttet ved anskaffelse av nytt EPJ system for seks fylkeskommuner i Det er i denne kravspesifikasjonen beskrevet funksjonalitet som skal gjøre det enkelt å hente ut datarapporter som også kan gi grunnlag for forskning. På den måten kan et slikt nytt system også bli verdifull i et fremtidig forskningsnettverk. Allmennmedisin: I allmennpraksis deler 3-4 leverandører markedet, og de enkelte praksiser er i liten grad profesjonelle bestillere. Utviklingen har på mange måter gått langsommere når det gjelder EPJ for allmennleger enn mye annen IKT-utvikling. Dette vil også være en utfordring for de allmennmedisinske forskningsnettverkene. Vurdering av risiko Det er mange ledd i kjeden fra pasient møter klinikeren, blir rekruttert til en studie, og frem til forskerne publiserer sine resultater. I driften av nettverket må det derfor bygges inn motiverende insentiver knyttet til hele prosessen fra identifisering av mulige pasienter til en studie, rekruttering, deltagelse, gjennomføring og overføring av kvalitetssikrede data til forskeren. Forskningsnettverkene må bygge på andre lands erfaringer, men må også få nødvendig tid til å bygge seg opp med egne erfaringer her til lands. Innenfor tannhelsefeltet kan det tenkes at flere ulike miljøer ønsker å drifte selve nettverket. Nasjonal helse- og omsorgsplan ( ) påpeker at forskning i desentraliserte tjenester bør i hovedsak skje i samarbeid med universitets- og høyskolesektoren og øvrige forskningsinstitusjoner for å sikre kvalitet og konsentrasjon av forskningen. Det er viktig i en slik situasjon å formulere kravspesifikasjoner til nettverket slik at man får best mulig grunnlag til å velge ut det miljøet som har best muligheter og vilje til å være vertskap for et godt og stabilt nettverk. Opptrappingsplan Utredningsarbeidet som vi her har startet har medført stor aktivitet og interesse i de aktuelle fagmiljøene. Vi mener det er viktig å utnytte denne positive situasjonen. Faglig eierskap, engasjement og vilje til innsats er helt nødvendige faktorer i tillegg til finansieringen. For å bevare moment i prosessen, er det nødvendig at det i 2014 settes av midler til videre planarbeid med sikte på å utarbeide et mer detaljert og forpliktende plandokument. Vi anbefaler en rask opptrappingsplan for de allmennmedisinske forskningsnettverkene. For tannhelse foreslås ett nasjonalt nettverk, men støttefunksjonene bør oppjusteres etter hvert som størrelsen øker. 20

21 Trinn 1 Første halvår 2014: Oppnevning av arbeidsgruppe med mandat til å utarbeide et plandokument for forskningsnettverk i allmennmedisin og tannhelsetjenesten. Plandokument forankret i fagmiljøer utarbeides. Trinn 2 Annet halvår 2014: Plandokumentet forankres i forvaltningens strategi og budsjett (statsbudsjettet for 2015) Trinn 3 Første halvår 2015: Pilotering i små nettverk og teknisk utprøvingsarbeid med tanke på datauthenting og forskningsstøtte. Trinn 4 Høst 2015/vinter Starte etablering av infrastruktur for det overordnede (felles) forskningsnettverket, og oppstart av forberedende aktivitet inkl informasjonsvirksomhet. Trinn 5 Første halvår 2016: Starte etablering av infrastruktur for de tre lokale nettverkene, rekruttering av praksiser og oppstart av studier. Trinn : Etablering av de siste to lokale allmennmedisinske nettverkene og evt utvidelse av tannhelse-nettverket. Oppsummering Forskning som kan gi relevante svar på viktige spørsmål for befolkningens helse er mangelvare innenfor allmennmedisin og tannhelsetjeneste. På grunn av tjenestenes desentraliserte natur er datagenerering og datainnhenting svært krevende med hensyn til både logistikk og kostnader. Forskningsnettverk er et virkemiddel for å understøtte praksisnær forskning i de to tjenestene. Erfaringer fra andre land viser at det er et effektivt virkemiddel. Forskningsnettverk vil kreve betydelig organisatorisk og budsjettmessig innsats. Fagmiljøene står klare til å løse de organisatoriske utfordringene. Finansiering må vi overlate til helsemyndighetene. Vi tror at investering i et slikt løft for kunnskapsbasert praksis innen tannhelse og allmennmedisin vil vise seg nyttig. 21

22 Vedlegg 1. Brev til HOD Søknadsbrev Rapport Arbeidsgruppe for allmennmedisin Rapport Arbeidsgruppe for tannhelsetjenesten Fokusgruppestudie allmennmedisin

23 Til: Helse- og omsorgsdepartementet v/ekspedisjonssjef Petter Øgar, avdelingsdirektør Kjell Røynesdal og avdelingsdirektør Maiken Engelstad Kopi: Helsedirektoratet v/leder for primærhelsetjenesteavdelingen Jon-Torgeir Lunke Fra: Allmennmedisinske forskningsenheter i Bergen, Oslo, Tromsø og Trondheim Allmennmedisinske seksjoner/faggrupper ved universitetene i Bergen, Oslo, Tromsø og Trondheim Tannhelsetjenestens kompetansesentre i region Øst, Sør, Vest, Midt og Nord Universitetet i Bergen v/institutt for klinisk odontologi 21. desember 2010 Klinisk forskning i allmennmedisin og tannhelsetjenesten Klinisk forskning er mangelvare i Norge både innenfor allmennmedisin og tannhelsetjenesten. Norges forskningsråd (NFR) har forsøkt å styrke den kliniske forskningskompetansen innenfor disse miljøene både med målrettede programmer og med egne konferanser for fagmiljøene, men foreløpig med begrenset suksess. Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) opprettet fire allmennmedisinske forskningsenheter i 2006 blant annet med tanke på å styrke allmennmedisinsk praksisnær forskning. På tross av forholdsvis høy forskningsaktivitet og mange publikasjoner, viser det seg at en relativt liten andel av forskningen gjør bruk av data fra klinisk allmennpraksis. Når det gjelder klinisk odontologisk forskning så er de regionale odontologiske kompetansesentrene rede til å ta de utfordringene som ligger i Tannhelsemeldingen (Stm ) i samarbeid med forskningsmiljøene på universitetene. Forskningsmiljøene i allmennmedisin og odontologi har hatt kontakt og informasjonsutveksling siden Konferansen for Klinisk forskning fant sted i Bergen i august Vi hadde nytt møte i Bergen i desember I mellomtiden har vi hatt dialog om saken som dette brevet gjelder med våre fagmiljøer. Vi som underskriver dette brevet har fått i oppdrag å henvende oss til HOD på vegne av de to fagmiljøene nasjonalt. Problembeskrivelse Klinisk forskning er krevende i enhver sammenheng, men betydelig mer krevende i allmennpraksis og tannhelsetjenesten enn i sykehus. Vi vil her peke på noen sentrale problemer knyttet til klinisk forskning på disse to praksisfeltene: 1

24 - Klinisk praksis på de to områdene er per definisjon spredt utover hele landet, ikke minst i grisgrendte strøk. Dataene er derfor lokalisert desentralt. - Det finnes ingen nasjonal, felles infrastruktur for å innhente dataene. Dataene oppbevares av leger/tannleger i private enkeltmannsforetak/sentra eller i fylkekommunale nettverk (Den offentlige tannhelsetjenesten). Det finnes ingen felles overgripende institusjon å forholde seg til i forhold til å komme til enighet om deltakelse i studier, uttak av data, rekruttering av pasienter osv. - Fastleger bruker flere forskjellige elektroniske pasientjournalsystemer (EPJ). Mest vanlig er WinMed, Profdoc Vision, Infodoc og System X, mens rundt 90 % av tannlegene offentlig som privat benytter Opus som EPJ. - Dataene oppbevares i stor grad av selvstendig næringsdrivende. Deltakelse i studier i regi av allmennmedisinske- og tannhelseforskningsmiljøer skjer i dag basert på dugnad og spesiell velvillighet. Dette skaper en situasjon med ulikevekt mellom forsker og praktiker der forskeren til enhver tid må passe på ikke å kreve for mye av praktikerens tid og kompetanse, noe som uten tvil kan gå på bekostning av datakvalitet. - Forskere må etablere full prosjektstruktur ved hvert forskningsprosjekt. Logistikk og infrastruktur må anlegges på nytt hver gang. Dette medfører store omkostninger i forhold til tid og ressurser, både for forskerne, for deltakende klinikere og for samfunnet. Alle disse forholdene bidrar til at terskelen for å starte kliniske forskningsprosjekter blir svært høy. Dette fører igjen til en uheldig sekundær effekt, der kreativiteten rundt mulige prosjekter i dette feltet blir mindre fordi man konsentrerer seg om andre prosjekter med annen type data. Forslag til problemløsning Vi mener at det bør organiseres en infrastruktur for innhenting av data fra klinisk praksis som kan understøtte klinisk forskning i allmennmedisin og tannhelsetjenesten. Vårt forslag bør også sees i sammenheng med lovnader fra regjeringen i Statsbudsjett for 2011, der det står at man vil modernisere og styrke IKT-satsingen i helsesektoren, utvikle helsenettet, etablere elektronisk kjernejournal og nasjonal helseportal, styrke kommunenes kompetanse innen plan- og analysearbeid, samt styrke forsknings- og fagutviklingsarbeid i kommunene. Et sentralt helseregister knyttet til primærhelsetjenesten vil være et svært nyttig supplement til vårt forslag. Vi foreslår opprettelse av infrastruktur basert på regionale nettverk av hhv allmenpraksiser og tannlegepraksiser organisert og drevet av hhv AFEne og tannhelsetjenestens kompetansesentre i nært samarbeid med universitetene. Innhold og struktur for disse nettverkene må være gjenstand for utredning. Her vil vi ikke minst vise til England, hvor National Health Service (NHS) finansierer forskningsnettverk i kliniske praksiser. Vi tror ikke det engelske systemet kan fungere direkte i Norge, men hovedprinsippet derfra om at den som er ansvarlig for helsetjenesten (i vårt tilfelle HOD) betaler for kostnadene knyttet til å fremskaffe kunnskap som kommer helsetjenesten og pasientene til gode, mener vi er helt sentralt. Som illustrasjon på hvordan vi per i dag tenker oss dette organisert, gir vi her en skisse: - Det opprettes 3 regionale/nasjonale forskningsnettverk med tilhørende databaser (2 regionale i allmennmedisin og ett nasjonalt i tannhelsetjenesten) som en prøveordning. For 2

25 allmennmedisin er Oslo og Bergen villige til å prøve ut dette. For tannhelsetjenesten vil det være hensiktsmessig å legge ansvaret for den administrative driften til ett av kompetansesentrene, men dette bør utredes nærmere. - Forskningsnettverkene består av anslagsvis allmennpraksiser med ca 5 (tann-)leger i hver praksis og vil dermed dekke populasjoner rundt mennesker - Praksisene leverer inn nærmere avtalte rutinedata til den regionale forskningsdatabasen. - Praksisene må få et fast, relativt lavt rammetilskudd som dekker kostnader ved å ha kapasitet med hensyn til kvalitetssikring av rutinedata som skal inngå i forskningsdatabasen og for å ha personale som kan medvirke ved initiering og drifting av konkrete forskningsprosjekter. Størrelsen på dette kan variere avhengig av ønsket forskningsaktivitet i praksisen. - Praksisene gis i tillegg et tilskudd per pasient som rekrutteres til studier (evt andre enheter ved andre typer studier, for eksempel der data innhentes uten pasientkontakt via legen). Dette må avhenge av reelle kostnader og kompetanse som bruk av klinisk personell, utstyr, tid etc. Tilskuddet må være av en størrelse slik at det fungerer som incitament i en travel hverdag. - Forskningsenhetene som har ansvar for driften av nettverket må ha et betydelig fast tilskudd for å drive dette og utvikle metodikk for å utnytte kliniske data. Det må ansettes både forskningspersonell og støttepersonell (for eksempel forskningssykepleier, IT-kompetanse etc) for å etablere og drifte slike nettverk. - Datatilgang må være lik for alle allmennmedisinske/tannhelse- forskere i hele landet. Det må likevel ligge en prioritering til grunn etter nærmere angitte retningslinjer som må utvikles. Det kan også være tilgang for andre forskere dersom kapasiteten i nettverket gjør dette mulig. Kostnader for forskerne må beregnes på en konsistent måte, men det er naturlig å differensiere mellom forskere fra fagmiljøene som knyttes til praksisfeltet hvor dataene kommer fra, mens forskere fra andre miljøer vil måtte betale mer for tilgang. - Andre incitament som bør inkluderes i modellen er opparbeiding av poeng knyttet til fagutvikling og spesialistutdanning, auditsystemer (tilbakemelding på egen praksis), og tilrettelegging av nye lærings-, erfarings- og kunnskapsutvekslingsarenaer. Implikasjoner Vi mener at utvikling av forskningsnettverk i Norge vil skape helt nye muligheter for klinisk forskning innen allmennmedisin og odontologi. Dette vil samtidig gi en ny plattform for utvikling av gode samhandlingsprosjekter, både mellom de to miljøene og med andre deler av primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Vi kjenner til at Legeforeningen arbeider med utvikling av et Senter for allmennmedisinsk kvalitet (SAK), og enkelte felles prosjekter med dette senteret vil være aktuelt. Forskningsnettverk som beskrevet her vil gi helt nye muligheter for å prøve ut implementeringsstrategier for ny kunnskap. 3

26 Vårt forslag til HOD er helt konkret at det settes ned en gruppe som skal utrede dette forslaget videre med tanke på organisering, mandat og nødvendige ressurser. Vi kjenner våre fagmiljø svært godt og vil kunne være behjelpelig med å foreslå ressurspersoner for en slik utredningsgruppe, samt mandat for gruppen. Vi imøteser videre dialog om denne saken. På vegne av avsendermiljøene, vennlig hilsen Guri Rørtveit Jørund Straand Kristin Klock Ivar Espelid Prof. dr. med UiB Prof. dr. med UiO Prof. dr. odont UiB Prof. dr. odont UiO Forskningsleder AFE Bergen Forskningsleder AFE Oslo Leder TkNN 4

27 Til: Helsedirektoratet, Avdeling for allmennhelsetjenester v/ avdelingsdirektør Jon-Torgeir Lunke Fra: Allmennmedisinske forskningsenheter i Bergen, Oslo, Tromsø og Trondheim Allmennmedisinske seksjoner/faggrupper ved universitetene i Bergen, Oslo, Tromsø og Trondheim Tannhelsetjenestens kompetansesentre i region Øst, Sør, Vest, Midt og Nord Universitetet i Bergen v/det medisinsk-odontologiske fakultet, Institutt for klinisk odontologi 24. september 2012 Forskningsnettverk i allmennmedisin og tannhelsetjenesten Vi viser til vårt brev til Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) av 21/12-10 samt telefonsamtale med avdelingsdirektør Jon-Torgeir Lunke for en uke siden. Vi søker med dette om midler til å starte utredningsarbeid med tanke på å opprette forskningsnettverk i allmennmedisin og tannhelsetjenesten. Når det gjelder tenkning om struktur for slike nettverk, viser vi til vårt brev av 21/12-10 (vedlegg 1). De to tjenestene har mange likhetstrekk, men også mange ulikheter. Det bør nedsettes en felles prosjektledergruppe bestående av AFE-lederne i Oslo og Bergen, samt to representanter for tannhelsetjenestens forskningsmiljøer. I praksis foreslår vi at prosjektledergruppen består av de fire underskriverne nedenfor. Selve utredningsarbeidet bør foregå separat ved at det nedsettes to arbeidsgrupper (en for allmennmedisin og en for tannhelsetjenesten). De to arbeidsgruppene bør ha noen fellesmøter, og det bør være utstrakt kommunikasjon og informasjon mellom gruppene. Arbeidsgruppene bør disponere midler til å møtes og dessuten til å reise på studieturer til land der man har aktuelle nettverk å se nærmere på. På studieturene bør det være anledning til å invitere med personer utenfor arbeidsgruppen (personer med spesiell kompetanse). Mandat for arbeidsgruppene vil være å utrede mulig organisasjonsstruktur og finansiering av forskningsnettverk innenfor egen tjeneste i tråd med målsetting slik den er skissert i vedlagte brev. Oppdraget bør ferdigstilles med en rapport i løpet av

28 Budsjettforslag : Arbeidsgruppe allmennmedisin ca 6 personer 4 møter i Oslo eller Bergen Studietur til Nederland, 10 personer Studietur til England, 10 personer Annen aktivitet Totalt allmennmedisin Arbeidsgruppe tannhelsetjenesten ca 6 personer 4 møter i Oslo eller Bergen Studietur til utlandet, 10 personer Studietur til utlandet, 10 personer Annen aktivitet Totalt tannhelsetjenesten Ledergruppens aktiviteter, rapport etc Pilotprosjekt Totalt budsjett Vi ber om mulighet for å omdisponere innenfor rammen. På vegne av avsendermiljøene, vennlig hilsen Guri Rørtveit Jørund Straand Kristin Klock Ivar Espelid Prof. dr. med UiB Prof. dr. med UiO Prof. dr. odont UiB Prof. dr. odont UiO Forskningsleder AFE Bergen Forskningsleder AFE Oslo Seksjonsleder TkNN Samfunnsodontologi guri.rortveit@isf.uib.no jorund.straand@medisin.uio.no Kristin.Klock@iko.uib.no Ivar.Espelid@odont.uio.no Vedlegg: Brev til HOD av 21/

29 Notat Utredning av Forskningsnettverk i allmennmedisin og tannhelsetjenesten Rapport til styringsgruppen fra arbeidsgruppen for allmennmedisin 27. november

30 Innhold 1. Sammendrag 2. Mandat 3. Organisering av planarbeidet 4. Bakgrunn 5. Litteraturgjennomgang 6. Studieturer til Storbritannia og Nederland 7. Fokusgruppestudie 8. Formål med forskningsnettverk 9. Organisering 10. Budsjett 11. Opptrappingsplan Vedlegg 2

31 1. Sammendrag Denne rapporten, som er utarbeidet av arbeidsgruppen for allmennmedisin, beskriver hvordan man kan organisere forskningsnettverk i allmennpraksis som del av et større forskningsnettverk for allmennmedisin og tannhelsetjenesten. Grunnlaget for rapporten er en gjennomgang av tilgjengelig litteratur, studieturer til Storbritannia og Nederland, dialog med de allmennmedisinske forskningsmiljøene, fokusgruppestudie med fastleger og diskusjoner internt i arbeidsgruppen. Et allmennmedisinsk forskningsnettverk skal bidra til at det blir forsket fram ny kunnskap og at den faglige kompetansen innen allmennmedisinen blir styrket. For at nettverket skal fungere i henhold til målsettingen må det bygges opp tilstrekkelig infrastruktur og gis nok ressurser til at det er mulig å gjennomføre kliniske kontrollerte studier i allmennpraksis. Dette vil samtidig sette nettverket i stand til å ivareta andre målsettinger: Gjennomføre observasjonsstudier og kvalitative studier, styrke samhandling mellom akademiske institusjoner og praktiserende leger, og støtte uthenting av basisdata, inkludert nødvendig valideringsarbeid, til bruk for forskning, kvalitetsarbeid og pasientsikkerhetsarbeid. All informasjonen vi har innhentet peker på de samme forutsetningene for å lykkes: Det er nødvendig med en god infrastruktur bestående av tilstrekkelig personell og driftsmidler til å holde nettverket i gang, sørge for fungerende IKT-systemer, følge opp praksiser, vurdere gjennomførbarhet av prosjekter og bistå i datainnsamlingen. Rekruttering til nettverk er avhengig av tillitsfulle relasjoner basert på respekt mellom nettverksorganisasjonen, forskere og deltakende praksiser. I denne sammenhengen er det viktig at deltakelse i nettverk ikke skal skape mer ekstrabelastning i hverdagen enn nødvendig, og at det gis tilfredsstillende honorar i de tilfellene det er behov for ekstra innsats. Vel så viktig som økonomisk kompensasjon er prosjekters relevans og praksisenes eierforhold til dem. Det må derfor etableres kontaktformer som sikrer tilbakemelding og meningsutveksling, samt en fornuftig balanse mellom sentral koordinering og styring av aktiviteten, og innhenting og oppfølging av initiativ fra praktiserende leger. Ved innhenting av rutine-data er det viktig å sørge for god kvalitet, og samtidig sikre personvern og forsvarlig bruk av dataene. Et godt fungerende forskningsnettverk som involverer deltakende praksiser i relevante studier vil også øke kvalitet og legge til rette for implementering av nye forskningsfunn i praksis, noe som også vil kunne gjøres til gjenstand for forskning. Etableringen av et allmennmedisinsk forskningsnettverk vil være en naturlig oppfølging av andre tiltak som er iverksatt de siste årene for å styrke allmennmedisinsk klinisk forskning. Det må legges til rette for forskning som både er av høy kvalitet og som er relevant for pasienter, praktiserende leger og ansvarlige myndigheter. Vi anbefaler en nasjonal nettverksledelse med overordnet koordinerende funksjon og med lokale nettverk rundt de fire allmennmedisinske forskningsenhetene, i første omgang med oppstart i Bergen og Oslo. Nettverket må sikres nødvendige ressurser helt fra oppstart slik at arbeidet med å rekruttere og motivere kan følges opp, både med konkret samhandling mellom nettverk, forskere og deltakende praksiser, og med igangsetting av prosjekter. 3

32 2. Mandat Arbeidsgruppen ble opprettet i november 2012 og fikk følgende mandat: Arbeidsgruppen skal utarbeide utkast til rapport til Helsedirektoratet om hvordan man kan organisere forskningsnettverk i allmennpraksis med utgangspunkt i skisse gjengitt i grunnlagsdokument sendt Helse- og omsorgsdepartementet 21.desember Rapport-utkast skal utarbeides i samarbeid med Prosjektgruppen for utredning av forskningsnettverk, og overleveres denne gruppen innen 1. desember Organisatoriske, økonomiske, strukturelle og eventuelle andre forhold som er av betydning for å opprette velfungerende nettverk, skal gjennomgås i rapporten, og den skal ende ut i et forslag til hvordan dette kan gjøres i Norge, og hvordan det kan finansieres. Den skal også skissere målsetting for nettverkene. Arbeidsgruppen rapporterer til Prosjektgruppen. Konkrete oppgaver som arbeidsgruppen forventes å initiere og delta i, er Litteraturstudie av lignende tiltak i andre land med primærhelsetjeneste Studieturer til relevante forskningsnettverk i Storbritannia og Nederland med korte rapporter i etterkant Utarbeidelse av sjekklister som skal gjennomgås på studieturene 1-2 felles-workshops med tannhelsetjenestemiljøet i Norges Møter i arbeidsgruppen ved behov (3-4 ganger i løpet av året) Møter med prosjektgruppen og tannhelsetjenestens arbeidsgruppe 1-2 ganger ila året Fortløpende orientering til prosjektgruppen om arbeidet Rapport-utarbeidelse Andre relevante aktiviteter er aktuelle etter avtale med prosjektgruppen. Slike aktiviteter kan for eksempel være oppdrag om fokusgruppeintervju blant allmennleger om barrierer og understøttende tiltak for deltakelse i nettverk, små pilot-prosjekter oa. Arbeidsgruppen har bestått av følgende medlemmer: Knut-Arne Wensaas, Bergen Leder awensaas@online.no Tor Carlsen, NFA Nestleder tor.carlsen@legeforeningen.no Svein Gjelstad, Oslo svein.gjelstad@medisin.uio.no Jon Magnussen, Trondheim Jon.Magnussen@ntnu.no Peder Halvorsen, Tromsø peder.halvorsen@kraftlaget.no 4

