Er 100 prosent løsningen? Erfaringer fra Norge

Transkript

1 Er 100 prosent løsningen? Erfaringer fra Norge Kjell Vaage, Institutt for økonomi, Universitetet i Bergen 1. Den norske sykelønnsordningen Hovedtrekkene i dagens sykelønnsordning daterer seg tilbake til slutten av 1970 tallet. Inntil da eksisterte det betydelige rettighetsforskjeller mellom offentlig og privat ansatte, og i privat sektor også mellom arbeidere og funksjonærer. I den politiske debatten rundt ny reform krevde arbeidstakerorganisasjonen (LO) full likebehandling av lønnstakere med utgangspunkt i den sykelønnen som mange funksjonærer i privat sektor alt hadde oppnådd. Og slik ble det: Arbeiderpartiregjeringen innførte i 1978 en universell sykelønn med 100 prosent lønnskompensasjon fra dag én, i inntil ett kalenderår. 1 Andre komponenter i ordningen er en egenmeldingsperiode på tre eller åtte dager (alt etter om bedriften er tilsluttet den såkalt Inkluderende Arbeidslivs (IA) ordningen), deretter kreves legeattest. Sykelønnen finansieres ved at arbeidsgiver betaler fullt ut for de første 16 fraværsdagene, deretter overtar den norske Arbeids og velferdsetaten (NAV). Etter 1978 har det vært mindre justeringer, f.eks. i retningslinjene for hva som kvalifiserer for sykmelding, i egenmeldingsperiodene, i lønnstaket, osv. Forslag om å innføre medfinansiering for arbeidstaker, i form av karensdager og/eller redusert dekningsgrad, er derimot blitt møtt med kraftig motstand. LO har ført an i kampen for å slå ring om sykelønnsordningen noe som for så vidt ikke er overraskende sett i lys av historien men på 2000 tallet har vi sett at LO og arbeidsgiverorganisasjonen (NHO) har gjort felles sak, f.eks. da de i 2006 sto samlet om slå tilbake regjeringens forslag om at arbeidsgiver skulle betale en andel av sykelønnen ut over de første 16 dagene. LO og NHOs sterke posisjon må igjen sees i lys av det norske trepartssamarbeidet mellom regjering, LO og NHO, som i flere tiår har sikret partene i arbeidslivet en svært stor innflytelse på utformingen av lønnspolitikk og arbeidslivsbestemmelser, inkludert trygdepolitikken. Det politiske klima er selvsagt også preget av de solide statsfinansene som oljeinntektene har skapt, noe som gjør det vanskelig å få gjennomslag for innstramninger i offentlige budsjetter. Resultatet er at mens andre land har innført innstramninger i sykelønnsordningen, på arbeidstaker så vel som på arbeidsgiversiden, har det i Norge vist seg å være politisk umulig å få til noe tilsvarende. Derfor har vi i dag trolig verdens mest generøse sykeforsikring, og lite tyder på at det vil komme endringer i nær framtid prosent kompensasjon gjelder bare inntil et visst lønnstak (seks ganger grunnbeløpet i Folketrygden), men de aller fleste arbeidsgivere, inkludert hele offentlig sektor, betaler full kompensasjon også ut over dette taket.

2 2. Hvorfor/hvorfor ikke 100%? Den norske staten tilbyr, på linje med de fleste andre velferdsstater, forskjellige former for forsikring mot tap av helse. Nedenfor tar jeg for meg de vanlige argumentene for den særnorske varianten med 100 prosent lønnskompensasjon ved sykdom slik de har framkommet i den offentlige debatten den senere tid, og vurderer disse ut fra mitt ståsted. Man skal ikke straffes økonomisk for å være syk nei til skatt på sykdom. Dette argumentet har som utgangspunkt at det finnes en klar todeling mellom frisk og syk og mellom syk og sykmeldt. Men et standardproblem ved forsikring er at det ikke alltid er enkelt å avgjøre hva som er et forsikringstilfelle altså i denne sammenhengen hva som er gyldig grunn til å heve sykeforsikring. Den potensielt syke kan ha en annen oppfatning av hva som skal til for å være borte fra jobben på grunn av sykdom enn det som er nedfelt i lover og retningslinjer. Lege og arbeidsgiver kan ikke uten videre observere om det er snakk om sykdom som kvalifiserer for sykmelding. Merk at dette ikke (nødvendigvis) er snakk om skoft og misbruk. Et vel så stort problem er at dette er et felt i livet der det sjelden finnes fullgod informasjon og der det ofte er vanskelig å vite hvor grensen går. Man kan prøve å gjøre noe med problemet ved å ikke gjøre ordningen for sjenerøs. Dette har den ulempen at de som er opplagte forsikringstilfeller ikke får full kompensasjon. På den andre siden kan man gjøre kontrollen strengere, som har den ulempen at vi risikerer å stenge ute de som faktisk er uomtvistelig syke. Dette er et standardproblem i forsikring. Det interessante og det utfordrende er hvorledes man skal balansere disse to hensynene. I Norge har vi abdisert fra denne diskusjonen når det gjelder sykeforsikring. I stedet insisterer vi på en ordning der kontrollen er minimal og delvis fraværende (i egenmeldingsperiodene) og der kompensasjonen er 100 % fra dag én. Å kreve egenbetaling for å hindre overforbruk og misbruk er å mistenkeliggjøre de syke. Likevel aksepterer vi uten videre egenbetaling og kontroll for andre former for forsikring, inkludert de andre sosialforsikringene våre (arbeidsledighetstrygd, attføring/rehabilitering, uførepensjon). Man kan godt si at det er å legge stein til byrden når vi blir avkrevd egenandel ved bil, villaforsikring, osv. i den forstand at det representerer en ekstra utgift i en vanskelig tid, men de færreste av oss vil si at vi dermed bryter ned den tilliten vi gjerne vil ha i arbeidslivet og ellers. Jeg vil hevde at dette er å snu saken på hodet: Problemet med dagens ordning er at den kontinuerlig setter tilliten på en prøve som vi burde vært foruten. Vil vi verne om velferdsstaten, bør vi være opptatt av at vi ikke lager ordninger som mangler sperrer mot misbruk og overforbruk. Det er jo nettopp dette trekket ved sykelønnsordningen som gjør at det er så lett å ende opp som mistrodd. Det er mindre grunn til å tro at en person med urette hever sosialforsikring hvis vedkommende selv bærer deler av kostnaden, det er mindre grunn til å tro at arbeidsgiveren har gjort sitt for å få ned langtidsfraværet hvis han ikke kan velte hele sykelønnskostnaden over på fellesskapet, osv. Å kreve (høyere) egenbetaling fra arbeidsgiver fører til at flere med dårlig helse blir utestengt fra arbeidslivet. Problemet med utestengning av de med dårligst helse kan i noen grad motvirkes ved å lage skjermingsordninger for særlig utsatte grupper. Likevel kan man ikke se bort fra at en slik uheldig effekt. Uansett må kostnadene ved økt utstøting veies opp mot dagens system, der arbeidsgiver

