Administrativt samhandlingsutval Nordmøre og Romsdal

Transkript

1 Administrativt samhandlingsutval Nordmøre og Romsdal Til medlemmene i Administrativt samhandlingsutval Nordmøre og Romsdal Dykkar ref: Vår ref: lbw Dato INNKALLING TIL MØTE I ADMINISTRATIVT SAMHANDLINGSUTVAL NORDMØRE OG ROMSDAL Vi kallar med dette inn til møte i Administrativt samhandlingsutval Nordmøre og Romsdal Torsdag 12. november kl Molde, Knausensenteret Sakliste og saksframlegg blir lagt ut fortløpande på internettsida til Administrativt samhandlingsutval Nordmøre og Romsdal - Styreadministrasjon. Eventuelt forfall skal meldast til lena.bjorge.waage@helse-mr.no Sakliste: Sak /07 Godkjenning av innkalling og saksliste. Sak /08 Orienteringssakar Sak /09 Godkjenning på utarbeidet dokument og samhandlingsprosedyrer klinisk samhandlingsutvalg for svangerskap, fødsel og barseltid. Sak /10 Eventuelt. Sak /11 Godkjenning av protokoll nr. 02/15 frå møte Vel møtt! Kopi: Varamedlemmene Ketil L Gaupset Nestleiar sign

2 Administrativt samhandlingsutval Nordmøre og Romsdal Saksframlegg Orienteringssakar Saksnr Utvalsnamn Møtedato /08 Administrativt samhandlingsutval Nordmøre og Romsdal Saksbehandlar: Lena Bjørge Waage Arkivreferanse: /4597 Saksutgreiing: 1) Status samhandlingsstrategi v/britt Valderhaug Tyrholm 2) Epikrisehandtering - oppfølging av fylkesmannens tilsyn med samhandling om utskriving av pasientar frå spesialisthelsetenesta til kommunar v/britt Valderhaug Tyrholm 3) Orientering Livsnær livshjelp v/ Aud Bente Skar 4) Status i arbeidet med e-meldingar (PLO) v/ Asbjørn Kjelsvik Forslag til vedtak: Administrativt samhandlingsutval Nordmøre og Romsdal tek orienteringssakane til vitande. Ketil Gaupset nestleiar

3 Samhandlingsstrategi 2017 Styringskrav Visjon: Samhandling for å utvikle pasientens helsevesen i Møre og Romsdal Bakgrunn: Samhandlingsreformen er en samfunnsreform som har gitt kommunene en ny rolle når det gjelder behandling og oppfølging av pasienter. Reformen er et nasjonalt prioritert område der hovedmålet er en bedre utnyttelse av de samlede ressurser. Intensjon er både å styrke kvaliteten på helsetjenester og at flere helsetjenester skal gis nærmere der folk bor. Det er også dokumentert at for noen pasientgrupper kan behandling nærmere der de bor gi større helsegevinster (Grimsmo 2013). En ønsker også et sterkere fokus på pasientmedvirkning og pasientopplæring. Innenfor enkelte fagområder vil innfrielse av reformens intensjoner medvirke til at helseforetaket kan realisere sine mål om både å redusere antall senger og å redusere ventetid på nødvendig behandling. Framtidsbildet er preget av at antall utfordringer vokser og knapphet på ressurser gjør at det er flere oppgaver en i større grad må løse sammen. Det er grunn til å tro at en samarbeidskultur som er preget av at både spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesen er opptatt av helhetlige behandlingstilbud på tvers av nivåene vil kunne gi bedre helsetjenester til befolkningen. Styringskrav og rammer for Helse Møre og Romsdal HF Fra styringsdokumentet: Samhandlingsreforma utgjer eit overordna rammeverk og gjev føringar for den vidare utviklinga av den samla helse- og omsorgstenesta. Gode pasientforløp og fleire tenester nær der pasienten bur, er sentrale mål. Helse Møre og Romsdal HF skal bidra til å desentralisere spesialisthelsetenester der dette er tenleg, og til å utvikle og styrkje den kommunale helse- og omsorgstenesta. Viktige verkemiddel er samarbeidsavtalane og rettleiingsplikta spesialisthelsetenesta har overfor dei kommunale helse- og omsorgstenestene. Omstilling av tenester innanfor somatikk, psykisk helsevern, tverrfagleg spesialisert rusbehandling og rehabilitering som vedkjem kommunane, skal vere synkroniserte slik at dei ikkje blir gjennomførte før kommunane er i stand til å handtere dei nye oppgåvene. Det er ein føresetnad at omstillingane gjev brukarane eit kontinuerleg og minst like godt tenestetilbod som tidlegare. Det føreset eit nært samarbeid mellom regionale helseføretak / helseføretak og kommunane, og også med brukarane og organisasjonane deira (s.3). I vedtaket fra Helse og omsorgsdepartementet i Foretaksmøte HMN RHF, 19. desember 2014, sak 3 Nytt sykehus i Nordmøre og Romsdal er det klarlagt for HMR HF at «det må planlegges for et godt poliklinisk tilbud/distriktsmedisinsk senter i Kristiansund». Dette betyr at begrepet SNR inkluderer både det nye felles sykehuset for Nordmøre og Romsdal på Hjelset i Molde kommune og poliklinisk tilbud/ distriktsmedisinsk senter i Kristiansund kommune. Dimensjonering og finansiering vil bli utredet nærmere i konseptfasen og omtales ikke her. Imidlertid er det naturlig i denne sammenheng å peke på at et godt poliklinisk tilbud/dms i Kristiansund gir mulighet til å utvikle en nyskapende, kraftfull og innovativ arena for å modernisere helsetjenestetilbudet på tvers av behandlingsnivåene. Det nye poliklinisketilbudet/dms senter kan bli en modell som påvirker både utvikling av sykehusene og kommunehelsetjenesten i fylket og landet for øvrig. Selv om realisering av en ny helt ny arena for samhandling i Helse Møre og Romsdal HF ligger noe fram i tid, vil planleggingen være godt i gang innenfor tidshorisonten til denne samhandlingsstrategien. Det er rimelig å anta at følgende tre fokusområdene vil bli vektlagt i det vedtatte planleggingsarbeidet, slik det i dag framgår av myndighetskrav, styringskrav og lokale strategier knyttet til utvikling av helsetjenesten: Helhetlige pasientforløp Flere helsetjenester nærmer der pasienten bor Utvikle samarbeidet mellom tjenestenivåene Med utgangspunkt i disse tre fokusområdene, blir de regionale styringskrav for integrert i strategiarbeidet for perioden Styringskravene for har en tidshorisont utover inneværende år og inngår som en del av den samlede strategi. Strategi 2020 er strategiplanen for Helse Samhandlingstrategi 2017 for helseforetaket og kommunene i Møre og Romsdal. Oppdatert 3.oktober. 1

