Styresak. Administrerande direktør Hege Fjell Urdahl Ingvild Våg og Anne Cecilie Værland Risikovurdering 2. tertial

Transkript

1 Styresak Går til: Styremedlemmar Føretak: Sjukehusapoteka Vest HF Dato: Frå: Sakshandsamar: Saka gjeld: Administrerande direktør Hege Fjell Urdahl Ingvild Våg og Anne Cecilie Værland Risikovurdering 2. tertial Styresak 51/10 B Styremøte Forslag til vedtak: Styret godkjenner risikovurderingen 2. tertial for Sjukehusapoteka Vest HF. Rapportering av risiko for økonomiområdet Styringsmål Resultatkravet skal være + 7,833 mill. Styringsvariabel 1 Kritisk suksessfaktor 1A Risikoelement 1A Tertial 3 sansvarleg sansvarleg Vurdering av tiltaka Omstillingstiltaka skal ha tilstrekkeleg omfang i høve til dei økonomiske utfordringane og vere realiserbare Vedtatt omstilling må felles ned i konkrete handlingsplaner med mål, ansvarlig og tidsplan for gjennomføring og handlingsplanen må følges Handlingsplaner utarbeides ikke eller etterleves ikke eller følges ikke opp Mål, strategi og handlingsplan er ikke utarbeidet for Det er derfor usikkert om de mål og tiltak som budsjettet bygger på blir gjennomført AD, Apotekar Når handlingsplan ikke er utarbeidet før budsjetteringen skjer, må det utarbeides i ettertid og denne må følges opp og eventuelt ny tiltak må iversettes hvis målet ikke nås AD/apoteker Månedlig avsjekk av handlingsplan og revidering av denne i ledelsesoppfølging Styringsdok. fra HV er omsatt til mål og tiltak pr. fagområde AD, Gjennomføre handlingsplanen AD/apoteker Avsjekke at beskrevne tiltak er under gjennomføring og måla vil bli nådd Kritisk suksessfaktor 1B Eventuelle investeringsbehov i bygninger, teknologi (hardware, software) for å gjennomføre omstillingene må kartlegges og tas inn i investerings-

2 Risikoelement 1B Tertial 3 sansvarleg sansvarleg Vurdering av tiltak Kritisk suksessfaktor 1c Risikoelement 1C Tertial 3 sansvarleg sansvarleg Vurdering av tiltak /driftsbudsjett. Ved at handlingsplan ikke utarbeides i tråd med budsjettprosessen, kan viktige forutsetninger for budsjettet mangle i investeringsbudsjettet Investeringsbudsjettet inneholder en del av forutsetningene, men for eksempel manglet finansieringen av cytodose., prosessansvarlig Ansvarlig for utnyttelse av ny teknologi og gevinstuttak må utpekes pr. teknologiendring. Følges deretter opp i månedsoppfølgingen Avsjekk av at effekt/gevinst er oppnådd Investeringsbudsjettet blir i mindre grad oppfylt grunnet for liten kapasitet i apoteka, og for uklare mål. Mye uforutsett vedlikehold som må tas grunnet SLV-tilsyn. Investeringsbudsjett er revidert pr. 2. tertial. FAD-prosessansvarlig Investeringsbudsjettet må bygge på konkrete mål og handlingsplaner som må gjennomføres Revidere investeringsbudsjett i forhold til mål og planer Nødvendige investeringer/omstillingstiltak iflg. handlingsplan må gjennomføres/implementeres og gevinsten må realiseres ved at tilhørende arbeidsprosesser blir endret/tilpasset. Investeringer og tiltak blir ikke gjennomført/implementert - og/eller gevinsten blir ikke realisert For lite tydelig kost/nytteanalyse, liten forpliktelse til å ta ut nytteverdien, og i stor grad ingen evaluering av gevinstrealiseringen i ettertid FAD-prosessansvarlig Inn på handlingsplanen og følges opp via denne. Reell nytteverdi må synliggjøres i investeringsplanen og må kvitteres ut i ettertid Avsjekk at investeringen er gjennomført og at nytteverdien/gevinsten er realisert For utydelige mål og hvilken omstilling som skal skje og hvordan, FAD-prosessansvarlig Konkretisere omstillingstiltakene og gjennomføre disse Avsjekk at mål og handlingsplan har i seg tilstrekkelig med omstillingstiltak og at disse gjennomføres og gevinsten tas ut.