3 har få eller ingen økonomiske insentiver til å motvirke sykefraværet fra 17. fraværsdag (som er tidspunktet når staten overtar hele sykelønnen). Sjenerøse helseforsikringer er viktig for å opprettholde den nordiske modellen. De nordiske landene kjennetegnes ved både sammenpresset lønnsstruktur og relativt små sosiale kløfter, høye sysselsettingsrater, høy grad av sosial mobilitet og høy økonomisk vekst og høy produktivitet. I den norske debatten hevdes det f.eks. at den høye yrkesdeltakelsen blant kvinner i stor grad kan tilskrives sykelønnsordningen (Bjørnestad, 2010). Dette styrker i så fall effektivitetsargumentet bak sykelønnsordningen, uten å svekke rettferdighetsargumentet. Påstanden er imidlertid vanskelig å underbygge empirisk (mer senere). For å hevde at det finnes en kausal sammenheng mellom høy grad av kompensasjon ved sykdom og høy kvinnelig yrkesdeltakelse, holder det f.eks. ikke å vise til at disse to fenomenene har eksistert samtidig i Norge over et visst tidsrom. Å gå inn for høy grad av kompensasjon er heller ikke det samme som full kompensasjon. Å være tilhenger av den nordiske modellen og forsvarer av en generøs sykelønnsordning, betyr ikke at man ikke trenger å være opptatt av de problematiske sidene ved 100 prosents kompensasjon. Den norske sykelønnsordningen har i grove trekk vært uforandret siden slutten av 70 talet, og kan derfor ikke ha skylden for økningen i sykefraværet den siste tiden. Dette går det selvsagt an å hevde uansett hva man måtte mene om de andre argumentene ovenfor. Men det er faktisk ingen ting i veien for at de problematiske sidene ved ordningen kan forsterke seg over tid. Tvert imot, i den grad ordningen mangler insentiv til å forebygge og gir insentiv til feilrapportering, skulle man nettopp vente at terskelen for sykmelding faller etter som tiden går, ikke minst når Norge som nasjon er blitt så over all forstand rike i denne perioden. Det er altså ikke med støtte i teori om virkningen av økonomiske insentiver eller optimale sosialforsikringer at ordningen med 100 prosent lønnskompensasjon ved sykdom opprettholdes i Norge. Likevel er den politiske oppslutningen om ordningen styrket på 2000 tallet. Flere toneangivende politiske partier har fjernet forslaget om medfinansiering ved sykdom fra sine programmer, og det finnes nå ingen partier i Norge som har programfestet en slik revidering av sykelønnsordningen. Man kan spekulere over hva dette skyldes: En tolkning er at dette er politisk opportunisme. Som nevnt innledningsvis, har det vist seg å være svært politisk belastende å foreslå innstramminger på dette feltet. LO og NHO er formidable motstandere, og politikerne kvier seg for å imøtegå argumenter som at man skal ikke straffes økonomisk av å være syk, å påstå at dagens ordning fører til overforbruk og misbruk, er mistenkeliggjøring av de syke og svake. Vi må huske at sykelønnsordningen, i motsetning til de andre helserelaterte sosialforsikringene, er en ordning som benyttes av folk flest 2, og som gjerne oppfattes som en opparbeidet rettighet. I dette perspektivet opprettholdes dagens ordning fordi den gir fordeler for den store gruppen av insiders i arbeidslivet, som i stor grad er sammenfallende med medianvelgeren, og politikerne betaler heller regningen enn å risikere å miste taburetter. 2 Ca. 60% av utbetalte sykepenger går til personer med inntekt over medianen, i motsetning til dagpenger ved ledighet, rehabiliteringspenger og uførepensjon, hvor den samme andelen er på ca % (NOU 2009:10).

4 En annen, mindre misantropisk tolkning er at politikere og beslutningstakere rett og slett har en annen oppfatning av virkeligheten enn den som framkommer når man bruker økonomenes briller. Utformingen av sykelønnsordningen er selvsagt avhengig av hva man oppfatter som formålet og behovet. Man foreslår f.eks. ikke innstramminger i ordningene hvis man ikke tror at økonomiske insentiver virker og/eller hvis man tror at innstramminger kun rammer de svakeste. Jeg skal i neste kapittel gjøre rede for hva som har vært foreslått som forklaringen(e) på utviklingen i sykefraværet, og vurdere i hvilken grad denne kunnskapen kan sies å være forskningsbasert. 3. Utviklingen i sykefraværet i Norge og noen forslag til forklaring. Selv om forskjeller i sykelønnsordningene gjør det vanskelig å sammenligne på tvers av land, viser figuren nedenfor at det er tre land som merker seg ut med både høyt nivå og stor variasjon: Norge, Sverige og Nederland. Men mens både Nederland og Sverige har hatt en fallende trend på 2000 tallet, har trenden i Norge siden midten av 1990 tallet vært stigende, og fraværet er i dag betydelig høyere enn sammenligningslandene. Figur 1. Sykefraværsutvikling i Norge sammenlignet med andre land. AKU tall fra de respektive land, Kilde: EUROSTAT Vi får samme inntrykk fra følgende OECD oversikt over utgifter til sykefravær m.m. i prosent av BNP:

5 Tabell 1. Utgifter til sykefravær, i prosent av BNP, 1990, 2000 og Kilde: OECD Social Expenditure Database. Prosessene bak utviklingen i sykefraværet er uten tvil kompliserte, og involverer økonomiske, medisinske, psykologiske og andre samfunnsmessige forhold. Til tross for en relativt omfattende forskningen på feltet, er mange spørsmål fremdeles ubesvart og mange paradoks fremdeles uforklart. En god forklaring bør ha som ambisjon å gjøre rede for både det høye nivået og ikke minst den store variasjonen, samt hva som ligger bak den særnorske utviklingen. Jeg skal i det følgende gå gjennom en del forslag til hva som kan og, ikke minst, hva som ikke kan forklare sykefraværsutviklingen i Norge, med hovedvekt på det tiåret vi har bak oss. Dårlig folkehelse er en nærliggende forklaring til at så mange er borte fra jobben med sykdom som begrunnelse. Er vi rett og slett en nasjon plaget med mye sykdom, eller føler vi oss i det minste sykere enn andre? Her møter vi det første og kanskje det største paradokset: Objektive og subjektive helsemål plasserer Norge blant de friskeste befolkningene i verden, og utviklingen i levealder, trivsel på arbeidsplassen, subjektivt opplevd helse, osv. har stort sett vært positiv i mange tiår (Ekspertgruppen (2010), Vedlegg 7]. Sykdomsbildet er relativt stabilt, og mye mer

6 stabilt enn variasjonen i fraværet. De store sykmeldings kategoriene er muskel og skjelettlidelser og (lettere) psykiatriske lidelser, som til sammen utgjør i underkant av 70% av diagnosene ved legemeldt fravær. De sykdommene vi dør av hjerte/kar lidelser og kreft har en beskjeden plass i sykefraværsstatistikken. Dette gjelder også de somatiske lidelsene det behandles for ved norske sykehus. Heller ikke behandlingstilbudet for syke kan forklare utviklingen. Helsetilbudet er blitt jevnt bedre og behandlingskøene mindre. Sammensetning av arbeidsstyrken står i en særstilling når det gjelder politikeres og beslutningstakeres forklaring av sykefraværsutviklingen i Norge. I debatten blir det ofte hevdet at det høye fraværsnivået kan forklares av den høye andel kvinner og eldre i arbeidsstyrken, og variasjonen i sykefraværet kan forklares med at såkalte marginale arbeidstakere med presumptivt høyt sykefravær går inn og ut av arbeidsstyrken i takt med de økonomiske konjunkturene. Siden det er en politisk målsetning at arbeidsstyrken også skal gi rom for kvinner, eldre og folk med svak helse, og siden disse gruppene normalt har høyt fravær, må vi regne med at vi får fraværstall deretter, hevdes det. Tabell 2. Personer i arbeidsstyrken, etter kjønn. Utvalgte land Prosent av alle personer i hver gruppe Kilde: OECD Employment outlook. Problemet med denne forklaringen når det gjelder arbeidsstyrkens kvinneandel, er for det første at kvinnenes inntog i arbeidslivet var på 70 og 80 tallet; deretter har andelen vært relativt stabil [Ref. Barth], mens fraværet har økt. For det andre står Norge ikke lenger i en særstilling, jf. tabell 2 (SSB, 2009). Sverige har høyere andel, Danmark har like høy, Canada og Finland følger like

7 etter. Sykefraværet i disse landene er likevel betydelig lavere. For det tredje har f.eks. Sverige klart å redusere fraværet uten å redusere kvinneandelen. Ser vi på sykefraværet fordelt etter kjønn og alder (figur 2) og hvordan dette har utviklet seg på 2000 tallet (figur 3), viser det seg at fraværet har gått ned for så godt som alle aldersgrupper blant menn, samt for kvinner i ikke fertil alder. Nedgangen er faktisk størst for de høyeste aldersgruppene. Andelen av arbeidsstyrken i aldersgruppen 55 år og oppover har økt med ca. to prosentpoeng på 2000 tallet. Figur 2 viser at dette isolert sett bidrar til økt fravær, men figur 3 viser at alder som forklaring på fravær har fått mindre betydning i samme perioden. 3 Ekspertgruppen konkluderer med at Samlet har de eldste derfor i liten grad påvirket det samlede sykefraværet i perioden. (s. 69) Figur 2. Legemeldt sykefravær etter kjønn og alder. 3. kvartal Prosent 3 Det hører også med til dette bildet at andelen uførepensjonister har steget så godt som uavbrutt i Norge siden 1970 tallet, slik at de i dag utgjør ca. 12 prosent av arbeidsstyrken og dermed er det høyeste i Vest Europa. Dette betyr at de med presumptivt svakeste helse er sortert ut.

