STRUKTURERT INTERVJU FOR PRODROMALSYDROMER I ET FENOMENOLOGISK PERSPEKTIV

Transkript

1 STRUKTURERT INTERVJU FOR PRODROMALSYDROMER I ET FENOMENOLOGISK PERSPEKTIV 1. INNLEDNING I de senere år har det vært stor interesse for den tidlige fasen av schizofreni og andre psykotiske lidelser. I kjølvannet av dette har man også forsøkt å identifisere personer i den prepsykotiske eller prodromale fase. En har tenkt at ved å intervenere så tidlig vil langtidsforløpet til de som får sykdommen bli bedre (Nelson, Young, Bechdolf, McGorry, 2008). Den mest utbredte forskningen er den såkalte Ultra-high risk (heretter UHR) tilnærmingen som kartlegger trait or state faktorer. Uttrykket henspiller på personer i sen prodromalfase som har 1) Svake psykotiske symptomer, eller 2) Kortvarige psykotiske symptomer, eller 3) Personer med genetisk belastning eller schizotypal personlighetsforstyrrelse, med funksjonsfall i tillegg. Denne type forskning drives mange steder i verden, blant annet i Australia (McGorry, et. al. 1996), USA (Miller, et. al, 2003), England (Birchwood et. al., 1998) og Norge (Larsen et. al., 2004). Den fenomenologiske tradisjon hevder at UHR forskningstradisjonen har neglisjert viktige kliniske fenomen som er assosiert med prodromalfasen. De hevder at moderne psykiatris manglende fokus på subjektive opplevelser har begrenset mulighetene for å forstå tidlige tegn på psykose. Fenomenologi opererer som en motvekt til denne trenden ved å utføre nøye utforskning av kliniske fenomener. Ved en slik tilnærming vil man lete etter tegn på utvikling av psykose før svake symptomer på psykose oppstår, såkalt tidlig prodromalfase. Min interesse for prodromalfenomener oppsto ved at jeg arbeider i et UHR prosjekt, Tidlig oppdagelse av prepsykose (TOPP), som er en naturalistisk (ikke eksperimentell) studie der man både tilbyr utredning og behandling av pasienter i prodromalfasen. Det viktigste utredningsinstrumentet som brukes i prosjektet er Strukturert intervju for prodromalsyndromer (heretter SIPS), laget av Miller et. al.(1999). Intervjuet tilhører UHRtradisjonen og definerer sen prodromalfase. Som i Vurderingsskjema for positive og negative 1

2 symptomer ved schizofreni (heretter PANSS), (Kay, et. al.1987) er det bare de positive symptomene som avgjør om en pasient defineres å være i en prodromal tilstand. Man har imidlertid i SIPS også videreutviklet begrepene fra australske forskere og integrert beskrivelser fra den tyske basissymptommodellen, laget av Huber og Gross, (1989). Disse forskerne mener at tegn på utvikling av psykose, basissymptomer, er forandringer i ulike typer persepsjoner og innebærer endret selv- forståelse. Ettersom den fenomenologiske kritikken mot UHR-tradisjonen brer om seg, har vi i TOPP-prosjektet diskutert hvordan SIPS ivaretar det fenomenologiske perspektiv. Dette er bakgrunnen for problemstillingen i oppgaven. 1.1 Problemstilling For å undersøke i hvilken grad SIPS har et fenomenologisk perspektiv reises følgende problemstilling: Er SIPS et egnet instrument for å belyse fenomenologiske aspekter ved prodromaltilstander? For å belyse denne problemstillingen vil symptomdimensjoner i det fenomenologiske intervjuet Examination of Anomalous Self-experience (EASE), laget av Parnas et. al. (2005), bli beskrevet. Kliniske eksempler på selv-forstyrrelser framkommet i SIPS vil bli sammenliknet med disse, og deretter sett i lys av fenomenologisk teori om selvforstyrrelser. Først i oppgaven kommer et kapittel om teori og begrepsavklaring. 2. METODE Jeg har gjennomført litteratursøk i databasene PubMed og Psychinfo på søkeordene Prodromal, phenomenology, self, og schizophrenia. Referanselistene i relevante artikler har blitt brukt som utgangspunkt for ytterligere litteraturtilfang. 2

3 3. TEORI OG BEGREPSAVKLARING 3.1 Fenomenologi Fenomenologi begrepet ble grunnlagt i den filosofiske fenomenologiske tradisjon som oppsto tidlig i det 20. århundre, det er vanlig å benevne Husserl som fenomenologiens far. Fenomenologi undersøker pasientens indre håndtering av opplevde forandringer, og det er førstepersons perspektivet som gjør at det kalles subjektivt. Fenomenologer mener at moderne psykiatri med sin alliering med den empiriske atferdstradisjon mangler en teoretisk referanseramme for menneskelig opplevelse og subjektivitet. Siden bevisstheten er det medium vi oppfatter verden gjennom blir det ifølge fenomenologien viktig å forstå den normale bevissthet og avvikene som fører til patologi (Nelson, et. al, 2008). Dette kan skapes ved at terapeuten prøver å forstå de fenomenene som utforskes gjennom en grundig beskrivelse av førstepersons opplevelser av psykopatologiske tilstander. Fenomenologi betyr å studere verden slik den ter seg for det enkelte individ gjennom et samspill med den ytre verden (Egidius, 1987). Kraepelin (1919) og Bleuler (1911) blir regnet som fenomenologer da de var opptatt av å beskrive sykdomsbilder, sykdomsforløp og subjektive opplevelser hos pasienten. Den kontinentale fagtradisjon har i større grad enn den Angloamerikanske vekt lagt pasientens subjektive opplevelse av seg selv, med vekt på individualitet og egenart. Psykose- og prepsykotiske tilstander griper inn i disse grunnleggende funksjonene og den fenomenologiske tradisjon søker å forstå hvordan dette skjer. En har like stort fokus på måten en opplever på som innholdet i det en opplever. (Nelson, 2008). I midten av forrige århundre beskrev fenomenologisk litteratur forandringer i det perseptuelle felt som relatert til starten på vrangforestillinger ved schizofreni, (Binswanger 1963, Blankenburg, 1969 og Conrad, 1959). Den fenomenologiske tilnærming er i prinsippet ateoretisk i sin metode, men har samtidig utviklet en teori om hvordan subjektivitet er forstyrret ved psykiatriske tilstander. Fenomenologi er derfor både en metode og en teori om selv-forstyrrelser, og defineres slik i oppgaven. En har vært uenige om det er perseptuelle forstyrrelser eller svikt i høyere kognitive funksjoner som er det mest grunnleggende, og dette har blitt løst ved å overlate kausalitets 3