3 Styringsvariabel 2 Kritisk suksessfaktor 2A Risikoelement 2A Tertial 3 sansvarleg sansvarleg Vurdering av tiltaka Økonomirapporteringen må avdekke budsjettavvik tidsnok til iverksetting av kompenserende tiltak Best mulig riktig periodisering av budsjettposter Vesentlige forskyvning av aktivitetene gjennom året i sykehusene i forhold til tidligere år Periodisering skjer etter snitt pådrag tidligere år. Ingen avstemming mellom periodisering av aktivitetsnivået i sykehusene mot periodisert legemiddelsalg i apoteka. Økonomisjef Informasjonsutveksling mellom apoteker og sykehus ang. aktivitetsutviklingen Avsjekk om slik informasjonsutveksling skjer Periodisering skjer etter snitt pådrag tidligere år. Ingen avstemming mellom periodisering av aktivitetsnivået i sykehusene mot periodisert legemiddelsalg i apoteka. Økonomisjef Informasjonsutveksling mellom apoteker og sykehus ang. aktivitetsutviklingen Avsjekk om slik informasjonsutveksling skjer når budsjett og prognoser utarbeides. Kritisk suksessfaktor 2B Risikoelement 2B T e sansvarleg sansvarleg Korrekt regnskapsperiodisering av kostnader og inntekter i forhold til pådrag og opptjening Mangelfull eller feil periodisering av vesentlige inntekter og kostnader Det månedlige rutinene gjennomføres med god kvalitet. Variasjonene i varekostprosent er den største usikkerheten Stor Økonomisjef Månedlig analyse av varekostprosenten for å fange opp om variasjonen er "normale" eller skyldes feilkilder som må lukkes Øk. sjef + apoteker Sjekke at avvik avdekket i analysen er normale og at unormale avvik finnes sin årsak og at feilkilder blir lukket. Det månedlige rutinene gjennomføres med god kvalitet. Variasjonene i varekostprosent er den største usikkerheten Økonomisjef Månedlig analyse av varekostprosenten for å fange opp om variasjonen er "normale" eller skyldes feilkilder som må lukkes Øk. sjef + apoteker Sjekke at avvik avdekket i analysen er normale og at unormale avvik finnes sin årsak og at feilkilder blir lukket.

4 Vurdering av tiltak Kritisk suksessfaktor 2c Risikoelement 2C Tertial 3 Kritisk suksessfaktor 2d Risikoelement 2d Tertial 3 sansvarleg sansvarleg Vurdering av tiltak sansvarleg sansvarleg Vurdering av tiltak Løpende oppfølging av avvik mot budsjett på alle nivå med tidsnok iverksetting av tiltak hvor dette er nødvendig Oppfølging skjer ikke, eller det iverksettes ikke tilstrekkelig og tidsnok nødvendige tiltak Hittil i 2010 har det ikke vært øk.oppfølging fra AD mot apotekere, men økonomirapport viser lite negative avvik AD/øk.sjef Rullerende avviksrapportering med tiltak fra budsjettansvarlige oppover, samt oppfølging fra leder AD, Øk.sjef, budsjettansvarlig Sjekke at tiltak er iverksatt der det er nødvendig og at effekten av disse følges opp I stor grad kun positive avvik på alle nivå i forhold til budsjett. Eventuelle ønsker om bemanningsøkninger og øvrige kostnader blir avklar med AD på forhold og lagt inn i prognosen AD/øk.sjef Rullerende avviksrapporering med tiltak fra budsjettansvarlige oppover, samt oppfølging fra leder AD, Øk.sjef, budsjettansvarlig Sjekke at tiltak er iverksatt der det er nødvendig og at effekten av disse følges opp Tertialvise prognoser som fanger opp behov for nødvendige tiltak på kostnadsiden hvis bidragssvikt Prognosene er for optimistiske både av hensyn til inntekts- og kostnadsutviklingen Det vil etter utgangen av mars bli utarbeidet prognose for resten av året AD, øk.sjef, apoteker Prognosene må legges realistisk og tiltak må også gjennomføres og effekt tas ut Øk.sjef, AD, Oppfølging av regnskap mot prognose og mot tiltak Utarbeidet prognose pr. juli som viser at budsjettet skal nås med god margin AD, øk.sjef, apoteker Prognosene må legges realistisk og tiltak må også gjennomføres og effekt tas ut Øk.sjef, AD, Oppfølging av regnskap mot prognose og mot tiltak