8 Figru 3. Prosentvis endring i legemeldt sykefravær 2. kvartal kvartal 2009; kjønn og alder De økonomiske konjunkturene har tradisjonelt hatt en viktig plass for å forklare sykefraværsvariasjonen i Norge. Figur 4 viser hvordan nedgangs og oppgangstider, målt ved andelen arbeidsledige, har samvariert med sykefraværet de siste tre tiårene. Figur 4. Antall sykepengedager betalt av folketrygden pr. lønnstaker (venstre akse) og sum registrerte helt ledige og ordinære tiltaksdeltakere (høyre akse) Kilde: NAV og SSB

9 Figuren antyder en prosyklisk variasjon i sykefraværet på 1980 og 1990 tallet, mens samvariasjonen på 2000 tallet er mer uklar. Den såkalte sammensetningshypotesen forklarer dette med at sammensetningen av arbeidsstyrken varierer over konjunktursyklusen. Arbeidere med helseproblem ( marginale arbeidere ) forlater arbeidsstyrken i nedgangstider og kommer inn i arbeidsstyrken i oppgangstider. Denne måten å tenke på sykefraværet ligger ofte til grunn i mer sosiologisk orientert litteratur. Den har hatt stor oppslutning blant norske politikere og planleggere og har vært et viktig premiss for mange av de tunge reformene som er blitt sett i verk de siste årene (mer om dette senere). Hypotesen får imidlertid liten eller ingen støtte i den økonomiske litteraturen; se for eksempel Arai og Thoursie (2005) og Askildsen m.fl. (2005). 4 En alternativ forklaring av den prosykliske variasjonen i sykefravær er den såkalte disiplineringshypotesen. Den tar utgangspunkt i at det er de økonomiske insentivene, og ikke sammensetningen av arbeidsstyrken, som varierer over konjunkturene. Jo mindre negative konsekvensene er av å være borte (f.eks. i form av å bli arbeidsledig), jo større er tendensen til å melde seg syk/forlenge et igangværende sykefravær. Slike effekter blir rapportert i Arai og Thoursie (2005) og Ichino og Riphan (2005). Disse sammenlikner sykefraværet hos grupper som har sterkt og svakt oppsigelsesvern, respektivt. I Norge har diskusjonen først og fremst dreid seg om den disiplinerende virkningen av arbeidsledighet og lavkonjunktur: Jo større negative konsekvenser av å være borte (f.eks. i form av å bli arbeidsledig), desto svakere tendens til å melde seg syk/forlenge et igangværende sykefravær. Se Dyrstad og Ose (2001) og Askildsen m.fl. (2005). Slike effekter blir også rapporterte i Arai og Thoursie (2005). Sammensetnings og disiplineringshypotesen er to forskjellige teorier som begge forklarer ett og samme fenomen: sykefraværets tilsynelatende prosykliske tendens. Men merk at de forskjellige tolkningene tilsier har ulike implikasjoner for valg av virkemidler til å påvirke fraværet. Sammensetningshypotesen gir en forsonende framstilling av sykefraværet i den forstand at høyt sykefravær er prisen vi betaler for høy sysselsetting med høy andel kvinner, eldre og personer med svak helse. I så fall er det ikke opplagt av det høye nivået og den vedvarende veksten i sykefravær er et velferdsproblem, og slettes ikke opplagt at skjerping av regelverket og bruk av økonomiske insentiver er egnede virkemidler. Disiplineringshypotesen tilsier derimot at fraværet øker når folk føler seg trygge på at det å være borte fra jobben ikke gir noen økonomisk risiko (som ikke trenger å ha noe med helse å gjøre). I så fall er det rimelig å skjerpe de økonomiske insentivene hvis man ønsker å redusere fraværet. 5 Konkurranse, globalisering, omstilling: Brutalisering av arbeidslivet Mens svært mye av sykefraværsforskningen i Norge har lagt til grunn et prosyklisk sykefravær selv etter at dette vanskelig kan spores i aggregerte data er det andre trekk ved utviklingen i arbeidslivet som er langt mindre utforsket. Produksjons outsourcing, internasjonale fusjoner, raskere teknologisk endring, osv. har gitt sterkere konkurranse og endret sammensetning av 4 I Askildsen et al. (2005) er sykefraværet like påvirkelig av konjunkturer for de stabile, dvs. de som er i arbeidsstyrken i hele undersøkelsesperioden, som de marginale, dvs. gruppen som er ute i lavkonjunktur og kommer inn på arbeidsmarkedet i høykonjunktur. 5 Merk at denne teorien tilsier at effekten er sterkest i høykonjunktur, når disiplinen er svakest og potensialet for innstramming er størst, men det statsfinansielle behovet for innsparing er minst.

10 arbeidsstokken og nye organisasjons og kontraktsformer. Konsekvensene er sterkere grad av sortering mellom høy og lavproduktive arbeidere, mindre vekt på ansiennitet, osv. Noen går lenger og sier at disse mekanismene har ført til økt brutalisering av arbeidslivet. Helseeffekter av omstilling er inntil nylig lite utforsket av økonomer, men analyser basert på koplede individbedriftsdata er gjort av Rege et al. (2005), Røed og Fevang (2005) og Møen et al. (2006). Temaet er dessuten analysert i flere sosialmedisinske arbeid, f.eks. Vahtere et al. (1997, 2004) og Westerlund et al. (2004). Det er likevel vanskelig å finne belegg for at arbeidslivet i Norge er blitt så mye tøffere de senere år, og at det skulle være så mye verre enn i andre land snarere tvert imot (Ekspertgruppen (2010), Vedlegg 7]. 6 Portvokterrollen: Regler og retningslinjer for sykmelding og legers praktisering av disse I det norske systemet er legen tildelt den vanskelige rollen å være både advokat og portvakt for sine pasienter. Det generelle inntrykket er at det er svært enkelt å gå til lege og få den nødvendige attestasjonen som trengs for sykmelding. Men det er verdt å merke seg at det desidert største utslaget på sykefraværsstatistikken et fall på ca 25% i løpet av et halvt års tid kom i 2004, tilsynelatende som et resultat av innskjerping av rutinene for legers sykmelding. Naturlig nok har dette ført til at politikere og planleggere har vendt oppmerksomheten mot legens rolle og, i forlengelsen av dette, sammenhengen mellom sykemelder, sosialforsikringskontor og arbeidsplass (mer om dette i neste kapittel). Betydningen av økonomiske insentiver Den positive sammenhengen mellom sykefraværsnivå og kompensasjonsgrad er relativt godt dokumentert i den internasjonale litteraturen; se Markussen (2007) for en oversikt. Det er derfor rimelig å forklare noe av det høye sykefraværsnivået i Norge med den sjenerøse sykelønnsordningen. Ut over dét er det vanskelig å vite hva sykelønnsordningen har hatt å si, fordi den har vært mer eller mindre konstant siden Normendringer Sosialforsikringen i de nordiske landene, og i Norge i særdeleshet, er kjennetegnet ved høy dekningsgrad og lav grad av kontroll. Sosiale sanksjoner holder oppe systemet: de gjør ar det store flertallet av arbeidstakere ikke benytter seg av sykelønnsordningen, selv om det er en kostnadsfri måte å skaffe seg ekstra fritid. Et vanlig spørsmål å stille, men som er vanskelig å besvare, er om normene er i ferd med å endres; om de sosiale sanksjonene er i ferd med å forvitre. På nasjonalt nivå: Er tålegrensene redusert i den moderne velferdsstaten? Er det en økende aksept for å melde seg syk pga. problem på jobben, livskriser, osv.? På lokalt nivå: Ser vi en framvekst av lokale fraværskulturer? Både i Sverige og Norge finnes det nyere forskning som gir støtte til en slik påstand. Både Lindbeck et al (2007), Dale Olsen et al (2010) og Rieck og Vaage (2011) rapporterer at sykefravær smitter mellom individet og dets referansegrupper. Dette tilsier at sykefraværsutviklingen forsterkes over tid via såkalte sosiale multiplikatorer. De sosiale normene knyttet til sykefravær må sees i sammenheng med de økonomiske insentivene som sykelønnsordningen gir opphav til. Jo høyere dekningsgrad, jo større er tilbøyeligheten til overforbruk og misbruk. Jo mindre kontroll, jo større er muligheten for selv å 6 Dette betyr ikke at funnene i de siterte arbeidene over er feil eller misvisende, men at effektene neppe er sterke nok til å forklare det vedvarende høye nivået og de store variasjonene.