33 3. Bakgrunn Klinisk allmennmedisin som akademisk fag i Norge har utviklet seg siden den første milepælen med etableringen av Institutt for allmennmedisin ved Universitetet i Oslo i Det er i dag allmennmedisinske institutter ved universitetene i Oslo, Bergen, Trondheim og Tromsø, og allmennmedisin er et av hovedfagene i medisinerutdanningen. Likevel har det vært et misforhold mellom det store omfanget av oppgaver som utføres i allmennlegetjenesten og fraværet av tilsvarende forskningsaktivitet og fagutvikling. Kunnskapsgapet kan ikke dekkes av forskning som utgår fra helsevesenets andre- og tredjelinjetjeneste siden problemstillinger og pasientgrupper ofte er forskjellige fra det man møter i allmennmedisinen. Økt samhandlingsforskning og omsorgsforskning i primærhelsetjenesten vil kunne gi svar på viktige spørsmål, men slik forskning retter seg ikke mot diagnostikk og behandling av helseproblemer som allmennlegen står overfor. For å imøtekomme behovet for økt satsing på praksisnær forskning i allmennmedisin ble det i 2006 dannet fire Allmennmedisinske forskningsenheter i tilknytning til de allerede eksisterende miljøene. I forarbeidene la Sosialog helsedirektoratet to hovedformål til grunn: Dels å forske fram ny kunnskap og dels å styrke den faglige kompetansen innen allmennmedisin. I Stortingsmelding nr. 47 ( ) om Samhandlingsreformen understrekes behovet for forskning i allmennmedisin og at kunnskapsgrunnlaget for allmennlegene i størst mulig grad bør baseres på forskning på allmennmedisinens premisser. Det pekes også på den store forskjellen i statlige bevilgninger til forskning i allmennmedisin og spesialisthelsetjenesten. (Kap ) Kommunen skal medvirke til og tilrettelegge for forskning for den kommunale helse- og omsorgstjenesten (Helse- og omsorgstjenesteloven 8-3). I forarbeidene til loven (Prop. 91 L ( )) forutsetter departementet at «forskningen fortsatt i hovedsak ivaretas av de forskningsinstitusjonene som er tillagt forskning som en hovedoppgave eller i samarbeid med disse.» Medvirkningsansvaret vil ikke kreve at kommunen selv skal initiere eller finansiere forskning, men departementet nevner eksempler på aktuelle former for medvirkning: gjøre data innhentet fra tjenesten tilgjengelige for forskningsprosjekter gjøre aktuelle problemstillinger og forskningsbehov synlige for forskningsinstitusjonene ha oversikt over forskningsaktiviteten i egen kommune legge plan for hvordan kommunen ønsker å fremme forskning og kunnskapsbasert praksis for de ansatte i den kommunale helse- og omsorgstjenesten utvikle samarbeid med forskningsinstitusjonene, universitets- og høyskolesektoren, relevante forskningsinstitutter og helseforetakene utvikle samarbeid med andre kommuner I Nasjonal helse- og omsorgsplan ( ) utdypes behovet for økt forskning i den kommunale helse- og omsorgssektoren (kap. 8.4). Blant annet pekes det på lav aktivitet innen allmennmedisinsk forskning og fagutvikling (s. 103). Det fokuseres både på praksisnær forskning og på økt samarbeid nasjonalt og internasjonalt, blant annet gjennom EUs infrastrukturtiltak for kliniske studier (The European Clinical Infrastructure Network, ECRIN). Videre understrekes det avgjørende i «at forskningsresultater og nye innovasjoner gjøres kjent og blir tatt i bruk» (s. 101). Norges forskningsråd har en viktig funksjon ved å finansiere og prioritere forskningsaktivitet. Rådet har påpekt underskuddet i klinisk forskning både innen allmennmedisin og 5

34 tannhelsetjenesten, og i 2009 arrangerte det et 2-dagers seminar med tittelen «Allmennmedisinsk forskning ut av skyggen», hvor ett av temaene man ville diskutere var byggingen av allmennmedisinske forskningsnettverk. Selv om det har vært gjennomført kliniske prosjekter ved de enkelte forskningsinstitusjonene har det manglet en permanent struktur som gir forutsigbarhet for gjennomføring av prosjekter. Norges forskningsråd har søkt å styrke forskning innen allmennmedisin og tannhelsetjenesten ved å øremerke midler under programmet «Klinisk forskning». Det overordnede målet for dette programmet er «å øke kunnskapsgrunnlaget om forebyggende tiltak, diagnostiske metoder, behandlings- og rehabiliteringstiltak gjennom kliniske studier» (Programplan for perioden ). Dette er nettopp denne type forskning som skal til for å finne ny kunnskap som kan komme pasientene til gode. Slik forskning er ressurskrevende fordi man må rekruttere pasienter fra mange legepraksiser, gjøre nøyaktig registrering av data og følge pasientene over kortere eller lengre tid. Det tar tid å bygge opp en god infrastruktur for gjennomføring av prosjektene, og det vil likevel kunne være usikkert om man har fått på plass nødvendige rammer. Forutsigbarhet om gjennomføring av gode prosjekter i tråd med de føringer som er lagt fra myndighetene krever at det bygges opp tilstrekkelig infrastruktur som kan vedlikeholdes over tid. Det er således flere grunner til å etablere allmennmedisinske forskningsnettverk, hovedsakelig for å sikre gode data og gode prosjekter, men også for å styrke samhandling mellom forskningsinstitusjonene og praksisfeltet. Tanken er ikke ny og den har fått økende støtte i takt med utviklingen av allmennmedisinsk forskning generelt. I tillegg til de allmennmedisinske forskningsenhetene har vi de siste årene fått Antibiotikasenteret for primærmedisin og nasjonale kompetansesentre for legevaktsmedisin og distriktsmedisin. Dette gjør at det samlede allmennmedisinske forskningsmiljøet nå er bedre i stand til å ta på seg større praksisnære kliniske forskningsprosjekt med støtte i nødvendig infrastruktur. 6

35 4. Organisering av planarbeidet Arbeidsgruppen har hatt fire møter, ett i Oslo, ett i Bergen og to på Gardermoen. Utenom disse møtene har gruppen holdt kontakt via e-post. I mars 2013 arrangerte gruppen studietur til Storbritannia med besøk i Bristol, Dundee og London, og i juni dro den til Nederland og besøkte nettverk i Utrecht og Amsterdam. På den første turen deltok også medlemmer fra prosjektgruppen, arbeidsgruppen for tannhelsetjenesten og Helsedirektoratet, mens gruppen på turen til Nederland ble supplert med ett av medlemmene i prosjektgruppen. Medlemmer i gruppa har deltatt på fellesmøter i AllmennTann-nettverket og på felles instituttmøte for de allmennmedisinske universitetsmiljøene i Norge. Leder har deltatt på ett møte i prosjektgruppen. Et eksternt arbeid inngår også i grunnlaget for denne rapporten. Professor Kirsti Malterud har levert rapporten «Forskningsnettverk i allmennpraksis hva skal til for å få fastleger til å delta?» basert på fokusgruppeintervju med en gruppe fastleger i Bergen. Arbeidsgruppen har fordelt oppgaver etter kompetanse og kapasitet, og står samlet bak den endelige rapporten til prosjektgruppen. 7

36 5. Forskningsnettverk i allmennpraksis litteraturgjennomgang Innledning. Arbeidsgruppens mandat er å utarbeide utkast til rapport til Helsedirektoratet om hvordan man kan organisere forskningsnettverk i allmennpraksis i Norge. Organisatoriske, økonomiske, strukturelle og andre forhold av betydning for velfungerende nettverk er vektlagt i mandatet. Målsetning for nettverkene er også vektlagt. I denne litteraturgjennomgangen beskrives hvordan erfaringer med allmennmedisinske forskningsnettverk i andre land belyser mandatet. Metode. Det er utført søk i Pubmed med termene research network / research networks i kombinasjon med general practice, primary care og family medicine. Publikasjonslister mottatt i forbindelse med studiereiser til Storbritannia og Nederland er også gjennomgått. Vi har identifisert 206 artikler med relevans for etablering og drift av allmennmedisinske nettverk og ytterligere 289 artikler fra studier utført i slike nettverk. Titler og sammendrag er gjennomgått. Et skjønnsmessig utvalg av artiklene er gjennomgått i sin helhet, og resultatene nedenfor bygger i hovedsak på disse. Resultater. Praksisbaserte forskningsnettverk har vært i drift i flere tiår i Storbritannia [1][2], Nederland [3] og USA [4][5]. Yngre nettverk finnes i bl.a. i Australia [6], Canada [7] og Irland [8]. Hovedformålet med nettverkene er å tilrettelegge for praksisbasert forskning, men for mange nettverk er utdanning, kvalitetsforbedring og implementering av forskningsbasert kunnskap også viktige målsetninger [9][10]. Nettverk i Storbritannia og USA er innrettet mot kliniske studier av diagnostikk, behandling og praksisforbedring, mens nettverk i Nederland og Canada i større grad er innrettet mot observasjonsstudier og epidemiologiske studier basert på datafangst fra pasientjournaler. Nettverkene er oftest tilknyttet akademiske eller andre statlige institusjoner, men det er betydelig variasjon i ledelse og organisering [2][6][8]. Man skiller mellom top down organisering, hvor nettverkene har sterke bånd til sentrale institusjoner og prosjektene ledes av erfarne forskere, og bottom up organisering, der nettverkene ledes av lokale praktikere og akademikere [2][8]. Thomas og medarbeidere fant at nettverk med top down organisering var fordelaktig med tanke på stabilitet og prosjektbevilgninger, mens nettverk med bottom up organisering hadde sin styrke i lokalt eierskap til prosjektene samt evne til å reflektere over praksisnære problemstillinger [2]. Når det gjelder infrastruktur er følgende elementer essensielle i følge Green og medarbeidere: Styre, daglig leder med forskningskompetanse, nettverkskoordinator som står for daglig drift og løpende kontakt med deltagende praksiser, kommunikasjonskanaler som webside, nyhetsbrev og e-postlister, medlemsregister, regelmessige nettverksmøter, IKT utstyr for datanettverk [11]. Nettverk med ambisjoner om å utføre kliniske studier vil i tillegg kunne ha behov for forskningsassistenter som står for datainnsamling ute i praksisene, samt tilgang til ekspertise innen statistikk og datasikkerhet [11]. Flere nettverk har rapportert gode erfaringer med praksiskonsulenter (practice facilitators) som bistår de enkelte praksisene i forbindelse med forskning, implementering av forskningsbasert kunnskap og kvalitetsarbeid [12][13]. Gode IKT systemer er vesentlig for å understøtte nettverkenes arbeid. Delaney og medarbeider beskriver 3 sentrale funksjoner: 1) Ekstrahere kliniske data til bruk i studier, 2) identifisere potensielle studiedeltakere ut fra kliniske data, samt 3) sikre personvern [14]. Avanserte elektroniske nettverk er utviklet for å ivareta slike funksjoner [15][16][17]. Blant 8

37 de viktigste utfordringene er å sikre høy datakvalitet [18] samt bygge tillit til forsvarlig sikring og bruk av data blant pasienter og leger i nettverkene [7] [19] [20] [21]. Flere artikler beskriver bærekraftig finansiering som en vedvarende utfordring [4] [6] [11] [22]. I land der nettverkene innrettet mot klinisk forskning synes dette mer utfordrende enn der nettverkene i større grad er innrettet mot datafangst og epidemiologisk forskning [3][7]. Nettverkene baserer seg i hovedsak på statlig finansiering. I USA bidrar non-profit organisasjoner vesentlig [4]. I Australia har man i større grad basert seg på å kreve kostnadsdekning fra prosjekter som bruker nettverkets tjenester [6]. Green og medarbeidere vurderte i 2005 kostnader til infrastruktur i nettverk innrettet mot epidemiologisk forskning og observasjonsstudier ( basic network ) som rimeligst. I nettverk innrettet mot å kunne gjøre enklere kliniske studier ( moderate complexity network ) over større geografiske områder ble de årlige kostnadene betydelig større, mens nettverk innrettet mot mer komplekse studier ble vurdert å være mest kostnadskrevende [11]. En annen viktig utfordring er rekruttering av praksiser og pasienter, både til å delta i nettverk som sådan og til å bidra i enkeltstudier [23]. Motiverende faktorer for å få leger til å delta kan bl.a. være tilbakemeldinger på egen praksis [7], tellende aktivitet i videre/etterutdanning [7], at deltakelse i forskning kan være faglig stimulerende og bidra til kvalitetsforbedring i egen praksis [24], mulighet til å bidra til kunnskapsutvikling [24], samt økonomisk kompensasjon for medgått tid [25]. Økonomisk kompensasjon ser ut til å være av mindre betydning i nettverk innrettet mot epidemiologisk forskning og observasjonsstudier [7] enn i nettverk innrettet mot kliniske studier [23][25]. Graham og medarbeidere beskriver inngående rekrutteringsstrategier der man legger vekt på å tilpasse seg en travel praksishverdag så langt man kan og kompensere økonomisk når man må for leger og medarbeidere som investerer tid i prosjektene [23]. Rekruttering til forskningsnettverkene ser videre ut til å være avhengig av tillitsfulle relasjoner mellom forskere/nettverksansatte og deltakende praksiser [26][27][28]. Bruk av såkalte GP champions for rekruttering og tillitsbygging er et eksempel på dette [27]. Betydningen av langvarige relasjoner mellom lege/praksis og pasient for å få pasienter til å delta i studier vektlegges også [22]. Basert på en litteraturgjennomgang og drøftinger med ledere i primærmedisinske forskningsnettverk, beskriver Mold og Peterson hvordan forskningsnettverk kan og bør bygge bro mellom forskning og kvalitetsutvikling, mellom oppdagelse og anvendelse, mellom akademikere og praktikere [9]. Forskningsnettverk har en viktig rolle i grenseflaten mellom kvalitetsutvikling og forskning ved å gjennomføre translasjonsforskning. Å anvende forskning inn i klinisk praksis er enklere dersom klinikere er med å velge hva som skal forskes på, hvordan det skal gjøres, og hvordan resultatene skal evalueres og presenteres. Forfatterne understreker at det er like avgjørende å gjøre forskning med basis i klinikken som å sette forskningsresultatene ut i klinikken. Når klinikerne deltar i et forskningsprosjekt, øker også sjansen for at de vil ta funnene i bruk. De peker på at forskningsnettverk må hente lærdom fra frontlinjen, hvor pasienter og klinikere møtes. De må satse på å være et nettverk for profesjonell læring. Nedbygging av barrierer mellom forsker og praktiker er sentralt. Nettverksorganisasjonen må produsere tilstrekkelig verdi for medlemmene for å bestå og utvikles [9]. En annen artikkel (Rhyne, Sussman et al) fra USA beskriver hvordan deltakelse i klinisk forskning gjennom nettverk kan gi ønsket læring og praksisendring i tillegg til forskningsutbytte, uten at kvalitetsutvikling i seg selv er et mål [10]. Det er begrenset informasjon om nettverkenes produktivitet. Peterson og medarbeidere rapporterer et gjennomsnitt på 4 studier per år per nettverk i en undersøkelse fra USA [4]. 9

38 Observasjonsstudier og epidemiologiske studier var vanligere enn kliniske studier (54,5% versus 28,1%)[4]. En opptelling av studier som vi fant i vårt litteratursøk for perioden viser samme trend. Temaer som ble utforsket var bl.a. kroniske sykdommer som diabetes [29][30], astma [31][32], hjerte/karsykdommer [33][34], livsstilsendring [35], røyking [36][37], alkoholbruk [38][39], overvekt [40][41], multimorbiditet [42][43] og kroniske, utbredte smerter [44]. Vi har funnet eksempler på studier utgått fra nettverk som er publisert i høyt rangerte tidsskrifter [45][46][47]. Griffiths og medarbeidere argumenterer imidlertid for at tid og ressurser investert i tillitsbygging kan være avgjørende for bærekraftige nettverk, men effektene av dette er vanskelig å måle. Det advares derfor mot ensidig fokus på tradisjonelle produktivitetsmål [26]. Konklusjon. Mange vestlige land har etablert praksisbaserte forskningsnettverk for å understøtte allmennmedisinsk forskning. Investeringer i relasjonsbygging og infrastruktur, herunder IKT-systemer, er av vesentlig betydning for nettverkenes funksjon. Finansieringsbehov avhenger til dels av nettverkenes innretning mot hhv. epidemiologiske eller kliniske studier. Det utføres studier med stor allmennmedisinsk relevans i praksisbaserte nettverk. Referanser 1 Sullivan F, Butler C, Cupples M, et al. Primary care research networks in the United Kingdom. BMJ 2007;334: Thomas P, Graffy J, Wallace P, et al. How Primary Care Networks Can Help Integrate Academic and Service Initiatives in Primary Care. Ann Fam Med 2006;4: Van Weel C, de Grauw W. Family practices registration networks contributed to primary care research. J Clin Epidemiol 2006;59: Peterson K a, Lipman PD, Lange CJ, et al. Supporting better science in primary care: a description of practice-based research networks (PBRNs) in J Am Board Fam Med 2012;25: Tierney WM, Oppenheimer CC, Hudson BL, et al. A National Survey of Primary Care Practice-Based Research Networks. Ann Fam Med 2007;5: Soós M, Temple-Smith M, Gunn J, et al. Establishing the Victorian Primary Care Practice Based Research Network. Aust Fam Physician 2010;39: Birtwhistle R, Keshavjee K, Lambert-Lanning A, et al. Building a pan-canadian primary care sentinel surveillance network: initial development and moving forward. J Am Board Fam Med 2009;22: Kavanagh KE, O Brien N, Glynn LG, et al. WestREN: a description of an Irish academic general practice research network. BMC Fam Pract 2010;11:74. 9 Mold JW, Peterson KA. Primary Care Practice-Based Research Networks : Working at the Interface Between Research and Quality Improvement. Ann Fam Med 2005;3 (Suppl 1):S12 S Rhyne R, Sussman AL, Fernald D, et al. Reports of persistent change in the clinical encounter following research participation: a report from the Primary Care Multiethnic Network (PRIME Net). J Am Board Fam Med 2011;24: Green LA, White LL, Barry HC, et al. Infrastructure requirements for practice-based research networks. Ann Fam Med 2005;3 (Suppl 1):S5 S Nagykaldi Z, Mold JW, Aspy CB. Practice facilitators: a review of the literature. Fam Med 2005;37: Nagykaldi Z, Mold JW, Robinson A, et al. Practice facilitators and practice-based research networks. J Am Board Fam Med 2006;19: Delaney BC, Peterson KA, Speedie S, et al. Envisioning a Learning Health Care System : The Electronic Primary Care Research Network, A Case Study. Ann Fam Med 2012;10: Peterson KA, Fontaine P, Speedie S. The Electronic Primary Care Research Network (epcrn ): A New Era in Practice-based Research. J Am Board Fam Med 2006;19: Liaw S, Taggart J, Dennis S, et al. Data quality and fitness for purpose of routinely collected data a general practice case study from an electronic Practice-Based Research Network ( epbrn ). AMIA Annu Symp Proc 2011;2011: Peterson KA, Delaney BC, Arvanitis TN, et al. A Model for the Electronic Support of Practice-Based Research Networks. Ann Fam Med 2012;10: De Lusignan S, van Weel C. The use of routinely collected computer data for research in primary care: opportunities and challenges. Fam Pract 2006;23:

39 19 Stevenson F, Lloyd N, Harrington L, et al. Use of electronic patient records for research: views of patients and staff in general practice. Fam Pract 2013;30: Pace WD, Staton EW. Electronic Data Collection Options for Practice-Based Research Networks. Ann Fam Med 2005;3 (Suppl 1):S Hummers-Pradier E, Scheidt-Nave C, Martin H, et al. Simply no time? Barriers to GPs participation in primary health care research. Fam Pract 2008;25: Van Weel C, van Weel-Baumgarten E, Mold J. The importance of longitudinal studies in family medicine: experiences of two practice-based research networks. J Am Board Fam Med 2005;19: Graham DG, Spano MS, Stewart T V, et al. Strategies for planning and launching PBRN research studies: a project of the Academy of Family Physicians National Research Network (AAFP NRN). J Am Board Fam Med 2007;20: Gibson K, Szilagyi P, Swanger CM, et al. Physician perspectives on incentives to participate in practice-based research: a greater rochester practice-based research network (GR-PBRN) study. J Am Board Fam Med 2010;23: Young R a, Fulda KG, Suzuki S, et al. The influence of research compensation options on Practicebased Research Network (PBRN) physician participation: a North Texas (NorTex) PBRN study. J Am Board Fam Med 2011;24: Griffiths F, Wild a, Harvey J, et al. The productivity of primary care research networks. Br J Gen Pract 2000;50: Fulda KG, Hahn K a, Young R a, et al. Recruiting Practice-based Research Network (PBRN) physicians to be research participants: lessons learned from the North Texas (NorTex) needs assessment study. J Am Board Fam Med 2011;24: Graffy J, Grant J, Boase S, et al. UK research staff perspectives on improving recruitment and retention to primary care research; nominal group exercise. Fam Pract 2009;26: Dickerson LM, Ables AZ, Everett CJ, et al. Measuring diabetes care in the national interdisciplinary primary care practice-based research network (NIPC-PBRN). Pharmacotherapy 2011;31: Heinrich E, de Nooijer J, Schaper NC, et al. Evaluation of the web-based Diabetes Interactive Education Programme (DIEP) for patients with type 2 diabetes. Patient Educ Couns 2012;86: Bender BG, Dickinson P, Rankin A, et al. The Colorado Asthma Toolkit Program: a practice coaching intervention from the High Plains Research Network. J Am Board Fam Med 2011;24: Van der Gugten AC, Uiterwaal CSPM, van Putte-Katier N, et al. Reduced neonatal lung function and wheezing illnesses during the first 5 years of life. Eur Respir J 2013;42: Klein Woolthuis EP, de Grauw WJC, van Keeken SM, et al. Vascular outcomes in patients with screendetected or clinically diagnosed type 2 diabetes: Diabscreen study follow-up. Ann Fam Med 2013;11: Geerts CC, Evelein AM V, Bots ML, et al. Body fat distribution and early arterial changes in healthy 5- year-old children. Ann Med 2012;44: Van Keulen HM, Mesters I, Ausems M, et al. Tailored print communication and telephone motivational interviewing are equally successful in improving multiple lifestyle behaviors in a randomized controlled trial. Ann Behav Med 2011;41: Strayer SM, Heim SW, Rollins LK, et al. Improving smoking cessation counseling using a point-of-care health intervention tool (IT): from the Virginia Practice Support and Research Network (VaPSRN). J Am Board Fam Med 2013;26: Geerts CC, Bots ML, van der Ent CK, et al. Parental smoking and vascular damage in their 5-year-old children. Pediatrics 2012;129: Strayer SM, Pelletier SL, Rollins LK, et al. Evaluation of a screening and counseling tool for alcohol misuse: a Virginia Practice Support and Research Network (VaPSRN) trial. J Am Board Fam Med 2012;25: Vinson DC, Turner BJ, Manning BK, et al. Clinician suspicion of an alcohol problem: an observational study from the AAFP National Research Network. Ann Fam Med 2013;11: Sniehotta FF, Dombrowski SU, Avenell A, et al. Randomised controlled feasibility trial of an evidenceinformed behavioural intervention for obese adults with additional risk factors. PLoS One 2011;6:e Boesten JEJ, Kaper J, Stoffers HEJH, et al. Rimonabant improves obesity but not the overall cardiovascular risk and quality of life; results from CARDIO-REDUSE (CArdiometabolic Risk reduction by Rimonabant: the Effectiveness in Daily practice and its USE). Fam Pract 2012;29: Vos R, Aarts S, van Mulligen E, et al. Finding potentially new multimorbidity patterns of psychiatric and somatic diseases: exploring the use of literature-based discovery in primary care research. J Am Med Inform 2013;Jun 17 [Epub ahead of print]. 11

