Laboratoriemeldinger og billedundersøkelser

Transkript

1 FUNKSJONSKRAV I ELIN PROSJEKTET Del 2 Rekvisisjon og svar Laboratoriemeldinger og billedundersøkelser Versjon 1.1 Revisjon 1 Sist endret Ved: Lasse Folkvord folkjanb@online.no Sigurd Førre sigurd.forre@medisin.ntnu.no Regin Hjertholm regin.hjertholm@isf.uib.no Jan Johansen jaolajo@online.no Tom Christensen tom.christensen@medisin.ntnu.no Innledning Vi vil med dette markere at rekvisisjoner har sin opprinnelse i en rekvisisjonsrett, og skiller seg fra henvisning ved at rekvirenten fortsatt har ansvar for oppfølgningen av pasienten etter at svar på analysen eller undersøkelsen foreligger. En slik rekvisisjonsrett fratar ikke undersøkende instans eller laboratorium mulighet til å avvise en mangelfull rekvisisjon, men slik avvisning skal alltid begrunnes. De aller fleste rekvisisjoner er vel begrunnet, og det er sjelden at slike avvises. Rekvisisjoner som ikke betinger svar som kan sendes eller vises elektronisk, er ikke omfattet av dette kapitlet. Eksempler på dette kan være rekvirering av transporttjenester. Vi har valgt å samle rekvisisjon som bør betinge elektronisk svar under samme kapittel og beskriver først en generell det, og deretter to spesielle deler. Først beskrives den spesielle delen Laboratorietjenester, rekvisisjon og svar, der det tas prøver av pasienter som sendes inn til analyse. Dette omfatter alle blodprøver og vevsprøver som sendes til laboratorier som så sender svar elektronisk. Dette kapitlet har hovedvekt på blodprøver, men de generelle betraktninger gjelder også prøver til mikrobiologiske og patologiske undersøkelser. Kort sagt rekvisisjoner for undersøkelse av biologisk materiale. Felles for disse er at biologisk materiale må sendes inn ved siden av elektronisk rekvisisjon direkte hos laboratoriet eller som en melding. Deretter beskrives den spesielle delen Billed og funksjonsundersøkelser, rekvisisjon og svar, som omfatter undersøkelser av pasienten selv, så som røntgen, ultralyd, CT, MR scintigrafi samt biosignalundersøkelser. I den første utgaven av Funksjonskravene var dette omtalt under Del 3, Henvisning og epikrise, noe som er i tråd med at noen oppfatter en slik bestilling som en henvisning. Henvisning er likevel karakterisert av at også behandlingsansvaret er overført til annen instans, noe som ikke er tilfelle for de aller fleste billed og funksjonsundersøkelser. Det er også slik at rekvisisjoner som oftest er rettet til medisinsk personell uten klinisk behandlingsansvar, mens henvisninger er rettet til medisinsk personell med slikt ansvar. Terminologien røntgenrekvisisjon er også innarbeidet. Vi finner det derfor mere konsistent og logisk å ta dette med under rekvisisjon og ikke under henvisning. Krav ELIN Del 2 Versjon 1.1 Side 1 av 12 Sist endret