11 velge om man vil forsørges av sykelønn framfor arbeid, isolert sett. To trekk ved den siste tids utvikling i Norge kan tjene som illustrasjon. Det ene er økningen i sykefraværet blant gravide, som i stor grad ligger til grunn for endringene i det kjønnsfordelte sykefraværet på 2000 tallet (se figur 3). Normendringer har blitt foreslått som forklaring av bl.a. Myklebø (2007) og Røed og Fevang (2005), siden utviklingen vanskelig kan forklares ut fra helsemessige årsaker. Men merk at fra 2. kvartal 2002 overtok NAV finansiering av alle med svangerskapsrelaterte diagnoser fra dag én; arbeidsgiver ble altså fritatt for finansiering de første 16 fraværsdagene. Før regelendringen, i 2001, var andelen med svangerskapsrelaterte diagnoser på 47,6 pst, mens 23,8 pst hadde muskel /skjelettdiagnoser. Alt i 2003 endret andelene seg betydelig i retning svangerskapsrelaterte diagnoser, og i 2008 var fordelingen 62,2 og 10,9 pst, henholdsvis. 7 Det synes altså som at endring i de økonomiske insentivene for arbeidsgiver i sin tur genererer endrede normer for arbeidstaker og sykemelder. Et annet felt er de påfallende endringene i det bransjefordelte fraværet i tiden etter finanskrisen, særlig økningen i sykefraværet innen bygg og anlegg. Fra å ha gått ned med 2,6 pst fra 4. kvartal 2006 til 4. kvartal 2007, økte fraværet i følge NAV med 20,5 pst fra 2. kvartal 2008 til 2. kvartal Økningen har trolig lite eller ingen ting med helse å gjøre. Derimot har debatten rundt den dramatiske utviklingen avdekket at arbeidsgiver og arbeidstaker enes om å bruke sykmelding i stedet for permittering i nedgangstider. Dette er langt gunstigere for arbeidstaker og arbeidsgiver, men selvsagt et eklatant eksempel på misbruk av sykelønnsordningen. Nok en gang: det norske systemet innbyr til slike forhold, i større grad enn når dekningsraden er mindre (og mer på linje med dekningsgrad for dagpenger) og kontrollen strengere Tiltak for å få ned sykefraværet i Norge. Sykefraværet har hatt en bred plass i den politiske debatten i Norge på 2000 tallet, og forsøk på å snu den økende trenden har vært mange. I dette kapittelet skal jeg gjøre rede for noen av de tiltakene som har vært brukt for å få ned fraværet. 2001: Inkluderende arbeidsliv (IA avtalen). Det desidert mest omfattende tiltaket i denne perioden har vært den såkalte avtalen om inkluderende arbeidsliv (IA avtalen), som ble startet i Dette er et samarbeid mellom myndighetene og partene i arbeidslivet (LO og NHO), med følgende tre formål: 1) redusere sykefraværet, 2) tilsette flere arbeidstakere med redusert funksjonsevne og 3) øke den reelle pensjoneringsalderen. Bedriftene bestemmer selv om de vil bli IA virksomheter, som utløser et samarbeid med sosialforsikringsadministrasjonen (NAV) i form av tilskudd og faglig bistand mot at bedriftene forplikter seg til å jobbe fram mot målene i avtalen. I de innledende forhandlingene 7 Dette dokumenterer en empirisk regularitet; det kreves mer forskning for eventuelt å slå fast at dette virkelig er en kausal sammenheng. 8 Siden den samme sykelønnsordningen gjelder uansett bransje og dessuten har vært uendret i flere tiår, kan man spørre seg hvorfor vi ikke har sett dette fenomenet (like sterkt) før. Det finnes ikke forskning som gir fullgodt svar, men framvokster av lokale fraværskulturer og medfølgende forvitring av sosiale sanksjoner over tid er forenlig med den utviklingen vi har sett.

