Regional plan for kirurgi i Helse Vest Stavanger, desember 2012

Transkript

1 Regional plan for kirurgi i Helse Vest Stavanger, desember 2012

2

3 Innhald 1. Samandrag Målsettingar Tilrådingar og tiltak Auke kapasitet og tilgjengelegheit Utdanning, rekruttering og kompetanse Regionalt fagleg samarbeid og nødvendige faglege justeringar Kreftkirurgi Kvalitet, pasientsikkerheit og prioritering Forsking Robuste og meir pålitelege aktivitetsdata som er standardiserte og tilpassa aktiviteten på kliniske nivå Spesifikke tiltak på føretaksnivå Innleiing - mandat Målsetjing for arbeidet Helse Mandat Prosjektleiing og organisering Arbeidsform Nasjonale og regionale føringar Oppdragsdokument og føretaksprotokollar Nasjonale, fleirregionale og regionale tenester Regionale føringar i Helse Vest Kirurgi som medisinsk disiplin Om kirurgi Kva karakteriserer kirurgen? Spesialisering, hovud- og greinspesialisering Utviklingstrendar i dei kirurgiske faga Fagspesifikke utviklingstrendar og utfordringar Dagens kirurgitilbod i Helse Vest Struktur, inkludert privat sektor Kirurgisk aktivitet, inkludert bruk av private kommersielle sjukehus og avtalespesialistar Tilvising og tilvisingsrater Ventetider, fristbrot og prioritering Utfordringsbiletet for framtidas kirurgi Endringar i kirurgifaga

4 6.2. Trendar i spesialistutdanning Rekruttering, spesialistutdanning og vedlikehald av kompetanse Tidsavgrensa utdanningsstillingar - prøveordning Overgang frå turnusteneste til basisstillingar og frå tidsavgrensa til faste utdanningsstillingar (LIS-stillingar) Variasjon i praksis trussel mot likeverd i tenestetilbodet Om storvolumkirurgien generell kirurgi som utfordring Traume/multitraumebehandling i Helse Vest Særskilte problemstillingar Bariatrisk og postbariatrisk kirurgi Revmakirurgi Andre problemstillingar Samhandlingsreforma og kirurgi Kirurgifaga og andre medisinske spesialitetar Kvalitet, prioritering og pasienttryggleik Kvalitetssatsinga i Helse Vest Sentrale arbeidsområde faglege retninglinjer og kvalitetsregister Kvalitetsregister Retningslinjer Tiltak for lærande kultur Pasienttryggleik Prioritering Venteliste og ventelistehandtering «Løynde» prioriteringsvridingar Andre prioriteringsutfordringar Høyring endringar i pasient- og brukerrettighetsloven Regionalt fagleg samarbeid Kapasitetsutfordringar, flaskehalsar og ressursbehov Hovudtrekk Demografiske endringar Hovudtrekk ved kirurgisk verksemd i Helse Vest Grunnleggande drivarar som vil påverke behovet for døgnplassar og andre ressursar Samhandlingsreforma og kirurgi Støttefunksjonar Element for planlegging av ressursbehov Hovudtilnærming Oppsummering faktorar som vil påverke ressursbehova Kapasitet - regionale funksjonar

5 9.7. Private kommersielle sjukehus og avtalespesialistar Særskilde ressursutfordringar Kreftkirurgien i Helse Vest Nasjonal og regional status Kvalitetskrav for kreftbehandling Kvalitetskrav for kreftkirurgi i Helse Vest Behandlingsvolum Betre organisering av poliklinikkane Kreftkoordinatorar Politiske garantiar og lovnader prioriteringar og etiske dilemma Ventetider knytt til 20- dagars regelen Kirurgien si rolle i kreftbehandlinga Kreftbiletet mot Framskrivingstal frå Kreftregisteret Betydninga av kirurgi Den palliative kirurgien Funksjonsfordeling kreftkirurgi alle regionar Organisering av kirurgien i Sverige og Danmark Synspunkt frå Kreftforeininga Spesielle kreftformer bryst og prostata Plan for diagnostikk og behandling av brystkreft i Helse Vest Regional plan for diagnostikk og behandling av prostatakreft Gjeldande funksjonsfordeling kreftkirurgi Helse Vest Framtidas kreftkirurgi på Vestlandet Tilrådingar frå Helse Førde og Helse Fonna Tilrådingar frå HDS/private ideelle sjukehus Tilrådingar frå Helse Stavanger Tilrådingar frå Helse Bergen Prosjektleiars oppsummering og vurdering Forsking, spesielt klinisk forsking Tidlegare vurderingar og utgreiingar Ny regional strategisk satsing Vedlegg 3

6 Oversikt over tabellar: Tabell 1: Legeheimlar og turnuskandidatar, budsjett knytt til kirurgisk aktivitet, kostnader pr DRG-poeng og omfang av private aktørar knytt til helseføretaksområda 2011 Tabell 2: Kirurgisk aktivitet i føretaka målt i avdelingsopphald, fordelt på omsorgsnivå og liggetider 2011 Tabell 3: Reinnleggingar Tabell 4: Nytilviste pasientar fordelt på kirurgiske fagområde, omsorgsnivå og føretak august 2012 Tabell 5: Ventetider for kirurgiske behandling august 2012 Tabell 6: Langtidsventande august 2012 Tabell 7: Befolkningsutvikling etter helseføretaksområde Tabell 8: Tal på sjukehusopphald og pasientar per 1000 innbyggar etter HF-område og region. Faktiske og kjønns- og aldersstandardiserte rater. Døgnpasientar kirurgisk DRG Tabell 9: Utvikling i omfang av øyeblikkeleg hjelp innleggingar Tabell 10: Kirurgisk aktivitet hos private sjukehus med avtale med Helse Vest 2011 Tabell 11: Sjukehusopphald for Helse Vest-pasientar hos private sjukehus i andre regionar 2011 Tabell 12: Ventetider knytt til 20-dagarsregelen for kreftbehandling tykktarmskreft, lungekreft og brystkreft Tabell 13: Del kreftoperasjonar av totalt tal episodar knytt til kreftdiagnosar i Helse Vest Tabell 14: Førekomst av kreft i perioden og framskriving for krefttilfelle og framskriving samla, (alle ICD-10 kodar) i Helse Vest, fordelt på helseføretak Tabell 15: Tabell 15: Førekomst av kreft i perioden og framskriving for krefttilfelle i Helse Vest for utvalte diagnosegrupper, fordelt på helseføretak Tabell 16: Gastroenterologisk kirurgi med «kurativ intensjon» i Helse Vest Tabell 17: Gjeldande funksjonsfordeling for kreftkirurgi alle regionar Tabell 18: Gjeldande funksjonsfordeling for kreftkirurgi i Helse Vest 2012 Oversikt over figurar: Figur 1: Forholdet mellom tal overlegar 50 år + og tal LIS-kandidatar i Helse Vest Figur 2: Variasjonar UK ( ) Figur 3: Preoperativ ventetid for hoftebrudd i Helse Vest Oversikt over vedlegg (eige dokument): Vedlegg 1: Mål og tiltak for oppfølging i oppdragsdokumenta Vedlegg 2: Oversikt styrevedtak i Helse Vest som vedkjem kirurgien i åra Vedlegg 3: Fagspesifikke omtaler Vedlegg 4: Storvolumkirurgi Vedlegg 5: Oversikt over lokale og nasjonale register Vedlegg 6: Oversikt over retningslinjer i regionen Vedlegg 7: Førekomst kreft i perioden og framskriving for krefttilfelle i Helse Vest Vedlegg 8: Definisjonar knytt til utvalte tabellar 4

7 1. Samandrag Den medisinske utviklinga går fort, og det er vanskeleg å sjå kva som vil særprege kirurgiområdet om 10 og 20 år. Det er ei rekkje element som peikar mot auka behov for kirurgi, slik som til dømes: Den demografiske utviklinga generelt og spesielt auken i talet på «eldre eldre» Det er forventa 30 % auke i talet på krefttilfelle fram mot 2030 og auke i talet på kreftpasientar som lever med sin sjukdom og som har behov for gjentatt kirurgisk behandling Utvikling av ny teknologi og nye metodar som gjer at stadig fleire kan behandlast Ei jamn og konsistent auke i ØH- (øyeblikkeleg hjelp) innleggingar over fleire år Nye oppgåver, spesielt knytt til politiske lovnader (overvektskirurgi, brystrekonstruksjon) Behandlingsratene for kirurgi på Vestlandet ligg under landsgjennomsnittet. Det er også trendar som til ei viss grad peikar i motsett retning, slik som til dømes utvikling av nye medikament og metodar som erstattar kirurgisk behandling, men ei slik utvikling vil neppe merkast dei neste 10 åra. Samhandlingsreforma vil neppe ha vesentleg verknad på talet for innleggingar eller for operasjonar, men vil kunne betre situasjonen med langtidsliggarar og korridorpasientar. Det er derfor behov for iverksetjing av aktive tiltak på mange område for å møte desse utfordringane. Vi må auke kapasitet og tilgjengelegheit for å kunne oppfylle dei krav og forventningar som blir stilt til spesialisthelsetenesta. Sengekapasiteten må vurderast i føretaka og dagkirurgisk verksemd og polikliniske kapasitet må aukast. Eit viktig element knytt til dette er å tilpasse støttefunksjonane for å sikre god pasientflyt både i og mellom føretaka i regionen. Det er viktig å auke operasjonskapasiteten, spesielt for å unngå unødig og kanskje skadeleg ventetid for øyeblikkeleg hjelp-pasientar. Prosjektgruppa meiner òg at det er mogeleg å auke operasjonsstovekapasiteten for planlagde operasjonar ved presis start til fastlagt tidspunkt, og ved vesentleg kortare «skiftetid» mellom operasjonane. Rekruttering, utdanning og kompetanseheving er hovudutfordringane, og eit område der prosjektgruppa meiner det er særs viktig å setje inn regionale tiltak. Dette gjeld både på kort (< 10 år) og lang sikt. Allereie i dag er det store utfordringar med å rekruttere spesialistar, og dei mindre helseføretaka slit med å få tak i bakvaktkompetente kirurgar. Mangel på operasjonsstovesjukepleiarar har tidvis ført til redusert operasjonskapasitet. Føretaka må utnytte jobbgliding som verkemiddel for å unngå slike situasjonar. Regionen er heilt avhengig av å utdanne sine eigne spesialistar der det å få Gruppe I-teneste (teneste ved dei «store» sjukehusa) for utdanningskandidatane står fram som ein flaskehals. Innafor fleire av dei kirurgiske faga er det eit misforhold mellom dei som nærmar seg avgang for aldersgrensa og talet på legar i spesialistutdanning. Vedlikehald av kompetanse må òg sikrast på meir systematisk måte enn no Målsettingar 1. Sikre kapasitet, gode kirurgar og gode kirurgiske team a. Rett og tilpassa infrastruktur for kirurgiske tenester og god tilrettelegging av gode pasientforløp b. Sikre «den alminnelege kirurgien» (storvolumkirurgi) som folk flest har behov for c. Meir aktive grep om utdanning/spesialisering og vedlikehald av kompetanse 2. Sikre kvalitet og pasientsikkerheit 3. Betre tilgjengelegheit til tenestene, redusere tal på ventande og ventetider, og god prioritering 4. Styrke forsking på pasientrelaterte utfallsmål 5

8 1.2. Tilrådingar og tiltak Auke kapasitet og tilgjengelegheit Gjennomgang av sengetals- og operasjonsstovebehov for dei kirurgiske fagområda (hovudog greinspesialitetar) i HFa med tilpassa støttefunksjonar TILTAK: o Planarbeid i HFa med ferdigstilling i Planarbeidet må bygge på dei faktorane som er omtala i kap 9. Det må vidare leggast til grunn at kapasiteten for støttetenester (operasjon, anestesi, postoperativ/intensiv, radiologi, patologi) sikrar gode pasientforløp utan flaskehalsar. o Det er tidvis ventetid for ØH-operasjonar. Dette er ein situasjon som ikkje kan aksepterast fordi slik ventetid er ytterst belastande for pasientane i tillegg til at risikoen for pasienten aukar. Det må førast oversikt over operasjonar som vert utsette pga manglande kapasitet og styra i helseføretaka må drøfte slike spørsmål ved kvar tertialrapportering. Auke dagkirurgisk verksemd i føretaka til minst nasjonalt gjennomsnitt ila 2013 (på regionalt nivå) og med minimum 20 % auke ila TILTAK: o Konkret iverksetting i føretaka og HDS. Planane må også omhandle korleis «storvolumkirurgien»/den generelle kirurgien skal handterast og kva koordinerande tiltak mellom private sjukehus, avtalespesialistar og helseføretak som må setjast i verk. o Utnytte potensialet for desentraliserte dagbehandlingstenester ved bruk av lokalsjukehusa. Auke poliklinisk kapasitet for nye tilvisingar med 50 % innan 2016 TILTAK: o Auke kapasitet for nytilviste pasientar ved å redusere talet på kontrollar. Innføre ny styringsvariabel som framstiller forholdet mellom nytilviste og kontrollar innan den einskilde hovud- og greinspesialitet o I løpet av 2013 må alle helseføretak vidareutvikle og auke, evt starte opp med forsøk innan gastroenterologisk kirurgi (sjukepleiar), urologi (sjukepleiar/uroterapeut), brystkreft (sjukepleiar) ortopedi (fysioterapeut) med auka bruk av jobbgliding/oppgåvegliding i rutinekontrollar av behandla pasientar. Som ein del av dette må det over tid utarbeidast felles enkle regionale retningslinjer/kontrollopplegg for opererte pasientar som inneheld informasjon om kontrollintervall og innhald i kontrollane. o Det regionale helseføretaket må vurdere å etablere ei insentivordning for å få til slike endringar slik Helse Midt-Norge RHF har gjort. o Utnytte potensialet for desentraliserte polikliniske tenester ved bruk av lokalsjukehusa. Sterkare og betre koordinering mellom avtalespesialistar, private sjukehus og føretaka TILTAK: Gjennomgang av avtalestruktur og avtalar som m.a. sikrar forpliktande bruk av felles retningslinjer, prioritering i tråd med rettleiar og betre grunnlag for dimensjonering av tilbodet (ansvar: Helse Vest RHF). Auke utnytting av operasjonsstover ved å betre logistikk (presis oppstartstidspunkt ved operasjonar, redusert skiftetid, lengre operasjonstid «knivtid» pr operasjonsstove) TILTAK: o Helse Vest RHF og seinare helseføretaka må i drøftingar med arbeidstakarorganisasjonane få på plass forpliktande samarbeid for å få dette til. o Helse Vest RHF og helseføretaka bør etablere samarbeid med utdanningsinstitusjonar vedrørande føretaka sine behov for utdanning av operasjonssjukepleiarar. 6