40 43 Aarts S, van den Akker M, Tan FES, et al. Influence of multimorbidity on cognition in a normal aging population: a 12-year follow-up in the Maastricht Aging Study. Int J Geriatr Psychiatry 2011;26: McBeth J, Prescott G, Scotland G, et al. Cognitive behavior therapy, exercise, or both for treating chronic widespread pain. Arch Intern Med 2012;172: Sullivan F, Swan I. Early treatment with prednisolone or acyclovir in Bell s palsy. N Engl J Med 2007;357: Little P, Stuart B, Francis N, et al. Effects of internet-based training on antibiotic prescribing rates for acute respiratory-tract infections: a multinational, cluster, randomised, factorial, controlled trial. Lancet 2013;382: van Vugt SF, Broekhuizen BD, Lammens C, et al. Use of serum C reactive protein and procalcitonin concentrations in addition to symptoms and signs to predict pneumonia in patients presenting to primary care with acute cough: diagnostic study. BMJ 2013;346:f

41 6. Studieturer til Storbritannia og Nederland England og Skottland mars 2013 Hovedmålsettingen for de britiske forskningsnettverkene er å inkludere pasienter i kliniske studier. Utover dette legger de til rette for datafangst, forskning på implementering og at deltakelse skal være positivt for deltakende praksiser gjennom bidrag til videreutdanning og kvalitetsforbedring. I England kjennetegnes nettverket av en topptung organisasjon med store ressurser og fokus på gjennomførbarhet og måloppnåelse. Dette har lagt grunnlaget for flere større kliniske studier av stor relevans for pasienter, behandlende leger og samfunn. Nettverket er organisert uavhengig av de akademiske miljøene, men med utstrakt samarbeid. Det fantes aktive lokale forskningsnettverk i England fra siste halvdel av 1960-tallet, med varierende aktivitet, organisasjon og finansiering. I 2006 ble dagens nettverksstruktur etablert med en nasjonal organisasjon under National Health Service (NHS), adskilt fra akademiet, men med tett samarbeid. Dette var et ledd i en bevisst satsing på forskning, blant annet motivert av en strategi for å få legemiddelindustri tilbake til England. Betydelige ressurser er tilført allmennmedisinsk forskning, både til drift av nettverksorganisasjonen og til gjennomføring av konkrete forskningsprosjekter. Hele England er dekket av Primary Care Research Network som er inndelt geografisk med 8 lokale nettverk som igjen er delt inn i mindre enheter. Målet er at 30% av alle praksiser er tilknyttet forskningsnettverk, og at 80% av alle iverksatte studier når inklusjonsmålet innen fastsatt tid. I Skottland ble det bygget opp et nasjonalt forskningsnettverk fra 1999, og det har hatt sin nåværende struktur siden Det skotske nettverket er også geografisk inndelt, med 5 lokale nettverk. Man har trukket på erfaringer fra Nederland, og forankret nettverket i de akademiske universitetsmiljøene, men tilpasser det til de overordnete målsettingene i Storbritannia. Det har en løsere organisasjon enn i England, men er også del av den overordnete strategien for styrkning av klinisk forskning i Storbritannia og finansieres statlig gjennom de skotske myndighetene. De har færre personer og mindre budsjett til rådighet, og samarbeidet med praksisene er ikke like forpliktende som i England når det gjelder deltakelse i prosjekter. England og Skottland, med henholdsvis 51 og 5,3 millioner innbyggere, har et utbygd offentlig helsevesen med listesystem og gratis konsultasjon hos allmennlege. Sentrale særtrekk ved britisk allmennmedisin er at man har flere og kortere konsultasjoner enn i Norge, og at det er innført et system med rapportering av en rekke kvalitetsindikatorer som delgrunnlag for størrelsen på statlig tilskudd til praksis. Det er også forskjeller fra Norge i organisering av praksis. I England er det flere helsesenter som ansetter daglig leder i egen stilling, og som involverer forskjellige kategorier helsepersonell i oppfølgingen av pasientene. Det ble trukket fram flere faktorer som forklaring på at de engelske nettverkene har kunnet vise til gode resultater: Folk: Entusiastiske medarbeidere som klarer å følge opp praksiser i det lokale nettverket. Penger: Ressurser som gjør det mulig å involvere praksisene. Studier: Kvalitetsstudier som er relevante for allmennpraksis og attraktive for pasienter å delta i. 13

42 Bistand: Nettverkene må ha kompetanse på praktisk gjennomføring av studier og forutsigbar rekruttering av deltakere. Opplæring: Tilbud om videreutdanning og akkreditering/sertifisering av deltakende praksiser. De britiske forskningsnettverkene har gjort det mulig å gjennomføre kliniske allmennmedisinske forskningsprosjekter av høy kvalitet og med betydelig relevans for pasienter og praktiserende leger. Nederland juni 2013 Sentrale erfaringspunkter: Forskningsnettverkene er tilknyttet hvert av de åtte universitetene. Basis for aktiviteten er uttrekk av data fra elektronisk pasientjournal og tilbakemelding til deltakende leger om egen praksis. Forskningsmessig fokus på observasjonsstudier basert på automatiserte uttrekk fra pasientjournaler. Intervensjonsstudier er mer ressurskrevende ofte med behov tettere oppfølging og dedikerte personer som går inn og sikrer kvaliteten, f. eks. forskningssykepleiere. Nettverkene prioriterte ikke dette, bortsett fra i Amsterdam som etter en intern evaluering hadde lansert en reorganisering og økt satsing fra Tett integrering av forskning, utdanning og innovasjon er sentralt i alle nettverk siden de er organisert under universitetene hvor dette er kjernevirksomheten. De ser det som tjenlig for rekruttering og stabilitet at oppgavene integreres. Det er varierende praksis med hensyn til økonomisk kompensasjon, men enighet om at eierskap og faglig identitet er viktigst for å holde nettverk oppe og sikre gode resultater. Nettverk må være uavhengige av myndigheter og kontrollinstanser. I Nederland er det en tydelig forankring til akademiet, hvor forskningsnettverkene er knyttet til hvert av de åtte universitetene. Det gjør at nettverket i tillegg til forskning også brukes til universitetenes andre hovedoppgaver; undervisning/videreutdanning, og innovasjon. Det forskningsmessige fokuset ligger på innhenting av rutinedata fra legepraksisene, som grunnlag for registerbaserte studier. Datainnsamlingen er også en viktig del av samhandlingen med deltakende praksiser, som får tilbakemelding om egen praksisprofil. Nettverkene har ikke etablert en tradisjon eller organisasjon for å kunne gjennomføre kliniske studier, og har i mindre grad lyktes med å gjennomføre slike. Det er utfordrende å reorganisere nettverkene, men det gjøres forsøk, blant annet i Amsterdam, på å tilføre nettverket mer ressurser og restrukturere organisasjonen slik at man i større grad kan nå målsettingene. Konklusjon Både Storbritannia og Nederland har lang erfaring med praksisbaserte forskningsnettverk. Dette har vært viktige arenaer for samhandling og kontakt mellom praktiserende leger og de akademiske miljøene. Selv om det har vært drevet en god del allmennmedisinsk forskning i nettverkene er det først med etableringen av den nåværende engelske organisasjonen og tilførsel av tilstrekkelig ressurser det har vært mulig å gjennomføre kliniske studier av høy kvalitet på en forutsigbar måte. 14

43 7. Fokusgruppestudie Etablering av allmennmedisinske forskningsnettverk forutsetter god dialog med legepraksisene som skal delta. I juni 2013 gjennomførte vi derfor en pragmatisk fokusgruppestudie for å utvikle kunnskap om hva som skal til for at norske fastleger vil delta i slike forskningsnettverk. Denne studien ble ledet av forsker I, professor, dr.med. Kirsti Malterud ved Allmennmedisinsk forskningsenhet i Bergen. Hun har levert en rapport som oppsummerer studien: «Forskningsnettverk i allmennpraksis - Hva skal til for å få fastleger til å delta?» Hovedkonklusjonene fra studien er følgende: «Fastlegens rammebetingelser kan ha avgjørende betydning for om man kan tenke seg å delta i et forskningsnettverk. Tid er mangelvare i allmennpraksis, og fritiden er dyrebar. Flere kunne likevel tenke seg å være med hvis innsatsen var lav nok. Frikjøp fra kommunale oppgaver kunne være en strategi for å skaffe mer tilgjengelig tid. For deltakerne var det avgjørende at prosjektene de skulle være med på, ble oppfattet som relevante og forutsigbare, med mest mulig automatiserte prosesser som ikke forstyret praksishverdagen for mye. Et robust støtteapparat med høy tilgjengelighet ble nevnt som en viktig forutsetning. Det var delte meninger om hvorvidt hele legekontoret måtte delta som en samlet gruppe, eller om enkeltleger kunne være med. Uansett måtte innsatsen for forskningsnettverket ikke gå ut over kolleger eller medarbeidere uten at de fikk noe igjen for det, i form av belønning eller kompensasjon for bruk av fellesressurser. Med tanke på å få med flest mulig ville det være mest fristende å delta dersom kravet til egeninnsats er lav og det likevel blir en eller annen gevinst. Det var ikke aktuelt å være med hvis dette skulle gi økonomisk tap, men kompensasjon av tid ble likevel fremhevet sterkere enn økonomiske insentiver. Andre relevante belønningsfaktorer kunne være kurspoeng til videre- og etterutdanning, tilbakemelding til legene om egen praksisprofil, samt dataverktøy med umiddelbar nytteverdi i klinisk praksis. Allmennmedisinske forskningsnettverk kan organiseres på mange ulike måter. Lokale forutsetninger vil ha betydning for hvilke alternativer som fungerer best. Mange norske fastleger vil sannsynligvis være motivert for å delta i forskningsnettverk med opplegg som viser respekt for fastlegens hverdag. Fleksible systemer for deltakelse i forskningsnettverk, med ulik grad av innsats over tid eller i forhold til spesifikke prosjekt, vil trolig bidra til rekruttering. En breddestrategi, med flest mulig deltakere, vil kreve en annen organisering enn en elitestrategi med de høyest motiverte deltakerne.» 15

44 8. Formål med forskningsnettverk Nettverkets primære formål skal være å legge til rette for god klinisk forskning på den allmennmedisinske populasjon, dvs. kunne gjennomføre kontrollert utprøving av forebyggende tiltak, diagnostiske metoder og behandlingstiltak overfor pasienter, samt rekruttere deltakere til kvalitative studier. Videre skal nettverket kunne gi data til observasjonsstudier gjennom kvalitetssikret registrering. Når nettverket er etablert med en sterk og vedvarende struktur er det ikke noe i veien for at nettverkets oppgaver kan utvides, for eksempel ved å understøtte registerforskning, helsetjenesteforskning og kvalitetsutvikling. Uthenting av basisdata vil for eksempel kunne brukes til kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid. Nært samarbeid med dem som driver slike aktiviteter er naturlig, både fordi deltakergruppene er sammenfallende og fordi det kan være aktuelt med samarbeid om datainnsamling og håndtering. Dette forutsetter også nært samarbeid med deltakende praksiser og nødvendig valideringsarbeid. 16

45 9. Organisering av forskningsnettverk Forskningsnettverket må ha en organisering som sikrer at det kan oppfylle det overordnede målet om å legge til rette for god klinisk forskning. Det betyr at nettverket må kunne understøtte gjennomføringen av randomiserte kliniske studier. Dette ekskluderer på ingen måte andre typer studier, men det er dette forskningsdesignet som må til for å kunne gi svar på mange viktige forskningsspørsmål og som er mest ressurskrevende. Det vil kreve et sterkt nettverk med kompetanse og ressurser som gjør det mulig å følge opp prosjektene. Nettverket må ha tilknytning både til akademiet og praksisfeltet. Overordnet struktur Målet er å etablere lokale nettverk rundt de fire allmennmedisinske forskningsenhetene i Bergen, Oslo, Trondheim og Tromsø. I tilknytning til ett av disse lokale nettverkene må det etableres en nasjonal nettverksledelse som har overordnet koordinerende funksjoner, både for å fordele oppgaver mellom de forskjellige lokale nettverkene og for å koordinere prosjekter som vil kreve rekruttering fra mer enn ett lokalt nettverk. Oppgaver Nasjonal nettverksledelse vil ivareta fellesfunksjoner Programfunksjoner/ledelse/koordinering Datahåndtering. Verktøy for uttrekk, kvalitetssikring av uttrekk, leveranse av data fra nettverket til sentral server, database. Programutvikling/-spesifikasjon. De lokale nettverkskoordinatorene må ha ansvar for å ivareta følgende kjernefunksjoner Vurdere i hvilken grad prosjekter er gjennomførbare lokalt Vurdere de enkelte praksiser og det lokale nettverket sin kapasitet, kompetanse og gjennomføringsevne Yte prosjektstøtte (ambulant støtte til gjennomføring av prosjekter/registering av data ute i nettverket) Styrke nettverket gjennom praksiskonsulenter (UK: «champions») - erfarne leger som rådgir og motiverer deltakerne og formidler erfaringer/problemløsning/ tilbakemelding, både gjennom enkeltkontakter og møter. Bygging av eierskap til nettverket er en vesentlig funksjon. Nettverkene må ha fast personell som utøver disse funksjonene, samt merkantil støtte. Tjenester vedrørende programutvikling og drifting av database kan eventuelt kjøpes eksternt. Et sentralt element i organisasjonen er at praksisene inngår i et nettverk hvor det må legges til rette for kontakt mellom deltakende praksiser. Det må også etableres et system for gjensidig kontakt og tilbakemelding mellom nettverksledelse, akademi og praksiser, både for at legepraksisene skal få informasjon om resultater og for at forskningsmiljø skal få adgang til praksisenes erfaringer. Dette kan f.eks. skje gjennom systematisk tilbakemelding om egen praksis og faste møter/konferanser. For å sikre god samhandling mellom nettverk, de akademiske miljøene og deltakende praksiser vil vi foreslå etablering av et «fagråd» med medlemmer fra de tre forskjellige gruppene. På sikt vil implementering av forskningsresultater, og eventuelt forskning på hvorvidt og hvordan de kan implementeres, også være en mulig oppgave for nettverket. Det vil også være 17

46 naturlig å samarbeide med de miljøene som har i oppgave å bidra til økt kvalitet og pasientsikkerhet i allmennlegetjenesten. Gode dataverktøy er en forutsetning for at nettverket skal kunne fungere. Det er behov for registrering av rutinedata som et nødvendig grunnlag for å planlegge prosjekter og å samle observasjonsdata. I tillegg vil spesifikke prosjekter trenge ekstra dataverktøy for målrettet koding og registrering, det vil ikke være tilstrekkelig med generell opplæring i kodeverk og informasjon om prosjektene. For å sikre tilstrekkelig oppslutning fra praksiser er det avgjørende at datainnsamling kan skje så enkelt som mulig uten at kvaliteten forringes. 18

47 10. Økonomi Finansieringen kan deles inn i tre områder 1. Drift av nettverkene Det må foreligge en basisfinansiering som sikrer drift av nettverkene, og som tar hensyn til utgifter knyttet til både personell, lokaler og drift. 2. Grunntilskudd til deltagende praksiser Det må organiseres regelmessig aktivitet overfor deltakende praksiser, for eksempel praksisbesøk og fellesmøter. For at dette skal være gjensidig forpliktende bør det knyttes til økonomisk kompensasjon og avtalt kontakt. På sikt ser vi for oss at grunntilskuddet kan økes mot forpliktelse om å delta i et definert antall prosjekt, men dette vil først kunne komme når nettverket er i drift. I tillegg vil det være nødvendig med regelmessig uttrekk av data fra praksisene, både som grunnlag for forskning og for å planlegge prosjekter. Dette bør honoreres, enten økonomisk eller som feedback på egen praksis. 3. Honorar for deltakelse i konkrete prosjekt Honorar for deltakelse i konkrete prosjekt må fastsettes i hvert enkelt tilfelle basert på hvor mye innsats som kreves fra deltakende praksiser. Vi ser for oss at finansiering av pkt. 1 og 2 skjer som del av nettverkets faste budsjett, mens honorar i hht. pkt. 3 må inn som del av finansieringen av det aktuelle prosjekt. Ved vurdering av finansiering for det enkelte prosjekt må man ha i mente at ph.d.- og post.dok.-stipend i noen tilfeller ikke inkluderer prosjektstøtte. I etableringsfasen til nettverket vil det være vanskelig å anslå antall prosjekter som vil bli iverksatt, og derfor også vanskelig å budsjettere. Det bør likevel avsettes midler da det vil være helt avgjørende for nettverkets etablering at rekruttering av praksiser og oppstart av prosjekter skjer samtidig. Når forskningsnettverket er i vanlig drift vil det være lettere for forskningsmiljøene å legge utgifter knyttet til datainnsamling inn i det enkelte prosjektbudsjett. Med utgangspunkt i nettverkets eget behov for gode prosjekter i oppstartsfasen bør det som minimum iverksettes en randomisert klinisk studie og en observasjonsstudie årlig. Vi forutsetter at det vil kreves henholdsvis 400 og 1000 pasienter til disse studiene, og at det må beregnes 90 og 30 minutters arbeid pr. inkludert pasient. Honoraret må være det samme for denne type arbeid som for annet legearbeid, og det er foreslått at takst 14 i Normaltariffen, som gjelder deltakelse i møter, legges til grunn. Ved vurdering av tidsbruk og honorarets størrelse legges til grunn at honorar kun utløses for inkluderte pasienter, noe som gjør at arbeid knyttet til vurdering av pasienter som ikke inkluderes heller ikke honoreres. Budsjett Budsjettet baseres på en oppstart i to av de fire regionene. Deretter planlegges en utvidelse til samtlige regioner. I budsjettet dekkes kostnader til lønn for faglig og administrativ drift av nettverkene, IKT og databaser samt kompensasjon til deltakende legepraksiser for forpliktende tilknytning til nettverket. Det forutsettes ytterligere kompensasjon for konkret utført arbeid i forbindelse med prosjekter, i en oppstartfase finansiert gjennom nettverket, senere gjennom det enkelte forskningsprosjekt. 19

48 Budsjettet dekker dermed: Én stilling som faglig leder for forskningsnettverkene. Én felles administrativ stilling. To sentrale stillinger med ansvar for IKT/database. 50 % stillinger som forskningskoordinator plassert i tilknytning til hvert av de fire allmennmedisinske universitetsmiljøene. I første fase inngår bare to regioner. 20 % administrative stillinger knyttet til hvert av de fire allmennmedisinske universitetsmiljøene. I første fase inngår bare to regioner. 50 % stillinger som faglig ansvarlig for nettverkene i tilknytning til hvert av de fire allmennmedisinske universitetsmiljøene. I første fase inngår bare to regioner. Driftsmidler til administrasjon, IKT, databaser, møtevirksomhet. Basiskompensasjon til deltakende praksiser. Honorar for prosjektarbeid Forskningsnetteverk - fase 1 Type Lønnstr Lønn 1 Sos etc 1 Dekning 1 Total 1 Andel Kostnad 1 Nettverksleder - sentral % 1100 Administrativ - sentral % 1009 IKT/Database - sentralt % * 0,5 lokale koordinatorer % * 0,2 lokale adm.pers % * 0,5 lokale fagpersoner % 1100 SUM Lønn 6730 Drift 1000 Sats 1 Antall Kompensasjon praksiser Sats Antall Honorar prosjektarbeid Honorar prosjektarbeid Sum Tall i 1000 I fase to vil lokale nettverk i Trondheim og Tromsø etableres og antall deltakende praksiser utvides til 200, driftsmidlene vil dobles og det vil komme på 2,4 nye stillinger. Samlet årlig budsjett vil da øke til 15,4 millioner kroner. Økonomisk-administrative konsekvensvurderinger Det vil være nødvendig med en statlig finansiering av forskningsnettverket. Mest naturlig vil dette ligge som del av budsjettet til Helse- og omsorgsdepartementet. Etablering av allmennmedisinske forskningsnettverk må sees i sammenheng med etablering av allmennmedisinske forskningsenheter og den generelle styrkingen av allmennmedisinsk 20

49 forskning, noe som er en oppfølging av økt forskningsaktivitet i andrelinjetjenesten gjennom helseforetakene. Siden forskningsnettverket vil være uavhengig av kommune- og fylkesgrenser finnes det ikke en forvaltningsmessig aktør som kan ta økonomisk ansvar tilsvarende helseforetakene. Det overordnete målet i forskningsnettverkets første fase er at organisasjonen blir sterk nok til å kunne etablere kontakt med tilstrekkelig antall legepraksiser og at det foreligger gode forskningsprosjekt som oppleves relevante både av deltakende leger og pasienter. Dette gjør at prosjektet er helt avhengig av tilstrekkelige ressurser ved oppstart. På sikt vil det måtte forutsettes at honorar for praktisk prosjektarbeid finansieres over det enkelte prosjekt, men slik situasjonen er i dag vil ikke dette være realistisk. Finansiering av aktivitet i de allmennmedisinske forskningsmiljøene baseres først og fremst på faste stillinger i universitetene og på ph.d.-stipend, og det er da få midler til drift av selve prosjektet. Det er først når forskningsmiljøene erfarer at prosjekter lar seg gjennomføre i forskningsnettverket, at man kan forvente større prosjekter hvor midler til drift blir del av prosjektsøknader. For at forskningsnettverket skal komme i gang må det derfor legges inn midler til gjennomføring av enkeltprosjekter. Det forventes at fastleger skal dekke en lang rekke oppgaver i helsevesenet, både i egne praksiser og i form av kommunalt offentlig legearbeid. Deltakelse i forskningsaktivitet vil komme i tillegg, og det er helt avgjørende at nettverket klarer å levere både overfor leger som deltar i nettverket og overfor forskere. Dersom nettverket ikke klarer dette vil det være stor fare for å forspille entusiasme og velvilje, og sette arbeidet med å etablere forskningsnettverk flere år tilbake. Kommunens ansvar for medvirkning til forskning er definert i lovverket og forarbeidene. Vi tror det vil ta lang tid før kommunene vil komme til enighet om eventuell økonomisk støtte til drift av forskningsnettverk, men de kan bidra på andre måter. Fastleger som tar på seg større oppgaver i forskningsnettverkt kan tilstås fritak fra annet offentlig helsearbeid i kommunen, eller fritak fra hele eller deler av legevaktsarbeidet. Etter hvert som nettverket konkretiseres og dets posisjon styrkes vil det kunne være aktuelt at kommunene i større grad involveres som premissleverandør og også bidrar økonomisk. Forskningsnettverket kan tenkes å generere egne inntekter gjennom utlevering av data eller gjennom utredningsarbeid, for eksempel kvalitetsvurdering av rutinedata fra praksis. Dette kan være med å sikre det økonomiske fundamentet på sikt, men kan ikke tas inn i budsjettet i første fase. Innhenting av data fra legepraksiser forutsetter en innsats fra deltakende leger og praksiser. Dette arbeidet må kompenseres, og nivået man legger seg på vil ha betydning både for økonomien i prosjekter og nettverket, og for legenes motivasjon for å delta. Det kan argumenteres for at deltakelse i forskningsnettverk for deltakende leger har positiv effekt i seg selv i form av økt kompetanse, kjennskap til forskning og bidrag til styrking av det allmennmedisinske kunnskapsgrunnlaget. Man kan likevel ikke forvente økonomisk egeninnsats fra deltakende leger ved at de skal få dårligere uttelling for denne type arbeid, særlig ikke siden det for de fleste vil komme i tillegg til andre oppgaver. Honorar for utført arbeid bør derfor tilsvare annet legearbeid, enten basert på Normaltariffens takstnivå eller, dersom arbeidet gjøres i som del av offentlig legearbeid, lønnsnivået i kommunale legestillinger. 21