12 forut for avtalen forsøkte myndighetene å få partene med på en revisjon av selve sykelønnsordningen i retning av (økt) medfinansiering for arbeidsgiver og arbeidstaker, men dette ble avvist. Fundamentet for avtalen var og er basert på en konsensus om at sykefraværet skal reduseres ved at tiltakene forankres på den enkelte arbeidsplass, mens sykelønnsordningen er blitt fredet. For sykefraværets vedkommende var målsetningen 20 % reduksjon i løpet av den 5 årige avtaleperioden. Det venstre panelet i Figur 5 viser utviklingen i sykefraværet det siste tiåret, hvor den brune linjen angir sykefraværsnivået da avtalen ble inngått, mens den røde linjen angir målsetningen. Figur5. Det kan uten videre slås fast at målsetningen om 20 % reduksjon i det samlede fraværet langt fra er oppnådd. Fraværet synes i stedet å ha hatt en underliggende positiv trend, riktig nok med et klart brudd rundt Det er et viktig poeng at disse utviklingstrekkene gjelder for så vel IAsom ikke IA virksomheter, jf. figur 6. 9 Ikke desto mindre ble IA avtalen fornyet for nye tre år først i 2007 og deretter i februar Dette er ikke det samme som å si at IA avtalen ikke har hatt noen effekt. For det første: dette er ikke en konsistent effektevaluering, hvor seleksjon er hensyntatt. For det andre måtte vi da sett på alle tre delmålene, ikke bare det første.

13 Figur 6. Legemeldt sykefravær, etter om bedriftene har inngått avtale om inkluderende arbeidsliv eller ikke. 3. kvartal kvartal Prosent. 2004: Nye sykmeldingsprosedyrer. Høsten 2003 ble IA avtalen evaluert halvveis i den første avtaleperioden. Resultatet var nedslående: fraværet hadde steget med ca. 10 % i forhold til nivået da avtalen ble inngått. Regjeringen iverksatte så en rekke tiltak, hvor hovedmomentet var nye sykmeldingsprosedyrer. De nye reglene stilte strengere krav til aktivitet og oppfølging hos arbeidstaker, arbeidsgiver og lege. Legens fokus skulle dreies fra sykmelding til vurdering av arbeidstakerens restarbeidsevne, flere skulle oppfordres til å kombinere arbeid og sykmelding i form av såkalt gradert sykmelding. Endringene ble etterfulgt av et fall i sykefraværet på ca. 20 prosent. 10 Den sittende regjeringen og partene som hadde forhandlet fram og deretter investert store ressurser og mye prestisje i IA avtalen, tok det til inntekt for at IA arbeidet nå hadde båret frukter. Etter mitt syn er dette en problematisk tolkning. Riktignok ble 2004 endringene lansert i forbindelse med diskusjonen omkring IA avtalen og evalueringen av denne, men den representerte først og fremst en dreining i fokus fra arbeidsmiljøet på den enkelte arbeidsplass til rutinene rundt og oppfølgingen av den sykmeldte, og særlig legens rolle i denne prosessen. Merk at fraværet falt temmelig nøyaktig like mye i ikke IA som i IA virksomhetene. 2007: Prioritering av sykmeldte i behandlingsapparatet ( Raskere tilbake ) Den første IA avtalen utløp i Sykefraværet var da på vei oppover, etter det midlertidige fallet i Regjeringen viste til punktet i avtalen som åpnet for revidering av sykelønnsordningen hvis målsetningen på 20 % nedgang ikke ble oppnådd. Uten forutgående drøftinger med partene i arbeidslivet ble det så lansert et forslag som bl.a. innebar at 10 Fraværet begynte strengt tatt å falle et kvartals tid før endringene ble iverksatt, men dette skyldes trolig at legene ble forespeilet en innskjerping i regelverket og ble kurset i de nye reglene alt i halvåret før iverksettelsen.

14 arbeidsgiver skulle del finansiere fraværet også ut over dagens ordning med de innledende 17 dagene. Ikke uventet var NHO kraftig imot forslaget. Motstanden var, kanskje noe overraskende, enda sterkere i LO. Resultatet var at regjeringen måtte gjøre full retrett. Som en erstatning ble det nedsatt et utvalg som skulle foreslå alternative tiltak. De fleste forslagene bygget videre på 2004 reformen (mer aktivitetsorienterte tiltak tidligere i sykmeldingsperioden, mer forpliktende oppfølgning og tydeliggjøring av ansvar, mer kontroll og sanksjoner). Men ett tiltak var nytt: Ca. én milliard kroner ble bevilget til Raskere tilbake prosjektet, som skulle brukes til å øke behandlingskapasiteten og dermed korte ned lengden på sykefraværet. Tiltaket preges av en forestilling om at de sykmeldte typisk har en lidelse som kan behandles i av helsevesenet, men at behandlingskapasiteten er rasjonert. Mens dette nok er dekkende for en del av de sykmeldte, er det mye vanskeligere å anvende for de store diagnosegruppene (muskel/skjelett og psykiske lidelser). Milliarden er delt ut til diverse behandlingstilbud, men evaluering av Raskere tilbake indikerer at effekten på sykefraværet har uteblitt, jf. Holmås et al (2010). 2010: Aktiviserings og nærværsreform økt bruk av gradert sykmelding. IA avtalen utløp for andre gang i Siden 2007 var sykefraværet steget ytterligere og målsetningen om 20% reduksjon enda lengre unna. På denne bakgrunn ble det høsten 2009 nedsatt en hurtigarbeidende ekspertgruppe med mandat å foreslå administrative tiltak ut over det som lå i IA avtalen. Ordningen med 100 % kompensasjon skulle derimot ikke endres. Forslaget som har overlevd den etterfølgende politiske prosessen 11, og som implementeres i disse dager, er økt bruk av gradert sykmelding. Gruppen foreslår at gradert sykmelding reelt sett skal bli hovedregelen ved sykefravær, og at det ved fravær ut over 8 uker bare rent unntaksvis skal benyttes 100 pst. sykmelding. (s. 29) Gradert sykmelding antas å være virkningsfullt og ønskelig ut fra flere hensyn: For de dominerende sykdomsdiagnosene er det helsefremmende å opprettholde en viss aktivitet. Tilknytning til arbeidsplassen under sykdom er også gunstig for å forebygge utstøtning og for å fremme nødvendig tilrettelegging av arbeidet. Utnyttelse av restarbeidsevnen er også en måte å motvirke overforbruk og fremme legitimering av sykelønnsordningen. Gradert sykmelding ble innført alt i 2004, som en del av sykelønnsreformen omtalt ovenfor. Ekspertgruppen hevder at dette bidrog til det markerte fallet i fravær, men at intensjonen bak endringene bare delvis er fulgt opp, og at potensialet på langt nær er uttømt (mindre enn 20 pst av det totale fraværet er gradert). 5. Oppsummering Det er et påfallende trekk ved den norske sykelønnsordningen at den for det første opererer med 100 prosent kompensasjon fra dag én, og for det andre at denne delen av sykeforsikringen er blitt sementert gjennom de politiske prosessene det siste tiåret. Myndighetene har, etter massivt press fra alliansen LO NHO, fratatt seg selv det som av mange især av økonomer sees på som det mest sentrale virkemiddelet for å redusere fraværet. I stedet blir det insistert på at fraværet skal reduseres gjennom å drive massive kampanjer på arbeidsplassen. Men etter et langt og vedvarende fokus på 11 Utvalget kom opp med en rekke forslag, men ikke alle overlevde den politiske prosessen (endret egenmeldingsperiode, endret medfinansiering fra arbeidsgiver).