4 spørsmålet til eksperimentelle studier. Denne oppgaven besvarer heller ikke dette kausalitets spørsmålet. Nylige eksperimentelle studier har gitt støtte til at den måte den fenomenologiske tradisjon beskriver forstyrrelser i den perseptuelle organisering sannsynligvis spiller en viktig rolle ved schizofrenitilstander (Uhlaas et. al, 2005). Det kreves imidlertid en integrasjon mellom forskning og teori for å knytte de perseptuelle forstyrrelsene til en fenomenologisk teori om selv-forstyrrelser. 3.2 Selv-begrepet i fenomenologisk teori Selv begrepet kan ha en rekke betydninger, som for eksempel personlighet, karakter eller et system av følelser, tanker og opplevelser. Ulike teoretiske tradisjoner bruker dessuten forskjellige navn på begrepet og tillegger det ulikt innhold, f.eks ego, jeg kjerneselv, det flytende selv, det kognitive selv, det narrative selv o.s.v. Handest (2003) stiller spørsmål om den store mangfoldigheten av selv-begreper gjør at begrepet blir meningsløst. Han gjør likevel et forsøk på å definere hva som kjennetegner selvét ut fra et fenomenologisk perspektiv: Det fenomenologiske selvét defineres før personlighet eller temperament og forstås som forutsetningen for vår opplevelse av oss selv og omverdenen. Parnas (2003) beskriver også det fenomenologiske selvét som det som refererer til første persons perspektivet, den subjektive opplevelse av selv-het eller selvbevissthet som utgjør vår identitetsfølelse. Subjektiviteten bygges opp gjennom et barns erfaringer med omverdenen og fører til at det til slutt dannes en følelse av å være seg selv. Følelsen av subjektivitet er prerefleksiv, det vil si at vi tar det for gitt uten å reflektere over det. Handest (2003) beskriver at dette selvet har opplevelsesmessige kvaliteter som: opplevelse av sammenheng i tid, at man har eierfølelse til det, at det er utgangspunkt for frivillige handlinger, at det er privat, at det er kroppslig forankret, og at det ikke har romlig utstrekning. Denne definisjon av selvét legges til grunn i oppgaven. Det er få prodromalstudier som spesifikt har fokusert på selv forstyrrelser. En avhandling av Handest (2003) framhever selv-forstyrrelser som viktig ved schizofreni. I studien Cologne Early Recognition project (CER; Klosterkotter et. al. 2001) fant en dessuten at begrepet basissymptomer er mer spesifikt enn de tidligere DSM-III-R kriteriene for prodromalkriterier, og at selv-forstyrrelser reflekteres i prodromalsymptomer. 4

5 3.3 Prodromalsymptomer Siden prodromalfeltet er et relativt nytt forskningsfelt har det enda ikke blitt utviklet universelle standarder for terminologi. Det er vanskelig å definere når den prodromale fase starter. Den premorbide fase defineres som tiden før symptomer på lidelsen utvikler seg. Prodromal er et begrep som stammer fra DSM-III-R og betyr forløper for, og karakteristisk for prodromalfasen er uspesifikke tegn på psykososial dysfunksjon. En kan dele prodromalfasens psykopatologi i to deler, de subjektive symptomer som er pasientens egne opplevelser, og de objektivt konstaterbare forstyrrelser som er observerte atferdsendringer. I angloamerikansk litteratur tilsvarer dette begrepene symptoms and signs (Bonarjee, 2008). Prodrom er et retrospektivt begrep og det diskuteres om det er fruktbart for å beskrive psykoseutvikling da en ikke med sikkerhet vet hvilke symptomer som er forløpere for tilstanden. Australske forskere introduserte termen at risk mental state for å definere tiden før psykose, mens amerikanerne har brukt high risk symptomatic state, og TOPP-klinikken bruker hypopsykose (Larsen, 2004 ). Disse begrepene beskriver en tilstand som innebærer enten risiko for psykose, eller svake symptomer på, psykose. I diagnose manualene er ikke prodromalsymptomer med i de diagnostiske kriteriene. DSM-III-R inneholdt operasjonaliserte prodromalsymptomer, men disse falt imidlertid bort i DSM-IV på grunn av manglende spesifisitet. Svake positive symptomer er sub-kliniske symptomer som avviker fra normale fenomen, som ikke er av psykotisk styrke. Eksempler på dette er overevaluering av idéer om at andre ler av eller er fiendtlige mot en selv, samtidig som at en innser at dette ikke forekommer. Rare tanker og følelser, men fravær av krystalliserte vrangforestillinger er et annet eksempel. Perseptuelle forstyrrelser som ikke er klare hallusinasjoner, men illusjoner, kan også forekomme. Forskjellen mellom prodromale og manifeste symptomer ligger i symptomenes grad eller intensitet (Yung et. al, 2004). Varighet av prodromet er varierende, fra helt fraværende hos noen, og opp til mange år hos andre (Conrad, 1959). Positive symptomer på et psykotisk nivå er hallusinasjoner, vrangforestillinger og formell tankeforstyrrelse, dvs. aktive symptomer (Bonarjee, 2008). 5

