Mitt MÅL for strålebruk:

Transkript

1 STYRENDE DOKUMENTASJON STRÅLEBRUK Kravdokument Strålebruk Presentasjon av Metode, Prosess og Resultat Nasjonalt møte for strålevernansvarlige Gardermoen, 09. november 2007 Rune Hafslund Strålevernansvarlig i Helse Bergen HF Mitt MÅL for strålebruk: sikre samsvar med myndighetskrav formidle TRYGGHET ved å synliggjøre/ bevisstgjøre hva vi har gjort og hva vi faktisk gjør gi en LETTERE hverdag for ledere og andre ansatte Arbeidet er gjort i samarbeid med FoUavdelingen og adm.direktør 2

2 STRÅLEBRUK I HELSE BERGEN Min tankegang bak Styrende dokumentasjon Systematisering og Forenkeling økt effektivitet med fokus på våre kjerneaktiviteter bedre sikkerhet med fokus på trygg adferd enklere samsvar mellom styrende dokumentasjon og myndighetskrav samordning vise hvordan ting henger sammen 3 Helhetlig sammenheng Policy Mål Krav Tolkning Resymé Prosess Styringsdok. - i Samsvar Barriere 4

3 PROSESSER I HELSE BERGEN LEDELSES- PROSESSER/ -AKTIVITETER KJERNE- AKTIVITETER STØTTE- PROSESSER/ - AKTIVITETER 5 Helhetlig sammenheng Policy Mål Krav Tolkning Resymé Prosess Styringsdok. - i Samsvar HVILKE KRAV ER AKTUELLE FOR OSS HVILKE KRAV ER KNYTTET TIL HVILKEN PROSESS Barriere KAN VI SYSTEMATISERE OG FORENKLE 6

4 KRAVRESUMÉ STRÅLEBRUK MYNDIGHETSKRAV: - Forskrift om arbeid med ioniserende stråling - Strålevernforskriften - Strålevernloven 7 EKSEMPEL FRA KRAVRESUMÉ : HELSEHJELP PASIENTUNDERSØKELSE STRÅLEBRUK I Helse Bergen HF skal pasientundersøkelsen gjennomføres i samsvar med anerkjente og forsvarlige metoder og med godkjent og egnet utstyr. Metodene skal revideres jevnlig. Helse Bergen HF skal sørge for, og den faglige ansvarlige skal påse, at strålebruken (ioniserende og ikkeioniserende) er berettiget og optimalisert. Den skal være vurdert i forhold til nytte/skadevirkning og alternative undersøkelsesmetoder. Det skal etableres protokoller til de vanligste undersøkelsesmetodene. Slike protokoller er veiledende og apparatinnstillingene skal endres til det som er optimalt for den enkelte pasient. Gonader, øyelinser, bryster og skjoldbruskkjertel skal skjermes for primærstrålefeltet, dersom slik skjerming ikke skjuler områder av klinisk interesse. Dersom pasienten er gravid eller graviditet ikke kan utelukkes, skal særskilt oppmerksomhet rettes mot beskyttelse av foster. Gitte doser skal være så lave som mulig. Helse Bergen HF skal jevnlig kontrollere at den beregnede stråledose er i samsvar med den som faktisk avgis unntatt ved undersøkelser hvor radioaktive stoffer tilføres pasienten. Helse Bergen skal ha oversikt over representative doser/administrert aktivitet til pasienter ved typiske røntgendiagnostiske og nukleærmedisinske undersøkelser. Ved bruk av røntgenapparatur, som er utstyrt med en anordning som gir et mål for stråledose til pasient, skal stråledose registreres for alle pasienter og legges ved pasientenes journal eller på annen måte kunne fremskaffes. Ved dataassistert snittfotografering (CT), angiografi og intervensjon, konvensjonelle røntgenundersøkelser av magetarmkanalen og undersøkelser som er spesielt innrettet på barn, skal eksponeringsparametrene registreres. Ved nukleærmedisinske undersøkelser angis stråledose til pasient ved den effektive dose, og en kan bruke tilført aktivitet som indikator for stråledose. Opplysninger om anvendte radioaktive legemidler samt middeltallet av tilførte aktiviteter gir grunnlag for beregning av stråledoser. Aktiviteten skal bestemmes før hver enkelt administrering i pasient. Faglig ansvarlig skal opplyse pasienten om hvordan vedkommende skal forholde seg for å ha full nytte av tiltakene og for å verne andre mot 8 stråling.

