Styret Helse Sør-Øst RHF 16. desember 2010 SAK NR FUNKSJONSFORDELING AV KREFTBEHANDLING I HELSE SØR-ØST

Transkript

1 Saksframlegg Saksgang: Styre Møtedato Styret Helse Sør-Øst RHF 16. desember 2010 SAK NR FUNKSJONSFORDELING AV KREFTBEHANDLING I HELSE SØR-ØST Forslag til vedtak: 1. Styret er tilfreds de overordnede føringer som er lagt til grunn for funksjonsfordeling av kreftbehandling i Helse Sør-Øst. Gjennom å desentralisere det man kan og sentralisere det man må, vil vi ha det beste grunnlaget for fortsatt å bedre kvaliteten på tjenestene, sikre likeverdig behandling og styrke pasientsikkerheten. 2. Styret slutter seg til anbefalingene som fremkommer vedrørende krav til kvalitet/robusthet, inkludert krav til nedre grenser for behandlingsvolum innen kreftbehandlingen. 3. Som en konsekvens av fordelingskriterier og kvalitetskrav vil styret slutte seg til følgende funksjonsfordeling innen kreftkirurgi i Helse Sør-Øst: Fagområde Kreftkirurgi kan utføres ved følgende helseforetak forutsatt at krav til kvalitet/robusthet inkl behandlingsvolum er oppfylt. Krav er satt pr. helseforetak/enhet og pr. operatør. Kreft i spiserør Oslo universitetssykehus HF Kreft i magesekk To sentre: Oslo universitetssykehus HF Akershus universitetssykehus HF Kreft i bukspyttkjertel Oslo universitetssykehus HF Kreft i lever/gallevei Oslo universitetssykehus HF Kreft i tykktarm Oslo universitetssykehus HF Akershus universitetssykehus HF Sykehuset Innlandet HF Sykehuset Østfold HF Vestre Viken HF Sørlandet sykehus HF Sykehuset Telemark HF Sykehuset i Vestfold HF Diakonhjemmet sykehus Side 1 av 20

2 Kreft i endetarm Oslo universitetssykehus HF Akershus universitetssykehus HF Sykehuset Innlandet HF Sykehuset Østfold HF Vestre Viken HF Sørlandet sykehus HF Sykehuset Telemark HF Sykehuset i Vestfold HF Bryst- og endokrinkirurgi Oslo universitetssykehus HF Akershus universitetssykehus HF Sykehuset Innlandet HF Sykehuset Østfold HF Vestre Viken HF Sørlandet sykehus HF Sykehuset Telemark HF Sykehuset i Vestfold HF * Oslo universitetssykehus HF er regionsykehus for endokrine neoplasier. Hit henvises alle medullære og anaplastiske tyreoideacancer samt de sjeldne paratyreoideacancer, ondartede svulster i binyrene, paragangliomer og pasienter med MEN-syndrom. Når det preoperativt er påvist sikre metastaser i halsfeltene hos pasienter med tyreoideacancer, skal pasientene også henvises til OUS. ** Øvrig tyreoidea- og paratyreoideasykdom kan behandles ved alle sykehus som har endokrinologisk tverrfaglig team. Kreft i eggstokk Oslo universitetssykehus HF Kreft i endometrium / livmorhals/vulva Oslo universitetssykehus HF Lungekreft Oslo universitetssykehus HF Akershus universitetssykehus HF Kreft i nyre Oslo universitetssykehus HF Akershus universitetssykehus HF Sykehuset Innlandet HF Sykehuset Telemark HF, Sykehuset i Vestfold HF Sykehuset Østfold HF Sørlandet Sykehus HF Vestre Viken HF Kreft i urinblære Samling til tre sentre i regionen: Akershus universitetssykehus HF Oslo universitetssykehus HF Sykehuset Telemark HF/Sykehuset i Vestfold HF Kreft i prostata Oslo universitetssykehus HF Sykehuset i Vestfold HF Sykehuset i Telemark HF Sørlandet Sykehus HF Vestre Viken HF Sykehuset Innlandet HF Akershus universitetssykehus HF 4. Styrets beslutning tas inn i Oppdrag og bestilling 2011 til helseforetakene. Det forutsettes at helseforetakene følger opp funksjonsfordelingen, og der det er endringer i forhold til gjeldende funksjonsfordeling, skal disse gjennomføres innen Side 2 av 20

3 5. Krav til kvalitet/robusthet, inkludert krav til behandlingsvolum og behandlinger pr. operatør, skal oppfylles i det respektive helseforetak, evt. den respektive enhet innen helseforetaket, som har behandlingsfunksjonen. 6. Lokalisering av behandlingsenhet/er internt er heleforetakets eget ansvar. 7. Helseforetak som i henhold til fordelingen under pkt 3, skal avvikle funksjoner de har i dag, kan vurdere om det er mulig å videreføre funksjonen basert på samarbeidsløsning i forhold til region- eller områdesykehus. Eventuell videreføring /oppretting av behandlingsfunksjonen må eventuelt organiseres som desentralisert satelittenhet. 8. Eventuell etablering av satelittenhet, som beskrevet under pkt. 7, vil måtte skje under faglig ansvar/ledelse av regionsykehus /områdesykehus som har den aktuelle funksjonen. Eventuelt må også regionsykehuset/områdesykehuset være villig til å ta faglig ansvar for opplæring og kompetanseoverføring, deltakelse i tverrfaglig team for operatørene ved satelittenheten og etablere system med hospitering og godkjenning av de enkelte operatører som skal ha funksjonen. Forslag til endring i gjeldende funksjonsfordeling, jf. pkt 7, skal også forelegges Helse Sør-Øst RHF for endelig godkjenning. 9. Styret forutsetter at administrerende direktør sørger for et evaluerings- og rapporteringssystem som sikrer at gjeldende funksjonsfordeling overholdes i henhold til krav til kvalitet/robusthet, tilgjengelighet og behandlingsvolum. Det forutsettes at målepunkter for bruk i evalueringen er klart definerte innen Helse Sør-Øst RHF vil på grunnlag av de krav som stilles og den evalueringen som gjennomføres, vurdere endringer i funksjonsfordelingen slik at denne er i tråd med nasjonale og regionale krav. Det regionale fagrådet for kreftbehandling vil være rådgivende organ for administrerende direktør i denne oppfølgingen. 11. Styret vil be administrerende direktør om å initiere videre utredning av en mulig samling av funksjonene innen bryst- og endokrinkirurgi for sykehusområdene tilhørende Oslo universitetssykehus HF og Akershus universitetssykehus HF. I denne utredningen forutsettes også forslag til hvordan behandlingstilbud innen plastikkirurgi med tilbud om rekonstruksjon og brystbevarende kirurgi kan integreres i behandlingslinjen og hvordan tilbudet bør dimensjoneres og prioriteres til beste for pasientene. Utredningen bør foreligge innen Styret ber administrerende direktør om å sørge for at ventetid for kreftbehandling er i tråd med prioriteringsforskriftene, og at forutsetninger om sammenhengende behandlingsforløp beskrives med sikte på bl.a. å fastsette maksimal ventetid fra mistanke om ondartet kreft til utredning og behandling, innen de ulike kreftområdene. Videre må arbeidsdelingen mellom førstelinjetjenesten og helseforetakene gjennom behandlingsforløpet beskrives for de ulike kreftområdene. I regionens program for kunnskapsutvikling og god praksis er kreftbehandling et prioritert område for utvikling av behandlingslinjer i foretaksgruppen i 2011 og arbeidet gjøres gjenstand for regional erfaringsutveksling for å sikre mest mulig helhetlig og likeverdig tilbud i tråd med beste praksis. Side 3 av 20

4 13. Det er viktig å sikre den samlede faglige kompetansen i helseforetakene. Det er nødvendig med tverrfaglig samarbeid og et betydelig behov for å dekke pleie- og omsorgsfunksjoner utover den korte intensive høyspesialiserte medisinske behandlingen. I tråd med dette understrekes behovet for tverrfaglig konsultasjon og samarbeid i behandlingslinjene, og at dette vil innbefatte et bredt spekter av medisinsk og helse- og sosialfaglig kompetanse. For teamsamarbeidet er det hensiktsmessig at helseforetakene bruker benevnelsen tverrfaglige team. 14. Styret ber administrerende direktør om å beskrive ulike metoder for å sikre kompetanse og utviklingstiltak for personell som er involvert i diagnostikk, behandling og oppfølging av kreftpasienter i hele regionen. Hamar, 7. desember 2010 Bente Mikkelsen administrerende direktør Side 4 av 20

5 1. Administrerende direktørs anbefalinger Helse Sør-Øst RHF legger fram sak om funksjonsfordeling innen kreftbehandling. Forslaget er basert på utredning i Regionalt fagråd for kreftbehandling som har sammenfattet, oppdatert og gjort nye faglige vurderinger av omfattende utredningsarbeid gjennom flere år i regionen og på statlig nivå. Det foreligger en samlet vurdering for områdene: Kreft i lunger Gastrointestinal kreft Urologisk kreftbehandling Kirurgisk behandling av bryst- og endokrinkreft Funksjonsfordeling innen de sentrale deler av kreftkirurgien, med vedlegg for stråleterapi. Arbeidet er basert på bred deltakelse fra fagmiljø og de ulike sykehusområdene. Fagrådet uttaler at intensjonen har vært å legge til rette for en utvikling som er fremtidsrettet, og som bygger opp under og styrker kvaliteten innen hele kjeden av kreftbehandlingen. Anbefalingene er basert på prinsippet om å desentralisere det man kan og sentralisere det man må. Videre er det lagt til grunn de samme forutsetninger som gjelder for alle endringer i regionens tjenestetilbud: økt kvalitet på tjenestene økt tilgjengelighet, tilfredsstillende kapasitet og likeverdig tilbud i hele regionen økt pasientsikkerhet mulighet for styrket fagutvikling og forskning økt ressursutnyttelse som igjen skal komme pasienttilbudet til gode Selv om høyspesialisert behandling kan være avgjørende for behandlingsresultatet, utgjør det ofte bare en begrenset del av et langt behandlingsforløp. Derfor skal fagrådet i sitt videre arbeid med en regional handlingsplan fokusere på samhandling mellom spesialisthelsetjenesten på lokal- og områdesykehusnivå og primærhelsetjenesten, med vektlegging av lindrende behandling og rehabilitering. Hovedutfordringene innenfor behandling av kreftsykdom er økt forekomst og stor ulikhet i behandlingskvaliteten tilgjengelighet og resultater. Kreft er i dag en av de største og alvorligste folkesykdommene. Konsekvensene for den enkelte pasient/pårørende på det private plan og for samfunnet er store. Heldigvis har forskning og bedret behandling de siste tiårene gitt bedre behandlingsresultater med økende sannsynlighet for helbredelse ved de fleste kreftsykdommer. Men det er fortsatt store utfordringer når det gjelder behandlingskvalitet, pasientsikkerhet og tilgjengelighet. Det er erkjent en sammenheng mellom behandlingsvolum, definert ved antall pasienter som behandles hvert år ved den enkelte behandlingsenhet, og kvaliteten på behandlingen. Kvaliteten defineres ut fra for eksempel komplikasjoner, tilbakefall og overlevelse/helbredelse. Sammenheng mellom behandlingsvolum og kvalitet i behandlingen har ført til tydeligere føringer på nasjonalt nivå, bl.a. anbefalinger om å sentralisere små områder innen kreftkirurgien. Pasient- og brukerorganisasjoner har med basis i ny erkjennelse og dokumentasjon for lengst tatt den klare holdningen at man prioriterer behandlingskvalitet foran geografisk nærhet. I praksis vil det si at brukerne prioriterer tilgjengelighet til et behandlingstilbud med dokumentert høy kvalitet fremfor et mer lokalt behandlingstilbud hvis dette har mer usikker kvalitet. Side 5 av 20

6 Behandlere i helseforetak har som regel ambisjoner om å beholde så mange behandlingsfunksjoner som mulig for å kunne være en del av et komplett sykehus. Men når det dokumenteres svært lave behandlingsvolum på enkeltfunksjoner, bør det være grunnlag for nøye vurdering av om funksjonen lenger bør være en del av behandlingstilbudet. Lave behandlingsvolum vil utgjøre risiko for behandlingsresultat og komplikasjoner. I tillegg vil helseforetaket ved dette opprettholde bruk av ressurser som kunne vært prioritert annerledes til pasientenes beste. Helse Sør-Øst må legge til grunn at pasientene skal få den faglig sett beste behandlingen, med den beste sjanse for overlevelse og for sikkerhet. Hensynet til kvaliteten i kreftbehandlingen må veie tungt i diskusjonen om sentralisert/desentralisert behandling. Ventetid er også et meget sentralt punkt når det gjelder kreftbehandling. Det er nødvendig med mål for hvor lenge en pasient maksimalt må vente på nødvendig utredning ved mistanke om kreft. Å vente på en mulig kreftdiagnose innebærer for de fleste en stor mental belastning. Like viktig er tidsbruken fra diagnose er stilt til start og til gjennomført kreftbehandling, slik som kirurgi, strålebehandling og medikamentell behandling, ofte i kombinasjon. Altfor mange pasienter venter for lenge. Det er i dag store utfordringer knyttet mål om å gi likeverdig tilbud til alle pasienter uavhengig av bosted. Dette var en spesiell utfordring for stråleterapi, men etter utbyggingen av kapasiteten som følge av Nasjonal kreftplan med bl.a. satelittenheter i Kristiansand og på Gjøvik, er det i prinsippet tilstrekkelig behandlingskapasitet. Forskjellen i bruk av stråleterapi mellom ulike fylker er imidlertid ikke utlignet, og det må fortsatt arbeides for å øke bruken av stråleterapi som lindrende behandling. Det er behov for tilgjengelig statistikk over sykehusenes behandlingsresultater som kan danne grunnlag for valg av behandling/sted. De nasjonale kvalitetsregistre under Kreftregisteret bør raskt utvides til å omfatte alle de store kreftsykdommer, slik at informasjon om kvalitet kan være tilgjengelige for sykehusene selv, sykehuseiere og også for pasientene. Den aktuelle saken går ikke inn på de store helsepolitiske utfordringer og krevende fremtidige prioriteringer innen kreftbehandling. Saken er avgrenset til faglige oppsummeringer og praktiske vurderinger for organisering av dagens tjenestetilbud innen spesialisthelsetjenesten. Hovedtrekket i anbefalingene er relativt små justeringer av dagens funksjonsfordeling med stor vekt på krav til kvalitet, bedre logistikk/behandlingsforløp, styrket oppfølging og med retningslinjer for likeverdig behandling og beste praksis. Det legges også fram forslag om å utrede muligheter og konsekvenser ved eventuelt å samle bryst- og endokrinkirurgien til et felles senter for Akershus universitetssykehus HF og Oslo universitetssykehus HF. I denne utredningen foreslås det også vurdert hvordan behandlingstilbud innen plastikkirurgi med tilbud om rekonstruksjon og brystbevarende kirurgi kan integreres i behandlingslinjen og dimensjoneres og prioriteres på en bedre måte enn i dag for brukerne. Side 6 av 20

7 2. Faktabeskrivelse Styresak om omstillingsprogrammet/hovedstadsprosessen og Plan for strategisk utvikling for Helse Sør-Øst har som grunnleggende føringer at det skal gjennomføres oppgave- og funksjonsfordelinger for å bedre kvaliteten på tjenestene, sikre likeverdighet og innrette dem etter brukernes behov. Arbeidet skal baseres på prinsippet om å desentralisere det man kan og sentralisere det man må. Videre er føringene: Spesialiserte områdefunksjoner skal som hovedregel samles ett sted innenfor et sykehusområde Regionale funksjoner skal som hovedregel samles ett sted i regionen Ved lokalisering av spesialiserte område- og regionale funksjoner må det tas hensyn til pasientenes behov gjennom en samlet faglig kvalitetsvurdering, faglige avhengigheter og ressursvurderinger I sykehusområder der lokale forhold ikke ligger til rette for samling av spesialiserte funksjoner ett sted, må faglig kvalitet og effektiv ressursbruk ivaretas gjennom andre tiltak. 2.1 Grunnleggende forutsetninger for endringer i funksjonsfordeling Når styret i denne saken skal vurdere forslag til funksjonsfordeling innen kreftbehandlingen, skal de samme grunnleggende forutsetninger legges til grunn som gjelder for alle typer endringer i behandlingstilbudet og organisering av tjenestetilbudet: økt kvalitet på tjenestene økt tilgjengelighet, tilfredsstillende kapasitet og likeverdig tilbud i hele regionen økt pasientsikkerhet mulighet for styrket fagutvikling og forskning økt ressursutnyttelse som igjen skal komme pasienttilbudet til gode 2.2 Utfordringsbildet - sykdomsutvikling, behandling og organisering Hovedutfordringene innenfor behandling av kreftsykdom er økt forekomst og stor ulikhet i behandlingskvaliteten tilgjengelighet og resultater. Kreft rammer alle aldersgrupper, men spesielt eldre (over 55 år). Samtidig er det hvert år om lag 150 barn (under 15 år) i Norge som får kreft. Langt flere risikofaktorer er kjent hos voksne enn hos barn - alder i seg selv, røyking, kosthold, hormonelle forhold, alkohol og infeksjoner. For både barn og voksne har genetiske forhold betydning. Risikoen for å få kreft i en gitt befolkning oppgis ofte som antall personer per innbyggere (insidensrate). Risikoen for å få kreft er sterkt økende med alderen, og insidensraten avhenger derfor av alderssammensetningen i befolkningen. Utbredelsen av kreft i Norge, målt i aldersjustert insidensrate, har økt med om lag 80 % siden Kreftregisteret begynte sine registreringer i 1953 fram til i dag. På grunn av en generelt økende levealder og mer effektive behandlingsmetoder lever flere pasienter lenger med kreft. Av pasienter med kreft får ca. 20 % ytterligere kreftsykdom i tillegg til primærlidelsen. Side 7 av 20

8 Som belyst ovenfor er kreft i dag en av de største og alvorligste folkesykdommer. Det forventes en fortsatt årlig økning i antall nye krefttilfeller og antall pasienter som lever med en kreftdiagnose. De fleste innbyggere vil bli direkte berørt av kreftsykdom, som pasient eller som pårørende og familie. Å få diagnosen kreft og vente på behandling innebærer en stor mental belastning for de fleste. Gjennomføring av kirurgi, strålebehandling og medikamentell behandling har som regel også stor innvirkning på øvrig helsestatus og livskvalitet. Konsekvensene for den enkelte pasient/pårørende på det private plan og for samfunnet er store. Heldigvis har forskning og bedret behandling de siste tiårene gitt bedre behandlingsresultater med økende sannsynlighet for helbredelse ved de fleste kreftsykdommer. Der det ikke er mulig å helbrede, vil moderne behandling ofte gi forlenget levetid og bedret livskvalitet. Selv om dette er det store bildet, er det fortsatt store utfordringer når det gjelder behandlingskvalitet, pasientsikkerhet og tilgjengelighet, og en vil peke på noen sentrale elementer i dette: Ressursbruk og resultater Norge er et av de land i verden som bruker mest penger på helse. Likevel er ikke behandlingsresultatene i Norge ved for eksempel brystkreft, livmorhalskreft, lungekreft og prostatakreft bedre enn gjennomsnittet for andre OECD-land. Det er således et klart behov for å bedre kvaliteten i kreftbehandlingen. Sammenheng mellom behandlingsvolum og kvalitet (overlevelse, tilbakefall, komplikasjoner) Det er erkjent en sammenheng mellom behandlingsvolum, definert ved antall pasienter som behandles hvert år ved en enhet, og kvaliteten på behandlingen. Kvaliteten defineres ut fra for eksempel komplikasjoner, tilbakefall og overlevelse/helbredelse. For eksempel har man i en omfattende studie gjennomført ved Kreftregisteret, basert på det nasjonale kvalitetsregisteret for endetarmskreft, funnet at ved et sykehus i Norge med lavt antall operasjoner går forholdsvis flere liv tapt enn ved sykehus hvor pasientvolumet er større. Overlevelsesraten etter 5 år var nesten 10 % lavere ved sykehus med små behandlingsvolumer sammenlignet med sykehus med mange operasjoner. Sammenheng mellom volum og kvalitet i behandlingen har også ført til tydeligere føringer på nasjonalt nivå jf. pålegg i oppdragsdokument og anbefalinger i nasjonale retningslinjer på enkeltområder om for eksempel å sentralisere kreftkirurgi. Kvalitet foran nærhet Pasient- og brukerorganisasjoner har med basis i ny dokumentasjon og erkjennelsen ovenfor inntatt den klare holdning at man prioriterer behandlingskvalitet foran geografisk nærhet. I praksis vil det si at brukerne prioriterer tilgjengelighet til et behandlingstilbud med dokumentert høy kvalitet foran et lokalt behandlingstilbud hvis dette har mer usikker kvalitet. Motstand mot sentralisering Den spredte befolkning og sykehusstrukturen i Norge utgjør en stor utfordring når vi ønsker å etablere behandlingsenheter med større pasientvolum for å sikre kvalitet og robusthet. Imidlertid har vi nå flere eksempler på at å samle kreftkirurgi i Norge til færre sykehus har gitt gode resultater. Side 8 av 20

9 Det er erfaring for at forslag om samling/sentralisering skaper motstand ved sykehus der en behandling foreslås avviklet. Motstanden er basert på frykt for å miste faglige utviklingsmuligheter og faglig bredde på arbeidsstedet med sannsynlige rekrutteringsproblemer til vedkommende spesialitet som igjen også vil kunne ha konsekvenser for behandlingstilbudet lokalt for pasientene. Flytting av kreftkirurgi kan evt. også ha konsekvenser for annen kirurgi på stedet, for eksempel knyttet til akuttberedskapen. Faglig motstand mot sentralisering er ofte også ledsaget av motstand fra politisk nivå som motsetter seg endringen begrunnet i hensynet til arbeidsplasser og utvikling av lokalmiljø. Noen ganger blir konsekvensene av flytting av selv små pasientgrupper framstilt som et være eller ikke være for et sykehus. Helse Sør-Øst må imidlertid legge til grunn at pasientene skal få den faglig sett beste behandlingen, med den beste sjanse for overlevelse og for god pasientsikkerhet. Hensynet til kvaliteten i kreftbehandlingen må veie tungt i diskusjonen om sentralisert/desentralisert behandling. Flere kan bli friske en organisatorisk utfordring Ny kunnskap og ny teknologi gir helsetjenesten mulighet til å gjøre flere pasienter friske. Dette utfordrer helsetjenesten, og særlig spesialisthelsetjenesten, til å organisere seg slik at mulighetene tas i bruk. Virkeliggjøre bevisst desentralisering og sentralisering Den medisinske utviklingen tilsier at spesialisert og sentralisert behandling i dag vil kunne desentraliseres til flere sykehus i framtiden. Dette har vi sett på flere fagfelt, og vil også kunne skje i kreftbehandlingen. Organisering av behandling definering av regionfunksjoner og funksjonsfordeling - vil være i bevegelse over tid. Det vil være behov for oppfølging og evaluering. I dette perspektivet burde funksjonsfordeling ha bred aksept når behandlingsvolum er små og behandlingsmetoder og samvirke mellom disse er i utvikling, slik det er i store deler av kreftbehandlingen. Behandlingskapasitet og ventetider Det er i dag store utfordringer knyttet til mål om å gi likeverdig tilbud til alle pasienter uavhengig av bosted. Dette var en spesiell utfordring når det gjelder stråleterapi, men etter utbyggingen av kapasiteten som følge av Nasjonal kreftplan med bl.a. strålesatelitter i Kristiansand og på Gjøvik, er det i prinsippet tilstrekkelig behandlingskapasitet. Forskjellen i bruk av stråleterapi mellom ulike fylker er likevel ikke utlignet, og det må fortsatt arbeides for å øke bruken av stråleterapi som lindrende behandling. Behov for standardiserte ventetider og behandlingsforløp, Det er nødvendig med mål for hvor lenge en pasient maksimalt må vente på nødvendig utredning ved mistanke om kreft. Å vente på en mulig kreftdiagnose innebærer for de fleste en stor mental belastning. Like viktig er tidsbruken fra diagnose er stilt til start og til gjennomført kreftbehandling - slik som kirurgi, strålebehandling og medikamentell behandling, ofte i kombinasjon. Altfor mange pasienter venter for lenge. Disse forhold er særdeles viktige og krever videre utredning med tiltak for bedring. Fritt sykehusvalg ut fra kvalitet Det er behov for tilgjengelig statistikk over sykehusenes behandlingsresultater som kan danne grunnlag for valg av behandling/sted. De nasjonale kvalitetsregistre under Kreftregisteret bør raskt utvides til å omfatte alle de store kreftsykdommer, slik at informasjon om kvalitet kan være tilgjengelige for sykehusene selv, sykehuseiere og også for pasientene. Side 9 av 20

10 Spesialisert behandling en liten del av forløpet Samtidig som høyspesialisert behandling kan være avgjørende for behandlingsresultatet, utgjør det ofte bare en begrenset del av et lengre behandlingsforløp. I videre arbeid med regional kreftplan må det fokuseres på samhandling mellom spesialisthelsetjenesten på lokal- og områdesykehusnivå og primærhelsetjenesten, med vektlegging av palliativ (lindrende) behandling og rehabilitering. 2.3 Oppdraget til regionalt fagråd for kreft I Oppdragsdokumentet for 2009 fra Helse- og omsorgsdepartementet ble Helse Sør-Øst RHF gitt flere oppdrag som har som formål å sikre kvalitet i den kirurgiske kreftbehandlingen, bl.a.: å gjennomgå hvilke enheter som utfører kirurgisk kreftbehandling, spesielt innen kreft i spiserør, bukspyttkjertel, lever, prostata, endetarm, tykktarm, lunger og bryst. Det skal i gjennomgangen legges vekt på faktorer som har betydning for behandlingskvaliteten slik som pasientvolum, organisering og kompetanse, blant annet grad av spesialisering, tverrfaglige team, samt kompetanse til å håndtere uforutsette situasjoner og komplikasjoner. Ved samling av komplisert kreftkirurgi som krever støttefunksjoner bør følgende organisatoriske endringer vurderes: 1) desentralisering av mindre behandlingskrevende kirurgi, 2) desentralisering av palliativ behandling som kan skje i samarbeid med kommunal sektor. Helse Sør-Øst RHF har gitt Regionalt fagråd for kreft i oppdrag å komme med forslag til funksjonsfordeling innen kreftbehandling i Helse Sør-Øst i tråd med de overordnede føringer og på faglig grunnlag. Det foreligger en samlet vurdering for områdene: Kreft i lunger Gastrointestinal kreft Urologisk kreftbehandling Kirurgisk behandling av bryst- og endokrinkreft Funksjonsfordeling innen de sentrale deler av kreftkirurgien, med vedlegg for stråleterapi. Utredningene ble sendt på bred høring Ved høringsfristens utløp foreligger det 28 høringsuttalelser, jf. sammendrag i vedlegg nr. 2. Utkast til styresak har vært forelagt direktørmøtet, fagdirektørforum og KTV-forum og også sendt på en siste høringsrunde i helseforetakene før endelig fremlegging til styret. Med basis i arbeidet så langt, skal fagrådet innen lage utkast til en helhetlig handlingsplan for kreftområdet. Denne skal i tillegg til funksjons- og oppgavefordelingen beskrive tiltak for å sikre helhetlige pasientforløp, styrking av tilbudet innen kreftrehabilitering og palliasjon, sikre kapasiteten og samhandling med primærhelsetjenesten. Side 10 av 20

11 2.4 Tidligere arbeid med funksjonsdeling og oppdraget til fagrådet for kreftbehandling Før sammenslåingen av Helse Øst og Helse Sør i 2007 ble det gjennomført omfattende utredningsarbeid i begge helseregioner, og av regionene i samarbeid, for å etablere en funksjons- og oppgavefordeling innen kreftbehandling som skulle sikre kvalitet i tjenesten. Samordningsprosjektet for kreftbehandling Helse Øst og Helse Sør, som avga sin innstilling i april 2006, hadde sitt hovedfokus på høyspesialiserte oppgaver. Anbefalingene fra samordningsprosjektet ble før fusjonen av de to regionale helseforetakene fulgt opp av samarbeidsforumet for ledelsen i regionene, og mange av anbefalingene ble implementert. I forlengelsen av samordningsarbeidet ble det også i Helse Øst utarbeidet forslag til hvordan den nye grenspesialiteten bryst- og endokrinkirurgi skulle organiseres. Tidligere Helse Øst RHF gjennomførte en samlet funksjonsfordeling av kreftkirurgien. jf. styrevedtak, sak 34/2005 Kreftkirurgi funksjonsdeling i Helse Øst. Vedtaket ble iverksatt fra I 2007 ble styrevedtaket fulgt opp med en evaluering av hvorvidt funksjonsfordelingen ble etterlevd. Det ble avdekket avvik fra styrevedtaket og igangsatt oppfølging av disse, men dette ble ikke sluttført endelig, dels på grunn av fusjonen mellom helseregionene og dels de nye prosesser som ble igangsatt i regi av hovedstadsprosjektet. De to tidligere helseregionene har hatt ulik tradisjon for arbeid med funksjonsfordeling. Tidligere Helse-Øst RHF fattet konkret vedtak om hvilke funksjoner som skulle ligge til hvilket foretak. Helse Sør RHF gjorde vurderinger av hvor mange steder de ulike funksjoner kunne fordeles på, uten å definere konkret lokalisasjon på helseforetak. Ulik håndtering av funksjonsfordelingen i de to tidligere regionene gjenspeiles i dag spesielt innenfor områdene urologi og til dels gastrointestinal kreft. I tillegg til samordningsprosjektet ble det gjennomført regionalt strategiarbeid i både Helse Øst og Helse Sør i 2005/2006. I utredningsarbeidene som er gjennomført har hele tiden nasjonale føringer og handlingsplaner helt tilbake til Nasjonal kreftplan fra 1997 blitt lagt til grunn. Gjeldende funksjonsfordeling i Helse Sør-Øst basert på styrevedtak i tidligere Helse Øst RHF og Helse Sør RHF, samt videreføring og samordning som har funnet sted etter fusjonen ved administrative vedtak/oppfølging er oppsummert, jf. brev til helseforetakene av og ytterligere oppfølging etter dette. Fagrådet for kreft har med utgangspunkt i de grunnlagsdokumenter som finnes og pålegg i oppdragsdokument fått som oppdrag å sammenfatte og integrere anbefalinger og resultater. Samtidig skulle fagrådet ta hensyn til ny kunnskap og ny foretaksstruktur og etablering av nye sykehusområder i Helse Sør-Øst. Det er også vist til Helsetilsynets rapport Risikobildet av norsk kreftbehandling fra 2010 som påpeker risikoen knyttet til å drive kreftbehandling med lave volumer, og som stiller spørsmålstegn ved om kreftbehandlingen i Norge er tilstrekkelig sentralisert. 2.5 Generelle faglige anbefalinger fra regionalt fagråd Fagrådets prosess for arbeidet Arbeidet har vært basert på bred involvering fra fagmiljø og de ulike sykehusområdene. Fagrådet har hatt fire arbeidsgrupper urologisk kreftbehandling, kirurgisk behandling av bryst- og endokrinkreft, kirurgisk behandling av gastrointestinalkreft og kirurgisk behandling av kreft i lunger. Arbeidsmetode og prosess har vært drøftet med ledelsen i Helse Sør-Øst RHF og i det regionale fagdirektørmøtet. Arbeidsgruppene har gjennomført flere møter og Side 11 av 20

12 utarbeidet selvstendige innstillinger til det regionale fagrådet. Fagrådet har gjennomdrøftet og utarbeidet samlet anbefaling til Helse Sør-Øst RHF med arbeidsgruppenes innstillinger som vedlegg. Fagrådet uttaler at intensjonen har vært å legge det til rette for en utvikling som er fremtidsrettet, og som bygger opp under og styrker kvaliteten innen hele kjeden av kreftbehandlingen. Men det har vært en utfordrende prosess å fokusere på pasientenes beste uten å ta hensyn til dagens sykehusstruktur med etablerte fagmiljøer. Argumentene for å etablere framtidsrettede gode løsninger for pasientene har måttet bryne seg på argumentene for å bevare dagens praksis spesielt innen kreftkirurgien Overordnede faglige prinsipper og anbefalinger Det er gjort et sammendrag av fagrådets samlede anbefalinger og konkrete forslag vedrørende funksjonsfordeling i vedlegg nr. 1a og 1b til styresaken. Mindretallsforslag i fagrådet er også tatt med. Nedre grense for behandlingsvolum Fagrådet viser til at prinsippet om et minimum volum av pasientbehandling for å fylle en funksjon er sentralt. Dokumentasjonen av hva som bør være et slikt minimumsvolum er begrenset, men innen de aller fleste områder er det dog enighet om at det er en sammenheng mellom volum og kvalitet. Det kan være vanskelig å sette en absolutt nedre grense for det behandlingsvolumet som gir god kvalitet. Både i arbeidsgruppene og regionalt fagråd er det forsøkt å sette noen grenser som kan bidra til en kvalitetsheving. Å sikre et stort nok volum trenger ikke nødvendigvis å innebære en sentralisering til Oslo. Det kan også være områder der det kan være hensiktsmessig å slå sammen opptaksområder (etablere flerområdefunksjoner) for å sikre enheter utenfor Oslo et tilstrekkelig volum. Således er det også gitt anbefalinger om samling av funksjoner internt i helseforetak for å sikre kvalitet og robusthet i behandlingen. Når det gjelder behandlingsvolum og fordeling av oppgaver må man også ta hensyn til endringene i opptaksområder som gjennomføres; for eksempel endringene som skjer pr ved overføring av pasientgrunnlag fra Oslo universitetssykehus HF til Akershus universitetssykehus HF. Kvalitets- og robusthetskrav i tillegg til volumkrav er det for alle fagområdene foreslått konkrete kvalitets-/robusthetskrav for enheter som skal utføre kirurgisk kreftbehandling. Fagrådet har søkt å holde fokus på hva som er best for pasientene. Krav til kort ventetid fagrådet vektlegger nødvendigheten av å få gjort noe med de lange ventetidene flere pasienter opplever i ulike deler av sitt behandlingsforløp. De danske retningslinjer for pakkeforløb vedr. utredning og behandling av kreftsykdom kan ha overføringsverdi. Fagrådet mener at ventetiden fra diagnosen er sikret og nødvendig utredning er gjennomført, til start av behandling, ikke bør overstige 2 uker. Det er selvsagt viktig at pasientene får nødvendig tid fra diagnosen stilles til behandlingen starter for å innstille seg og reflektere over ulike behandlingsmetoder. Dette anses imidlertid meget sjelden som en reell problemstilling. Det er enighet om at det i dag er altfor mange som venter for lenge. Bedre behandlingslogistikk - det er behov for å forbedre logistikken knyttet til diagnostisering, utredning og oppstart av behandling. Kommunikasjon mellom avdelinger og foretak, umiddelbar søknadsvurdering, tilbakemelding til pasient og henvisende instans må forbedres og kvalitetssikres for å hindre tidstap. Side 12 av 20

13 Kvalitetetsregistre vil være viktige redskap i arbeidet med å heve kvaliteten innen ulike deler av kreftkirurgien og den øvrige kreftomsorgen. For eksempel foreslås det et eget kvalitetsregister innen urologi. Eksisterende data i kreftregisteret må også i større grad enn i dag brukes til forbedring av behandlingen. Nasjonale handlingsprogram og retningslinjer innen de ulike områder av kreftbehandlingen vil være sentrale framover. Fagrådet har inntrykk av at disse brukes aktivt. Det må etableres et nasjonalt system for å sikre oppdatering av handlingsprogram og retningslinjer i tråd med ny kunnskap, samtidig som helseforetakene må etablere godt system for internkontroll som sikrer etterlevelse av retningslinjer. Multidisiplinære team skal gjøre vurderinger og beslutninger i forhold til enkeltpasienters utredning og behandling. Fagrådet og arbeidsgruppene legger stor vekt på at slike team etableres ved helseforetak som gir kreftbehandling. Det er for de enkelte områder satt krav til grunnleggende bemanning/kompetanse. Slike krav er også nedfelt i nasjonale handlingsplaner og er i enkelte land en forutsetning for å få økonomisk refusjon for behandlingen. Kreftkoordinatorer er foreslått opprettet ved for eksempel alle gastrokirurgiske avdelinger som skal behandle kreftpasienter. Det dreier seg om store avdelinger med et stort samlet behandlingsvolum. Det er behov for koordinering i forhold til intern infrastruktur, kommunikasjon i forhold til pasientene og bedre utnyttelse av kapasiteten på fagteamene. 2.6 Fagrådets anbefalinger for funksjonsfordeling Hovedtrekket i anbefalingene er relativt små justeringer av dagens funksjonsfordeling med stor vekt på krav til kvalitet, bedre logistikk/behandlingsforløp, styrket oppfølging ved retningslinjer for likeverdig behandling og beste praksis Funksjonsfordeling for de små men sentrale deler av kreftbehandling Hovedanbefalingen er å videreføre dagens funksjons- og oppgavefordeling med forbedringer i forhold til infrastruktur og kompetanseutvikling. Også anbefalingene for disse områdene er oppsummert i vedlegg nr. 1 b og omfatter: Akutt onkologi Barnekreft Gynekologisk kreft Hematologisk kreft Lymfomer CNS-kreft Sarkomer ØHN-kreft I tillegg til de nevnte fagområdene er gjort en egen gjennomgang av stråleterapi. De samme overgripende anbefalingene som referert ovenfor gjelder også for de små områdene som gjennomgående omfatter ikke-kirurgisk kreftbehandling. I tllegg understrekes behovet for å øke kapasitet og kvalitet på billeddannende utstyr standardiserte manualer for diagnostisering økt rekruttering og utdanningskapasitet innenfor de sentrale kreftrelaterte spesialitetene bl. a. onkologi, radiologi, hematologi Side 13 av 20

14 De små områder er i dag gjennomgående regionfunksjoner, hvor den initiale behandlingen er sentralisert til Oslo universitetssykehus HF. Fagrådet har derfor ikke funnet det nødvendig med egne arbeidsgrupper, men henvendt seg til de respektive regionavdelinger og bedt om en oppdatering og vurdering etter en felles mal. I dette har fagrådet tatt utgangspunkt i forslagene fra Samordningsprosjektet for kreftbehandling i Helse Øst og Helse Sør av Her ble det ble gjennomført omfattende utredninger for fagområdene og gitt konkrete anbefalinger for samordning i og mellom to regionene. Forslagene fra samordningsprosjektet er for en stor del gjennomført. Samordningsprosjektets forslag til optimale løsninger er også oppnådd på noen områder. Ved Oslo universitetssykehus HF er det fattet vedtak om at all barnekreftbehandling skal samles i Barneklinikken (Gaustad) fra de tidligere seksjonene for gynekologisk kreft ved kvinneklinikkene skal samles ved Radiumhospitalet fra I tillegg har fagrådet et felles forslag om at akutt onkologi skal ha en vei inn ved Oslo universitetssykehus. Det hersker enighet om og tilfredshet med oppgavefordelingen mellom regionsykehuset og områdesykehusene innenfor de små områdene. Hematologisk kreft løftes fram som et område der det gjenstår utfordringer knyttet til kapasitet og kompetanse. Selv om anbefalinger fra samordningsprosjektet stort sett er fulgt, anser fagrådet at det er gevinster å hente på samordning for å gjøre miljøene mer robuste. Dette er gitt som anbefaling for sykehusområdet Vestfold /Telemark og antas aktuelt for andre heleforetak Funksjonsfordeling av strålebehandling Hovedanbefalingen er ingen endring i dagsens funksjons- og oppgavefordeling, men økte krav til kvalitet og likeverdighet. Det stilles kvalitets- og robusthetskrav for denne behandlingen som for øvrige områder. Funksjonsfordelingen er avklart, og det er enighet i fagrådet om de overordnede prinsipper for oppgavefordeling. Strålebehandling utføres i dag ved Oslo universitetssykehus HF, og med satelittenheter ved Sykehuset Innlandet HF Gjøvik og Sørlandet sykehus HF. Det gis noen nye føringer for fremtidig funksjonsfordeling: Det foreslås deling av pasientgrunnlaget mellom OUS og satelittenhetene modifisert av pasientenes frie valg. Pasienter hvor regionsykehuset har primæransvar for utredning og behandling, bør som hovedregel henvises til regionsenteret. Dette gjelder spesielt kurativ behandling. Fagansvar innen medisin og medisinsk fysikk er regionansvar, men kurativ behandling kan gjennomføres både ved regionavdelingen og ved satelittenhetene. Det bør være en målsetting å tilby behandling av de fleste indikasjonsområder hvor strålebehandling inngår som en del av multimodal terapi sykehuset ellers utfører. Regionavdelingen må se til at kapasiteten samlet sett utnyttes optimalt og må ha system for å monitorere virksomheten ved alle enhetene. Ventetid for pasientene er en stor utfordring regionsavdelingen og satelittenhetene bør ha felles retningslinjer for krav til tidsforløp og rapportere avvik som skyldes kapasitetsproblemer. Fagrådet anbefaler at regionavdelingen rapporterer årlig til rådet for at man skal kunne følge utviklingen i bruk og underforbruk fylkene imellom. Protonterapi det anbefales en nedsatt en gruppe for å vurdere behovet for et senter for dette, eventuelt hvordan dette skal ivaretas. Side 14 av 20

15 2.6.3 Funksjonsfordeling av kreftkirurgi Hovedanbefalingen er relativt få strukturelle endringer, men tydeligere definerte krav til kvalitet og robusthet i behandlingen. Også på dette området er det enighet om de overordnede faglige føringene, jf. punkt 2. En vil i korte trekk skissere hovedkonklusjonene (flertallsinnstillingen) i fagrådet for områdene. Både flertalls- og mindretallsforslagene er referert i vedlegg nr.1 b, samt at mindretallsforslagene i stor grad gjenspeiles i høringsuttalelsene fra de berørte helseforetak og dels fra fagforeningene. I. Kreft i lunger Det foreslås videreføring av dagens funksjonsfordeling med deling mellom Oslo universitetsykehus HF og Akershus universitetssykehus HF. Det er forutsatt et tett samarbeid mellom OUS og Ahus for sikring av god kvalitet og forskning. Videre anbefales en fremtidig samling av virksomheten ved OUS. II. Gastrointestinal kreft Coloncancer: Virksomheten kan videreføres ved de helseforetak som oppfyller de faglige krav. Det diskuteres en mulig samling til ett senter i hvert sykehusområde. Av hensyn til gjenværende virksomhet foreslås dette nærmere vurdert. Det er videre gjort en generell forutsetning om at gastroenterologisk kreftkirurgi ved Sørlandet Sykehus HF, lokalisasjon Arendal, Vestre Viken, lokalisasjon Ringerike og Diakonhjemmet begrenses til kun coloncancer. Rectumcancer: I tillegg til generelle faglige krav settes volumkrav med min. 20 reseksjoner pr. enhet pr. år, og bygget på disse forutsetninger videreføres virksomhet ved 8 helseforetak: Akershus universitetssykehus HF, Oslo universitetssykehus HF, Sykehuset Innlandet HF, Sykehuset i Vestfold HF, Sykehuset Telemark HF, Sørlandet Sykehus HF Sykehuset Østfold HF og Vestre Viken HF. På samme måte som for coloncancer er det vurdert om virksomheten bør samles på ett sted i hvert sykehusområde, men man har ikke konkludert på dette punkt. Det fremholdes sterkt at volumkravet settes pr. enhet i helseforetaket. Ventrikkelcancer: Reseksjonskirurgien samles ved to helseforetak. Oslo universitetssykehus HF dekker sykehusområdene Sørlandet, Vestfold/Telemark, Vestre Viken og Oslo. Dette vil innebære 50 reseksjoner i året ved OUS. Akershus universitetssykehus HF dekker sykehusområdene Innlandet, Østfold og Ahus. Dette vil innebære 35 reseksjoner i året ved Ahus. Øsophagus- og cardiacancer: Kirurgien sentraliseres til Oslo universitetssykehus HF. Levermetastaser og pancreascancer: Sentraliseres til Oslo universitetssykehus HF. Primær lever- gallegangscancer: Sentraliseres til Oslo universitetssykehus HF III. Urologisk kreftbehandling Protesekirurgi: Sentraliseres ved Oslo universitetssykehus HF. Side 15 av 20

16 Prostatektomier: Det stilles krav om minst 50 operasjoner, 25 pr. operatør i året pr. enhet. Da forutsettes videreføring ved: Oslo universitetssykehus HF, Sykehuset i Vestfold HF, Sørlandet sykehus HF og Vestre Viken HF. Det er videre forutsatt en samling på ett sted innen SSHF og VVHF. Dersom flere helseforetak fyller minimumskravene kan de beholde funksjonen. For hensiktsmessig bruk av robotkirurgi anbefales 400 pasienter pr. år. Nefrektomier: Det stilles krav til minst 20 operasjoner pr. enhet pr. år for radikal nefrektomi og med det kan funksjonen videreføres ved 8 helseforetak: Akershus universitetssykehus HF, Oslo universitetssykehus HF, Sykehuset Innlandet HF, Sykehuset i Vestfold HF, Sørlandet sykehus HF, Sykehuset Telemark HF, Sykehuset Østfold HF og Vestre Viken HF. Det foreslås at aktiviteten ved VVHF og SSHF samles til ett sted i hvert av helseforetakene i Cystektomier: Det stilles krav til minst 20 operasjoner pr. år. Det foreslås 3 sentre i regionen som også kan operere blæresubstitutt: Akershus universitetssykehus HF og Oslo universitetssykehus HF og et felles senter for sykehusområdet Vestfold/Telemark. IV. Bryst- og endokrinkirurgi Her er det satt meget detaljerte faglige krav, men ikke volumkrav på helseforetaksnivå. Virksomheten forutsettes videreført ved 8 helseforetak: Akershus universitetssykehus HF, Oslo universitetssykehus HF, Sykehuset Innlandet HF, Sykehuset i Vestfold HF, Sørlandet sykehus HF, Sykehuset i Østfold HF og Vestre Viken HF. Innen for VVHF anbefales det at aktiviteten ved Sykehuset i Asker og Bærum legges ned og overføres Sykehuset Buskerud. Videre foreslås det samordning i sykehusområdet Vestfold/Telemark for å sikre faglig robusthet. Oslo universitetssykehus HF er regionsykehus for endokrine neoplasier. Hit henvises alle medullære og anaplastiske tyreoideacancer samt de sjeldne paratyreoideacancer, ondartede svulster i binyrene, paragangliomer og pasienter med MEN-syndrom. Når det preoperativt er påvist sikre metastaser i halsfeltene hos pasienter med tyreoideacancer, skal pasientene også henvises til OUS. Øvrig tyreoidea- og paratyreoideasykdom kan behandles ved alle sykehus som har endokrinologisk tverrfaglig team Mindretallsforslag i fagrådet Selv med stor grad av oppslutning om hovedanbefalinger foreligger det mindretallsforslag på noen punkter. Disse er utførlig beskrevet i vedlegg 1 b og begrunnelsene for disse speiles i noen av høringsuttalelsene (berørte helseforetak og til dels fagforeninger). Her vil en kort nevne dissensene. Ventrikkelkirurgien et mindretall foreslår videreføring på 8 helseforetak i stedet for flertallsforslaget om å samle denne kirurgien på OUS og Ahus. Behandlingsvolumet her er lite, slik at mindretallets forslag ville innebære 5-20 reseksjoner i året. Levermetastaser og pancreascancer et mindretall foreslår at aktiviteten deles mellom OUS og Ahus i stedet for at den videreføres som regionfunksjon slik praksis er i dag. I tillegg har Sørlandet Sykehus HF lagt fram forslag om å operere disse pasientene i nært samarbeid med OUS. Cystektomier Et mindretall foreslår at dagens praksis videreføres støtter ikke fagrådets forslag til samling ved 3 sentre i regionen. Fagrådet opplyser at det er 140 radikale cystektomier i året i hele regionen. Mindretallets forslag vil innebære svært små volumer med variasjoner fra 4 til 24 behandlinger pr. enhet. Side 16 av 20

17 Bryst- og endokrin kirurgi - Et mindretall foreslår å samle virksomheten til OUS og Ahus på ett senter. Fagrådet har her foreslått videreført virksomheten ved 8 helseforetak. Forslaget til å samle virksomheten ved Ahus og OUS er å kunne etablere et robust regionalt og nasjonalt senter. Fagrådet stiller seg ikke helt avvisende til forslaget, men mener at det ikke er godt nok utredet med hensyn til muligheter og konsekvenser for øvrig virksomhet ved de to helseforetakene. 3. Høringen Fra brukerorganisasjoner og kommuner er det oppslutning om fagrådets anbefalinger, men man går ikke inn på forslag til funksjonsfordeling på enkeltområder. Brukerrådet i Helse Sør- Øst understreker behovet for å stille krav til fagteamene og at helseforetakene må samarbeide mer om behandlingsoppgaver. Videre at behovet for å utvikle gode pasientforløp, hvor pasientopplæring og rehabilitering inkluderes, er viktig i videre arbeid. Brukerorganisasjonene (kreftforeningen og FFO) fremhever at kvalitet fremfor nærhet er et viktig poeng i denne høringen. Det må stilles krav til et visst volum ved enhver type kreftbehandling. Større sentraliserte enheter er den eneste og riktige veien å gå. Nødvendigheten av god teknologi, informasjon til pasientene og mulighet til likemannsbesøk for å dele erfaringer fremheves. FFO etterlyser også tilgjengelig statistikk for sykehusenes behandligsresultater som kan danne grunnlag for valg av behandling/sted. Oppfølging og viderebehandling/rehabilitering kan skje lokalt og spesielt lindrende behandling må ha fokus. Kommunene uttaler at spesialisert kreftbehandling krever høy kompetanse og sentralisering, Oslo kommune (bydel og helsevernetat) har avgitt uttalelse med faglig vurdering av enkeltfunksjonene. Det fremholdes at det er avgjørende for kreftbehandlingens kvalitet at den skjer på et nivå hvor man kan opprettholde nødvendig spesialisert kompetanse. Oslo kommune anser høringsdokumentene som meget grundige og gode utredninger av hva som kreves innen undersøkelse og behandling av kreft for å oppnå best mulig resultat. Utredningen berømmes for å representere et strukturert arbeid hvor prinsipper om behandlingsvolum og øvrige krav til faglig robusthet knyttes til diagnoser og følges opp med forslag til organisering. Men det blir også påpekt at samtidig som høyspesialisert behandling kan være avgjørende for behandlingsresultatet, utgjør det ofte bare en del av et lengre behandlingsforløp. Oslo kommune gir sin tilslutning til høringsdokumentenes forslag til funksjonsfordeling (flertallet) på alle punkter, basert på gjennomgang av enkeltområdene. Også forslaget om å utrede ytterligere sentralisering av bryst- og endokrinkirurgien ved OUS og Ahus. Det uttales at høringsdokumentene er et godt svar i forhold til rapporten: Risikobilder i norsk kreftbehandling Målsettingen om at pasienter må få samme stråleterapitilbud uavhengig av bosted støttes. Videre at det er utredning og beslutningsprosesser som i større grad trenger å sentraliseres, mer enn selve gjennomføringen av behandlingen. Likeverdig behandling understrekes av flere. Det etterlyses at kommunehelsetjenesten skulle vært mer involvert i prosessen, og det uttales også at intern funksjonsfordeling i et helseforetak er foretakets egen sak (Vestregionen). Side 17 av 20

18 Både bruker- og interesseorganisasjoner, kommuner og helseforetak påpeker viktigheten av å fokusere på ventetid. Det bør arbeides videre med om maksimum 14 dager er et mulig mål. I den forbindelse påpekes det også at kapasiteten for behandling har fått for liten plass i fagrådets arbeid. Retningslinjer bør være felles for regionsavdeling og satellitt. Det vil innebære en stor forbedring for mange syke. Høringsuttalelsene fra helseforetakene støtter opp om hovedanbefalingene fra fagrådet, mens de konkrete forslagene representerer en utdypende argumentasjon i forhold til mindretallsforslagene, og at helseforetakene ønsker å beholde eller tilegne seg funksjoner innen kreftkirurgi. Følgende argumenter er felles for helseforetakenes innvendinger mot de konkrete forslagene til funksjonsfordeling: - sammenheng mellom volum og kvalitet er ikke godt nok dokumentert på alle områder - volumkrav til operatørene bør vektlegges mer enn volumkravene til enhetene - det hevdes at resultatene er avhengig av behandlingsstedets samlede erfaring og kompetanse - resultater vil kunne evalueres basert på kvalitetsregistre - utredningene og forslagene tar ikke nok hensyn til mulige konsekvenser for andre fagområder og funksjoner spesielt fremheves akuttfunksjon - ønske om å være komplette sykehus dekke 80-90% av behandlingsbehovet innen sykehusområdene - viktig å opprettholde kompetanse utenfor universitetssykehusene - borttaking av eksisterende funksjoner/oppgaver bør ikke skje uten risiko- og sårbarhetsanalyser i forhold til øvrig drift Helseforetakene som har innvendinger argumenterer for mindretallsforslagene som de er berørt av, men fører også argumentasjon mot volumgrenser som er satt på områder der de er forutsatt å ha funksjonen, men der det er tvil om volumkravene vil kunne oppfylles og at funksjonen derved vil måtte innstilles. Utredningene og høringsuttalelsene avdekker at helseforetak av eget tiltak har etablert funksjoner i strid med gjeldende funksjonsfordeling for kreftkirurgi som er vedtatt i Helse Sør- Øst. Dette gjelder innen fagområdene gastrointestinal kreft (ventrikkelcancer) og urologi (prostatektomier og cystektomier). Dette forholdet gjenspeiles både i mindretallsforslagene og i høringsuttalelsene. Det foreligger uttalelser fra 3 fagforeninger. De overordnede forslag til faglige føringer og krav støttes. Bare Den norske legeforening og Fagforbundet går inn på de konkrete forslagene til funksjonsfordeling. Hovedforslagene får støtte, og der det foreligger dissenser gjenspeiler uttalelsene mindretallsforslagene. Norsk Sykepleierforbund (NSF) uttaler at hovedfokuset i fagrapporten er volum kvalitet/kompetanse og knivtid hos den enkelte kirurg. Dette innebærer at man har belyst en avgrenset del av et sammensatt og ofte langstrakt utfordringsbilde for mange av pasientene. NSF og Fagforbundet påpeker at tverrfaglig samarbeid ikke omtales i særlig grad (men bare multidisiplinære, dvs. medisinske team). Samhandling mellom ulike sykehus og sektorer og robuste fagmiljø må inkludere kompetanse også hos andre helseprofesjoner. Det fremholdes at pleietjenester fremstår svært anonymt og som en selvfølgelighet. Det henvises til Helsetilsynets rapport (4/2010 risikobilder) som er lagt til grunn for fagrådets oppdrag. Her er det vist til robust dokumentasjon for at kompetente sykepleiere, med eller uten spesialutdanning, spiller en avgjørende rolle for kvalitet og pasientsikkerhet - infeksjoner, kompetent observasjon og koordinering. Side 18 av 20

19 4 Administrerende direktørs vurderinger Administrerende direktør vil i likhet med flere av høringsinstansene berømme fagrådet for et grundig og omfattende arbeid med bred involvering av fagmiljøene i regionen. Arbeidet er levert i tråd med mandat og innenfor gitte frister. Hensikten med denne saken er først og fremst å stadfeste overordnede faglige føringer og funksjonsfordeling. Fagrådet vil så inkludere dette i sin videre fremstilling av handlingsplanen som skal leveres ved årsskiftet. Kreftbehandling er et sentralt fagområde i spesialisthelsetjenesten og forventes å øke i omfang og med stadig mer krevende utfordringer både medisinsk- og helsefaglig, helsepolitisk, medmenneskelig og etisk i framtiden. Dette innebærer også at området er gjenstand for stor oppmerksomhet og engasjement. Det er gledelig å registrere at anbefalingene fra samordningsprosjektet for kreftbehandling i tidligere Helse Øst og Helse Sør er gjennomført i så stor grad at det innen svært mange områder ikke er behov for å gjøre endringer i oppgavefordelingen nå. Det er grunn til å tro at avklaring og samordning av de små kreftområdene innen Oslo universitetssykehus HF får stor betydning for pasientgrupper i alle aldre med alvorlig kreftsykdom. Som det fremgår av fagrådets rapport gjenstår det imidlertid betydelige utfordringer innen hematologisk kreft og stråleterapi som det må arbeides videre med. Den aktuelle saken går ikke inn på de store helsepolitiske utfordringer og krevende fremtidige prioriteringer, men er avgrenset til faglige oppsummeringer og praktiske vurderinger for organisering av dagens kreftbehandling. Administrerende direktør anser at fagrådets flertallsinnstilling svarer på dette på en tilfredsstillende måte og at det bør være mulig å konkludere uten at det vil innebære store omveltninger i dagens behandlingstilbud og sykehusstruktur. Det er lagt vekt på å oppnå faglig konsensus, og det er oppnådd for de brede fagområdene. Kvalitetskravene som er oppsummert er betimelige, og kravene som er satt til nedre grenser for behandlingsvolum er moderate. Administrerende direktør har forståelse for at man i helseforetak har ambisjoner om å beholde så mange behandlingsfunksjoner som mulig, men ikke når det dokumenteres svært lave behandlingsvolum på enkeltfunksjoner. Lave behandlingsvolum vil utgjøre risiko for behandlingsresultat og komplikasjoner. I tillegg vil helseforetaket ved dette opprettholde bruk av ressurser som kunne vært prioritert annerledes til pasientenes beste. I forhold til mindretallsforslagene vedrørende ventrikkelkirurgi og cystektomier bygger mindretallsforslagene på behandlingsvolum som ville være ekstremt lave. Disse funksjonene har et så begrenset omfang at argumenter i forhold til avhengighet og risiko for andre funksjoner ikke synes realistiske. Administrerende direktør anser således ikke at ny fordeling for de to nevnte funksjoner behøver å gjennomgås ytterligere med hensyn til risiko- og sårbarhetsanalyse, men vil kunne gjennomføres direkte. Økonomiske konsekvenser av de foreslåtte endringer i funksjonsfordelingen anses også å være begrenset og forutsettes gjennomført innenfor eksisterende inntektsrammer for helseforetakene/sykehusene. Nødvendige endringer av måltall for drg-poengproduksjon helseforetakene og sykehusene imellom vil bli gjort i løpet av Videre forventer administrerende direktør at den til enhver tid gjeldende funksjonsfordeling mellom helseforetakene i regionen skal overholdes. Fagrådets gjennomgang og de berørte helseforetaks argumentasjon for å beholde funksjoner har avdekket at enkelte helseforetak har startet behandling innenfor urologi og gastrointestinal kreftkirurgi som er i strid med gjeldende funksjonsfordeling i dag. Denne virksomheten må innstilles med mindre de fullt ut oppfyller de faglige forutsetninger og volumkrav som fagrådet foreslår for de enkelte funksjoner. Side 19 av 20

20 Administrerende direktør anser at å samle bryst- og endokrinkirurgien til et felles senter for Akershus universitetssykehus og Oslo universitetssykehus bør utredes nærmere. Behov for større sentra for disse funksjonene har også vært pekt på i en tidligere utredning i Helse Øst, bl.a. med referanse til praksis i andre europeiske land. Oppfølgingen av dette forslaget (fra et mindretall) er ikke å anse som beslutning om ny funksjonsfordeling, men som et oppfølgingsoppdrag til det regionale fagrådet. Fagrådet bes i første omgang om å vurdere hvordan utredningen kan legges opp, inkludert risiko- og sårbarhetsanalyser i forhold til øvrig virksomhet ved begge helseforetak. Herunder bør det også vurderes om det er hensiktsmessig å gi ansvaret for utredningen til annet helseforetak/region som ikke vil være direkte berørt av eventuelle endringer. I denne utredningen forutsettes også forslag til hvordan behandlingstilbud innen plastikkirurgi med tilbud om rekonstruksjon og brystbevarende kirurgi kan integreres i behandlingslinjen og prioriteres på en bedre måte enn i dag til beste for pasientene. Til slutt er det behov for å vurdere rekrutteringsbehovet innen kreftbehandlingen. I fagrådets rapport og innspill fra høringen, pekes det på udekket behov innenfor de fleste kreftrelaterte spesialitetene. Det er mulig fagrådet kan bidra til mer konkretiserte vurderinger av dette, men forutsetningen må da være å vurdere bemanningsbehovet mer bredt enn bare med hensyn til legespesialister. Det er behov for tverrfaglig samarbeid og et betydelig behov for å dekke pleie- og omsorgsfunksjoner utover den korte intensive høyspesialiserte medisinske behandlingen. Som en oppfølging av dette vil også administrerende direktør foreslå at man i stedet for multidisiplinære team bruker benevnelsen tverrfaglige team som er vanlig i andre sammenhenger. Dette for å understreke betydningen av tverrfaglig konsultasjon og samarbeid som innbefatter et bredt spekter av medisinsk og helse- og sosialfaglig kompetanse. 4.1 Konklusjon Administrerende direktør slutter seg til fagrådets anbefalinger til overordnede krav til kvalitet/robusthet, inkludert krav til nedre grenser for behandlingsvolum innen kreftbehandlingen, og fagrådets forslag til funksjonsfordeling innen kreftbehandlingen. Fagrådets forslag til funksjonsfordeling kan gjennomføres uten ytterligere analyser og vurderinger. Gjeldende funksjonsfordeling i Helse Sør-Øst innskjerpes. Fagrådets forslag til volumkrav og øvrige faglige forutsetninger for de ulike funksjoner, som skal oppfylles ved den enkelte enhet i helseforetakene som har funksjoner innen kreftkirurgi, vil bli fulgt opp. Volumkravene gjelder pr enhet, mens lokaliseringspørsmået internt er helseforetakets eget ansvar. Trykte vedlegg: Vedlegg nr. 1a Endringer innenfor kreftkirurgien i tråd med fagrådets forslag. Vedlegg nr. 1b Sammenstilling av hovedanbefalinger fra fagrådet Vedlegg nr. 2 Sammendrag av høringen Utrykte vedlegg: 1) Anbefalinger fra regionalt fagråd for kreft i Helse Sør-Øst, , innen områdene - Urologisk kreftbehandling. - Kirurgisk behandling av gastrointestinal kreft - Kirurgisk behandling av kreft i lunger, - Kirurgisk behandling av bryst- og endokrinkreft 2) Anbefalinger fra regionalt fagråd for kreft i Helse Sør-Øst, Funksjonsfordeling innen de sentrale deler av kreftkirurgien ( små områder ) og strålebehandling. 3) Risikobildet i norsk kreftbehandling, Rapport fra Helsetilsynet 4/ Side 20 av 20