2 1 Generell del, Rekvisisjon og svar. Bestilling av en navngitt laboratorieprøve eller supplerende undersøkelse skjer ved en rekvisisjon. Rekvisisjonssvaret inneholder prøveresultater/beskrivelse og evt. en vurdering. Som oftest vil rekvirent fremdeles sitte med utrednings- og behandlingsansvaret, og bestemmer videre tiltak etter rekvisisjonssvaret er kommet. Denne delen omfatter de generelle krav som gjelder rekvisisjon både der prøvemateriale sendes, og der pasienten selv må undersøkes. Det vil bli redegjort for hvordan kravene er bygd opp, samt vist til aktuelle krav fra EPJ standarden til KITH. Kravene må sees sammen med de generelle kravene i Del Ulike typer krav Forslagene til krav er gruppert med bokstav og tallkode som angitt i tabellen nedenfor: Nr. Kravbeskrivelse Type Obligatoriske krav, må oppfylles av alle journalsystemer O Anbefalte tilleggskrav som bør gjennomføres snarest A Krav som er obligatoriske for virksomheter som faller inn under arkivloven, dvs. alle offentlige virksomheter, eller som av andre årsaker er pålagt å deponere journaler, f.eks. etter nedleggelse av praksis. D Koden er tilføyet et tall. Dette angir en prioritering der 1 = I løpet av 1. Prosjektår(2003) og 2 = I løpet av 2. Prosjektår(2004). Dette forutsetter at hovedprosjektet kommer igang ved begynnelsen av 2003 som planlagt Krav som er hentet fra EPJ standarden har beholdt bokstaven K = Krav, samt sitt opprinnelige nummer. Eksempel på et formalisert krav fra journalstandarden til KITH er vist nedenfor. K7.1 identifiserer dette som krav 1 i kapittel 7, og O i tredje kolonne angir at dette er et obligatorisk krav. Koden i eksemplet angir således at ELIN prosjektet har gitt dette obligatoriske kravet prioritet 1 for iverksettelse 1. Prosjektår.(2003) K7.1 EPJ-systemet skal sikre at tilgang til informasjon gis kun til de som er autorisert for det. De som får tilgang til slik informasjon, har taushetsplikt, jf. lov om helsepersonell 21. Krav fra ELIN prosjektet har fått bokstaven T = Tilleggskrav, samt et løpenummer. Eksempel på formalisert krav fra ELIN prosjektet er vist nedenfor. T1.14 betyr således Tilleggskrav nr. 14 til Del 1 av funksjonskravene. Nr. Kravbeskrivelse Type T1.16 All data skal overføres i flg. Norske lover og regler for krav til sikkerhet for journaler/personsensitive opplysninger. Hver del får altså hovedtall som svarer til Del nummeret, altså vil T2.3 bety tilleggskrav nr. 3 i Del 2. Krav ELIN Del 2 Versjon 1.1 Side 2 av 12 Sist endret

3 I kravbeskrivelsen betyr termen strukturert at informasjon sendes i form av definerte dataelementer, slik at opplysningene kan gjenbrukes eller kopieres i form av datafelter og derved lagres og være søkbare i mottakerens journalsystem. 1.2 Krav til informasjonsutveksling for elektroniske laboratoriesvar Arbeidsgruppene vil ta frem følgende krav fra: EPJ standard, Del 1 Funksjonsrettet beskrivelse, kap. 4, 8, 9: NB! Kode for type krav er i ELIN - prosjektet endret i forhold til EPJ - standard. Nr. Kravbeskrivelse Type K4.65 EPJ-system bør inneholde en eller flere predefinert dokumenttyper A1 beregnet for registrering og utskrift av rekvisisjoner, tilpasset det behov målgruppen for EPJ-systemet har. K4.66 Så mye som mulig av innholdet i rekvisisjonen bør fylles ut automatisk basert på informasjon som allerede finnes i journalen, når et slikt dokument opprettes. Slik automatisk innfylling må imidlertid ikke være til hinder for at nødvendige endringer kan gjøres i dokumentet. K8.5 All informasjon som brukeren har behov for i forbindelse med en bestemt oppgave i EPJ-systemet, bør automatisk hentes fram og presenteres for brukeren, uavhengig av hvilken modul i EPJsystemet informasjonen hører inn under. K9.6 EPJ-system beregnet til bruk hos primærleger, spesialister eller sykehus, skal inneholde funksjoner for å sende elektroniske rekvisisjoner som følger gjeldende standard. Jf. krav 0. K9.9 EPJ-system beregnet til bruk hos primærlege, spesialister eller sykehus, skal inneholde funksjoner for å motta svar på elektroniske rekvisisjoner som følger gjeldende standard. K9.10 Når et svar på en rekvisisjon registreres i EPJ, bør det automatisk opprettes en forbindelse mellom rekvisisjonen og svaret. K9.12 En elektronisk pasientjournal bør kunne motta foreløpige svar. Det skal da entydig framgå at svaret er foreløpig. Merk: Når det endelige svaret kommer, skal det foreløpige svaret ikke slettes, men skjules og være tilgjengelig for gjenfinning. A2 A2 1.3 Generelle tilleggskrav fra ELIN prosjektet Hele denne standarden fra KITH skal benyttes, men en presiserer følgende: Krav ELIN Del 2 Versjon 1.1 Side 3 av 12 Sist endret