9 Utdanning, rekruttering og kompetanse Styrke rekrutteringa på kort sikt (0-10 år). Helseføretaka i Helse Vest RHF har gjennomgåande store rekrutteringsvanskar. TILTAK: o Ei felles RHF-styrt rekrutteringssatsing innan rekrutteringssvake fag for å ha nok nødvendige spesialistar. Samordningsvinstane ved eit felles initiativ vert av prosjektet oppfatta som store. Det må spesielt leggast vekt på å sikre bakvaktskompetente kirurgar til dei mindre helseføretaka og rekruttering av spesialistar innan urinvegskirurgi (urologi) til alle helseføretak. Dette strakstiltaket er ikkje berre nødvendig for å dekke opp kortsiktige behov, viktigare er tilgang til spesialistar som sikrar utdanning av nye spesialistar (føretak har mista sin utdanningsstatus). o Det må opprettast ein «pool» på 10 tidsavgrensa utdanningsstillingar (LIS-stillingar) som HFa kan bruke for å sikre framdrift i utdanningsløpa. RHFet skal styre bruken etter omforeinte kriterier, der m.a. omsynet til dei mindre HFa skal vektleggast. Det må sikrast at tiltaket vert forankra i arbeidstakar-organisasjonane som eit strategisk viktig, men tidsavgrensa tiltak. Helse Vest RHF må vurdere om det kan vere formålsteneleg å etablere ei insentiv-ordning for føretaka for å understøtte tiltaket for å auke utdanningskapasiteten og redusere utdanningstida. o Det må etablerast ei økonomisk stimuleringsordning som kan sikre at LIS-kandidatar kan få fullført utdanninga si, t.d. ved kortare engasjement ved Gruppe I-sjukehus. o Helse Førde og Helse Fonna må sikre talet på godkjende spesialistar i bryst- og endokrinkirurgi for å dekke behovet dei har innan 3 år. o Etablere stipendordning for kortare utanlandsopphald (1-3 mnd) for å sikre kompetanse i «tung» kirurgi (spesielt avansert traumekirurgi, lågvolum kreftkirurgi og komplikasjonskirurgi). o Sikre auka behov og kapasitet for rekonstruktiv kirurgi etter fedmeoperasjonar og brystkreftoperasjonar i regi av formalisert utdanning/kursing (innan-og utanlands) Sikre utdanning og rekruttering på lang sikt (>10 år). TILTAK: o Det må startast eit RHF-initiert og styrt planarbeid for å sikre at føretaka på Vestlandet i større grad enn i dag kan utdanne eigne spesialistar, inkludert spesialistar med breiddekompetanse/vaktkompetanse. Planarbeidet må spesielt bygge på og vektlegge Faktagrunnlaget, dvs samansetjing av legearbeidsstokken i dag og forslag for framtida. Samordna og koordinerte utdanningsforløp. Omtale av korleis utfordringane med faste LIS-stillingar skal handterast. Korleis dei nye søkbare basis- (turnus-)stillingane kan brukast aktivt for å styrke rekrutteringa, inkl spørsmålet om omfordeling av basisstillingar mellom HFa. Korleis ein kan auke kvinnedelen i kirurgifaga og legge forholda best til rette for kirurgar gjennom ulike opplærings- og livsfasar. Fleire kvinner i kirurgifaga er m.a. nødvendig for å sikre brei rekruttering. Utdanning av plastikk-kirurgar til alle HFa, inkl det å etablere stillingar for plastikkkirurgar i Helse Førde og Helse Fonna. Sikre bakvaktskompetansen ved dei mellomstore (små) sjukehusa. Helse Bergen har starta ein planprosess for å ta stilling til ei eventuell etablering av spesialiteten barnekirurgi i Helse Vest. Helse Vest RHF må understøtte planarbeidet. 7

10 Den kirurgiske utdanninga må styrkast generelt i tillegg til at ein utviklar spesielle funksjonar: TILTAK o o o Det blir tilrådd å etablere eit «skill centre»/øvingssenter i Helse Vest RHF etter modell t.d. frå Malmø/Lund for heile føretaksgruppa. Her bør det vere både spesielle treningsrobotar, og andre avanserte fasilitetar. I tillegg må det haldast regelmessige kurs i eksempelvis hemostatisk naudkirurgi. I kvart føretak må ein sikre opplæring i kirurgiske ferdigheiter (minimal- invasive teknikkar, inkludert bruk av lokale opplæringstilbod (med enklare utstyr som «Drammens-kasse» og liknande)), utnytte potensialet i simulering, og etablere ordningar for situasjonsbasert opplæring (BEST og liknande). Ein må etablere samordna utdanningsløp med sikte på kortare utdanningstid utan å svekke kvaliteten i utdanninga, og etablere ordningar for vedlikehald av kunnskap og tekniske ferdigheiter (re-godkjenningsordningar). Arbeidet må tilpassast arbeid og konklusjonar/føringar i det nasjonale arbeidet i regi av Helsedirektoratet Regionalt fagleg samarbeid og nødvendige faglege justeringar TILTAK: Styrke kirurgisk behandling av «Anorectal dysfunksjon (endetarmssjukdomar) og avansert bekkenkirurgi», inkludert reoperativ bekken- og anorectal kirurgi. o Etablere ein regional funksjon som må samarbeide med Nasjonal behandlingsteneste for gynekologiske fistlar og Nasjonal kompetanseteneste for inkontinens og bekkenbunnsykdommer. Etablere tverrfaglege regionale faggrupper innan følgande område som spesielt skal arbeide med gjennomgang og harmonisering av indikasjonsstillingar og praksis o Kirurgisk behandling for komplikasjonar og for reoperativ kirurgi, inkl tilhøyrande intensivbehandling (ortopedi og gastroenterologisk kirurgi) o Overvektskirurgi og postbariatrisk kirurgi o Brystkreft, spesielt arbeidet med rekonstruktiv kirurgi Regionalisering av «avansert» revmakirurgi til helseføretak med stor erfaring innan avansert protesekirurgi og innan funksjonell og rekonstruktiv ekstremitetskirurgi. Sikre eitt fullverdig «traumesjukehus» for dei mest alvorlege skadde (multitraume) i kvart helseføretak. Dette sjukehuset må ha døgnkontinuerlege vaktordningar for ortopedi og «bløtdelskirurgi» og ha ein brei infrastruktur Kreftkirurgi Det er semje om: o Kirurgisk behandling av brystkreft i tråd med innstilling frå eiga faggruppe. Det skal vere eit brystdiagnostisk senter og formell kirurgisk kompetanse (greinspesialitet i bryst- og endokrin kirurgi) i kvart helseføretak. o Gjeldande funksjonsfordeling innan prostatakreft bør vidareførast inntil nasjonale føringar skulle tilseie noko anna. Arbeidet i faggruppa «prostatakreft» bør samordnast med arbeidet med utarbeiding av nasjonale retningslinjer i regi av Helsedirektoratet som er i gang. Radikal prostatektomi skal inntil vidare gjerast ved HUS og SUS. o Store operasjonar på urinblære (dvs alle cystectomiar) skal skje ved Haukeland universitetssjukehus (tilråding frå Helse Stavanger og Helse Bergen som prosjektgruppa sluttar seg til). o Omfanget av kreftkirurgi på enkeltorgan (t.d. magesekk, endetarm, nyrer, osb) må vere stort nok, ikkje berre for å oppretthalde kompetansen til dei som driv verksemda i dag, men som òg er tilstrekkeleg stort til å utdanne kreftkirurgar for framtida. 8

11 o o o o o For lågvolumkreft (<30-50 operasjonar per år) må det etablerast formelle tverrfaglege fora som i fellesskap drøftar kvart einskilt krefttilfelle («tumorkonferansar»). For dei kreftformene der det finnst kvalitetsregister skal det visast fram resultat av behandling, inkl data om pasientsikkerheit. Ved primær leverkreft (primær hepatocellulær kreft (HCC)) skal levertransplantasjonsgruppa ved Oslo universitetssykehus konsulterast med tanke på levertransplantasjon dersom pasienten elles er eigna for det. Det er lite truleg at sjukehus vil «forvitre» ved omfordeling av små deler av kreftkirurgien. NPR viser at mindre enn 10 % av kirurgien er knytt til kreft 1. Kreftkirurgi, spesielt lågvolum-kirurgi, skal ikkje brukast som rekrutteringsverkemiddel Kvalitet, pasientsikkerheit og prioritering TILTAK o Behovet for og nytteverdien av eit felles regionalt kvalitetsregister/komplikasjonsregister (for all operativ verksemd) må utgreiast og evt etablerast. Registeret må vere tilgjengeleg via PAS. Registeret bør anten vere knytt til diagnosen eller det må etablerast eit eige komplikasjonsregister. o Det må sikrast leveranse til nasjonale kvalitetsregister o Resultat frå registera må nyttast til kvalitetsforbetring og til opne, felles faglege diskusjonar o Offentleggjering av resultat (opne samanlikningar) o Det bør utarbeidast felles regionale retningslinjer for dei mest vanlege kirurgiske inngrepa (høgvolum-kirurgi, den «generelle» kirurgien) med kvalitetskrav, standardar og resultatrapportering tilsvarande som for lågvolumkirurgi. o Fullføring av arbeidet med «kvalitetsportal» for Helse Vest RHF (jf eiga utgreiing) o «Trygg kirurgi» vert fullt ut implementert ved alle føretak i opprinneleg form innan o Innføre ordning med regelmessige og tidbundne komplikasjonsmøte (M&M meetings) o Etablere rutinemessige og meir systematiske tilbakemeldingar og drøftingar av avviksmeldingar og av rapportar frå kvalitetsutvala. o Harmonisere prioriteringspraksis mellom helseføretaka på spesialitets- og greinspesialitets nivå. o Alle fagspesifikke faglege retningslinjer må vere opne og tilgjengelege, og må også vere tilgjengelege i Helsebiblioteket Forsking Etablere eit eige forskingsprogram (årleg 5 mill) for Helse Vest RHF (i regi av Samarbeidsorganet) for pasientrelaterte utfallsmål (såkalla PROMs; behandlingsutfall sett med pasientane sine auge) Etablere ei eiga forskingssatsing (2,5 mill årleg) når det gjeld variasjonar i praksis innan dei kirurgiske fagområda på Vestlandet. Etablere samarbeid med andre RHF, spesielt SKDE (Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering) i Helse Nord Robuste og meir pålitelege aktivitetsdata som er standardiserte og tilpassa aktiviteten på kliniske nivå Det bør utviklast regionale plattformer som gjer det mogleg å hente ut direkte samanliknbare og robuste data knytt både til økonomi og aktivitet jf. utfordringar peika på i kapittel

