Perspektiver på avhengighet ved opioidterapi for langvarig ikke-malign smerte

Transkript

1 Perspektiver på avhengighet ved opioidterapi for langvarig ikke-malign smerte Forfatter: Iver Sørlie Røhr Adresse: Jo Gjendes veg 7, 2619 Lillehammer. Telefon: E-post: Institusjonstilknytning/tjenestested: Skogli Helse- og Rehabiliteringssenter AS, Fr. Colletts veg 13, 2614 Lillehammer. Spesialitet/fordypningsområde: Klinisk psykologi, fordypning i psykologisk arbeid med rus- og avhengighetsproblemer 1

2 Innhold Innledning... 3 Bruk av opioider ved langvarig smerte... 5 Normale effekter ved bruk av opioider... 5 F11.2 Opiatavhengighetssyndrom... 7 Tabell 1 Avhengighetssyndrom i ICD Opioidavhengighet i smertepopulasjoner... 8 Problematiske sider ved bruk av F11.2 i OT... 8 Falske positive... 9 Falske negative... 9 Stigma Nye begreper Pseudoaddiksjon iatrogent påført feilbruk Problematisk opioidbruk Tabell 2, Problematisk opioidbruk Addiksjon, Fysisk avhengighet og Toleranse Tabell 3, Addiksjon, fysisk avhengighet og Toleranse Diskusjon Konklusjon REFERANSER

3 Innledning Opium, tørket saft fra opiumsvalmuens frøkapsel, har blitt brukt for å behandle smerter og lidelse siden ca år før Kristus. Opiater har i dag en sentral rolle i behandling av smerter, sammen med opioider, kunstig fremstilte opiatliknende stoffer, nettopp på grunn av den gode smertelindrende effekten de kan ha, spesielt på akutte smerter. Disse stoffene har samtidig en kjent mørk side; hånd i hånd med deres evne til å glatte ut lidelse, går økte lidelser i form av destruktivt overforbruk og avhengighet, økt sensitivitet for smerter, ulykker og sosial nød. I smertebehandlingsmiljøene brukes det derfor store ressurser på å forsøke å bote på dette problemet, for eksempel gjennom å gå over til langtidsvirkende opioider med mindre avhengighetspotensiale, gjennom kontrollregimer av ulike slag, eller gjennom å forsøke å forutse hvem som kan være i faresonen for avhengighet basert på tester, urinprøver eller risikofaktorer (Ballantyne & LaForge 2007; Katz et al. 2007; Turk, Swanson & Gatchel 2008; Passik & Kirsh 2008; Helsetilsynet 2001). I dette arbeidet kan det også være nyttig med gode diagnostiske systemer som skaper bevissthet blant hjelpere og andre, slik at vi klarer å plukke opp tilfeller som kan grense mot avhengighet eller som har utviklet seg til det. ICD-10 (World Health Organization 1992) inneholder beskrivelser av en rekke rusrelaterte problemer, blant annet skadelig bruk, avhengighet og abstinens, med substansspesifikke beskrivelser av symptomer, samt krav til hvor mange symptomer som må være tilstede for å møte kriteriene for diagnosene. I arbeid med pasienter med avhengighetsproblematikk i rusmiddelteam ved DPS traff jeg mange som hadde startet sin ruskarriere med et besøk til legen på grunn av kroppslige smerter. På det tidspunktet jeg traff disse var rusproblemet ofte ute av skapet; mange hadde selv over lengre tid vært klar over at de hadde et rusproblem, eller så var det hvert fall tydelig for de som var rundt pasienten, for eksempel fastlegen. I min nåværende jobb, som psykolog ved et rehabiliteringssenter som behandler pasienter med ikke-malign smerte (IMS tilstander med forventet normal livslengde, slik som fibromyalgi eller nakke/ryggsmerter), er rusproblem gjerne en mindre fremtredende del av bildet. I behandling av slike smertetilstander er opioidterapi (OT) ett av virkemidlene, men også her må vi være oppmerksomme på at uheldig bruk og avhengighet av disse midlene kan forekomme. Jeg treffer folk som gjerne er i en tidligere fase med tanke på utvikling av problemer, eller deres 3

