IRRT- en minnebearbeidingsmetode som fungerer. Arbeidet med traumeminner

Transkript

1 IRRT- en minnebearbeidingsmetode som fungerer Oslo 16. oktober 2014 Katinka T. Salvesen, psykologspesialist Ingunn Holbæk, psykologspesialist Traumepoliklinikken, Modum Bad i Oslo Arbeidet med traumeminner Fase 2 Traume- bearbeiding Mestringsstrategier Fase 1 Let etter triggere Gi kunnskap om fenomenet Pierre Janet s (1898) faseorientert behandling av komplekse traumelidelser Fase1:Symptomreduksjon og stabilisering Tilnærming og avvisning av terapeuten Overkomme frykten for alt mentalt innhold som tanker, følelser, behov, ønsker, fantasier...) Komme forbi frykten for at en har ulike dissosiative deler av personligheten Fase2:Behandling av traumatiske minner Dypere arbeid med den terapeutiske relasjonen, alle dissosiative deler må forholde seg Arbeide med å finne en løsning på utrygg tilknytningen til overgriper Fase3: Personlighets (re)integrering og rehabilitering Ellert Nijenhuis,

2 IRRT: Imagery Rescripting and Reprocessing Therapy (Arntz, Grey, Smucker, Grunert) Terapeutiske mål Eliminere påtrengende PTSD symptomer Bytte ut traumatiske forestillinger med mer hensiktsmessige indre bilder Modifisere traumerelaterte tanker/ negative leveregler Øke evnen til å berolige seg selv ved selv-trøst og selvivaretagelse, bedre affektregulering Forbedre verbal bearbeiding ved å utvikle en narrativ (sammenhengende historie) om den traumatiske hendelsen Vurdering om pasienten er stabil nok Er det betydelige stressende faktorer i personens daglige liv? Er det pågående overgrep? Er det pågående alkohol- eller stoffmisbruk? Er personen involvert i relasjoner/situasjoner som repeterer traumene? Er det pågående selvskading eller suicidal atferd? Oppstår det gjentatte ganger dissosiering ved eksponering/ emosjonell bearbeiding? Alvorlige/kroniske søvnforstyrrelser? Betydelig ustabilitet i forhold til jobb, hjem, familie? Inklusjonskriterier for IRRT Husker eller gjenopplever minst ett traumeminne (ved for eksempel påtrengende minner, repeterende flashbacks og/eller mareritt) Mye av det traumatiske materialet er visualisert og koblet med vanskelige følelser Tilstedeværelse av flere følelser enn frykt, - som for eksempel skam, skyld, hjelpeløshet, sinne 2

3 Hvis de-stabilisering oppstår i løpet av traumeminnebearbeiding (Eks. gjentatt dissosiering, selvskading, forverret misbruk av stoff/alkohol, suicidalitet ) -> STOPP traumeminne bearbeiding -> Fokuser på STABILISERENDE INTERVENSJONER Stabiliserende intervensjoner før, under og etter bearbeidingen? Affektregulering og affekttoleranse Tilbake til her-og-nå Teknikker for affektregulering via distraksjon Teknikker for å romme følelser Trygt sted fra virkeligheten eller imaginært Hypnotisk /avslappings forestillinger Forestillinger av selv-omsorg Anker: et objekt, en situasjon og lignende Indre forestilling av betydningsfulle personer Styrke daglig fungering S ø v n Spising Selvdestruktiv atferd Fysisk egenomsorg Daglig struktur; balanse mellom hvile og aktivitet IRRT: 3 faser i minnebearbeidingen 1. Visualisering av hendelsen Mål: Aktivere et levende minne av overgrepsscenen (traumeminnet) med assosierte kroppslige fornemmelser, emosjoner og tanker. 2. Visualisering av mestring Mål: Konfrontere overgriperen, oppleve enn form for styrke overfor overgriperen, redde barnet bort fra overgrepssituasjonen enten ved å fjerne overgriperen helt eller ta barnet med til et trygt sted. 3. Visualisering av personen nå og da. Mål: Å etablere en omsorgsfull samhandling mellom personen i dag og personen den gang. 3