12 Spesifikke tiltak på føretaksnivå Helse Førde: Må sikre formell kompetanse innan bryst- og endokrin kirurgi Helse Bergen: Må styrke regionsfunksjonen med omsyn til service og ventetid; ventetida er for lang. Må i arbeidet med funksjonsfordeling med Haraldsplass diakonale sykehus spesielt sikre tilbodet innan «generell kirurgi» og ortopedi, og koordinere seg med dei private («kommersielle») sjukehusa i Bergensområdet. Helse Fonna: Det må vere felles fagleg leiing og koordinering for all ortopedisk verksemd i opptaksområdet. Må sikre formell kompetanse innan bryst- og endokrin kirurgi, og opprette eit brystdiagnostisk senter. Helse Fonna har og eit særskilt ansvar for å styrke tilbodet innan urologi og må snarast råd sikre sjukehuset utdanningsstatus i urologisk kirurgi. Helse Stavanger: Må snarast råd sikre sjukehuset utdanningsstatus (gruppe I teneste) i urologisk kirurgi. 2. Innleiing - mandat 2.1. Målsetjing for arbeidet Helse Vest RHF har eit overordna ansvar for å sørge for at befolkninga i Helseregion Vest vert tilbydd spesialisthelsetenester i og utanfor institusjon. I «Helse 2020» 2 er det føreslått å lage ein samla plan for kirurgi i helseregionen. Kirurgi er eit omfattande fagområde som inneheld mange spesialitetar. Det er eit område med betydeleg utvikling knytt til bruk av ny teknologi/nye metodar som også inneber nye måtar å yte tenester på. Det vert lagt meir vekt på dagkirurgi og mindre invasive metodar, noko som i sin tur har konsekvensar for bruk av senger og rekonvalesenstid for pasientane, og for organisering av tenestetilbodet. Fagområdet har gjennomgått aukande spesialisering og krav til kompetanse, noko som også virkar inn på fordeling av oppgåver mellom sjukehus. Dette er ei utvikling som ein finn i alle land, og spesielt i EUområdet. Målet er ein regional plan for kirurgi som med basis i ei beskriving av nosituasjonen og ei forventa utvikling, trekkjer opp overordna prinsipp og føringar for utvikling av tenestetilbodet innan kirurgi i Helse Vest. Fokus må vere på felles problemstillingar og utfordringar på tvers av fagområde, og at der vert gjort ei meir inngåande vurdering på nokre enkeltområde der det er nødvendig. Planen skal ligge til grunn for vidareutvikling av tilbodet innan kirurgi i regionen og i det enkelte helseføretak Helse 2020 Helse 2020 er Strategi og handlingsplandokumentet for Helse Vest Strategien bygger på visjonen om å Fremme helse og livskvalitet, og verdiane Respekt i møte med pasienten, Kvalitet i prosess og resultat og Tryggleik for tilgjengelegheit og omsorg

13 Helse 2020 har lista 35 tiltaksområde, mellom anna Samla plan for kirurgi (tiltaksområde 18): «Vi har dei seinare åra sett at bruken av dagkirurgi og mini invasiv kirurgi har auka kraftig. Denne utviklinga reknar vi med vil bli forsterka dei neste åra. Laparoskopiske og endoskopiske prosedyrar kan bli hovudoperasjonsmetodane. Det vil føre til at det blir behov for å greie nærmare ut om funksjonsfordelinga og lokaliseringa/organiseringa av kirurgi. Helse Vest vil i første halvår av 2011starte utarbeidinga av ein samla plan for det kirurgiske fagområdet» Mandat Kirurgiplanen skal omfatte følgande fagområde innan kirurgi: Generell kirurgi Ortopedisk kirurgi Urinvegskirurgi Kirurgi i mage-tarm området (gastroenterologisk kirurgi) Kirurgi på organ i brysthola (thoraks- og hjartekirurgi) Bryst kirurgi/kirurgi på hormonproduserande (endokrine) organ Plastisk kirurgi Gynekologisk kreftkirurgi Barnekirurgi Karkirurgi Planen skal ikkje ta for seg: Augekirurgi ØNH-kirurgi Gynekologisk kirurgi utover kreftkirurgi Kirurgi knytt til svangerskap/fødsel Nevrokirurgi Det skal takast omsyn til tidlegare relevant planarbeid og styrevedtak, og føringar frå Helse- og omsorgsdepartement i føretaksprotokoll og oppdragsdokument skal leggast til grunn. Prosjektgruppa må få fram viktige problemstillingar og utfordringar innan dei aktuelle fagområda. Det skal i utgangspunktet ikkje lagast delutgreiingar innan kvart av dei aktuelle kirurgiske fagområda som er nemnt ovafor. Prosjektgruppa må finne andre måtar å få fram nødvendig informasjon om enkeltfagområda. Dersom det er tenleg kan ein be om innspel frå dei ulike spesialitetar og greinspesialitetar. Prosjektgruppa skal gjera ei eiga vurdering når det gjeld funksjonsfordeling innan kreftkirurgi og eventuelt på andre område/problemstillingar der det vert vurdert som nødvendig. Det er sett i gong arbeid med to tilgrensande prosjekt utarbeiding av regionale planar innan bryst- og prostatakreft. Desse utgreiingane omfattar heile forløpet av diagnostikk og behandling, ikkje berre kirurgi. Det er forventa at desse er ferdige før kirurgiplanen, og det må gjennomførast ei koordinering mellom desse prosjekta og arbeidet med den regionale planen for kirurgi. Prosjektgruppa må gjera seg kjent med dei prinsipp og føringar som vart lagt til grunn i rapporten om høgspesialiserte tenester, jfr nasjonalt oppdrag til Helse Vest RHF, og prosjektgruppa må gjera seg kjent med prinsipp og føringar i tilsvarande arbeid frå dei andre RHFa, slik at planen vil stå i eit rimeleg forhold til tilsvarande arbeid i andre regionar. 11

14 Prosjektgruppa skal fremje forslag til/gi råd om overordna prinsipp og føringar for utvikling av tenestetilbodet innan kirurgi i eit regionalt perspektiv. Følgande moment/problemstillingar skal vere beskrivne og vurdert i planen: tilbodet fordelt på føretaksområde, fagområde, akutt/elektiv, innlegging/dagkirurgi, poliklinikk og volum på tenestene forventa utvikling innan kirurgi som følge av demografiske endringar, inkl. forventa endring av sjuklegheit fram til 2020, og utvikling av dagkirurgi og desentraliserte tenester. ny teknologi/nye metodar og om og korleis desse bør innfasast/takast i bruk inklusiv konsekvensar av aukande bruk av intervensjonsbehandling. viktige flaskehalsar/utfordringar knytt til medisinske støttefunksjonar (radiologi, anestesi/intensivmedisin, patologi) utstyrssituasjonen, behovet for fornying av utstyr og samordning av innkjøp organisering av akuttkirurgi og funksjonsfordeling innan elektiv kirurgi, under dette også variasjonar i praksis og kirurgisk behandling utafor regionen. utnytting av legeressursane og konsekvensar av og for spesialistutdanninga krav til berekraftige fagmiljø ressursar, volum, infrastruktur 2.4. Prosjektleiing og organisering Helse Vest RHF er prosjekteigar. Prosjektgruppa har bestått av: Dr. med. Odd Søreide (prosjektleiar) Klinikkdirektør Tore Dvergsdal, Helse Førde Avdelingssjef Nils Sletteskog, Helse Førde Klinikkdirektør/professor August Bakke, Helse Bergen Klinikkoverlege/professor Ove Furnes, Helse Bergen Viseadm. direktør Olav Klausen, Helse Fonna (til ) Klinikkdirektør Berit Haaland, Helse Fonna (frå ) Seksjonsleiar Helge Espelid, Helse Fonna Divisjonsdirektør Inger Cathrine Bryne, Helse Stavanger Overlege/professor Jon Arne Søreide, Helse Stavanger Seksjonsoverlege Inge Glambek, Haraldsplass Diakonale Sykehus Konserntillitsvald Sigrun Solberg, FTV Konserntillitsvald Toril Østvold, FTV Sekretariat Helse Vest: Seniorrådgjevar Gjertrud Jacobsen, Rådgjevar Britt Eide Styringsgruppe for prosjektet har bestått av: Fagdirektør Baard-Christian Schem, Helse Vest (styringsgruppeleiar) Fagdirektør Alf Henrik Andreassen, Helse Bergen Fagdirektør Sverre Uhlving, Helse Stavanger Fagdirektør Hans Johan Breidablikk, Helse Førde Fagdirektør Kjellfrid Laugaland, Helse Fonna Fagdirektør Arnbjørn Rodt, Haraldsplass Diakonale Sykehus (til 27. januar 2012) Fagdirektør Petter Thornam, Haraldsplass Diakonale Sykehus (frå 27. januar 2012) Konserntillitsvald Aslaug Husa, Helse Vest Konserntillitsvald Lise Strømme, Helse Vest Leif Johnsen, konsernhovudverneombod 12

15 2.5. Arbeidsform Det har vore halde i alt 13 prosjektgruppemøte, derav eitt møte i alle føretaka med framlegg frå det einskilde føretak om «Framtidas kirurgi». Styringsgruppa har hatt 5 møte. Prosjektgruppa har også hatt innspel frå fleire eksterne kompetansepersonar: Ole Alexander Opdalshei, Assisterande generalsekretær, Kreftforeininga: Norsk kreftomsorg - synspunkt frå Kreftforeininga Professor Sir John Temple, Past President, Royal College of Surgeons of Edinburgh: Surgical Services The Future Professor Anders Bergenfelz, professor of Surgery, Section of Endocrine and Sarcoma Surgery, Dept for Surgery, Skåne University Hospital, Lund: Utvecklingslinjer inom kirurgin Professor Niels Quist, Odense, Danmark: Utviklingstrender i dansk kirurgi sentralisering/desentralisering, erfaringer fra regionreformen i Danmark Orientering om arbeidet med regional plan for prostatakirurgi v/ overlege Christian Beisland, Helse Bergen Orientering om arbeidet med regional plan for brystkirurgi v /overlege Turid Aas, Helse Bergen Innkjøpssjef Helse Vest Lars Johan Frøyland: Regionalt innkjøpssamarbeid Plansjef Helse Vest Hans Stenby: Fagleg samarbeid i regionen Avdelingssjef Kari Lybak og seksjonsoverlege Håvard Seland, Plastikkirurkgis avdeling HUS Overlege Ivar Eikill: Status for revmakirurgien ved HSR Traumekoordinator Kurt Andersen: Status for traumesystemet i Helse Vest Kvalitetsrådgjevar Anne G. Kvalvik: Kvalitetssatsinga i Helse Vest I tillegg har ei rekke fagpersonar deltatt i deler av prosjektgruppemøta og presentert kirurgitilbodet i dei einskilde føretaka. Det blei gjort greie for status og utfordringar innan dei ulike fagområda, inkludert gynekologisk kreft. 3. Nasjonale og regionale føringar Formålet med all aktivitet i Helse Vest er å sørge for at pasientane får eit så kvalitativt godt tilbod som mogleg. Oppgåvene skal løysast på ein måte som sikrar pasientane trygg, effektiv og likeverdig behandling av høg kvalitet. Helsetenestene skal medverke til god helse og livskvalitet, og fremje pasientane si eiga meistring. Helse Vest har det overordna ansvaret for at oppgåvene til helseføretaka blir løyste i samsvar med helsepolitiske mål og prioriteringar innan dei økonomiske rammene og ressursane Helse Vest disponerer Oppdragsdokument og føretaksprotokollar Helse Vest blir styrt gjennom føretaksmøta og årlege oppdragsdokument frå Helse- og omsorgsdepartementet (HOD). I oppdragsdokumenta og føretaksprotokollane for dei siste 6 år er det fleire satsingsområde som er relevante for utviklinga innafor kirurgifaget (nokre få punkt er referert her; for meir utfyllande oversikt, sjå vedlegg 1): 2007: - Sørge for at dei medisinske kvalitetsregistera som det regionale helseføretaket blir databehandlingsansvarleg for, blir utvikla, drifta og nytta på den mest tenlege måten og i tråd med dei retningslinjer som står i Nasjonal helseplan. 13

16 2008: 2009: 2010: 2011: 2012: - Ingen lokalsjukehus skal leggast ned, og arbeidet med å betre arbeidsdeling mellom sjukehus, som fremjar god kvalitet i pasientbehandlinga skal vidareførast - Det skal leggast vekt på samanhengen mellom volum og kvalitet når det ligg klar dokumentasjon til grunn for dette - Arbeidet med å betre funksjonsfordeling mellom sjukehus, som fremmar kvalitet i pasientbehandlinga, skal vidareførast. Helse Vest skal passe på at kreftkirurgi som primærbehandling skjer ved sjukehus med tilfredsstillande pasientvolum og kompetanse - For å sikre kvaliteten i den kirurgiske kreftbehandlinga skal Helse Vest RHF gå gjennom kva for einingar som utfører kirurgisk kreftbehandling, særleg med omsyn til kreft i spiserør, bukspyttkjertel, lever, prostata, endetarm, tjukktarm, lunger og bryst. I gjennomgangen skal ein leggje vekt på faktorar som har innverknad på behandlingskvaliteten, til dømes pasientvolum, organisering og kompetanse, mellom anna grad av spesialisering, tverrfaglege team, dessutan kompetanse til å handtere uventa situasjonar og komplikasjonar. - Ved samling av komplisert kreftkirurgi som krev støttefunksjonar, bør desse organisatoriske endringane vurderast: 1) desentralisering av mindre behandlingskrevjande kirurgi, 2) desentralisering av palliativ behandling som kan skje i samarbeid med kommunal sektor - Helse Vest RHF skal utgreie /gå gjennom/vurdere ventetida for pasientgrupper med lang ventetid. Det skal setjast i verk tiltak for å redusere ventetida for kirurgisk behandling av sjukleg overvekt - Helse Vest RHF skal setje i verk tiltak for å bidra til auka utdanning i rekrutteringsutsette legespesialitetar, dvs. område med diskrepans mellom forventa behov og tilgang på spesialistar eit eksempel er behov for onkologar - Arbeidet med ei betre arbeidsdeling mellom sjukehus skal vidareførast. Dette kan bety at enkelte sjukehus skal gjere andre oppgåver enn i dag, blant anna sett i samanheng med samhandlingsreforma. - Arbeidet med å betre kvaliteten i tenesta skal ta utgangspunkt i Helsetilsynet sin rapport om risikobiletet i norsk kreftbehandling (4/2010), med spesiell vekt på dei tre viktigaste risikoområda i rapporten: utgreiingslogistikk (sein diagnostikk), informasjonsflyt og komplikasjonsovervaking. - Styringsparameter kreft: Tid frå tilvising til første behandling tjukktarmskreft, brystkreft og lungekreft. - Helse Vest RHF skal etablere system for å sikre at den vedtekne funksjonsfordelinga innanfor kreftkirurgi i regionen blir følgd opp. - Samarbeide med Helsedirektoratet om planlegging og igangsetjing av eit pilotprogram for tjukktarms- og endetarmskreft. - Helse Vest RHF skal sikre at eigne einingar er i stand til å levere og å bruke data frå alle godkjende nasjonale medisinske kvalitetsregister, mellom anna etablere og sikre infrastruktur som gjer det mogleg med elektronisk kommunikasjon mellom eigne avdelingar og dei nasjonale medisinske kvalitetsregistera. - Formålstenleg organisering av tilbodet til kreftpasientar med vekt på samling av funksjonar som på grunn av kvalitet bør skje på færre einingar (t.d. spesialisert kreftkirurgi) og desentralisering av tilbod som kan gjevast nær pasienten med god kvalitet - 20 arbeidsdagar frå motteken tilvising til start av behandling for kreftpasientar 14

