Kjøps /salgs / forsikringsundersøkelse

Transkript

1 VETERINÆR:. Kjøps /salgs / forsikringsundersøkelse Hestens navn: Side 1 av 6

2 Bilag til journal nr: Undersøkelsesdato: / 20 Klokken:... Sted:. Tilstede ved undersøkelsen er: Eier Repr. for eier Kjøper Repr. for kjøper Selger Repr. for selger Oppdragsgiver: Kjøper Selger / eier Forsikringsselskap Andre. Intensjon med undersøkelsen: Kjøp Salg Forsikring Helseundersøkelse Hesten brukes / skal brukes til: Eier: Telefon:.. Adresse:.... Navn på den som betaler for undersøkelsen: Telefon:.... Adresse:.... BAKGRUNNSHISTORIE ( Fylles ut av eier eller representant for eier) : Tidligere lidelser / sykdommer / behandlinger / operative inngrep: Hesten har har ikke blitt behandlet regelmessig med ormekur. Siste behandling: Unoter: Ingen Veving Boksvandring Krybbebiting Luftsluking Hosting ved fôring / bruk / inne Slår i veggene Kløe sommer / vinter Andre opplysninger: Jeg,.(Blokkbokstaver) Eier Etter fullmakt fra eier Annen: erklærer herved at de oppgitt opplysninger er korrekte. Overnevnte hest som presenteres for veterinærundersøkelse er ikke under påvirkning av medikamenter i undersøkelsesøyeblikket. Veterinær tillates å ta ut blodprøve for evt. å dokumentere dette. Veterinær tillates videre å gi en beroligende sprøyte til hesten dersom han/hun finner dette nødvendig for undersøkelsen. Kjøper gis med dette tilgang ikke tilgang til tidligere journaler på nevnte hest hos veterinær. Sted: Dato: / (Underskrift) IDENTIFIKASJON AV HESTEN : Hestens navn:..... Kjønn: Hoppe Hingst Vallak Født: Rase:.... Hestens identitet er kontrollert og dokumentert med sertifikat/hestepass / ID-kort el. microchip (stryk det som ikke passer) nr.: Signalement: Farge:. Brennmerker: Tatovering :... Arr merkes med pil. Virvler markeres med kryss. Hvite avtegn tegnes med rødt, avtegn ellers med svart. Side 2 av 6

3 1. Inspeksjon på boks: Anmerkning (unoter, avlastning, fôropptak) Allmenntilstand: Anmerkning Hold: For godt Godt Normalt Middels Dårlig 4. Hud og hårlag: Glatt / blank Matt Upleid Arr, sår, skorper, mugg, annet:.. 5. Hode: (symmetri, lnn. Submand., lnn. Retropharyng., dempning til sinus., over- og underkjeve, tyggemuskler, øre, nese) Anmerkning:.. 6. Øyne: (syn, truerefleks, conjuntiva, blinkhinne, øyelokk, cornea, iris, linse, utmunning av tårekanal) Venstre øye: Anmerkning:.... Høyre øye: Anmerkning:.. Undersøkelse foretatt med fokalt lys opthalmoskop Ytterligere undersøkelser er nødvendig: 7. Fordøyelsessystemet / tenner: (Munnviker, kinn, tunge, tannkjøtt, tenner, bittfeil, unormalt slit av fortenner, tannfeil, defekter i munnslimhinner, fôrinnpakning etc.) Anmerkning:..... Estimert tid for neste tannundersøkelse:. Vær oppmerksom på... Undersøkelse foretatt ved: ytre inspeksjon bruk av munnjern (evt. beroligende) Avføring og mage-/tarmfunksjon / analregion: Normal Avvik: Kroppstemperatur:.. 9. Kjønnsorganer: Utvendige: Normal Avvik:... Utskaftet penis (sedasjon) Ikke undersøkt Normal Avvik.... Innvendige: Ikke undersøkt Normal Avvik: Synlige slimhinner (Munn, nese, øyne, kjønnsorganer) Anmerkning: 11. Hals / nakke: (Halsårer, utvendig luftrør, strupe, fleksibilitet, symmetri, ømheter) Anmerkning: 12. Rygg: (Salleie, ryggmuskler, kryss, bekken, hoftehjørner, hale, halerefleks) Anmerkning: Side 3 av 6