5 Styringsvariabel 3 Kritisk suksessfaktor 3A Risikoelement 3A Tertial 3 sansvarleg sansvarleg Vurdering av tiltaka Rapportering knytt til netto månedsverk må vere innretta slik at ein fortløpande kan korrigere for avvik i høve til måltal Forventet ressursforbruk må være innarbeidet i budsjett og dette må stå i forhold til budsjettert inntjening Ikke samsvar mellom budsjettert inntjening og budsjettert ressursforbruk Årsverk er oppgitt i budsjettet pr. kostnadssted. Budsjetterte lønnskostnader er relatert til budsjetterte årsverk, økonomisjef Ingen ytterligere tiltak Øk.sjef Sjekke ved budsjettering at det er sammenheng her Årsverk er oppgitt i budsjettet pr. kostnadssted. Budsjetterte lønnskostnader er relatert til budsjetterte årsverk, økonomisjef Ingen ytterligere tiltak Øk.sjef Sjekke ved budsjettering at det er sammenheng her Kritisk suksessfaktor 3B Risikoelement 3B Tertial 3 sansvarleg sansvarleg Vurdering av tiltaka Kritisk suksessfaktor 3C Reelt månedsverkforbruk må sammenholdes mot budsjett Manglende rapportering og oppfølging av månedsverkforbruk Rapporteringen er ikke pålitelig på kostnadsstedsnivå - kun på apoteknivå. Dette fører til manglende kontroll av reelt årsverkforbruk mot budsjett /økonomisjef Bedt Helse Vest om at personalkuben viser riktig antall månedsverk pr. kostnadssted HR sjef Sjekke mot budsjettansvarlige at denne blir riktig når korreksjonen er gjennomført Det er nå utarbeidet rapport som viser reelt månedsverkforbruk som igjen kan sammenholdes mot budsjett /Øk.sjef Lokal oppfølging av reelt forbruk mot budsjettert forbruk HR sjef Sjekke mot budsjettansvarlige at fordeling månedsverk/kostnad forblir riktig i ny rapport for ansatte med tilsettingsforhold ved flere kostnadssted Løpende oppfølging av avvik og tidsnok iverksetting av tiltak hvor dette er nødvendig