4 Nr. Kravbeskrivelse Type T2.1 En rekvisisjonsmelding sendes fra en rekvirent til en tjenesteyter: For å rekvirere nye medisinske undersøkelser (Ny rekvisisjonsmelding) For å modifisere en tidligere rekvisisjon eller tidligere rekvirerte undersøkelser (Modifisert rekvisisjonsmelding) For å kansellere en tidligere rekvisisjon (Kansellering av rekvisisjonsmelding) Alle disse tre meldingene er implementert i samme XML skjema. INNHOLD: Nr Kravbeskrivelse Type T2.2 Innhold i de omtalte meldingene skal følge gjeldende norsk standard utarbeidet av KITH, og informasjonen skal utveksles i henhold til gjeldende implementasjonsguider for de aktuelle meldingene slik at en oppnår alle-tilalle kommunikasjon. T2.3 Diagnose(r) skal sendes som strukturert informasjon i form av koder og tekst (ICD-10 og/eller ICPC). T2.4 Bestilling skal inneholde strukturert informasjon om: Laboratorium/bestillingsmottaker Avsender/svarmottaker Evt. svarkopi mottaker Pasientpersonalia (Navn, fødselsnummer, folkeregister adresse, Innkallingsadresse (dersom annen enn folkeregister), Tlf jobb/privat, mobil, e-post) Bestillingsdato T2.5 Det skal være mulig å skrive ut rekvisisjonen på papir T2.6 Kliniske opplysninger, medikasjon, kroniske sykdommer, tidligere laboratoriedata gjøres lett tilgjengelig for sending sammen med elektronisk rekvisisjon. T2.7 Aktuelt notat med relevante opplysninger skal ha mulighet for bruk av maler T2.8 Elektronisk rekvirering skal ikke ta lengre tid enn rekvisisjon slik den nå gjøres ved hjelp av papirblanketter. T2.9 Rekvisisjonssvar skal inneholde strukturert informasjon om: Identifikasjon av institusjon, avdeling (lab.) og utskrivende lege Identifikasjon av fastlege og eventuelt annen lege/institusjon som skal ha kopi Tidspunkt for undersøkelse/ konsultasjon Pasientpersonalia Krav ELIN Del 2 Versjon 1.1 Side 4 av 12 Sist endret

5 ARBEIDSFLYT: Nr. Kravbeskrivelse Type T2.10 Ved oppretting av rekvisisjon skal standard mal hentes frem og alle mulige felt bli utfylt automatisk fra tilsvarende deler av EPJ. T2.11 Til alle felt som skal fylles ut må det enkelt kunne importeres eksisterende informasjon fra EPJ (strukturert og fritekst) for redigering og supplering. T2.12 Det skal kunne rekvireres direkte mottagers system med kopi til rekvirentens journalsystem T2.13 Ved behov skal skrivefeltene automatisk forlenges med angivelse av hvilket felt det gjelder på et kontinuasjonsark når det skrives ut på forhåndstrykte skjema, men bevares i sin helhet når det vises på skjerm. T2.14 Ved utfylling av rekvisisjon hentes mottakerens elektroniske adresse automatisk fra en liste hvor adressat tydelig er angitt. Når rekvisisjonen avsluttes med arkiver og send, sendes den automatisk elektronisk til mottaker. Det gis varsel hvis mottaker ikke har elektronisk adresse og man presenteres for alternativet skriv ut på papir. A1 T2.15 Rekvisisjon som ikke er ferdig utfylt må kunne mellomlagres. T2.16 Det må enkelt kunne legges inn påminning om at rekvisisjon skal skrives, evt. ikke er ferdigskrevet eller sendt. T2.17 Innkommet rekvisisjonssvar skal automatisk varsles, automatisk bekreftes mottatt og aktivt signeres ved lagring i pasientens journal. A1 ADMINISTRASJON: Nr. Kravbeskrivelse Type T2.18 Alle data skal overføres i flg. regelverk for krav til sikkerhet for journaler/personsensitive opplysninger. T2.19 Sendte meldinger skal logges. T2.20 Mangel på utført leveranse skal logges og alarmeres. (Beskrevet i Del 1) T2.21 Generelle funksjonskrav for søk og gjenbruk av informasjon i EPJ-standarden skal realiseres også for rekvisisjoner. T2.22 Rekvisisjonssvar må automatisk knyttes til pasientens journal. Det må bli gitt varsel når pasienten ikke finnes, evt. at folkeregisteropplysninger ikke er overensstemmende. T2.23 Rekvisisjon skal kunne fremstilles som den ble fylt ut, og det skal lagres en original. Krav ELIN Del 2 Versjon 1.1 Side 5 av 12 Sist endret

