En veileder til Individuell Plan for Vadsø kommune

Transkript

1 En veileder til Individuell Plan for Vadsø kommune Mal og veileder for. Dette er ment som et nyttig verktøy for alle som skal være i Vadsø kommune Her er det forsøkt gitt en enkel veileder i forhold til bruk av malen. Ta kontakt med din veileder, hvis du står fast i arbeidet. - en` port inn For utfyllende informasjon og beskrivelse av utarbeidelse av individuelle planer henvises til forskrift om individuelle planer fra Sosial og Helsedepartementet (SHD-I-1028 B), og veileder til forskriftene.

2 Vadsø kommune Født: INDIVIDUELL PLAN for Planen er gyldig fra: til: Samtykke Samtykkeerklæring vedligger Ja Nei Se dok nr Dato Sted Underskrift Underskrift foreldre Funksjon: Ansvarsgruppe/samarbeidspartnere Viktige nærstående personer Relasjon: Telefon; Relasjon: Relasjon: Kopi av planen er sendt til: Viktige opplysninger Hva planen inneholder Bolig og dagligliv Skole, barnehage og arbeid Fritid og Sosialtliv Helse Økonomi Annet Saksbehandler: Id.nr: Referansenr: Brukernr: 4

3 Vadsø kommune Navn på bruker: Fødsels nr: HOVEDMÅL (Mål for livskvalitet): Planperiode: MÅL TILTAKSPLAN EVALUERING/OPPFØLGING Brukers delmål Tiltak Ansvarlig Tidsplan/ oppstart Evaluering (Oppnåelse av målene) Konklusjon (Videre tiltak) Bolig og dagligliv: Skole, b.hage og arbeid: Fritid og sosialt liv: Helse: Økonomi: Annet: tiltakshavere er enig om delmål og tiltak: Sted: Dato: Brukers/foresattes underskrift :

4 for.. Planen er gyldig fra til Evaluering Navn, født, osv Samtykke Viktige nærstående personer En veileder til For - og etternavn til innehaveren av planen Fra: datoen da planarbeidet starter Til: datoen man mener at målene skal være nådd Hele planen bør evalueres halvveis og ved slutten av planperioden. Halvtidsevalueringen bør brukes til å justere mål og tiltak ut fra hvordan arbeidet har gått. Evalueringene kan komme frem til at planperioden må endres. Er dette en plan som vil vare over flere år bør planen evalueres minst hvert halvår den første tiden. Her skal pasientens fulle navn skrives, 11 sifret personnummer, fullstendig adresse og telefonnummer. Dette er opplysninger det ofte er spørsmål om, og da er det nyttig at det står i planen. Det krysses av om det foreligger en samtykke erklæring som pasienten har skrevet under på eller ikke. Denne erklæringen fins i egen mal. I denne erklæringen er det også beskrevet hvem pasienten har gitt tillatelse til å samarbeide og utveksle opplysninger om ham/ henne. Er det krysset av for ja så har pasienten samtykket i at det utarbeides en individuell plan for ham/ henne. Denne erklæringen må ikke ligge ved i selve planen, men da er det viktig å skrive under se dok. nr hvor den befinner seg. Krysses det av for nei så viser det at pasienten ikke har samtykket i at en individuell plan utarbeides for ham/ henne. Denne planen kan da kun brukes etter 4 annet ledd i forskrifter for individuelle planer til utarbeidelse av en individuell plan for pasienter under tvunget psykisk helsevern. Pasienten skal også skrive under på selve planen. Da har pasienten skrevet under på at han/ hun har godtatt planen som den er og at de opplysningene som står skrevet er korrekte. Her kan pasienten skrive opp navn, telefon, adresse til personer som han/ hun opplever som viktige personer i sitt nettverk og som kan være ressurspersoner i arbeidet med gjennomføring av planen i nært samarbeid med bruker og aktuelle samarbeidspartnere Ansvarlig i 2. og/ eller 3. linjetjenesten / tjenestested