6 Risikoelement 3C Tertial 3 sansvarleg sansvarleg Vurdering av tiltaka Oppfølginger skjer ikke, eller det iverksettes ikke tilstrekkelig og tidsnok nødvendige tiltak. Personalkostnader følges opp månedlig. Men månedsverk pr. kostnadssted er feil og derfor må budsjettansvarlige benytte manuell oppfølging av månedsverk /økonomisjef Endring i omsetning må medføre bemanningsreduksjoner Øk.sjef, AD, Budsj.ansvarlig Avsjekk av om det er etablert tiltak hvis årsverkene overstiger budsjett Det er nå utarbeidet rapport som viser reelt månedsverkforbruk som igjen kan sammenholdes mot budsjett. Dette medfører at personalkostnadene følges opp månedlig /Øk.sjef Avviksoppfølging Øk.sjef, AD, Budsj.ansvarlig Avsjekk av om det er etablert tiltak hvis årsverkene overstiger budsjett og dette ikke er begrunnet i økt aktivitet Ikkje alvorlig Mindre alvorlig Svært stor Stor 1B, 2A 1C, 2B 1A, 2C, 2D, 3 A, 3 B, 3C Svært liten Svært alvorlig Kritisk/ Katastrofal Risikoelement 1A Handlingsplaner utarbeides ikke eller etterleves ikke eller følges ikke opp Risikoelement 1B Ved at handlingsplan ikke utarbeides i tråd med budsjettprosessen, kan viktige forutsetninger for budsjettet mangle i investeringsbudsjettet Risikoelement 1C Investeringer og tiltak blir ikke gjennomført/implementert - og/eller gevinsten blir ikke realisert Risikoelement 2A Mangelfull eller feil periodisering av vesentlige inntekter og kostnader Risikoelement 2C Oppfølging skjer ikke, eller det iverksettes ikke tilstrekkelig og tidsnok nødvendige tiltak Risikoelement 2d Prognosene er for optimistiske både av hensyn til inntekts- og kostnadsutviklingen Risikoelement 3A Ikke samsvar mellom budsjettert inntjening og budsjettert ressursforbruk Risikoelement 3B Manglende rapportering og oppfølging av månedsverkforbruk Risikoelement 3C Oppfølginger skjer ikke, eller det iverksettes ikke tilstrekkelig og tidsnok nødvendige tiltak.

7 Styringsmål 2 Styringsvariabel 1 Kritisk suksessfaktor 1 A Risikoelement 1 A sansvarleg Kritisk suksessfaktor 1 B Risikoelement 1 B sansvarleg Kritisk suksessfaktor 1 C Risikoelement 1 C Sjukehusapoteka Vest skal tilby apotektenester av god kvalitet Det skal leggjast til rette for ein kultur for læring og forbetring. Kunnskap utviklet et sted i foretaket skal raskt være tilgjengelig for resten av foretaket Arbeid gjøres dobbelt opp, eller det investeres ressurser i løsninger som allerede eksisterer. Fagdatabase implementeres høsten Fagnytt utgis jevnlig. Faggruppene har meldt inn sitt kompetansebehov. Faggr. er i god aktivitet. Fagsjef følger opp kampanjer og fagfokus. Mandat for faggrupper er under revidering Felles valideringssystem er innført med unntak av et element. Fagsjef, AD Mandatet til faggruppene revideres. Fagsjef / informasjons- og opplæringsfarmasøyt (II-farm) formidler kunnskap og knytter kontakter innen SARV. Det lages mål for faggruppenes aktivitet Det må sikres at ansatte bruker "Fagnytt" aktivt Fagsjef Kvartalsvis muntlig rapport fra Faggruppene til Fagsjef. Utviklet program/mål for fag områder. Brukerundersøkelse for "Fagnytt" vår 2011 Systemer og verktøy utviklet i SAV skal brukes aktivt De ansatte utnytter ikke verktøyene og har ikke oppdatert kunnskap. Fortsatt ikke god nok utnyttelse av KVASS. Stor Kvalitetsansvarlig, Ny informasjonsrunde om verktøyet. Kvalitetsansvarlig, IO-farmasøyt Oppsummering av infomøter. Kunnskap/erfaringer utviklet regionalt og nasjonalt må kunne implementeres raskere Kapasitet til endringer utover allerede planlagte aktivitet (inkludert daglig rutine) er for lav. SAV er aktiv i HV-arbeid, inkludert LOP og Helse Følger opp nasjonale grupper. AD, Fagsjef, FoUleder