5 EKSEMPEL: Avfallhåndtering Utslipp - Strålebruk Utslipp av radioaktive isotoper utover "Godkjenning for utslipp av radioaktive stoffer" skal ikke forekomme. Når apparater eller utstyr som kan avgi stråling, kasseres eller settes endelig ut av drift, skal Helse Bergen eller den ansvarlige sørge for at apparater eller utstyr ikke lenger kan avgi stråling Behandlingen av radioaktivt avfall skal: a) Generere minst mulig avfall. b) Foregå med bruk av best tilgjengelig teknikk. Radioaktive kilder som varig er tatt ut av bruk, skal sendes tilbake til forhandler, produsent eller til godkjent anlegg i Norge for deponering. Merking ved transport iht. Forskrift om farlig gods. Avfall regnes ikke som radioaktivt avfall hvis aktivitet/-konsentrasjon er under grenseverdi gitt i tabell i vedlegg til strålevernforskriften. FOR Strålevernforskriften LOV Strålevernloven o) p) Krav til lagring Arbeide med åpne radioaktive kilder og klassifisering av isotoplaboratorium Krav til behandling, lagring og endelig forvaring av radioaktivt avfall A.1.2. Strålekilder unntatt fra krav som angitt i de enkelte paragrafer M. Merknader til 05 M. Merknader til 17 M. Merknader til Forsvarlighetskrav og grunnprinsipper for bruk av stråling Særskilt om radioaktivt avfall og stråleavgivende apparater som tas ut av bruk 9 Helhetlig sammenheng Policy Mål Krav Tolkning Resymé Prosess Styringsdok. - i Samsvar Barriere 10

6 POLICY STRÅLEBRUK Bruk av stråling i medisinsk diagnostikk, behandling og forskning er grunnleggende positiv. Samtidig er denne aktiviteten forbundet med risiko for skade på mennesker og miljø. Helse Bergen HF tilstreber derfor å minimalisere denne risikoen og å skape tillit hos pasienter, ansatte, myndigheter og i samfunnet forøvrig. Helse Bergen HF skal være et regionalt kompetansesenter innen strålebruk. Viktig og tidkrevende arbeid, må få tid til å modnes HOVEDMÅL STRÅLEBRUK Pasientsikkerhet Strålebruk Ansattesikkerhet Strålebruk Målbare mål! Tredjepersonsikkerhet Strålebruk Miljøvern Strålebruk 11 Helhetlig sammenheng Policy Mål Krav Tolkning Resymé Prosess Styringsdok. - i Samsvar En skjønnsmessig vurdering av risiko for stråleskade av mennesker og miljø, vurdert før og etter etablerte barrieretiltak vurderingen er utført av personer med faglig, praktisk og operasjonell kompetanse Barriere vurdering gjøres opp mot hovedmålene! 12

