SPS-O4. Veiledning. Introduksjon. Veiledning. 1. Kjevemotorikk. Bakgrunn. Alternativer og videre utredning

Transkript

1 Screening på sengekanten, oralmotorikk, versjon 4 SPS-O4 Veiledning Introduksjon v4.2, 11/2013 av logoped MNLL Martin Brierley Screening på sengekanten, oralmotorikk (SPS-O) er et hjelpemiddel for å screene etter oralmotoriske vansker hos pasienter der det mistenkes eller er konstatert nevrologisk sykdom eller skade. Screeningen er ment brukt av logopeder, som ved å kombinere screeningen med klinisk skjønn kan vurdere om det finnes oralmotoriske funksjonsnedsettelser som fordrer videre utredning og evt. oppfølging. Den tar normalt ca. 10 minutter å gjennomføre, om pasienten er oppegående nok til å ta instruksjoner uten store vansker, og logopeden er vant med testen. Bakgrunn SPS-O ble utarbeidet ved Lovisenberg Diakonale Sykehus på bakgrunn av en opplevd mangel på materiell for systematisk screening av oralmotorisk funksjon hos pasienter i akuttfasen. Dette ble ansett nødvendig for å kunne iverksette nødvendige tiltak for pasienter med talevansker (dysartri) og/eller spisevansker (oral dysfagi). Det var ønskelig at testen kunne gjennomføres på kortest mulig tid da pasienter i akuttfasen ofte har tett program og lav utholdenhet, og logopeden gjerne har lite tid til disposisjon per pasient. Videre ønsket en at testarket skulle ta maksimalt to sider, slik at hele skjemaet kunne få plass på ett A4-ark. Dermed ville det være lett å bringe med seg mange eksemplarer, og ett å skrive den ut. Til sist ønsket en at kun testarket skulle være nødvendig å bringe med inn til pasienten. Dermed ville kostnadene være lave og en kunne ta med testen inn i smitterom osv. uten å måtte destruere dyrt materiell etterpå. Alternativer og videre utredning Det er dessverre få oralmotoriske tester på norsk. Frenchay dysartritest går ganske bredt ut og skårer også en del dysfagirelaterte problemstillinger. Det samme gjelder Nordisk Orofacial Screening Test (NOT-S), som kartlegger praktiske konsekvenser grundigere enn det SPS-O gjør. Til syvende og sist er det kun grundig, ustrukturert klinisk vurdering som kan gi det fulle bildet. Veiledning Alle oppgaver skåres på en skala på to til fire nivåer på fra 1 til 3 poeng. Noen ganger er det mellomrom i skalaene, enkelte oppgaver skåres f.eks. Til 0, 1, eller 3 poeng det finnes ingen rubrikk for 2. Dette har med vektingen i de samlede skårene å gjøre. 1. Kjevemotorikk Parese eller generelt redusert almenntilstand kan gi pasienter hengende kjeve eller vansker med å åpne/lukke munnen tilstrekkelig, noe som kan gi vansker som sikling, munntørrhet, tale- eller spisevansker. 1.1 Hvileposisjon Observér pasienten i våken tilstand. Denne oppgaven er ment å fortelle noe om den autonome kontrollen med muskelgruppene som styrer kjeven. Hos noen pasienter kan kjeven kan henge åpen i hviletilstand som følge av parese og/eller generelt redusert almentilstand. Da vil pasienten sitte med åpen munn, og kanskje også sikle. 2: Adekvat Ingen eller kun liten åpning 0: Nedsatt Pasienten har tydelig åpen munn 1.2 Gape høyt Denne oppgaven er ment å fortelle noe om den voluntære kontrollen med muskelgruppene som styrer kjeven. Enkelte pasienter kan ha svekkelser i kontroll av muskulaturen, eller i selve muskulaturen, som gir vansker med å åpne kjeven helt eller gir muskulær tremor når en forsøker dette. Be pasienten gape så høyt han/hun kan. Demonstrér dersom pasienten har vansker med å ta verbal instruksjon. Oppgaven skåres på to skalaer, en for motorisk kontroll og en for bevegelighet. Kontroll 2: Adekvat Åpnes raskt med én, flytende bevegelse 1: Lett nedsatt Åpnes, men med latens, usikkerhet, tremor eller anstrengelse som gjør at bevegelsen mindre rask og/eller flytende 0: Nedsatt Store vansker eller evner ikke å etterkomme instruksjonen Bevegelighet 2: Adekvat Åpnes høyt og gir godt innsyn 1: Lett nedsatt Munnen åpnes ikke helt opp, men det gir likevel innsyn

2 0: Nedsatt Klarer bare å åpne litt eller ikke i det hele tatt, eller evner ikke å etterkomme instruksjonen Dersom pasienten skåres null på kontroll, kan han eller hun likevel skåres høyere på bevegelighet om han eller hun til slutt klarer å åpne munnen. Dersom pasienten skårer null på bevegelighet, skal det også skåres null på kontroll. 2. Ganeseil-motorikk Pasienter kan få parese i velum (den bløte ganen), som kan gi redusert bevegelighet på én side eller begge. Vurdering av dette kan med fordel gjøres mens pasienten allerede har munnen åpen som følge av forrige oppgave. En lommelykt kan være nyttig for å få godt overblikk, og evt. en spatel for å holde tungen nede dersom den er i veien. For innsynet. Se på ganeseilet og be pasienten si Ah-ah-ah (så mange repetisjoner det kreves for å få en god oppfattelse av ganeseilets bevegelighet og symmetri). Oppgaven skåres på tre skalaer, symmetri, bevegelighet og hypernasalitet. Nederst i oppgaveboksen på testarket er det en rubrikk der en kan en krysse av for hvilken side det er skjevhet mot om en finner asymmetri. 2.1 Symmetri Merk at en parese på én side i prinsippet kan trekke uvula mot samme side eller den motsatte avhengig av om paretisk muskulatur er slapp eller spastisk. Uvuladeviasjon er derfor ingen god indikasjon på lesjonens laterale posisjon. En bør påse at pasientens hode er rett under denne oppgaven, slik at ikke tyngdekraften trekker uvula mot én side og en dermed for skårer feil. Hos pasienter med tørrhet og/eller slim i fauces (inngangen til svelget) kan uvula klistre seg til en av sidene av velum og derfor henge skjevt uten at det er noen bakenforliggende parese. 2: Adekvat Uvula henger mer eller mindre rett og velum er sidelik når den heves 1: Skjevhet Uvula er skjev mot én side, eller velum heves asymmetrisk 0: Nedsatt Det er lite eller ingen bevegelse på én side av velum ved heving, eller velum heves ikke i det hele tatt Dersom det skåres 0 for bevegelighet (under), skal det også skåres 0 for symmetri. For å unngå misforståelser bør dette bemerkes i vurderingen. 2.2 Bevegelighet En uni- eller bilateral parese kan hindre velum å heve seg ved fonasjon og/eller svelging, og kan bl. a. gi hypernasal stemme og/eller lekkasje av drikke til nesen. Om det er en asymmetri i bevegeligheten, skåres det for den siden med best bevegelighet, altså den friskeste siden. 2: Adekvat God bevegelighet 1: Lett nedsatt Velum heves mindre, noe som reduserer åpningen til svelget og kanskje ikke løfter uvula fra tungen 0: Nedsatt Velum heves lite, selv på den friskeste siden, eller ikke i det hele tatt. Dersom det skåres 0 for bevegelighet skal det også skåres 0 for symmetri. For å unngå misforståelser bør dette bemerkes i vurderingen. 2.3 Hypernasalitet For en del personer er hypernasal stemme normalt. I så fall bør dette bemerkes i vurderingen. Det kan derfor være verdt å høre med pasienten eller pårørende. 2: Adekvat Ingen påfallende hypernasalitet 1: Lett Lett hypernasalitet som merkes om en er oppmerksom på det. 0: Uttalt Tydelig hypernasal tale. 3. Leppemotorikk Mange pasienter med hjerneskade får facialisparese (parese i ansiktsnerven som gir nedsatt kontroll med ansiktsmuskulaturen). Facialisparese kan også oppstå perifert, dvs. På bakgrunn av sykdom eller skade i nerven heller enn i hjernen. En del pasienter for vansker med å koordinere leppene som helhet, dette kan særlig skje ved slag i hjernens indre struktuer, ved nevrologisk sykdom som f.eks. Parkinsons sykdom eller ved fremskreden alderdom. Begge deler kan gi problemer med uttale og/eller spising. Nederst i oppgaveboksen på testarket kan en krysse av for hvilken side pasienten hvilken side det er skjevhet mot om en finner asymmetri. 3.1 Munnvik En facialisparese kan synes ved at den ene munnviken i hvileposisjon henger lenger ned enn den andre. Det er også mulig at pasienten sikler ut av munnviken. En kan ofte også finne andre tegn til parese på samme side i andre deler av ansiktet, for eksempel kan et øyelokk eller øyenbryn som henger lenger ned enn det andre. Ingen er helt symmetriske i ansiktet i utgangspunktet, og noen er mindre

3 symmetriske enn andre. Det kan derfor være vel verdt å spørre pasienten eller pårørende, evt. be pasienten se seg i speilet om man er i tvil eller forskjellen er liten. 3: Adekvat Ingen merkbar sideulikhet 1: Lett nedsatt Én munnvik henger lavere eller det er andre tegn til parese 2: Nedsatt Én munnvik henger tydelig lavere, det kan også være flere tegn til parese 3.2 Smil Med en facialisparese kan en ofte ikke heve begge munnviker like langt ved smil. En viss andel har naturlig skjeve smil, og dersom en er i tvil eller forskjellen er liten er det verdt å spørre pasienten eller pårørende, eller be pasienten å vurdere seg selv i et speil. Enkelte pasienter kan ha vansker med å heve begge sider enten som konsekvens av bilateral parese eller andre problemer som oralapraksi. Be pasienten å smile så bredt som han/hun kan. Demonstrér et overdrevent smil. Resultatet av denne oppgaven skåres på to skalaer, én for kontroll/bevegelighet og én for symmetri. Om det er asymmetri i bevegeligheten skåres det for den siden med minst bevegelighet, altså den dårligste siden. Kontroll/bevegelighet 3: Adekvat Pasienten trekker munnviken godt ut og opp i en rask, flytende bevegelse 2: Lett nedsatt Pasienten har noe tremor eller usikkerhet som gjør bevegelsen mindre flytende, eller litt redusert bevegelighet 1: Nedsatt Det er tydelig bevegelse, men forekommer kraftig usikkerhet eller tremor, lang tidsbruk, eller bevegeligheten er tydelig nedsatt 0: Ingen Lite eller ingen bevegelse, pasienten evner ikke å etterkomme instruksjonen Symmetri 3: Adekvat Begge munnviker trekkes omtrent like langt ut/opp. 2: Lett nedsatt Den ene munnviken beveges, men merkbart mindre enn den andre. 0: Nedsatt Den ene munnviken beveges lite eller ikke Dersom kontroll/bevegelighet skåres null skal symmetri også skåres null. For å unngå misforståelser bør dette bemerkes i vurderingen. 3.3 Blåse opp kinn Pasienter med dysartri, oralapraksi, facialisparese eller andre motoriske forstyrrelser i ansikt/munn kan ha vansker med å koordinere muskelgruppene godt nok til å utføre sammensatte oppgaver, som å blåse opp kinnene samtidig som man holde leppene godt nok lukket til å motstå trykket. Det er viktig at logopeden demonstrerer: «Kan du blåse opp kinnene, slik [demonstrer]?» Enkelte pasienter kan utføre oppgaven litt for entusiastisk, slik at de skaper mer trykk enn de kan holde inne - selv med normal leppemotorikk. Dermed lager de «prompelyd». En må da be pasienten gjøre det om igjen, og presisere at det ikke skal slippe ut luft mellom leppene: «Pass på at det ikke lekker ut luft, slik [demonstrer igjen].» Resultatet av denne deloppgaven skåres på to skalaer, én for kontroll og én for forsegling. Kontroll handler om hvor lett det er for pasienten å få blåst opp kinnene, forsegling handler om hvorvidt det lekker ut luft eller ikke. Kontroll 2: Adekvat Kinnene blåses opp raskt og uten usikkerhet 1: Lett nedsatt Noen grad av tremor, usikkerhet eller koordinasjonssvikt som gir vansker eller økt tidsbruk 0: Nedsatt Klarer ikke å koordinere oralmotorikk og/eller pust tilstrekkelig til å utføre oppgaven Forsegling 2: Adekvat Luft slipper ikke ut. 1: Lett nedsatt Noe luft slipper ut, men pasienten klarer likevel å holde kinnene oppblåst 0: Nedsatt Mye luft slipper ut og pasienten klarer ikke å holde kinnene oppblåst Dersom kontroll skåres null skal også forsegling skåres null. For å unngå misforståelser bør dette bemerkes i vurderingen. Om forsegling skåres null kan kontroll likevel skåres høyere om det er åpenbart at det primært er kraften i leppeforseglingen som svikter. 4. Tungemotorikk Pasienter med parese i en side av tungen kan få en tunge som er bøyd mot én side. Som ved ganeseil kan en parese på den ene siden bøye tungen mot begge sider tungen kan bli bøyd mot den friske siden fordi slapp muskulatur på den andre siden tillater den friske muskulaturen å trekke tungen over

4 midtlinjen, eller den kan bli bøyd mot den syke siden fordi muskulaturen på den siden blir spastisk og trekker seg sammen. En kan i stedet, eller i tillegg, få vansker med å bevege tungen mot den ene siden av munnen. En del pasienter, særlig de med hjerneskade i høyre hemisfære, får vansker med å kontrollere tungen fullgodt. Dette er også relativt vanlig ved fremskreden alderdom og ved en del nevrologiske tisltander som f.eks. Parkinsons sykdom. Alle disse problemene kan gi vansker med uttale og/eller spising. Nederst i oppgaveboksen på testarket kan en krysse av for hvilken side pasienten hvilken side det er skjevhet mot om en finner asymmetri. 4.1 Rekke tunge Be pasienten rekke tunge. Tungen skal normalt komme rett ut i én flytende bevegelse og i høyt tempo. Dersom tungen ikke kommer helt ut, altså ikke utenfor leppene, kan det enkelte tilfeller skyldes at pasienten har stramt tungebånd som ikke er blitt behandlet i skolealder. I såfall vil en også kunne forvente talefeil som f.eks. vansker med «rulle-r», men det er uansett grunn til å spørre pasienten eller pårørende om det er normalt. Resultatet av denne oppgaven skåres på tre skalaer, for henholdsvis tempo, bevegelighet og kontroll. 3: Adekvat Tungen kommer ut direkte og raskt 2: Skjevhet Tungen kommer ut direkte og raskt men er skjev eller bøyd mot én side 1: Lett nedsatt Noen grad av vansker med «utføre oppgaven, tremor eller usikkerhet i muskelbevegelse, eller tungen kommer ikke utenfor leppene 0: Nedsatt Pasienten har store vansker med å få tungen ut eller klarer det ikke i det hele tatt Dersom ikke pasienten klarer denne oppgaven vil han/hun heller ikke klare neste oppgave, og denne skåres også null. 4.2 Tunge opp Be pasienten ta tungen ut og opp mot nesen. Hvor langt opp pasienten klarer å strekke tungen vil variere sterkt med bl.a. tungelengde. I forrige oppgave vil en alt ha kunnet danne seg et inntrykk av tungens lengde. Tungens fleksibilitet spiller også inn og erfaring tilsier at fremskreden alderdom nedsetter tungens fleksibilitet og derfor evnen til å gjennomføre denne oppgaven. Om en er usikker kan en be pasienten slikke seg godt rundt munnen i stedet, og så skåre basert på om han eller hun klarte det dette bør også de eldste normalt klare. Adekvat. Pasienten beveger uten videre tungespissen så høyt opp og langt ned han eller hun klarer, eller slikker seg rundt hele munnen uten påtagelige vansker. Nedsatt. Pasienten har tydelige vansker vansker med å gjennomføre oppgaven eller evner ikke å etterkomme instruksjonen. 4.3 Tunge frem og tilbake Be pasienten rekke tungen ut og bevege den fra munnvik til munnvik så rask han eller hun kan. Demonstrér først. Det er viktig at pasienten forsøker å bevege tungen helt ut i hver munnvik. Noen pasienter vil bevege tungen mindre enn de har mulighet til, for å oppnå høyere fart. Be i så fall pasienten bevege tungen helt ut i munnvikene og demonstrér igjen. Hos pasienter med uttalt facialisparese kan en munnvik være lenger inn mot midtlinjen enn den andre, og kan være i veien for at pasienten klarer å føre tungen like langt til begge sider. Dersom dette er tilfelle eller pasienten ikke klarte oppgave 4.1, kan en i stedet be pasienten lage «kul på kinnet» ved å dytte tungespissen mot innsiden av kinnet, først på den ene og så på den andre siden - og så alternere mellom de to. Dette bør demonstreres for pasienten. Så kan en skåre pasienten på dét i stedet. Resultatet av denne deloppgaven skåres på tre skalaer, for henholdsvis kontroll, symmetri og tempo. Kontroll 3: Adekvat Pasienten beveger tungen frem og tilbake med raske, sikre, uavbrutte bevegelser 2: Lett nedsatt Noen grad av tremor eller usikkerhet i kontrollen som gjør bevegelsen mindre flytende 1: Nedsatt Tydelig bevegelse, men mye usikkerhet/tremor som gjør at pasienten har tydelige vansker og/eller bruker lang tid. 0: Lite/ingen Kun små og ufullstendige bevegelser, eller pasienten evner ikke å etterkomme instruksjonen. Dersom denne oppgaven skåres null, skåres også de følgende to oppgavene (symmetri og tempo) null. For å unngå misforståelser bør dette bemerkes i vurderingen. Symmetri 3: Adekvat Pasienten beveger tungen helt ut i munnviken på hver side 2: Lett nedsatt Pasientens tunge kommer ikke helt

5 ut i munnviken på en av sidene 1: Nedsatt Pasientens tunge går tydelig kortere over mot en side enn mot den andre 0: Liten/ingen Pasienten klarer bare såvidt eller ikke i det hele tatt å bevege tungen over midtlinjen mot den ene siden. Tempo 2: Adekvat Pasienten beveger tungen med raske, konsekvente bevegelser. 1: Nedsatt Pasienten har tydelige vansker med å forflytte tungen raskt fra munnvik til munnvik. 0: Liten/ingen Pasienten forflytter tungen svært langsomt eller ikke i det hele tatt. 5. Koordinasjon Denne delen inneholder to observasjonsoppgaver som handler om generell koordinasjon av muskelgruppene i praktisk bruk. Dette for å i noen grad kompensere for at brorparten av de øvrige oppgavene fokuserer på enkeltstående bevegelser som en ikke normalt gjør. 5.1 Oral respons Denne oppgaven handler om hvordan pasienten koordinerer oralmotorikken for å ta imot næring med munnen, for eksempel fra en skje, et glass eller lignende. Dette kan være vanskelig av ulike årsaker. En kan ha vansker med å åpne/lukke munnen til rett tid, holde tungen ute av veien, beholde munninholdet innenfor leppene, osv. Det dreier seg altså om generell samkjøring av bevegelser som normalt er automatisert. Gi pasienten noe å drikke og/eller spise og observér. Observasjonen kan gjøres som del av en svelgetest, som for eksempel vanntesten i Nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering av pasienter med hjerneslag (Helsedirektoratet, 2010) eller en generell måltids observasjon. 2: Adekvat Pasienten har ingen vansker med å ta i mot mat eller drikke med munnen. 1: Nedsatt Pasienten har tydelige vansker med timingen, eller med én eller flere bevegelser 0: Liten/ingen Pasienten har så store problemer at mat og/eller drikke er vanskelig eller umulig å innta 5.2 Artikulasjon Denne oppgaven handler om hvordan pasienten koordinerer oralmotorikken for å snakke, altså hvor klar og tydelig uttalen er. Ved skåring av denne oppgaven er det viktig å ta høyde for andre faktorer som kan redusere talekvaliteten, som for eksempel munntørrhet, manglende tenner eller tannproteser. En må også være oppmerksom når det gjelder aksenter, dialekter og medfødte språk- og uttalevansker. Oppgaven skåres i utgangspunktet på bakgrunn av samtalen med pasienten i under testens forløp så langt. Men siden oppgaven skal skåres i forhold til pasientens tidligere funksjonsnivå, kan det i mange tilfeller være avgjørende med anamnetiske eller komparente opplysninger. Dersom pasienten ikke klarer å snakke nok til at en kan danne seg et bilde av uttalen, skåres oppgaven null, og dette bemerkes i vurderingen. 3: Adekvat Pasientens uttale er rimelig god og forståelig 2: Lett nedsatt Slapp eller slørete uttale, problemer med enkelte språklyder, eller andre, mindre vansker som ikke i særlig grad påvirker forståeligheten 1: Nedsatt Uttalen er jevnt over vanskelig å forstå, men pasienten kan uttrykke grunnleggende ønsker og behov med noen grad av innsats 0: Lite/ingen Pasientens tale er i praksis uforståelig, også for nære pårørende, og utgjør et alvorlig kommunikasjonshandicap. Samlede skårer Nederst til høyre kan en summere opp skårene på de enkelte delene for en oversikt over grad av vansker i de forskjellige oppgavekategoriene. For hver kategori (kjevemotorikk, ganeseil-motorikk, leppemotorikk, tungemotorikk og generell koordinasjon) kan en få en samleskåre på inntil 3 poeng: 3: Adekvat eller ubetydelig nedsatt funksjon 2: Lett til moderat nedsatt funksjon 1: Moderat til alvorlig nedsatt funksjon 0: Alvorlig nedsatt funksjon Samleskårene får en ved å legge sammen skårene på alle oppgavene innenfor hver enkelt kategori, for deretter å sette kryss iden rubrikken under «Samlede skårer» som svarer til summen. For eksempel, dersom pasienten skåret til sammen 4 poeng på oppgavene i kategori 1 (Kjevemotorikk), krysser en av i boksen lengst til venstre (5-4) på «1. Kjevemotorikk» De uthevede tallene øverst og nederst i feltet indikerer da at pasienten skåret poeng av 3 mulige for kjevemotorikk samlet sett. Til sist kan en uttrykke resultatet for hele screeningen som en generell skåre, som følger samme skala.den generelle skåren får en ved å

6 legge sammen alle de samlede skårene og sette kryss i den rubrikken som tilsvarer summen. For eksempel, dersom en pasient fikk 3 poeng i samlet skåre på kjevemotorikk, 2 på ganeseil-motorikk, 2 på leppe-motorikk, 1 på tungemotorikk og 3 på koordinasjon, gir det en samlet sum på 11. Da krysser en av i boks nr. 2 fra venstre på «Generell skåre» (13-9). En ser da på de uthevede tallene at det gir en generell skåre på 2 av 3 mulige poeng. høyre og venstre, ikke logopedens Justering av skåringer Rettelser på testark og i veiledning. Versjon 3.6 var den første som ble distribuert til fagfeller. Takk til alle som har bidratt med råd, tips, utprøvning og tilbakemeldinger. Tilbakemeldinger mottas med takk på logoped@brierley.no. Mer materiell er tilgjengelig på Praktisk nytte av samlede skårer Den praktiske nytten av å slå sammen skårer til samlede skårer er begrenset. Med mindre en pasient skårer svært jevnt på alle oppgaver reflekterer ikke en samlet skåre i særlig grad vanskens art eller hvilke konsekvenser den har for pasienten og det er jo disse tingene en som terapeut er opptatt av. På den annen siden bør alle pasienter der en finner tegn til vansker utredes med en grundigere, ustrukturert klinisk undersøkelse av en kvalifisert logoped - og resultatet av denne vurderingen vil alltid overprøve testresultater. Med mindre pasienten ikke utviser tegn til vansker skal en derfor aldri rapportere en vurdering som et testresultat alene, men som gode beskrivelser av pasientens faktiske vansker. Endringer i denne versjonen Endringer fra versjon 4.1 (fra juni 2013): Rettet skrivefeil og forenklet veiledningen på en del punkter. Ingen endring på testarket (er fortsatt versjon 4.1) Endringer fra versjon 4.0 (fra mars 2013) Forbedring i layout både på testark og veiledning. Endringer fra versjon 3.8 (fra mai 2012): En del omskrivning og oppklaring i teksten i veiledningen etter tilbakemelding fra studenter Justering av skåring på testark Endringer fra versjon 3.7 (fra november 2011): Rettet skrivefeil i veiledning og testark Tidligere versjoner tok ikke høyde for at enkelte pasienter kan ha tungedeviasjon i utgangsposisjon, men likevel symmetrisk bevegelighet Endringer fra versjon 3.6 (fra august 2011): Rubrikkene på testarket der en krysser av for hvilken side en skjevhet finnes mot er byttet om slik at de tilsvarer pasientens