4 Midt- Norge som legger føringer for utvikling av pasienttilbudet innenfor spesialisthelsetjenesten for regionen. Hovedmålet er «bedre pasienttrygghet og kvalitet» og «effektivisering av driften for å sikre økonomisk handlingsrom». Samhandlingstrategien understøtter disse hovedmålene gjennom tiltak som tar utgangpunkt i gitte føringer og følgende handlingstrategier i det interne omstillings og forberingsarbeidet i helseforetaket: sterkt fokus på å utvikle en helsetjeneste som er tilpasset pasienten bruk av pasienten sine egne ressurser/brukermedvirkning standardisering og effektivisering av pasientforløp og arbeidsprosessar støtta av gode IKT-løsninger bedre samhandling mellom enheter og nivå i helsetjenesten Pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring Samhandlingstrategi 2017 for helseforetaket og kommunene i Møre og Romsdal. Oppdatert 3.oktober. 2

5 Mål 1: Forbedre helheten i behandlingsforløp, avklare ansvarsforhold og styrke samarbeidet i overgangene mellom nivåene Ansvarlig Følgende fagområder er prioritert i for utvikling av 5 klinikker/ samhandling innenfor og mellom tjenestenivåene: Samhandlingsavdelingen/represen (1) Kronikerforløp somatikk (2) Fagområdene rus og psykisk helse tasjonv/kommunene (3) Fagområdet barn og unge og brukerorg Fagområdet - kronikerforløp somatikk: Det blir utarbeidet ett v/t.hole/k.a. forløp for den eldre multisyke pasient med en form som gjør at Remvik/M.Ryste/T. denne kan tjene som mal for å utvikle samarbeidsformer mellom Kviskvik/BVTyrhol nivåene m. Kommunene Fagområdene rus og psykisk helse: I løpet av få på plass O.Lorvik/K.Gaupse en strategi for samhandling på fagområdene (hvor vil vi hen) og t/s.endresen/a.holl at vi vil konkretisere og velge ut noen innsatsområder hvor vi ingen/bvtyrholm/ opplever utfordringer. Kommunene Etablere klinisk samhandlingsutvalg for barn og unge Klinikkv/O.Økland/ E.Løkvik/M.Rønne berg/bvtyrholm/k ommunene Vedtak ASU Sunnm Vedtak ASU Sunnm Det er startet et tverrfaglig samarbeid med bred representasjon fra helseforetak og kommuner for å få utviklet en felles plan for palliativ omsorg i alle kommunene i Møre og Romsdal. Medvirke til økt bruk av «individuell plan» som samhandlingsverktøy Koordinerende enheter i kommuner og helseforetaket bør prioriterest og vidareutvikles, til dømes gjennom rolleavklaring og erfaringsutveksling. Medvirke til utvikling og implementering av felles elektroniske verktøy som understøtter arbeidsprosesser og pasientforløpet. Innenfor pleie og omsorgsmeldingene: Få en godkjent versjon av utskrivingsrapporter Bredde pleie- og omsorgsmeldingene til også å omfatte fagområdene psykisk helse, rus og rehabilitering Kartlegge behovet for pleie og omsorgsmeldinger innenfor fagområdet barn og unge. Utvikle verktøy for elektronisk samhandling mellom legetjenesten på tvers av nivåene. Skape samhandling med pilotprosjekt for å tilrette treningsopplegg for aktuelle pasientgrupper før planlagte ortopediske inngrep. Styringskrav fra Helse Midt-Norge for : Utvikle og implementer samarbeidsrutiner mellom tjenestenivåene i tilknytning til Pakkeforløp kreft, Understøtte og medvirke til realisering av regional handlingsplan for opplæring av pasienter og pårørende Forsking og innovasjon Langsiktige mål: Auke omfang og implementering av klinisk pasientretta forsking, helsetenesteforsking, global helseforsking og innovasjonar som bidreg til auka kvalitet, pasienttryggleik, kostnadseffektivitet og meir heilskaplege pasientforløp, gjennom nasjonalt og internasjonalt samarbeid og aktiv medverknad frå brukarar (s.16) Palliative tema Med klinikk/s.endresen/k ommunene Tidsfrist Anne Hollingen Anne Hollingen Samarbeidsparter I kommunene Fagavdelingen Samhandlingsavd. Fagavdelingen v/ A.Kjelsvik Samhandlingsavd Fagavdelingen v/a.kjelsvik Samhand.avd. F.M.Christensen BVTyrholm/ Praksiskons. Fagavdelingen PK LMS v/ Toril Kvisvik Knytte forskning til eksempelvis det planlagte arbeidet med utvikling av pasientforløp på tvers av tjenestenivåene. FOU Samhandlingstrategi 2017 for helseforetaket og kommunene i Møre og Romsdal. Oppdatert 3.oktober. 3