4 13. Buk: (Bukvegg, kastrasjonssted) Anmerkning: Hjerte / sirkulasjon: (Undersøkelse i hvile, auskultasjon på venstre og høyre side) Pulskvalitet: Frekvens: / min i ro Regelmessig Uregelmessig Jevn Ujevn Kraftig Middels kraftig Svak Hjerteauskultasjon (Rytme, bilyder) Anmerkning:... Ytterligere undersøkelser synes nødvendig eks. arbeidstest Luftveier: Respirasjon: Frekvens:./ min Abdominal Costoabdominal Costal Dobbelt flankeslag Heave linje Unormal respirasjonslukt Anal respirasjon Neseutflod: Nei Ja: Ensidig V / H Dobbeltsidig Serøs Seromukøs Puss Blod Perkusjon bihuler: Anmerkning:.. Neseslimhinne: Anmerkning:.. Hoste: Spontan: Nei Ja: Beskrivelse:.. Etter provokasjon: Nei Ja Beskrivelse:.. Bilyder fra luftveier i ro: Øvre: Nei Ja: Beskrivelse:.. Nedre: Nei Ja: Beskrivelse:.. Bilyder fra luftveier etter rebreathing bag / arbeidsprøve: Øvre: Nei Ja: Beskrivelse:.. Nedre: Nei Ja: Beskrivelse:.. Fiberoptisk undersøkelse: Ikke foretatt Anmerkning: Nervesystemet: (symptomer på skader sentralt / perifert) Sentralt Anmerkning (wobbler, ataksi).. Perifert Anmerkning (atrofi, asymmeri, hanetritt) Side 4 av 6

5 17. Bevegelsesapparatet A. Undersøkelser i ro: Beinstillinger: Normal Avvik: Høver og hovform: Anmerkning:... Beslag: Barbeint Normalbeslag Sykebeslag. Hov- /skoslitasje: Normal Avvik: Pulsasjon på pipene: Normal Bortfall Forøket (Ved forøket pulsasjon, beskriv evt. visiteringsfunn) Visiteringsfunn: Ikke foretatt Anmerkning :. Ledd og leddbånd: Anmerkning:... Sener og seneskjeder: Anmerkning... Muskulatur / skjelett (symmetri, atrofi, ømheter) Anmerkning:..... Palpasjonsømheter i muskulatur: Anmerkning:... B. Undersøkelse i bevegelse / halthetsundersøkelse: Hesten mønstres på: Hardt underlag Bløtt underlag Hesten er halthetsundersøkt og viser følgende halthetsmønster i skala 0 5: Hesten er ikke halthetsundersøkt. Årsak :..... Utgangshalthet ved mønstring: Bøyeprøveutslag etter bøying av: Bruk av haker/ grev/ kloss I skritt I lett trav I trav og galopp høyre longe (kjøre- og ridehest) I trav og galopp venstre longe (kjøre- og ridehest) Hele benet Hov-, kron- og kodeledd Carpus Skulder / albue Has / bakkne / hofte HFB VFB HBB VBB Ytterligere undersøkelser som diagnostiske leddinjeksjoner / røntgenundersøkelse etc. er nødvendig: Beskriv:... Side 5 av 6

6 18. Temperament og adferd: (Oppførsel i boks, og evt. under oppsaling / påsæling, uoppdragenhet, ondskapsfullhet, farlig hest, håndterbarhet ved undersøkelsen, lastbarhet) Anmerkning : Blod tatt ut: Nei Ja Dersom ja: Analysert Lagret Hematologi Klinisk kjemi Dopingkontroll Normale verdier Avvikende verdier: Undersøkelse av luftveier og hjerte ved / etter anstrengelse: Bilyder fra øvre luftveier nei ja Auskultasjon av hjertet: normalt unormalt Fiberoptisk undersøkelse: ikke foretatt foretatt Anmerkning: Ytterligere anmerkninger:. 22. Hesten er henvist til videre undersøkelse: Røntgen Annet :. 23. Vedlegg til denne attest: Endoskopijournal Tannjournal Øyejournal Gynekologisk journal Røntgen Denne undersøkelse med attest kan påregnes å ha gyldighet til forsikring i 14 dager. Sted :.. Underskrift :... Dato : / Stempel: Veterinærerklæring På bakgrunn av de foretatte undersøkelser kan undertegnede veterinær konkludere med følgende (kryss av): Hesten viser per i dag en sunnhetstilstand uten anmerkninger. Det er ingen veterinære anmerkninger i forbindelse med den tiltenkte bruken av hesten. Hestens sunnhetstilstand er per i dag ikke uten anmerkninger (se pkt ). Disse anses ikke å ville påvirke den tiltenkte bruken av hesten. Hestens sunnhetstilstand er per i dag ikke uten anmerkninger (se pkt ). Det kan ikke utelukkes at disse vil kunne påvirke den tiltenkte bruken av hesten. Hestens sunnhetstilstand er per i dag ikke uten anmerkninger (se pkt ). Disse anses å kunne påvirke den tiltenkte bruken av hesten. Hestens sunnhetstilstand er per i dag ikke uten anmerkninger (se pkt ). Disse anses å ha eller vil få betydning for enhver bruk av hesten. Ytterlige undersøkelser er nødvendig for å kunne konkludere:..... Dato : / Underskrift : Side 6 av 6