Foretaksrevisjon Rapport fra intern revisjon: «Tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven Kapittel 4A.

Transkript

1 Foretaksrevisjon Rapport fra intern revisjon: «Tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven Kapittel 4A.

2 Innledning Pasient- og brukerrettighetslovens kapittel 4 A trådte i kraft den 1. januar Reglene skal sikre nødvendig somatisk helsehjelp til pasienter som mangler samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen. Bakgrunnen for lovendringen er å styrke rettssikkerheten til svake pasientgrupper. Når det besluttes bruk av tvungen helsehjelp, skal det altså treffes et særskilt vedtak om dette under gitte formalkrav og rapporteringsrutiner. Helsepersonellet som er ansvarlig for helsehjelpen treffer vedtaket, som skal være skriftlig og begrunnet. Helsedirektoratet har utarbeidet en egen mal for vedtak. Malen oppfyller lovens minimumskrav til hva vedtaket skal inneholde. Videre er det utarbeidet en prosedyre SI/16-20: Samtykke - Somatisk helsehjelp til pasienter over 16 år uten samtykkekompetanse, som motsetter seg helsehjelp Fylkesmennene i Oppland og Hedmark etterspør effekten av opplæring gitt for å implementere prosedyrer og sikre at tvangsbestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A. overholdes. I tillegg signaliseres det at det er få vedtak som sendes fra sykehuset. Ledelsen i sykehuset ønsket derfor å få gjennomført en revisjon på temaet som en del av sykehusets revisjoner på foretaksnivå i Om revisjonen Rapporten er utarbeidet etter intern revisjon ved 5 reviderte enheter i perioden Revisjonen inngår som en del av den planlagte revisjonsvirksomheten inneværende år vedtatt av Styret i Sykehuset Innlandet. Temaet er aktuelt for mange somatiske avdelinger, men etter en helhetsvurdering ble det besluttet å se spesielt på medisinske avdelinger og ØNH avdelinger, da det var vurdert at medisinske pasienter har en del senil demente pasienter og ØNH avdelinger har f.eks. en del psykisk utviklingshemmede som mottar tannbehandling og øreskylling m.m i narkose. Revisjonen ble gjennomført som en systemrevisjon med dokumentgransking og intervju. Før intervjuet var det hentet ut rapporter fra DIPS over antall vedtak fattet etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A. I forbindelse med praksis med tannbehandling i narkose er det også innhentet informasjon fra Fylkestannlegen i Oppland. Det er også hentet ut informasjon fra Læringsportalen over antall personer som har tatt e-læring på dette temaet.

3 Revisjonsteamet har bestått av spesialrådgiver Geir Silseth (revisjonsleder), foretaksadvokat Geir Berg (fagrevisor) og kvalitetskoordinator Tynset Anne Grethe Skorstad Thoresen. I tillegg har trainee ved juridisk avdeling Ane Juell-Andersen vært med som observatør. Revisjonsgrunnlaget Revisjonsteamet har undersøkt om avdelingene har innrettet virksomheten i tråd med vedtatt prosedyre og følge med på at krav i pasient- og brukerrettighetsloven ivaretas slik at: motstand mot helsehjelp blir identifisert og at samtykkekompetansen til pasientene blir vurdert, tillitsskapende tiltak blir prøvde før tvungen helsehjelp blir gjennomført, det blir gjort helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang. Referanse for revisjonen er pasientrettighetslovens Kap. 4 A og sykehusets prosedyre SI/16-20: Samtykke - Somatisk helsehjelp til pasienter over 16 år uten samtykkekompetanse, som motsetter seg helsehjelp. Funnene som revisjonsteamet gjør oppsummeres i avvik og merknader. Funn fra dokumentgransking og intervju: Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der revisjonsteamet finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring Fra rapporten i DIPS viser det seg at det er få vedtak fra de reviderte enhetene om somatisk helsehjelp til pasient uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen. Det er 2 vedtak fra Medisinsk avdeling Lillehammer, 3 vedtak fra Medisinsk avdeling på Hamar, 1 vedtak fra Medisinsk avdeling Kongsvinger, 6 vedtak fra ØNH Gjøvik og 11 vedtak fra ØNH Elverum. Før intervjuet gikk revisjonsteamet igjennom etterspurt dokumentasjon og en så spesielt på opplæringsplaner og selve vedtaksskjemaene, for å vurdere vedtaksprosessen. Tabellen under viser hvor mange som har tatt e-lærlingskurset «Samtykke til helsehjelp» totalt i SI, pr. divisjon, og de reviderte avdelinger:

4 Gjøvik Lillehammer Hamar Elverum Kongsvinger Øvrige divisjoner/staber TOTALT MED ØNH Øvrige TOTALT Det er 10 personer fra Medisinsk avdeling på Kongsvinger som har tatt e-læring, men ingen fra de 4 andre reviderte avdelingene har gjennomført e-læring. Det er et meget godt e-læringsprogram om Kap. 4A som ligger i Læringsportalen og revisjonsteamet synes det er oppsiktsvekkende at kun 32 av nær 8000 ansatte har tatt e-læring. Funn fra dokumentgranskingen viser at det er få vedtak i DIPS fra de reviderte enheter og at det er feil ved utfyllingen av en del vedtak. Det er positivt at 10 ansatte fra medisinsk avdeling SI Kongsvinger har tatt e-læring, men ingen fra de andre reviderte enheter har tatt det. Revisjonsteamet merker seg også at det kun er 32 personer i hele SI som har tatt e-læring. For flertallet av de reviderte enhetene ble det identifisert avvik. «Det er mangelfull kjennskap om prosedyre og saksbehandlingsrutiner ved vedtak for utøvelse av tvang til pasienter som ikke har samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen.» Dermed er det uklart om motstand mot helsehjelpen i tilstrekkelig grad blir identifisert og om samtykkekompetansen til pasientene i tilstrekkelig grad blir vurdert. Dette er avvik etter følgende myndighetskrav: Pasientrettighetslovens 4-1, Jf 4-3, 4-6, 4A-2 og 4A-5 fjerde ledd. Funnene skal legges inn i TQM-helse og saksbehandles der. Revisjonsteamets anbefalinger: Mange av funnene ved de 5 reviderte enhetene er like, og en antar at situasjonen er ganske lik ved andre tilsvarende avdelinger i helseforetaket. Derfor vil det også bli utarbeidet en rapport på foretaksnivå med forslag om tiltak. Revisjonsrapportene for de 5 reviderte enhetene følger som vedlegg til hovedrapporten. Prosedyren om Kap. 4 A skal evalueres. Revisjonsteamet ser at det er behov for at eksisterende prosedyre evalueres. Dette arbeidet gjennomføres av Stabsområde Helse i samarbeid med juridisk avdeling. Prosedyren bør være revidert innen 1.januar 2016.

5 Det gjennomføres opplæring i alle divisjoner. Utarbeidelse av innhold i opplæringen utarbeides av Stabsområde Helse i samarbeid med juridisk avdeling. Juridisk avdeling bistår divisjonene i gjennomføring av opplæring. Opplæringen gjennomføres første halvår I tillegg bør det vurderes om det skal gjennomføres en egen fagdag i Brumunddal i forbindelse med Kap. 4 A, eventuelt utvidet med andre sentrale temaer innenfor helserett/pasientrettigheter. Opplæring i Kap. 4 A må inngå i overordnet prosedyre om opplæring for helsepersonell ved somatiske sykehus. Opplæring i Kap. 4 A legges derfor inn som eget punkt i SI/ «Opplæring - gjennomføring av lovpålagt og obligatorisk opplæring i somatiske divisjoner». Prosedyren bør være revidert innen 1.januar Det rapporteres på antall vedtak etter Kap. 4 A i forbindelse med ledelsens gjennomgåelse (LGG). Det er behov for større ledelsesmessig fokus på at det er få vedtak etter Kap. 4 A og divisjonene må kunne følge med på utviklingen. Malen om gjennomføring av LGG justeres, slik at det rapporteres på vedtak etter Kap.4A i forbindelse med LGG. Rapport for over antall vedtak i de enkelte avdelingene hentes fra DIPS. Ansatte stimuleres til å gjennomføre e-læringskurs Ved utgangen av 2014 hadde helseforetaket til sammen 7508 årsverk. Det er oppsiktsvekkende at det er kun 32 personer som har tatt e-læringskurset om Kap. 4 A. Kurset er pedagogisk godt oppbygd og er lærerikt. Revisjonsteamet anbefaler alle lederne for kliniske avdelinger til å stimulere ansatte til å ta e-læring. Vedlegg: Revisjonsrapportene for de 5 reviderte enhetene