8 Formidling av nye løsninger. Forskningsseminar arrangeres i september sansvarleg, fagsjef, FoUleder Fagsjef rapporterer nasjonal dialog til direktør. Nasjonale løsninger skal forankres i faggruppene. har ansvar for implementeringen Kritisk suksessfaktor 1 D Risikoelement 1 D sansvarleg Kritisk suksessfaktor 1 E Risikoelement 1 E sansvarleg Kritisk suksessfaktor 1 F Risikoelement 1 F sansvarleg Rammer for gjennomføring av internopplæring og implementering av nye løsninger Planlagt opplæring blir ikke gjennomført grunnet kritisk bemanning til både drift og opplærings og utviklingsoppgaver. Ny kunnskap blir ikke tilgjengelig. Det er stort sett avsatt økonomiske midler, men ikke alltid kapasitet til gjennomføring av planlagte aktiviteter. Halvårsplaner er kun delvis utarbeidet. Faste kampanjer (PUB) og GMP-opplæring (PRO) følges best opp. Ny kunnskap lider minst, oppfriskning mest. for gjennomføring av prioritert opplæring skal inn i årsplaner og ressursstyringsverktøy skal brukes. Innføring av Dossier i samarbeid med IO-farm. HR-sjef. Bruke GAT (møter) og Dossier (kompetanse) eller manuelle system. Kompetanseplaner for faggrupper må være oppdatert og plan/gjennomføring for individ må være på plass Planløs opplæring og utvikling av ny opplæring. Manglende opplæring på kritiske fagområder skaper flaskehalser og sårbarhet ved sykdom og ferieavvikling. Kompetanseplan for SAV (felles generelle forhold) er under sluttføring. Kompetanseplaner i farmasifag er a jour, unntatt PRO. Denne er under utvikling Det lite eller ingen individuelle kompetanseplaner, med unntak av planer i samband med utviklingssamtaler. Stikkprøver av opplæringsplaner ble ikke tatt ved intern revisjon vår 2010 Alvorlig (avd. leder) Ferdigstille felles planer og plan for PRO. Utvikle ny mal for planer Fag. Ta i bruk Dossier for individuell kompetanse Fagsjef, IO-farm, HR-sjef Ta i bruk felles plan og PRO sin plan. Informasjonsmøter og innlegging av data for Dossier. Legge til rette for kompensert læring i fritid At personalet ikke er faglig oppdatert Det er laget regler for e-læring på fritiden Informasjonsmøte om helsepersonellets plikter til oppdatering. Gjennomgang av hva som skal være obligatorisk opplæring. Vurdere utvidelse av regelverket for e-læring. apotekere/ DRA At informasjonsmøte er avholdt. Referater fra DRA Risikomatrise styringsmål 2

9 Ikkje alvorlig Mindre alvorlig Svært stor Stor 1B 1A 1C 1D 1E 1F Svært liten Svært alvorlig Kritisk/ Katastrofal Risikoelement 1 A: Risikoelement 1 B: Risikoelement 1 C: Risikoelement 1 D: Risikoelement 1 E: Risikoelement 1 F: Arbeid gjøres dobbelt opp, eller det investeres ressurser i løsninger som allerede eksisterer. De ansatte utnytter ikke verktøyene og har ikke oppdatert kunnskap. Kapasitet til endringer utover allerede planlagte aktivitet (inkludert daglig rutine) er for lav. Planlagt opplæring blir ikke gjennomført grunnet kritisk bemanning til både drift og opplærings / utviklingsoppgaver. Ny kunnskap blir ikke tilgjengelig. Planløs opplæring / utvikling av ny opplæring. At personalet ikke er faglig oppdatert Styringsmål 3 Styringsvariabel 1 Apotekene Vest ivaretar pasientsikkerhet ved å ha oversikt over, kan dokumentere og etterleve kunde- og myndighetskrav, inkludert internkontrolldelen av Apoteklov og - forskrift Det må være et fungerende rammeverk for den farmasifaglige aktiviteten Kritisk suksessfaktor 1 A Risikoelement 1 A sansvarleg Kritisk suksessfaktor 1 B Risikoelement 1 B Det må være et system for dokumentasjon Uklarhet mht gjeldende praksis med tilhørende fare for feil SAV har ett felles IKT-verktøy "KVASS" for styring og kvalitet. Alle tilhørende prosedyrer er styrt (finnes oversikt). I tillegg finnes det prosedyrer, maler, instrukser innen farmasifag som delvis overlapper, og som heller ikke er knyttet til KVASS. PRO sine prosedyrer er utenom KVASS foreløpig. Ikke alle ansatte erkjenner systemets plass i organisasjonen. Prosessene i KVASS er dårlig versjonsstyrt. Mindre Alvorlig AD Gjennomgang av ekstradokumenter fagfelt for fagfelt. Oppknytning av PRO sine dokumenter. Informasjonsmøter om KVASS og reopplæring. Innføre bedre (automatisk) dokumentstyring for prosessene. Kvalitetsansvarlig. e Intern revisjon og stikkprøvekontroll for hvert av fagfeltene. Sjekke at alle PRO sine dokumenter er på plass. Sjekke at infomøter er holdt for aktuelle ansatte. At elektronisk versjonsstyring er innført. Dokumentasjonssystemet må være oppdatert, inkl gjeldende lovverk. Det brukes feil prosedyrer og metoder fordi dokumentasjonssystemet ikke er oppdatert Prosessene med tilhørende lenker, prosedyrer med mer eies av faggruppeleder eller annen oppnevnt person. Disse oppdateres fortløpende og skal revideres hvert 2. år. PRO sine prosedyrer er ikke lenket inn. Det er opprettet stilling for rask og god teknisk ivaretakelse av systemet og hjelp til endringer Mindre Alvorlig Kvalitetsleder, prosesseiere Gjennomføres revisjoner etter planen. Aktiv oppfølging av prosesseiere.