6 3.4 SIPS-intervjuet Det siste tiåret har det kommet et stort antall intervjuer med beskrivelser av prodromalsymptomer, f. eks SIPS. Generelt sett ser de semistrukturerte intervjuene ut til å predikere psykose bedre enn DSM-III-R sjekklisten. Da SIPS ble laget ble det brukt tilgjengelige beskrivelser av retrospektive og prospektive utredninger for å karakterisere eller identifisere prodromaltilstander. Skalaene ble organisert tematisk for å utvikle operasjonelle definisjoner og vurderings skalaer for prodromale symptomer og psykose. Intervjuet er modellert etter PANSS med modifikasjoner av den positive symptomskalaen for å sørge for mer bredde og detaljer rundt skåringen av prepsykotiske symptomer (Miller, T.J, 1999). Den første målsetning med intervjuet er å gi en systematisk måling av tilstedeværelse av prodromale symptomer slik det ble definert av australske forskere. Det andre målet er å måle alvorlighetsgraden av prodromalsymptomer kryss-seksjonelt og longitudinelt, og det tredje målet er å definere terskelen for psykose operasjonelt (Miller, et. al., 1999). Skala for alvorlighetsgrad av symptomer (SOPS) består av fem positive kategorier: Uvanlig tankeinnhold /vrangforestillinger, mistenksomhet, storhetsidéer, perseptuelle abnormiteter/ hallusinasjoner og desorganisert kommunikasjon. Det er ellers seks negative kategorier og fire disorganiserings kategorier. Det er og fire generelle symptom kategorier. SIPS er lett å administrere ved at spørsmålene er spesifikke og forståelige og skåringene er tallfestet. Dette gjør at det er lett å måle inter-rater reliabilitet, dvs. grad av enighet/ konsensus mellom flere personer som skårer det samme fenomenet (Bonarjee, 2008). Det er et semistrukturert intervju, og det er satt av plass til å skrive med egne ord det pasientene forteller. Undersøkelser (Miller et. al., 2002) viser at intervjuet både har høy inter-reliabilitet og prediktiv validitet, dvs. i hvilken grad den gitte testen kan brukes til å forutsi det den er ment til. Dessuten viser en studie av Olsen og Rosenbaum, (2006b) at data fra SIPS demonstrerte symptomstruktur med likhetstrekk til schizofreni. 6

7 3.5 EASE Parnas har de siste 10 år integrert forskningen rundt basissymptomer og skapt et empirisk og teoretisk grunnlag for å forstå schizofreni som en selvforstyrrelse (Sass & Parnas, 2003). EASE er en semistrukturert symptom sjekkliste som er bygget på Bonn scale of basic symptoms (BSABS), laget av Huber et. al. (1989). Mange ledd i EASE overlapper med BSABS, men bare ledd som omhandler selv-opplevelse er inkludert. Skalaen er ikke utviklet spesielt for prodromaltilstander. Den utforsker imidlertid hvilke fenomener som på empirisk basis er viktige fenomenologiske aspekter av utvikling av psykose. Intervjuet fokuserer på opplevde forstyrrelser i selv-bevissthet og opplevelser av subjektivitet. Andre temaer i intervjuet er basert på forfatternes egne kliniske erfaringer og fenomenologiske orientering (Olsen & Rosenbaum, 2006a). EASE er utviklet ved å bruke beskrivelser fra pasienter med schizofreni som basis, og inneholder 5 domener, Kognisjon og bevissthetsstrøm, 17 ledd, Selvbevissthet og primær tilstedeværelse, 18 ledd, kroppslige opplevelser / kroppsbevissthet, 9 ledd, Demarkasjon og transitivisme, 5 ledd og Eksistensiell re-orientering, 8 ledd. Parnas et. al (2005) skriver at det kan være vanskelig å utforske selv-forstyrrelser som framkommer i intervjuet. Dette kan skyldes at symptomene oppleves så rare at pasienten aldri før har kommunisert dem til andre, eller at fenomenene har en prerefleksiv kvalitet ved at de ikke er eksplisitt i tematisk fokus. Parnas understreker dermed at en bør har et fenomenologisk perspektiv når en bruker intervjuet. Inter-rater reliabiliteten til EASE har blitt kalkulert på basis av video intervjuer av 14 innlagte pasienter og viser Cohens kappa reliabilitets koeffisienter mellom 0.6 og 1.0 (Olsen & Rosenbaum, 2006b). 7

8 4. KLINISKE EKSEMPLER Symptomdimensjoner fra EASE belyst med kliniske eksempler fra SIPS sett i lys av fenomenologisk teori på selv-forstyrrelser Kapittelet tar utgangspunkt i symptomdimensjonene i EASE for å belyse hvilke selvforstyrrelser som framkommer i SIPS. Eksemplene beskrives så i lys av fenomenologisk teori om selv-forstyrrelser. Domene 4.1. Kognisjon og bevissthetsstrøm (17 ledd) Refererer til tanker som interfererer med den pågående tankestrømmen, det er blant annet ulike eksempler på tankeforstyrrelser og tanke ruminasjoner f. eks med ritualer eller tvangsinnslag (Møller, 2005). Eksempler på dette er tankepress, tankeinterferens og manglende evne til å skille fantasi fra persepsjon. Under denne kategorien hører og tap av eierfølelse til tanker, inkludert forstyrrelser i første persons perspektiv og perseptualisering av indre tale eller tenkning. Oppmerksomhetsforstyrrelser og problemer med hukommelse og orientering av tid er og et tema under dette domenet. Forstyrrelser i uttrykt språk er og en underkategori under kognisjon og bevissthetsstrøm, både forstyrrelse i å uttrykke de følelser en har, i tillegg til vansker med å hente fram ord generelt. Disse fenomenene undersøkes i SIPS i den første kategori under Positive symptomer, Uvanlig tankeinnhold/vrangforestillinger, under forvirret og vrangforestilt stemning. Dette domenet undersøker om en har følt at noe er rart eller galt som en ikke kan forklare, om en noen gang lurer på om det en opplever er virkelig eller innbilning og om en har Dejavú opplevelser. Domenet utreder og om ens oppfatning av tid har endret seg, om den går unaturlig raskt eller langsomt. I underdomenet overvurderte oppfatninger utforskes det om en dagdrømmer mye og om en har problemer med å skille fantasi fra virkelighet. I delen av SIPS som kalles Desorientering, under negative symptomer, er det dessuten spørsmål om en har hatt problemer med å konsentrere seg og fokusere på en oppgave, om lesing og lytting er verre enn før, om en blir lettere distrahert av lyder, og om en har problemer med å huske ting. SIPS utforsker også kommunikasjonsproblemer under Desorganisert kommunikasjon der en spør om det 8