6 Revisjonsrapport med avvik og anmerkninger Divisjon: SI Lillehammer Avdeling: Medisinsk avd. Revisjonsområde: Revisjonsgrunnlag: kapittel 4A Dato: Revisjonsnr.(2015/03) Rapport Revisjonsteamet har undersøkt om avdelingen har innrettet virksomheten i tråd med vedtatt prosedyre og følger med på at krav i pasient- og brukerrettighetsloven ivaretas slik at: motstand mot helsehjelp blir identifisert at samtykkekompetansen til pasientene blir vurdert at tillitsskapende tiltak blir prøvd før tvungen helsehjelp blir gjennomført at det blir gjort helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang Disse vurderingene skal gjøres før man kan fatte vedtak etter Kap. 4A. Revisjonsgrunnlag: Pasientrettighetslovens Kapittel 4 A og SI/16-20: «Samtykke - Somatisk helsehjelp til pasienter over 16 år uten samtykkekompetanse, som motsetter seg helsehjelp». Medisinsk avdeling har 6 poster som tar i mot generelle indremedisinske pasienter ved alle sengeposter. I tillegg har de ulike sengepostene spesialkompetanse innenfor sin spesialitet. 11 B har spesialistkompetanse innen lunge, nyre og gastro, 10 B innenfor hjerte, geriatri og her ligger også slagenheten, 9A infeksjon, 7 B er dialysen og på 3A og 3B er det intensiv overvåkingsenhet. Medisinsk avdeling har egen undersøkelsesenhet, poliklinikk og onkologisk poliklinikk. Revisjonsteamet ble godt mottatt. De som ble intervjuet deltok på åpningsmøtet og avslutningsmøtet. Revisjonen ble gjennomført ved at dokumentgransking og intervju. Før intervjuet var det hentet ut dokumentasjon fra revidert enhet, inkludert opplæringsplaner, rapporter fra DIPS over antall vedtak fattet etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A. I tillegg er det hentet ut informasjon fra Læringsportalen over antall personer som har tatt e-læring på dette temaet. I følge DIPS er det utarbeidet 2 vedtak om somatisk helsehjelp til pasient uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen. Det er ikke registrert at noen fra Medisinsk avdeling på Lillehammer har tatt e- læringsprogrammet. Ved intervju kom det fram at avdelingen har fokus på å unngå tvang og at tillitsskapende tiltak blir forsøkt. Det ble sagt at problemstillinger med pasienter som motsetter seg helsehjelp og som ikke har samtykkekompetanse er noe en sjelden kommer borti. Lunsjmøtet er forumet der pasientsaker blir drøftet mellom legene og det ble sagt at problematikk om pasient som mangler samtykkekompetanse og som mangler helsehjelp har vært drøftet i dette forumet. Saksbehandlingsrutinene for å fatte vedtak er ikke godt nok kjent i avdelingen. Det har ikke vært noe opplæring i temaet i avdelingen og temaet har i liten grad vært drøftet i legegruppen eller blant sykepleiere.

7 Dette medfører at det uklart om motstand mot helsehjelpen i tilstrekkelig grad blir identifisert og om samtykkekompetansen til pasientene i tilstrekkelig grad blir vurdert. Revisjonsgruppe: Geir Silseth, revisjonsleder Geir Berg, fagrevisor Anne Grethe S. Thoresen, revisor Ane Juell Andersen, observatør Intervjuet: Ole Jonas Rolstad, avdelingssjef Ellen Bøhmer, overlege Bjørn Svendgaard, LIS-lege Solveig Rakvåg, sykepleier Avvik Nr. Beskrivelse «Det er mangelfull kjennskap om prosedyre og saksbehandlingsrutiner ved vedtak for utøvelse av tvang til pasienter som ikke har samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen.» Dermed er det uklart om motstand mot helsehjelpen i tilstrekkelig grad blir identifisert og om samtykkekompetansen til pasientene i tilstrekkelig grad blir vurdert. Avviket bygger på: 1 Det er ikke gjennomført opplæring i vurdering av samtykkekompetanse og vurdering av motstand. Det er ikke etablert praksis eller rutiner for å identifisere motstand og vurdere samtykkekompetanse. Saksbehandlingsrutinene for å fatte vedtak etter Kap. 4 A er ikke godt nok kjent blant helsepersonellet ved revidert enhet og det er uklart om motstand mot helsehjelpen i tilstrekkelig grad blir identifisert og om samtykkekompetansen til pasientene i tilstrekkelig grad blir vurdert. Det er usikkerhet om hvor vedtaket skal sendes og hvem som skal ha kopi. Vedtaksskjema etter Kap. 4A er benyttet etter feil lovhjemmel. Konklusjon: Revisjonsteamet fant et avvik. «Det er mangelfull kjennskap om prosedyre og saksbehandlingsrutiner ved vedtak for utøvelse av tvang til pasienter som ikke har samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen.» Dermed er det uklart om motstand mot helsehjelpen i tilstrekkelig grad blir identifisert og om samtykkekompetansen til pasientene i tilstrekkelig grad blir vurdert. Dette er avvik etter følgende myndighetskrav: Pasientrettighetslovens 4-1, Jf 4-3, 4-

8 6, 4A-2 og 4A-5 fjerde ledd. Funnene skal legges inn i TQM-helse og saksbehandles der. Mange av funnene ved de 5 reviderte enhetene er like, og en antar at situasjonen er ganske lik ved andre tilsvarende avdelinger i helseforetaket. Derfor vil det også bli utarbeidet en rapport på foretaksnivå med forslag om tiltak. Geir Silseth Revisjonsleder Dato

9 Revisjonsrapport med avvik og anmerkninger Divisjon: SI Kongsvinger Avdeling: Medisinsk avd. Enhet: Revisjonsområde: kapittel 4A Dato: Revisjonsnr.(2015/02) Revisjonsgrunnlag: Rapport Revisjonsteamet har undersøkt om avdelingen har innrettet virksomheten i tråd med vedtatt prosedyre og følger med på at krav i pasient- og brukerrettighetsloven ivaretas slik at: motstand mot helsehjelp blir identifisert at samtykkekompetansen til pasientene blir vurdert at tillitsskapende tiltak blir prøvd før tvungen helsehjelp blir gjennomført at det blir gjort helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang Disse vurderingene skal gjøres før man kan fatte vedtak etter Kap. 4A. Revisjonsgrunnlag: Pasientrettighetslovens Kapittel 4 A og SI/16-20: «Samtykke - Somatisk helsehjelp til pasienter over 16 år uten samtykkekompetanse, som motsetter seg helsehjelp». Medisinsk avdeling ved divisjon Kongsvingers hovedoppgaver er pasientbehandling, opplæring av pasienter og pårørende, opplæring av helsepersonell og forsknings- og utviklingsarbeid. Avdelingen har legespesialister innen generell indremedisin, kardiologi, lungesykdom og endokrinologi. Medisinsk avdeling består av medisinsk sengepost, kreftenhet, overvektspoliklinkk, medisinsk poliklinikk og øyepoliklinikk. Revisjonsteamet ble godt mottatt. De som ble intervjuet deltok på åpningsmøtet og avslutningsmøtet. Revisjonen ble gjennomført ved at dokumentgransking og intervju. Før intervjuet var det hentet ut rapporter fra DIPS over antall vedtak fattet etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A. I tillegg er det hentet ut informasjon fra Læringsportalen over antall personer som har tatt e-læring på dette temaet. I følge DIPS er det utarbeidet 1 vedtak om somatisk helsehjelp til pasient uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen. Alle de som ble intervjuet hadde gjennomført e-læringsprogrammet. I tillegg har 10 personer fra Medisinsk avdeling på Kongsvinger tatt e-læringsprogrammet. Ved intervju kom det fram at avdelingen har fokus på å unngå tvang og at tillitsskapende tiltak blir i stor grad forsøkt. Pasientene får ofte ny time om de motsetter seg helsehjelpen. Det ble sagt at problemstillinger med pasienter som motsetter seg helsehjelp og som ikke har samtykkekompetanse er noe en sjelden kommer borti, men det har vært fokus på problemstillingen i avdelingen. Det ble gjennomført opplæring i pasient- og brukerrettighetsloven 14.april i år og det er dokumentert at 16 medisinske leger har fått opplæring. Revisjonsleder vil også peke på at det er positivt at dokumentasjon for opplæring av legene inneholder avkrysningsmulighet for opplæring i Kap. 4 A. Revisjonsgruppe: Geir Silseth, revisjonsleder Geir Berg, fagrevisor Anne Grethe S. Thoresen, revisor

10 Ane Juell Andersen, observatør Intervjuet: Ann-Kristin Kneppen, avdelingssjef Øyvind M. Ottestad, LIS-lege Tina Fremming fagutviklingssykepleier Eli Brevig, avdelingsoverlege Revisjonen ble gjennomført på SI Kongsvinger 10.september. Avvik Nr. Beskrivelse Ingen avvik. Anmerkninger/kvalitetsforbedringer Nr. Beskrivelse 1. Det er et godt system for dokumentasjon av opplæring av leger i forhold til Kap.4 A, dette bør utvides til også å omfatte sykepleietjenesten. Konklusjon: Ingen avvik. Funnene skal legges inn i TQM-helse og saksbehandles der. Ved flertallet av de reviderte enhetene ble det avdekket avvik om mangelfull kjennskap om prosedyre og saksbehandlingsrutiner ved vedtak for utøvelse av tvang til pasienter som ikke har samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen.» Dermed er det uklart om motstand mot helsehjelpen i tilstrekkelig grad blir identifisert og om samtykkekompetansen til pasientene i tilstrekkelig grad blir vurdert. Mange av funnene ved de 5 reviderte enhetene er like, og en antar at situasjonen er ganske lik ved andre tilsvarende avdelinger i helseforetaket. Derfor vil det også bli utarbeidet en rapport på foretaksnivå med forslag om tiltak. Geir Silseth Revisjonsleder Dato

11 Revisjonsrapport med avvik og anmerkninger Divisjon: Elverum-Hamar Avdeling: Medisinsk avd.hamar Revisjonsområde: Revisjonsgrunnlag: kapittel 4A Dato: Revisjonsnr.(2015/03) Rapport Revisjonsteamet har undersøkt om avdelingen har innrettet virksomheten i tråd med vedtatt prosedyre og følger med på at krav i pasient- og brukerrettighetsloven ivaretas slik at: motstand mot helsehjelp blir identifisert at samtykkekompetansen til pasientene blir vurdert at tillitsskapende tiltak blir prøvd før tvungen helsehjelp blir gjennomført at det blir gjort helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang Disse vurderingene skal gjøres før man kan fatte vedtak etter Kap. 4A. Revisjonsgrunnlag: Pasientrettighetslovens Kapittel 4 A og SI/16-20: «Samtykke - Somatisk helsehjelp til pasienter over 16 år uten samtykkekompetanse, som motsetter seg helsehjelp». Medisinsk avdeling på Hamar er en avdeling med spesialister i generell indremedisin, gastroenterologi, endokrinologi og kardiologi. I avdelingen finnes også en kreftseksjon og geriatrisk poliklinikk. Avdelingen har 44 senger fordelt på Medisin H1(22 senger) og Medisin H2 (22 senger), samt en del senger lokalisert til pasienthotellet. Ofte er det også flere medisinske pasienter på intensivavdelingen. Avdelingen er en typisk akuttavdeling som behandler et bredt spekter av medisinske pasienter. Avdelingen har ca innleggelser årlig. Revisjonsteamet ble godt mottatt. De som ble intervjuet deltok på åpningsmøtet og avslutningsmøtet. Revisjonen ble gjennomført ved at dokumentgransking og intervju. Før intervjuet var det hentet ut rapporter fra DIPS over antall vedtak fattet etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A. I tillegg er det hentet ut informasjon fra Læringsportalen over antall personer som har tatt e-læring på dette temaet. I følge DIPS er det utarbeidet 3 vedtak om somatisk helsehjelp til pasient uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen. Det er ikke registrert at noen fra Medisinsk avdeling på Hamar har tatt e- læringsprogrammet. Ved intervju kom det fram at avdelingen har fokus på å unngå tvang og at tillitsskapende tiltak blir i stor grad forsøkt. Pasientene får ofte ny time om de motsetter seg helsehjelpen. Det ble sagt at problemstillinger med pasienter som motsetter seg helsehjelp og som ikke har samtykkekompetanse er noe en sjelden kommer borti. Saksbehandlingsrutinene for å fatte vedtak er ikke godt nok kjent i avdelingen. Det har ikke vært noe opplæring i temaet i avdelingen og temaet har i liten grad vært drøftet i legegruppen eller blant sykepleiere. Dette medfører at det uklart om motstand mot helsehjelpen i tilstrekkelig grad blir identifisert og om samtykkekompetansen til pasientene i tilstrekkelig grad blir vurdert.

12 Revisjonsgruppe: Geir Silseth, revisjonsleder Geir Berg, fagrevisor Anne Grethe S. Thoresen, revisor Ane Juell Andersen, observatør Intervjuet: Hege Sognar Haugen, avdelingssjef Roald Torp, avd. overlege Håkon Seierstad, overlege Mona Engebretsen, fagutviklingssykepleier Avvik Nr. Beskrivelse Det er mangelfull kjennskap om prosedyre og saksbehandlingsrutiner ved vedtak for utøvelse av tvang til pasienter som ikke har samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen. Dermed er det risiko for at motstand mot helsehjelpen ikke i tilstrekkelig grad blir identifisert og om samtykkekompetansen til pasientene i tilstrekkelig grad blir vurdert. Dette er avvik etter følgende myndighetskrav: Pasientrettighetslovens 4-1, Jf 4-3, 4-6, 4A-2 og 4A-5 fjerde ledd. 1. Avviket bygger på: Det er ikke gjennomført opplæring i vurdering av samtykkekompetanse og vurdering av motstand. Det er ikke etablert praksis eller rutiner for å identifisere motstand og vurdere samtykkekompetanse. Saksbehandlingsrutinene for å fatte vedtak etter Kap. 4 A er ikke godt nok kjent blant helsepersonellet ved revidert enhet og det er uklart om motstand mot helsehjelpen i tilstrekkelig grad blir identifisert og om samtykkekompetansen til pasientene i tilstrekkelig grad blir vurdert. Konklusjon: Revisjonsteamet fant et avvik. «Det er mangelfull kjennskap om prosedyre og saksbehandlingsrutiner ved vedtak for utøvelse av tvang til pasienter som ikke har samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen.» Dermed er det uklart om motstand mot helsehjelpen i tilstrekkelig grad blir identifisert og om samtykkekompetansen til pasientene i tilstrekkelig grad blir vurdert. Dette er avvik etter følgende myndighetskrav: Pasientrettighetslovens 4-1, Jf 4-3, 4-6, 4A-2 og 4A-5 fjerde ledd. Funnene skal legges inn i TQM-helse og saksbehandles der.

13 Mange av funnene ved de 5 reviderte enhetene er like, og en antar at situasjonen er ganske lik ved andre tilsvarende avdelinger i helseforetaket. Derfor vil det også bli utarbeidet en rapport på foretaksnivå med forslag om tiltak. Geir Silseth Revisjonsleder Dato

14 Revisjonsrapport med avvik og anmerkninger Divisjon: Gjøvik Avdeling: ØNH Enhet: Revisjonsområde: kapittel 4A Dato: Revisjonsnr.(2015/01) Revisjonsgrunnlag: Rapport Revisjonsteamet har undersøkt om avdelingen har innrettet virksomheten i tråd med vedtatt prosedyre og følger med på at krav i pasient- og brukerrettighetsloven ivaretas slik at: motstand mot helsehjelp blir identifisert at samtykkekompetansen til pasientene blir vurdert at tillitsskapende tiltak blir prøvd før tvungen helsehjelp blir gjennomført at det blir gjort helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang Disse vurderingene skal gjøres før man kan fatte vedtak etter Kap. 4A. ØNH Gjøvik består av ØNH poliklinikk, søvnseksjon, hørselsseksjon og tann/kjeve seksjon. Avdelingen har totalt 42,5 årsverk fordelt på 63 personer. Avdelingen har tiltatt 3 Lis-leger, 6 overleger, 3 oralkirurger, 0,2 tannlege, helsesekretærer /tannhelsesekretærer, 8.1 sykepleier / hjelpepleier, 1 renholdsoperatør, 1 assistent, 7 audiografer og 1 ingeniør. Revisjonsteamet ble godt mottatt. De som ble intervjuet deltok på åpningsmøtet og avslutningsmøtet. Revisjonen ble gjennomført ved at dokumentgransking og intervju. Før intervjuet var det hentet ut rapporter fra DIPS over antall vedtak fattet etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A. I tillegg er det hentet ut informasjon fra Læringsportalen over antall personer som har tatt e-læring på dette temaet. I følge DIPS er det utarbeidet 6 vedtak om somatisk helsehjelp til pasient uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen. Det er ikke registrert at noen fra ØNH Gjøvik har tatt e-læringsprogrammet. Når det gjelder tannbehandling i narkose ved ØNH har pasienten vedtak etter Kap. 4 A fra henvisende tannlege ansatt hos Fylkestannlegen. Revisjonsteamet har vært noe usikre på regelverket og om det bør fattes nye vedtak i spesialisthelsetjenesten. Fylkestannlegen i Oppland gir følgende avklaring: «Den som henviser til tannbehandling i narkose, er den som til daglig har ansvar helsehjelpen. Tannlege/tannpleieren fatter vedtaket. Dette sendes sammen med henvisningen. Tannlegen som behandler pasienten skriver under på samme vedtaket. Dette er akseptert av Fylkesmannen slik at det unngås ekstra konsultasjon for vedtak på sykehuset før pasienten kan behandles. Dette på grunn av begrenset tid i tillegg til at mange har lang reiseavstand.» I 2014 var det 12 pasienter som fikk tannbehandling i narkose, og hittil i 2015 har 6 pasienter fått tannbehandling i narkose. Dette er vedtak der behandling på sykehuset skjer ved vår tannlege ansatt i OFK.

15 Vi har ikke innsyn i vedtak fattet av tannlege/oralkirurg ansatt på sykehuset. Ved intervju kom det fram at avdelingen har fokus på å unngå tvang og at tillitsskapende tiltak blir i stor grad forsøkt. Pasientene får ofte ny time om de motsetter seg helsehjelpen. Det ble sagt at problemstillinger med pasienter som motsetter seg helsehjelp og som ikke har samtykkekompetanse er noe en sjelden kommer borti. Saksbehandlingsrutinene for å fatte vedtak er ikke godt nok kjent i avdelingen. Det har ikke vært noe opplæring i temaet i avdelingen og temaet har i liten grad vært drøftet i avdelingen. Dette medfører at det uklart om motstand mot helsehjelpen i tilstrekkelig grad blir identifisert og om samtykkekompetansen til pasientene i tilstrekkelig grad blir vurdert. Revisjonsgruppe: Geir Silseth, revisjonsleder Geir Berg, fagrevisor Anne Grethe S. Thoresen, revisor Ane Juell Andersen, observatør Intervjuet: Geir Sæthermoen, avdelingsoverlege Ulf Jonsson, seksjonslege/avdelingsoverlege Bente Sangnæs, avdelingssykepleier Margrethe R. Lereim, LIS-lege Avvik Nr. Beskrivelse Det er mangelfull kjennskap til prosedyre og saksbehandlingsrutiner ved vedtak for utøvelse av tvang til pasienter som ikke har samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen. Dermed er det risiko for at motstand mot helsehjelpen ikke i tilstrekkelig grad blir identifisert og om samtykkekompetansen til pasientene i tilstrekkelig grad blir vurdert. Dette er avvik etter følgende myndighetskrav: Pasientrettighetslovens 4-1, Jf 4-3, 4-6, 4A-2 og 4A-5 fjerde ledd. 1 Avviket bygger på: Det er ikke gjennomført opplæring i vurdering av samtykkekompetanse og vurdering av motstand. Det er ikke etablert praksis eller rutiner for å identifisere motstand og vurdere samtykkekompetanse. Saksbehandlingsrutinene for å fatte vedtak etter Kap. 4 A er ikke godt nok kjent blant helsepersonellet ved revidert enhet, det er mangelfylt utfylt skjema, og det er uklart hvor vedtaket skal sendes og hvem som skal ha kopi. Vurdering fra annet helsepersonell ved alvorlige inngrep er ikke dokumentert

16 Konklusjon: Det er mangelfull kjennskap om prosedyre og saksbehandlingsrutiner ved vedtak for utøvelse av tvang til pasienter som ikke har samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen. Dermed er det risiko for at motstand mot helsehjelpen ikke i tilstrekkelig grad blir identifisert og om samtykkekompetansen til pasientene i tilstrekkelig grad blir vurdert. Dette er avvik etter følgende myndighetskrav: Pasientrettighetslovens 4-1, Jf 4-3, 4-6, 4A-2 og 4A-5 fjerde ledd. Funnene skal legges inn i TQM-Helse og saksbehandles der. Mange av funnene ved de 5 reviderte enhetene er like, og en antar at situasjonen er ganske lik ved andre tilsvarende avdelinger i helseforetaket. Derfor vil det også bli utarbeidet en rapport på foretaksnivå med forslag om tiltak. Geir Silseth Revisjonsleder Dato

17 Revisjonsrapport med avvik og anmerkninger Divisjon: SI Elverum Revisjonsområde: Revisjonsgrunnlag: Avdeling: ØNH Kapittel 4A Dato: Revisjonsnr.(2015/03) Rapport Revisjonsteamet har undersøkt om avdelingen har innrettet virksomheten i tråd med vedtatt prosedyre og følger med på at krav i pasient- og brukerrettighetsloven ivaretas slik at: motstand mot helsehjelp blir identifisert at samtykkekompetansen til pasientene blir vurdert at tillitsskapende tiltak blir prøvd før tvungen helsehjelp blir gjennomført at det blir gjort helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang Disse vurderingene skal gjøres før man kan fatte vedtak etter Kap. 4A. Revisjonsgrunnlag: Pasientrettighetslovens Kapittel 4 A og SI/16-20: «Samtykke - Somatisk helsehjelp til pasienter over 16 år uten samtykkekompetanse, som motsetter seg helsehjelp». ØNH er en avdeling med stor poliklinisk virksomhet, i 2014 hadde avdelingen følgende nøkkeltall i fht produksjon: Innleggelser 1250 pas Poliklinikk pas Dagkirurgi 580 pas Avdelingen disponerer 2 senger på ortopedisk sengepost til sine voksne inneliggende pasienter, i tillegg er det mange pasienter som legges inn på barne- og ungdomsposten. Avdelingen har 31 ansatte, deriblant 9 leger (7 faste overleger og 2 faste ass leger) som har sine spesialiteter innen ørekirurgi, bihulekirurgi og generell kirurgi innenfor fagfeltet. Avdelingen har også 6 hjemler for audiografer som har utstrakt virksomhet i forhold til hørsel screening, høreapparatutprøving og vedlikehold etc. Avdelingen har en stor søvnpoliklinikk for å møte etterspørselen der kunnskap om at søvnkvalitet og oksygenopptak har stor påvirkning i forhold til god helse. Her registreres søvnmønster og her prøves ut hjelpemidler for økt søvnkvalitet. Avdelingen jobber med jobbglidning der sykepleier får opplæring og gjør oppgaver som før var legebasert. Dette er spesielt utviklet i for bindelse med søvnpoliklinikken. Revisjonsteamet ble godt mottatt. De som ble intervjuet deltok på åpningsmøtet og avslutningsmøtet. Revisjonen ble gjennomført ved at dokumentgransking og intervju. Før intervjuet var det hentet ut rapporter fra DIPS over antall vedtak fattet etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A. I tillegg er det hentet ut informasjon fra Læringsportalen over antall personer som har tatt e-læring på dette temaet.

18 I følge DIPS er det utarbeidet 11 vedtak om somatisk helsehjelp til pasient uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen. Det er ikke registrert at noen fra ØNH Elverum har tatt e-læringsprogrammet. Ved intervju kom det fram at avdelingen trolig har sendt inn for mange vedtak tidligere da det også ble sendt inn vedtak på de som ikke motsetter seg helsehjelpen. Dette ble rettet opp etter at flere ansatte deltok på kurs om Kap. 4 A. Det skal også ha vært dialog med Fylkesmannen i Hedmark om dette. Ved intervju kom det fram at avdelingen har fokus på å unngå tvang og at tillitsskapende tiltak blir i stor grad forsøkt. Pasientene får som regel ny time om de motsetter seg helsehjelpen. Tannbehandling i narkose utføres ikke i sykehusets lokaler. ØNH Elverum har utarbeidet et kartleggingsskjema som sendes fastlegene. En ber da om detaljert informasjon på forhånd om pasientene, blant annet vurdering av samtykkekompetanse. Avd. overlege og helsesekretær og avd. overlege har ansvar for å være med på å kvalitetssikre informasjonsinnhentingen. I følge skjemaene i DIPS er det behandlende lege som også er ført opp som er ansvarlig for helsehjelpen. Revisjonsteamet finner ikke avvik, knyttet opp mot revisjonsgrunnlaget. Men det gis en anmerkning om at i skjemaet i DIPS bør det påføres av samtykkekompetansen også må vurderes av behandlingsansvarlig lege, selv om dette er vurdert av fastlegen. F. eks. at faglig ansvarlig har på bakgrunn av informasjon fra fastlege vurdert at vedkommende ikke er samtykkekompetent og så er det navnet på faglig ansvarlig som må stå i vedtaksskjemaet. Revisjonsgruppe: Geir Silseth, revisjonsleder Geir Berg, fagrevisor Anne Grethe S. Thoresen, revisor Ane Juell Andersen, observatør Intervjuet: Lena Ovli, avdelingssjef Trine Krog, avd. overlege Maria Silberhorn, LIS ass.lege Tove Møllerbakken, helsesekretær

19 Avvik Nr. Beskrivelse Ingen avvik. Anmerkninger/kvalitetsforbedringer 2 Nr. Beskrivelse Det framkommer ikke på skjemaet om samtykkekompetanse er vurdert av behandlingsansvarlig lege. Selv om det er innhentet informasjon fra fastlege så må behandlingsansvarlig lege på selvstendig grunnlag vurdere samtykkekompetansen. Denne vurderingen kan gjøres basert på informasjon fra fastlege. Det har ikke vært gjennomført intern undervisning/opplæring. Avd. overlege og helsesekretær har god kompetanse på Kap. 4 A og det er utarbeidet gode rutiner. Men for å være sikkert på at motstand mot helsehjelpen i tilstrekkelig grad blir identifisert og om samtykkekompetansen i tilstrekkelig grad blir vurdert er det viktig at det er god kompetanse blant alt helsepersonell i avdelingen. Funnene skal legges inn i TQM-helse og saksbehandles der. Mange av funnene ved de 5 reviderte enhetene er like, og en antar at situasjonen er ganske lik ved andre tilsvarende avdelinger i helseforetaket. Derfor vil det også bli utarbeidet en rapport på foretaksnivå med forslag om tiltak. Geir Silseth Revisjonsleder Dato