7 RESULTAT FRA RISIKOVURDERING SYNLIGGJORT I RISIKOMATRISE: Aldri hørt Historikk Hørt mye om Flere Uavhengige teknisk og organisatoriske barrieretiltak Ingen Neglisjerbar Ubetydelig Betydelig Alvorlig Kristisk Konsekvens STRÅLERISIKO PASIENTSIKKERHET (P) VED DIAGNOSTIKK Tilleggsrisiko utover akseptert risiko når det benyttes berettigede og optimaliserte prosedyrer. ;Barrieretiltak Personskade Uønsket hendelse: for liten eller for stor stråledose til pasient 1. Godkjent kompetent personell, O,S Adgangskontroll, T,O,S 3. Rekvisisjon og berettigelse, O,S Trusselklaaser 4. Informasjon til/fra pasient, O,S 5. Anerkjente prosedyrer, O,S Tap av liv T1 - MR 6. Nødprosedyrer / Beredskap, O,K 7. Godkjent utstyr, T,O,S T2 - Generell røntgen 8. Sjekk skjerming, T,O,S 9. Dokumentasjon / journalføring, O,S T3 - CT 10. Yrkeseksponerte - dosemeter, O,S P 11. Ta tak i uforsvarlig, O,S Irreversibel T3 T4 - Angiografi, 12. Vedlikehold og kvalitetssikring, T,O,S helseskade Elektrofysiologi P 13. Spesialavfall, T,O,S og/eller tap T1 14. Laboratorievirksomhet, T,O,S av leveår T5 - Nukleærmedisin T4 15. Organisasjon Ansvar, O,S T5 16. Policy og mål, O.S 17. vurdering, O.S Ressurser, O,S 19. Egenerklæring / Egenkontroll. O,S 20. Kompetanseprogram Infoplan, O,S Revesrsibel P 21. Anskaffelser Lagring Transport, helseskade T2 T,O,S 22. Skjermingsarkitektur, O,S 23. Helsekontrollsystem O,S Avvikssystem O.S Lettere helseskade Følsomhetsfaktorer uten varige inkl. i barrieretiltak 5: men - Høy eller Lav vekt - Høy eller lav alder Dårlig almentilstand - Alvorlig svekket imunforsvar - Prematur Ingen - Fertil alder registrerbar - Barn helseskader - Gravid Sannsynlighet Barrieretyper Svært usannsynlig Usannsynlig Lite sannsynlig Sannsynlig Meget sannsynlig T = Teknisk Flere Uavhengige tekniske og organisatoriske barrieretiltak Ingen O = Organisatorisk Aldri hørt om Historikk Hørt mye om S = Sannsynlighetsreduserende RISIKOVURDERING / KOMMENTAR 13 vurdering ender opp i BARRIERETILTAK STRÅLEBRUK og oversikt over Hvem må gjøre hva, evt. hvordan Barrieretiltak Teknisk Organisatorisk Sansynlighetsreduserende Konsekvensreduserende Strålebruker Strålebrukansvarlig Nivå 2- leder Strålevernansvarlig Vedlegg til Kravdokument 1. Godkjent kompetent personell Strålebruk O S A, 2. Adgangskontroll Strålebruk T O S D 3. Rekvisisjon og berettigelse Strålebruk O S Informasjon til/fra pasient Strålebruk O S Anerkjente prosedyrer Strålebruk O S Nødprosedyerer / Beredskap O K 7. Godkjent utstyr Strålebruk T O S Sjekk skjerming Strålebruk T O S Dokumentasjon / journalføring O S 4.4 Strålebruk 8.2E 10. Yrkeseksponerte persondosemeter Strålebruk O S Ta tak i uforsvarlig Strålebruk O S Vedlikehold og kvalitetssikring Strålebruk T O S Spesialavfall Strålebruk T O S Laboratorievirksomhet Strålebruk T O S Organisasjon Ansvar Strålebruk O S 6.2 3, 7.1, Policy og mål Strålebruk O S 6.1, 6.5 2, 7.3, vurdering Strålebruk O S , Ressurser Strålebruk O S , 8.3, 8.4, 8.5, O S Egenerklæring / Egenkontroll Strålebruk 8.7, Kompetanseprogram Informasjonsplan Strålebruk O S A, 21. Anskaffelser Lagring Transport Strålebruk T O S Skjermingsarkitektur Strålebruk O S Helsekontrollsystem Strålebruk O S Avvikssystem Strålebruk O S