4 avhengighetssymptomer er ikke så utartede at de har blitt definert av pasienten eller omgivelsene som rusatferd. I arbeidet med denne gruppen er det viktig å forhindre at folk kommer i en posisjon der bruk av opioider blir en kronisk mestringsstrategi og en strategi som har flere kostnader enn fordeler. Her kan vi bruke ICD-10 for å avdekke, kommunisere og planlegge hvordan vi skal forholde oss til pasientens problemer. Denne oppgaven skal imidlertid handle om hva som kan være potensielle problemer med å benytte disse diagnostiske kategoriene i møte med pasienter med IMS som mottar OT. Mange har tatt til orde for at avhengighetsdiagnosene ikke er egnet til å fange opp avhengighetssyndromer som oppstår innen smertebehandling (se for eksempel Savage 2002; Lusher, Elander, Bevan, Telfer & Burton, 2006; Fredheim, Borchgrevink & Breivik 2008). Dette er bl.a. fordi mange av de symptomene vi ser hos rusavhengige også kan oppstå i normal og hensiktsmessig behandling av smerte med OT. I denne oppgaven vil jeg gjøre rede for perspektiver som har vært sentrale i diskursen rundt dette temaet, løsninger som er foreslått og hvilken relevans dette kan ha for oss som jobber med smertepasienter. Flere av diagnosene i ICD-10, DSM-IV og DSM-V er omdiskutert (Savage 2003; Fitzgerald & Morgan, 2012), men for å begrense meg vil jeg fokusere på F11.2, opiatavhengighetssyndrom, fra ICD-10. Jeg vil bruke begrepene opiater og opioider om hverandre, siden det ikke er relevant i denne sammenhengen å skille mellom dem. Jeg vil først beskrive hva som er normale fysiologiske og psykologiske responser ved bruk av opioider, og jeg vil så redegjøre for selve diagnosen F11.2. Jeg vil se disse to forholdene sammen og peke på hvordan diagnostiske vurderinger kan bli problematiske. Deretter vil jeg beskrive hva som er gjort for å forsøke å løse disse problemene, blant annet gjennom å opprette nye begreper som skal kunne gi mer meningsfull informasjon omkring avhengighet og OT. Jeg vil til slutt diskutere spørsmålet om hvorvidt diagnosene er tilstrekkelige eller om vi trenger alternative begreper for å avdekke, forstå og behandle avhengighet i arbeid med OT. 4

5 Bruk av opioider ved langvarig smerte Opioider brukes for å stille mange forskjellige typer smerter, men forskningen viser at de virker best ved kortvarige eller akutte smertetilstander. Det er lite evidens for at bruk av opioider har effekt ved langvarig smerte (Ballantyne & Mao, 2003; Ballantyne & Shin, 2008). I mitt daglige virke med smertepasienter er det likevel relativt vanlig å møte pasienter som bruker slike medikamenter. En gjennomgang av medisinlistene til 85 av pasientene jeg har truffet i jobben min det siste året viser at omlag 30 % bruker ett opioid, enten fast eller ved behov, og at 30 % av disse igjen bruker ett opioid i tillegg. Det vanligste i bruk er milde opioider, slik som Paralgin Forte, som inneholder en blanding av paracetamol og kodein. Andre medikamenter som forekommer relativt ofte er tramadol eller oksykodon, som begge er opioider, men hvor den sistnevnte er betydelig sterkere enn den første. Videre brukes det ulike formularer, hvor noen virker raskt (for eksempel oksykodontabletter), mens andre virker sakte (for eksempel depotplaster med fentanyl). Mange pasienter bruker også andre preparater for å oppnå smertelindring, for eksempel NSAIDS eller trisykliske antidepressiva, men disse preparatene er har ikke samme avhengighetspotensialet og er ikke fokus i denne oppgaven. Estimatene på hvor mange kroniske smertepasienter som bruker opioider vil variere avhengig av hvilket utvalg som undersøkes, men internasjonalt ligger det på et sted mellom 3 og 66 % (Martell et al. 2007, Robinson et al 2001). Utvalgene hvor vi ser mest bruk av opioider finner vi i spesialiserte smerteklinikker. Vi ser også klare forskjeller i hvor mye opioider som foreskrives for IMS i forskjellige land (Martell et al. 2007). I Norge har vi gode estimater gjennom Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag (HUNT 3), som inkluderer rundt mennesker. I en artikkel om dette utvalget finner Fredheim et al (2014) at 12 % av de omlag som oppgir kroniske smerter bruker opioider en gang i mellom mens 3 % bruker opioider fast. I hele befolkningen viser en studie at det til enhver tid er mellom 0,2 og 1 % som bruker opioider fast (Svendsen, Skurtveit, Romundstad, Borchgrevink & Fredheim, 2012). Normale effekter ved bruk av opioider Normal og kontrollert bruk av opioider har en rekke fysiologiske og psykologiske effekter. Inngående beskrivelser av disse ligger utenfor oppgavens omfang, men en 5