50 Deltakelse i forskningsnettverk innebærer konkret tilknytning til akademisk allmennmedisin og forskningsarbeid. Dersom man også deltar i et system med fast tilbakemelding om egen praksis og møteaktivitet knyttet opp mot dette, vil man få ytterligere grunnlag for kvalitetsforbedring. Det vil derfor være naturlig at deltakelse i forskningsnettverk kan inngå i allmennlegers videre- og etterutdanning. 22

51 11. Opptrappingsplan Forskningsnettverket må være i stand til å levere overfor både tilsluttede praksiser og forskningsmiljøene. Det vil si at nettverket må kunne bidra til forskning av god kvalitet og som er relevant for pasienter og leger. Samtidig må infrastrukturen tilfredsstille krav til pålitelig og forutsigbar innhenting av data til prosjekter. I første fase vil det være nødvendig å rekruttere praksiser og etablere nettverket parallelt med at det planlegges og finansieres praksisnære forskningsprosjekt som baserer seg på gjennomføring gjennom nettverket. Dette krever en viss kritisk masse for oppstart av nettverket, noe som anslås til 100 fastlegepraksiser fordelt på to lokale nettverk med utgangspunkt i Bergen og Oslo. Det vil være avgjørende for nettverket at etablering følges opp med prosjekter slik at det blir en dynamisk og aktiv interaksjon mellom praksisene, nettverket og forskningsmiljøene. Dersom prosessen tilføres midler vil det være naturlig at man har en planleggingsfase gjennom 2014 med rekruttering av praksiser og tilrettelegging av infrastruktur for innhenting av data og oppfølging av praksisene. Målsettingen bør være at man fra 2015 vil kunne sette i gang kliniske studier med inkludering av pasienter. Et fullt utviklet forskningsnettverk vil bestå av fire lokale nettverk og man bør ha en målsetting om å starte etablering av lokale nettverk i Trondheim og Tromsø i

52 Vedlegg Referat studietur UK Referat studietur Nederland Fokusgruppe-rapport 24

53 Forskningsnettverk i allmennmedisin og tannhelsetjenesten Rapport fra studietur til Storbritannia mars 2013 Innhold 1. Sammendrag 2. Innledning 3. Forkortelser og definisjoner 4. Bakgrunn 5. Britiske forskningsnettverk 6. Formål med de britiske forskningsnettverkene 7. Organisering 8. Finansiering 9. Besøk ved Primary Care Research Network coordinating centre i London 10. Besøk ved det lokale forskningsnettverket i Bristol 11. Besøk ved Horfield Health Centre i Bristol 12. Besøk ved Scottish Primary Care Research Network i Dundee Vedlegg 1

54 1. Sammendrag England og Skottland, med henholdsvis 51 og 5,3 millioner innbyggere, har et utbygd offentlig helsevesen med listesystem og gratis konsultasjon hos allmennlege. Sentrale særtrekk ved britisk allmennmedisin er at man har flere og kortere konsultasjoner enn i Norge, og at det er innført et system med rapportering av en rekke kvalitetsindikatorer som delgrunnlag for størrelsen på statlig tilskudd til praksis. Det er forskjeller i organisering av praksis. I England er det flere helsesenter som ansetter daglig leder i egen stilling, og som involverer forskjellige kategorier helsepersonell i oppfølgingen av pasientene. Hovedmålsettingen for de britiske forskningsnettverkene er å inkludere pasienter i kliniske studier. Utover dette legger de til rette for datafangst, forskning på implementering og at deltakelse skal være positivt for deltakende praksiser gjennom bidrag til videreutdanning og kvalitetsforbedring. I England fantes det aktive lokale forskningsnettverk fra siste halvdel av 1960-tallet, med varierende aktivitet, organisasjon og finansiering. I 2006 ble dagens nettverksstruktur etablert med en nasjonal organisasjon under National Health Service (NHS), adskilt fra akademiet, men med tett samarbeid. Dette var del av en bevisst satsing på forskning, blant annet motivert av en strategi for å få legemiddelindustri tilbake til England. Betydelige ressurser er tilført nettverkene, både til drift av organisasjonen og til gjennomføring av konkrete forskningsprosjekter. Hele England er dekket av Primary Care Research Network som er inndelt geografisk med 8 lokale nettverk som igjen er delt inn i mindre enheter. Målet er at 30% av alle praksiser er tilknyttet forskningsnettverk, og at 80% av alle iverksatte studier når inklusjonsmålet innen fastsatt tid. I Skottland ble det bygget opp et nasjonalt forskningsnettverk fra 1999, og det har hatt sin nåværende struktur siden Det skotske nettverket er også geografisk inndelt, med 5 lokale nettverk. Det har en løsere organisasjon enn i England, men er også del av den overordnete strategien for styrkning av forskning i Storbritannia og finansieres gjennom de skotske myndighetene. Hovedforskjellen er at administrasjonen er knyttet til akademiet, hvor ett nettverk har en overordnet funksjon, og at det er satt av mindre ressurser til rekruttering av praksiser. Forskningsnettverkene finansieres av myndighetene gjennom midler til drift av nettverksorganisasjonen. Nettverkene står for vurdering av om prosjekter realistisk sett lar seg gjennomføre, rekruttering av praksiser og basistilskudd til praksiser. Honorar for konkret arbeid knyttet til inklusjon av pasienter dekkes i hovedregel av det enkelte prosjekt. Forskningsnettverkene har gjort det mulig å gjennomføre kliniske allmennmedisinske forskningsprosjekter av høy kvalitet og med betydning både for pasienter og for praktiserende leger. 2

55 2. Innledning Formål for studieturen var å innhente informasjon og erfaringer fra etablering og drift av forskningsnettverk i primærhelsetjenesten i England og Skottland. Turen ble organisert av arbeidsgruppen for allmennmedisin. Arbeidsgruppen har som mandat å lage en delrapport som skal være del av grunnlaget for en samlet rapport som skal skissere mulighetene for å etablere forskningsnettverk for allmennmedisin og tannhelsetjenesten i Norge. Fire av gruppens fem medlemmer deltok, sammen med tre av fire medlemmer i styringsgruppen for prosjektet. Leder av arbeidsgruppen for tannhelsetjenesten og representanter fra Helsedirektoratet deltok på deler av turen. Denne rapporten er basert på informasjon fra kontaktpersoner og internett-presentasjoner av nettverkene forut for turen, og på foredrag, utlevert materiell og diskusjoner med forskjellige aktører under besøkene. Vi fikk uvurderlig hjelp på forhånd fra kontaktpersoner på hvert sted vi besøkte: Bristol: Sarah Purdy, Jane Bridger Dundee: Frank Sullivan, Alison Hinds, Laura Wilkie London: Patricia Ellis, Sandra Ridgwell, Tracey Griffiths Program for besøk på de enkelte stedene er samlet i Vedlegg 1. Deltakere: Guri Rørtveit, leder av prosjektgruppen Jørund Straand, prosjektgruppen Ivar Espelid, prosjektgruppen Knut-Arne Wensaas, leder av arbeidsgruppe for allmennmedisin Tor Carlsen, nestleder i arbeidsgruppe for allmennmedisin Peder Halvorsen, arbeidsgruppe for allmennmedisin Svein Gjelstad, arbeidsgruppe for allmennmedisin Nils Oscarsson, leder av arbeidsgruppe for tannhelsetjenesten ( mars) Jon-Torgeir Lunke, Helsedirektoratet ( mars) Aleidis Løken, Helsedirektoratet ( mars) 3

56 3. Definisjoner og forkortelser CSO GP IS - Chief Scientific Officer (Skottland) - General Practitioner, allmennlege - Incentive schemes. Basistilskudd til deltakende praksiser, størrelsen avheng av hvor mye praksisene forplikter seg. LPCRN - Local Primary Care Research Network NHS - National Health Service NIHR - National Institute of Health Research PCRN - Primary Care Research Network PPI - Patient and Public Involvement. Det er pålegg om at brukermedvirkning skal være del av både forskning og praksis. QOF - Quality and Outcomes Framwork R&D - Research and Development SPCRN - Scottish Primary Care Research Network 4

57 4. Bakgrunn England har 51 millioner innbyggere, mens Skottland med en befolkning på 5,3 millioner er mer sammenlignbar med Norge. I Storbritannia er det gratis å gå til allmennlege. Alle innbyggere er tilknyttet en liste, men listetilhørigheten er i større grad enn tidligere knyttet til et legesenter enn til én konkret lege. Det er også flere allmennleger som ikke er medeiere i legepraksisen, men er ansatt. Større legesentre har gjerne ansatt annet helsepersonell som står for oppgaver som fastleger i Norge oftest vil gjøre selv, blant annet oppfølging av en del kronikere. Den daglige driften kan overlates til en ansatt med spesielt ansvar for dette; «practice manager». I Norge er det fremdeles slik at legene deltar mer aktivt i alle sider ved drift av legesentrene. Det er særlig to forhold som blir trukket fram når norsk og engelsk allmennmedisin sammenlignes: Engelske allmennpraktikere ser flere pasienter hver dag enn norske, og de bruker kortere tid på hver konsultasjon. Siden 2004 har de i England brukt et eget system for registrering av praksis som grunnlag for deler av inntekten, «Quality and Outcomes Framwork» (QOF). Dette innebærer at man har en lang liste indikatorer for forskjellige sykdommer, en liste som revideres med jevne mellomrom. Inntekt vil være avhengig både av grad av registrering og resultatene av denne. Dette gjør at praksisene prioriterer registrering, særlig i perioden før status skal gjøres opp. 5. Britiske forskningsnettverk historikk I England har det vært aktive lokale forskningsnettverk flere steder fra siste halvdel av 1960-tallet. Disse nettverkene var gjerne knyttet opp mot undervisning og andre oppgaver. Det var ikke økonomiske midler avsatt til organisering og drift av nettverkene, men det var tilgjengelige midler til finansiering av reelle utgifter (til f.eks. møter, forberedelser, hjelpepersonell). En nasjonal strategi for forskning i primærhelsetjenesten ble første gang skissert i 1997, og samme år ble det lagt fram en rapport om dette: «R&D in primary care: national working group report». Rapporten er kjent som «Mant-rapporten» etter professor David Mant som ledet arbeidet. Dagens nettverksstruktur, Primary Care Research Network (PCRN) under National Institute of Health Research (NIHR), ble lagt i Den inngår som del av en nasjonal forskningsstrategi hvor det også er etablert flere kliniske forskningsnettverk. Etableringen av PCRN ble delvis finansiert via omfordeling av midler fra eksisterende mindre nettverk, men den innebar også tilførsel av nye ressurser. Med etableringen av PCRN ble tannlege- og allmennlegenettverk samlet under en paraply, tidligere hadde disse vært adskilt. I Skottland vokste det fram et nasjonalt forskningsnettverk i 1999, og siden 2002 har det hatt den strukturen det har i dag. Skotsk akademisk allmennmedisin har en stolt historie. Allerede i 1919 ble 5

58 det etablert et forskningsinstitutt i St. Andrews, basert på lokale allmennpraksiser. Instituttet klarte ikke å opprettholde aktivitet etter at grunnleggeren, James Mackenzie, døde i Formål med de britiske forskningsnettverkene I Storbritannia har det vært en uttalt politisk målsetning å tiltrekke seg farmasøytisk industri, fordi flere firmaer har forlatt landet. Etablering av dagens forskningsnettverk hadde som et sentralt utgangspunkt at de skulle legge til rette for den type kliniske studier som farmasøytisk industri har behov for. Et viktig argument for å etablere et nasjonalt nettverk var at dette skulle tilby forskning til pasienter i større deler av landet. Det ble fremholdt at deltakelse i studier bedrer folks helse. Utover dette har nettverkene, gjennom å legge til rette for «praksisnær forskning», flere mål eller konsekvenser av betydning for forskere, praksiser og pasienter: Rekruttere pasienter til kliniske studier. Ekstrahere data fra pasientjournaler. Forske på implementering av tiltak (diagnostikk, håndtering, behandling). Motivere allmennleger for forskning. Kvalitetsforbedring av allmennlegepraksiser (forskningsdeltakelse blir brukt som kvalitetsstempel på legepraksisene). Del av videreutdanning («training and education»). 7. Organisering av forskningsnettverkene I England er PCRN et av 8 kliniske forskningsnettverk underlagt NIHR, som er en del av National Health Service (NHS). Hele landet, med sine 51 millioner innbyggere, er dekket av PCRN, som er inndelt geografisk i 8 regionale kontorer, Local Primary Care Research Network (LPCRN). Hvert LPCRN er igjen delt inn geografisk rundt lokale sentre («hubs»). Nasjonal målsetting for PCRN er at minst 30% av praksisene i hver region er registrert som interessert eller deltar i minst en studie. Det er videre et mål at minst 80% av studiene når rekrutteringsmålet innen fastsatt tidsramme. Det er en målsetting at forskningsnettverkene skal etableres og organiseres på samme måte over hele landet. Forskningsnettverkene har ingen formell tilknytning til forskningsinstitusjonene lokalt, men knytter gjerne til seg en akademiker i deltidsstilling («academic lead»). I Skottland er det også en nasjonal organisering hvor Scottish Primary Care Research Network (SPCRN) er ett av flere kliniske forskningsnettverk. SPCRN er inndelt i 5 lokale nettverk. Organiseringen skiller seg fra det engelske ved at administreringen av nettverket er knyttet til akademiet. Den nasjonale administrasjonen er lagt til universitetet i Dundee, som har kontakt med de øvrige 4 lokale nettverkene. 6

59 8. Finansiering Finansieringen har tre elementer: Drift av nettverksorganisasjonen Basistilskudd til deltakende praksiser Kompensasjon/honorar til praksiser/leger for utført arbeid 7.1. Drift av nettverksorganisasjonen Hele LPCRN South West, som er ett av åtte LPCRN i England, har et budsjett på 1 mill.. Hele området har en befolkning på 8 millioner innbyggere. 313 praksiser og ca allmennleger er tilknyttet nettverket. Nettverket har om lag 20 stillinger totalt, 8 (inkludert ledelse) i Exeter (West hub), 5 i Bristol (North hub) og 6 i Southampton (South hub). De fleste stillingene innehas av «Research officers» som har den direkte kontakten med praksisene og følger opp i forhold til rekruttering. I tillegg har de i deltidsstillinger «GP clinical champions» (allmennleger som særlig er involvert i oppfølging av allmennlegene) og «Academic lead» (ansvar for kontakt mot forskningsinstitusjonene). I tillegg til budsjettet på 1 mill. kommer midler for «Research Capacity Funding», stimuleringsmidler som skal øke praksisers mulighet til delta i nettverket. LPCRN South West sin hub i Bristol har et budsjett på (i tillegg får de midler de kan bruke på praksiser for «Research Capacity Funding). I deres område er 144 av 327 praksiser tilknyttet nettverket gjennom «Primary Care Incentive Scheme», se pkt I Skottland har budsjettet for drift av nettverkene økt fra I 2007/08 til i 2012/13. Dette er hovedsakelig knyttet til lønn (90%), de har nå 8,2 årsverk ansatte. 7.2 Basistilskudd til deltakende praksiser I England er det etablert system med basisfinansiering, Primary Care Incentive Scheme (PCIS). Dette kommer utenom budsjettet for personell og drift av selve nettverksorganisasjonen. I Skottland har de ikke et slikt system, men de har sterkt ønske om å få det fordi de anser at det vil bidra til at nettverket fungerer mer forpliktende for alle parter. Av 313 registrerte praksiser i LPCRN South West mottar 285 et fast årlig beløp gjennom PCIS. 45 er «sessional practices» som forplikter seg til å inkludere pasienter til minst 7 studier («sessional» viser til at dette arbeidet tar tid, arbeidsdagen er i England delt inn i to «sessions» og disse praksisene setter av tid for lege eller sykepleier). Honoraret er rundt pr år (summen her forhandles hvert år ut fra at praksisen gir et tilbud om hva de kan gjøre og til hvilken pris). 73 praksiser er nivå 2, forplikter seg til minst 5 studier og mottar 4000 pr år. 167 praksiser er nivå 1, forplikter seg til minst 2 studier og mottar 1500 pr år. 7.3 Honorar for utført arbeid. Det er system for dette både i England og Skottland, «Service Support Cost». Vanligvis dekkes disse utgiftene som del av det enkelte prosjekt. Størrelsen på honorar avtales basert på beregnet medgått tid hvor omforente satser legges til grunn, og nettverkene bistår i fastsettelsen av størrelsen (vedlegg 2, 3, 4). 7

60 I Skottland har de øremerket til «Service Support Cost», dette kommer i tillegg til de som skal finansiere nettverksdriften. 9. Besøk ved PCRN coordinating centre i London 21. mars Her koordineres aktiviteten nasjonalt. I løpet av siste 5 år har >50% av alle praksiser I England bidratt med å levere data til forskningsprosjekter. PCRN i England har rekruttert over deltakende pasienter siden oppstarten, og det er for tiden 166 pågående prosjekter i engelsk primærhelsetjeneste (201 er avsluttet). Det er flere virkemidler de ønsker å få på plass over hele landet: GP champions Study nurses Sessional practices Facilitators (clinical lead, academic lead) Senteret samarbeider med lokale PCRN for motivering, stimulering, utveksling av erfaringer. Nettverkene koordinerer innsats, og beregner hvor mange praksiser som må involveres for å kunne gjennomføre et gitt prosjekt. Hvor er pasientene som kan inkluderes i studier? Det er snakk om tilgjengelighet og pris. Er de i allmennpraksis, i sykehus, hos tannlegen, i apotek? Tannlegepraksiser er mulig kilde for å få tak i grupper som det er vanskelig å nå ellers (friske og menn), men det var uklart om dette var noe som hadde blitt utnyttet. Deltakelse i studier om vanlige lidelser, slik som ryggsmerter og knesmerter, oppfattes som attraktivt av engelske allmennleger. Med etableringen av PCRN i 2006 ble større deler av primærhelsetjenesten inkludert i nettverkene. Dette ble sett på som hensiktsmessig, spesielt for tannhelsetjenesten som hadde mindre etablerte nettverk på forhånd. Det er fokus på å rekruttere pasienter til studier, og tannhelsetjenesten trekker lærdom av erfaringene fra allmennmedisin hvor man har hatt suksess med å rekruttere til konkrete prosjekter og å bruke sentrale allmennleger («champion GPs») for å få med praksiser. «Research Ready Accreditation» er en viktig funksjon. Det innebærer en godkjenning av praksiser som bekrefter at de har vurdert egen rolle i eventuelle forskningsprosjekter, at de skal kunne levere data til prosjekter på en forutsigbar måte, og at de har forberedt seg slik at forskningsdeltakelse kan kombineres med vanlig klinisk praksis. Det har vært en dreining fra å motivere/rekruttere nye praksiser til heller å ivareta gode og etablerte praksiser. Samtidig leges vekt på et bredere nedslagsfelt: Representativitet deltakelse fra forskjellige typer praksis. Behov for flere pasienter til større studier krever flere praksiser. 8

61 Clinical Practice Research Datalink (CPRD) er en database som vil bidra til å vurdere gjennomførbarhet, men det er svært mange forskjellige dataprogrammer i bruk og alle er foreløpig ikke i stand til å levere til denne databasen. 10. Besøk ved det lokale forskningsnettverket i Bristol 18. mars Vi besøkte både nettverket og representanter fra universitetet, University of Bristol. Lederen av instituttet, Chris Salisbury, understreket viktigheten av å tydeliggjøre hva vi ønsker å oppnå ved å etablere nettverk. Det var forskningsnettverk før PCRN ble grunnlagt, disse også knyttet opp mot undervisning. Han fremholdt betydningen av finansiering av reelle utgifter (til f.eks. møter, forberedelser, hjelpepersonell) for å få med legepraksisene. Etter at PCRN ble etablert i 2006 er det iverksatt flere prosjekter som baserer seg på nettverkene. Blant annet to store kliniske prosjekter som forventes å gi ny og avklarende kunnskap om håndtering av barn med luftveisinfeksjoner (The TARGET study, og diagnostikk av urinveisinfeksjon hos barn (DUTY, med forventet publikasjon av sentrale resultat i Dette er studier som i følge prosjektleder hadde vært uaktuelle uten forskningsnettverket. LPCRN South West dekker en befolkning på ca 8 mill. og er delt inn i 3 hubs. «North Hub» er lokalisert til Bristol. I hele South West (med tre «hubs») er 313 av 1000 potensielle praksiser tilknyttet forskningsnettverket. South West ligger høyest i England på antall rekrutterte deltakere til studier. Kun hele praksiser er med (ikke enkeltleger), men alle er ikke like aktive. Det er valgfritt å være med og praksisene får et basistilskudd avhengig av hvor stor aktivitet de forplikter seg til («Incentive schemes»). PCRN har ansvar for en del av flere tiltak som er nødvendige eller nyttige for å få til gode prosjekter i allmennmedisinen. Andre tiltak er f.eks. «Research Design Centres» (som bistår med utarbeiding av prosjekter og protokoller) og «Research Capacity Funding» (finansiering for å opprettholde/oppbygge kapasitet for forskning i praksis). De har flere personer/funksjoner tilknyttet. «Research officers» følger konkret opp prosjekter og praksiser og har delvis ansvar for en portefølje av studier, delvis ansvar for praksiser i et geografisk område. De har tilknyttet forskere og praksisleger som konsulenter i små stillinger. Sarah Purdy er «academic lead». Tony Crockett er «practice lead» og «GP champion», og har blant annet som oppgave å bidra til kontakt mellom nettverket og praksisene, motivere for deltakelse i nettverket, og hjelpe til med beregning av størrelsen på den økonomiske kompensasjonen for den praktiske jobben som praksisene må gjøre i forhold til prosjekter. Nettverkene følger opp praksisene (nyttig med besøk) og skal sørge for at datainnsamling fungerer mtp. framdrift og kvalitet. Deltagende praksiser inviteres til årlig møte i nettverket («annual events»). Man forsøker å gi noe nyttig tilbake til praksisene i disse møtene; referere fra studier (framdrift, 9

