Hendelsesgranskning i Marathon Identifisering og oppfølging av organisatoriske faktorer

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "Hendelsesgranskning i Marathon Identifisering og oppfølging av organisatoriske faktorer"

Asgeir Guttormsen
8 år siden
Visninger:

1 Hendelsesgranskning i Marathon Identifisering og oppfølging av organisatoriske faktorer Leif Gunnar Hestholm HESQ Manager Marathon Norge

2 Økende potensial / skade Granskningsteam Installasjon hvor kontraktør har hovedbedriftsansvaret Marathon + kontraktør Kontraktør + Marathon Granskningsteam fra land Kontraktør + Marathon Offshore rep. Granskningsteam fra installasjonen Kontraktør 2

3 Økende potensial / skade Granskningsteam Installasjon hvor Marathon har hovedbedriftsansvar Marathon er ansvarlig for alle granskninger (relevante kontraktører vil bli involvert) Mandat fra Managing Director Mandat fra Asset Manager Mandat fra plattformsjef Undersøkelse og Synergi sak Onshore team Offshore Team 3

4 MTO i olje og gassindustrien MTO praktiseres svært ulikt i industrien Fellesnevneren er ikke stort mer enn navnet Det er kanskje behov for å definere minste felles multiplum eller beste praksis for MTO analyser i industrien? 4

5 MTO Granskningsmetode i Marathon Marathon bruker MTO metode utviklet av JPB Consulting Metoden inneholder klassiske MTO elementer så som: Tidslinje Barrierebrudd Regelverksbrudd Bakenforliggende årsaker (Root Causes) En betydelig andel av ansatte i HMS, drift og boring er blitt lært opp i MTO Det er utviklet maler for beste praksis i bruk av MTO 5

6 MTO Tidslinje Insufficient Maintenance Program (Crane) NORSOK R-003 Annex K Checklist not used when assessing weather for Alvheim work NORSOK R-003 Annex K Checklist not used NWEA Guideline not used The Master finds it cumbersome to shift controls Master stays in rear maneuvering position Visual from the bridge sideways is limited The maneuver is executed in high speed Insufficient change management NORSOK R-003 Annex K checklist not used for SD and FG work No formal risk assessment Master decides to take the vessel directly into the weather Distance to rig is about 80 m Alarm for overload not noticed Power Management System not fully understood Vessel hits Songa Dee s aft port leg OLF Guidelines 061 and 061A was replaced by NWEA FG alongside on Sunday. Weather conditions marginal FG working cargo on starboard side, crane troubles, FG asked to move to port side Master reverses vessel to position south of the rig Far Grimshader is too close to the rig Deck lights dimmed Master wants to give full ahead and full starboard thrust, vessel do not respond FG picked up the PCP wire #5 Vessel is stuck and hits Songa Dee s starboard aft leg H0 H22/H26 H42 H43 H45 H47 H51 H53 H63 July

7 Klassifisering av bakenforliggende årsaker 12 hovedkategorier: Arbeidsmiljø Organisasjon Endringsledelse Selskaps/installasjonsledelse Ergonomi / Teknikk / Design Arbeidsbelastning / Schedule Verbal kommunikasjon Prosedyrer / Dokumentasjon Tilsynsmetoder / Oppfølging Arbeidsrutiner / Individuelle faktorer Opplæring og kompetanse Regelverk 7

8 Klassifisering av bakenforliggende årsaker Totalt 69 bakenforliggende årsaker 8

9 Bakenforliggende årsaker I granskninger identifiseres typisk bakenforliggende årsaker som ikke har hatt betydning for at topphendelsen har inntruffet. Disse må også følges opp 9

10 Ledelsens gjennomgang av granskningsrapporter Kvalitetssikre granskningsrapporten Vurdere om mandatet er møtt Vurdere kvaliteten av tiltakene, om bakenforliggende årsaker er adressert og score tiltakene Tildele eiere og sluttdato til aksjoner Følge opp og verifisere lukking av aksjoner 10

11 Fjerning av bakenforliggende årsaker Ambisjon: Identifisere tiltak som adresserer og fjerner alle bakenforliggende årsaker identifisert i en granskning Ett tiltak kan fjerne mer enn en bakenforliggende årsak Kvaliteten på tiltakene blir scoret (vpsi) i forhold til: Har tidsfrist Har eier I hvilken grad det fjerner problemet Hvem som tar beslutningene Singel eller multi use plan 11

Oppfølging av hendelser System for aksjonsoppfølging I Onshore Mandat Granskningsrapport Management Review (Asset Mngr + HESQ Mngr) vpsi score av tiltak IPO Manager Godkjennelse av tiltaksplan SIMS

12 Oppfølging av hendelser System for aksjonsoppfølging I Onshore Mandat Granskningsrapport Management Review (Asset Mngr + HESQ Mngr) vpsi score av tiltak IPO Manager Godkjennelse av tiltaksplan SIMS II Offshore Mandat Granskningsrapport Operation Review (Ops Mngr + Alvheim HMS leder) vpsi score av tiltak SYNERGI III Ingen Mandat Synergisak Offshore Review (OIM+ Supervisor) vpsi score av tiltak SYNERGI 12

13 MTO Bakenforliggende årsaker Organisasjon De fleste bakenforliggende årsaker har elementer av både M, T og O Er det hensiktsmessig å ha klare kategorier / definisjoner på om en årsak er M, T eller O? Det er viktig å forstå samspillet mellom M, T og O og ha en integrert tilnærming samt å ha en riktig balanse mellom de tre Avhengig av situasjonen kan den samme bakenforliggende årsaken være både M, T og O. Dette indikerer at det ikke er noe klart skille mellom dem 13 Ved å kategorisere bakenforliggende årsaker som rene M, T eller O vil man ofte iverksatte tiltak som kun retter seg inn mot hhv M, T eller O

14 Viktig å tenke både aktør, struktur og teknologi Tiltak rettet mot Teknologi ender ofte opp med fysisk arbeid (modifikasjoner, reparasjoner etc) Teknologi 100% T Ventilen virket ikke i hht design Aldri bare her RC2 RC1 Utfallsområdet til bakenforliggende årsaker (RC) kan ligge i trekanten. Jo nærmere et hjørne jo mer utpreget / rendyrket er RC RC3 Aldri bare her Tiltak rettet mot Menneske ender ofte opp med påminnelser på allerede kjent kunnskap og sjeldnere advarsler Aktør (Menneske) RC4 Vedkommende utviste særdeles dårlig dømmekraft da han brukte slegge for å åpne ventilen RC9 RC5 RC7 RC8 RC6 100% M 100% O Tiltak rettet mot Organisasjon ender ofte opp med prosedyre- og systemendringer Struktur (Organisasjon) Ventilen var ikke med i vedlikeholdsprogrammet og var ikke vedlikeholdt på to år 14

15 Tiltak for å fjerne bakenforliggende årsaker I granskninger som Marathon har ledet selv er det størst konsentrasjon av bakenforliggende årsaker i det Organisatoriske hjørnet I mindre omfattende granskninger har vi sett at fokuset i større grad har vært rettet mot M og T Gode tiltak rettet mot organisatoriske faktorer er som regel vanskeligst å finne, og er ofte de mest omfattende å implementere, men oftest de mest effektive om man lykkes 15

Like dokumenter

Organisatorisk læring. Jan Erik Hidle

Organisatorisk læring. Jan Erik Hidle Organisatorisk læring Jan Erik Hidle Bakgrunn I fjor gjennomførte Petroleumstilsynet et seminar og en serie tilsyn hvor temaet var Organisatorisk læring. Fokus på hvordan kulturelle og organisatoriske