6 del av effektene er så sterk knyttet til problemene jeg skal belyse at jeg må gi en overfladisk oversikt over noen av dem. Opioider har både spesifikke og mer generelle effekter. Spesifikt får du blant annet en smertelindrende effekt, som forårsakes av at opioidanalgetikaet bindes til opioidreseptorer i sentralnervesystemet og øker aktiviteten i endogene smertehemmingssystemer (Ballantyne & LaForge 2007). Imidlertid finner man opioidreseptorer i mange andre systemer enn de som formidler smerte, og dette forklarer hvordan opioidene også kan gi helt andre virkninger, for eksempel eufori, forvirring, avflatede følelser, svimmelhet, hemmet respirasjon eller obstipasjon. Dette regnes ofte som uønskede bivirkninger innen smertebehandling, men noen av dem kan også være ønskede virkninger når stoffet inntas i rusøyemed. Disse virkningene kan man forsøke å unngå, blant annet gjennom å optimere dosering eller gjennom å gjøre endringer i medikamentets farmakologiske oppbygning og administrasjonsmåte (Katz et al. 2007). For eksempel vil intravenøst administrerte opioider ofte gi en raskere og sterkere ruseffekter enn der man gir opioidet i smerteplaster, som slipper stoffet sakte inn i kroppen. Ved sammenhengende bruk av opioider over noen dager vil de fleste utvikle toleranse for stoffet, noe som innebærer at medikamentet får dårligere effekt og at det eventuelt må gis en høyere dose av medikamentet for at man skal få samme virkning som tidligere. Det er uenighet om hvilke mekanismer som ligger bak fenomenet toleranseutvikling, til tross for at det er forsket mye på det, men det foregår sannsynlig vis på multiple nivåer i nervesystemet og involverer direkte effekter fra medikamentet samt psykologiske læringseffekter (Ballantyne & Shin, 2008). Uavhengig av dette finner man at toleransen for høye doser kan avta raskt dersom man slutter med opioidet (Fredheim et al 2008). Toleranse forekommer heller ikke alltid, og avhenger blant annet av størrelse på dosen og hvor ofte medikamentet inntas. Det er også omdiskutert hva vi utvikler toleranse for, for eksempel om det først og fremst gjelder den smertedempende effekten eller om også andre effekter, for eksempel eufori, avtar som følge av gjentagende bruk (Ballantyne & LaForge 2007). 6

7 Videre vil de fleste mennesker etter daglig bruk av opioider i dager oppleve abstinens, dersom medikamentet seponeres raskt eller hvis pasienten får en opioidantagonist. Noen av de vanlige symptomene på opioidabstinens er i henhold til ICD-10 muskelsmerter, rennende øyne/nese, kvalme og frysninger (World Health Organization, 1992). Et annet kjent abstinensfenomen er hyperalgesi, hvilket betyr at pasienten får økt sensitivitet for smerter når han er i en abstinenstilstand. Hyperalgesi foregår imidlertid ikke bare som en del av abstinens men er også en kjent bivirkning av langvarig og pågående behandling med opioider. I slike tilfeller bidrar altså behandlingen til at problemet opprettholdes eller forsterkes, og vi får en klassisk ond sirkel (Ballantyne & Shin, 2008; Flor & Turk, 2011). F11.2 Opiatavhengighetssyndrom Dagens diagnosesystem, ICD-10, er resultatet av resultatet av over 60 år med utviklingsarbeid for å lage et klassifikasjonssystem som definerer grenseoppgangene mellom kategorier av psykiske lidelser (Millon, 1991; Savage et al. 2003). ICD-10 er på ingen måte en fullstendig beskrivelse av hvordan verden ser ut på dette området, og en ny versjon, ICD-11, er ifølge WHO sine nettsider (pr. 24. juni 2014) planlagt å komme i Dagens diagnosesystemer må ifølge Millon (1991) sees på som midlertidige verktøy for å fasilitere kunnskap og gjøre kliniske beslutninger, og nytten til verktøyene defineres av om de faktisk løser de problemene de er ment å skulle løse. Diagnosen F11.2, opiatavhengighetssyndrom, kjennetegnes av 6 kriterier, hvorav minimum tre må ha vært tilstede samtidig innenfor det foregående året (Se Tabell 1). En hvilken som helst kombinasjon av de seks kriteriene kan være tilstrekkelig for å sette diagnose. Diagnosen kan også spesifiseres med et fjerde tall for å gi en nærmere beskrivelse av tilstand eller bruksmønster. Fire av de seks kriteriene beskriver atferdsmessige eller psykologiske forhold: sterk lyst/sug, manglende kontroll over bruken, rusmiddelbruken prioriteres fremfor andre aktiviteter og opprettholdes til tross for at det er tegn på at den er skadelig (Se tabell 1, kriterier a, b, e og f). De to gjenstående kriteriene beskriver de fysiologiske fenomenene abstinens og toleranse. 7