62 rekruttering, resultat), introdusere nye studier, lage arena for toveis-kommunikasjon mellom forskere og praksiser. Basistilskuddene til praksisene («incentive schemes» (IS)) utbetales fra forskningsnettverkene (gjennom LPCRN). Kompensasjon for konkret arbeid til rekruttering («service support») finansieres over prosjektene, men nettverket bistår i å fastsette størrelsen på kompensasjonen. «Service support» eksisterte også før etablering av dagens PCRN, men mer usystematisk og uforutsigbart. Det er utarbeidet maler for beregning av honorar (vedlegg 3 og 4) og oversikt over vanlige utgifter til prosjektene (vedlegg 5). I hele LPCRN South West er det i 2012/13 tilknyttet 313 praksiser med gjennomsnittlig 7500 pasienter pr. praksis (i 2008/09 var det 155 praksiser), 285 får støtte gjennom «Primary Care Incentive Scheme». 45 er «sessional practices» som forplikter seg til å inkludere pasienter til minst 7 studier. 73 praksiser er nivå 2, forplikter seg til minst 5 studier og mottar 4000 pr år. 167 praksiser er nivå 1, forplikter seg til minst 2 studier og mottar 1500 pr år. LPCRN South West sin hub i Bristol har 144 av 327 praksiser tilknyttet nettverket. Budsjettet for drift av hele LPCRN South West er på 1 mill.. Dette dekker blant annet lønn til ca. 20 stillinger, 8 i Exeter (West hub) hvor ledelsen i LPCRN sitter, 5 i Bristol (North hub) og 6 i Southampton (South hub). De fleste stillingene innehas av «Research officers» som har den direkte kontakten med praksisene og følger opp i forhold til rekruttering. I tillegg har de i deltidsstillinger GP clinical champions og Academic lead. North hub i Bristol har et budsjett på Det er fokus på brukermedvirkning i alle deler av helsevesenet, blant annet er alle praksiser pålagt å organisere brukergrupper (pasientgrupper), og det gis økonomisk belønning for å ha aktiver aktive grupper. Pasientorganisasjonene har også en plass i strukturen til forskningsnettverkene («Patient and Public Involvement» (PPI)). Hva nettverket kan tilby forskere: Identifisere praksiser som vil rekruttere deltakere til forsking. Bistå med lokalkunnskap, vurdere studier for gjennomførbarhet, gjøre pilotstudier, gi tilbakemelding på design, bistå praksiser med søk, bistå med pasientinformasjon. Hjelpe til med utbetaling av honorar til praksisene. Sørge for at studier får inkludert ønsket antall deltakere innenfor fastsatt tidsramme. I «North hub» i Bristol ser de flere fordeler med PCRN: Har kjennskap til praksiser i området og kan identifisere aktuelle praksiser. Sørger for at datainnsamling fungerer, og at kvaliteten på dataene er god. Medfører økt interesse for forskning blant allmennleger. God organisering av prosjektene gjennom nettverkene gjør det lettere å spørre om deltakelse, og gir inntrykk av at deltakelse er mer et tilbud enn en belastning. 10

63 Suksessfaktorer: Folk: Entusiastiske medarbeidere som klarer å følge opp praksiser i det lokale nettverket. Penger: Ressurser som gjør det mulig å involvere praksisene. Studier: Kvalitetsstudier som er relevante for allmennpraksis og attraktive for pasienter å delta i. Bistand: Nettverkene må ha kompetanse på praktisk gjennomføring av studier og forutsigbar rekruttering av deltakere. Opplæring: Tilbud om videreutdanning og «godkjennelse» av deltakende praksiser. De ber de beste praksisene skrive ned sine «Top 10 tips». Planlagt møte med Peter Brindle, som var sentral i etableringen av nettverket, måtte utgå pga. sykdom. 11. Besøk ved Horfield Health Centre i Bristol 19. mars Tidligere var listesystemet basert på tilhørighet til lege, nå er det basert på tilhørighet til legesenter. De har pasienter på lista. De er 9 leger som er «partners», 4 leger på lønn, og 1-2 «trainees». I tillegg til merkantilt hjelpepersonell har de 5 «practice nurses» og 2 «health care assistants». Daglig drift ledes av en ansatt «practice manager». Dette er en stor praksis som har hatt fokus på forskning, undervisning og kvalitet i mange år. De har for tredje år oppnådd høyeste gradering på «Quality Accreditation», et system for vurdering av praksiser og som er ment å fremme kvalitet. Allerede før etableringen av PCRN inkluderte de pasienter i studier, også egne, og det var økonomisk støtte til dette. Det nå er vanskeligere å få støtte til slike mindre prosjekt, men ser fordeler ved å delta i større prosjekt, og vurderer også at prosjektene er bedre. Sentret er «sessional practice» (klasse med mest aktivitet/forpliktelser). De er involvert i rundt 20 prosjekter og rekrutterer aktivt til 4-5 av dem. Inkludering skjer på forskjellig måte: Identifiserer aktuelle kandidater og sender ut forespørsel Kontakter kandidater som er identifisert/trukket ut eksternt Rekrutterer pasienter som fyller inklusjonskriteriene når de kommer til legesenteret De vurderer at forskningsmedvirkningen representerer en grei inntekt. Årlig får de i basisfinansiering og tjener i «service support» får jobben de gjør. Det er nødvendig med økonomisk kompensasjon, men de gjør også en helhetlig vurdering av prosjektene. Akademiske prosjekter kan ikke konkurrere økonomisk med industri-prosjekter, siden inntekten på oppfølging av en deltakende pasient i kommersielle studier kan komme opp i

64 12. Besøk ved Scottish Primary Care Research Network (SPCRN) i Dundee 20. mars I Skottland er organiseringen av nettverkene lagt til universitetene og inndelt geografisk slik at praksisene er tilknyttet ett av fem senter («nodes»). Ett av disse har en overordnet koordinerende rolle, og denne funksjonen er nå lagt til «East node» i Dundee. Nettverket har flere ansatte i deltidsstillinger, totalt 8,2 årsverk på landsbasis, med et budsjett på Midlene bevilges av myndighetene, gjennom Chief Scientist Office (CSO). Tilknytningen til akademiet gjør at forskningsaktiviteten i nettverket sees i sammenheng med universitetenes andre kjerneoppgave; undervisning og videreutdanning. De har 52 pågående studier, 31 som rekrutterer pasienter fra kun en «node» og 21 som rekrutterer fra flere. 12 av studiene er kommersielle. Slik nettverket er lagt opp nå vurderer de at om lag 50 studier er det de kan håndtere kapasitetsmessig. 440 allmennpraksiser rekrutterte pasienter i Nettverkene har lagt til rette for klinisk forskning med randomiserte kontrollerte studier gjennomført i allmennpraksis og hvor resultatene er publisert i ledende tidsskrift, blant annet i New England Journal of Medicine (Sullivan FM et.al. Early treatment with prednisolone or acyclovir in Bell's palsy. N Engl J Med. 2007;357(16): ). Etter etablering av nettverkene har de sett en dreining fra lokale til nasjonale studier. I starten var det kun studier fra akademia, nå er det også flere kommersielle (noe som oppdragsgiver (CSO) ønsker). Økonomisk støtte fra CSO var avhengig av at SPCRN også bidro til sykehusstudier og kommersielle studier. Selv om de ikke har lyst til at dette skal være sentralt, ser de det positive i at pasienter fra allmennpraksis blir involvert i forskning. De ønsker «incentive schemes» for å få mer forutsigbar kvalitet og respons. Mangel på slik støtte til praksisene gjør at nettverkene lettere ender opp med å identifisere/rekruttere pasienter i allmennpraksis til prosjekt i andrelinjetjenesten. Det er et ønske å få mer av arbeidet fra nettverket over i praksisene. Alternativet er å ansette «study nurses» i nettverket og la dem dra ut i praksisene. SPCRN skal legge til rette for en effektiv prosess med godkjenning, oppfølging og rekruttering. De gjør ingen streng utvelgelse av prosjekt og aksepterer i utgangspunktet alle, men undersøker at ting er på plass; finansiering, etikk. De har liste over forskningssponsorer som gir automatisk godkjennelse (fordi man vet kvaliteten er god når først støtte er gitt). Det gjøres i praksis ingen vurdering av relevans for allmennpraksis. Enkelte kommersielle studier avvises. De har også erfaring med å rekruttere pasienter til kvalitative studier. Det er viktig med gode vurderinger av gjennomførbarhet («feasibility») av prosjekter. Nettverkene kobles inn tidlig i protokollskriving for å kunne bidra i dette arbeidet og vurdere flere aspekter tid økonomi utsagnskraft (metode, styrkeberegning) 12

65 Nettverkene vil ofte kunne si noe om prevalens, identifisering og rekruttering av pasienter, enten gjennom eksisterende data eller gjennom piloter. Nettverkene sørger for at «patient confidentiality» er i orden. Alle forespørsler går ut på legekontorets brevpapir, signert av allmennlegen. SPCRN inviterer IKKE praksiser til å bli medlem i nettverk. De gjorde det i starten, men de erfarte at medlemskap i nettverket ikke tilsa større deltakelse i studier. De oppfatter nå alle praksiser som potensielle deltakere så lenge de ikke har stimuleringsmidler («incentive scheme») for å tilby noe ved medlemskap. Sponsorer, for eksempel forskningsråd, vil vite at prosjekt er gjennomførbare. Det er spesielt fokus på om beskrevet rekruttering til prosjektet er realistisk. Nettverkenes rolle gir støtte til gjennomførbarhet. Fra venstre: Peder Halvorsen, Jørund Straand, Knut-Arne Wensaas, Frank Sullivan, Svein Gjelstad, Allison Hinds, Tor Carlsen, Guri Rørtveit, Ivar Espelid, Nils Oscarsson. 13

66 Program Norwegian visit to Bristol March 2013 Vedlegg 1 Sunday 17 March 2013 Dinner at Sarah Purdy s house. 7.30pm Monday 18 March 2013 Time Meeting People Venue/notes 9am Coffee Chris Salisbury Sarah Purdy 9.45am 10am-12pm PCRN Sarah Purdy Jane Bridger Tony Crockett, etc LG01, Canynge Hall Taxi to Whitefriars Whitefriars 12pm Walking tour back 1pm-2pm Lunch John Macleod Sarah Purdy Katrina Turner LG03, Canynge Hall 2pm-3pm Free time LG03, Canynge Hall 3pm-4pm Meet with PCRN users Mel Chalder Harriet Downing Sarah Purdy Niamh Redmond Paul Roy LG03, Canynge Hall 4pm Free time Eve Dinner Sarah Purdy Jane Bridger Tuesday 19 March 2013 Time Meeting People Venue/notes 09.30am Horfield Health Centre Terry Kemple Horfield Health Centre David Jewell 11.30am Meet Peter Brindle etc Peter Brindle etc Blackberry Centre, Glenside Campus 14

67 Program Norwegian Visit to Dundee 19 th March Apex Hotel 1715 Arrive in Edinburgh 1900 Arrive at Hilton Hotel Dundee 1930 Dinner at Hilton Hotel Dundee, (8 Norwegian visitors, M Scott, R Neighbour, F Sullivan, A Hinds, G Campbell, V Madhok) 20 th March Morlich/Nevis in the Mackenzie building 0930 Presentation from visitors 1030 SPCRN summary F Sullivan & A Hinds Network funding Graeme Campbell 1130 Research studies summary V Madhok 1200 Undergrad & Postgrad GP opportunities F Sullivan & V Madhok 1230 Discussion & Lunch All 1330 Differences between Primary Care Research S Treweek 1430 Questions and discussion All Close Program Norwegian Visit to PCRN London 21 st March NIHR PCRN coordinating centre, Whitfield St 1100 Meeting with Patricia Ellis, Assistant Director of the Primary Care Research Network (PCRN) 15

68 Primary Care Research Networks England/Scotland England Scotland National Health Service (NHS) National Institute of Health Research (NIHR) Clinical Research Networks Scottish Government Chief Scientist Office (CSO) Clinical Research Networks in Scotland crnscotland/ 6 tematiske Stroke Diabetes Cancer, mm Primary Care Research Networks 8 Local Primary Care Research Networks (geografisk) Comprehensive (Resten) Scottish Primary Care Research Networks spcrnaboutus-item 5 regionale nodes 6 tematiske Stroke Diabetes Cancer, mm West Hub Exeter South West North Hub Bristol 7 andre East Hub Southampton North, Inverness West, Glasgow North East, Aberdeen East, Dundee spcrn-nodes/east South East, Edinburgh

69 COSTS FOR ONE PRACTICE Summary: PRIMARY CARE RESOURCE REQUIREMENT TEMPLATE GP's 80,00 Dentist 80,00 Hrly Rates Practice Nurses 21,96 Physiotherapist 21,96 Practice Manager 21,96 Occupational Therapist/Dietician 21,96 Admin 12,44 Pharmacist 55,00 Reception 9,44 Other AHP 12,44 Care Assistant 10,66 Researcher use of room 15,00 Brief study title or acronym: Chief Investigator: IRAS code: Study site: UKCRN ID no: Numbers of patients to invite: Date agreed: Numbers of patients to screen: Numbers of patients needed for the study: LOCAL COORDINATION Staff Rate No.of Pts Time Visits Total Local coordination/set up GP 80,00 0,00 Local coordination/set up Practice Nurse 21,96 0,00 Local coordination/set up Practice Manager 21,96 0,00 Preparation for Database search and mail out Practice Manager 21,96 0,00 Simple database search Practice Manager 21,96 0,00 PATIENT INVITE Check Lists for Exclusions GP 80,00 0,00 Send invite letters Admin 12,44 0,00 Set up for sending reminders Admin 12,44 0,00 Practice Admin - sending reminders Admin 12,44 0,00 Total 0,00 Practice set up PATIENT VISITS/SESSIONS 0,00 0,00 0,00 For? patients Total 0,00 Practice payment for set up and recruiting? patients Total* 0,00 Per patient That s 0,00 *For a PCT total multiply this number by the number of practices per PCT *Whole study total multiply this number by the number of practices needed for the study

70 EXAMPLES OF THE TIME IT MAY TAKE TO PERFORM COMMON TASKS Most studies will be a combination of different levels Hrly Rates GP's 80,00 Dentist 80,00 Research Cost (RC) Practice Nurses 21,96 Physiotherapist 21,96 Treatment Cost (TC) Practice Manager 21,96 Occupational Therapist/Dietician 21,96 Service Support Cost (SSC) Admin 12,44 Pharmacist 55,00 TC, ETC, SSC or RC Reception 9,44 Other AHP 12,44 Care Assistant 10,66 Incidental cost 15,00 Level 1 Level 2 Level 3 Level 4 Task Hrs Task Hrs Task Hrs Task Hrs The following rows are examples of fixed costs per site involved in the study, (irrespective of practice size) Study set up. Time to liase with study team, read the protocol attend training/investigator meeting Reading protocol, presenting study to practice, telephone conversation with researcher. (1hr GP, 1 hr PM/PN) 1,00 Reading protocol, presenting study to practice, meeting with research team (2 hrs GP, 2 hrs PM/PN) Practice Resource Requirements 2,00 Reading protocol, presenting study to practice, meeting with research team, training at the practice, ongoing communication with research team. (3 hrs GP, 3 hrs PM/PN) 3,00 Reading protocol, presenting study to practice, meeting with research team, external training, ongoing communication with research team, close down visit. (5 hrs GP, 5 hrs PM/PN) 5,00 Preparation for identifying patients, database search and production of list of suitable patients. Letter from network, simple communication with researcher and practice staff 1,00 Meeting and ongoing communication with researcher/network facilitator. Simple study 2,00 Meeting and ongoing communication with researcher/network facilitator. Moderate study 3,00 Meeting and ongoing communication with researcher/network facilitator. Complicated study 5,00 Database search Search of Database - simple 1,00 Search of Database - moderate 1,50 Search of Database - inc/excl criteria 2,00 Search of Database - complicated inc/exc 3,00 criteria Patient invitations Per Pt Per Pt Per Pt Per Pt GP final manual checking of Pt lists/notes for suitability to enter the study. Simple checking of patient list for suitability to receive letter (10 pts per 2 min) 0,00333 Moderate checking of notes for specific inclusion and exclusion criteria (10 pts in 4 mins) 0,007 More complex checking of notes for specific inclusion and exclusion criteria (10 pts in 6 mins) 0,01 Detailed checking of patient list (10 pts in 10 mins) checking inc/excl/capacity/notes 0,02 Patient Invitations - mail out Patient Invitations - opportunistic Mail merge, print labels/letters, stuff envelopes, post. (10 letters per 15 min) Opportunistic invitation/referral at consultation: (up to 3 consultations to find 1 pt ) 0,0250 Mail merge, print labels/ letters, stuff envelopes with numbered questionnaires etc, post. (10 letters per 20 mins) 0,3000 Opportunistic invitation/referral consultation: (up to 5 consultations to find 1 pt) 0,033 Mail merge, print labels/letters, stuff envelopes, add questionnaires etc., post. List replies. (10 letters per 30 mins) 0,500 opportunistic invitation/referral consultation: (up to 7 consultations to find 1 pt) 0,05 Complex mailing. (10 letters per 45 mins) 0,08 0,70 opportunistic invitation/referral consultation: (up to 10 consultations to find 1 pt) PER PATIENT COST* These will depend on what the staff are required to do (for the research) at each patient visit. If CONSENT visit all costs are SSC's, all other visit and follow up costs are RC, TC or ETC Level 1 Level 2 Level 3 Level 4 All costs for the consent visit are GP time (15 mins) 20,47 GP time (30 mins) 40,47 GP time (45 mins) 60,47 GP time (1 hr) 80,47 SSC's costs. All other visits and follow up need study by study Nurse time (15 mins) 5,96 Nurse time (30 mins) 11,45 Nurse time (45 mins) 17,00 Nurse time (1 hr) 22,49 attribution. See notes next tab re exceptions. Incidental cost and inconvenience (15 mins) 3,75 Incidental cost and inconvenience (30 mins) 7,50 Incidental cost and inconvenience (45 mins) 11,25 Incidental cost and inconvenience (1 hr) 15,00 1,00 Consumables -per patient cost OTHER COSTS per 10 pts (as of April 2011) Consumables Postage Average cost per patient Headed notepaper 0,20 Postage (Second class 0-100g) 0,50 Headed notepaper 0,20 Small envelope - C4 0,17 Postage (First class 0-100g) 0,60 Envelope 0,21 Large envelope - A4 0,23 Postage (Second class g) 0,69 Postage 0,69 Costs of printing/labels 0,80 Freepost envelope 0,80 Average cost per patient 1,10 *PER PATIENT COST

71 Attributing the cost of health and social care Research & Development (AcoRD) Annex A List of common research activities attributed to the Research Costs, NHS Treatment Costs and NHS Support Costs Activities that are attributed to Research Costs include: The costs of activities listed in Part A should be funded in full by all grant funders. The costs of activities listed in Part B will also need to be funded in full by grant funders except where the funder is a medical research charity that is a member of the Association of Medical Research Charities (AMRC) and the activity is undertaken by existing staff employed by the NHS, NIHR Clinical Research Network or other organisations funded by the NHS to provide patient care services. Under these circumstances, the cost of the activities in Part B will be met by the Department of Health. Part A 1. Any screening tests/assessments, to determine whether a patient is eligible to participate in a study, performed after the patient has been approached to ask if they wish to participate in the study, but before they are accepted onto the study. 2. Study specific central trial co-ordination and management. 3. Patient randomization. 4. Investigations, assessments and tests relating to if, how, why and when an intervention/procedure works - in other words, activity which is intended to answer the research question. 5. Investigations, assessments and tests where the results are anonymous and unlinked to a patient identifier, or where the individual results will not be reported back to study participants or their clinicians, since such information is collected primarily for the purpose of answering the research question. However, exceptional circumstances may arise where there is an overwhelming clinical need to convey results to the clinician providing care. The possibility of such exceptional circumstances does not change the primary purpose. 6. Patient follow-up where the follow-up is not a part of individual patient clinical management. 7. Cash reimbursements or payments to volunteers to participate in the study. 8. All costs associated with placebos including but not limited to producing, formulating, disguising, shipping, storing and dispensing placebos, including administering sham treatments, since these costs do not form part of the patient s care and would not continue to be incurred once the study is finished. 9. Registration of trials, including MHRA clinical trial authorisation fees. 10. Data storage archiving of clinical research records. 11. Costs associated with making the results accessible. Updated in April 2013

72 Attributing the cost of health and social care Research & Development (AcoRD) 12. Training where new skills are required to carry out the R&D activity, but not training in obtaining informed consent, or training to deliver the treatment under investigation. 13. Data analysis needed to answer the questions that the research study is addressing. Part B 14. Local study trial co-ordination and management. 15. Data collection needed to answer the questions that the research study is addressing (including collecting data for and completing the report). 16. Regulatory preparation and compliance including obtaining ethical approval and complying with the Medicine for Human Use (Clinical Trials) Regulations The time taken by Chief and Principal Investigators (CI and PI) to explain the study to professional colleagues, and to understand, the research elements of a study. For example the time taken to explain the criteria for patient eligibility or to explain the randomisation protocol. Activities that are attributed to NHS Treatment Costs include: 1. Supplying and administering the medicine/device/therapy being studied. 2. Supplying and administering any active comparators - including medicines, devices or therapies, but not placebo or sham treatments. 3. Training of clinicians to deliver the treatment. 4. Investigations and tests which would continue to be incurred if the patient care service in question continued to be provided after the R&D study has stopped. 5. Patient follow-up where this is required as part of the clinical management of a patient. If the primary purpose of the follow up is to inform the long-term evaluation of an experimental treatment, the activity should be attributed as a Research Cost. If the primary purpose of the follow-up is to monitor patient safety rather than efficacy, the activity should be attributed as an NHS Support cost. Activities that are attributed to NHS Support Costs include: 1. The processing of the patient record to identify NHS patients who may be suitable to approach to ask if they wish to participate in a research project. 2. Obtaining informed consent from patients where the study is a health research study, taking place within the NHS. 3. Additional investigations, assessments and tests where the results are required by the patient s care team to ensure patient safety and where arrangements are in place to feed the results back to the clinician. Updated in April 2013