17 I tillegg må Helsetilynet sin rapport nemnast: «Risikobildet av norsk kreftbehandling oppfølgende undersøkelse 2012» Nasjonale, fleirregionale og regionale tenester Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) innførte i 2011 eit nytt styringssystem for nasjonale behandlingsog kompetansetenester, og det er HOD som tek beslutning om kva for tenester som skal vere nasjonale eller fleirregionale (Forskrift og Veileder til Forskrift nr ). Nasjonale tenester er ei fellesnemning for nasjonale behandlingstenester, fleirregionale behandlingstenester og nasjonale kompetansetenester i spesialisthelsetenesta. Ei nasjonal behandlingsteneste skal berre etablerast ved eitt helseføretak i landet. Ei fleirregional behandlingsteneste skal berre etablerast ved to helseføretak. Det er derfor ein føresetnad at alle føretak er lojale mot nasjonale og regionale tenester for å sikre god behandlingskvalitet. Føringane som er vedtekne er gjeldande til det kjem nye. Pasientens rett til fritt sjukehusvalg overstyrer likevel dette. Dette prosjektet vil med bakgrunn i det mandat som er gitt, vurdere og eventuelt endre regionale føringar frå tidlegare, knytt til dei fagområda som er omfatta av prosjektet. Alle behandlingstenester som ikkje er nasjonale eller fleirregionale må ivaretakast av regionen sjølv. Gjennom arbeidet med høgspesialisterte tenester i Helse Vest (styresak 105/05) er det tidlegare etablert eit system for organisering av regionale tenester. Det er mellom anna lagt vekt på både volum og kompetanse som eit grunnlag for tenesta Regionale føringar i Helse Vest Styret i Helse Vest har behandla ei rekke saker som vedkjem kirurgien i åra Regional kreftplan (Styresak 30/05) Høgspesialiserte tenester i Helse Vest (Styresak 105/05) Organisering av kar- og lungekirurgi i Helse Vest (Styresak 91/06) Tilrettelegging av sjukehustenester i Bergensområdet (Styresak 10/07) Oppfølging av regional kreftplan; funksjonsfordeling innan tre avgrensa område (Styresak 47/08) Regional plan for radiologi (Styresak 49/08) Traumesystem i Helse Vest (Styresak 109/08) Organisering av nevrokirurgi i Helse Vest (Føretaksmøte Helse Bergen/Helse Stavanger mars 2008) Vidareføring og styrking av kvalitetssatsinga i Helse Vest (Styresak 124/08 ) Samla vurdering av eksisterande og nye nasjonale tenester (Styresak 129/09) 3 -%20Helsetilsynets%20rapport%204% pdf I vedlegg 2 følger oversikt over styresakene over med vedtak og link til saksførelegga. 15

18 Det er vidare utarbeidd ein regional fagrapport: «Palliativ kirurgi i Helse Vest «(2007) 7 Det regionale samarbeidsorganet i Helse Vest gjorde i 2008 ei kartlegging av den kirurgiske forskingsaktiviteten i Helse Vest der det er foreslått tiltak for å styrke den kirurgiske forskinga i regionen 8. Dei ovanfor nemnde dokumenta er i varierande grad følgt opp, og prosjektgruppa vil understreke at det er viktig at regionale føringar må operasjonaliserast gjennom styringsdokumentet. 4. Kirurgi som medisinsk disiplin 4.1. Om kirurgi Kirurgi er ei grein innan medisinen som tek for seg sårbehandling og operasjonar, og læra om skadar og sjukdomsformer som fører til slik behandling. Kirurgi er definert slik: Surgery, derived from the Greek cheir (hand) and ergon (to work) and the Latin Chirurgia, is defined as the treatment of disease, injury, or deformity by manual or instrumental operations, as the removal of diseased parts of tissue by cutting 9. Kirurgi dreier seg dermed om ein medisinsk metode som brukar fysisk intervensjon på kroppsvev som behandlingsverkemiddel. Kirurgi føreset bruk av reine (sterile) behandlingsrom, bruk av bedøving, reint/sterilt operasjonsfelt, typiske kirurgiske instrument og spesifikke metodar for å lukke sår (sying eller bruk av metallklips). Kirurgien er og karakterisert ved at nokre pasientar vil få komplikasjonar (skader) av operasjonen, og at nokre vil døy som ein konsekvens av det kirurgiske innrepet. Vi har nyleg fått data frå ein stor europeisk studie der fleire av helseføretaka i Helse Vest leverte data som viser at risokoen før død ved døgnbasert kirurgisk verksemd er 1,5% Kva karakteriserer kirurgen? Kirurgen har medisinsk utdanning og har også/bør ha følgande eigenskapar: Handlag; vevsskaden som eit operativt inngrep medfører, er påverka av måten kirurgen handterer kroppsvevet på. Improviseringsevne, korleis klarar ein å handtere uventa funn og hendingar. Gjennomføringsevne, ein må gjennomføre det ein har bestemt seg for innan rimeleg tid (det må vere progresjon i eit inngrep). Samarbeidsevne. Ein kirurg arbeider aldri aleine eller i eit vakuum. Kognitive ferdigheiter (kunnskap, spesielt om traumet (eit kirurgisk inngrep representer ein skade i seg sjølv) og traumet sin verknad og betyding 7 srapport_palliakir_helsevest_ pdf kirurg.forskn.% pdf 9 Ira M. Rutkow. Surgery, Mosby Year Book Lancet 2012;380: ; sept 22 16

19 Vurderingsevne, både når det gjeld sjukdomen og kva fase i sjukdommen pasienten er, evne til å vurdere funn (til dømes skille mellom kreft og betennelsesforandringar), og evne til å vurdere vev (vevsfølelse). Kirurgi er altså og ein ferdigheitsdisiplin. Ein kirurg er avhengig av systematisk opplæring i dei manuelle ferdigheitene som trengs. Utvikling av kirurgiske ferdigheiter og vedlikehald av desse er og avhengig av kontinuerleg supervisjon Spesialisering, hovud- og greinspesialisering Dei første reglane om spesialistgodkjenning av legar kom i 1918 i regi av Den norske Lægeforening. I 1982 overtok Staten ved Sosialdepartementet ansvaret. For å regulere og styre fordeling av legar i Noreg blei Nasjonalt råd for spesialistutdanning av legar og legefordeling oppretta i 1998 som eit rådgivande organ. Legeforeningen hadde likevel framleis delegert mynde til å godkjenne den enkelte spesialist. I 2009 overtok Helsedirektoratet godkjenninga, og Legeforeningen skal inntil vidare gje sakkyndig bistand til Helsedirektoratet ved behandlinga av søknader om godkjenning av legespesialistane. Det kirurgiske fagfeltet var tidlegare dekka av generalistar i kirurgi. I ein periode var det fleire spesialitetar i kirurgi, men ein gjekk så i 1977 over til ein hovudspesialitet (generell kirurgi) med ei rekke subspesialitetar som byggjer på denne hovudspesialiteten. Hovudgrunnen til dette var dei behov den spreidde sjukehusstrukturen i Noreg hadde. Det kirurgiske fagområdet har deretter gjennomgått ei omfattande oppsplitting (subspesialisering) spesielt etter Årsaka er både auka kunnskap og stadig meir avanserte operative løysingar. I 1997 blei etter lengre strid ortopedisk kirurgi skilt ut som eigen hovudspesialitet. Denne oppsplittinga har medført at ein aukande del av dei ortopediske kirurgane ikkje lenger er kompetente til å gå i vakter innan generell kirurgi, noko som i sin tur har leia til eit dobbelt kirurgisk vaktsjikt på alle store sjukehus og dei fleste mindre. I tråd med den medisinske utviklinga og for å få redusert utdanningstida, har fleire av dei andre greinspesialitetane freista å få til ei liknande ordning som ortopedane. Fleire komitear har kome med utgreiingar og ulike løysingar, utan at endeleg vedtak er fatta. Truleg vil urologisk kirurgi bli den neste hovudspesialiteten, og ein ser for seg at spesialiststrukturen i Noreg blir meir i tråd med det som er gjeldande innan EU / EØS området. På dei aller største sjukehusa er vaktansvaret innan kirurgiske fag allereie delt mellom fire-fem forskjellige spesialitetar. Dette er gjort for å kunne takle dei sjeldne tilfella og for å kunne gi rettleiing til sjukehus utan slik beredskap. Dette er ein trend som også gjer seg sterkt gjeldande i fleire andre land. Det synes å vere ein klar fordel å bli behandla av kirurgar som har si utdanning og sitt virke innan det feltet pasienten lir av. Det er likevel to store problem med denne løysinga. Det første er som nemnt ei oppsplitting av vaktkompetanse som gjer beredskapen meir ressurskrevjande. Det kan medføre ei ytterlegare sentralisering av pasientane. Det andre problemet er at storvolumkirurgien (mindre inngrep av generell kirurgisk karakter) kan bli lidande. Løysinga på dette kan vere at dei ulike subspesialitetane tek hand om «sine» lidingar / tilstandar. Ei anna løysing kan vere at gastroenterologisk kirurgi går saman med generell kirurgi i ein felles stor kirurgisk spesialitet. Det må då i sin tur ikkje medføre ytterlegare subspesialitetar, men fagområder som ein utviklar og trenar seg i etter sluttført spesialistutdanning Utviklingstrendar i dei kirurgiske faga Trendane viser at kompleksiteten i den kirurgiske behandlinga aukar, og behovet for kirurgi aukar i takt med dei demografiske endringane i samfunnet. Der kjem og fleire politiske føringar i høve til pasientrettar og dermed auka forventningar frå pasientane. Meir kan gjerast for fleire: nye metodar, miniinvasiv kirurgi, laparoskopiske og artroskopiske teknikkar, meir robotkirurgi, laserteknikk, skoping/ stenting, sutur- og ligaturmaskiner bidrar til dette. Kirurgane får mindre erfaring med tung og open kirurgi og bruk av team 17

20 og tverrfagleg tilnærming i behandlinga blir meir vanleg. Ein er avhengig av fleire faggrupper for å løyse utfordringane. Sjølv om historia viser oss at det å spå om framtida er ein risikosport, og at vi må vere budd på det uventa og ikkje- predikerbare, er det likevel nokre trendar i kirurgifaga som er tydelege. Auka spesialisering (sjå under). Auken vil fortsetja, men dermed og fragmentering. I seg sjølv verkar spesialiseringa sentraliserande. Auka spesialisering fører og til at deler av verksemda ikkje finn sin naturlege plass; til dømes deler av den tradisjonelle generelle kirurgien, melanom og sarcom. Auka minimalisering; det vil sei bruk av ulike minimale invasive teknikker. Dette fører og til at erfaring med «stor, open» kirurgi blir mindre. Utvikling av ny, oftast dyrare, teknologi (nytt utstyr). Utvisking av tradisjonelle faggrenser; til dømes mellom karkirurgi og intervensjonsradiologi, mellom mage-tarm- spesialiteten og mage-tarm-kirurgi Meir dagbehandling og «fast track» behandlingsopplegg; frå «horisontal» (i meining sengebunden, inneliggande) til «vertikal» pasient (oppgåande, poliklinikk og dagbehandling) og kortare liggetider. Meir rekonstruksjonar, spesielt innan kreftkirurgi, ved skader og ved medfødde misdanningar. Endra familie- og sosiale normer som krev tilpassa utdanning /spesialisering for medarbeidarar i ulike livssituasjonar i løpet av karrièra, til dømes i småbarnsperioden. Aukande tal på kvinner som utdannar seg til legar, men enno liten del kvinner i kirurgi-faga. Auka spesialisering trugar vaktkompetansen i dei mindre sjukehusa; kven skal ta hand om dei akutte pasientane? Av meir generelle, allmengyldige samfunnsmessige endringar kan nemnast Auka krav til kvalitet, pasientsikkerheit og innsyn (transparancy) Auka merksemd på standardisering som grunnlag for likeverdig behandling Fagspesifikke utviklingstrendar og utfordringar Generell kirurgi som hovudutdanning: Generell kirurgi er knytt til tre ulike greinspesialitetar (mage - tarm kirurgi, urologi og perifer karkirurgi) samt hovudspesialiteten plastisk kirurgi Behovet for kirurgi vil auke, spesielt innan det plastikkirurgiske området. Å utvikle og oppretthalde kompetanse innan generell kirurgi er ei utfordring Det trengs aktiv stimulering for å rekruttere til denne spesialiteten; den har for låg status Greinspesialistutdanning som bygger på generell kirurgi: Gastroenterologisk kirurgi (mage-tarm kirurg): Aukande grad av multimodal kreftbehandling, aukande bruk av kirurgi i behandling av metastatisk sjukdom. Aukande bruk av biletdiagnostikk i utgreiing og kontroll av operert malign sjukdom. Utvida indikasjonar fører til større og meir avanserte inngrep, som igjen fører til fleire og meir vanskeleg handterbare komplikasjonar. Dette inneber behov for kompetanse frå kirurgar og anna ekspertpersonale Barnekirurgi: Betre prenatal diagnostikk og auke i fødselstalet i Helse Vest er forhold som gir auka behov for barnekirurgi i framtida. Kirurgien vert i aukande grad utført i løpet av dei første leveåra. 18