15 arbeidsmiljø, er vi nesten like langt unna de tre delmålene i IA avtalen. En stringent, vitenskapelig evaluering av IA avtalen lar seg knapt gjennomføre, men det som finnes av forsøk, er temmelig ensidig negative i sin konklusjon når det gjelder effekten på sykefraværet. Og det er før vi trekker inn de monetære kostnadene som, meg bekjent, aldri har vært kalkulert. En positiv tolkning av virkningen av IA avtalen er at den har skapt fokus omkring det lokale arbeidsmiljøet og at fraværet kunne vært enda høyere uten et slikt vedvarende fokus. Men slike kontrafaktiske betraktninger er alltid problematiske. Vi vet jo strengt tatt ikke at det er arbeidsmiljøet som er problemet. Det kan også være at vi nå har tatt ut det potensialet som eventuelt måtte ha eksistert. Vi bør heller ikke være blinde for at kampanjen kan virke mot sin hensikt: Når vi i Norge blir innprentet, år etter år, at arbeidsplassen og forholdene der skaper sykefravær, så kan dette bygge opp om den utbredte forestillingen at man blir syk av å gå på jobb og frisk av å være hjemme. Slik får man ikke ned fraværstallene. 12 Ekspertgruppens forslag om økt bruk av gradert sykmelding implementeres i disse dager. Det vil ta tid å forandre praksis til at gradert sykmelding blir hovedregelen ved langtidsfravær, og det vil gå enda lengre tid før en eventuell effekt kan måles. 13 Det vi kan gjøre i dag, er å vurdere tiltaket ut fra tidligere erfaring med gradert sykmelding, og ut fra de rådende forholdene i Norge. Ekspertgruppen går langt i å forklare nedgangen i sykefraværet rundt 2004 reformen med at den førte til økt andel graderte sykmeldinger. Det er også i ferd med å publiseres mikroøkonometriske analyser som indikerer at gradert sykmelding reduserer sykefravær sammenlignet med vanlig sykmelding (Markussen et al., 2010). Det er et interessant poeng at dette også kan tenkes å redusere problemet med moralsk hasard: Myndighetene instruerer ekspertgruppen at medfinansiering fra arbeidstaker er et uaktuelt tiltak; i stedet lanserer gruppen deltidsarbeid som en form for kostnad som kan virke i samme preventive retning. Men det finnes også motforestillinger. For det første synes det ikke opplagt at nedgangen rundt 2004 skyldtes økt bruk av gradert sykmelding. Riktignok gikk andelen med gradert sykmelding kraftig opp (se Ekspertgruppen, s. 74), men Lie (2010) hevder at dette i første rekke skyldtes at antallet med ordinær sykmelding gikk kraftig ned 14 ; økningen i antall med gradert sykmelding synes å være beskjeden. For det andre er gradert sykmelding svært dyrt å administrere. Det kreves kunnskap om restarbeidsevne, om muligheter for tilrettelegging på den enkelte arbeidsplass, osv., som igjen krever sterkt og vedvarende fokus fra arbeidstaker, arbeidsgiver, lege og sosialforsikringskontor. Det er også rimelig å anta at mange av de enkleste tilfellene alt er blitt henvist til gradert sykmelding, og at det etter hvert blir vanskeligere, dvs. at grensekostnaden er stigende. For det tredje er det ikke sikkert at gradert sykmelding reduserer moralsk hasard problemet for alle; det kan tenkes at det for noen kan framstå som mer attraktivt og dermed innby til mer overforbruk å f.eks. jobbe litt av uken og ha resten fri, enn å være fullt sykmeldt. 12 I tillegg går medisinsk forskning mer og mer går i retning av det motsatte [Ref.]. 13 Sykefraværet har falt i både 1., 2. og 3. kvartal i 2010, sammenlignet med tilsvarende kvartal året før; jf. figur 5. Men dette kan snarere være en effekt av alt fokuset på uheldig sykefravær i mediene i perioden rundt forrige årsskifte, heller enn at det kan tilskrives ekspertgruppens forslag. 14 På samme måte som i note 13, kan dette tenkes å være en effekt av oppmerksomheten rundt sykefraværet og både legers og arbeidstakeres forventninger om at kravene nå skulle skjerpes.