73 Arbeidsgruppe allmennmedisin Utredning av forskningsnettverk i allmennpraksis Notat fra studietur til Amsterdam og Utrecht, Nederland juni 2013 Deltakere: Knut-Arne Wensaas, leder Tor Carlsen, nestleder Peder Halvorsen Svein Gjelstad Jon Magnussen Jørund Straand, fra styringsgruppa Sentrale erfaringspunkter: Forskningsnettverkene er tilknyttet hvert av de åtte universitetene. Basis for aktiviteten er uttrekk av data fra elektronisk pasientjournal og tilbakemelding til deltakende leger om egen praksis. Forskningsmessig fokus på observasjonsstudier basert på automatiserte uttrekk fra pasientjournaler. Intervensjonsstudier er mer ressurskrevende ofte med behov tettere oppfølging og dedikerte personer som går inn og sikrer kvaliteten, f. eks. forskningssykepleiere. Nettverkene prioriterte ikke dette, bortsett fra i Amsterdam som etter en intern evaluering hadde lansert en reorganisering og økt satsing fra Tett integrering av forskning, utdanning og innovasjon er sentralt i alle nettverk siden de er organisert under universitetene hvor dette er kjernevirksomheten. De ser det som en fordel å ha flere oppgaver (viktig for rekruttering og stabilitet?). Det er varierende praksis med økonomisk kompensasjon, men enighet om at eierskap og faglig identitet er viktigst for å holde nettverk oppe og sikre gode resultater. Nettverk må være uavhengige av myndigheter og kontrollinstanser. Forkortelser AGPN AIOTHO ICPC JGPN JPCN JHN NHG NIVEL VU UMC - Academic General Practice Network (nettverk under VU i Amsterdam) - «Arts In Opleiding Tot Huisarts en Onderzoeker», dobbletløp med spesialisering i allmennmedisin og forskning - International Classification of Primary Care (diagnosesystem brukt i nederlandsk og norsk allmennmedisin) - Julius General Practitioner Network (=JPCN=JHN) - Julius Primary Care Network (=JGPN=JHN) - Julius Huisartsen Netwerk (=JGPN=JPCN) - Nederlands huisartsen genootschap (det nederlandske selskap for allmennmedisin) - Nederlands Instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (Netherlands institute for health services research) - Free University (Vrije Universiteit) Amsterdam - University Medical Centre 1

74 1. Bakgrunn a. Allmennpraksis i NL Tjenesten er statlig organisert og privat drevet. Det er allmennleger som håndterer en befolkning på 16 millioner. De fleste allmennpraktikere driver sammen med andre i større og mindre sentra, men 25% er solo-praktikere. Sentrene eies i hovedsak av deltakende leger, men enkelte sentra eies av andre, f.eks. av forsikringsselskap. Allmennlegetjenesten er finansiert gjennom obligatorisk privat forsikring og styres av avtaler mellom sentra og forsikringsselskaper. Tjenesten står for 3% av helsebudsjettet og håndterer 90% av pasientproblemene. Det er fokus på kostnadsvekst i helsesektoren, og allmennlegetjenesten er ansett å gi god valuta for pengene. Legene har en portvaktrolle. Det er vekt på familieorientering, kontinuitet, lav terskel for kontakt. Det er utstrakt samarbeid med andre disipliner, men samfunnsmedisin er underutviklet. b. Akademiets rolle Akademiet har ansvaret for utdanning av allmennpraktikere i NL, både videre- og etterutdanning. I videreutdanningen tilbys dobbeltløp hvor man kombinerer forskning og spesialisering innen allmennmedisin. Videreutdanningen er fullt finansiert av ministeriet, inklusive forskningsdelen. Nasjonale strategier for innhold i allmennmedisinsk forskning kom ikke fram. Det finnes ikke et omforent sett av kvalitetsindikatorer for allmennpraksis. Det er nært samarbeid mellom de akademiske sentrene og Dutch College of GPs om utvikling av retningslinjer for allmennmedisin. c. Forskningsnettverk Nettverkene har vokst fram fra midten av 80-tallet, etter initiativ fra universitetene. Målene synes i hovedsak å ha vært de samme under utviklingen. Det kom en nasjonal modell i 2005 som synes å legge sterkere vekt på at nettverkene skal rettes inn med tanke på både forskning, utdanning og innovasjon. Alle åtte universitetssentra har sitt forskningsnettverk, men de er relativt uavhengige med ulike løsninger. Det er et noe samarbeid gjennom en nasjonal komite, men denne er svak uten egen administrasjon og den arbeider hovedsakelig med strategispørsmål. Det er ingen regional fordeling av forskningsoppgaver. 2. Organisasjon a. Nasjonal og lokal organisering. Det er åtte lokale allmennmedisinske nettverk knyttet til de åtte universitetene. Universitetene er avhengig av å ha praksiser tilknyttet for å dekke flere av sine funksjoner; forskning, undervisning/utdanning og innovasjon. Praksiser var tilknyttet på forskjellige måter, noen var akademiske praksiser involvert i alle oppgaver, men andre kun var med på deler, laveste engasjement skjedde gjennom tilknytning og utlevering av rutinedata fra elektronisk pasientjournal. Det er ingen felles nasjonal organisasjon eller administrasjon, men det er et visst samarbeid som er organisert gjennom en egen komite med representanter fra nettverkene. Det foregår likevel et regelmessig samarbeid om strategi og om enkelte prosjekter. 2

75 b. Fordeling av forskning og kvalitetsarbeid. Nettverkene stimulerer til kvalitetsarbeid og innovasjon for sine tilknyttede praksiser. Det kom ikke fram hvilket tilbud for kvalitetsarbeid ikke-tilknyttede praksiser har. Den faglige nederlandske allmennmedisinske foreningen (Dutch College) har eneansvaret for retningslinjer og har en implementeringspakke for disse, men målinger / indikatorer synes å være lite i bruk. NIVEL (Nederlands institutt for helsetjenesteforskning) har tilknyttet et nettverk av legepraksiser, og innhenter data med tanke på helsetjenesteforskning. c. Forhold til forskermiljøene. Nettverkene er organisert fra universitetene og det er et integrert samarbeid med universitetenes forskermiljø. Det var varierende bruk av nettverkene i allmennmedisinske forskningsprosjekter, men hovedinntrykket var at forskerne i hovedtrekk baserte seg på nettverkenes databaser med datauttrekk fra praksis og i mindre grad gjennomførte mer arbeidskrevende observasjonsstudier eller kliniske studier. d. Forhold til universitet, faglige foreninger, øvrige helsetjenester. Nettverkene er knyttet til universitetene, med egen administrasjon. Det synes å være et løpende samarbeid med Dutch college, med en klar arbeidsdeling. e. Stab og ressurser. Hva er kritiske masse, minste krav til å få en organisasjon som kan fungere? I flg Smeets/de Wit i Utrecht kreves 36 leger og pasienter, det utløser behov for 0,6 stilling til IKT, 0,4 stilling administrasjon og 0,2 stilling til oppfølging av praksiser, noe som er om lag det samme som de har i dag. Driftsbudsjettet ellers er på euro ( til datalagring og til kommunikasjon/møter). VU i Amsterdam har 5 årsverk og et budsjett på euro til drift og euro til honorar til deltakende praksiser. 3. Finansiering a. Hvordan blir nettverkene finansiert? De allmennmedisinske nettverkene finansieres gjennom tilskudd fra det offentlige (direkte og indirekte gjennom universitetene) og honorar for tjenester (utlevering av data fra nettverket)(utrecht). b. Hvordan blir deltakende praksiser betalt? Det tilbys lite penger for å levere data fra praksis. I Utrecht kan praksisene få 350 euro i året, eller i stedet få tilbakemelding på egen praksis. De aller fleste velger det siste. I Amsterdam gis ikke honorar for datauttrekk, men alle får tilbud om tilbakemelding. I Amsterdam gir de euro i årlig kompensasjon for deltakelse i nettverk, og har da krav til deltakelse i møter og prosjekter. Ved deltakelse i kliniske forskningsprosjekter honoreres praksisene fra det enkelte prosjekt, men i Amsterdam hadde nettverket også avsatt midler til kompensasjon for arbeid i forbindelse med prosjekter. 3

76 4. Deltakende praksiser Nivåer for tilknytning til nettverkene er beskrevet i den nasjonale modellen fra 2005, men det synes å være endel variasjon i dette. Gjennomgående er en stor del av praksisene «registreringspraksiser» som leverer data til det lokale nettverket. Enkelte praksiser deltar også i utdanning eller kliniske prosjekter, og noen få er aktive både innen datalevering, forskning, utdanning og innovasjon. Av de siste er enkelte praksiser akademiske praksiser direkte knyttet til universitetene. Motivatorer for rekruttering er beskrevet noenlunde likt med ulik vekt på økonomiske kompensasjon men med vekt på tilbud om fagutvikling. For å holde praksisene med i nettverket er det viktig å ha løpende kontakt tilpasset lokalt behov og bygge eierskapsfølelse hos deltakerne. Rekrutteringsarbeid må sees i sammenheng med arbeidet for å ivareta allerede deltakende praksiser, hva som prioriteres vil avhenge av status for det enkelte nettverk og ansett behov. I Maastricht var det fokus på nyrekruttering, mens man i Amsterdam jobbet mer med nyorientering og økt kvalitet. 5. Forskermiljøene a. Forskernes forhold til nettverkene. Plasseringen innenfor universitetsstrukturen syntes å virke gunstig for samarbeidet, sett fra forskernes side. b. Type prosjekter Alt overveiende observasjonsstudier basert på allerede registrerte data i elektronisk datajournal. c. Hvem kan samarbeide med nettverkene? I Utrecht kan forskere utenfor nettverket få tilgang til data mot honorar 6. Datakvalitet a. Hvordan sikres kvaliteten av data? Det gjøres vedvarende innsats for å lære opp i og motivere for god bruk av ICPC som diagnoseverktøy. Det ble beskrevet forskjellige metoder for validering av data innen datasettene, blant annet ble diagnoser kontrollert mot forskriving (f.eks. sammenheng mellom diabetes-diagnose og forskriving av antidiabetika). b. Uttrekk av data fra EPJ Godkjennes av praksisene og skjer automatisert. 4

77 7. Evaluering a. Hvordan klarer en å nå målene fra medisinsk faglig og administrativt ståsted? Både Amsterdam og Maastricht så behov for å endre fokus og innsats. Dette for å bedre kvalitet på data, bedre rekruttering, involvere praksisene bedre og motivere for mer arbeidskrevende bidrag fra praksisene. b. Er det mulig å organisere infrastruktur for forskning i allmennmedisin uten å etablere en egen institusjon? Erfaringen fra de ulike nettverkene i Nederland synes å være at man startet oppbyggingen innenfor eksisterende strukturer, men fant det nødvendig å opprette selvstendige administrasjon for nettverkene. Men problemstillingen ble ikke direkte diskutert. c. Hvilke forskningsoppgaver har vært avhengige av nettverkene for å bli realisert? Hovedfokus har vært på datauttrekk og feedback, det har gitt grunnlag for studier som kan si noe om allmennmedisinsk epidemiologi. Infrastrukturen har ikke fokusert på kliniske studier og i et eksempel vi fikk høre om gjorde ikke nettverkspraksisene det bedre enn andre. Som eksempel kan nevnes at det i Utrecht pågår 24 studier, hvorav 22 er observasjonsstudier. 8. Notater fra de ulike institusjoner som ble besøkt I. Julius Primary Care Network (JPCN), Utrecht a. Akademisk allmennpraksis i Nederland Niek de Wit, professor i allmennmedisin I Utrecht har nettverket en historie på ca. 15 år. Det er nå organisert under Julius Center for Primary Care and Health Sciences, som er en av ni akademiske divisjoner i University Medical Center Utrecht. Allmennpraksis er en av fem disipliner i Julius Center. De så flere utfordringer for allmennpraksis Opprettholde en pasientorientert profil Kontinuitet vis- a- vis legevaktstjeneste Krav fra forsikringsselskaper om data på kvalitet Krav om dokumentasjon av kostnadseffektivitet Press i retning av subspesialisering Deltidsarbeid i klinikken for mange allmennpraktikere I 2011 hadde de 25 PhD studenter og 20 AIOTHO (dobbeltløp for allmenpraktiker utdanning og PhD forskning hvor 20% av studentene deltar). Målsettingen er at 10% av alle som er i spesialistutdanning tar egen Ph.D. Julius Center har ansvar for å bygge opp allmennlegetjenesten i Leidsche Rijn, en ny bydel i utkanten av Utrecht med i alt innbyggere. Det er anlagt 4 akademiske praksiser som er tverrfaglig organisert: målet er å integrere innovasjon, utdanning og forskning. Administrativt er 5

78 praksisene adskilt fra universitetet, men de akademiske aktivitetene er finansiert gjennom universitetet. I 2011 ble the Utrecht Health Project (Leidsche Rijn Gezondheidsproject LRGP) og Utrecht General Practitioners Network (Huisartsen Netwerk Utrecht, HNU) slått sammen til Julius Primary Care Network (JPCN) (Julius Huisartsen Netwerk (JHN)). b. Julius Primary Care Network (JPCN) (Julius General Practitioner Network (JGPN)) Hugo Smeets, leder av nettverket Nettverket har egen administrasjon adskilt fra universitetet, men knytter allmennpraktikerne til akademia. JPCN i Utrecht har tilknyttet tre kategorier praksiser Forskningspraksiser Datapraksiser Utdanningspraksiser for allmennpraktikere Praksiser slutter seg til nettverket (JPCN) som gruppe, men det gjøres individuelle avtaler med praktikere om direkte deltakelse i forskning. I forskningssammenheng representerer datapraksisene hovedaktiviteten. I 2011 var 80 praksiser med totalt 140 allmennpraktikere, og en pasientpopulasjon på til sammen ca pasienter, tilknyttet. 70% av praksisene i området er rekruttert, urbane praksiser er overrepresentert. Datainnhenting brukes til Feedback til praksiser Populasjonsoversikt (panel management) Involvering av allmennlegene i nettverket Opplæring til bedre registrering (ICPC) Nettverksmøter om forskningsprosjekter Implementering av forskningsresultater i allmennpraksis Etterutdanning Database Egen database for nettverket, med link til andre databaser Konkrete variabler (ICPC-kode, ATC, henvisninger, laboratorieprøver, nøkkelord i tekst) Det er valgte representanter for allmennleger i styringsgruppa for databasen Pseudonymisering brukes for å muliggjøre kobling til andre databaser Bemanning Koordinering av virksomheten, rekruttering 0,6 årsv Datahåndtering 0,6 årsverk Tilbakemelding til praksiser 0,2 årsverk 6

79 Kostnader Personellutgiftter Datalagring ( Euro) Honorar for datautrekk (350 Euro/praksis, evnt. tilbakemelding (noe de fleste valgte)) Kommunikasjon og møter ( Euro) Deltakelse i kliniske studier ble finansiert via det enkelte prosjekt Inntektskilder Basisfinansiering fra Julius Center (0,6 administrativ stilling Euro pr praksis pr år) Inntekt fra utlevering av data (2 500 Euro/prosjekt, Euro for langvarige prosjekt) De vurderte at kritisk masse, minste omfang for et tilfredsstillende nettverk (bl.a. med tanke på representativ pasientpopulasjon), var pasienter og 36 leger. Dette ville hos dem kreve 0,6 stilling for datahåndtering (innsamling, prosessering, tilbakemelding), 0,4 stilling administrasjon og 0,2 stilling til oppfølging av praksisene. Pågående studier 2011: 22 observasjonsstudier, 2 kliniske studier Framtidige mål: Bedre datakvaliteten i vanlig praksis, og mulighet til å hente ut mer data, samt koble dette til andre nettverk (både andre allmennmedisinske nettverk for å få større populasjon og andre registre for å få mer data om hver pasient). c. Forskningspotensialet i primærhelsetjenesten Theo Verheij, professor i allmennmedisin Forskningsnettverk egner seg for observasjonsstudier forutsatt stabilitet blant deltakerne over flere år. Intervensjonsstudier er mer krevende, og krever særlig forberedelse dersom gjennomførbart. Han refererte fra GRACE (Genomics to Combat Resistance Against Antibiotics in Community- Acquired LRTI in Europe), en klinisk multisenter studie på luftveisinfeksjoner. Den innebar inklusjon og undersøkelse/prøvetaking av pasienter som kontaktet for første gang med hoste. Registrering var nettbasert på egen side. Det legen skulle gjøre var relativt tidkrevende, og studien var kostbar, samtidig som økonomien var uavklart. Nettverkspraksisene leverte ikke som forventet, til tross for oppfølging. Han konkluderte med at det er mye arbeid som må legges ned for å gjennomføre denne type studier. Det er lett å forvente for mye av praksiser. Det ble stipulert med 20 minutters ekstra konsultasjonstid for inkludert pasient, og det ble honorert med 100 Euro. Dette fungerte ikke i Nederland, og man måtte overføre pengene fra honorar til legene til lønn for «junior doctors» som gikk inn i praksisene for å gjøre undersøkelsene og registreringen. 7

80 II. NIVEL Netherland s institute for health services research, Utrecht Prof FG Schellevis NIVEL (Nederlands Instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg) ble grunnlagt i 1967 som forskningssøylen i det nederlandske selskapet for allmennmedisin (Dutch College of GPs). Det er nå en uavhengig non-profit stiftelse, men med tett samarbeid med akademi og helsemyndigheter. Instituttet har internasjonal orientering, mot EU, WHO og andre. De legger stor vekt på uavhengighet og ser på det som helt sentralt for at de skal fylle den rollen de er tiltenkt og for at praksiser skal delta i nettverket. De har fokus på helsetjenesteforskning og genererer nasjonal referanseinformasjon om helsetjenesten og legger til rette data for forskning. Det er overvekt av programmer for primærhelsetjenesten (60-70% av forskningen skjer på primærhelsetjenesten). Budsjett 15 mill euro pr år, delvis statsfinansiert, men også forskningsprogrammer, pasientorganisasjoner og profesjoner (bl.a. Dutch college of GP). Det har 100 forskere, hvorav halvparten med Ph.D. Forskningsprogrammer: - profesjonsperspektiv, først og fremst primærhelsetjeneste - pasientperspektiv - forvaltning: evaluering, forsikring, helsetjenesteorgansiering Primary care database/nivel Professor Robert Verheij Databasen samler og integrerer data fra primærsektoren, med EPJ som kilde. Data er skilt i soner for: Governance zone (forvaltning/styring) Research project zone (forskningsprosjekter) Det er skille mellom sonene. De har nå tilknyttet 320 legepraksiser med en pasientpopulasjon på 1,25 millioner. Det er kun delvis overlapp med de universitetsstyrte nettverkene, noen praksiser er med i begge, andre kun i NIVEL og andre igjen kun i universitetets nettverk. Nettverkene til Groningen (som vi vet er lite) og VU i Amsterdam er tilknyttet NIVEL. I tillegg til legepraksiser er det tilknyttet legevakter, fysioterapeuter, ernæringsfysiologer, psykologer (i primærhelsetjenesten) og apotek. Det er vesentlig at eier er uavhengig av departementet. Profesjonen er med å styre bruken av data, blant annet gjennom tett samarbeid med Dutch college of GPs. Det er gjensidig tillit og en oppfatning av at departementet ikke ønsker å styre utviklingen. Alle som ønsker kan delta i databasen. Det er ikke økonomiske incentiver. Deltakende praksiser får ikke lenger økonomisk kompensasjon fordi uttrekk er automatisk og ikke krever tid fra legene. Alle deltakere får feedback på egen praksis, noe som er tilgjengelig på egen internettportal. 8

81 Målet er å ha en representativ database som inkluderer en halv million pasienter (av en populasjon på 17 mill i Nederland). Tendens mot tverrfaglig oppfølging tilsier at andre helseaktører i primærhelsetjenesten må inn i databasen, og at informasjonen kan kobles med data fra spesialisthelsetjenesten. Kvalitetskontroll: All validering skjer på grunnlag av variabler som er en del av datasettet. Databasen administreres av eget personell: 6-10 IKT 2 årsverk med støttefunksjoner 5 årsverk forskerkompetanse Kostnaden er 1,3 mill Euro årlig. III. Free University medical center (VUmc) Amsterdam Nettverket er knyttet til «Department of general practice and elderly care medicine» med ett nettverk for hvert område general practice og nursing homes. (Sykehjemsmedisin er medisinsk spesialitet i Nederland.) Nettverket har historie fra Sentret har 5 årsverk, åtte personer som er ansatt av universitetet Totalt er ca. 250 praksiser tilknyttet et utvidet nettverk med tre oppgaver Studentundervisning Videreutdanning Forskning 25 praksiser, med totalt 60 leger, har vært tilknyttet Akademisk allmennlegenettverk (Academic General Practice Network (AGPN)) med mer forpliktende deltakelse. De har to allmøter i året hvor av legene møter, i tillegg er det 5-6 møter med delegater fra nettverkslegene. VU finansier nettverket med årlig budsjett Euro til drift Euro til deltakende praksiser, med Euro fast sum pr praksis, og halvparten er kompensasjon for faktiske utgifter i forbindelse med prosjekter Hvorfor forskningsnettverk Plattform for å organisere forskning av spørsmål fra allmennpraksis Utvikling av nye utdanningsaktiviteter Praksiser en arena for innovasjon Grunnlag for database 9

82 Involvering av praksiser Opplæring i god ICPC registrering. Panel management proaktiv tilnærming til risikanter i egen populasjon. (Elektronisk uttrekk av pasientjournaler med risikofaktorer gir mulighet for henvendelse til pasienter.) Allmennpraktikerens rolle i forskningsprosjekter Rekruttering av pasienter Levering av data. Anonym leveranse, men mulig å gå tilbake til pasienten gjennom legen Legenes fordeler ved å delta Læring Oppfyllelse av forpliktelser overfor forsikringsselskap, akkreditering I noen grad finansielle Nyorganisering/reorientering i 2011 etter evaluering som konkluderte med at selv om de fikk til mye og hadde gode relasjoner med praksisene, savnet de aktiv nytenkning, deltakelse i kliniske prosjekter, initiativ fra praksisene og kjennskap til nettverket i miljø utenfor VU. De konkluderte med at de skulle satse på det mindre nettverket og legge til rette for tettere kontakt og mer forpliktende samarbeid mer «bottom up» tilnærming, nye kontrakter. Inndeling i et utviklingsnettverk ( pasienter) og Et registreringsnettverk (ytterligere pasienter, inkluderer de første) Samarbeid med 3 grupper av praksiser ( care groups ) istedenfor enkeltpraksiser 4x årlig møter med alle gruppene, emnene valgt av dem, aktiv deltakelse i prosjekter (både design og utvikling) 3x årlige møter i hver gruppe 2x årlige nettverksmøter for alle leger Prosjektmøter etter behov Utvikling av innovasjons og opplæringsprogrammer etter behov Økonomisk kompensasjon etter antall brukte timer (ca 50 euro/time) En ser en bevegelse mot mer helsetjenesteforskning i betydning innovasjon og implementering. Ca 80% av forskningen i avdelingen bruker nettverket, men databasen blir lite brukt. «Panel management» ble nevnt ved flere anledninger i betydningen bruk av registrerte data om pasienter i praksisen for å se etter grupper med behov for mer aktiv håndtering. (Neuwirth EE et.al. Understanding panel management: a comparative study of an emerging approach to population care. Perm J 2007;11:12-20.) Klinisk forskning: Oppfølging av pasienter skjer for det meste på sentret, og det brukes forsknings sykepleiere. 10