6 2 Spesiell Del: Laboratoriemeldinger - Rekvisisjon og svar i legepraksis 2.1 Innledning Det sendes mer enn 7 mill papirbaserte prøverekvisisjoner til forskjellige laboratorier årlig. Det gjøres ca. 6-7 analyser per prøve, slik at det samlede volum er betydelig. Elektronisk meldingsutveksling er derimot utbredt når det gjelder mottak av prøvesvar fra laboratorier. Nær alle legekontorer kan motta prøvesvar direkte i EPJ når det gjelder kliniskkjemiske, immunologiske og bakteriologiske prøvesvar. En del kan også motta cyto-/histologiske prøvesvar i samme system. Noen mottar også svar vedrørende legemiddelanalyser og hormonprøver. Elektronisk svarrapportering tilbake til legekontor skjer ved hjelp av standardiserte meldinger (EDI), ofte supplert med skriftlig svarrapport (1). Enkelte laboratorier sender bare skriftlig svarrapport. Elektronisk rekvisisjon vil spare store ressurser i laboratorier i og utenfor sykehus som nå går med til punching av data. Manglende svar vil også kunne oppdages lettere. I tillegg vil det bli muligheter for on-line tilgang til supplerende opplysninger og faglige råd hos spesialistkollega. Ingen prøver kan rekvireres elektronisk i dag annet enn på forsøksbasis, men en står nå foran oppstart av dette ved at blant annet Fürst Medisinske Laboratorium åpner opp for interaktiv direkte tilkobling for elektronisk rekvirering og svarformidling (2). Det foregår også utprøving i liten skala hos noen brukere av Profdoc EPJ. KITH Rapport 14/00 for St.Olavs Hospital HF omtaler kravspesifikasjon for en modell med mulighet for elektronisk rekvirering og svarformidling gjennom en felles elektronisk inngangsportal som dekker sykehusets syv ulike laboratorier (3). Andre sentrale dokumenter: Elektronisk pasientjournal standard, Del I: Funksjonsrettet beskrivelse. KITH 2001 (4), heretter kalt EPJ-standard. Norsk kodeverk for klinisk-kjemiske laboratorier ver NKKKL (5). Dette er et nasjonalt kodeverk som tar i bruk i internasjonale koder (NPU-koder) og nasjonale koder (NO-koder) innen det klinisk-kjemiske undersøkelsesområdet. Per i dag er dette ikke implementert i Norge, men det planlegges å tas i bruk i Helse Midt-Norge samtidig som det nå pågår arbeid med en oppdatert utgave som planlegges sluttført innen EPJ-standardkrav, forslag til tilleggskrav og referanser gjenfinnes slik: Kap 1.3 omhandler relevante krav i EPJ-standard knyttet til elektronisk informasjonsutveksling av laboratoriemeldinger - rekvisisjon og svar. Kap 1.4 er foreslåtte tilleggsfunksjonskrav fra arbeidsgruppen for rekvisisjon og svar for blod- og vevsprøver. Disse er inndelt i generell del, rekvisisjon og svar. Rekkefølgen angir dermed en arbeidsflyt. Kap 1.5 gir nærmere henvisning til ovennevnte referanser. Krav ELIN Del 2 Versjon 1.1 Side 6 av 12 Sist endret