6 MÅL 2: Flere helsetjenester nærmere der pasienten bor Sikre at kompetanse er tilgjengelig for kommunene slik at de kan gi tilbud til innbyggerene som alternativ til behandling i spesialisthelsetenesten. Etablere faste faglige møteplasser i tilknytning til det enkelte sykehus for kompetansedeling og kompetanseutveksling mellom leger i spesialisthelsetjenesten og allmenlegetjenesten Iverksette rekrutterings- og kompetanseplan som er utviklet i samarbeid mellom helseforetaket og kommunene. Utdanningsbehovet i kommunene og spesialisthelsetjenesten må sees i sammenheng med endringer i helsesektoren. Formidle kompetansebehov til samarbeidsorganet for kommunene, helseforetaket og høgskolene i Møre og Romsdal. Understøtte og følge opp kommunale øyeblikkelig hjelp døgntilbud (ØHD) for å redusere antall innleggelser i sykehus. Gjennomføre erfaringskonferanse. Medvirke til samarbeid på relevante områder, om utviklingen av «Nye Åse», som er planlagt oppstartet i 2017 med et stort interkommunalt ØHD tilbud. Spesialisthelsetj.n understøtter kommunehelsetj. ved : Bruk av ambulante team innenfor flere fagområder, eksempelvis geriatri og rehabiltering Økt bruk av elektronisk samhandling, herunder: Tilbud om «samkonsultasjoner» ved hjelp av video/ikt/elektronisk melding Bruk av «dialogmelding» mellom fastlegen og spesialist for avklaring av ulike medisinske problemstillinger, eksempelvis om pasienten skal henvises eller hvorvidt fastlegen skal gjør diverse undersøkelser først pasienter med kronisk lidelse har endring i sin helsetilstand og fastlegen trenger å rådføre seg med spesialist. Bistand til de kliniske miljøene i deres samarbeid med kommunen for å sikre kvalitet på henvisningene og epikrisene, finne alternativer til innleggelse i sykehus og antall kontroller. Ansvarlig Tidsfrist Alle Praksiskonsulentene (PK) Lokale samhandlingsutv. Alle Med. klinikk v/ T.Hole, PK, B.V.Tyrholm BVTyrholm/aktuell e klinikker/ kommunen Vurderes fortløpende av klinikkene. Relevant for samhandlingsprosjekter Praksiskonsulentene Kartlegge årsak til og redusere omfanget av reinnleggelser Fagavd/Samhavd. Styrke og utvikle pårørende- og pasientopplæring i kommunehelsetjenesten. Tilbud om opplæring i lærings- og mestringsmetodikk til helsepersonell i flere kommuner. Toril Kvisvik Bruke lederutviklingsprogram/ledermøter for å formidle og integrere intensjonen og visjonen med samhandlingsreformen Styringskrav fra Helse Midt Norge Sikre at kompetanse er tilgjengeleg for kommunane slik at dei kan gi tilbud til innbyggerane som alternativ til behandling i spesialisthelsetjenesta Sikre felles kompetanseutvikling og leggje aktivt til rette for kompetansedeling i samarbeid med utdanningssektoren og kommunane. Den lovpålagde rettleiingsplikta overfor kommunane bidreg til å auke kompetansen i kommunane i tråd med intensjonen i samhandlingsreforma B.V.Tyrholm /2016 Begge parter Begge parter Samhandlingstrategi 2017 for helseforetaket og kommunene i Møre og Romsdal. Oppdatert 3.oktober. 4