4 Video - Illustrasjon av metoden Fase I: Eksponering av traumeminnet Startinstruksjon: Jeg ber deg nå om å lukke øynene og se for deg begynnelsen av hendelsen, og at du beskriver i detalj hva du opplever, inkludert tanker og følelser du har om det som skjer. Beskriv opplevelsen i nåtidsform, som om det var i ferd med å skje akkurat nå. Spør om SUDS (subjektivt ubehag) på det verste punktet på en skala fra 0-100/ 0-10 Forts. fase I For å opprettholde levende visualisering: -Om nødvendig hjelp personen til å snakke i presens - Still åpne spørsmål forankret i visualiseringen (om sanseinntrykk, hendelser, opplevelser i visualiseringen) - Unngå å gå inn i samtaler forankret i nåtid Avklar hvilket pkt. i visualiseringen som oppleves mest plagsomt for personen (ut fra ubehagsnivå og personens tilbakemelding) 4

5 Demonstrasjon Fase1: Rollespill Jeg ber deg nå om å lukke øynene og se for deg begynnelsen av hendelsen, og at du beskriver i detalj hva du opplever, inkludert tanker og følelser du har om det som skjer. Beskriv opplevelsen i nåtidsform, som om det var i ferd med å skje akkurat nå. Fase II: Visualisering av mestring Begynner på samme måte som når en eksponerer minnet, men avbryter når en kommer til det vanskeligste øyeblikket i scenen. Pasienten blir da bedt om å visualisere seg selv som voksen i dag komme inn i situasjonen. Fase II: Visualisering av mestring Jeg ber deg igjen om at du ser for deg begynnelsen av hendelsen og beskriver, i nåtidsform, hva som skjer. Denne gangen skal vi derimot forsøke å endre på bildene slik at det blir et bedre utfall, og jeg kommer til å hjelpe deg med dette. Er du klar til å begynne? Kan du nå forestille deg at du, som den du er i dag, kommer inn i visualiseringen? Hva vil du, den voksne i dag, ønske å gjøre eller si til overgriperen? Kan du visualisere deg selv gjøre/si det? 5

6 Forts. fase II Hva skjer når du ankommer? Ser...(gjerningspersonen) deg? Hvordan reagerer...(gjerningspersonen) på at du er der? Oppretthold samhandling mellom personen fra i dag og gjerningspersonen ved å si: Er det noe du ønsker å si eller gjøre? Kan du se for deg at du gjør det? Hvordan reagerer/ responderer...(gjerningspersonen) på det? Hvordan kunne du ønske å handle eller svare på (hans/hennes) respons? Forts. fase II Gjenta dette til maktballansen er endret. Undersøk tegn på endring av avmakt eller hjelpeløshet (gjennom fokus på kroppsspråk og øyne hos gjerningsmannen): Hva ser du i øynene hans/hennes? Hvis personen ikke klarer å konfrontere selv, kan en bringe inn andre personer eller hjelpemidler, eks. politi, balltre osv. Demonstrasjon Rollespill Fase2: Jeg ber deg igjen om at du ser for deg begynnelsen av hendelsen og beskriver, i nåtidsform, hva som skjer. Denne gangen skal vi derimot forsøke å endre på bildene slik at det blir et bedre utfall, og jeg kommer til å hjelpe deg med dette. Er du klar til å begynne? Kan du nå forestille deg at du, som den du er i dag, kommer inn i visualiseringen? Hva vil du, den voksne i dag, ønske å gjøre eller si til overgriperen? Kan du visualisere deg selv gjøre/si det? 6