7 2.2 Utveksling av ulike dokumenttyper Dokumenttyper er omtalt i EPJ-standarden kapittel 4.3. (Se K4.65 og K4.66 under punkt 1.4). Det vises samtidig til standarder fra KITH for elektronisk overføring av laboratoriesvar og rekvirering av medisinske tjenester. Laboratoriesvar klinisk kjemi, mikrobiologi og patologi, EDIFACT, KITH v3.1 av : Rekvirering av medisinske tjenester (kkl, mikrobiologi, patologi, radiologi), EDIFACT, KITH versjon 3.0: Rekvirering av medisinske tjenester (kkl, mikrobiologi, patologi, radiologi), XML meldingsbeskrivelse, KITH R17/02: Under revisjon. NB! Denne revideres for å koordinere den med XML henvisningsmeldingen og epikrisemeldingen. Alle nevnte dokumenttyper er aktuelle mht. elektronisk informasjonsutveksling i legepraksis. 2.3 Forslag til Tilleggsfunksjonskrav til informasjonsutveksling for elektroniske laboratoriesvar GENERELT: T2.24 Sikker elektronisk utveksling av laboratoriedata baserer seg på anvendelse av et stabilt nasjonalt kodeverk innen klinisk kjemi og andre laboratoriemedisinske undersøkelsesdata. De gjeldende internasjonale NPU-koder og nasjonale NO-koder integreres i laboratoriesystemer, kommunikasjonssystemer og journalsystemer på alle nivå i helsetjenesten. Kfr. NKKKL Norsk kodeverk for klinisk-kjemiske laboratorier. T2.25 Norske bruksnavn til NPU/NO-koden må få nødvendig plass på dataskjermoversiktsbilder. Kfr. NKKKL Norsk kodeverk for klinisk-kjemiske laboratorier. T2.26 Alle nødvendige kodeegenskaper inkl. tegnrepresentasjon skal entydig kunne utveksles og avleses. Kfr. NKKKL Norsk kodeverk for klinisk-kjemiske laboratorier T2.27 All overføring av laboratoriedata ved overflytting av EPJ til et annet legekontor, fra et journalsystem til et annet, - skal skje slik at overførte prøvesvar fremkommer og integreres i den nye EPJ s lab.oversikt som en tilsvarende lab.prøve med de muligheter det gir for søkefunksjon og kronologisk oversikt. A2 Krav ELIN Del 2 Versjon 1.1 Side 7 av 12 Sist endret

8 REKVISISJON: T2.28 All laboratorieprøverekvisisjon gjøres i laboratoriemeny som både omfatter tilgang til legekontorets interne laboratorium, og via integrerte moduler, til eksterne laboratorier som legekontoret sender prøver til. T2.29 Rekvisisjon av prøver til eksternt laboratorium skal kunne tilrettelegges for elektronisk rekvirering med samtidig mulighet for interaktiv beslutningsstøtte. T2.30 Senere tilleggsrekvirering av prøver med utgangspunkt i allerede innsendt prøve kan også gjøres tilgjengelig for elektronisk rekvirering innenfor frist for holdbarhet og oppbevaring av prøve ved eksternt laboratorium. T2.31 Brukergrensesnittet ved rekvisisjon gjøres fleksibelt. Mulige submenyer kan være de ulike laboratoriers prøver, egendefinerte samleprøver knyttet til utredning og kontroll av ulike sykdomstilstander. T2.32 Elektronisk rekvisisjon utløser for prøvetaker automatisk tilgang til nødvendig informasjon om hvilke prøveglass som skal benyttes, hvilke(t) laboratorie(r) prøven(e) skal sendes til, og andre praktiske forholdsregler som gjelder for prøvetaking. T2.33 Elektronisk rekvisisjon har fra rekvisisjonstidspunkt stand-by modus inntil den blir aktivisert gjennom send-funksjon fra prøvetaker med samtidig koblet melding om tidspunkt for prøvetaking til mottaker. T2.34 Elektronisk rekvisisjon skal samtidig utløse en sikker identifisering av prøven med nødvendige opplysninger gjennom strekkodemerking av prøveglass. T2.35 Mottak av elektronisk rekvisisjon og mottak av prøve skal kunne skje på ulike tidspunkt, men skal utføres slik at det blir registrert riktig og entydig kobling ved mottakslaboratorium. T2.36 Manglende kobling/feilkobling mellom sendt rekvisisjon og prøve skal utløse en elektronisk feilloggsmelding tilbake til rekvirent senest 1 dag etter forventet ankomst av prøve. A1 SVAR: T2.37 Svarrapport skal foruten prøvesvar også inneholde enhetsbenevning, referanseverdier, ev. kommentarer og utvidet svar der det er indisert. T2.38 Ved manglende svar på rekvirert prøve, sendes feilmelding til rekvirent senest 3 dager etter at prøvesvar forventes ankommet. T2.39 Mottatte prøvesvar presenteres samme dag for rekvirerende lege i journalen og utløser krav om elektronisk signatur. Krav ELIN Del 2 Versjon 1.1 Side 8 av 12 Sist endret