83 IV. Dutch College of General Practitioners (NHG Nederlands huisartsen genootschap), Utrecht NHG står alene for utvikling av retningslinjer i Nederland. En samarbeider med de akademiske avdelingene i arbeidet. Utviklingen startet i 1989 og det er i dag laget retningslinjer innen 100 forskjellige områder. NHG identifiserer forskningsspørsmål ut fra dette arbeidet, men utfører ikke forskning. Implementeringen utover distribusjon av materialet elektronisk og papir, er web-baserte opplæringstilbud og kursvirksomhet. De fleste er rettet bare mot leger. Organisasjonen (8000 medlemmer) finansierer arbeidet i hovedsak, i noen tilfelle sammen med andre organisasjoner. Helsemyndighetene arbeider ikke med retningslinjer for allmennpraksis. V. Maastricht University CAPHRI School for Public Health and Primary Care (møte i Utrecht) Head of dept family medicine Babette Doorn Professor Job Metsemakers I 2005 ble det innført en nasjonal modell for forskningsnettverk. Man hadde da en 20 års historie med nettverk i Maastricht. I Maastricht går forskning, innovasjon og utdanning inn i nettverkets aktivitet. Den nasjonale modellen beskriver fire nivåer av involvering Kjerne: Akademiske, universitetseide praksiser. Forskning, utdanning og innovasjon (4-5 i Maastricht) Nivå 1: Akademisk nettverk kombinerer alle tre elementer (20-25) Nivå 2: Ett eller to elementer (70) Nivå 3: Praksiser som av og til deltar i forskning eller utdanning (120) Årlig budsjett til drift av nettverket er Euro. Det er ca 680 praksiser i nedslagsfeltet, dvs at >80%, ikke er med i nettverket. Frafall fra samarbeidet både mht praksiser og finansieringskilder har ført til reorientering og en ny strategi for å rekruttere. Bruk av ambassadører, kurstilbud, karriereveiledning, feedback, kunnskapsformidling, kurs. Samarbeid med allmennpraktikerorganisasjoner. En ser at tilbud på flere områder er gunstig for å stabilisere nettverkene. Kompensasjon til legene: Ved intervensjonsstudier må det betales for brukt tid Det brukes sykepleiere i oppfølging i praksisen eller ved hjemmebesøk til pasienter. Rekruttering av praksiser krever at en reiser ut og besøker dem og diskuterer deres forventninger. 11

84 Forholdet til Nasjonalt college NHG: Ingen formell rolle for colleget, men gjensidig behov for hverandre. De bidrar til opplæringsplaner. Nettverket deltar i retningslinjeproduksjon. De opplevde at NIVEL med sitt fokus på helsetjenesteforskning konkurrerer om de samme legene. VI. Network committee Niek de Wit m.fl. Representerer samarbeid mellom de forskjellige universitetsbaserte nettverkene. Løst organisert, ingen rigid overbygning, basert på samarbeid mellom likeverdige nettverk. Har som oppgave å koordinere samarbeid mellom de forskjellige nettverkene. Fokus på diagnostisering og koding. Et mål er å standardisere på en måte som gjør det mulig å slå sammen data fra flere nettverk. 12

85 27. november 2013 Notat Utredningsarbeid om forskningsnettverk i tannhelsetjenesten (12/11767) - Kirsten Ahlsen, Fylkestannlege - Øyvind Asmyhr, Utdanningssjef NTF - Jon E. Dahl, Professor, dr. odont., dr.scient., direktør NIOM - Nils Oscarson, dr med., Forskningsleder TkNN 1

86 Sammendrag Etablering av forskningsnettverk innenfor tannhelsetjenesten bør ha gode forutsetninger for å bidra til økt forskningsaktivitet når det gjelder klinisk forskning i Norge. Et nettverk gir mange fordeler som økte muligheter for samarbeid med allmennmedisin for felles problemstillinger, stort pasientutvalg, kvalitetsutvikling for involverte tannklinikker, og rask tilbakemelding på kliniske spørsmål. Internasjonalt finnes positive erfaringer for at et slikt nettverk fungerer. I rapporten fremholdes viktigheten av en samlet base for et praksisbasert nettverk med en felles organisasjon og administrasjon, der både allmennmedisin og tannhelse inngår, med en regelmessig dialog og utbytte av ideer. Med utgangspunkt i denne basen organiserer tannhelsetjenesten seg som en selvstendig enhet. En overgripende styringsgruppe forslås for organisasjonen som tar beslutninger om rammene for nettverket når det gjelder økonomi og hvilke prosjekter som skal prioriteres. Prosjekter kan være gruppens egne forslag, forslag som involverer felles prosjekter innen allmennmedisin og tannhelse eller forslag fra universitet, tannhelsetjenesten, enkelte tannklinikker, kompetansesenter, forskere, etc. Det er foreslått å gi kompetansesentrene en sentral funksjon for å etablere og opprettholde kontaktene mellom de forskjellige tannklinikker som inngår i nettverket og ha et nært samarbeid til det akademiske miljøet, dvs. universitetene. De økonomiske rammene er avgjørende for at et forskningsnettverk skal ha de nødvendige forutsetningene for å lykkes i gjennomføre klinisk forskning. Det er forskjellige deler i et nettverk som genererer kostnader. Som underlag til rapporten er en pilotstudie gjennomført ved et antall tannklinikker (offentlige og private), hvor et av målene var å identifisere de kostnader som kan oppstå i et slikt nettverk og gi underlag til en kostnadskalkyle. Det er nødvendig å opprettholde en grunnstruktur for nettverket hvilket innebærer faste årlige vedlikeholdskostnader. I rapporten er beregnet et behov for; - felles styringsgruppe der både allmennmedisin og tannhelse inngår - møtekostnader for en nasjonal styringsgruppe I tillegg kommer prosjektkostnader som omfatter - prosjektledelse - nettverkskostnader. De tannklinikker som ønsker å medvirke som en nettverksklinikk, foreslås å kompenseres med en fast engangssum på 15000NOK. I tillegg vil det for hvert planlagt prosjekt oppstå forskjellige variable kostnader. Involverte tannklinikker kompenseres med en minuttkostnad (30NOK) per pasient beregnet ut fra den tidsbruk som det aktuelle prosjektet krever og antall rekrutterte deltakere til prosjektet. Utover dette kan ekstra variable kostnader bli aktuelt for hvert prosjekt som for eksempel materialkostnader. Kalkylen vil selvfølgelig være sensitiv for størrelsen på prosjektene og tidsbruk for aktuell intervensjon. 2

87 Innledning Klinisk forskning er mangelvare i Norge både innenfor allmennmedisin og i tannhelsetjenesten. I en rapport fra Nasjonalt folkehelseinstitutt (Lyshol H og Biehl A, 2009) konstateres at man vet relativt lite om befolkningens tannhelse i Norge. I den offentlige tannhelsetjenesten gis rutinemessige data om barns tannhelse, men når det gjelder den voksne befolkningen er det ingen regelmessig innsamling av slike data. Det finnes heller ikke noe sentralt register som kan fortelle hvordan det står til med den voksne befolkningens tannhelse. Konklusjonen er at det finns et stort behov for å få data og dermed bedre kunnskap om befolkningens tannhelse. Sosial- og Helsedirektoratet (2005) slår i sin rapport «Gradientutfordringen» fast at sammenhengen mellom sosiale ulikheter eller sosioøkonomiske forskjeller og helsetilstand er betydelig og veldokumentert. Sosial- og Helsedirektoratet (2005) understreker betydningen av å forbedre kunnskapen om sosiale ulikheter i helse gjennom å styrke forskning og dokumentasjon og dermed forbedre muligheten til å redusere ulikheter. Økt kunnskap kan også påvirke hvilken strategi myndighetene velger i forhold til det å gi folk økonomisk støtte til tannbehandling. Utgangspunktet er de sentrale myndigheters satsing på forskning i tannhelsefeltet slik det er formulert i Stortingsmelding nr. 35 ( ). Her vises tydelig behovet for klinisk forskning i tannhelsetjenesten med vekt på epidemiologisk forskning, helsefremmende og forebyggende arbeid, pasientnær forskning og tannhelsetjeneste forskning. Når det gjelder klinisk odontologisk forskning så er også de regionale odontologiske kompetansesentrene rede til å ta de utfordringene som ligger i Tannhelsemeldingen. Helsedirektoratet bevilget 23.oktober 2012 et tilskudd til utredningsarbeid om forskningsnettverk i allmennmedisin og tannhelsetjenesten som en måte å bidra til økt forskningsaktivitet. En prosjektledelse ble opprettet med et tydelig mandat, bestående av AFE-lederne i Oslo og Bergen, samt to representanter for tannhelsetjenestens forskningsmiljøer, planla hvordan en slik oppgave kunde utføres. Prosjektledelsen utnevnte deretter to arbeidsgrupper innen allmennmedisin respektive tannhelsetjenesten, for å lage et utkast og underlag til en rapport om muligheter for å etablere et nasjonalt forskningsnettverk. Underlaget skulle inkludere organisatoriske, økonomiske, strukturelle og eventuelle andre forhold som er av betydning for å opprette velfungerende nettverk i allmennpraksis, og hvordan dette kan gjøres i Norge. Dette notatet er et resultat av arbeidet som arbeidsgruppen innen tannhelsetjenesten er ansvarlig for, og vil være et innspill til en felles rapport til Helsedirektoratet som skal leveres i desember Innholdet og underlaget til de synspunkter og forslag som arbeidsgruppen beskriver i dokumentet er basert blant annet på erfaringer fra en studietur til Storbritannia, en litteraturgjennomgang, og en pilotstudie som er gjennomført innenfor offentlige og private klinikker i tannhelsetjenesten. I mars ble det gjennomført en studietur til Storbritannia for å studere hvordan forskernettverk utviklet seg innenfor de allmennmedisinske og odontologiske fagområdene. Gruppen besøkte tre byer; Bristol, Dundee, og avsluttet i London. Besøket til London var av en mer generell karakter, der mer overgripende strukturer for forskningsnettverk i Storbritannia ble presentert, mens besøkene i Bristol og Dundee var mer praktisk orientert. I Bristol var det fokus på allmennmedisinske nettverket. I Dundee hadde de nettverkserfaring fra både allmennmedisin og odontologi. For mer detaljerte opplysninger fra studieturen, se vedlegg 1. 3

88 Målsetting med et nettverk i tannhelsetjenesten En overgripende målsetting med nettverket i tannhelsetjenesten er å øke forskningsaktiviteten når det gjelder klinisk forskning i Norge. En etablering av et slikt nettverk vil sannsynligvis også gi mange andre verdifulle sideeffekter, og et nettverkssamarbeid sammen med allmenn medisin sannsynligvis ytterligere fordeler. Potensielle fordeler med å delta i et nettverk; Samlet en stor økonomisk og kompetanse-basert styrke innen allmennmedisin og tannhelsetjenesten Økte muligheter for samarbeid med allmenn medisin for felles problemstillinger Involverer mange klinikker og gir tilgang til et stort pasientutvalg Forenkler for klinikeren å interessere seg for forskning og delta i prosjekt Bidrar til økt kunnskap og kritisk tenkning Bidrar til kvalitetsutvikling for klinikken og en mer effektiv pasientbehandling Rask tilbakemelding til kliniker på praksisnære problemstillinger Økt samhørighet med kolleger innen odontologi og medisin Nye lærings, erfarings og kunnskapsutvekslingsarenaer Timer knyttet til fagutvikling (jamfør NTFs obligatoriske etterutdanning) De ulike forskningsspørsmål som fremtidig vil studeres, har potensiale til å oppnå en god spredning over landet og dermed involvere både et flertall kolleger (tannleger og tannpleiere) og også en betydelig del av pasientpopulasjonen. Tannleger og tannpleiere bør se på deltakelse i forskningsaktivitet som en naturlig del av klinisk praksis. Ulike prosjekter som kan starte opp innen nettverkene kan da stimulere til økt forskningsaktivitet og interesse for forskning. Dette vil etter hvert mest sannsynlig bidra til økt kunnskap og bedre forutsetninger for å vurdere ny vitenskap kritisk, og dermed føre til høyere kvalitet på arbeidet som utføres i tannpleien og i en nær fremtid gi en mer effektiv pasientbehandling. Et bedre kunnskapsunderlag vil selvfølgelig også være av stor betydning for planlegging av tannhelsetjenesten slik at tjenester kan tilpasses den enkeltes spesifikke behov. Dette vil bidra til en fremtidig forbedret tann- og munnhelse for befolkningen i Norge. Å delta i nettverk gir også den enkelte behandleren god mulighet for å få tilbakemelding på hvordan ulike behandlinger fungerer i egen klinisk praksis i forhold til en større gruppe klinikker. Dette bør være en stor gevinst for hver enkelt kliniker og bidra til kvalitetsutvikling av egen virksomhet. De satsningsområder som ble nevnt i Stortingsmelding nr. 35 ( ):epidemiologisk forskning; helsefremmende og forebyggende arbeid; pasientnær forskning og tannhelsetjeneste forskning er alle områder som er godt egnet for forskning innenfor slike nettverk. Det bør nevnes at det er avgjørende at de prosjekter som blir støttet i et slikt nettverk har god studiedesign og kan bidra til konklusjoner med god bevisverdi (evidensstyrke). Prosjektene skal også ha god mulighet til å kunne gjennomføres ved tannklinikkene i regionen. Munnhulen er en del av kroppen. Odontologien har mange problemstillinger der et økt samarbeid med allmennmedisin vil ha en stor verdi. En stor del av pasientbehandlingen både innen allmennmedisin og tannhelsetjenesten stammer fra ulike livsstilssykdommer. I Norge kan også sees et økende antall eldre i befolkningen der flere har et komplekst sykdomsbilde 4

89 og hvor flere også har omfattende medisinering. Dette øker også sannsynligheten for at problemer oppstår i et område der det finns lite kunnskap. Et nært samarbeid gir økt potensiale for felles prosjekter, og der både allmenn medisin og tannhelse vil kunne ha felles utbytte. For allmennmedisin, som vanligvis treffer kun syke pasienter, kan en økt tilgang til en felles stor pasientpopulasjon også gi fordeler med tilgang til en frisk pasientgruppe ved ulike prosjekt. Forskningsnettverk- erfaringer fra andre land Generelt om nettverk Praksis-baserte forskningsnettverk skal bidra til å utvikle og forbedre klinisk praksis ved å knytte sammen et stort antall klinikker og ved å bruke data samlet fra de ulike klinikkene. Slike nettverk har blitt stadig vanligere internasjonalt også innenfor tannhelsetjenesten. I Storbritannia er primærhelsetjenesten (Primary Care) ansvarlig for omtrent 80 % av alle NHSkonsultasjoner, og er derfor en betydelig arena for klinisk forskning. Sullivan et. al (2007) rapporter om arbeidet med å utvikle og etablere forskningsnettverk innenfor primærhelsetjenesten i Storbritannia, og det er nå veletablerte forskningsnettverk i England og Skottland, mens Wales og Nord-Irland er på god vei. Det er omtrent 100 etablerte og aktive nettverk innenfor primærhelsetjenesten i USA (Bleeker et. al 2010). Artikkelen diskuterer viktigheten av å evaluere effektiviteten av alle nettverkene som bygges opp og gir forslag til hvordan dette kan gjøres. Burke (2005) beskriver praksis-baserte nettverk som en verdifull kilde for klinisk forskning og presenterer evaluering av materialer og teknikker i tannhelsetjenesten som eksempel. Det konkluderes med at tannlegepraksis kan bidra med en stor mengde pasienter til forskning, men også at tannleger og deres støtteapparat krever opplæring i å samle data. Gilbert et. al (2008) beskriver hvordan et nettverk kan bygges opp og videreutvikles med ett eksempel fra USA der syv stater og tre skandinaviske land deltar. Slike nettverk er basert på forståelsen av at den erfaring og kunnskap som klinikere har etablert kan benyttes til å fremme befolkningens helse og bidra til å løse utfordringene som finnes i klinisk praksis. Videre påpekes det at kunnskapsoverføring ikke bare skjer fra forskningen til allmennpraksis, men også fra praksis til forskernes områder. Artikkelen beskriver også hvilken nytte den praktiserende tannlegen har av å delta i slike nettverk eksempelvis bedre kollegial kontakt, større anseelse for praksisen og at pasientene vil føle at de er mer i fokus ved å delta i slike prosjekter. Karakterisering av deltagere i nettverk En studie fra USA viste at gruppen av praktiserende tannleger som deltok i nettverk, var lik sine kolleger utenfor nettverk med hensyn på demografiske forhold og forhold knyttet til pasientsammensetning, men at de var generelt noe yngre (Makhija et al. 2009). Deltagere var likevel mer evidensbasert i valg av behandling og leste mer fagfellevurdert litteratur enn kolleger utenfor nettverk (Botello-Harbaum et al. 2013; McBride et al. 2013). De praktiserende tannlegene deltok i alle trinn av forskningsprosjektet så som ide, design, gjennomføring, evaluering av resultater og publisering (Gilbert et al 2013). Studiedesign i nettverk Klinisk relaterte spørreundersøkelser er mye brukt i nettverksstudier. En problemstilling var å se på intervensjonstidspunkt ved primærkaries ved at tannleger ble bedt om å oppgi om de ville behandle operativt ulike tilfeller av okklusal karies (Gordon et al. 2010). Hvert kasus inneholdt en beskrivelse av pasientens kariesrisiko og ett bilde av kariesutbredelsen, der 5

90 tannlegen ble bedt om å angi grensen for når han eller hun ville «bruke boret». En tilsvarende studie viste at deltagerne ble mer restriktive i løpet av prosjektperioden med hensyn på når de ville fjerne karies operativt (Gilbert et al 2013). Lehman et al. (2013) rapporterte om en spørreundersøkelse som ble utført for å karakterisere de strategier som brukes av allmenntannleger ved håndteringen av smerte knyttet til temporomandibulære muskel- og kjeveleddlidelser (TMJDs), og for å vurdere muligheten for å gjennomføre en randomisert kontrollert studie (RCT) for å fastslå effektiviteten av disse strategiene. Frekvensen av osteoradionekrose etter tannbehandling hos pasienter behandlet med bisfosfonater er undersøkt i flere nettverksstudier (Barasch et al. 2011, 2012). En annen studie også fra USA kartla pasientsammensetning og behandlingsmønster i forskningsnettverket hvor resultatene vil bli benyttet til fremtidig ressursallokering blant de deltagende tannlegene (DeRouen et al 2010). Mjör (2007) som ivret for forskningsnettverk, foreslo at slike nettverk var velegnet for korttids kliniske studier og for prevalensstudier. Organisering Det foreslås en samlet nasjonal organisasjon for et praksisbasert nettverk, der både allmennmedisin og tannhelse inngår, men tannhelsetjenesten kan i prosjektsammenheng organisere seg som en selvstendig enhet. Koplingen til allmennmedisin bør være sterk for å diskutere felles spørsmål, og på enklere måte initiere til samarbeidsprosjekt. Det finns i tillegg til de rent odontologiske spørsmålene, mange forskningsspørsmål som er interessante i et felles allmennmedisinsk og odontologisk perspektiv. Dette gjelder ikke minst effekter av ulike livsstilssykdommer, eldre pasienter med kompleks sykdomsbilde og omfattende medisinering mm. Styringsgruppe. En felles selvstendig gruppe med overgripende styrefunksjon for både allmennmedisin og tannhelse. Representanter til gruppen foreslås å rekrutteres fra forskjellige og for nettverket relevante fagområder. I tannhelsetjenestens perspektiv kan disse representanter være fra odontologisk institusjon ved universitetene eller fra kompetansesentrene. En tredje mulig deltaker kan være en representant fra Nordisk institutt for odontologiske materialer (NIOM) eller en annen representant med god integritet og innflytelse i «det odontologiske Norge». Styringsgruppen tar beslutninger om rammene for nettverket når det gjelder økonomi og hvilke prosjekter som skal prioriteres. Prosjekter kan være gruppens egne forslag der allmennmedisin er en sentral samarbeidspartner, eller forslag fra andre kilder. Andre kilder er eksempelvis kompetansesentrene, offentlig og privat tannhelsetjeneste, forskere og universitetsmiljøer. Dette innebærer at prosjektene kan genereres fra både «topp og gulv». Viktig er at prosjektene har god studiedesign og kan bidra til konklusjoner med god bevisverdi (evidensstyrke). Styringsgruppen må ha tilgang til støttefunksjoner som IT, statistikk og nødvendig administrativ støtte som kan brukes i de ulike prosjektene. Prosjektorganisering. Styringsgruppen har ansvaret for å forankre prosjektet til ett kompetansesenter og med eventuell hensiktsmessig kopling til andre forskningsmiljøer. Prosjektleder utpekes normalt av styringsgruppen og er sammen med kompetansesentret hovedansvarlig for det spesifikke prosjektet ved å rekruttere og aktivt støtte involverte klinikker fra offentlig og privat tannhelsetjeneste i nettverket. 6

91 Prosjektleder skal være kontakt og pådriver i pågående prosjekter, og sikre at data kommer inn fra klinikkene. Prosjektleder må ha forskningskompetanse og vil naturlig kunne hentes fra kompetansesentrene, Universitetene og NIOM. Det må etableres kontaktpersoner på hver enkelt klinikk som er med i prosjektet. Kun ett kompetansesenter sammen med sentrale støttefunksjoner vil derfor bli ansvarlig i forhold til kontaktpersonene for hvert prosjekt. Dette for å minimere risiko ved å spre ansvaret på altfor mange. Nettverket bygges i den hensikt å engasjere og involvere både den private og den offentlige tannhelsetjenesten og løse relevante kliniske spørsmål. Data fra nettverkene kan i tillegg benyttes til doktorgradsprosjekt og spesialistoppgaver. Datainnsamling. På dette nivå vil praktiske forsøk og datainnsamling foregå. På dette nivå finnes de utøvende tannklinikkene. I utgangspunktet foreslås minimum en privat og en offentlig klinikk i hvert fylke. Klinikkene bør ha en størrelse på tre eller flere tannleger (og tannpleiere). Dette vil utgjøre totalt 38 klinikker (19*2=38). Følgende beregning kan vise hvor stort pasientmateriale en slik struktur kan gi: Forutsatt tre tannleger på hver klinikk og at hver tannlege kan behandle rundt barnepasienter og voksne, gir det totalt for alle 38 klinikkene en pasientpopulasjon på mellom til barnepasienter og mellom og voksne pasienter. Det er viktig å understreke at det planlegges med et mindre antall klinikker i oppstartsfasen men det er mulig og ønskelig å bygge videre med flere «satellittklinikker». Med flere klinikker involvert kan forskningsspørsmålene fordeles slik at ikke alle klinikker trenger å være med i samtlige prosjekt. På hver klinikk er kontaktpersonen ansvarlig for den daglige logistikken av pågående studier og at undersøkelser og innrapportering av data fungerer. Selv om det er ett kompetansesenter som er hovedansvarlig for en spesifikk studie er det mulig å invitere samtlige klinikker i nettverket nasjonalt til å delta, dvs. også de klinikker som er utenfor kompetansesentrenes ordinær område. Kompetanse. Det forutsettes at innenfor det forskermiljø som kompetansesentrene sammen med universitetene utgjør, er knyttet forskjellig kompetanse som gjør det mulig å gjennomføre prosjektene. I tillegg vil styringsgruppen administrere støttefunksjoner innen IT, statistikk og forskningsadministrasjon som kan benyttes i prosjektene. For å kunne bedrive god klinisk forskning må den forskningsansvarlige enheten også oppfylle kravene som stilles i henhold til Helseforskningsloven, sende søknader til regional etisk komité (REK) og Norsk Samfunnsvitenskapelig datatjeneste (NSD). Klinisk pasientnær forskning og lovverket All klinisk pasientnær forskning må planlegges og organiseres slik at aktuelle retningslinjer etterleves. I et nettverk må det sørges for tilfredsstillende informasjonssikkerhet med hensyn til konfidensialitet, integritet og tilgjengelighet ved behandling av personopplysninger. Det er fremfor alt fire lovtekster som er aktuelle å forholde seg til; Helseforskningsloven [2008], forskningsetikkloven [2006], personopplysningsloven [2000], og Helseregisterloven [2001]. I fremtidige nettverk blir det aktuelt å skille mellom prosjekter som er forskning eller kvalitetssikring. Kvalitetssikring som er en del av helsetjenesten faller i utgangspunktet utenfor helseforskningslovens virkeområde og slik kvalitetssikring trenger derfor, i motsetning til medisinsk og helsefaglig forskning, ikke forhåndsgodkjenning fra regional etisk komité, REK. Det kan det derimot bli aktuelt med godkjenning fra Norsk 7