9 hender at folk ikke forstår hva en sier, og om en har vansker med å formidle det en har på hjertet, f.eks fordi en blir uklar eller mister tråden. Kliniske eksempler framkommet i SIPS fra dette domenet er: Når jeg legger meg om kvelden kommer det masse tanker, jeg klarer ikke å skru dem av. Når jeg våkner av en drøm er jeg ofte usikker på om det er virkelighet, jeg spør gjerne vennene mine for å forsikre meg om at det er virkelig det jeg opplever. Mens jeg holder på å tenke på noe, dukker det for eksempel opp et tre, og da begynner jeg å tenke på dette treet samtidig med det andre jeg tenkte på. Jeg har begynt å stirre på ulike gjenstander men skjønner ikke hvorfor. Min tenkning består av at jeg hører min egen stemme snakke. Jeg bruker tid på å tenke på hvorfor marihøne i flertall heter marihøner og ikke marihøns. Uten at jeg fått det med meg er det plutselig gått flere timer, det er som om jeg er i et tomrom. Det blir verre og verre for meg å kjøre bil og samtidig orientere meg i forhold til et kart. Jeg har innholdet men klarer ikke å tenke ordene. Jeg formulerer ting så rart at det blir malplassert i samtalen. Pasienten som opplevde at det plutselig var gått flere timer uten at han fikk det med seg, som om han var i et tomrom, beskriver en forstyrrelse i kognisjon og bevissthetsstrøm. Blankenburg, (1969); Parnas og Bovet (1991) beskriver dette fenomenet som en forandring i måten å oppleve på ved at en opplever en større distanse til omgivelsene og dermed opplever en fragmentering av mening. Eidissen (2001) skriver at prepsykotiske pasienter ofte har en påtrengende subjektiv opplevelse av at noe er galt med meg uten at det nødvendigvis kan klassifiseres nærmere. Hun skriver at det som er alvorlig galt nettopp ligger i følelsen av utydelighet, vaghet og flyktighet i opplevelsen. Eksempelet med pasienten som hadde problem med å skille drøm og virkelighet reflekterer opplevelsen av utydelighet. En slik følelse av mangel på mening belyses og i eksempelet med pasienten som uttalte at hun formulerte ting så rart at det ble malplassert i forhold til andre, og i eksempelet med pasienten som sa at hun hadde innholdet men manglet ordene. Det kan ifølge Parnas og Bovet (1991) forekomme en splitting mellom et ego som observerer og et som blir observert der den intuitive mineness som i utgangspunktet er et medium for opplevelsen i seg selv blir et objekt for introspeksjon. Et eksempel på dette er pasienten som 9

10 beskrev at han oppfattet at hans tenkning hadde akkustisk stemme kvalitet. Dette kan forklares ved at den indre tale forandres fra å være et medium av tenkning til å anta en objektliknende enhet med kvasi-perseptuelle karakteristikker. Prosessen der subjektet tar seg selv som sitt eget objekt kalles hyperrefleksivitet, der opplevelsen er mer observert enn spontant levd. Også andre objekter kan bli gjenstand for introspeksjon, eksempler på dette er pasienten som brukte tid på å lure på hvorfor marihøne ikke het marihøns i flertall, pasienten som måtte stirre på gjenstander uten egentlig å ønske det, eller pasienten som så et tre og automatisk inkorporerte det i sin tankerekke. Hyperrefleksiviteten kan beskrives som en form for eksistensiell stirring. Parnas og Zahavi (2002) hevder at forklaringen på den opplevde kløften mellom selvét og det mentale innholdet skyldes at det er som om tankene har en nesten autonom identitet. Dette beskrives i eksempelet med pasienten som ikke klarte å skru av tankene når han la seg om kvelden. Den prepsykotiske pasient mangler i følge Parnas og Zahavi (2002) evne til å distansere seg til sin egen situasjon og ha en optimal avstand til det han tenker på. Oppmerksomhetsproblemene til pasienten som rapporterte at det var vanskeligere å kjøre bil og samtidig orientere seg i forhold til et kart viser at hun har eksekutive vansker. Dette kan ifølge fenomenologisk teori enten reflektere en fundamental forstyrrelse i selvét, eller det innebærer at eksekutive skadene fører til en forstyrret opplevelse av selvét. Som tidligere nevnt er ikke fenomenologisk teori samstemt på hva som er den mest grunnleggende forstyrrelsen. Domene 4.2. Selvbevissthet og primær tilstedeværelse (18 ledd) Domenet fokuserer på en minsket opplevelse av det grunnleggende selv. Det refererer til en følelse av hva som skjer når den automatiske ureflekterte tilstedeværelse forstyrres, og omfatter både tanker, persepsjoner og følelser (Møller, 2005). Pasienten opplever en mangel på indre kjerne og identitet, og det kan forekomme følelser av å være anonym og ikkeeksisterende. En opplevelse under dette domenet er minsket opplevelse av seg selv eller ut av kroppen opplevelser. Det omhandler og redusert evne til å la seg affisere av den ytre verden, manglende engasjement og endrede opplevelser av sine omgivelser. 10