9 T2.40 Patologiske svar, avviksmeldinger må signeres enkeltvis og blir ikke signert ved valg av signer alle funksjon. T2.41 Forutsatt at det opprettes opplysende meldinger til rekvirent om enhver feilsituasjon som kan oppstå i elektronisk svarformidling av prøvesvar, - kan papirkopi av prøvesvar utgå som standard. T2.42 Både prøvenavn og svar skal kunne skrives ut. T2.43 Brukergrensesnittet for presentasjon av prøvesvar per pasient forenkles og gjøres fleksibelt. F.eks. kunne framstille alle rekvirerte prøver fra en dato, splitte opp svarene på ulike laboratorier, presentere egendefinerte samleprøveoversikter, vise tydelig markering av patologiske svar etc. T2.44 Prøvesvar skal være tilgjengelig for bruker gjennom generelt register for prøvesvar og egne moduler for kroniske sykdommer. Prøvesvarene skal kunne presenteres både kronologisk og problemorientert. Prøven skal bare lagres 1-én gang. T2.45 Det utløses automatisk varsel i EPJ med signeringskrav dersom en rekvirert prøve eller anbefalt kontroll av en prøve til bestemt dato, - ikke er utført. Kan gjelde en enkelt blodprøve, cervixcytologi osv. T2.46 For en hver prøve skal det kunne kobles tidspunkt for rekvirering, mottak av prøvesvar og signatur for: Rekvisisjon Prøvetaking Mottak av prøve Analysetidspunkt/sted Svarutsendelse Mottatt svar Lagring av svar A1 A2 3 Spesiell Del: Billedundersøkelse - Rekvisisjon og svar i legepraksis 3.1 Innledning til Spesiell Del Rekvisisjon Billed og funksjonsundersøkelser Allmennlegene skriver ca røntgenrekvisisjoner med tilhørende svar årlig, men røntgenlaboratoriene utfører også MR, CT, ultralyd, bentetthetsmålinger, scintigrafi og annet. Noen har derfor benyttet termen billeddiagnostikk, men det inkluderer ikke særlig godt funksjonsundersøkelser. Billedundersøkelser er den mest dekkende termen for det røntgenlaboratoriene nå utfører. Krav ELIN Del 2 Versjon 1.1 Side 9 av 12 Sist endret