8 Tabell 1 Avhengighetssyndrom i ICD-10 En endelig avhengighetsdiagnose skal vanlig vis bare stilles hvis tre eller flere av følgende kriterier har inntruffet samtidig i løpet av det foregående året: a. Sterk lyst eller følelse av tvang til å innta substansen b. Problemer med å kontrollere substansinntaket, med hensyn til innledning, avslutning og mengde, c. Fysiologisk abstinenstilstand (se F1x.3 og F1x.4) når substansbruken har opphørt eller er redusert, som viser seg ved det karakteristiske abstinenssyndromet for stoffet, eller bruk av samme (eller nært beslektet) stoff, for å lindre eller unngå abstinenssymptomer, d. Toleranseutvikling, slik at økte substansdoser er nødvendig for å oppnå den samme effekten som lavere doser tidligere ga. e. Økende likegyldighet overfor andre gleder eller interesser, som følge av bruk av ett eller flere psykoaktive stoffer. Mer og mer tid brukes på å skaffe eller innta stoffer eller til å komme seg etter bruken. f. Substansbruken opprettholdes til tross for åpenbare tegn på skadelige konsekvenser, som leverskader etter betydelig alkoholkonsum, depressive perioder rett etter perioder med høyt inntak av psykoaktive stoffer, eller substansrelatert reduksjon av kognitivt funksjonsnivå. Det må fastlås om brukeren var, eller kunne forventes å være, klar over skadens natur og omfang. World Health Organization, 1999 Opioidavhengighet i smertepopulasjoner Det er gjort mange estimater for på hvor mange pasienter med langvarige smerter som har en avhengighet. Højsted og Sjøgren (2006) og Ballantyne og LaForge (2007) viser hvordan estimatene varierer fra 0 50 %. Sistnevnte argumenterer for at den store variasjonen kan blant annet forklares av manglende konsensus omkring grenseoverganger mellom hva som er avhengighet og hva som ikke er det. Denne manglende konsensusen har ifølge forfatterne utgangspunkt i at diagnosekriteriene ikke er gode nok når de brukes på smertepasienter i OT. Problematiske sider ved bruk av F11.2 i OT Mange andre forfattere har også tatt til orde for at de begrepene og kriteriene vi bruker for å forstå avhengighetssyndomer fører til misforståelser og ikke er funksjonelle ved bruk på denne populasjonen. Det er i denne sammenhengen verdt å merke seg at rusdiagnosene i de ulike klassifiseringssystemene i utgangspunktet var ment å beskrive fenomener man så i typiske russammenhenger, for eksempel i arbeid med tyngre alkohol eller heroinavhengige, og at de ikke ble laget for å beskrive fenomener som oppsto i medikamentell behandling av smertepasienter (Savage 2003). Metaforisk sett kan man si at kartet er blitt laget for å beskrive et annet terreng enn det man ser på innen smertebehandling. Det er imidlertid foreslått mange måter å bote på dette problemet (Weissmann & Haddox 1989; Savage et al. 2003, Ballantyne & LaForge 2007, Fredheim, Borchgrevink & Breivik, 2008; 8

9 Bramness, Waal, & Mørland, 2009; Passik & Kirsh, 2008; Turk, Swanson & Gatchel, 2008), og jeg vil i det følgende gjøre rede for en del av denne diskursen. Falske positive Det kommer frem av fremleggingen ovenfor at både toleranse og fysiologisk abstinens forekommer naturlig for de fleste mennesker etter kontinuerlig bruk av opioider over noen dager. To av de nødvendige kriteriene for F11.2 er dermed oppnådd (c og d). Dette vil i betraktelig grad senke terskelen for å oppnå tre av kriteriene, og dermed diagnosen F11.2. Dette er problematisk fordi det også er vanlig blant pasienter i OT å rapportere om andre symptomer på avhengighet. Det er for eksempel ikke uvanlig å ta medikamentet tidligere, i større dose eller over lengre tid enn planlagt (kriterium b), for eksempel ved oppblomstring av smerte. Andre kan gi uttrykk for en opplevelse av å ikke ha noe valg, de føler at de må ta medikamentet, for eksempel før de skal i gang med en aktivitet (kriterium a), eller de er bruker mye tid på å få tak i medikamentet (kriterium e). Tilstedeværelsen av disse symptomene alene sannsynliggjør ikke i tilstrekkelig grad en avhengighetstilstand hos en smertepasient i OT, men med ett av disse symptomene kan likevel pasienten sies å oppfylle diagnosekriteriene dersom han også har utviklet toleranse og abstinenser. Vi risikerer med dette å sette mange falske positive diagnoser. Dette vil si at det settes en diagnose der pasienten egentlig ikke oppfyller kriteriene, hvilket for eksempel kan bidra til feilbehandling (Savage, 2002). Falske negative Savage et al (2003) argumenterer for at vi gjennom de gjeldende diagnostiske retningslinjene også kan få en del falske negative diagnosesettinger, hvilket vil si at det ikke settes diagnose der diagnose burde blitt satt. Dette er i følge forfatteren på grunn av den dominerende vekten som tradisjonelt sett legges på de fysiologiske avhengighetskriteriene (c og d i F11.2). Ved at stor vekt blir lagt på de fysiologiske kriteriene i media eller i andre informasjonskanaler risikerer vi at tilstander som er potensielt eller reelt problematiske ikke blir oppdaget. Jeg tror mange som jobber med avhengighet kan kjenne igjen dette fenomenet, for eksempel der pasienter med åpenbare rusmiddelproblemer argumenterer for at de ikke har en avhengighet fordi de ikke har abstinenser. Manglende abstinenser utelukker som kjent ikke at pasienten kan ha betydelige problemer. 9