8 Trusselklasse Konsekvens sannsynlighet Pre Konsekvens sannsynlighet Post 1. Godkjent kompetent personell Strålebruk, O,S 2. Adgangskontroll Strålebruk, T,O,S 3. Rekvisisjon og berettigelse Strålebruk, O,S 4. Informasjon til/fra pasient Strålebruk, O,S 5. Anerkjente prosedyrer Strålebruk, O,S 6. Nødprosedyerer / Beredskap, O,K 7. Godkjent utstyr Strålebruk, T,O,S 8. Sjekk skjerming Strålebruk, T,O,S 9. Dokumentasjon / journalføring Strålebruk, O,S 10. Yrkeseksponerte persondosemeter Strålebruk, O 11. Ta tak i uforsvarlig Strålebruk, O,S 12. Vedlikehold og kvalitetssikring Strålebruk, T,O,S 13. Spesialavfall Strålebruk, T,O,S 14. Laboratorievirksomhet Strålebruk, T,O,S 15. Organisasjon Ansvar Strålebruk, O,S 16. Policy og mål Strålebruk, O.S 17. vurdering Strålebruk, O.S 18. Ressurser Strålebruk, O,S 19. Egenerklæring / Egenkontroll Strålebruk. O,S 20. Kompetanseprogram Informasjonsplan Strålebruk 21. Anskaffelser Lagring Transport Strålebruk, T,O,S 22. Skjermingsarkitektur Strålebruk, O,S 23. Helsekontrollsystem Strålebruk O,S 24. Avvikssystem Strålebruk O.S PR1 Pasientdiagnostikk PR2 Pasientbehandling PR3 Laboratorievirksomhet PR4 Bygg.,Omb,Innred PR5 Anskaffe./Retur PR6 Vedlikehold PR7 Avfall PR8 Beredskap OVERSIKT RISIKOVURDERING: Synliggjør hvor tiltak er viktigst! Røde gule grønne områder Hvordan er risikoen FØR barrieretiltak og hvordan er risikoen ETTER barrieretiltak vurdert opp mot hovedmålene PASIENTSIKKERHET TILLEGGSRISIKO VED DIAGNOSTIKK TS01 = MR TS02 = Generell røntgen TS03 = CT TS04 = Angiografi, el.fys TS05 = Nukleærmedisin PASIENTSIKKERHET TILLEGGSRISIKO VED BEHANDLING TS11 = Steinknusing(C-bue) TS12 = Hudbehandling TS13 = C-bue-veiledning TS14 = Intervensjon/Veiledn TS15 = Brachyterapi TS16 = Isotopbehandling TS17 = Strålekniv TS18 = Strålebehandling Aksell ANSATTESIKKERHET VED DIAGNOSTIKK Yrkeseksponert personell - SA01 TS01 = MR TS02 = Generell røntgen TS03 = CT TS04 = Angiografi, el.fys TS05 = Nukleærmedisin Ikke-yrkeseksponert personell - SA02 TS01 = MR TS02 = Generell røntgen TS03 = CT TS04 = Angiografi, el.fys TS05 = Nukleærmedisin ANSATTESIKKERHET VED BEHANDLING Yrkeseksponert personel - SA01 TS11 = Steinknusing(C-bue) TS13 = C-bue-veiledning TS14 = Intervensjon/Veiledn TS15 = Brachyterapi TS16 = Isotopbehandling TS17 = Strålekniv TS18 = Strålebehandling Aksell Ikke-yrkeseksponert personell - SA02 TS11 = Steinknusing(C-bue) TS12 = Hudbehandling TS13 = C-bue-veiledning TS14 = Intervensjon/Veiledn TS15 = Brachyterapi TS16 = Isotopbehandling PERSONSIKKERHET VED DIAGNOSTIKK Pårørende - S3P1 TS01 = MR TS02 = Generell røntgen TS03 = CT TS04 = Angiografi, el.fys TS05 = Nukleærmedisin PERSONSIKKERHET VED BEHANDLING Pårørende - S3P1 TS11 = Steinknusing(C-bue) TS12 = Hudbehandling TS13 = C-bue-veiledning TS14 = Intervensjon/Veiledn TS15 = Brachyterapi TS16 = Isotopbehandling TS17 = Strålekniv TS18 = Strålebehandling Aksell ANSATTESIKKERHET OG 3.PERSONSIKKERHET VED ANDRE PROSESSER ENN HELSEHJELP Service personell, leverandører, etc. - 3P2 TS05 = Nukleærmedisin TS15 = Brachyterapi TS16 = Isotopbehandling TS17 = Strålekniv TS21 = Blodbestråler Ikke-yrkeseksponert personell - SA02 TS05 = Nukleærmedisin TS15 = Brachyterapi TS16 = Isotopbehandling TS17 = Strålekniv TS21 = Blodbestråler TS22 = Laboratoriekilder STRÅLERISIKO MILJØVERN = M TS05 = Nukleærmedisin TS16 = Isotopbehandling TS22 = Laboratoriekilder Helhetlig sammenheng Policy Mål Krav Tolkning Resymé Prosess Styringsdok. - i Samsvar Barriere 16