11 SIPS omhandler derealiserings opplevelser i domenet Uvanlig tankeinnhold / vrangforestillinger, under forvirret og vrangforestilt stemning i spørsmålet om kjente mennesker eller omgivelser virker fremmede, forvirrende, ikke en del av denne verden, umenneskelige eller onde. Det utforskes og depersonaliserings opplevelser under Andre uvanlige tanker/vrangforestillinger, nihilistiske idéer, der det spørres om en noen gang har følt at en ikke eksisterer og om en noen gang føler at verden ikke eksisterer. Under negative symptomer i domenet Redusert opplevelse av følelser og selvet utredes det dessuten om ens følelser er mindre sterke enn tidligere, om det kan være vanskeligere å skille ulike følelser, om en opplever seg følelsesmessig flat, og om en opplever å ha mistet seg selv eller er frakoblet livet som om en observerer sitt eget liv. Kliniske eksempler framkommet i SIPS under dette domenet er: En gang føltes det som om jeg hadde en annen personlighet, også klærne jeg hadde på meg så helt fremmede ut. Da jeg var sammen med en gruppe med andre folk lurte jeg på om jeg var død, først da noen kom borti meg skjønte jeg at jeg levde. Jeg blir helt passiv og kobler meg selv av, ser at andre ser rart på meg, men det er vanskelig å koble seg på igjen. Det kommer et trykk oppi hodet, må kjempe imot at avkoblingen skal skje, jeg kan se alt utenfra, jeg blir dratt inn i det, det er litt deilig og. Jeg føler av og til at verden rundt meg ikke er ekte, det er som om jeg deltar i en film. Jeg tenker hva om vi ikke er her likevel, hva om verden ikke finnes?. Omgivelsene rundt meg virker fremmede, av og til kjenner jeg ikke igjen kjæresten min. Ingenting i den ytre verden engasjerer meg, verken det å stifte familie eller å ha en jobb,. Pasienten som opplevde at hun hadde en annen personlighet og fremmede klær på seg er et eksempel på svekket selvbevissthet. I SIPS vil dette beskrives som en depersonaliserings opplevelse, mens det i EASE vil bli konseptualisert som forstyrret tilstedeværelse. Spitzer (1988) skriver at begrepet Ich-storungen mer eller mindre overlapper de anglo- saksiske begrepene depersonalisering og derealisasjon, forstyrrelser i ego-forbindelser og passivitetsfenomener. Den fenomenologiske tradisjon synes imidlertid at selv-forstyrrelser er et mer hensiktmessig begrep siden det direkte refererer til subjektet som opplever. 11

12 Pasienten som beskrev at verden rundt seg ikke oppleves som ekte, som om hun deltar i en film, og pasienten som spør seg om verden egentlig finnes, gir i SIPS sin terminologi, uttrykk for derealiserings opplevelser. Eidissen (2001) beskriver svekket subjektivitet som at i forsøket på å gripe en virkelighet, en forståelse, forsvinner opplevelsen den tar utgangspunkt i, verden oppleves ikke lenger konsistent. Hun som beskrev at hun følte seg død når hun var i gruppen med mennesker opplevde samtidig at de andre (verden) ikke la merke til henne. Parnas og Bovet (1991) beskriver at forstyrrelser i primær tilstedeværelse kan beskrives som en defekt i ekspressiv perseptuell tilpasning mellom individet og den ytre verden. Svekket subjektivitet henger, ifølge Parnas og Bovet (1991), sammen med den autistiske sårbarhet som innebærer en tilbaketrekning fra den ytre realitet til det indre fantasiliv. Pasienten som uttrykker at hun trekkes inn i noe, at hun avkobles og at det føles litt godt, uttrykker en slik tilbaketrekning fra den ytre verden. Defekten gir seg utslag både i det kognitive og affektive domene fordi tilpasningen til den ytre verden er på et elementært, prekonseptuelt nivå. Minkowski (1953) bruker begrepet tap av vital kontakt med virkeligheten, Binswanger (1963) beskriver det som inkonsistens i naturlig opplevelse og Blankenburg (1969) beskriver det som global krise i common sense. Pasienten som uttrykker at ingenting i den ytre verden engasjerer ham, verken det å stifte familie eller å ha en jobb, er et eksempel på tap av vitalitet. Korrelerte aspekter ved den autistiske defekt er dårlig attunement, svake mellommenneskelige bånd og vansker med selv-regulering. En slik frakobling fra seg selv gjør at den prepsykotiske pasient ikke kan lete inni seg selv for å finne mening, men må søke i den ytre verden etter holdepunkter. Hvis personen føler seg truet vil han trekke seg tilbake, og det kan bane vei for utvikling av vrangforestillinger. Pasienten som ikke kjente igjen kjæresten sin kan f.eks stå i risiko for å utvikle psykotiske oppfatninger om ham. Ifølge Nelson et. al (2008) viser studier at forstyrrelser i tilstedeværelse er det tidligste og mest fundamentale trekk ved schizofreni. Domene 4.3. Kroppslige opplevelser/kroppsbevissthet (9 ledd) Domenet refererer til en forstyrrelse der den normale følelse av psykofysisk enhet ikke fungerer som den skal (Møller, 2005). Dette handler om opplevelser av at deler av kroppen 12