10 Stigma Flere har tatt til orde for at stigmaet forbundet med avhengighetsbegrepet gjør at hjelpere som jobber med OT for smertepasienter kvier seg for å bruke avhengighetsrelaterte termer i samtale med, eller omtale av, sine pasienter. Dette er i seg selv ikke et problem som ligger i selve diagnosen, det ligger i den kulturelle forståelsen av begrepet, men fører igjen til at problemer i mange tilfeller ikke får den merkelappen som kan være nødvendig for å få partene til å anerkjenne at det eksisterer et problem. Enkelte har derfor argumentert med at nye begreper må til (Fredheim, Borchgrevink & Breivik, 2008), mens andre igjen argumenterer for at dette medfører en unødvendig omskrivning av problemet (Bramness, Waal & Mørland, 2009) Nye begreper Med bakgrunn i problemene nevnt i avsnittet ovenfor har man i den nyere litteraturen forsøkt å skape nye begreper for å skille mellom de problematiske og de uproblematiske sidene med OT. Jeg vil i det følgende referere til noen av de mest vanlige begrepene som man kan møte i litteraturen om dette emnet. Pseudoaddiksjon iatrogent påført feilbruk Et problem som kan føre til at vi setter falske positive diagnoser er beskrevet i en mye omtalt artikkel av Weissmann & Haddox (1989). Dersom en pasient behandles med korttidsvirkende opioider og medikamentet gis med for lange mellomrom, eller med lengevirkende opioider i for lave doser, kan pasienten få en avtagende effekt mellom hver dose og dermed smerteøkning og/eller abstinenser. Dette kan ifølge forfatterne føre til at pasienten fremviser atferd som kan likne på den vi finner hos rusmiddelavhengige, slik som klaging, at pasienten ber om høyere doser eller tidlig påfyll av medikamenter. Dette kaller de pseudoaddiksjon, fordi det likner avhengighet og ofte oppfattes slik, men egentlig skyldes utilfredsstillende OT. Pseudoaddiksjon er således en iatrogent påført lidelse; det forekommer i følge forfatterne der pasientens smerter er feilbehandlet. Begrepet impliserer også at omgivelsene (for eksempel behandlerne) må misoppfatte pasientens atferd som avhengighet for at man kan si at en pasient har en pseudoavhengighet. I følge forfatterne vil imidlertid problematferden opphøre ved adekvat dosering eller riktige intervaller. Diagnosen 10