10 Andre typer rekvisisjoner omfatter biosignalundersøkelser (EEG, EKG, EMR etc), og fysikalske funksjonsundersøkelser (spirometri, hørselstest, flowmetri etc), og også dette hører med under dette kapitlet. Det vises til avsnitt i EPJ standard. Vi har ikke her definert krav til hvordan bilder bør formidles. Det finnes to prinsipielt forskjellige løsninger. Kopi av bilder kan sendes rekvirent som vedlegg til rekvisisjonssvaret og evt. bli lagret i et arkiv i EPJ hos rekvirenten. Alternativt kan bilder som er tatt bli gjort tilgjengelig for rekvirenten for oppslag over helsenettet i laboratoriets arkiv, der evt. kun pasientens aktuelle bilde er tilgjengelig. Billedformidling vurderes som et trinn nummer to. Allmennpraktikere i brukergruppen føler sjelden behov for selve bildet. En ønsker ikke oppslag mot sentrale arkiv, men heller bilder som vedlegg i de tilfeller en spesifikt har bedt om det. Default er at bilde IKKE legges ved. EPJ må ikke fylles med bilder som en svært sjelden ser på. En ønsker heller ikke å bruke for mye tid på påloggingsrutiner og søk i sentrale databaser. Nr. Kravbeskrivelse Type T2.47 Bestillingen må kunne inneholde følgende medisinsk-faglige avsnitt: Diagnose(r), strukturert CAVE, strukturert med mulighet for fritekst Aktuell problemstilling (sykehistorie, kliniske funn og vurderinger), overskrift og innhold fritekst Ønsket undersøkelse/behandling, anatomisk lokasjon, strukturert overskrift Vurdert hastegrad, øyeblikkelig hjelp eller normal.(default) Automatisk uttrekk må være mulig. Det må kunne redigeres og skrives i fritekst. T2.48 Det skal være mulighet for egne avkrysningsfelter for blant annet: Graviditet Siste menstruasjons 1. Dag Spesifikke krav for spesifikke undersøkelser, jfr. MR Krav ELIN Del 2 Versjon 1.1 Side 10 av 12 Sist endret

11 Nr. Kravbeskrivelse Type T2.49 En ønsker ett felles elektronisk rekvisisjonsskjema for alle typer billedundersøkelser radiologi. Ved bestilling må hovedtype billeddiagnostikk (CT, MR, scintigrafi, vanlig røntgen, ultralyd, annet) kunne avkrysses eller velges fra en liste som strukturert informasjon. Først når hovedtype er valgt, skal spesielle avkrysninger og opplysningsfelt for denne undersøkelse vises når det er aktuelt. For MR gjelder: Kontraindikasjoner: Intrakranielle vaskulære klips, metallfremmedlegene i øynene, pacemaker, cochleaimplantat (øre), Nevrostimulator, Graviditet 1. trimester Nødvendige opplysninger: Klaustrofobi, Metallprotese etter kirurgi, Graviditet 2. og 3. trimester T2.50 Rekvisisjonssvar må kunne inneholde følgende medisinsk-faglige avsnitt i fritekst: Beskrivelse av funn og resultater Vurdering og oppfølging T2.51 Rekvisisjonssvar må kunne inneholde i strukturert form prosedyrekode og tekst. T2.52 Hvis rekvisisjonen inneholder diagnose(r) med kode eller annen identifikator(er) av problemet bestillingen gjelder, skal denne/disse følge med i retur i rekvisisjonssvaret. Allmennlegens journalsystem skal automatisk kunne identifisere hvilket problem rekvisisjonssvaret hører in under, evt. ved behov at allmennlegen manuelt enkelt kan ordne dette ved å se/slå opp bestillingsdiagnosen T2.53 Ved mottak av svar på billedundersøkelse skal overskriften i mottagende EPJ inneholde opplysninger om type dokument, hoveddiagnose for undersøkelsen, avsender(sykehus og avd, privat røntgeninstitutt), hvem som har fått kopi av svaret, samt dato(er) for undersøkelsen Krav ELIN Del 2 Versjon 1.1 Side 11 av 12 Sist endret

12 3.2 Referanser (1) Stensland E. Kan vi stole på elektronisk meldingsformidling av laboratorieresultater? Tidsskr Nor Lægeforen 2000; 120: (2) Fürst Medisinske laboratorium (3) KITH Rapport 14/00 Kravspesifikasjon for prøveregistrering og oppslag på svar i Laboratoriesenteret, RiT (4) Elektronisk pasientjournal standard ver 1.0 KITH (5) Standard rekvisisjonsmelding ver 1.0. KITH (6) Norsk Kodeverk for Klinisk-Kjemiske Laboratorier. NKKKL ver 1.0 KITH klikk fram til helsefaglig kodeverk, så NKKKL ver 1.0) Krav ELIN Del 2 Versjon 1.1 Side 12 av 12 Sist endret