7 MÅL 3: Bruke samarbeidsavtalene og samhandlingsstrukturen til å understøtte samarbeidet og kommunikasjonen mellom partene Overordnet samhandlingsutvalg (OSU) blir arena for å diskutere endringer i spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten. Etablere en administrativ arbeidsgruppe i tilknytning samhandlingsstrukturen som representerer partene for å forberede saker til Overordnet samhandlingsorgan (OSU) Medvirke til at det blir utviklet en felles plan for faglige og administrative møter i tilknytning til det enkelte sykehus og kommunene i opptaksområdet. Formålet er å bygge kultur og å bli kjent gjennom fagdager, lederutviklingsprogram, faglige møter/kurs der tilsatte også kan delta pr videokonferanse, Medvirke til oppretting av faglige samarbeidsorgan med representasjon av partene når faglige samarbeidsområder skal videreutvikles. Avvikshåndtering: Det blir utarbeidet årlig oversiktsrapport over innmeldte avvik innenfor avtalens samarbeidsområder.rapporten går til samarbeidsparter i regionråd og kommunene. Finansiering av fellesområder: Praksiskonsulentordningen Behov for finansiering av flere fellesområder: Ansvarlig Tidsfrist Partene Overordnet samhandlingsorgan (OSU) Kommunene i Møre og Romsdal Samhandlingsavdelingen Samhandlingsutvalg i Regionrådene, evt. nye lokale samhandlingsutvalg OSU/samhandlingsutvalg i regionrådene Samhandlingsavdelingen /OSU I henhold til ny Samhandlingsavtale Utvikling av samhandlingsbarometer Felles web løsning, utvikling av «samhandlingssider» RHF/HF/kommunene Begge parter 2016 Samhandlingsprosjekt for å understøtte samhandlingsstrategien Samhandlingsstrategien krever egne budsjettmidler i strategiperioden til faglige prosjekt som understøtter samarbeidet og samhandlingen mellom partene med bakgrunn i pasientforløp, pasientsikkerhet, kvalitetsforbedring, brukermedvirkning, kompetanseoverføring begge veier, kompetansedeling, oppgaveoverføring fra spesialisthelsetjenesten til kommunehelsetjenesten, medvirke til å redusere liggetid, hindre fristbrudd og jobbglidning. Midler til samhandlingsprosjekt inngår i rammene for helseforetaket fra. Det er ikke avsatt midler til prosjekt i inneværende år. Det må avsettes slike midler for resten av strategiperioden. Samhandlingstrategi 2017 for helseforetaket og kommunene i Møre og Romsdal. Oppdatert 3.oktober. 5

8 Plan for å lukke avvik Tilsyn med samhandling om utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunene - Helse Møre og Romsdal HF, Kristiansund sjukehus Forfattar: Asbjørn Kjelsvik, e-meldingsansvarleg / IKT-rådgjeavar Dato: Anbefalt: Britt Valderhaug Tyrholm, Samhandlingssjef Dato: Godkjent: Dato:

9 Plan for å lukke avvik Det er epikriseskrivande lege som har ansvar for å formidle legemiddelinformasjon. HMR vil difor setje inn tiltak for å betre informasjonsoverføring via epikrise eller tilsvarande legedokumentasjon. Når pasienten mottar kommunale tenester i form av institusjonsplass eller heimebasert omsorg skal epikrise eller tilsvarande legedokumentasjon med oppdatert legemiddelinformasjon sendast utskrivingsdag. Adressering av brev og epikriser til «Sykepleietjenesten pleie- og omsorg Xxxx kommune» må aktiverast for alle kommuner slik at oppdatert legemiddelinformasjon blir tilgjengeleg for sjukepleiar i kommunen allereie utskrivingsdag. Slik kan kommunen utføre sikker legemiddeladministrering til pasienten. Status avvikshandtering Helse Møre og Romsdal HF sikrer ikke at hjemmetjenestene i Averøy kommune og Kristiansund kommune mottar nødvendig informasjon om pasientens legemiddelbruk ved utskrivning fra Kristiansund sjukehus. Aksjon Aktivere tenesteadressa «Sykepleietjenesten pleie- og omsorg Xxxx kommune» for alle kommuner i Møre og Romsdal. Presisering ut til alle som skriver epikriser: e-melding epikrise skal ALLTID sendast til fastlege. Dersom pasienten har oppfølging av kommunal heimesjukepleie/ kreftsjukepleie/ psykiatrisk sjukepleie mv, skal det sendast KOPI til «Sykepleietenesten Pleie og omsorg». Dersom pasienten har opphald ved sjukeheim, eller fast bustad/ langtidsopphald sjukeheim skal epikrisa sendast som KOPI til «Legetenesten Pleie og omsorg» dvs. sjukeheimeslege/tilsynslege aktuell kommune. Dersom pasienten er henvist av legevakt kan ein sende kopi til Legevakta i kommunen, ikkje til aktuell lege som var henvisande legevaktslege. Tilsvarande til Fengselsteneste, Fysioterapiteneste osv. Kvalitetsseksjon, IKT-seksjon, medisinsk klinikk og kirurgisk klinikk Ålesund samarbeider om å betre rutiner og kvalitet på utsending av epikriser. Målsettingar: Epikrisen har alltid oppdatert legemiddelinformasjon og er hovuddokument for slik informasjon. Hovudmålsetting er at epikrise sendast utskrivingsdag når pasienten mottar kommunale tenester i form av institusjonsplass eller heimebasert omsorg. Når endeleg epikrise av ulike årsaker ikkje kan ferdigstillast utskrivingsdag skal ein formidle legemiddelinformasjon og vidare plan i Brev om pasient som sendast elektronisk utskrivingsdag. Status Etablert 23. juni. Brev og epikriser kan sendast elektronisk til Sykepleietjenesten pleie- og omsorg i alle kommuner i Møre og Romsdal. Informasjon ut til alle som skriv epikriser, utsendt via klinikksjefane. Pågåande aksjonar. Oppdatere prosedyre for epikrisehandtering. Adressering og utsending utskrivingsdag skal vere tema i leiarråd, ein vil der arbeide for at informasjon når fram til den enkelte lege. Sikre at sjukepleiar informerer legen om at pasienten som er innlagt har kommunale tenester. Dette handlar om ein og ein lege som skal endre praksis, og det krever mykje arbeid over tid. Sikre at kommunane handterer dokumenta kveld/helg/natt. Dette er presisert i møte med e- meldingsressursar i alle kommunar i Møre og Romsdal 31. august. Der vart det også oppmoda kommunane til å melde avvik når HF ikkje leverer. Slik får vi synleggjere og behandle svikt i dei ulike klinikkane.