11 kan derfor kun stilles i etterkant. Begrepet pseudoaddiksjon fikk et sterkt fotfeste innen fagmiljøet i årene etter at Weissman & Haddox artikkel kom ut, og førte til store endringer i måten opioider ble brukt i smertebehandling. I en del miljøer førte det til en større aksept for å øke opioiddosene hos pasienter som utviste avhengighetsatferd, med bakgrunn i en antagelse om at atferden kunne skyldes ubehandlet smerte. I en artikkel beskrives 1990-tallet som «the no ceiling days», fordi bruken av opioider eskalerte, trolig påvirket av tanken om at en stor andel av problematisk medikamentatferd er iatrogen, altså forårsaket av legens (dårlige) smertebehandling (Passik, Kirsh & Webster, 2011). Det foreligger for øvrig ingen konsensus omkring hva som utgjør pseudoaddiksjon, og det empiriske grunnlaget for diagnosen er usikkert (Ibid; Lusher, Elander, Bevan, Telfer & Burton, 2006). Man kan også sette spørsmålstegn ved om tilstanden egentlig kvalifiserer til en diagnose; fordi den avhenger av at omgivelsene misoppfatter pasientens atferd er det kanskje mer riktig å omtale pseudoaddiksjon som et kulturelt fenomen. Problematisk opioidbruk Pasienter som bruker opioider på en måte som avviker i betydelig grad fra behandlingsplanen, men som ikke oppfyller kriteriene for en avhengighetsdiagnose i ICD-10, er flere steder betegnet som at de har problematisk opioidbruk (Ballantyne & LaForge 2007). Begrepet er definert på flere måter av forskjellige forfattere. I en artikkel fra Chabal, Erjavec, Jacobson Mariano og Chanev (1997) foreslår de fem kriterier (Tabell 2). De bruker disse for å undersøke forekomst i et pasientutvalg, og finner blant annet at 34 % oppfyller ett kriterium mens 27 % oppfyller tre eller flere for problematisk opioidbruk. Det er verdt å merke seg at definisjonen Chabal et al (1997) Tabell 2, Problematisk opioidbruk 1. Pasienten er i overkant fokusert på å diskutere opioider under besøket på smerteklinikken. Dette tar mye av tiden og går ut over andre smerterelaterte temaer. Atferden må fortsette utover det tredje besøket hos legen 2. Pasienten har et mønster med ønske om fornyet resept før tiden (tre eller flere), eller øker medikamentbruken selv om den medisinske tilstanden ikke har blitt forverret 3. Pasienten ringer ofte eller besøker legekontoret for å be om mer opiater, tidlig påfyll eller på grunn av andre reseptrelaterte forhold. Færre henvendelse er nødvendig dersom han/hun skaper bråk/ubehageligheter under kontaktene. 4. Det er et mønster av reseptproblemer på grunn av mange forskjellige forhold, så som at medisinene er mistet, helt ut eller stjålet 5. Pasienten skaffer medikamentet også fra andre kilder enn sin faste lege, både legale og illegale. Chabal, Erjavec, Jacobson, Mariano & Chanev, Min oversettelse 11

12 utelater beskrivelse av toleranse og abstinens og i stedet fokuserer på pasientens opptatthet av opioider samt brudd på en kontrakt som er (eller bør være) tilstede. Begrepet er senere blitt brukt i flere artikler om emnet, blant annet i en norsk artikkel av Fredheim, Borchgrevink & Breivik (2008), og det faktum at uttrykket også dukker opp i ulike veiledere for opioidforeskrivning ved langvarig smerte (The British Pain Society, 2010; Helsedirektoratet, 2013) kan tyde på at det begynner å få fotfeste innen litteraturen. Dette er altså til tross for at det ikke er enighet i fagmiljøene om hva som utgjør problematisk opioidbruk (Ballantyne & LaForge, 2007). Addiksjon, Fysisk avhengighet og Toleranse I løpet av de over 60 årene siden de første rusdiagnosene ble formulert har begrepet addiksjon blitt brukt av og på (Savage et al, 2003) for å betegne det som i dag kalles avhengighet i ICD-10. Flere argumenterer for at begrepet vil være nyttig å gjeninnføre, ikke nødvendig vis som diagnose, men i arbeid med smertepasienter i OT for å betegne noe som minner om det som vanlig vis går inn under diagnosen F11.2 (Fredheim, Borchgrevink & Breivik, 2008). Savage et al (2003) sin artikkel er et konsensusforslag for definisjoner rundt medisinsk bruk av opioider, utarbeidet av flere organisasjoner som arbeider med rus og smerterelaterte forhold. De velger å sette et klart skille mellom det de kaller addiksjon, fysisk avhengighet og toleranse, for nettopp å understreke at fysisk avhengighet og toleranse kan forekomme uten addiksjon (se Tabell 3). Addiksjon brukes i stedet for avhengighet (dependence), blant annet fordi forståelsen av begrepet avhengighet i så stor grad er knyttet opp til den fysiologiske adaptasjonen som foregår naturlig hos alle og som fører til toleranse Tabell 3, Addiksjon, fysisk avhengighet og Toleranse Addiksjon: Addiction is a primary, chronic, neurobiologic disease, with genetic, psychosocial, and environmental factors influencing its development and manifestations. It is characterized by behaviors that include one or more of the following: impaired control over drug use, compulsive use, continued use despite harm, and craving Fysisk avhengighet Toleranse Savage et al., 2003 Physical dependence is a state of adaptation that is manifested by a drug class specific withdrawal syndrome hat can be produced by abrupt cessation, rapid dose reduction, decreasing blood level of the drug and/or administration of an antagonist Tolerance is a state of adaptation in which exposure to a drug induces changes that result in a diminution of one or more of the drug s effects over time 12