10 sansvarleg Styringsvariabel 2 Kritisk suksessfaktor 2 A Risikoelement 2 A No - situasjon sansvarleg Stikkprøver av prosessene med hensyn til revisjon. Revisjon av dokumentet "Prosesseiers ansvar og oppgaver" Kvalitetsleder Oversikt over revisjoner. Dokumentasjon av oppfølging. Rammerverket for farmasifaglig aktivitet må følges De ansatte må forstå og bruke systemet Det utarbeides parallelle systemer. Dårlig ressursutnyttelse for SAV. Det er stor variasjon i bruk og forståelse av systemet mellom enkeltindivid og faggrupper. Alvorlig /AD Intern revisjon og stikkprøvekontroll for hvert av fagfeltene. Informasjonsmøter om KVASS for de ansatte H-2010 i alle apotek Kvalitetsleder. Oppsummering av intern revisjon og stikkprøver. Oppfølging av mengde og type avvik. Kritisk suksessfaktor 2 B Risikoelement 2 B sansvarleg Aktiv bruk av Synergi Lite kontroll med hvor vi må sette inn tiltak Alle avdelinger skal nå ha i bruk Synergi. Administrative avvik /AFR føres ikke. Meldingshyppighet er økende. Saksbehandlingen er ikke optimal. Rapporteringsmuligheten er ikke tatt i bruk Alvorlig og avd. ledere God oppfølging av hver ansatt for betre meldekultur. Saksbehandling: HV innfører ny og enklere saksbehandlingsmodul Trege" saksbehandlere må bli identifisert og fulgt opp. Standardrapporter utarbeides Vurdere å bruke frekvente hendelser., kvalitetsansvarlig Antall meldinger. Stikkprøver blant de ansatte. Oversikt over ferdigbehandlede saker. At saksbehandlere er kontaktet. At standardrapporter er tatt i bruk. Risikomatrise styringsmål 3 Ikke alvorlig Mindre alvorlig Svært stor Stor 1A, 1B 2A, 2B Svært liten Svært alvorlig Kritisk/ Katastrofal Risikoelement 1 A: Risikoelement 1 B: Risikoelement 2 A: Risikoelement 2 B: Uklarhet mht gjeldende praksis med tilhørende fare for feil Det brukes feil prosedyrer og metoder fordi dokumentasjonssystemet ikke er oppdatert Det utarbeides parallelle systemer. Dårlig ressursutnyttelse for SAV Lite kontroll med hvor vi må sette i