21 Behov for 4 spesialistheimlar i barnekirurgi ved HUS, per i dag er der 2 Bryst-og endokrinkirurgi: Det er eit mål å gjere primær rekonstruktiv kirurgi hos pasientar som får fjerna brystet og som er eigna for slik behandling. Dette aktualiserer behovet for samarbeid mellom brystkreftkirurg og plastisk kirurg. Det skal gjerast brystkreftbehandling i alle føretak, og rekonstruksjon er ein del av behandlinga. Der er ikkje spesialistar i plastisk kirurgi i alle føretak, og det går mange år før dette kan vere ein realitet. Bryst- og endokrinkirurgane må lære å gjere rekonstruksjonar der pasienten skal ha primær rekonstruksjon, eller tilvise til sjukehus som har denne kompetansen. Det er høg gjennomsnittsalder på spesialistane i bryst- og endokrinkirurgi utdanningskapasiteten er ikkje stor nok til å møte behovet som kjem om nokre år Endokrin kirurgi omfattar utgreiing og behandling av sjukdomar i skjoldbrusk-kjertel og biskjoldkjertlane, samt binyrer og evt. endokrine gastrointestinale tumores. Det er et aukande tal pasienter som vert tilviste spesielt til utgreiing for sjukdomar i skjoldbrusk-kjertelen. Binyrekirurgi skjer no mest utelukkande laparoskopisk. Også ein del av halskirurgien vil i framtida bli utført som mini-invasiv kirurgi. Det har vore ei sentralisering av endokrin kirurgi, noko som venteleg vil fortsetje. Perifer karkirurgi: Eldrebølga vil medføre auka behov for karkirurgisk behandling. Utviklinga av dei endovaskulære teknikkane innan radiologi/karkirurgi er også blitt overført til andre fagområde som gastroenterologisk kirurgi, urologi og gynekologi. Dette medfører auka bruk av tverrfaglege team og erfaringsutveksling mellom faga. Mange av pasientane er risikopasientar. Dei krev ofte omfattande utgreiing før operative inngrep. Det krev også samarbeid med fleire spesialitetar som radiologar, kardiologar, anestesilegar, ortopedar og nefrologar. Hjartekirurgi: Delen av operasjonar for hjarteklaffelidingar, aortaoperasjonar, medfødde kardiale tilstandar hos vaksne og kombinerte komplekse hjarteinngrep er aukande. Pasientane er eldre og har fleire sjukdommar (meir komorbiditet) enn tidligare, noko som tilseier auka behov for postoperative intensivplassar. Det vert gjort eit aukande tal kirurgisk teknisk krevjande rekonstruktive operasjonar for sjuke hjarteklaffar og komplekse opne operasjonar på hovudpulsåra. Urologi (urinvegskirurgi) Breidde og kompleksitet i urologifaget aukar. Fleire med sjukdomar i urinvegane og mannlege genitalia får no tilbod om utgreiing og behandling, både med kirurgiske og ikkje-kirurgiske metodar. Sjukdomar kor ein for 15 år sidan nytta same kirurgiske metode uansett, vert no ofte vurdert i forhold til fleire og meir ressurs- og kompetansekrevjande operasjonsmetodar. Medikamentell hjelp ved tradisjonelt kirurgikrevjande lidingar (til dømes problem med vannlatinga knytt til prostataforstørring) kan utsetje, men for mange ikkje hindre kirurgi på sikt. Det er manglande rekruttering innan urologifaget, noko som er svært krevjande ikkje minst i høve til den aukande populasjon av eldre. Kompetansebehovet aukar. Høgteknologisk utstyr blir brukt både i utgreiing og behandling. Dette er ressurskrevjande og krev spesialopplæring. 19

22 Urologisk kreft aukar. 25 prosent av all ny kreft er innan urologi eit tal som fortset å auke m.a. på grunn av at stadig fleire pasientar med prostatakreft vert oppdaga i tidleg fase. Ein aukande del av pasientane vert operert med svært ressurskrevjande teknikkar som til dømes robotassistert prostatektomi. Prioriteringa innan kreftområdet ser ut i å gå på kostnad av anna urologisk verksemd. Den stadig aukande del av nye operasjonskrevjande krefttilfelle i nyre, blære og prostata krev ein større del av den samla operasjonskapasiteten. Denne har ikkje auka tilsvarande. Dette fører til at pasientar med plagsame urologiske lidingar (men som ikkje er kreft) vert nedprioritert, og denne pasientgruppa får lang ventetid fram til operasjon. Ortopedisk kirurgi Kjernealdersgruppa for ortopedisk kirurgi er > 60 år, (Artrose og osteoporotiske brudd) og veksten i kirurgi vil truleg bli endå større enn befolkningsveksten fordi det er ei gliding over år til å operere pasientene i ein mildare fase av artrosesjukdommen, og fleire bruddpasientar vil bli operert pga endra indikasjonsstilling og nye behandlingsteknikkar. I framtida vil det framleis vere mest stor open ortopedisk kirurgi med behov for operasjonsteam med anestesilege, anestesisjukepleiar, operasjonssjukepleiar og kirurg. Auken i bruddkirugi dei siste 20 åra er ei stor utfordring og sjukehusa bør ha eigne øyeblikkeleg hjelp- operasjonstover på dagtid til å operere desse pasientane. Implantatrelaterte infeksjonar aukar som følge av sjukare pasientar og at det er fleire pasientar med implantat. Fordi ortopedisk kirurgi ikkje lenger er ein subspesialitet innan generell kirurgi må sjukehus som skal operere akutte frakturpasientar ha ortopediske kirurgar i vakt. Kravet til robuste fagmiljø med vaktkompetanse vil bli tydelegare i framtida. Revmakirurgi: Biologisk behandling av revmatiske sjudommar har medført redusert behov for revmakirurgiske inngrep. Ved tidleg diagnostikk og intervensjon synes pasientar i dag å kunne gå i langvarig betring av sjukdom både klinisk og røntgenologisk. Det er til ei kvar tid omlag 1/3 av pasientane som ikkje responderer eller tolererer effektiv biologisk behandling. For desse pasientane vil revmakirurgiske inngrep også i framtida vere eit viktig supplement til øvrig revmatologisk behandling. Utfordringa er å oppretthalde god nok fagleg kvalitet når talet på intervensjonar blir redusert. Plastikkirurgi Fagområdet opplever ekspansjon, blant anna fordi mange fleire fagområde har behov for plastikkirurgisk kompetanse ved sine inngrep. Dette er ei aukande utfordring. Fleire av pasientgruppene har behov for operasjonar i høve til vekst og utvikling. Fleire av pasientgruppene aukar i omfang, slik som til dømes kreftsjukdommar, og brannskader aukar i kompleksitet. Dette er ei utfordring kapasitetsmessig. Avdelingane har per i dag ikkje kompetanse og kapasitet til å ivareta postbariatrisk kirurgi, og det er mange som ventar på rekonstruksjon etter brystkreft. I Bergen og Stavanger er mykje av handkirurgien lagt til dei plastikkkirurgiske avdelingane. Dette er høgvolumkirurgi, som i Førde og Haugesund blir operert av dei ortopediske kirurgane. Dette gjev utfordringar innan utdanninga av dei ortopediske kirurgane. Meir utfyllande omtalar av dei einskilde kirurgiske spesialitetane i vedlegg 3. 20

23 5. Dagens kirurgitilbod i Helse Vest Kirurgisk aktivitet i Helse Vest omfattar dei fire helseføretaka, tre private ideelle sjukehus og avtalar med 5 private kommersielle sjukehus i Bergen, Haugesund og Stavanger. I tillegg har Helse Vest avtalar med 4 legespesialistar innan generell kirurgi og urologi. Fagområda som er kartlagt er generell kirurgi, ortopedisk kirurgi, urinvegskirurgi, kirurgi i mage-tarm området (gastroenterologisk kirurgi), kirurgi på organ i brysthola (thoraks- og hjartekirurgi), bryst kirurgi/kirurgi på hormonproduserande organ, plastisk kirurgi, gynekologisk kreftkirurgi, barnekirurgi, karkirurgi jf. mandatet. Prosjektet har hatt store utfordringar med å få fram data om den kirurigske verksemda i tabell 1 og 2 under. Det har ikkje vore mogleg å få ut desse tala gjennom regionalt datavarehus eller andre felles kjelder. Helseføretaka har derfor sjølve henta ut data til desse tabellane 11. Føretaka har i dag svært ulike føresetnader for å få dette til. Dette gjer at samanlikingar på tvers av føretaka blir utfordrande. Det bør utviklast regionale plattformar som gjer det mogleg å hente ut direkte samanliknbare og robuste data knytt både til økonomi og aktivitet Struktur, inkludert privat sektor Tabell 1 viser oversikt over overlegar, legar i spesialisering (LIS-legar) og turnuskanidatar fordelt på dei ulike føretaka i regionen. Relativt sett har dei små føretaka vesentleg fleire turnuslegar enn dei store føretaka. Ortopedane utgjer den største legegruppa i dette utvalet. Tabell 1: Legeheimlar og turnuskandidatar, budsjett knytt til kirurgisk aktivitet, kostnader pr DRG-poeng og omfang av private aktørar knytt til helseføretaksområda Struktur Helse Førde Overlegar LIS Helse Bergen Overlegar LIS Helse Fonna Overlegar LIS Helse Stavanger Overlegar LIS Haraldsplass DS Overlegar LIS Legar (heimlar) Generell kirurgi 0 6 6, * ,2 2 Plastikkirurgi - - 9, Ortopedi , Mage - tarm kirurgi (gastroenterologisk) , ,2 1 Urologi 3 0 7, ,2 1 Mamma- og endokrin kirurgi 0,5-5, Barnekirurgi Karkirurgi 1 0 4,2 2 2** Thorax-kirurgi - - 6, Gynekoglogisk cancerkirurgi er ikkje eigen greinspesialitet, men blir utført av gynkologar. Turnuskandidater Samla tal på tilsette kirurgi (årsverk) Årsbudsjett 2011 (inkl operasjonsavd) Årsbudsjett 2011 som del av somatikk Årsbudsjett 2011 som del av HF Driftskostnad per DRG-poeng i 27 % 14 % 19 % 12 % 27 % 15 % 19 % 11 % /relativt kostnadsnivå *** Lønnskostnad per DRG-poeng i 2011/relativt nivå **** Private avtalespesialistar i opptaksområdet (gjeld kun fagområde omfatta av mandat) / 1, / 1, / 0, / 0,92 1urolog 1generell kirurg / 0, / 0,97 1 urolog (m. eigen kirurgiavtale) / 0, / 0,92 1 urolog (frå okt. 2012) / 0, / 1,01 Bergen kirurgiske sykehus Privatsykehuset Haugesund Colosseumklinikk Stavanger Private sjukehus i opptaksområdet med Aleris Helse avtale med Helse Vest - Fana Medisinske - - *rotasjon med bløtdelskirurgi ** ein karkirurg som også er mamma/endokrin spesialist *** Kjelde: SAMDATA 2011 Døgn, dag og poliklinsk verksemd, eksklusive kapitalkosnader-alle typar DRG ****Kjelde: SAMDATA 2011 Døgn, dag og poliklinsk verksemd, eksklusive kapitalkosnader-alle typar DRG - 11 Helseføretaka har dermed ansvar for eigne tal som vert presentert i denne rapporten i tabell 1 og 2 21