13 og abstinens. I definisjonen av addiksjon legger forfatterne atferd som vi vanlig vis forbinder med heroin- eller alkoholavhengighet. I tillegg legges det stor vekt på at addiksjon er en nevrobiologisk sykdom. Savage et al. sin inndeling er blitt kritisert for at definisjonen av addiksjon er for biologisk orientert og at den ikke tar opp i seg mange av de atferdsmessige og psykologiske faktorene som blant annet er en del av diagnosene i ICD-10, DSM-IV og DSM V. Deres inndeling har også blitt kritisert for at det er forvirrende å skille toleranse og fysisk avhengighet fra addiksjon, fordi det impliserer at en som har utviklet toleranse/fysisk avhengighet ikke også kan ha sterk lyst til å ta medikamentet uten samtidig å ha en addiksjon (Ballantyne & LaForge, 2007). Denne kritikken fører oss inn på et generelt problem med all kategorisk tenkning (inkludert diagnosene våre), at kategorier utelukker hverandre, noe som ikke alltid stemmer overens med måten vi oppfatter virkeligheten. Virkeligheten lar seg dessverre (eller heldig vis) ikke så lett organisere i distinkte kategorier. Diskusjon Litteraturen beskriver som vi har sett ovenfor noen av de problemene som oppstår når vi bruker våre eksisterende diagnosesystemer for å forstå prosesser som foregår i behandling av ikke-malign smerte med opioider. Flere begreper er blitt lansert for å forsøke å gi mer presise betegnelser av fenomenene vi kan observere. I tillegg er det som nevnt innledningsvis beskrevet en rekke andre tiltak som kan igangsettes for å unngå problemer av ulik sort, slik som tester/spørreskjemaer, bruk av avtaler/kontrakter, urinprøveregimer, endringer i medikamentenes oppbygning og administrasjonsmåte og så videre. For meg, som jobber med dette til daglig står, og faller imidlertid alle disse tiltakene på om de er nyttige eller ikke. Bidrar de med perspektiver som gjør at jeg kan forholde meg mer hensiktsmessig til opioidterapi, slik at det er til det beste for både pasienten og samfunnet? Begrepene pseudoaddiksjon og iatrogent påført feilbruk kan bidra til at vi som hjelpere kan bli bevisst våre egne holdninger og handlinger. Det førstnevnte begrepet er kanskje mest nyttig ved at det kan minne oss på at en og samme type atferd (for eksempel klaging over smerter og ønsker om mer medisin) kan ha mange årsaker. Det kan hjelpe oss å vurdere om pasientens atferd bør tolkes som et 13

14 avhengighetssyndrom eller om den for eksempel kan være et uttrykk for at medikamentdosene gis i for lav dose eller med for lange intervaller. Det andre uttrykket er kanskje mest nyttig for å tenke rundt egen praksis. Man kan også tenke seg mange andre typer iatrogent påført feilbruk, for eksempel for høy dosering, kombinasjon av opioider og benzodiazepiner eller kontinuering av opioidbehandling til tross for begrenset smertedempende effekt. Min egen erfaring med disse begrepene kommer først og fremst fra å jobbe med pasienter som får medisiner de ikke burde fått. I slike tilfeller vil det være nyttig å kontakte forskrivningsansvarlig lege og eventuelt planlegge eller begynne en nedtrapping av medikamentet. Det er mye mer sjelden jeg opplever at pasientene er undermedisinert, selv om det selvfølgelig også kan forekomme. Jeg tror imidlertid det kan være mer nyttig å gjøre bruk av begreper som senker terskelen for å diskutere medikamenthåndtering med pasienten. Et begrep som problematisk bruk kan brukes av klinikeren som er engstelig for å støte eller stigmatisere pasienten sin med avhengighetsrelaterte termer, og den slags ordlyd kan være lettere å svelge og føre til mindre motstand hos pasienten. Det kan også være nyttig for begge parter å tydeliggjøre i en behandlingskontrakt hva som er akseptabel atferd og hva som er problematisk, for eksempel at pasienten bare skal benytte seg av en lege til foreskrivning av sterke analgetika. Samtidig mener jeg at man i blant må kunne kalle en spade for en spade. Det å bruke termer som er spiselige for pasienten er ikke nødvendigvis det mest effektive eller etisk riktige, dersom målet er å bevisstgjøre pasienten eller få ham til å endre atferd, for eksempel når det fører til at vi underkommuniserer et problem. Nå har jeg sjelden opplevd at det å sette en diagnose i seg selv er det som hjelper pasienten, men det å kunne sette ord på ting fritt og uten forbehold kan være nyttig både for pasienten, behandleren og omgivelsene. Man kan spørre seg hvorfor det er så vanskelig å bruke visse ord og begreper. Kanskje noe av forklaringen i denne sammenhengen er at de som jobber mest med smerte ikke er helt vant til å snakke om avhengighet? Jeg tror uansett at det kan være uheldig å unngå ord, og at vi som jobber med smerte kan ha godt av å bli mer habituert med hensyn til ord som mange av oss oppfatter som stigmatiserende eller vanskelige. 14