9 Styrende dokumentasjon Strålebruk? Hvordan sette krav? Hvilke krav skal settes på hvilket nivå? Hvordan synliggjøre de krav vi setter? Hvordan bevisstgjøre om de trygghetstiltak vi gjør og har gjort? Hvordan formidle trygghet? Hvordan få en enklere hverdag? Mitt forslag til løsning: 17 Styrende dokumentasjon Strålebruk : Et KRAVDOKUMENT STRÅLEBRUK som samordnet omfatter både myndighetskrav, policykrav og risikoreduserende barrieretiltak Strålevernansvarlig Senter for strålebruk Foretaksledelsen Nivå 2-leder Stiller krav til kompetent Strålebruker Stiller krav til dokumentert egenkontroll Stiller krav til Egenerklæring fra Nivå 2 leder Stiller krav til verifisering/revisjon Stiller krav til Strålevernansvarlig Hvem skal gjøre hva - evt. hvordan Strålebrukansvarlige Strålebrukere 18

10 Helhetlig sammenheng Policy Mål Krav Tolkning Resymé Prosess Styringsdok. - i Samsvar Barriere RINGEN ER SLUTTET! 19 20

11 EKSEMPLER OG UTDYPING hvis tiden tillater KRAVDOKUMENT Strålebruk INNHOLD KRAVDOKUMENT STRÅLEBRUK POLICY HOVEDMÅL STRÅLEBRUK ORGANISERING STRÅLEBRUK KRAV TIL STRÅLEBRUKERE KRAV TIL STRÅLEBRUKANSVARLIGE Krav finnes også i lommeformat KRAV TIL NIVÅ 2-LEDERE KRAV TIL STRÅLEVERNANSVARLIG VEDLEGG til KRAVDOKUMENT STRÅLEBRUK Egenkontroll Statuslister Strålebruk Fellesregler Strålebruk - Detaljkrav Myndighetsgodkjenninger Strålebruk Egenerklæring Strålebruk Kravresymé Myndighetskrav Strålebruk rapport Strålebruk Samsvarsrapport Myndighetskrav Strålebruk - Eksempel Samsvarsrapport Policy Strålebruk - Eksempel 22

12 Innhold Kpt. 1: Kravdokument Strålebruk Bakgrunn Målgruppe Hensikt Omfang Samsvarsdokumentasjon Egenkontroll og Egenerklæring Omfang Kravdokumentet forutsetter opplærte, kompetente medarbeidere. Krav til bruk av stråling er skrevet i et språk og i et omfang som er tilpasset de som skal etterleve kravene med fokus på å gi korte, klare meldinger om hvem som skal gjøre hva og eventuelt hvordan. Kravene til effektivitet, trygghet og samsvar er samordnet og presentert i foretakets arbeidsprosesser. 24

13 Hovedmål Strålebruk Pasientsikkerhet Strålebruk Pasienter i Helse Bergen HF skal ikke undersøkes eller behandles med strålekilder uten at behovet er berettiget og undersøkelse eller behandlingen er optimalisert. Bruk av ikke-ioniserende stråling (eks ultralyd og MR) skal tilstrebes. Representative doser/ -aktiviteter skal ligge innenfor hhv. +5%/-50% og +/-10% fra nasjonale referanseverdier 25 Hovedmål Strålebruk Ansattesikkerhet Strålebruk Ansatte, som ikke arbeider med stråling, skal ikke motta større effektiv stråledose enn 0,25 msv/år Alle ansatte som bærer persondosimeter, kan utføre vanlig arbeidsoppgaver der hvor forventet avlest dosimeterverdi H[10] i en måleperiode er mindre enn 1.0 msv. Yrkeseksponerte, som er gravid, skal ikke motta større effektiv dose enn 1.0 msv/år. Hvis ansatte, som bærer persondosimeter, får avlest en dosimeterverdi H[10], på mer enn 3.0 msv i en måleperiode, skal årsakene kartlegges og tiltak vurderes. Hvis samlet dosimeterverdi blir mer enn 20 msv/år, skal effektiv stråledose beregnes. Ingen yrkeseksponerte i Helse Bergen HF skal utsette for større effektiv stråledose enn 20 26