24 Kjelder tabell 1: Helseføretaka har sjølve framskaffa data i tabell 1 med unntak av informasjon om private aktørar som er henta hos Helse Vest RHF og kostnader pr DRG-poeng som er henta frå Samdata Spesifiseringar som er lagt til grunn ligg i vedlegg 8. Tabell 1 viser også årsbudsjett for kirurgisk verksemd og kor stor del dette utgjer av den somatiske verksemda i føretaka. Vidare kor stor del den utgjer av totalt budsjett for føretaka. Årsbudsjett for kirurgisk verksemd i Helse Fonna og Helse Førde utgjer vesentleg større del av budsjettet for somatikk samla sett enn i Helse Bergen og Helse Stavanger. Som peika på innleiingsvis i dette kapittelet må ein vere varsom med direkte samanlikningar mellom føretaka her. Det er få avtalespesialistar knytt til dei aktuelle fagområda, og ingen av desse er i Helse Førde sitt opptaksområde. Helse Førde har heller ikkje private sjukehus i sitt opptaksområde. Desse er plassert i dei tre store befolkningssentra i regionen Kirurgisk aktivitet, inkludert bruk av private kommersielle sjukehus og avtalespesialistar Tabell 2 viser kirurgisk aktivitet i føretaka for 2011 alle somatiske avdelingsopphald i føretaka. Vidare del avdelingsopphald som er knytta til dei kirurgiske einingane. Denne varierer mellom 25 % og vel 40 %. Vidare ser vi at mellom 58 % og 78 % av opphalda i dei kirurgiske einingane er knytt til kirurgiske prosedyrar. Del dagkirurgi varierer mykje mellom føretaka. Samla aktivitet knytt til Helse Bergen må sjåast i samanheng med Haraldsplass diakonale sjukehus og private kommersielle sjukehus. Dette gjeld i mindre grad Helse Stavanger og Helse Fonna i forhold til private kommersielle sjukehus. Tabell 2: Kirurgisk aktivitet i føretaka målt i avdelingsopphald, fordelt på omsorgsnivå og liggetider 2011 Kirurgisk aktivitet* avdelingsopphald Helse Førde Helse Bergen Helse Fonna Helse Stavanger HDS Alle somatiske avdelingsopphald i føretaket (døgn og dag) Del avdelingsopphald*(døgn og dag) i kirurigske einingar av samla tal somatiske avdelingsopphald 33 % 25 % 30 % 41 % 36 % Del av alle avdelingsopphald*(døgn og dag) i kirurigsk eining med kirurgisk prosedyre (prosedyrekode) 58 % 63 % 50 % 78 % 76 % Avdelingsopphald og poliklinikk* i kirurgiske einingar: Døgn (omsorgsnivå 1) Dag (omsorgsnivå 2) Poliklinikk (omsorgsnivå 3) Totalt Dagkirurgi* Del dagkirurgi av kirurgiske avdelingsopphald (elektiv verksemd) 24,0 % 33 % 23 % 48,0 % 40,0 % Liggetider for alle avdelingsopphald kirurgisk einingar jf. linje 3: Liggedagar (median) ØH 2 (inkl 0 lgd) 2 (snitt 4,5) 2 (gj.snitt) 4,9 (snitt) 2(gj.snitt) Liggedagar (median) elektiv 2 (inkl 0 lgd) 1 (snitt 4,3) 3 (gj.snitt) 4,5 (snitt) 4(gj.snitt) Innleggingstidspunkt: ØH-pasientar, døgn relative deler av alle avdelingsopphald i kirurgiske einingar jf. linje % 48 % 48 % 52 % 57 % % 40 % 39 % 38 % 32 % % 13 % 13 % 15 % 12 % * gjeld følgjande fagområde i tråd med mandat: generell kirurgi, ortopedi, urologi, gastro, thorax/hjertekirurgi, bryst/endorkin, plastikk, karkirurgi, gynekologisk kreftkirurgi, barnekirurgi Kjelder tabell 2: Helseføretaka har sjølve framskaffa data i tabell 2. Definisjonar som er lagt til grunn ligg i vedlegg 8 22

25 I 2011 utførte dei fem private kommersielle sjukehusa på vegner av Helse Vest omlag 5800 inngrep, dette utgjorde om lag 3800 DRG-poeng. Dette blir nærare omtalt under pkt Tabell 1 viser den regionale fordelinga av avtalespesialistar knytt til fagområda innan mandatet. Tabell 3 viser del av reinnleggingar knytt til kirurgiske primæropphald. Det vil seie delen pasientar som blir lagt inn igjen i sjukehus etter eit kirurgisk opphald innan 30 dagar etter utskriving. Helse Fonna har høgast del reinnleggingar medan Helse Førde ligg lågast. Tabell 3: Reinnleggingar Reinnleggingar * knytt til kirurgiske primæropphald År Helse Førde Helse Bergen Helse Fonna Helse Stavanger HDS ,2 % 6,4 % 7,6 % 6,3 % 5,2 % ,2 % 6,4 % 9,2 % 7,8 % 6,2 % *Definisjon :Alle somatiske sjukehusopphald (heildøgn) med DRGType=2 (kirurgisk) innanfor eit år er trekt ut, og finn ØH-opphald som er <= 30 dager etter forrige utskriving (for same pasient). Det er ikkje lagt inn noko krav om DRG type på reinnlegginga. Utplukket viser tal for alle utvalde primæropphald innanfor eit år, reinnlegginga kan komme året etterpå (men vil altså tilhøyre talet for reinnlegging for primærutskrivingsåret). Opphald med fagområde PH og TSB, samt opphold som har dialyse som hoveddiagnose (Z491 og E788) er ekskludert. Kjelde: Helse Vest IKT Regionalt datavarehus Storvolumkirurgi Prosjektgruppa ønskte å få fram ei oversikt over operasjonstypar/lidingar/sjukdommar som folk flest har behov for og ventar seg (storvolumkirurgi). I vedlegg 4 er det gitt tal over nokre prosedyrer (operasjonar) basert på uttrekk frå Norsk Pasientregister for Hovudutfordringa er at helseføretaka ikkje heilt kjenner att tala som kjem fram på denne måten. Det er derfor også henta ut tal frå Helse Vest IKT (RHF-nivå), men også her er det til dels store sprik mellom volumet av operasjonar i desse uttrekka og det helseføretaka meiner er rett for sin del. Prosjektgruppa har, basert på ei overordna vurdering av det samla talmaterialet, valt å gje eit omtrentleg overslag over «storvolumoppgåver» basert på informasjon frå dei datakjeldene som er nemnde. Storvolumkirurgi (nokre døme): >1000 operasjonar for åreknutar >1000 blindtarmsoperasjonar Om lag 1500 brokkoperasjonar (born, vaksne) Om lag 700 operasjonar for godarta prostatasjukdomar (for stor prostata) Om lag 2500 proteseoperasjonar (hofte, kne) >1000 finger- og handoperasjonar >1500 atroskopiske ingrep på ledd/menisk >500 hemorroide-operasjonar Ca 700 operasjonar for fedme (sjukleg overvekt) Samla blei det i 2011 gjennomført ca dagkirurgiske inngrep i Helse Vest innan dei fagområda som er omfatta av mandatet, det vil sei operasjonar som ikkje krev innlegging. 23

26 5.3. Tilvising og tilvisingsrater Tabell 4 viser talet på nye tilvisningar pr august 2012 til helseføretaka fordelt på fagområde og omsorgsnivå. Mellom 80 og 90 prosent av dei nytilviste skal til poliklinisk konsultasjon. Dette er eit gjennomgåande bilete for alle fagområder og synleggjer noko av behovet for poliklinisk kapasitet i høve til andre omsorgsnivå. Tabell 5 viser vidare at det svært mange som ventar på poliklinisk konsultasjon. Tabell 4: Nytilviste pasientar fordelt på kirurgiske fagområde, omsorgsnivå og føretak pr august 2012 Tal nytilviste innan kirurgi - august 2012 Fagområde Omsorgsnivå HelseFørde Helse Bergen Helse Fonna Helse Stavanger HDS HSR Betanien Generell kirurgi Døgnopphald Generell kirurgi Dagbehandling Generell kirurgi Poliklinisk kons Barnekirurgi Dagbehandling 1 Barnekirurgi Poliklinisk kons 43 8 Gastroenterologisk kirurgi Døgnopphald Gastroenterologisk kirurgi Dagbehandling Gastroenterologisk kirurgi Poliklinisk kons Karkirurgi Døgnopphald Karkirurgi Dagbehandling 5 3 Karkirurgi Poliklinisk kons Ortopedisk kirurgi (inkl. revmakir) Døgnopphald Ortopedisk kirurgi (inkl. revmakir) Dagbehandling Ortopedisk kirurgi (inkl. revmakir) Poliklinisk kons Thoraxkirurgi (inkl. hjertekir) Døgnopphald 12 1 Thoraxkirurgi (inkl. hjertekir) Poliklinisk kons 2 4 Urologi Døgnopphald Urologi Dagbehandling Urologi Poliklinisk kons Plastikk-kirurgi Døgnopphald 1 1 Plastikk-kirurgi Dagbehandling Plastikk-kirurgi Poliklinisk kons Mamma- og para-/tyreoideakirurgipoliklinisk kons Total Del døgnbehandling 3 % 6 % 4 % 3 % 11 % 2 % 3 % Del dagbehandling 1 % 8 % 6 % 7 % 13 % 17 % Del polikliniske konsultasjonar 96 % 86 % 89 % 90 % 76 % 98 % 80 % Kjelde: Regionalt datavarehus 5.4. Ventetider, fristbrot og prioritering I tabell 5 ser vi tal på ventande innan dei kirurgiske fagområda pr august 2012 fordelt på dei ulike føretaka og private ideelle sjukehus. Det er flest som ventar på poliklinisk behandling. Når ein ser på ventetider blant pasientar med prioritet er det fagområda mage-tarm (gastroenterologisk kirurgi) og ortopedi som skil seg ut med lengst ventetider i regionen. Dette gjeld og for urologi i Stavanger. Pasientar utan prioritet ventar stort sett lenger enn dei med prioritet. 24

27 Tabell 5: Ventetider for kirurgiske behandling august 2012 Ventetider august 2012 Helse Førde Helse Bergen Helse Fonna Helse Stavanger Haraldsplass HSR Betanien Tal på ventande (kirurgi) Døgnopphald Dagbehandling Polikliniske konsultasjon Ventetid behandla (med prioritet) Generell kirurgi Barnekirurgi Mage - tarm kirurgi (gastroenterologisk) Karkirurgi Ortopedisk kirurgi (inkl revmakirurgi) Thoraxkirurgi (inkl hjertekirurgi) Urologi Plastikk-kirurgi Mamma- og para-/tyreoideakirurgi Ventetid behandla (uten prioritet) Generell kirurgi Barnekirurgi 308 Mage - tarm kirurgi (gastroenterologisk) Karkirurgi Ortopedisk kirurgi (inkl revmakirurgi) Thoraxkirurgi (inkl hjertekirurgi) Urologi Plastikk-kirurgi Mamma- og para-/tyreoideakirurgi Prioriteringspraksis (del ventande med prioritet) Generell kirurgi 6 % 10 % 12 % 10 % 5 % 4 % Barnekirurgi 97 % 94 % 100 % Mage - tarm kirurgi (gastroenterologisk) 35 % 43 % 63 % 46 % 53 % 5 % Karkirurgi 27 % 78 % 27 % 9 % 100 % Ortopedisk kirurgi (inkl revmakirurgi) 92 % 67 % 65 % 48 % 58 % 53 % Thoraxkirurgi (inkl hjertekirurgi) 19 % 29 % Urologi 44 % 71 % 59 % 80 % 31 % 13 % Plastikk-kirurgi 9 % 12 % Mamma- og para-/tyreoideakirurgi 71 % 23 % Prioriteringspraksis (del nytilviste med prioritet) Generell kirurgi 74 % 54 % 37 % 27 % 13 % 15 % Barnekirurgi 100 % 100 % Mage - tarm kirurgi (gastroenterologisk) 47 % 59 % 60 % 52 % 79 % 25 % Karkirurgi 54 % 85 % 52 % 24 % 0 % Ortopedisk kirurgi (inkl revmakirurgi) 97 % 69 % 81 % 61 % 80 % 74 % Thoraxkirurgi (inkl hjertekirurgi) 21 % 60 % Urologi 73 % 78 % 62 % 94 % 17 % Plastikk-kirurgi 38 % 33 % 60 % Mamma- og para-/tyreoideakirurgi 90 % 42 % Fristbrot tal (del i %) Døgnopphald 29 % 4 % 39 % 13 % Dagbehandling 13 % 43 % 14 % 25 % Polikliniske konsultasjon 14 % 12 % 9 % 34 % 13 % 50 % Kjelde: Regionalt datavarehus Tabell 5 indikerer at det er ulik prioriteringspraksis i føretaka, til dømes innan ortopedi og urologi (blir og omtalt i pkt. 7.4). Helse Stavanger skil seg ut med flest fristbrot for døgnopphald og polikliniske konsultasjonar. Deler av dette kan forklarast med den spesielle utfordringa Helse Stavanger har knytt til kapasitet innan urologi. Helse Fonna har flest fristbrot innan dagbehandling, medan Helse Bergen og har mange fristbrot for døgnopphald. Ulike «casemix» på dei ulike sjukehusa kan i nokre tilfelle forklare deler av forskjellane. 25