92 samfunnsvitenskapelig datatjeneste (NSD). Det blir derfor et viktig ansvar for de som vil fungere som prosjekteier og forskningsansvarlig å ha god kunnskap om dette. Infrastruktur Det er i dag stor mangel på IT-struktur som kan støtte tannhelsetjenesten med adekvate rapporter, datainnsamling for spesifikke formål etc. Fra et forskningsperspektiv er det i stort grad vanskelig å bruke dagens system for å samle inn adekvate data. De elektroniske pasientjournalsystem, EPJ, som i dag dominerer tannklinikkenes hverdag (OPUS) er på denne måten langt ifra funksjonell (Meisfjord et al, 2011). Det er avgjørende ved implementering av et journalsystem at brukere av EPJ systemene utarbeider kravspesifikasjon som et journalsystem skal oppfylle. Det må spesifikt vektlegges at EPJ systemene skal være tilrettelagt for uthenting av alle typer data både for statistisk informasjon og for forskning. Brukerstyrt kravspesifikasjon er utarbeidet og benyttet ved anskaffelse av nytt EPJ system for 6 fylkeskommuner i Det er i denne kravspesifikasjonen beskrevet funksjonalitet som skal gjøre det enkelt å hente inn datarapporter som også kan brukes til forskning. På den måten kan et slikt system også bli verdifull i et fremtidig forskningsnettverk. Eksempel på prosjekt som kan passe for nasjonalt nettverk I evalueringen av pilotprosjektet som ble gjennomført som en del av utredningsarbeidet, ble noen områder nevnt som spesielt interessante for fremtidige forskningsområder. Som eksempel kan nevnes: Kliniske tema generelt, sykdomsforebyggende, atferdsforskning (hvorfor gjør ikke pasientene som vi sier, hvordan kan vi påvirke pasientenes usunne livstilsvaner?), tannbehandling av pasienter på institusjon; mineraliseringsforstyrrelser, syreskader, bivirkninger fra fyllingsmaterialene som brukes, slimhinnelidelser, astmamedisiner og tannhelse. Pilotprosjekt Et pilotprosjekt har blitt gjennomført som en del av utviklingsarbeidet med å kartlegge forutsetningene for et nasjonalt nettverk i tannhelsetjenesten. For en mer detaljert beskrivelse av prosjektet, se vedlegg 2. Her rapporteres kun et sammendrag fra de erfaringer som prosjektet gav. Resultatene baseres dels på de oppgaver som kontaktpersonene leverte inn og dels via et anonymisert nett-basert spørreskjema (Quest-back) som ble sent ut til alle som medvirket i undersøkelsene i prosjektet. Det overordnede målet med pilotstudien var å prøve en metode for planlegging og organisering av et nasjonalt nettverk. Studiens spesifikke mål var å beskrive forekomst av slimhinneforandringer og få en indikasjon på hvor vanlig det er med slimhinneforandringer hos individer 16 år som ble undersøkt og behandlet ved syv offentlige og private tannklinikker i en avgrenset periode. Utvalgskriterier for de tannklinikker som ble valgt til å delta i prosjektet var følgende: - Klinikker som var villige å delta og der arbeidsgruppen bedømte at et pilotprosjekt var mulig og gjennomførbart på kort tid. - Nasjonal spredning med både offentlige og private tannklinikker og der det totale antallet tannleger respektive tannpleier mellom private og offentlig tannklinikker ville være relativt jevnt fordelt. Det var også ønskelig med ulike størrelser på klinikkene. 8

93 Valg av tema til prosjekt: - I dette tilfellet ble tema for studien valgt av arbeidsgruppen siden tidsrammen for utredningsarbeidet var begrenset. Her har arbeidsgruppen fungert som «styringsgruppe» i den foreslåtte organiseringen av et forskningsnettverk. - En annen mulighet hadde selvfølgelig vært å involvere klinikkene i større grad for forslag til kliniske tema for å sikre en høy motivasjon for arbeidet. Ved fremtidig planlegging av forskjellige prosjekt er det viktig å involvere nettverksklinikker i starten av et prosjekt. Erfaringer Totalt ble 2607 personer undersøkt av 47 klinikere (tannlege og tannpleiere) i en aktuell tidsperiode (3 uker). Fra den private tannhelsetjenesten deltok 18 tannlege og 4 tannpleiere og fra den offentlige 20 tannlege og 5 tannpleiere. De syv klinikkene var spredd geografisk fra sør til nord. Dette var i samsvar med de ønsker som arbeidsgruppen hadde før start. 1. Kontaktpersoner a. Å ha en ansvarlig person på klinikkene som bindeledd mellom de som skal undersøke/behandle pasienter og prosjektleder var strategisk meget viktig for overføring av informasjon. I pilotprosjektet ble klinikkleder spurt hvem som var aktuell som kontaktperson og i dette tilfellet var det nesten samtlige klinikkledere på de respektive tannklinikker som også fungerte som kontaktperson. En klinikk, Ski tannklinikk, hadde en allmenn tannlege som kontaktperson. Kontaktpersonene ble kontaktet 4 måneder før prosjektstart med en utdanningsdag for alle syv med allmenn informasjon om studien og der kontaktpersonen også fikk med en arbeidsbeskrivelse for det arbeide som var forventet (vedlegg 3). 2. Kommunikasjon og informasjonsmaterial. All kommunikasjon etter første innledende møte har skjedd per e-post og telefon. En nøkkelfaktor for suksess i dette prosjektet bedømmes å være en kontinuerlig kontakt for å opprettholde interesse. a. En måned før prosjektstart fikk kontaktpersonene e-post med de datamatriser som skulle brukes i studien og en datafil med forklaring hvordan data defineres og hvordan data skulle legges inn i matrisene (vedlegg 4). Kontaktpersonene distribuerte filene videre til respektive klinikere og så til at de ble lagt inn på deres PC. b. En til to uker før start hadde respektive kontaktperson utdanning/informasjon med undersøkelsesteamene hvordan undersøkelsene skulle gjennomføres og registreres. c. En uke før start hadde prosjektleder telefonkontakt med kontaktperson for å sikre at alt var i orden. d. Tre e-postmeldinger til samtlige deltakere ble sendt i løpet av de tre uker prosjektet pågikk, for å motivere og opprettholde kontakt. e. En uke etter prosjektslutt ble utfylte dataregistreringer tilbakesendt til prosjektleder. 9

94 3. Kompetansesenter og universitet. a. I dette pilotprosjektet fungerte et kompetansesenter som prosjektleder for å kommunisere med tannklinikkene ved gjennomføring av studien. Forbindelsen til det akademiske miljøet er sikret ved at en spesialistkandidat på kompetansesentret (TkNN) med tilknytning til Universitet i Tromsø, skal gjøre analysene og skrive en resultatrapport innenfor en spesialistoppgave. 4. Tidsbruk og ressursbehov a. Kliniker. Deltakende i prosjektet har oppgitt en ekstra tidsbruk på i gjennomsnitt fire minutter til hver pasient b. Kontaktperson på klinikken. Inklusive utdanningsdag beregnes tidsbruket til i gjennomsnitt 13.5 timer. c. Prosjektleder. For prosjektleder på et av kompetansesentrene (TkNN) beregnes tidsbruk i prosjektet til 50 timer. Dette inkluderer forberedelse, kontakter, datainnsamling, sammendrag og tilbakemeldinger. I dette inngår ikke arbeidet med analysene av data som skal arbeides med fremover høsten. d. Stipendiat/kandidat. Ikke medregnet da dette arbeid først starter nå. 5. Kompensasjon til tannklinikk for tidsbruk a. I denne studien var ekstra tidsbruk i gjennomsnitt 4 minutter per pasient. Vi hadde ikke kostnadsramme i forkant. Reelt hadde den studien kostet ca NOK beregnet med en kostnad på 30NOK/minutt. Kostnaden er beregnet utfra folketrygdens (HELFO) honorartakst 2013, takst Erfaringer fra de personer som medvirket som undersøker i prosjektet (nettbasert spørreskjema). I alt 37 av 47 (79 prosent) har respondert på spørreskjema, hvorav 49 prosent privat og 51 prosent offentlig ansatte. a. Informasjon og hjelp. Mer enn 90 prosent av deltakerne var tilfreds med informasjonen de fikk på forhånd om prosjektet. 50 prosent var tilfreds med den hjelp de fikk underveis i prosjektet og 46 prosent var ikke i behov for hjelp. b. Dataregistrering. Majoriteten (73 prosent) ønsker helst å bruke et PC-basert skjema for dataregistrering mens 19 prosent helst ønsket papirskjema. c. Interesse for forskning. Til sammen 34 prosent svarte at de blitt mer interessert i forskning etter engasjement i prosjektet, mens for halvparten hadde prosjektet i seg ikke forandret noe. Majoriteten (73 prosent) svarte at et engasjement i forskning vil være positivt for deres pasientbehandling og mer enn 80 prosent at forskning vil gjøre den kliniske hverdagen mer interessent. d. Tid for forskning i hverdagen og kompensasjon. i. På spørsmålet om den kliniske hverdagen er så travel at det er utelukket å drive med forskning i tillegg, var 44 respektive 37 prosent av de privat og offentlig enig og ca. 30 prosent var hverken enig eller uenig. ii. Hvis forholdene hadde blitt lagt til rette (økonomi og veiledning) kunne 47 prosent av de offentlige og 56 prosent av de private tenkt seg å engasjere seg i forskning. For 32 prosent av de offentlige ansatte hadde dette ikke spilt noen rolle. 10

95 iii. Hvis frikjøp eller stipendieordninger kan bidra til at de ansatte kan tenke seg å forske var 72 prosent av de private og 47 prosent av de offentlig ansatte helt enig. For 26 prosent av de offentlige ansatte var dette ikke avgjørende. For ca. 25 prosent av både offentlige og private mener at dette ikke gir noen forskjell. Ressursbehov for et nasjonalt nettverk Basert på de erfaringer fra pilotprosjektet og øvrig utredningsarbeid, kan noen synspunkter gis når det gjelder ressursbruk til den foreslåtte organisasjonsplan som er nevnt tidligere i dokumentet. Oppbyggingsfase For et nasjonalt nettverk vil det i starten kreves kostnader for oppbygging av et slikt nettverk. Her kan kostnader tilsvarende to heltid stillinger kreves i et års tid ( NOK). Årlig vedlikehold Foreslått organisasjonsplan trenger at ressurser settes av kontinuerlig for å opprettholde og utvikle et forskningsnettverk. Her inngår årlige faste kostnader for en felles styringsgruppe der både allmennmedisin og tannhelse inngår og møtekostnader. Totalt foreslås fire stillinger: styringsgruppeledelse (et årsverk), IT/statistikk (et årsverk), administrativ support (to årsverk, et til hvert fagområde), Tabell 1. Tabell 1. Eksempel på kostnadskalkyle for faste årlige vedlikeholdskostnader i henhold til organisasjonsforslag, tannhelsens del. Det beregnes å kreve dekning av ekstra administrative kostnader som oppstår. Her brukes et generelt påslag på 15 prosent til de totale kostnadene som en approksimasjon. Type av ressursbehov Størrelse Sum (NOK) Felles bas Fire stillinger (se ovenfor). Tannhelsens del (totalsummen delt i to) Styringsgruppe Møtekostnader (seks stk.). Tannhelsens del Overhead Administrative tillegg (15 %) SUM Prosjektledelse For hvert enkelt prosjekt vil kostnader til prosjektledelse, og eventuelle lønnskostnader for seniorforsker og en stipendiatstilling, materiell etc. komme i tillegg. I tabell 2 gis et eksempel på årlige kostnader ved et større prosjekt. Tabell 2. Eksempel på kostnadskalkyle ved et større prosjekt som involverer stipendiatstilling. Det beregnes å kreve dekning av ekstra administrative kostnader som oppstår innenfor samtlige ulike områder. Her brukes et generelt påslag på 15 prosent til de totale kostnadene som en approksimasjon. Til stillinger adderes et påslag på 20 prosent (forskjellige sosiale avgifter). Type av ressursbehov Størrelse Sum (NOK) Universitet Halvtid seniorforsker + heltid stipendiat Prosjektledelse Et årsverk nettverket DELSUM Overhead Administrative tillegg (15 %) SUM

96 Nettverkskostnader Hvert prosjekt skal planlegges slik at finansieringen av prosjektet dekker alle prosjektkostnader inklusive bidrag til felles kostnader for nettverket. Avhengig av størrelsen på prosjektet deles prosjektene inn i store, mellomstore og små prosjekter. Med store menes 50 tannklinikker (>300 klinikere). Med små menes 20 tannklinikker (< 120 klinikere). I tillegg til de faste kostnadene kompenseres involverte tannklinikker. Kompensasjon til klinikkene gis dels som et engangsbeløp for at de medvirker som nettverksklinikk på NOK og dels som en kompensasjon relatert til den tid som det aktuelle prosjektet innebærer for den som undersøker/behandler pr. pasient. Her foreslås en minuttkostnad av 30NOK/minutt. Kostnaden er beregnet utfra folketrygdens honorartakst 2013 (takst 501). Et eksempel (Tabell 3) på kostnadskalkyle for et 3 måneders mellomstort prosjekt med 30 involverte tannklinikker kan se ut som følger: Tabell 3. Ressursbruk til et mellomstort prosjekt innen tannhelsetjenesten TYPE AV RESSURSBEHOV STØRRELSE SUM (NOK) Fast kompensasjon 30 tannklinikker Kompensasjon til klinikker studiedeltakere med gjennomsnittlig tidsbruk på 20 min Prosjektspesifika kostnader Materiell, «overhead» Sum

97 Referanser Bleeker JMC, Stalman WAB, van der Horst HE. Evaluating Primary Care Research Networks: A Review of Currently Available Tools. J Am Board Fam Med 2010;23: Barasch A, Cunha-Cruz J, Curro FA, Hujoel P, Sung AH, Vena D, Voinea-Griffin AE; CONDOR Collaborative Group, Beadnell S, Craig RG, DeRouen T, Desaranayake A, Gilbert A, Gilbert GH, Goldberg K, Hauley R, Hashimoto M, Holmes J, Latzke B, Leroux B, Lindblad A, Richman J, Safford M, Ship J, Thompson VP, Williams OD, Yin W. Risk factors for osteonecrosis of the jaws: a case-control study from the CONDOR dental PBRN. J Dent Res Apr;90(4): doi: / Epub 2011 Feb 11. Barasch A, Cunha-Cruz J, Curro F, Derouen T, Gilbert GH, Hujoel P, Safford MM, Vena DA, Voinea-Griffin AE, Wu H; for the CONDOR Collaborative Group. Dental risk factors for osteonecrosis of the jaws: a CONDOR case-control study. Clin Oral Investig Dec 2. [Epub ahead of print]. Botello-Harbaum MT, Demko CA, Curro FA, Rindal DB, Collie D, Gilbert GH, Hilton TJ, Craig RG, Wu J, Funkhouser E, Lehman M, McBride R, Thompson V, Lindblad A. Information-seeking behaviors of dental practitioners in three practice-based research networks. J Dent Educ. 2013;77(2): Burke FJ. Evaluating restorative materials and procedures in dental practice. Adv Dent Res. 2005:Dec 1;18(3):46-9. DeRouen TA, Cunha-Cruz J, Hilton TJ, Ferracane J, Berg J, Zhou L, Rothen M; Northwest Practice-based REsearch Collaborative in Evidence-based DENTistry (PRECEDENT). What's in a dental practice-based research network? Characteristics of Northwest PRECEDENT dentists, their patients and office visits. J Am Dent Assoc Jul;141(7): Forskningsetikkloven. LOV nr 56: Lov om behandling av etikk og redelighet i forskning. Gilbert GH, Williams OD, Rindal DB, Pihlstrom DJ, Benjamin PL, and Wallace MC. The creation and development of the Dental Practice-Based Research Network. JADA. 2008; 139(1): Gilbert GH, Williams OD, Korelitz JJ, Fellows JL, Gordan VV, Makhija SK, Meyerowitz C, Oates TW, Rindal DB, Benjamin PL, Foy PJ. Purpose, structure, and function of the United States National Dental Practice-Based Research Network. J Dent Apr 15. [E-pub ahead of print]. Gordan VV, Bader JD, Garvan CW, Richman JS, Qvist V, Fellows JL, Rindal DB, and Gilbert GH. Restorative treatment thresholds for occlusal primary caries among dentist in the Dental Practice-Based Research Network. JADA.2010;141(2): Helseforskningsloven. LOV nr 44: Lov om medisinsk og helsefaglig forskning (helseforskningsloven). Helseregisterloven. LOV nr 24: Lov om helseregistre og behandling av helseopplysninger. Lehmann M, Allan Horowitz A, Rindal DB, Cunha-Cruz J, Gilbert GH, Velly AM, Schiffman EL, Friction J. The feasibility of a clinical trial of pain related disorders: The results of a 13

98 survey from the Collaboration on Networked Dental and Oral Research dental practice-based research networks.. JADA 2013;144(1):e01-e10. Lyshol H, Biehl A (2009). Tannhelsestatus i Norge En oppsummering av eksisterende kunnskap. Rapport fra Folkehelseinstituttet, Nordberg Trykk AS, Oslo; 2009; 5: Makhija SK, Gilbert GH, Rindal DB, Benjamin PL, Richman JS, Pihlstrom DJ; DPBRN Collaborative Group. Dentists in practice-based research networks have much in common with dentists at large: evidence from the Dental Practice-Based Research Network. Gen Dent. 2009;57(3): McBride R, Leroux B, Lindblad A, Williams OD, Lehmann M, Rindal DB, Botello-Harbaum M, Gilbert GH, Gillette J, Demko C; For the CONDOR Collaborative Group. Measuring the impact of practice-based research networks on member dentists in the Collaboration on Networked Dental and Oral Health Research, CONDOR. J Dent. 2013; 41: Meisfjord J, Rysstad RS, Biehl A, Bjørnæs S, Alhaug G, Grøholt EK. Utredningsprosjekt. Fra EPJ-data til tannhelseregister? FHI, Divisjon for epidemiologi. Avd for helsestatistikk Mjör IA. Practice-based dental research. J Oral Rehabil Dec;34(12): Personopplysningsloven. LOV Lov om behandling av personopplysningen. Sosial- og Helsedirektoratet (2005). Sosial- og helsedirektoratets handlingsplan mot sosiale ulikheter i helse. Gradientutfordringen. Utgitt: 1/2005. ISBN-nr Bestillingsnummer: IS Stortingsmelding nr. 35 ( ). Tilgjengelighet, kompetanse og sosial utjevning Framtidas tannhelsetjenester. Det kongelige helse og omsorgsdepartement. Sullivan F, Butler C, Cupples M, Kinmonth A-L. Primary care research networks in the United Kingdom. BMJ. 2007; 334;26 May:

99 Vedlegg 1. Erfaringer fra studietur til Storbritannia I mars ble det gjennomført en studietur til Storbritannia for å studere hvordan forskernettverk utviklet seg innenfor de allmennmedisinske og odontologiske fagområdene. Gruppen besøkte tre byer; Bristol, Dundee, og avsluttet i London. Besøket til London var av en mer generell karakter, der mer overgripende strukturer for forskningsnettverk i Storbritannia ble presentert, mens besøkene i Bristol og Dundee var mer praktisk orientert. I Bristol var det fokus på allmennmedisinske nettverket. I Dundee hadde de nettverkserfaring fra både allmennmedisin og odontologi. London I London, besøkte gruppen NIHR-PCRN (National Institute for Health Research- Primary Care Research Network). Det ble beskrevet mer generelt hvordan forskningsnettverket er oppbygget. Tre ulike typer av prosjekter dominerte: akademiske; industrifinansierte; og en blanding av de to innen i hovedsak seks fagområder (bland annet kreft, slag, diabetes, demensrelaterte sykedomer, pediatri). De allmennmedisinske- og odontologiske fagområdene begynte som en felles organisasjon, men ble delt opp i separate enheter etter en tid. Årsaken var at organisasjonen for de ulike fagområdene utviklet seg ulikt og skilte seg i visse deler, og at de anså det for å være mer praktisk å arbeide mer sjølvstendig, selv om de fortsatt har forbindelse og kommunikasjon med hverandre. Over 50 % av allmennlegepraksisene i England har aktivt bidratt til klinisk forskning de siste fem årene. Siden 2006 er 1231 studier støttet av det nasjonale nettverket med over pasienter inkludert. Tannhelsegruppen i London har en sentral mindre organisasjon med tre fast ansatte; en sjef/manager, en koordinator som har hånd om logistikk og planlegging til de ulike prosjektene, en «facilitator» med fokus på å ha kontakt med de klinikkene som involveres i nettverket. I tillegg til denne gruppe er også tre tannleger, såkalte «dental champions», tilknyttet. Deres oppgave består i hovedsak å rekruttere tannleger/tannklinikker til nettverket. Når de kontakter enkeltklinikker er det ansett som en viktig suksessfaktor, at de kan tilby klinikkene deltakelse i en bestemt studie. Bristol Besøket i Bristol hadde et tettpakket program hvor gruppen møtte representanter for alle aktørene i det lokale forskningsnettverket for primærhelsetjenesten (PCRN South West). Nettverket for sørvestre England representerte en av 8 regionale avdelinger (Figur 1). Denne avdelingen var igjen delt inn i 3 ulike nav eller hubs på engelsk. I Bristol var et av navene plassert. Primary Care Research Network dekker hele England, men nettverket i sørvest som vi besøkte, var betraktet som det mest effektive. Nettverket hadde ingen tannleger tilsluttet, men det var et ønske om å knytte til seg tannklinikker i fremtiden. Det ble ganske klart at nettverket fungerte som en selvstendig organisasjon hvor hovedoppgaven var å rekruttere legekontorer for deltakelse på ulike nivåer og prosjekter og bistå disse med å rekruttere pasienter til de ulike studiene. Figur 1. Organisering av nettverk i England 15