13 endres eller oppleves fremmed, og innebærer også en spesiell interesse for speiling. Det innebærer og motoriske forstyrrelser i form av opplevelser av ikke å ha kontroll på kroppen. SIPS utforsker disse fenomenene i underdomenet Andre uvanlige tanker/forestillinger under spørsmålet om en noen gang er bekymret for at det er noe galt med kroppen eller helsen, og under Generelle symptomer, motoriske forstyrrelser, der det spørres om pasienten opplever forandringer i måten å bevege seg på. Kliniske eksempler framkommet i SIPS er: Når jeg driver med klatring og lander på beina er jeg redd at beina mine blir kortere. Av og til er det som om øynene mine forandres, som om de blir ulveaktige. Da jeg skulle gå på badet ble jeg stående og se meg selv i speilet i lang tid, det var som å se en fremmed. Jeg kan stå foran speilet i 3 timer, jeg vet ikke helt hva jeg ser på, jeg har kalt det bathroom blackout. Det er som om jeg mister ting ut av hendene, folk rundt meg lurer på om jeg gjør det med vilje. Jeg har lagt merke til at jeg faller oftere enn før, kroppen lystrer meg ikke helt. I min jobb som servitør føler jeg at det er noe som styrer armene mine, som om jeg er en robot. Pasienten som opplevde at hun hadde ulveøyne og pasienten som følte at beina ble kortere er eksempler på forstyrret kroppsopplevelse. Zahavi et. al. (1999) beskriver at når en person har et identitetsproblem på det mest grunnleggende nivå kan det føre til at han helt konkret tenker på seg selv som f.eks dyreaktig eller at kroppen er foranderlig. Dette gjenspeiler en manglende opplevelse av kroppen som en helhet, kalt the embodied self. Parnas og Zahavi (2002) beskriver at den selv-forstyrrede person lever i en pågående prosess av introspeksjon. Det å ha en spesiell interesse for å speile seg kan dermed være et uttrykk for å forsikre seg om sin eksistens. Pasienten som kunne bli stående å se seg i speilet i 3 timer uten å vite hva hun så på har sannsynligvis forstyrrelser i oppfattelsen av sin eksistens. Zahavi et. al. (1999) beskriver at the embodied self stiller seg implisitte spørsmål som er dette min? eller gjorde jeg dette? som er spørsmål vi sjelden gir eksplisitte responser til. The embodied self er til vanlig i en implisitt tilstand av selv-bevissthet og blir manifest bare når situasjonen krever det. Pasienten som opplevde seg selv som en fremmed viser at denne selv-bevisstheten er forstyrret, og det er dette som framkaller ytterligere speiling. 13

14 Det er essensielt å anerkjenne seg selv som eier av kroppen for å gjenkjenne seg som agent for sine handlinger. Når sammenhengen mellom kropp og handling er forstyrret vil en kunne oppleve å ikke fortolke de handlinger en gjør som sine egne. Eksempel på dette er pasienten som i sin servitør jobb opplevde seg som en robot ved at noe annet enn ham selv styrte handlingene hans. Denne kroppslige forstyrrelsen innebærer en stor risiko for at han med tiden utvikler en vrangforestilling om at det er personer i den ytre verden som styrer ham. Domene 4.4. Demarkasjon og transitivisme (5 ledd) Dette domenet refererer til at den normale grensen som er mellom en selv og verden er forstyrret. Det refererer til en følelse av å bli invadert og å ikke vite i hvilken person en følelse oppstår, eller å oppleve å være absorbert i aktivitet i en verden av objekter (Møller, 2005). En har ikke psykotiske opplevelser av å bli styrt av eksterne krefter, men beskrives som for åpen eller transparent. Domenet omhandler og det å være opptatt av relasjonen selv-verden, og selv-andre. Spørsmål i SIPS som utforsker disse fenomener er i domenet om Førsterangsfenomener der det spørres om en har følt at en ikke har kontroll over egne idéer eller tanker, eller om en person eller kraft forstyrrer tankene. Under perseptuelle abnormiteter / hallusinasjoner spørres det om en er mer vár eller følsom for lyder eller lys, eller om inntrykkene er annerledes, kraftigere, mer dempet, klarere eller mattere. Under negative symptomer, Forverring i rollefungering, utforskes det om en har hatt problemer med venner, familie, kolleger i det siste. Kliniske eksempler framkommet i SIPS under dette domenet er: Når jeg er rundt folk som er negative må jeg trekke meg vekk, det er som om jeg blir smittet av dem, som om det ikke er en ordentlig grense mellom oss. Jeg er sykemeldt fra jobb fordi det var en person der som ikke likte meg. Jeg møtte en person med samme navn som meg selv og ble i tvil om hun var meg, og om jeg da fantes. Jeg har flyttet ned i kjelleren fordi jeg ikke tåler lydene fra mine søsken. Jeg måtte sitte i eget klasserom fordi jeg ble forstyrret av de 14

15 andre elevene. Jeg har ingen kamerater og filosoferer mye omkring det sosiale spillet og min egen posisjon i verden. Eksempelet med pasienten som måtte ha eget klasserom viser at han hadde økt sensitivitet for ytre perseptuelle stimuli, dvs. at han var for åpen eller transparent til å beskytte seg mot den ytre verden. De to aspektene forstyrret første person og forstyrret tilstedeværelse i verden virker ifølge Parnas et. al. (2003) alltid inn på hverandre, en kan ikke ha en forstyrrelse i det ene uten at det påvirker det andre. Pasienten som ikke hadde kamerater, men brukte mye tid på å tenke på sosiale interaksjoner og sin egen posisjon i tilværelsen hadde sannsynligvis problemer med forholdet mellom selv-andre og selv-verden. Domenet demarkasjon og transitivisme er nært knyttet opp mot domenet svekket tilstedeværelse og beskriver at vi som individer samhandler med andre mennesker samtidig som vi bevarer våre individuelle grenser. Det spesifikke ved selv-forstyrrelser i psykosespekteret er at det urokkelige med å være er blitt bevegelig. Pasienten som forteller at hun blir i tvil om sin egen eksistens når hun treffer en annen jente på gaten viser at hun opplever seg som permeabel når hun møter et ytre objekt. Hos personen som opplever en slik permeabilitet kan det legges grunnlag for at idéer om å bli kontrollert av andre utvikles. I eksempelet med pasienten som er sykemeldt fordi en på jobben ikke liker ham, kan hans egen opplevelse av transitivitet etter hvert utvikle seg til at han lager psykotiske forklaringsmodeller om personen på jobben. Spitzer (1988) skriver at det som kan forstås som vrangforestillinger ofte er metaforer som egentlig handler om opplevelsen av å ha en forstyrret selv opplevelse. Vrangforestillingen er dermed kongruent med slik selv-forstyrrede personen fortolker sin situasjon. Domene 4.5. Eksistensiell reorientering (8 ledd) Dette domenet refererer ifølge Møller (2005) til en fundamental følelse av forandring i ens generelle metafysiske verdensanskuelse og /eller hierarki av verdier, livsmål og interesser. SIPS utforsker disse fenomenene i tredje underdomene under Uvanlig tanke innhold, overvurderte oppfatninger : Her stilles det spørsmål om en har sterke følelser eller oppfatninger som er svært viktige for en, f. eks innenfor religion, filosofi eller politikk. 15