14 Hovedmål Strålebruk Tredjepersonsikkerhet Strålebruk Helse Bergen HF skal ikke utsette tredjeperson for større effektiv stråledose enn 0,25 msv/år Miljøvern Strålebruk Utslipp av radioaktive isotoper utover utslippstillatelsen skal ikke forekomme. 27 Organisering Strålebruk Organisasjonskart Foretaksledelsen Funksjoner Strålebruker er den som bruker stråling på vegne av Strålebrukansvarlig. Strålebrukansvarlig er den som har ansvar for strålebruken innen sitt ansvarsområde og bestemmer hvilke ressurser og hjelpemidler som skal brukes. Nivå 2-leder har overordnet ansvar for strålebruk innen sin enhet Strålevernansvarlig har stabsansvar for strålebruk og er kontaktperson mot tilsynsmyndighet Statens strålevern. Senter for strålebruk skal bistå organisasjonen med samordning, kompetanse, veiledning og ressurser for å bidra til effektiv helsehjelp og trygg strålebruk, samt at stråling brukes i samsvar med myndighetskrav. Kravdokument Strålebruk gjelder også for ansatte ved Universitetet i Bergen når disse bruker strålekilder i lokaler tilhørende Helse Bergen HF. Strålevernansvarlig Senter for strålebruk Nivå 2-leder Strålebrukansvarlige Mye arbeid er lagt ned i Organisasjon Strålebruk Viktig å stille rett krav til rett person! Hvem skal fortløpende gjøre Egenkontroll? Hvem skal bekrefte at krav tilfredsstilles? Strålebrukere 28

15 Krav til Strålebrukere Strålebruker er den som bruker stråling på vegne av Strålebrukansvarlig. Strålebruker kan drive Helsehjelp eller delta i Støtteaktiviteter. Strålebruker kan være Lege, Radiograf, Sykepleier, Portør, ingeniør eller medisinsk fysiker. 1. Kontroller rekvisisjon og dokumentér berettigelse 2. Bruk oppdaterte prosedyrer 3. Gi, innhent og kontroller korrekt og tilstrekkelig informasjon til/fra pasient 4. Dokumentér pasientdiagnostikk og behandling 5. Rapporter uforsvarlig strålebruk 6. Strålebruker skal være kompetent 7. Strålebruker, som er yrkeseksponert, skal bruke persondosemeter 8. Sjekk riktig skjerming ved bruk av strålekilder 9. Sørg for at uvedkommende ikke har adgang 10. Bruk av åpne radioaktive strålekilder i Laboratorievirksomhet 29 Krav til Strålebrukansvarlig Strålebrukansvarlig er den som har ansvar for strålebruken innen sitt ansvarsområde og bestemmer hvilke ressurser og hjelpemidler som skal brukes. Strålebrukansvarlig har personalansvar innen Helsehjelp og rekvirerer service fra Strålebrukansvarlig for Støtteaktiviteter 1. Kompetanseprogram og informasjonsplan for strålebruk skal utvikles og vedlikeholdes 2. Utarbeid og oppdater prosedyrer 3. Bruk kun godkjent utstyr, som kvalitetssikres og vedlikeholdes 4. Sørg for at uvedkommende ikke har adgang 5. System for avviksrapportering av uforsvarlig strålebruk skal gjennomføres 6. vurdering skal bekreftes eller gjennomføres 7. Statistikk 8. Sjekk strålekilder ved Anskaffelser Lagring Transport 9. Planlegg og iverksett riktig skjerming ved Bygging Ombygging Innredning Installasjon 10. Gjennomføre system for helsekontroll 11. Radioaktive strålekilder skal behandles som spesialavfall 12. Strålekilder skal registreres, kvalitetssikres og vedlikeholdes 13. Myndighetstilsyn Meldinger 14. Egenkontroll av strålebruk skal gjennomføres og dokumenteres 30