28 Tabell 6 viser talet på langtidsventande (1 år+). Dette er i hovudsak pasientar utan rett til nødvendig helsehjelp og gjeld til dømes karkirurgi i Helse Stavanger, ortopedisk kirurgi ved Haraldsplass og generell kirurgi i Helse Fonna. Tabell 6: Langtidsventande august 2012 Langtidsventende - kirurgi per august 12 Helse Førde Helse Bergen Helse Fonna Helse Stavanger Haraldsplass HSR Betanien Langtidsventende (1 år+) Kjelde: Regionalt datavarehus 6. Utfordringsbiletet for framtidas kirurgi 6.1. Endringar i kirurgifaga Framskrivingar viser mellom anna at det blir fleire eldre og at kreftførekomsten vil auke. Den teknologiske utviklinga - slik som skopiske teknikkar og stenting - fører til betre diagnostikk og mindre omfattande inngrep. Nedgang i liggetida «fast track surgery» - og «poliklinisering» vil truleg halde fram og utviklinga går i retning av å stadig kunne gjere meir. Vi får nye og betre metodar, og betre medikament og utstyr. Subspesialiseringa vil truleg også halde fram, noko som kan føre til fragmentering. Dette gir utfordringar både for komplikasjons-, traume- og kreftkirurgien - og gjer det mellom anna vanskeleg å opparbeide og vedlikehalde vaktkompetanse. Endringstrendane er internasjonale, men føresetnadene er lokale. Vi må handtere dagens utfordringar med dagens verkemidlar. Det gjeld mellom anna auka bruk av telemedisin og videokonferansar både i pasientbehandling og opplæring; bruk av treningslaboratorier- Skills Centre (døme: Malmø Clinical Skills Centre); og systematisk, tilbakevendande trening (continuous professional development). Utdanningsplanar må vere strukturert, validert og dokumentert og ha eit sterkt regionalt fokus. Dei nasjonale kvalitetsregistera må utviklast spesielt bruken av dei (resultata). Etablering av meir prosessbasert verksemd, til dømes «brysteiningar»; multidisiplinære poliklinikkar/avdelingar,der alle relevante spesialiteter er samla, vil kunne vere eit verkemiddel for å auke og konsentrere kompetansen. Det er også ein føresetnad at ein har stor nok aktivitet til å drive opplæring av framtidas kirurgar, og til å kunne måle resultat av behandling Trendar i spesialistutdanning Det har gjennom dei siste åra skjedd ei betydeleg endring i spesialiseringa; frå den generelle kirurgen med relativt omfattande breiddekompetanse, til nye hovudspesialitetar (utan felles brei basisutdanning) eller aukande greinspesialisering (der utdanninga bygger på ein felles grunnstamme i utdanninga, men der ein endar opp som «organspesialistar»). Av dei som startar spesialisering i kirurgifaga i dag vil hovuddelen ende opp med ei utdanning som er meir avgrensa enn det ein finn i spesialiteten generell kirurgi. Denne trenden er aukande både nasjonalt og internasjonalt, og vi ser òg aukande spesialisering ved at hovudspesialitetane (til dømes ortopedi og plastikk-kirurgi) og greinspesialitetane (til dømes urologi og gastroenterologisk kirurgi) igjen blir splitta opp i «spesialitetar» eller kompetanseområde. 26

29 På den eine sida er dette ei ønska utvikling fordi ein reknar med at aukande spesialisering fremjer kvaliteten på tenestene, og at pasientane og samfunnet elles etterspør spesialisering. Aukande spesialisering kan også redusere utdanningstida ved at ei felles, basis kirurgi-utdanning blir borte. På den andre sida vil aukande spesialisering fragmentere faga. Spesialiseringa verkar òg sentraliserande ved at det er umogeleg å bemanne opp dei minste sjukehusa med ei rekke hovud- og/eller greinspesialistar fordi volumet på tenestene blir for lite. Dermed blir spesialiseringa ein «trussel» for dei mindre sjukehusa. Aukande spesialisering medfører også krav om separate vaktordningar. Kanskje det største problemet ved aukande spesialisering er å utdanne eller rekruttere bakvaktskompetente kirurgar. Vi ser allereie i dag at dei to minste helseføretaka i regionen (Helse Fonna og Helse Førde) har utfordringar med å rekruttere spesialistar som også kan dekke bakvaktfunksjonen med spesialistar. Fleire av dei som tradisjonelt har gått i vakt har ikkje lenger generell kirurgisk utdanning og erfaring er dermed heller ikkje bakvaktkompetente (spesialistkompetente-). Den aukande spesialiseringa føret til oppsplitting av kunnskap/kompetanse. Dei to minste føretaka har ikkje pasientunderlag til å tilby bakvaktsordningar innan mange kirurugiske spesialitetar. Ein reknar med at urologi i nær framtid bli eigen hovudspesialitet utan generell kirurgisk kompetanse. Enkelte urologar som i dag går i vakt signaliserer at dei ønskjer å gå ut av generellkirurgisk vaktberedskap fordi dei i dagleg drift i liten grad får vedlikehalde sin kompetanse. Dette betyr at vaktkompetanse i framtida først og framst vil bli knytt til spesialiteten gastroenterologisk kirurgi (mage-tarm kirurgi). Helse Førde og Helse Fonna vil derfor i framtida ha ei utfordring med å rekruttere inn fleire gastroentereologiske kirurgar. Rekrutteringstiltak bør skisserast i ein langsiktig plan i begge føretaka. Det må som eit minimum veret totalt 6 kirurgar med vaktkompetanse for å kunne ha ein akseptabel vaktbelastning ved avdelinga i framtida. Ei anna utfordring er at den aukande spesialiseringa kan føre med seg at enkelte storvolumoppgåver hamnar mellom spesialitetane og dermed ikkje får nok merksemd. Det er nok ein tendens til at storvolumkirurgien for tilstandar eller sjukdomar som folk flest lir av, ikkje får nødvendig fagleg og administrativ merksemd Rekruttering, spesialistutdanning og vedlikehald av kompetanse Eit viktig spørsmål er kva utviklinga innan kirurgifaget vil stille for krav til utdanning av spesialistar i framtida. Tilgang på kompetent fagpersonell er ein føresetnad for å sikre fagleg gode og stabile kirurgiske tenester. Attraktive og stabile miljø som har tilstrekkeleg med faglege utfordringar er viktig for god rekruttering. Utfordringar knytt til rekruttering vil nok særleg bli merkbart i utkantar med små fagmiljø ved at til dømes legar i aukande grad ønskjer seg til større og meir robuste miljø. Men òg dei største sjukehusa i regionen slit med rekruttering innan nokre fagområde. Å sørge for rekruttering både til faste stillingar og til utdanningsstillingar innan dei ulike helsefaglege spesialitetane er ei heilt sentral leiaroppgåve. Generelt er det vanskeleg å rekruttere erfarne spesialistar utanfrå, og dei aller fleste avdelingar og fagområde i regionen må basere seg på å utdanne sine eigne spesialistar. Spesialisering/spesialutdanning og tileigning av fagleg kompetanse tek mange år, og ein må derfor ha eit langsiktig perspektiv på dette, med kontinuerleg oversikt over kommande avgang for aldersgrensa, turnover og endra kapasitet/behov innan fagfeltet. Figuren nedanfor viser at det er eit misforhold mellom talet på overlegar som er meir enn 50 år og talet på utdanningsstillingar (LIS-legar) innan fleire av dei kirurgiske faga i Helse Vest, til dømes urologi og gastroenterologisk (mage-tarm) kirurgi. Det er utfordringar knytt til dette i alle helseføretaka innan ulike fagområde. Rekrutteringa til dømes innan ortopedi er god når ein ser på regionen samla sett, men det er store skilnader mellom større og mindre sjukehus. 27

30 Figur 1: Forholdet mellom tal overlegar 50 år + og tal LIS-kandidatar i Helse Vest (data mai 2012) Det er stor variasjon i utdanningstilboda både innan og mellom institusjonar. Mange må gjera teneste ved fleire sjukehus, og teneste ved mange einingar gir avgrensa teljande teneste. Eit tettare samarbeid mellom helseføretaka vil vere nødvendig om regionen skal kunne tilby fullverdig spesialistutdanning innan dei kirurgiske fagfelta. Det er eit mål å redusere bruken av legevikarar i «Nordsjøturnus», og det er sannsynleg at andre kirurgiske fag får tilsvarande føringar vedrørande vikarbruk som obstetrikk/gynekologi har fått. Utviklinga mot større spesialiseringsgrad for legane vil også verke drivande mot større og meir samansette fagmiljø. Dette ser vi allereie når det gjeld LIS og krav til prosedyrar og operasjonar. Lite volum på prosedyrar/operasjonar gjer det også vanskeleg å oppretthalde kompetansen utan å delta i omfattande hospiteringsordningar ved større institusjonar. Ordninga med overlegepermisjon kan til dømes nyttast strategisk til å hospitere ved sjukehus/avdelingar der ein får trena på spesielle operasjonar og prosedyrar. Samfunnsutviklinga går i retning av at yngre generasjonar prioriterer balanse mellom jobb og familieliv høgare enn før. Vaktordningane i kirurgiske fag har vorte svært krevjande. For å sikre god rekruttering til kirurgiske fag framover vil ein måtte legge til rette for medarbeidarar i ulike livssituasjonar i løpet av karrièra, til dømes i småbarnsperioden. Dette vil få konsekvensar for vaktbelastning og talet på tilsette per fagområde. Av alle legar i Noreg er 45 % kvinner og 52 % er godkjende spesialistar. Det er 50 % kvinner i vitskaplege stillingar. Blant underordna legar og studentar er 60 % kvinner, noko som krev endra rekrutteringspolicy til seinare spesialutdanning. Det blir godkjent i alt omlag 1000 nye legar i Noreg kvart år, og det som aukar mest er innflytting av legar frå andre land. Det er generelt for få kvinner i kirurgiutdanning; dei kirurgiske spesialitetane ser ut til å komme særleg dårleg ut ved val av karriere og spesialitet. Berre ca. 14 % av dei som vèl kirurgi som spesialitet er kvinner, men det er stor variasjon innan dei ulike fagområda. Til dømes er om lag halvparten av bryst- og endokrinkirurgane kvinner, men berre knapt 3 % av thoraxkirurgane. Få kvinner i kirurgien kan føre til svakare rekruttering av kirurgar i framtida. Kvinner som har valt kirurgien er nøgde med valet, men det er for få kvinnelege rollemodellar. 28

31 Fagfolk frå Storbritannia, Sverige og Danmark har gitt innspel til drøftingane i prosjektet, og dei har alle hatt relativt samanfallande vurderingar knytt til desse problemstillingane. Dei legg mellom anna vekt på utvikling av robuste team og teamtrening, utvikling av forpliktande faglege nettverk der heile team inngår i nettverket. Norsk Kirurgisk Foreining arrangerte eit seminar om «Framtidens spesialistutdanning og etterutdanning/resertifisering» med deltaking frå Helsedirektoratet, Universiteta, Legeforeningen og ulike fagpersonar (opinionsdannarar). Bakgrunnen var at spesialistutdanning og -godkjenning er under endring i Noreg ved at det samla ansvaret no er lagt til Helsedirektoratet. Vidare har det vore planarbeid i Danmark og Sverige, og arbeid på EU-nivå som vil ha betydning for Noreg. På seminaret blei følgande understreka av alle deltakarar: 1. Fagutviklinga og teknologiutvikling/nye metodar er dei sterkaste drivarane for endringar i utdanning og for organisering av tenestene. 2. Spesialiseringa vil halde fram, til dels med nedbryting av tradisjonelle faggrenser og med oppbygging av team for løysing av pasientane sine problem. 3. Utdanningstida innan kirurgifaga er for lang, i dag gjennomsnittleg (median) 9 år. Det inneber at utdanningstida er lengre enn 9 år for 50 % av utdanningskandidatane. Kortare utdanningstid krev ikkje berre betre organisering og struktur på utdanninga, men og aukande og meir systematisk bruk av nye utdanningsformer (simulering, «skill labs») for å kompensere for pasientretta volumtrening. 4. Det er behov for å «sjekke ut» basisferdigheiter. Teoretisk utdanning er ikkje tilstrekkeleg, prosedyretrening må organiserast betre enn i dag. 5. Læringsmål må sannsynlegvis erstatte tidsrammer for utdanning, og med behov for kunnskapsog ferdigheitstesting, og med utvikling av re-godkjenningsordningar. 6. Utdanninga må tilpassast europeiske reglar, både for å sikre at norske spesialistar kan arbeide internasjonalt, men og for at vi skal ha tryggleik for krav og standardar som vert sett av andre. Europeisk spesialisteksamen i regi av European Union of Medical Specialists (UEMS) kan vere eit verkemedel. 7. Det er utfordringar med å utforme krav til basale ferdigheiter som tilfredstiller behova til dei små og middelstore sjukehusa. Dei store, spesialiserte sjukehusa vil alltid klare seg. 8. Det er eit stort behov for kompetansevedlikehald og kompetansestyrking. Nasjonale aktivitetar må supplerast med internasjonale kurs/trening/hospitering og med større bruk av lab-trening («skill centre») og simulering. 9. I Noreg, som i Danmark og Sverige, er det fallande deltaking i etterutdanningsaktivitetar. 10. Utdanning (spesialisering) og etterutdanning (CPD = Continuous Professional Development) er både eit personleg ansvar, men og eit arbeidgjevaransvar. Ein må spesielt ha merksemd mot dei som viser lita interesse for slike spørsmål. 11. Ein må profesjonalisere forsking og utvikling (FoU), og innføring av nye metodar. 12. Nye metodar er kostnads- og kompetansekrevjande. Strukturen i og organisering av tenestene må tilpassast dei nye metodane for å sikre god organisering, meir enn at ny teknologi vert tilpassa etablert eller «gamal» struktur 29