16 Kliniske eksempler fra SIPS på disse spørsmålene er: Jeg har tidligere ikke vært religiøs, men har nå blitt opptatt av Buddhisme. Jeg har lånt flere bøker på biblioteket om dette temaet og kan tenke meg å bo i tempel, gjerne i Nepal eller annen plass i Asia. Spiritualisme tiltrekker meg, jeg liker det mystiske aspektet ved det. Jeg har gått i regresjonsterapi for å finne svar fra tidligere liv. Jeg har aldri vært kristen, men det siste året har jeg flere ganger gått i kirken og bedt til Gud. Eksempelet med pasienten som tidligere ikke har vært religiøs, men som har en nyervervet interesse for Buddhisme kan være et uttrykk for en fundamental forandring i hennes verdensanskuelse. Eidissen (2001) skriver at fravær av mening vanligvis skaper en søken etter mening. Hvis indre tilstander mangler mening kan man prøve å finne forbindelser til den fysiske virkeligheten ved å søke alternative tankemodeller. Endring i verdier og livsmål vises også i eksempelet med pasienten som ikke tidligere har vært kristen, men som nå har begynt å gå i kirken og be til gud. En leter mot nye temaer og idéer som kan motvirke oppløsning av identiteten ved å prøve å akkomodere sin unormale opplevelse til eksisterende skjemaer (Nelson, 2008). Pasienten som oppsøker spiritualisme leter kanskje etter nye svar som kan forklare hennes indre forstyrrelser. Eidissen (2001) skriver at de merkelige opplevelsene ofte forsøkes å settes i en okkult, religiøs eller overnaturlig dimensjon som en meningssøkende strategi. Pasienten som oppgav å ha gått i regresjonsterapi forklarer at hun gjorde det for å finne svar fra tidligere liv. Møller og Husby (2000) fant at forandringer hos den prepsykotiske pasient gikk fra praktiske og sosiale interesser til innadvendte og individuelle sysler. De hevder at det er i den eksistensielle reorientering den fordreide selvbevisstheten kommer til uttrykk eksistensielt og i atferd. 5. DISKUSJON Som de kliniske eksemplene fra SIPS viser framkommer det selv-forstyrrelser innenfor alle 5 symptomdimensjoner i EASE. Ved å ha brukt SIPS-intervjuet i TOPP-prosjektet i 5 år sitter 16

17 vi igjen med mye materiale på forstyrrelser i det opplevde selv. Ved at intervjuet har framkalt så mange beskrivelser av selv-forstyrrelser burde en kunne svare ja på spørsmålet i oppgaven om SIPS er et egnet intervju for å belyse fenomenologiske tilstander. Spørsmålet er imidlertid om en bruker intervjuet på en slik måte at selv-forstyrrelser blir tillagt nok betydning. Ved å definere prodromaltilstander kun ut fra positive symptomer er imidlertid flere av spørsmålene som tapper selv-forstyrrelser ikke med i vurderingen. Så selv om mange spørsmål i intervjuet har en fenomenologisk vinkling mistes deler av dette perspektivet når intervjuet skal skåres. Årsaken til at en bruker de positive symptomene som vurderingsgrunnlag er at disse har høyest inter-reliabilitet, og da kommer en inn i debatten som nevnt tidligere i oppgaven, om kløften mellom det naturvitenskapelige idealet og vektlegging av de subjektivt opplevde fenomener. Ved å kun bruke svake positive symptomer i vurderingen av prodromaltilstander får en høy reliabilitet, men kan risikere å få lav prediktiv validitet fordi en ikke vet om de symptomene en leter etter er de sentrale for lidelsen. Dette kan sammenliknes med en som leter etter noe i mørket med lommelykt og som bare leter på kjente steder. Ved å bruke positive psykotiske symptomer som en metode til å forutsi psykoseutvikling blir en, ifølge Parnas (2003), teoretisk tautologisk fordi en bare studerer graden av et symptom uten å undersøke den underliggende årsak. Ved å utvide kriteriene for vurderinger av prodromaltilstander i SIPS, vil en imidlertid måtte forholde seg til mer uspesifikke symptomtilstander. Parnas (2005) har påpekt hvor vanskelig det kan være for pasienter med selv-forstyrrelser å uttrykke seg. Det kan blant annet være vanskelig å gjenbeskrive opplevelsene en har hatt ved andre anledninger i eksakt de samme termer. Det betyr at en pasient i en setting klarer å beskrive sine forstyrrede opplevelser med en passende metafor, men at han i en annen situasjon kanskje bare gir vage beskrivelser. Dessuten kan opplevelser som formidles og endre karakter ved at de uttrykkes i utreders språk. En risiko er og at pasienten anser sine subjektive opplevelser som unikt private, i kontrast til f. eks auditive hallusinasjoner som er generell kunnskap, og dermed ikke vil fortelle om dem. Dermed er de uspesifikke symptomene både vanskeligere å kartlegge og å operasjonalisere enn de mer spesifikke positive symptomer. Dette går nødvendigvis ut over reliabiliteten på forskningen. Samtidig viser det fenomeologiske intervjuet EASE en tilfredsstillende inter-rater reliabilitet, og Olsen og Rosenbaum (2006b) stiller spørsmål om når EASE går i kvantifiserings fella. 17