5 Kopi av planen er sendt til Viktige opplysninger Ansvarsgruppe/ Samarbeidspart. Hva planen inneholder Her skrives opp alle som har mottatt kopi av hele eller deler av planen. Før kopi fås skal dette være avklart med pasienten. Her kan opplysninger som er viktige for planarbeidet skrives ned, for eksempel spesielle allergier, paragrafvedtak, andre vedtak, diagnose, hvilke andre planer som finnes for pasienten (pleieplaner, opplæringsplaner, osv), eller andre forhold som skal tas spesielt hensyn til Her skal navnet til stå, hvilken stilling, hvor han/ hun jobber, og telefonnummer han/ hun kan nås på. Det skal være en person som har oppgaven å være for planarbeidet. Samordningsteamet i Vadsø kommune oppnevner. I tillegg til å ha koordineringsansvar skal denne personen være pasientens kontaktperson i forhold til arbeidet med og gjennomføringen av planen. Her skriver man om det er opprettet en ansvarsgruppe og navnene til alle deltakerne i gruppa. Det er naturlig at er leder av denne gruppa. Hvis det ikke er opprettet en ansvarsgruppe skrives det nei i denne rubrikken. Det kan være viktig å notere hvorfor en ansvarsgruppe ikke er opprettet (pasienten har nektet, ikke behov, mangel på deltakere i planarbeidet, osv) Skriv opp navn, hvilken funksjon vedkommende har i planarbeidet, arbeidssted, og telefonnummer. Dette gjelder alle personer som er tildelt et ansvar i f.h.t. utarbeidelse av og gjennomføring av planen, uansett etat eller nivå. Planen er delt inn i 5 hovedområder (bolig,skole, sosialt, helse og økonomi). Kryss av for hvilke av disse planen inneholder. I tillegg skrives det på her om planen inneholder andre ting. Dette kan for eksempel være samtykke erklæring, plan for forebygging av kriser, oversikt over økonomi, eller andre ting som kan være viktige å ha med eller som pasienten ønsker å ha med (for eksempel en beskrivelse av pasientens funksjonsnivå, dagens situasjon osv) og bruker og bruker

6 A: bolig og dagligliv. Navn.. Planperiode Planen er delt inn i 5 hovedområder. Under hvert av hovedområdene føres opp tiltak som hører til her. De områdene som ikke berøres kan slettes fra malen. A:Bolig og dagligliv: alt som har med bolig og den daglige fungering å gjøre, som for eks. hjelpemidler, utbedring av bolig, stell/ vask av hus, matlaging, hygiene, mestre å bo alene osv. B: Skole,barnehage og arbeid: type arbeid, tiltak, skole/ utdanning og andre dagtilbud C: Fritid og sosialtliv: nettverk/ familie, hobby/ fritid/ ferie, fysisk aktivitet, konfliktløsing osv. D: Helse: fysisk og psykisk helse, rustiltak, osv E: Økonomi: trygd, økonomiske støteordninger, innkjøp, håndtering av gjeld, osv Viktig at det fylles ut navn, fødselsdato og adresse til personen som planen gjelder for på alle arkene. Dette vil gjøre det mer oversiktlig i tilfelle noen får kopi av deler av planen. Før opp hvilken periode planen gjelder for. ( se side 1) Hovedmål og delmål Her skrives ned pasientens hovedmål og delmål innenfor de ulike områdene. Hovedmål er langsiktig, mens delmål kan være mer kortsiktig og et skritt i retning hovedmålene. Det er viktig at det er pasientens mål og ikke s eller andre behandleres nål som står oppført her. Målene må ikke formuleres som tiltak, da vil det bli vanskelig å evaluere om målene er nådd eller ikke. Bruker i samarbeid med

7 Tiltak og hyppighet En kort beskrivelse av det enkelte tiltaket innenfor hovedområdet, hvordan dette tiltaket er tenkt gjennomført og eventuelt hvor ofte tiltaket gjennomføres. For eksempel: tilsyn fra hjemmesykepleien en gang om dagen på formiddagene. Under dette punktet skal også avtaler skrives inn, for eksempel: faste møter i ansvarsgruppa annen hver torsdag (partallsuker) og bruker Her skrives også hvis det er laget eller skal lages utdypende planer (eks. individuelle opplæringsplaner, pleieplaner), om det er foretatt eller skal foretas utredninger, osv Dato oppstart Dato for når tiltaket ble startet Ansvarlig Evaluering Konklusjon Navnet på den som sammen med brukeren har hovedansvaret for gjennomføring av tiltaket. Det skal også komme frem hvilken instans som har ansvaret (eks. sosialkontor, hjemmesykepleien, skole, osv) Hele planen bør evalueres halveis og ved slutten av planperioden. Halvtidsevalueringen bør brukes til å justere mål og tiltak ut i fra hvordan arbeidet har gått. Evalueringen kan komme fram til at planperioden må endres. Alle endringer / justeringer kommer som et vedlegg til planen. Bruker/foresatte kan be om at planen endres når som helst i planperioden. Skriv ned etter evaluering om det er forandringer eller justeringer i tiltaket, hvordan tiltaket har fungert, og når og eventuelt hvorfor tiltaket er avsluttet. Andre viktige opplysninger og kommentarer om tiltaket kan også komme her. og den som er ansvarlig for tiltaket og den som er ansvarlig for tiltaket og bruker, evt. andre i planarbeidet