16 Krav til nivå 2-leder Nivå 2-leder har overordnet ansvar for strålebruk innen sin enhet 1. Integrere policy og mål for enheten 2. Internkontrollsystem for strålebruk skal gjennomføres og dokumenteres 3. Ivareta Myndighetstilsyn Godkjenning Meldinger 4. System for avviksrapportering av uforsvarlig strålebruk skal gjennomføres 5. Årsrapport om strålebruk og utslipp skal utarbeides 31 Krav til Strålevernansvarlig Strålevernansvarlig har stabsansvar for strålebruk og er kontaktperson mot tilsynsmyndighet Statens strålevern. 1. Samordne strålebruken i Helse Bergen 2. Gi råd og veiledning i strålebruk 3. Sørge for at kravdokumentet er i samsvar med Policy og Myndighetskrav 4. Ivareta myndighetsgodkjenninger og bistå ved tilsyn 5. Sende årsrapport til Statens Strålevern 6. Sette krav til Universitetet i Bergen ved deres strålebruk i Helse Bergen HF 32

17 RISIKOVURDERING PASIENTSIKKERHET STRÅLEBRUK Trusselklasse Konsekvens sannsynlighet Konsekvens sannsynlighet Pre Post 1. Godkjent kompetent personell Strålebruk, O,S 2. Adgangskontroll Strålebruk, T,O,S 3. Rekvisisjon og berettigelse Strålebruk, O,S 4. Informasjon til/fra pasient Strålebruk, O,S 5. Anerkjente prosedyrer Strålebruk, O,S 6. Nødprosedyerer / Beredskap, O,K 7. Godkjent utstyr Strålebruk, T,O,S 8. Sjekk skjerming Strålebruk, T,O,S 9. Dokumentasjon / journalføring Strålebruk, O,S 10. Yrkeseksponerte persondosemeter Strålebruk, O 11. Ta tak i uforsvarlig Strålebruk, O,S 12. Vedlikehold og kvalitetssikring Strålebruk, T,O,S 13. Spesialavfall Strålebruk, T,O,S 14. Laboratorievirksomhet Strålebruk, T,O,S 15. Organisasjon Ansvar Strålebruk, O,S 16. Policy og mål Strålebruk, O.S 17. vurdering Strålebruk, O.S 18. Ressurser Strålebruk, O,S 19. Egenerklæring / Egenkontroll Strålebruk. O,S 20. Kompetanseprogram Informasjonsplan Strålebruk 21. Anskaffelser Lagring Transport Strålebruk, T,O,S 22. Skjermingsarkitektur Strålebruk, O,S 23. Helsekontrollsystem Strålebruk O,S 24. Avvikssystem Strålebruk O.S PASIENTSIKKERHET TILLEGGSRISIKO VED DIAGNOSTIKK TS01 = MR TS02 = Generell røntgen TS03 = CT TS04 = Angiografi, el.fys TS05 = Nukleærmedisin PASIENTSIKKERHET TILLEGGSRISIKO VED BEHANDLING TS11 = Steinknusing(C-bue) TS12 = Hudbehandling TS13 = C-bue-veiledning TS14 = Intervensjon/Veiledn TS15 = Brachyterapi TS16 = Isotopbehandling TS17 = Strålekniv TS18 = Strålebehandling Aksell RISIKOVURDERING ANSATTESIKKERHET VED DIAGNOSTIKK OG BEHANDLING STRÅLEBRUK: ANSATTESIKKERHET VED DIAGNOSTIKK Yrkeseksponert personell - SA01 TS01 = MR TS02 = Generell røntgen TS03 = CT TS04 = Angiografi, el.fys TS05 = Nukleærmedisin Ikke-yrkeseksponert personell - SA02 TS01 = MR TS02 = Generell røntgen TS03 = CT TS04 = Angiografi, el.fys TS05 = Nukleærmedisin ANSATTESIKKERHET VED BEHANDLING Yrkeseksponert personel - SA01 TS11 = Steinknusing(C-bue) TS13 = C-bue-veiledning TS14 = Intervensjon/Veiledn TS15 = Brachyterapi TS16 = Isotopbehandling TS17 = Strålekniv TS18 = Strålebehandling Aksell Ikke-yrkeseksponert personell - SA02 TS11 = Steinknusing(C-bue) TS12 = Hudbehandling TS13 = C-bue-veiledning TS14 = Intervensjon/Veiledn TS15 = Brachyterapi TS16 = Isotopbehandling