7 Fase III: Visualisering av Voksen-barn dialog Kan begynne når: - Overgriperen er konfrontert og ikke lenger tilstede - Barnet er reddet fra overgrepssituasjonen Mål for fase III: - Den voksne tar barnet til et trygt sted - Den voksne handler i forhold til barnet for å berolige, forsikre om at det er trygt og gi omsorg - Den voksne stabiliserer barnets følelser - Barnet aksepterer den voksnes omsorg og forsikringer og føler seg i kontakt med den voksne. Forts. fase III Hva kunne du, som den du er i dag, ønske å gjøre eller si til deg fra den gang? Kan du se for deg at du gjør dette? Hvordan reagerer han/hun på dette? Hva ser du i øynene hans/hennes? Forts. fase III Dersom personen gir uttrykk for ønsker om å klandre, skade eller forlate seg selv fra den gangen, hjelp personene å uttrykke sine følelsesmessige reaksjoner direkte til seg selv fra den gang. Ved å minske den fysiske avstanden øker sannsynligheten for at personen blir mer oppmerksom på hvordan seg selv fra den gangen har det: Hvor langt unna er du fra han/henne?.. Er det mulig å gå nærmere? Kan du fortelle han/henne hvorfor du synes det er grunn til å klandre han/hennes? Når du ser rett inn i øynene, hva ser du? Hvordan ønsker du å reagere på det du ser i øynene hans/hennes? 7

8 Avslutning Når personen gir uttrykk for at det ikke er mer som trengs å gjøres eller sies og det ser ut til at samhandlingen er preget av omsorg og trygghet, ta personen ut av visualiseringen: Er det noe mer du ønsker å gjøre eller si til barnet (deg fra den gangen) før vi avrunder visualiseringen? Når du er klar, kan du la bildene blekne og åpne øynene igjen. Verbal bearbeiding og debrifing etter hver time Reaksjoner til timen blir diskutert og bearbeidet Still generelle spørsmål som: Hvordan var det for deg? Hvordan føler du deg nå? Hva skjedde i forestillingen som endret din holdning? Hva skjedde med sinnet? Gi pasienten tilstrekkelig med tid til å gjenvinne kontroll over følelsene før en avslutter timen Vurder pasientens evne til å berolige seg selv og hjelp til med å hente fram ressurser Hjemmearbeid Lytt daglig til kassett med hele timen Registrer subjektivt ubehag (SUDS) fra 1-10 før, under og etter Skriv ned reaksjoner en får når en lytter til kassetten Dokumenter forsøk på å berolige seg selv 8

9 Demonstrasjon Rollespill Fase 3: Hva kunne du, som den du er i dag, ønske å gjøre eller si til deg fra den gang? Kan du se for deg at du gjør dette? Hvordan reagerer han/hun på dette? Hva ser du i øynene hans/hennes? Avslutning/debrifing Hvordan ser prosessen ut? Hvilket minne begynner vi med? Spør pasienten. Gjerne det tøffeste for det kan lettest generaliseres til andre minner. Jo mer stabil en persons liv er, jo lettere er det å begynne med det tøffeste. Sett av 1,5 time for en visualiseringssesjon Det normale er å gjøre samme minne flere ganger. Hvis de dreper overgriper i visualiseringen i fase 2, er det oftere dypere patologi. Gjenta visualisering og vanligvis vil behovet for så drastiske tiltak avta. Forts. prosessen I fase 2 er det fokus på atferdskorrigering i form av å få nye ferdigheter som gir mestringsfølelse. I fase 3 kan du spørre mer etter følelser. Noen ganger kan være nødvendig å minne om at vi driver med forestillinger i det terapeutiske arbeidet, og at det ikke får konsekvenser i virkeligheten. Hvis den voksne i nåtid klarer å ta kraften fra overgriper og den voksne opptrer med empati og overbevisning overfor barnet i fase 3, er det kun et tidsspørsmål før barnet tror på den voksne i nåtid. Skyld, skam og sinne må bearbeides for å lykkes 9