10 Administrativt samhandlingsutval Nordmøre og Romsdal Saksframlegg Godkjenning på utarbeidet dokument og samhandlingsprosedyrer Saksnr Utvalsnamn Møtedato /09 Administrativt samhandlingsutval Nordmøre og Romsdal Saksbehandlar: Lena Bjørge Waage Arkivreferanse: /4597 Saksutgreiing: Administrativt samhandlingsutval Nordmøre og Romsdal tek saka til vitande. Forslag til vedtak: Administrativt samhandlingsutval Nordmøre og Romsdal tek saka til vitande. Ketil Gaupset Nestleiar

11 Revisjon : Erstatter : HELSE MØRE OG ROMSDAL HF Kvinneklinikken Hensikt Nivå: 2. Side : 1 Melding av barselkvinner til helsestasjon Av : 2 Utarbeidet av: Godkjent av: Dato: Sikre god og sikker overføring av informasjon frå barselavdelinga til helsestasjonen Sikre kontinuerleg oppfølging av mor, barn og familie dei fyrste vekene etter fødsel Sikre ro rundt familien dei fyrste vekene etter fødsel. Omfang Kvinneklinikken i Helse Møre og Romsdal. Kommuner i Møre og Romsdal som ynskjer å tilrettelegge for tidleg oppfølging av mor/barn etter heimreise frå Kvinneklinikken. Bakgrunn Legge til rette for mogleg tidleg heimreise for mor og barn etter fødsel i fylgje Retningslinjer for barselomsorg, IS-2057 Ansvar Jordmor som har hatt fødselen Jordmor som skriv ut mor/barn Helsestasjon/kommunejordmor i heimkommuna Handling (eller praktisk gjennomføring) Gjennomføring ved normal liggetid P1: 3 døgn, > P1: 2 døgn, sectio: 4 døgn Helsestasjonen har eigen vakttelefon (alle verkedagar 08:00-15:30) Etter fødsel sender fødejordmor SMS-melding om fødsel til aktuell helsestasjon: NN, fødselsdato, P.., PN/sectio dato, forventa normalt/komplisert forløp. Sendast heile døgnet og seinast ved overflytting frå fødeavd. til barselavd. Ved alvorlig endring i.l.a. barselforløpet, - gi beskjed til helsestasjon. Jordmor kvitterer i protokoll at varsling av helsestasjon er gjennomført. Mottakande helsestasjon/kommunejordmor registrerer mottak av melding. Kommunejordmor sender melding til helsesøster som skal fylgje barnet / familien vidare. Kommunejordmor tek kontakt med familien før kl. 12 første kvardag etter utskriving. Sak Vedlegg 01 - Melding av kvinner til helsestasjon

12 I periodar med mange heilagdagar etter kvarandre (jul/påske) kan det gjerast avtale om direkte kontakt med føde/ barselavdelingen. Fyrste 5 døgn etter heimreise kan helsestasjonen/kvinna ta direkte kontakt med Kvinneklinikken for vurdering av akutte problemstillinger knytt til mor og barn. Vurderinga kan evt. føre til direkte innleggelse. Gjennomføring ved tidleg heimreise UTSKRIVING FRÅ BARSEL < 48 timar ETTER FØDSEL Side : 2 Av : 2 Målet er at også desse familiane skal ha høve til ro i heimesituasjonen dei første vekene etter fødsel. Dei slepp då å reise tilbake til barselavd. for å ta rutineundersøkingar/-prøvar. Dette kan utførast etter avtale, i dei kommunane der kommunejordmor har gjennomgått opplæring i prøvetakingsmetodane og HMR tilbyr felles opplæring i dette for kommunejordmødre som etterspør. Jordmor ved barselavdelinga ringer alltid helsestasjonen for å avtale evt. tidleg heimreise. Barnet skal vere undersøkt av barnelege før utreise blir avtalt. Dersom barnelege ikkje er tilgjengeleg utreisedagen, skal barnet vurderast og lyttast på av gynekolog. Det skal også gjerast avtale om barnelegeundersøking ved første høve i eigen aller anna barselavdeling. Munnleg avtale og skriftleg melding til helsestasjonen om kva rutineundersøkingar / -prøver som er gjennomført / ikkje gjennomført (nyfødtscreening, høyrselstest, bilisjekk). Kvinna får med seg fødselsmelding og kopi av partogram. Mor får med utstyr til å kunne ta nyfødtscreening. Prøvelapp, lansett og adressert konvolutt til forsending. Kommunejordmor tek prøvainnanfor anbefalt tid (48-60 t > fødsel) Dersom prøva ikkje kan takast i heimkommunen, må det gjerast avtale om poliklinisk prøvetaking i eigen eller anna barselavdeling. Avvik Ved avvik frå prosedyren bør det meldes på avviksskjema som ligger på HMR sine nettsider, samhandlingsavdelingen. Dette må fylles ut manuelt og sendes HMR pr post. Relatert/Vedlegg Referanser Samhandlingsreformen. St.meld.nr. 47 ( ) En gledelig begivenhet. St.meld.nr. 12 ( ) Retningslinjer for barselomsorg, IS-2057 Helhetlig plan for svangerskap, fødsel og barselomsorg i Midt-Norge Sak Vedlegg 01 - Melding av kvinner til helsestasjon Revisjon: Erstatter:

13 Revisjon : Kr.sund og Molde kommune har deltatt Fra bekymring til handling! Samhandling rundt risikoutsatte barn og foreldre som kan ha behov for ekstra oppfølging gjennom svangerskap, fødsel og barseltid Kvinneklinikken kommunene i Møre og Romsdal Utarbeidet av: Bodil Finnvik Hansen (Ålesund kommune), Anne Skrede (Volda kommune), Monika Stavseng (Norddal kommune), Doris Anne Eide (buf-etat), Vigdis Stavseng (Helse Møre og Romsdal), Elin Ytterbø (Helse Møre og Romsdal) Godkjent av: Avd.sjef Grete Teigland, avd.sjef Janita Skogeng Side : 1 Av : 6 Dato: Bakgrunn Det er behov for god samhandling mellom Kvinneklinikken og kommunene rundt risikoutsatte barn og foreldre. Tidlig intervensjon er viktig for å gi barna trygge oppvekstvilkår og gode utviklingsmuligheter. I mange tilfeller foreligger det bekymring allerede i svangerskapet, eller familien har fra før et kjent hjelpebehov. Andre ganger ser man først under / etter fødsel at det er behov for kartlegging / intervensjon. Økt samhandling og felles rutiner skal bidra til standardisering av oppfølging for denne gruppen, samtidig som det må gjøres individuelle vurderinger. Personer og familier med risiko for å utvikle problemer får ikke alltid den riktige hjelpen i tide. Helsepersonell kan vegre seg for å gripe inn, eller symptomene og tegnene på at noe er galt, kan være vage. Svangerskaps-, fødsels- og barselomsorgen er en periode med hyppig kontakt mellom pasient og helsepersonell. Med helhetlig oppfølging og kontinuitet bør forholdene ligge godt til rette for at problemer kan kartlegges tidlig. Prosedyren er utarbeidet og senere revidert i samarbeid mellom Helse Møre og Romsdal HF ved Kvinneklinikken og representanter fra kommunehelsetjenesten og barnevernstjenesten. Hensikt Så tidlig som mulig i svangerskapet avdekke familier i en sårbar og utsatt livssituasjon Så tidlig som mulig i svangerskapet tilrettelegge og planlegge individuell oppfølging av risikoutsatte gravide og familier Sikre systematisk oppfølging og tidlig involvering i svangerskap, fødsel og barseltid der bekymring for barn og foreldre kan kreve økt innsats Bidra til en sikker overføring av informasjon mellom de ulike aktører Sikre gode rutiner når det fattes vedtak om midlertidig omsorgsovertagelse (akuttvedtak), mens mor og barn er i barselavdelingen Sak vedlegg 02 - Risikoutsatte barn og foreldre -samhandling -ferdig juni Rev. Februar

14 Side : 2 Av : 6 Omfang Gjelder risikoutsatte foreldre som kan ha behov for ekstra oppfølging og hjelp/støtte under svangerskap, fødsel og barseltid Gjelder barn som ventes født inn i familier med kjente hjelpebehov, eller det foreligger bekymring/ behov for ekstra oppfølging etter fødsel Nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen legger vekt på helhetlig oppfølging og kontinuitet. Retningslinjen påpeker at utfordringer/problemer bør kartlegges tidlig ved: o rusrelaterte problemer o psykisk og fysisk langtidssykdom o funksjonsnedsettelser o vold, overgrep og omsorgssvikt o enslige forsørgere og unge foreldre/mødre o vanskelige psykososiale og økonomiske forhold o innvandrere, asylsøkere, personer med ulovlig opphold o opplevelse av tap, for eksempel dødsfall, sykdom, arbeidsløshet, brudd i parforhold Ansvar Personellet ved føde/barselavdelingen / poliklinikker Samarbeidende personell ved kommunenes helsestasjoner / barnevern Fastleger Personell ved barneavdelinga Når kommunen/barnevern etterspør egen rapport har seksjonsleder ved føde-barselavdelingene et overordnet ansvar knyttet til dokumentasjon Den enkelte virksomhet (kommunene og Kvinneklinikken) har ansvar for tilpassing, oppfølging, revisjon og implementering av prosedyra i sin virksomhet Handling Svangerskapsomsorgen Punktene gjelder både jordmor og fastlege i kommunehelsetjenesten, samt jordmor og gynekolog ved svangerskapsoppfølging i spesialisthelsetjenesten Kartlegging av anamnese ved første svangerskapskontroll (fysiske, psykiske og sosiale forhold), bruk helsekortet Planlegging av den videre svangerskapsomsorgen med kontrollprogram, kurs og veiledning Dokumentere observasjoner og tiltak fra alle svangerskapskontrollene i den gravides journal Revisjon: Erstatter:

15 Innhente informert samtykke for samarbeid med aktuelle hjelpeinstanser Det skal være lav terskel for å benytte seg av anonym drøfting med barnevernet. NB! Formelt samarbeid med barnevern før fødsel kan kun etableres ved samtykke Side : 3 Av : 6 Vurdere behovet for tverrfaglig samarbeid, og iverksette dette. Aktuelle samhandlingspartnere: Kommunejordmor, helsesøster, barnevern, NAV sosial, fastlege, DPS, BUP, Kvinneklinikken v/seksjonsleder føde-barselavd. Fastlege / kommunejordmor kan ved samtykke fra den gravide sende informasjonsbrev til Kvinneklinikken Helsesøster i kommunen bør involveres allerede i svangerskapet Når den gravide har oppfølging ved Kvinneklinikken må det på samme måte etableres tverrfaglig samarbeid med samhandlingspartnere i kommunen Jordmor og lege ved poliklinikken har ansvar for informasjonsoverføring til føde-barselavdelingen Er det snakk om rusmiddelbruk i svangerskapet kan samarbeid med barneavdelinga starte allerede i svangerskapet (se relatert) NB! For kommunehelsetjenesten er seksjonsleder ved fødebarselseksjonen kontaktperson Fødsel- og barselomsorgen (spesialisthelsetjenesten) Punktene gjelder både jordmor, barnepleier og lege Sørg for tett oppfølging (observasjon, veiledning og informasjon) og kontinuitet under oppholdet. o o Ålesund: Ved behov for tett observasjon i barseltiden innlegges mor og barn i Barsel 1 (8. etg.) legge til rette for at også far/partner kan innskrives og bo sammen med mor og barn på barsel Vær obs på muligheten til anonym drøfting med barnevernet o o ved usikkerhet om forholdet bør meldes som bekymring dersom man mistenker akutt fare for barnet når foreldre blir informert om at bekymring blir meldt til barnevernet Informer mor når bekymring meldes videre til kommunen (helsestasjon eller barnevern) Dersom barnevern har behov for å observere familien i barselavdelingen må dette tilrettelegges Når kommune/barnevern etterspør rapport fra opphold i fødebarselavdelingen må det tilpasses sak og oppholdstid presis utforming/spørsmålsstilling Revisjon: Erstatter:

16 Side : 4 Av : 6 o o o benytt egen «Momentliste for dokumentasjon i NATUS» som hjelpemiddel for rapportering i pasientjournal (se relatert) innholdet oppsummeres i en sluttrapport av seksjonsleder i samarbeid med utskrivende jordmor momentlisten kan også brukes som hjelpemiddel i rapportskriving uten at kommunen/barnevern har meldt om spesifikke observasjoner, for eksempel i situasjoner der bekymring for familien melder seg under oppholdet i føde-barselavdelingene Dokumentasjon skal skille mellom beskrivelse og vurdering vær nøktern og konkret, unngå subjektive tolkninger Kontakt helsestasjon så tidlig som mulig (pr. telefon) når det er behov for tidlig og tett oppfølging av barn og foreldre etter hjemkomst Sørg for god informasjonsoverføring og tett samarbeid dersom barnet overflyttes barneavdelinga og/eller mor overflyttes annen barselenhet Ved overflytting til barneavdelinga for abstinensvurdering skal prosedyren Gravide rusmiddelbrukere i føde-barselavdelingen følges (se relatert) Utskrivende jordmor har ansvar for rapportering og samhandling med kommunen Er det fattet vedtak om midlertidig omsorgsovertagelse direkte etter fødsel skal barnevern kontaktes i forkant, eller like etter fødsel NB! Jordmor, barnepleier og lege har selvstendig meldeplikt til barnevern ved bekymring for foreldres omsorgsevne Oppfølging etter hjemkomst Krever tett samarbeid mellom helsesøster og kommunejordmor (event. fastlege) Tidlig hjemmebesøk, tilstrebe å møte begge foreldre Nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen (kapitel 5.6) anbefaler o ett hjemmebesøk av jordmor innen første-andre døgn etter hjemreisen ytterligere hjemmebesøk av jordmor første uke etter individuell vurdering o videre oppfølging skjer ved helsesøster, og det anbefales hjemmebesøk dag etter fødselen Revisjon: Erstatter:

17 Side : 5 Av : 6 Skriftlig plan for videre oppfølging Hyppigere kontakt med helsestasjonen (utover rutinemessig oppfølging) o o vurdere flere hjemmebesøk jordmor og helsesøster kan gjennomføre hjemmebesøk sammen Tidlig kontakt med barnevern for veiledning (event. anonym drøfting) Vurdere behovet for tverrfaglig samarbeid rundt familien («ansvarsgruppe») Beskrive og vurdere samspillet mellom barn og foreldre Dokumentere hvilke råd/veiledning som er gitt foreldrene Meldeplikt til barnevern ved bekymring for foreldres omsorgsevne Relatert/Vedlegg Momentliste for dokumentasjon i NATUS (til bruk i føde- barselavdelingen) Gravide rusmiddelbrukere i føde-barselavdelingen Kvinneklinikken (til revisjon) Referanser Lov om pasient- og brukerrettigheter av Lov om helsepersonell m.v. av Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. av Lov om barn og foreldre av Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. av Lov om barneverntjenester av Helhetlig plan for svangerskap, fødsel og barselomsorg i Midt-Norge Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsomsorgen (IS-1179). Helsedirektoratet, 5/2005. Nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen. Nytt liv og trygg barseltid for familien (IS-2057). Helsedirektoratet, Juni Revisjon: Erstatter:

18 Side : 6 Av : 6 Foreskrift om kommunenes helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten (2003). Fra bekymring til handling. En veileder på rusområdet. Helsedirektoratet; IS Helsekort for gravide. Helsdirektoratet. Revisjon: Erstatter:

19 Metodebok: Helsestasjonen Kapittel: Svangerskapsomsorga og barselomsorga. Dato: Iverksatt: Prosedyre: Oppfølging av risikoutsatte barn Neste revisjon: Ansvarlig for neste revisjon: Leiande helsesøster. 1 KVALITETSMÅL: Sikker systematisk oppfølging og tidlig innsats i svangerskap, fødsel og barseltid. Sikker overføring av informasjon mellom aktuelle instanser. 2 OMFANG: Gjelder risikoutsatte foreldre som kan ha behov for ekstra oppfølging og hjelp/ støtte under svangerskap, fødsel og barseltid. Det gjeld og barn som ein forventar blir fødd inn i familier med kjente hjelpebehov, eller det foreligger bekymring/ behov for ekstra oppfølging etter fødsel. 3 ANSVAR: Kommunejordmor og fastlege er ansvarleg for at rutinene i denne prosedyre vert fulgt i svangerskapet Kommunejordmor og aktuell helsesøster før fødsel Helsesøster, kommunejordmor, fastlege og helsestasjonslege er ansvarleg for å følge opp den første tida etter fødsel. 4 HANDLING: I svangerskapet: Kartlegge anamnese ved svangerskapskontroller ( psykisk, fysisk og sosialt), og dokumenter på helsekort og datajournal. Planlegg svangerskapsomsorga ut ifrå nasjonale retningslinjer. Dokumenter observasjoner og tiltak frå alle kontroller på helsekort og datajournal. Innhente informert samtykke for samarbeid med aktuelle hjelpeinstanser. Ein kan og kontakte hjelpeinstanser for drøfting anonymt. Vurdere og iverksette behov for tverrfagleg samarbeid, det kan vere helsesøster, jordmor, lege, BUP, ambulent team, psykolog, barnevern, NAV, kvinneklinikken m.m. Melde til barnevernet ved behov. Melding skal skrivast i mor sin datajournal. Tilstrebe å sende informasjon til kvinneklinikken etter samtykke frå kvinna. Involvere helsesøster i svangerskapet. Ved mistanke om rusmisbruk sender jordmor/fatslege bekymringsmelding til NAV og utløyser rustesting.

20 Ved rusmiddelbruk skal den gravide henvises til føde poliklinikk i Ålesund for oppfølging, og dei vil då etablere det tverrfaglege samarbeidet. Ved negativ rustest kan kvinne følgast opp lokalt. Etter fødsel: Helsestasjon får melding før utreise om risikoutsatte barn, og behovet for ekstra oppfølging. Helsestasjonen etterspør ved behov rapport frå opphaldet i føde og barselavdeling Kommunejordmor foretar heimebesøk innan 48 timar etter heimkomst, om behov, ytterligere ett hjemmebesøk til iden første veka. Jordmor og helsesøster kan evt gjennomføre hjemmebesøk sammen Ansvarlig helsesøster tek eit tidleg heimebesøk. Innan ei veke etter heimkomst. Ved det første heimebesøket blir det foretatt ei kartlegging av situasjonen. Sjå sjekkliste. Dokumentere i barnet sin journal kva råd/veiledning som er gitt foreldra. Fastlege/helsestasjonslege, ansvarleg helsesøster utarbeidar ein plan for vidare oppfølging og tiltak. Behovet for hyppige kontrollar på helsestasjon, fleire heimebesøk osv. Vurdere behovet for tverrfaglig samarbeid rundt familien (Ansvarsgruppe). Samtykke skjema Ved bekymring, tidleg kontakt med barnevernet. Anonym drøfting. Melde til barnevernet ved bekymring for foreldra si omsorgsevne. Informere foreldra om det vert sendt bekymringsmelding til barnevernet. Melding skrivast i barnet sin journal. 4 VEDLEGG: Bekymringsmelding skjema Temaliste ved første heimebesøk Sjekkliste for opplysninger 5 REFERANSE: «Fra bekymring til handling, Samhandling rundt risikoutsatte barn og foreldre «KK Lov om pasientrettigheter av nr063: Lov om helsepersonell m.v. av Lov Lov om spesialisthelsetenesten m.m av nr 061. Lov om barn og foreldre av Lov Lov om kommunale helse og omsorgstenester m.m av nr030: Lov om barneverntenester av Lov Helhetlig plan for svangeskap, fødsel og barselomsorg i midt-norge Retningslinjer for svangerskapsomsorgen ( IS-1179) 5/2005. Foreskrift om kommunenes helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten (2003).

21 SAMTYKKE TIL SAMARBEID MELLOM INSTANSAR OG OVERFØRING AV INFORMASJON Kven blir samtykket gitt til: Sett kryss

22 Jordmor Psykiatri tenesta Sjukehus Politi eller lensmann Helsestasjonen Lege BUP/psykolog Konfliktrådet Barnevern NAV Event Samtykke gitt av: Stad/dato Underskrift... Underskrift av foresatte dersom person er under 18 år MELDING TIL BARNEVERNET Barns navn og fødselnr:...

23 Barn som er forventa født:... Mors navn og fødselnr:... Fars navn og fødselnr:... Beskriv bekymringa:... Stad/ dato... Melders navn og adresse... Stilling, arb. plass adresse og tlf nr