18 Det at operasjonelle definisjoner ikke er så enkelt å bruke på mer uspesifikke symptomer gjør imidlertid ikke at de er mindre viktige. Ettersom prodromalstudier som spesifikt har fokusert på selv forstyrrelser viser at mange av symptomene kan reflektere forstyrrelser i selvopplevelse, bør en etterstrebe å bedre forstå disse fenomenene. Representanter fra UHRtradisjonen vedgår da også at den ikke har vektlagt selv-forstyrrelser nok i sin forskning (Nelson, 2008). EASE er et intervju som er utviklet for å fange opp subjektive forstyrrelser i tidlig prodromalfase, mens SIPS har blitt brukt til å fange opp svake positive symptomer i sen prodromalfase. En kan imidlertid spørre seg om en ved å bruke flere deler av SIPS kunne fanget opp symptomer fra både tidlig og sen prodromalfase. Hvis selv-forstyrrelsene får økt oppmerksomhet når en skårer SIPS-intervjuet vil det kunne fange opp elementer fra begge forskningstradisjoner. En mulighet er og, som en av forfatterne av SIPS har nevnt, å styrke det fenomenologiske aspektet i intervjuet ved å legge inn flere spørsmål om selv forstyrrelser. Ulempen med å utvide intervjuet ytterligere er imidlertid at det blir svært omfattende og krevende for pasienten. Dessuten hjelper det ikke med flere spørsmål om selv-forstyrrelser hvis de ikke vektlegges nok i skåringen av intervjuet. Fenomenologi er ikke bare en teori om selv-forstyrrelser, det er og en måte å tilnærme seg fenomener på. Ved ytterligere å vektlegge en fenomenologisk tilnærmingsmåte når en utfører SIPS vil det fenomenologiske perspektivet styrkes. Parnas et. al. (2005) gir eksempler på hvordan en kan være mer fenomennær i sin tilnærming til EASE, og dette kan og overføres til utredning med SIPS. Ved å ha en spesiell årvåkenhet på pasientens subjektive perspektiv vil en legge til rette for at pasienten utforsker og reflekterer over sine opplevelser. Det betyr og at en bør anlegge en åpen situasjon som gjør at pasienten tør å dele personlig informasjon. I intervju situasjonen bør utreder f.eks reformulere pasientens svar ved å bruke egne ord. Dette kan korrigeres av pasienten som igjen bruker andre ord for å beskrive samme fenomen. Ut fra dette kan utreder forsøke å gripe de essensielle trekk ved opplevelsen. I spørsmålet om SIPS er et egnet instrument for å belyse fenomenologiske aspekter spiller dermed også måten intervjuet tas på en rolle. Hvis en ikke har kunnskap om fenomenologisk metode og teori kan SIPS lett brukes på en mekanisk måte der en leser opp spørsmålene og ikke lytter godt nok til verken form eller innhold i det pasienten prøver å formidle. Da er det bruken av intervjuet som bestemmer om det er egnet som et fenomenologisk redskap. Hvis en 18

19 på den andre side har denne kunnskap, kan en forsterke det fenomenologiske perspektivet på både metoden og det en ser etter i innholdet. 6. KONKLUSJON Problemstilingen i oppgaven har vært om SIPS er et egnet instrument for å belyse fenomenologiske aspekter ved prodromaltilstander. Ut fra de kliniske eksemplene fra SIPS kan en svare et ubetinget ja på at intervjuet har et fenomenologisk perspektiv. I diskusjonen har jeg imidlertid påpekt forhold som bidrar til å svekke eller styrke det fenomenologiske perspektiv på intervjuet. Dette gjelder blant annet hvordan selv-forstyrrelser vektes i vurdering av prodromaltilstander i SIPS og hvorvidt en anlegger et fenomenologisk perspektiv når en bruker intervjuet. Disse aspektene er avgjørende for hvordan en får belyst selv-forstyrrelser, samt hvilken vekt de selv-forstyrrelsene en finner gis. Mitt svar på spørsmålet om SIPS er et egnet intervju til å belyse fenomenologiske aspekter er at det har potensiale til å gjøre det, i hvor stor grad det gjør det avhenger av bruken av intervjuet. 19

20 LITTERATURLISTE American Psychiatric assosiation. (1987). DSM-III-R: Diagnostic and statistical manual for mental disorders (3rd edn, rev). Washington DC: American Psychiatric Assosiation. American Psychiatric assosiation. (1994). DSM-III-R: Diagnostic and statistical manual for mental disorgders (4rd edn, rev). Washington DC: DSM-III-R: American Psychiatric Assosiation. Binswanger, L. Being- in- the- world: Selected Papers (1963). Edited and translated by J. Needleman. New York, NY: Basic books. Birchwood, M., Todd, P., Jackson, C. (1998). Early intervention on psychosis. The critical periode hypothesis. British Journal of Psychiatry. Blankenburg, W (1969). Approach to the psychopathology of common sense. Confin Psychiatr.12: Bleuler, E. (1911). Dementia Praecox or the group of schizophrenias. Translated by J. Zinken. New York, NY: International Universities Press, Bonarjee, Fredrik Vernon. Tidlig oppdagelse av pre-psykoser: En preliminær analyse av 39 pasienter ved TOPP-prosjektet i Stavanger, Norge. Institutt for Psykologi Københavns Universitet, Masteroppgave. Conrad, K (1959). Den begyndende skizofreni, forsøg på en gestaltanalyse av psykosen (1959) Oversettelse av Peter Handest, Lennart Johansson, Mogens Handest, Danmark. Munksgaard Danmark, Egidius, H (1987). Psykologiske grunnbegreper. Tano Forlag, Oslo. Eidissen, Vigdis. (2001). Makt og avmakt i behandling av psykoser. Profesjon og samfunn. Kronikk. 20