10 Rollespill Bytte roller og gå igjennom alle tre fasene sammenhengende Rollespill Fase1: Jeg ber deg nå om å lukke øynene og se for deg begynnelsen av hendelsen, og at du beskriver i detalj hva du opplever, inkludert tanker og følelser du har om det som skjer. Beskriv opplevelsen i nåtidsform, som om det var i ferd med å skje akkurat nå. Fase2: Jeg ber deg igjen om at du ser for deg begynnelsen av hendelsen og beskriver, i nåtidsform, hva som skjer. Denne gangen skal vi derimot forsøke å endre på bildene slik at det blir et bedre utfall, og jeg kommer til å hjelpe deg med dette. Er du klar til å begynne? Kan du nå forestille deg at du, som den du er i dag, kommer inn i visualiseringen? Hva vil du, den voksne i dag, ønske å gjøre eller si til overgriperen? Kan du visualisere deg selv gjøre/si det? Fase 3: Hva kunne du, som den du er i dag, ønske å gjøre eller si til deg fra den gang? Kan du se for deg at du gjør dette? Hvordan reagerer han/hun på dette? Hva ser du i øynene hans/hennes? Bruk av bare fase 3 Fase 3 kan benyttes separat for å bygge indre dialog og etablere trygge steder Spesielt egnet for - Pasienter med sterk selvforakt, selvhat - Dissosiative pasienter 10

11 Traumeminne uten overgriper Der minnet er en ulykke uten overgriper, bringes personen i dag inn i minnet og gir informasjon til den som er i flashbacket, f.eks. Du overlevde, det gikk bra. Der vi ikke har visuelle flashback Ved auditive flashbacks kan en jobbe med å endre formen og ikke innholdet. For eksempel lage donald stemme, gi et komisk preg -> stemmen mister sin kraft. Ved overlevelsesskyld Tilrettelegge for medfølelse post mortem. Lage en samtale med de en mistet. Si det en ønsker å si til de en har mistet og sjekke ut hvordan den andre responderer i forestillingen. 11

12 Arbeid med overgriper Kan visualisere seg selv i dag i samtale med seg selv da de gjorde overgrepene. Hvilke ferdigheter må være på plass hos pasienten før det er mulig å gjennomføre en slik bearbeiding? Toleransevinduet Faresone Over- aktivering Sympatisk aktivering Trygghetssone Toleransevindu Mulighet til å tenke og lære nye ting Underaktivering Parasympatisk aktivering tid/eksponering Ogden og Minton,

13 Veggen 6 Balanse på 3 områder Affektregulering: kan pasienten Tolerere følelser uten selvskading Trøste seg selv ved tristhet Roe seg selv når sint Tolerere å være alene Kartlegge jeg-funksjoner Tilhørighet: kan pasienten føle at minst en person er der for han i vanskelige stunder? ta kontakt med en betydningsfull annen i vanskelige stunder? Selvbilde, selvopplevelse: kan pasienten i vanskelig stunder se seg på seg selv som en som har rett til å eksistere? I vanskelige stunder se seg selv som en med både gode og dårlige sider? Integrering av traumatiske minner Fullføre handlingen som ble stoppet da kreves nye handlinger Avhengig av at en har fått utvidet toleranse vinduet i fase1 slik at de mentale musklene er sterke nok Nødvendig at cortex er aktivert når vi går igjennom minner slik at det ikke blir en gjenopplevelse. Mål: Felles oppmerksomhet. Dagliglivets deler må forstå at dette er mine minner og traumebærende deler må forstå at det er trygt i nåtid. Dosering 13

14 Grad av virkelighetsfølelse Integrering Syntese: - Sammensmeltning av fakta om situasjonen, følelser, kroppsfornemmelser, tanker, bevegelser Realisering- mer enn å vite - Personifisering: Det skjedde med meg og jeg fikk de følelsene - Presentifikasjon: Plassere de traumatiske hendelsene i fortid, nåtid og framtid med vissheten om at nåtid er mest virkelig, eks. tegne tidslinje Sorg: innebærer erkjennelse av manglende kontroll: Det var ikke noe jeg kunne ha gjort for å forhindre det vonde Uansett hva jeg gjør, vil ikke mor elske meg Oppgi lengsel etter overgripers kjærlighet Ellert Nijenhuis Forstyrret tidsopplevelse normalen Fortid Dagen i dag Fremtid Informasjonsbearbeiding Cortex- Kognitiv bearbeiding Pattedyrhjernen Emosjonell bearb. Reptilhjernen Sensorimotorisk bearb. Medial prefrontal cortex 14

15 Terapeutens holdning PACE P = Playfullness A = Acceptance C = Curiosity E = Empathy Hughes,