32 Sjølv om mange føringar og krav, både med omsyn til spesialistutdanning og behovet for etterutdanning, vil vere nasjonale, tilseier «sørge-for-ansvaret» at eigar/arbeidsgjevar i større grad enn før, må vere tydeleg på kva kompetanse dei treng, korleis sjukehusstruktur må påverke utdannings- og spesialiseringsbehov, og ynskje om regional påverknad og styring for å løyse viktige utdanningsoppgåver. Målsettinga må vere tosidig; sikre nok kompetente kirurgar på kort (0-10 år) og lang sikt (>10 år), og sikre kvaliteten på tenestene ved god spesialistutdanning og vedlikehald av kunnskap og tekniske ferdigheiter Tidsavgrensa utdanningsstillingar - prøveordning Prosjektgruppa ser at utdanningssystem i dag ikkje er fleksibelt nok, seinkar spesialistutdanninga (dvs den tek for lang tid), gjer det vanskeleg å halde på utdanningskandidatane, spesielt i dei to minste helseføretaka, og ikkje gjev føreseielege utdanningsplanar for den enkelte. Som ei prøveordning vil prosjektet tilrå at det blir oppretta ei samling («bank») av til dømes 10 utdanningsstillingar (LIS-stillingar) i Helse Vest RHF som helseføretaka kan nytte ved behov for å bidra til meir fleksible løysingar på tvers av føretaka. Desse stillingane skal berre kunne utløysast for tidsavgrensa periodar. To helseføretak må vere samde om eit forpliktande, tidsavgrensa utdanningsløp med ein plan for finansiering for å kunne løyse ut stillingsnummer. Når opphald i anna helseføretak er over og spesialisten vender tilbake til eige føretak blir LIS-stillingsnummeret levert tilbake til «banken» og andre kan nytte dette. Formålet er ikkje å rokke ved eksisterande system, men å prøve ut ein modell som får fart i utdanningsløpet og skaper meir dynamikk slik at LIS-kandidatar ikkje blir gåande og vente på å få gjere ferdig utdanninga si. Helseføretaka vil med dette kunne gjere forpliktande avtaler seg imellom slik at ein ved utlysing av utdanningsstillingar vil kunne skissere ein samla utdanningsplan for den aktuelle kandidaten. Ein må legge til grunn at føretaka finansierer ordninga. Ei insentivordning frå Helse Vest vil og kunne bidra til å styrke ordninga og Helse Vest må vurdere om ein eventuelt skal understøtte ordninga med økonomiske insentiv. Ein slik modell vil vere nyskapande, men vil og kunne rokke ved eit etablert utdanningssystem og tilsettingsavtalar. Det er derfor viktig at Helse Vest, saman med arbeidstakarorganisasjonane, forhandlar fram ein avtale som formelt regulerer ordninga. Helse Vest må administrere ordninga etter omforeinte kriterium. Prosjektgruppa si tilråding: Sikre kapasitet - kortsiktige tiltak (0-10 år) : Ei felles RHF-styrt rekrutteringssatsing innan rekrutteringssvake fag for å ha nok av dei spesialistane det er behov for. Samordningsvinstane ved eit felles initiativ vert av prosjektet oppfatta som store. Det må spesielt leggast vekt på å sikre bakvaktkompetente kirurgar til dei minste helseføretaka og rekruttering av spesialistar innan urinvegskirurgi (urologi) til alle helseføretak. Dette strakstiltaket er ikkje berre nødvendig for å dekke opp kortsiktige behov, viktigare er tilgang til spesialistar som sikrar utdanning av nye spesialistar (føretak har mista sin utdanningsstatus). Det må opprettast ein «pool» på 10 tidsavgrensa utdanningsstillingar (LIS-stillingar) som HFa kan bruke for å sikre framdrift i utdanningsløpa. RHFet skal styre bruken etter omforeinte kriterier, der m.a. omsynet til dei mindre HFa skal vektleggast. Det må sikrast at tiltaket vert forankra i arbeidstakarorganisasjonane som eit strategisk viktig, men tidsavgrensa tiltak. o To HF må vere samde om eit forpliktande utdanningsløp for å kunne løyse ut stillingsnummer. Når opphald i HF er over og spesialisten vender tilbake til eige føretak 30

33 blir LIS-stillingsnummeret levert tilbake til «banken» og andre kan nytte dette. Formålet er ikkje å rokke ved eksisterande system, men prøve ut ein modell som får fart i utdanningsløpet- dynamisk system. Det må etablerast ei økonomisk stimuleringsordning som kan sikre at LIS-kandidatar kan få fullført utdanninga si, td ved kortare engasjement ved gruppe I-sjukehus. Helse Førde og Helse Fonna må sikre talet på godkjende spesialistar i bryst- og endokrin-kirurgi for å dekke behovet dei har innan 3 år. Sikre kapasitet og kompetanse - langsiktige tiltak (>10 år) Det må startast eit RHF-initiert og styrt planarbeid for å sikre at føretaka på Vestlandet i større grad enn i dag kan utdanne eigne spesialistar, inkludert spesialistar med breiddekompetanse/vaktkompetanse. Planarbeidet må spesielt bygge på og vektlegge: Faktagrunnlaget, dvs samansetjing av legearbeidsstokken i dag og for framtida. Tilpassing av pågåande nasjonalt arbeid (Helsedirektoratet, Legeforeininga). Samordna og koordinerte utdanningsforløp med sikte på kortare utdanningstid utan å svekke kvaliteten. Omtale av korleis utfordringane med faste LIS-stillingar skal handterast. Korleis dei nye basis-stillingane kan brukast aktivt for å styrke rekrutteringa, inkludert spørsmålet om omfordeling av basisstillingar mellom HFa. Korleis ein skal auke kvinnedelen i kirurgifaga og kva tiltak, inkl økonomiske, som kan brukast for å få så effektiv utdanningstid som mogeleg. Fleire kvinner i kirurgifaga er m.a. nødvendig for å sikre seg dei beste «hovuda». Utdanning av plastikk-kirurgar til alle HFa, inkludert det å etablere stillingar for plastikk-kirurgar i Helse Førde og Helse Fonna. Sikre bakvaktskompetansen ved dei mellomstore (små) sjukehusa. o o o Etablere stipendordningar for kortare utanlandsopphald (1-3 mnd) for å sikre kompetanse i «tung» kirurgi (spesielt avansert traumekirurgi, lågvolum kreftkirurgi og komplikasjonskirurgi, spesielt innan magetarm-kirurgi, og ortopedi (infeksjonar)) Sikre auka behov og kapasitet for rekonstruktiv kirurgi etter fedmeoperasjonar og brystkreftoperasjonar i regi av formalisert utdanning/kursing (innan-og utanlands) Den kirurgiske utdanninga må styrkast generelt i tillegg til at ein utviklar spesielle funksjonar: Det blir tilrådd å etablere eit «skill centre»/treningssenter i Helse Vest RHF etter modell t.d. frå Malmø/Lund for heile føretaksgruppa. Her bør det vere både spesielle treningsrobotar, og andre avanserte fasilitetar. I tillegg må det haldast regelmessige kurs i til dømes hemostatisk naudkirurgi. I kvart føretak må ein sikre opplæring i kirurgiske ferdigheiter (minimal- invasive teknikkar, inkludert bruk av lokale opplæringstilbod (med enklare utstyr som «Drammens-kasse» og liknande)), utnytte potensialet i simulering, og etablere ordningar for situasjonsbasert opplæring (BEST og liknande). Ein må etablere samordna utdanningsløp med sikte på kortare utdanningstid utan å svekke kvaliteten i utdanninga, og etablere ordningar for vedlikehald av kunnskap og tekniske ferdigheiter (re-godkjenningsordningar). Arbeidet må tilpassast arbeid og konklusjonar/føringar i det nasjonale arbeidet i regi av Helsedirektoratet. 31

34 Overgang frå turnusteneste til basisstillingar og frå tidsavgrensa til faste utdanningsstillingar (LIS-stillingar) Frå februar 2013 er det slutt på den tradisjonelle turnustenesta for legar. Den nye turnusordninga vil bli søknadsbasert. Nyutdanna legar vil ikkje lenger ha rett på turnusplass og må sjølve søkje blant utlyste stillingar. Tilsetjing vil skje lokalt og blir regulert av reglane i arbeidslivet. Tenesta skal framleis vare i 18 månader fordelt på 1 år i spesialisthelsetenesta og 6 månader i kommunehelsetenesta. Tidspunkt for autorisasjon vert flytta til etter avslutta medisinutdanning for dei som er utdanna i Noreg. Turnusstillingane skal bli første obligatoriske del av spesialistutdanninga for nyutdanna legar som ønskjer å gå vidare med spesialisering i norsk helseteneste. Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) har no ute på høyring forslag om forskriftsendringar som innfører ei ny ordning for turnusteneste for legar. Det blir no lagt opp til at 6 eller 4 månader kirurgisk sjukehusteneste er obligatorisk i turnustenesta, men at det skal opnast moglegheiter for fleire fagområde i dei siste 4 månadene av tenesta. Ein ESA-dom har opna opp for at legar som i dag får autorisasjon rett etter eksamen i eit EØS- land kan søkje LIS- stillingar i Noreg. Det vil seie at nokre kandidatar frå utlandet kan byrja rett i spesialisering, medan norske kandidatar må vente opp til 2 ½ år (12 mnd. venting, deretter 18 mnd turnusteneste) før dei startar med si spesialistutdanning. Rundt halvparten av LIS-legane er i dag i mellombels stillingar, og svært mange går i vekslande vikariat. Partane i arbeidslivet (her: legeforeininga og arbeidsgjevarforeininga Spekter) er samde om at LIS-legar skal sikrast fast tilsetjing i føretaka. Gjennomsnittsalderen for fast tilsetjing er no over 40 år, noko som er lite i tråd med alminnelege forventingar til arbeidslivet - sjølv om dette er utdanningsstillingar. Det er ikkje forventa at denne endringa skal føre til meir administrasjon eller andre ulemper for føretaka. Prosjektgruppa si tilråding: Det bør setjast i verk tiltak som kan handtere konsekvensane av overgangen til søknadsbasert turnusteneste; faste LIS-stillingar; utdanningskapasitet i regionen; og få til øyremerka stillingar innan gruppe I teneste ved HUS og SUS for LIS-stillingane ved dei mindre føretaka. Det bør vere ei fagleg tilnærming til dette arbeidet. Det bør lagast oversikt over kva for sjukehus i regionen som er avhengige av kirurgiske turnuslegar og kor stort behovet for slike stillingar er. Helse Vest bør presisere ovafor HOD at talet på turnusstillingar må dimensjonerast i forhold til dette behovet, og at dette talet må vere føreseieleg og stabilt. Helse Vest bør på kort sikt skaffe oversikt over behovet for spesialistar innan dei kirurgiske faga og setje i verk nødvendige rekrutteringstiltak 6.4. Variasjon i praksis trussel mot likeverd i tenestetilbodet Det er til dels store variasjonar i etterspurnad etter og forbruk av helsetenester, sjølv etter korrigering for kjente faktorar som verkar inn på forbruket, slik som sjukdom/sjukdomsførekomst (epidemiologiske skilnader i sjukelegheit) og pasientpreferansar 12. Variasjonane gjeld alle typar tilvisingar til sjukehusa, både elektive og øyeblikkeleg hjelp. Variasjonen er størst når det gjeld elektive tilvisingar, vesentleg mindre for øyeblikkeleg hjelp. Det er samvariasjon mellom tilvisingsrater og opphaldsrater (summen av episodar: Dag, Døgn og Poliklinikk), DRG-rater (sum av DRG-poeng ved Dag og Døgn) og episode ved poliklinikk. Skilnadene synes å vere stabile over tid. Dette har store konsekvensar for spesialisthelsetenesta, ikkje berre for sjukehusaktiviteten, men også for prehospitale tenester og pasientreiser. 12 Sjå t.d. Olav Helge Førde og Hans Johan Breidablikk (2011) 32

35 Det er også praksisvariasjon mellom sjukehus. Mellom anna er det skilnader i måten å behandle pasientane på (operasjonsrater, behandlingsrater) og skilnader i forholdet mellom døgn - versus dagbehandling mellom sjukehus. Det er solid vitskapleg dokumentasjon for slike praksisskilnader 13. Som eit døme på slike praksisvariasjonar viser figur 2 under skilnaden i behandlingsrater/operasjonsrater per 1000 innbyggjarar i befolkningsområde (PCT; Primary Care Trusts) i England. Skilnader på fleire hundre prosent mellom dei områda med høgaste aktivitet samanlikna med områda med lågast aktivitet kan ikkje forklarast med skilnader i sjukdomsfrekvens mellom befolkningsområda. Det er også godt dokumentert frå Noreg at det ligg føre skilnader i behandlingsrater 14. Figur 2: Variasjonar UK ( ) Slike data viser at behandlingsratene på befolkningsnivå (populasjon) varierer vesentleg med ein faktor på 6-8 mellom høgaste og lågaste behandlingsrate. Sjølv om vi manglar systematiske studier i Noreg og i Helse Vest, finnes det liknande tal også i Noreg 15. Det er kirurgane sine behandlingspreferansar som påverkar behandlingsaktiviteten, ikkje berre når det gjeld kor mange som blir tilbydd kirurgiske tenester, men òg innhaldet i tenestetilbodet, til dømes variasjonar i val av metode. Variasjonane er minst der behandlingsindikasjonen er særleg sterk, til dømes for øyeblikkeleg hjelp-verksemd, for kreft, og andre alvorlege sjukdomar. 13 Oppsummert i John E. Wennberg: Tracking Medicine. A Researcher s Quest to understand Health Care. Oxford University Press 2010, og i Sjå heimesida til Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering, SKDE 33