16 Det er en tverrpolitisk målsetning at sykefraværet skal ned i Norge. IA avtalen er vedtatt forlenget for tre nye år, og ekspertgruppens hovedforslag er under innføring. Det er imidlertid på sin plass å minne om at med 100 pst dekningsgrad for arbeidstaker og arbeidsgiver, vil presset mot sykelønnsordningen være uforminsket. IA arbeidet vil ha magre kår så lenge arbeidsgiver kan velte kostnadene over på NAV og fellesskapet etter 16 dager. Vi kan mobilisere legene og prøve å holde oppe fokuset på restarbeidsevne og tilrettelegging, men hvor lenge, når så lite ansvar, i form av medfinansiering, faller på arbeidstaker og arbeidsgiver? Alternativet til dagens politikk er å basere tiltakene på økonomiske insentiv sammen med satsing på arbeidsmiljø, funksjonsvurdering, osv., slik det har vært foreslått, men avvist gang på gang. 15 Også en slik ordning kan få utilsiktede sider som må møtes med egnede tiltak, som f.eks. særordninger for utsatte grupper og lønnstilskudd til de minst produktive for å motvirke utstøtning. Systemet kan også gjøres mer kostnadsnøytralt ved å redusere forsikringspremien tilsvarende den forventede økningen i medfinansiering. Det kan synes som et paradoks at Sverige har klart å redusere sykefraværet på 2000 tallet stort sett uten å gjøre endringer i medfinansieringen. 16 Men det hører med i bildet at Sverige innførte betydelige endringer i medfinansieringen på 1990 tallet både for arbeidstaker og arbeidsgiver. De underliggende insentivproblemene i sykelønnsordningen må derfor forventes å være mindre. Det kan tenkes at dette er med på å forklare at Sverige har lykkes i å få ned fraværet i motsetning til i Norge, hvor vi fortsetter med å snu alle steiner, utenom den største. 6. Referanser Arai, M. og P. S. Thoursie (2005), Incentives and selection in cyclical absenteeism. Labour Economics, 12, Askildsen, J. E., E. Bratberg og Ø. A. Nilsen (2002), "Unemployment, labour force composition and sickness absence. A panel data study". Health Economics, 14(11), 2005, Barth, E. og H. Dale Olsen (2004), Lønnsforskjellene mellom kvinner og menn i et 30 års perspektiv, Søkelys på arbeidsmarkedet, 21(1), Bjørnstad, R. (2010): Økt sykefravær kan forklares med økt sysselsetting, Samfunnsøkonomen 3, Dale Olsen, H., K. M. Nilsen og P. Schøne (2010), Imitation, Contagion, and Exertion Do Colleagues Sickness Absences Influence your Absence Behaviour? Memo, Institute for Social Research, Oslo. 15 Sandman innstillingen (NOU 2000:27) var resultatet av et offentlig utvalg som la premissene for mye av diskusjonen rundt sykefravær på 2000 tallet. Deres forslag var 20 prosent egenandel for den sykmeldte i arbeidsgiverperioden, og 20 prosent for arbeidsgiver ut over dagens arbeidsgiverperiode. 16 Når vi ser bort fra den økte arbeidsgiverandel som ble introdusert i 2005 og trukket tilbake i 2006.

17 Dyrstad, J. M. og S. Ose (2001), "Non linear Unemployment Effects in SicknessAbsence: Discipline of Composition Effects?" Institutt for samfunnsøkonomi, NTNU, Trondheim. Ekspertgruppen (2010), Tiltak for reduksjon i sykefravær: Aktiviserings og nærværsreform, Vedlegg 7. Ekspertgrupperapport til Arbeidsdepartementet, Oslo. Holmås, T. H. og E. Kjerstad (2011), Evaluering av tilskuddsordning forhelse og rehabiliteringstjenester. Delrapport 3, SNF rapport nr. 07/10, Bergen. Ichino, Andrea og R. Riphahn (2005), The Effect of Employment Protection on Worker Effort. A Comparison of Absenteeism During and After Probation, Journal of the European Economic Association 3(1), Lie, S. A. (2010), Repeated sick leave and graded sick leave spells and the process for return to work. Presentasjon på Trygdeforskningsmøtet Uni Helse, Bergen. Lindbeck, A., M. Palme og M. Persson (2009), "Social Interaction and Sickness Absence." CESIFO Working Paper, Markussen, S. (2007), Økonomisk sykefraværsforskning: hva vet vi og hvor bør vi gå?, Søkelys på arbeidsmarkedet, 24(1), Markussen, S., A. Mykletun og K. Røed (2010), The Case for Presenteeism, IZA DP No Myklebø, S. (2007): Sykefravær og svangerskap, Arbeid og velferd 3, NAV, Oslo. Møen, J., K. G. Salvanes og K. Vaage (2006): Kva er kostnadane ved omstilling? I Heum, Nesheim, Nordhaug og Salvanes (red) Arbeidsliv i omstilling. Bergen: Fagbokforlaget, (NOU 2000:27), Sykefravær og uførepensjonering. Et inkluderende arbeidsliv. (Sandman utvalgets innstilling). NOU (2009:10), Fordelingsutvalget. Rege, M., K. Telle and M. Votruba (2009), The Effect of Plant Downsizing on Disability Pension Utilization, Journal of the European Economic Association, kommer. Rieck, K. M. E. og K. Vaage (2011), Social Interactions at the Workplace: Exploring Sickness Absence Behaviour. Notat, Institutt for økonomi, Universitetet i Bergen. Røed, K. og E. Fevang (2007), Organizational Change, Absenteeism, and Welfare Dependency, Journal of Human Resources, 42(1), SSB (2009) Statistisk årbok 2009, Statistisk sentralbyrå, Oslo. Vahtera J., M. Kivimäki og J. Pentti (1997), "Effect of organisational downsizing on health of employees". Lancet; 350: Vahtera J., M. Kivimäki, J. Pentti, A. Linna, M. Virtanen, P. Virtanen og J.E. Ferrie (2004), "Organisational downsizing, sickness absence and mortality: 10 town prospective cohort study", British Medical Journal; 328:555.

18 Westerlund H., J. Ferrie, J. Hagberg, K. Jeding, G. Oxenstierna og T. Theorell (2004), "Work expansion, long term sickness absence, and hospital admission", The Lancet; 363: