VEILEDER BEHANDLING AV OPIOIDAVHENGIGE I SOMATISK SYKEHUSAVDELING

Transkript

1 VEILEDER BEHANDLING AV OPIOIDAVHENGIGE I SOMATISK SYKEHUSAVDELING Soma-gruppen

2 Forord med oppdaterte adresser Denne veileder er utarbeidet av Soma-gruppen. Soma-gruppen er en gruppe med helsepersonell fra de somatiske sykehusavdelingene, Sunnaas sykehus, Gatehospitalet, Feltpleien, Rusmiddeletaten og Ruspoliklinikkene i Oslo. Sammen med ARA arbeider gruppen for å bedre forholdene for opioidavhengige pasienter innlagt i sykehusavdelinger. For arbeidet med denne veilederen takker vi spesielt dr med Lars Tanum, Diakonhjemmets sykehus HF, spesialsykepleier Kirsten Grouff, tidligere LAR ØST, overlege Tor Erikstad, Lovisenberg diakonale sykehus HF, seksjonsoverlege Henrik Høgstrøm, Smerteklinikken Aker universitetssykehus HF, avd sykepleier Bjørg Pettersen, Anestesiavdelingen Ullevål universitetssykehus HF og seksjonsoverlege Bernt Heger, Infeksjonsmedisinsk avdeling Ullevål universitetssykehus HF for arbeidet med denne veilederen. Kontaktperson: Spes overlege Aud L. Krook Avdeling rus og avhengighet (ARA) Sognsvannsveien 21, 0320 Oslo Besøksadresse: Gaustad sykehus, Bygg 20 Tlf.: , fax.: audlilly.krook@aus.no Denne veileder kan også hentes via nettet: Veileder for behandling av opioidavhengige i somatisk sykehusavdeling side 2 av 10

3 Innhold: 1.0 Formål Aktuelle metoder Grunnlag for valg av preparat Videre vurdering Blandingsmisbruk Smertebehandling Smertebehandling til LAR-pasienter i forbindelse med narkose Interaksjoner Oppfølging etter utskrivning Andre kliniske problemstillinger Ekvivalensoversikt for de mest brukte opioidene 10 Veileder for behandling av opioidavhengige i somatisk sykehusavdeling side 3 av 10

4 1.0 Formål Unngå at abstinenssymptomer kompliserer pasientens medisinske tilstand Unngå at behandlingen avbrytes for tidlig pga abstinens Lindre plager og symptomer som følger av abstinens Gi adekvat smertebehandling hvor dette er nødvendig Husk: Gi klar melding til pasienten om at sykehuset skal gi et profesjonelt og adekvat behandlingstilbud både for vedkommendes somatiske sykdom og rusproblem under sykehusoppholdet! 2.0 Aktuelle metoder 2.1 Opioidsubstitusjon med buprenorfin Buprenorfin (Subutex, Temgesic ): Syntetisk opioid, partiell agonist, sublinguetter. Bindes kraftig og langvarig til opioidreseptorer i hjernen. Virker delvis som et substitutt for heroin og delvis ved at reseptoren blokkeres. Ytterligere tilførsel av heroin har derfor liten effekt. Liten/ ingen fare for respirasjonshemming ved store doser dersom medikamentet ikke kombineres med benzodiazepiner og/eller alkohol. Liten rebound abstinens etter seponering etter kortere behandlinger (5-10 dager). Preparatet er vannløslig og attraktivt som misbruksmiddel. Tabletten(e) bør derfor ved administrering knuses og legges under tungen. Da resorberes den lettest og det er mindre risiko for at den kommer på avveie. Pasienten bør ikke røyke siste halvtime før inntak og gjerne drikke et glass vann for å fukte slimhinnene. En startdose på 2mg bør gis først når pasienten begynner å bli abstinent ellers vil pasienten oppleve en ubehagelig abstinensreaksjon etter inntak av tabletten. Etter første tabletten kan ytterligere tabletter gis med noen timers mellomrom til pasienten kommer opp i en dose på 8-16mg per dag. Da gis hele dosen på morgenen ev deles dosen på to utdelinger per døgn. Buprenorfin finnes også i en kombinasjonstablett med antagonist, Subuxone. Antagonisten (naloxone) vil hindre effekten av buprenorfin ved ev injeksjon, men påvirke svært lite ved normal tilførsel. Subuxone kan være aktuelt å sende med pasienten som enkeltdose ved ev permisjon. Det må foreløpig søkes registreringsfritak for dette legemiddelet. Før utskrivning kan pasientens dose trappes ned med 2mg hver dag. Eksempel på (kort) 7 dagers regime Subutex Anbefalt max dose Dag 1 Subutex 4 mg. Gi ytterligere 2 mg etter 2 timer ved behov, avhengig av abst. symptom inntil 8 mg totalt 8 mg/døgn Dag 2 Subutex 4-8 mg mg 8-16 mg/døgn Dag 3 Subutex 4-8 mg + 4 mg om kvelden ved behov mg/døgn Dag 4 Subutex 4 mg +4 mg om kvelden ved behov. 8 mg/døgn Dag 5 Subutex 2 mg + 2 mg om kvelden ved behov 4 mg/døgn Dag 6 Subutex 2 mg 2 mg/døgn Dag 7 Subutex 0 mg 0 mg Veileder for behandling av opioidavhengige i somatisk sykehusavdeling side 4 av 10

5 Ved lengre innleggelser eller behov for langvarige (polikliniske) behandlingsopplegg kan reduksjon fra daglige doser på 8-12 mg starte når pasienten er i en stabil situasjon. Klinisk vurdering av effekt sammen med pasientens egne ønsker avgjør om det er behov for noe lengre intervaller ved nedtrapping, eks. 2 mg pr uke. 2.2 Opioidsubstitusjon med Metadon (tabl, mixt) Metadon er et syntetisk opioid med lang halveringstid. Ren agonist, med opioidvirkning inn i cellene. Blokkerer reseptorene i økende grad i doser over mg/ døgn. Fare for respirasjonshemming i store doser og i kombinasjon med andre opioider, benzodiazepiner og alkohol. Kan gi rebound abstinens etter seponering, særlig etter større doser/ langvarig behandling. Mikstur Metadon 20 mg gis som startdose. Samme døgn kan gis ytterligere 20 mg. Etter dette gis metadon som engangsdose hver morgen som summen av dosene gitt foregående døgn. Denne dosen kan ved behov økes til maksimum 100 mg per døgn. Det vil oftest være tilstrekkelig med 60-80mg per dag. Dersom pasienten har mye smerter, bør dosen deles slik at metadon gis opp til fire ganger i døgnet. Det vil da ofte fungere best med en morgendose på 60 mg og øvrige doser på 10-20mg i kombinasjon med paracetamol og/eller NSAID-preparat. Miksturen skal drikkes mens sykepleier ser på. OBS! Denne behandlingen må gradvis nedtrappes til 0 mg og avsluttes før pasienten forlater sykehuset! Her gis forslag til nedtrappingsregimer for tre ulike lengder på sykehusopphold. Abstinensreaksjoner hos den rusavhengige vil sjelden komme før dosen av metadon er nede på mg per døgn. Da bør formålet for sykehusoppholdet allerede være gjennomført. 4 dagers 7 dagers 14 dagers nedtrapping nedtrapping nedtrapping Dag 1 80 mg 80 mg 80 mg Dag 2 40 mg 40 mg 40 mg Dag 3 20 mg 30 mg 30 mg Dag 4 10 mg 20 mg 25 mg Dag 5 15 mg 25 mg Dag 6 10 mg 20 mg Dag 7 5 mg 20 mg Dag 8 15 mg Dag 9 15 mg Dag mg Dag mg Dag 12 5 mg Dag 12 5 mg Dag Opioidsubstitusjon med andre opioider Dette er kun aktuelt når det foreligger tilstander der ikke buprenorfin eller metadon kan brukes. Morfinklorid har kort halveringstid, og må doseres x 6/døgn. Dette er derfor dårlig egnet som substitusjonslegemiddel. Dolcontin bør unngås da det er et populært misbrukspreparat for injisering. Fentanyl i plasterform (Durogesic ) er bedre egnet, men kan også misbrukes (injiseres). Det inneholder store mengder og kan lede til overdoser. Plaster må både settes på og tas av av helsepersonell. Veileder for behandling av opioidavhengige i somatisk sykehusavdeling side 5 av 10

6 2.5 Symptomatisk behandling (dersom man ikke er opioid-substituert) Ved gastrointestinale symptomer (autonom hyperaktivitet): kvalme, oppkast, diaré. Gi clonidine (Catapresan ) i doser opptil 150 mikrog x 6-8/døgn (sjeldent med blodtrykksfall hos abstinente opioidavhengige). Ved behov protonpumpehemmer el. H2 blokker som iv infusjon inntil 1200µg/døgn (ofte stor syreproduksjon ved opioidabstinens), metoklopramid (Afipran ), prochlorperazin (Stemetil ) eller loperamid (cisaprid). Myalgi: NSAIDs er ofte virksomt i vanlige doser, eks. ibuprofen 400 mg x 3/døgn. Uro / store søvnvansker: Svært vanlig ved opioidabstinens. Vallergan 40 mg kombinert med Stilnoct 20 mg/døgn (dobbel vanlig dose) el. Zopiklon 15 mg/døgn. Tolvon 30-90mg/døgn kan alternativt forsøkes. Dette virker også dempende på gastrointenstinal hyperaktivitet. Psykose: antipsykotisk medikasjon i vanlige doser. For eksempel Cisordinol 10 mg x 2/døgn eller Zyprexa 10mg/døgn. Vær oppmerksom på ikke å forveksle delir med psykose. Uten substitusjon vil opioidabstinens vanligvis vare 3-5 dager, og er aldri i seg selv livstruende. For mange er imidlertid abstinensen så plagsom, smertefull og angstskapende, at igangsatt behandling avbrytes. Noen utvikler psykose i forløpet. Tilstanden kan ubehandlet skape mye uro i avdelingen. Substitusjonspreparatene må alltid gis under observasjon. I kliniske avdelinger kan man med fordel titrere dosene ved å gi delte døgndoser. Dette gir lavest total medisinering og best kontroll over behandlingen. Behandlingen skal ikke startes før man ser klare tegn på abstinens (uro, kribling, svetting, gjesping, kvalme, nysing). Dette fordi noen pasienter ikke er så avhengige som de sier, men ser muligheten for litt ekstra rus. Enkelte pasienter kan ha inntatt rusmidler uten vår kjennskap og kan bli intoksikert av substitusjonsbehandlingen. Videre dosering er avhengig av lindring eller residiv av abstinenssymptomer. 3.0 Grunnlag for valg av preparat: I akuttsituasjoner bør man velge Subutex. Preparatet har høy grad av sikkerhet, og kan trappes raskt ned. Virker effektivt mot abstinenssymptomer og det er derfor sjelden behov for symptomatisk tilleggsmedikasjon. Subutex reduserer craving (opioidsug) og blokkerer effekt av andre opioider. Det er enkelt å skifte fra Subutex til Metadon om dette blir nødvendig, mens et skifte omvendt kan utløse en forsterket abstinens pga at buprenorfin fortrenger andre opioider fra reseptorene. Av samme grunn kan Subutex gi problemer ved behov for konvensjonelle opioider for eksempel ved narkose. I så fall må man ty til større doser av agonisten. Metadon bør være førstevalg ved medisinsk tilstand som både krever substitusjon og store doser opioider som analgeticum. Ved bruk av metadon må nedtrapping skje før pasienten forlater avdelingen eller poliklinisk i etterkant av sykehusoppholdet. 4.0 Videre vurdering: Ved første hverdag/stabil klinisk situasjon bør pasientens situasjon vurderes grundig, og videre behandling besluttes i samråd med pasienten. Legg spesielt vekt på: Egen motivasjon for å benytte anledningen til å bli rusfri? Tidligere erfaring med substitusjonsbehandling? Veileder for behandling av opioidavhengige i somatisk sykehusavdeling side 6 av 10

7 Mulighet for å bli tilbudt videre behandling i etterkant av sykehusoppholdet i form av legemiddelassistert rehabilitering (søknad må skje i samarbeide med pasientens sosialkontor), innleggelse i avrusings- eller behandlingsinstitusjon eller til poliklinisk oppfølging i tilsvarende poliklinikk? Risiko knyttet til aktuell sykdom? Før man gir første dose opioidsubstitusjon må man sikre seg at pasienten er begynnende abstinent. Ta gjerne en urinprøve til toksikologisk analyse ved innkomsten. Dette vil gi kunnskap om hva pasienten har inntatt før innleggelsen. 5.0 Blandingsmisbruk: Mange blander heroin med store doser benzodiazepiner, særlig flunitrazepan (Rohypnol /Flunipan ) ofte i doser på mg dgl. Benzodiazepinabstinensen starter gjerne når opioidabstinensen er avsluttet, og varer ofte i flere uker. Ved sannsynlig benzodiazepinavhengighet kan det bli nødvendig å substituere pasienten med et vannløselig preparat uten aktive metabolitter som for eksempel oksazepam (Alopam /Sobril ) mg/døgn fordelt på 2-3 dosering i døgnet i nedtrappende dosering. Andre former for benzodiazepiner bør unngås. Man kan gjerne vente med bz-substitusjon i 2-3 døgn til klinisk situasjon er avklart. Bruker pas Flunipam /Rohypnol, helst bekreftet med urinprøve (kvalitativ analyse), kan man fra døgn behandle med Sobril til forventet toppabstinens etter 7 døgn fra innkomst. Fra 8. dag kan man trappe ned Sobril ganske raskt med opptil 30 mg/døgn slik at man kan seponere etter en ukes nedtrapping. 6.0 Smertebehandling: Som hovedregel bør døgndosen av substitusjonspreparatet økes etter klinisk behov. En pas som for eksempel er dosert med 80 mg/døgn metadon blir ofte tilfredsstillende smertelindret dersom man øker til 120 mg/døgn. Tilsvarende gjelder for Subutex (buprenorfin) med en økning på 4-8 mg/døgn som smertebehandling. Både buprenorfin og metadon kan og bør kombineres med perifert virkende analgetika som paracetamol og NSAIDS. Raskt innsettende smerteintensitet peroperativt kan kreve andre opioider iv som ketakobinnidin (Ketorex@), oxycodon (OxyContin /Oxinorm@) eller andre iv opioider. (Ved kompliserte smertetilstander over tid kan også kombinasjon med psykotrope legemidler som antiepileptika, f eks Neurontin (gabapentin) eller antidepressiva forsøkes. Ellers gjelder samme prinsipper som for ikke-rusmiddelavhengige betreffende indikasjon for regionalanestesi, epidural postoperativt osv. 7.0 Interaksjon med opioider og andre legemidler Disse midlene kan kreve doseendring. Legemidler som potensielt senker plasmakonsentrasjonen av opoider: abacavir (Ziagen ) didanosin (Videx ) efavirenz (Stocrin ) fenobarbital (Fenemal, Fenobarbitalumnatrium ) fenytoin (Epinat, Fenytoin ) karbamazepin (Tegretol, Karbamazepin, Trimonil ) Veileder for behandling av opioidavhengige i somatisk sykehusavdeling side 7 av 10

8 nevirapine (Viramune ), ritonavir (Norvir ), Kaletra, Saquinavir (Invirase ), stavudin (Zerit ) og en del andre HIV legemidler. Det kommer fortløpende nye preparat. Kontakt bør derfor tas med spesialister i slike tilfeller. rifampicin (Rimactan ) johannesurt (reseptfritt naturlegemiddel) Legemidler som potensielt øker plasmakonsentrasjonen av opoider: cimetidin (Tagamet, Cimetidin, Cimal ) ciprofloxacin (Ciproxin, Ciproflaxin ) erytromycin (Abboticin, Ery-Max ) flukonazol (Diflucan ) fluoksetin (Fontex, Fluoxetin ) fluvoxamin (Fevarin ) indinavir (Indinavir ) ketokonazol (Fungoral ) klaritromycin (Clacid ) paroxetin (Seroxat, Paroxetin ) ritonavir (Norvir ) saquinavir (Fortovase ) Listen omfatter i hovedsak interaksjoner som involverer Cytokrom P450 systemet, med hovedvekt på interaksjoner med CYP3A4, da dette antas å være viktigste metabolismevei for metadon og buprenorfin. Interaksjoner som involverer andre CYP-isoenzymer, UGT (glukuronidering) og P-glykoprotein vil også kunne være aktuelt for noen opioider. Metadon gir økt effekt av zidovudin (Retrovir ) som ev kan gis i lavere doser under metadonbehandling. Viktig og tenke på ved ev påvirkning på blodbildet av zidovudin. Kommentar vedr. legemidler som er fjernet fra tidligere liste Den inhiberende effekten av flukonazol, citalopram og sertralin er vanligvis liten til moderat ved normale doser, og vil trolig ikke generelt øke plasmakonsentrasjonen av opioider. Mange andre legemidler har interaksjonspotensiale på nivå med disse. Fluvoksamin hemmer i stor grad CYP1A2 og CYP2C19, men disse isoenzymene er mindre aktuelle ved metabolisering av opioider. Interindividuell variasjon i mengden CYP3A4-enzym er svært stor (inntil ganger), og endring av serumkonsentrasjonen ved bruk av potensielle interaksjonsskapere vil derfor være svært forskjellig fra individ til individ. Hos noen vil endringer i serumkonsentrasjon være minimal til tross for en kraftig hemmer/induser, hos andre kan endring i serumkonsentrasjon være vesentlig selv ved kombinasjon med legemidler som generelt antas å ha lavt interaksjonspotensiale og derfor ikke er omfattet av denne listen. Forlenget QTc-tid kan samvirke uheldig med metadon: Vær spesielt oppmerksom når pasienten ordineres legemidler som kan påvirke QTc-tiden. Dette er selvfølgelig doseavhengig. Små doser av f eks Surmontil (25-50mg) til MARpasienter har vi lang erfaring av er trygt. Vi foreslår at man tar EKG ved metadondoser over 130mg per dag eller serum kons over 1200 nmol/l Følgende legemidler kan gi forlenget QTc-tid: fentiazinderviater, særlig thioridazin (Melleril ) amisulprid (Solian ) Veileder for behandling av opioidavhengige i somatisk sykehusavdeling side 8 av 10

9 ziprasidon (Zeldox ) tricycliske antidepressiva antiarytmika: dispyramid (Durbis ), flekainid (Tambocor ), amiodaron (Cordarone ), ibutilid (Corvert ) (ikke betablokkere) Diuretika med påvirkning av kaliumnivå i serum Dette er det da viktig å tenke på: Grundig hjerteanamnese inklusive familieanamnese. Vær spesielt oppmerksom på anamnestiske synkopeanfall og uklar epilepsi Årlig kontroll av S- metadon og S- kalium 7 Smertebehandling av pasienter i LAR I forbindelse med operasjoner Det anbefales at kontakt tas mellom narkoselege og forskrivende LAR-lege dagen før operasjon for rådføring. Pasienter i LAR har fast substitusjonsdose av metadon blandet i konsentrert solbærsaft eller buprenorfinresoribletter som kompensasjon for skade i endorfinsystemet. Denne dosen virker ikke som smertestilling. Pasienter på metadon: Operasjonsdagen anbefaler jeg at den vanlige dosen metadon inntas på morgenen. Dersom narkoselege vurderer at pasienten ikke kan innta noe per os erstattes dosen av tilsvarende morfinklorid dose. Pasienter på buprenorfin: Siste resoriblett bør være inntatt minst 48 timer før inngrepet for å unngå blokkeringseffekt. Dersom dette ikke er mulig, må morfindosen som regel være høyere enn den ellers ville være. Operasjonsdøgnet brukes morfinklorid som smertebehandling. Dette gis da i tillegg til morgendosen og så mye og så ofte som er nødvendig. Morfinklorid kan erstattes av andre opioider som for eksempel ketobennidon (Ketorax ) eller oxykdon (Oxyintin ). Så fort pasienten kan innta noe per os går man over til metadon blandet i konsentrert solbærsaft alternativt Subutex resoribletter (inntas knust under tungen). Da gis den vanlige substitusjonsdosen som morgendose og tillegg av mg metadon eller 2-4mg Subutex 3-4 ganger per døgn som smertestilling. Smertestillingsdosen må man begynne å nedtrappe så fort smertene begynner å avta. En MAR-pasient trenger som regel smertebehandling med A- preparat like lenge som en annen pasient. Doseringen må iblant være noe høyere. Jeg fraråder bruk av flunitrazepam og kodein til pasienter med misbruksproblem i anamnesen da disse stoffer har et stort avhengighetspotensiale og kan stimulere rustrang! 9. Oppfølging etter utskrivning: Ideelt bør pasienten være innlagt til nedtrapping av substitusjonsbehandlingen er gjennomført, og gjerne et par dager til. Pasienten er ofte psykisk ustabile og sårbare i denne perioden. Dersom dette ikke er aktuelt, kan pasienten tilbys nedtrapping etter skjema via apotek. Veileder for behandling av opioidavhengige i somatisk sykehusavdeling side 9 av 10

10 Medikamentet må tas inn under tilsyn. Metadon forskrives som mikstur 1 mg/ ml oppblandet i konsentrert saft (magistrell forskrivning). Subutex eller Temgesic kan med fordel knuses i en tablet crusher, pulveret helles under pasientens tunge. Vedkommende trenger da ikke observeres ytterligere. Erfaringsmessig vil mange slutte å drikke metadon på apoteket når dosen er under ca. 20 mg/døgn., da vil opioidblokkaden være for lav. Subutex har en langsommere dissosiasjon fra reseptoren. Oppfølging bør avklares uansett valg av preparat/ metode: Hvem er ansvarlig lege/ forskrivende lege? Hvilket apotek? Evt. andre utleveringsordninger når apoteket er stengt? Subutex kan gis som dobbel dose hver 2. dag, men pasientene opplever dette som mindre tilfredsstillende ved korttidsbruk. Det kan dog være praktisk å gi søndagsdosen sammen med lørdagens dose Andre kliniske problemstillinger Søvnproblemer og uro: Er pasienten fortsatt opioidabstinent, dvs. for lavt dosert? Vurder symptomer i forhold til inntak av siste dose opioidsubstitusjon. Er pas. i søvnunderskudd? Kan pas ha behov for medikamentene nevnt under 2.3? Benzodiazepinabstinens? Kommer typisk etter 3-5 dager i avdelingen, med topp etter 8-10 dager. Psykose, etablert eller under utvikling? Forekommer oftest etter bruk av amfetamin (obs hva viste urinprøven ved innkomsten?) vurderes og behandles i samråd med psykiater Ekvivalenstabell for opioider Ved bytte mellom forskjellige opioiderer kan man bruke følgende omregning. Denne er mer basert på praktisk erfaring en basert på vitenskaplige undersøkelser: Mikstur 100mg metadon tilsvarer ca 2 tabletter a 8mg buprenorfin (Subutex eller Subuxone ) tilsvarer ca 2 tabletter a 100mg Dolcontin. Veileder for behandling av opioidavhengige i somatisk sykehusavdeling side 10 av 10