18 Samsvarsdokumentasjon ved strålebruk Samsvarsrapport Myndighetskrav Strålebruk Samsvarsapport Policy Strålebruk Når foretakets interessenter ønsker informasjon og/eller bekreftelse på hvordan deres krav er ivaretatt, skal interessentene alltid bli bedt om å vise til konkrete krav. Da vil Strålevernansvarlig utarbeide en relevant rapport som knytter myndighetskrav mot relevant styringsdokumentasjon, egenkontrollister og egenerklæringer, eller som knytter policykrav via relevante mål, risiko og barrieretiltak mot samme. 35 Hørt mye om Ingen Historikk Uavhengige teknisk og organisatoriske barrieretiltak Aldri hørt Flere KVALITATIV SKJØNNSMESSIG Tilleggsrisiko utover akseptert risiko når det benyttes berettigede og optimaliserte prosedyrer. Uønsket RISIKOVURDERING Personskade hendelse: for liten eller for stor stråledose til pasient Sårbarhetsklass Trusselklasser Sårbarhetsklasse Tap av liv Trusselklasse T1 - MR T2 - Generell røntgen KONSEKVENS T3 - CT for P sårrbarhetsklassen Irreversibel T3 T4 - Angiografi, helseskade ved uønsket Elektrofysiologi og/eller hendelse tap av leveår T5 - Nukleærmedisin Revesrsibel helseskade Lettere helseskade uten varige men Ingen registrerbar helseskader Kristisk Alvorlig Betydelig Ubetydelig Neglisjerbar Konsekvens STRÅLERISIKO PASIENTSIKKERHET (P) VED DIAGNOSTIKK P T SIGNIFIKANT RISIKO overvåkes Ytterligere barrieretiltak vurderes ETTER FØR Barrieretiltak Barrieretiltak Sannsynlighet Barrietiltak Svært usannsynlig Usannsynlig Lite sannsynlig Sannsynlig Meget sannsynlig Flere Uavhengige tekniske og organisatoriske barrieretiltak Ingen Aldri hørt om Historikk Hørt mye om Aktuell prosess Barrieretiltak 1. Godkjent kompetent personell, O,S 2. Adgangskontroll, T,O,S 3. Rekvisisjon og berettigelse, O,S 4. Informasjon til/fra pasient, O,S 5. Anerkjente prosedyrer, O,S 6. Nødprosedyrer / Beredskap, O,K 7. Godkjent utstyr, T,O,S 8. Sjekk skjerming, T,O,S 9. Dokumentasjon / journalføring, O,S 10. Yrkeseksponerte - dosemeter, O,S 11. Ta tak i uforsvarlig, O,S 12. Vedlikehold og kvalitetssikring, T,O,S 13. Spesialavfall, T,O,S 14. Laboratorievirksomhet, T,O,S 15. Organisasjon Ansvar, O,S 16. Policy og mål, O.S 17. vurdering, O.S 18. Ressurser, O,S 19. Egenerklæring / Egenkontroll. O,S 20. Kompetanseprogram Infoplan, O,S 21. Anskaffelser Lagring Transport, T,O,S 22 Skj i kit kt O S Følsomhetsfaktorer inkl. i barrieretiltak 5: - Høy eller Lav vekt - Høy eller lav alder - Dårlig almentilstand - Alvorlig svekket imunforsvar - Prematur - Fertil alder - Barn Gravid Barrieretyper T = Teknisk O = Organisatorisk S = Sannsynlighetsreduserende K = Konsekvensreduserende RISIKOVURDERING / KOMMENTAR AKSPETABEL RISIKO Barrieretiltakene må fungere SANNSYNLIGHET for at EN uønsket hendelse inntreffer UAKSEPTABEL RISIKO Barrieretiltak må iverksettes umiddelbart eller Aktivitet må stoppes jun.07