15 Rusdiagnosene i ICD-10 ble som nevnt utviklet med tanke på å bli brukt opp mot pasienter som slet med klassiske rusrelaterte problemer, slik som alkohol- eller heroinavhengighet, og inntil relativt nylig ble toleranse og abstinens, sett på som sentrale og nødvendige symptomer på avhengighet (Savage et. Al, 2003). Diagnosene vi bruker i dag skal imidlertid stå i kontrast til hva som defineres som normalt; normal psykologisk fungering skal ikke sees på som sykdom, så også når det gjelder normale reaksjoner på bruk av opioider. Derfor kan det være uheldig at normale reaksjoner får preg av noe abnormalt gjennom at det inngår som et kriterium i en diagnose. Noen av de pasientene jeg treffer i mitt arbeid oppfyller kanskje kravene til både to og tre kriterier i diagnosen F11.2, men jeg vurderer likevel at de ikke har en avhengighet. Terrenget jeg og mange andre ser i behandling av IMS med OT passer ikke med kartet diagnosen tegner. Reaksjonene på dette har, som jeg har vist ovenfor, kommet fra smertemiljøet, blant annet gjennom at toleranse og abstinens normaliseres og skilles klart fra addiksjon. For oss som jobber med smerte og OT til daglig er dette skillet kanskje naturlig, men for mange andre, både hjelpere og pasienter, må det etter min erfaring spesifiseres. Derfor kan dette skillet være nyttig å tydeliggjøre. Det er et generelt problem med alle forslagene til nye begreper at det ikke er konsensus rundt innholdet. Begrepene er heller ikke tilstrekkelig validert. Det eksisterer for eksempel mange forskjellige definisjoner av hva som er problematisk bruk. Manglende konsensus vil kunne føre til at forståelsene av begrepene divergerer, samt at denne divergensen kan skjules ved at man tilsynelatende snakker om det samme. Dette kan gjøre at begrepene er mer forvirrende enn oppklarende. På den annen side har flere tatt til orde for at disse begrepene ikke skal forstås som formaliserte diagnoser, men at de er ord som kan hjelpe og veilede oss i vurderinger av tilstander vi møter ved behandling med opioider. Slik sett kan begrepene være nyttige, selv om de ikke tilfredsstiller krav til vitenskapelighet. I arbeid med å diagnostisere avhengighet har vi ingen enkel måte å skille mellom en riktig/ordentlig avhengighet og atferd som har andre forklaringsfaktorer. Det er ingen tester som kan tas, ingen biomarkører, ingen klare kriterier som skiller mellom hva som er et problem og ikke. Man må altså gjøre en vurdering av om pasientens atferd har krysset en ikke-definert grense mellom noe som er problematisk og noe som er 15

16 uproblematisk. Dette bringer oss inn på at dagens diagnosesystem er kategorisk, og Flere har argumentert for at det kunne være bra med et system som ikke er kategorisk oppbygd men som er dimensjonalt, slik at man unngår enten-ellertenkning og kan gi et mer nyansert bilde av fenomenene man observerer (Helzer, Bucholz & Gossop, 2007; Skjelstad, 2013). DSM-V (American Psychiatric Association, 2013) har begynt en utvikling i tråd med en mer dimensjonal modell. Det er lansert nye kriterier for diagnosen, hvor toleranse og abstinens er to av 12 kriterier. Diagnoseterskelen oppnås ved to kriterier, som karakteriseres som mild avhengighet, fire eller fem kriterier kalles moderat og seks eller mer alvorlig avhengighet. Dette gir diagnosen en dimensjonal oppbygning, som kan bidra til å synliggjøre at rusproblemer er et kontinuum og ikke et enten-eller. I tillegg er det i de nye kriteriene for opioidbruk spesifisert at de to kriteriene for abstinens og toleranse ikke skal telles med dersom pasienten mottar opioider i adekvat medisinsk terapi. Det at dette spesifiseres i diagnoseteksten kan bidra til å løse opp noe av uklarheten med hvordan disse kriteriene bør tolkes i diagnostisk arbeid med pasienter i OT, jamfør diskusjonen ovenfor. Videre har de slått sammen to av diagnosene, slik at det som i DSM-IV het Opioid Dependence og Opioid Abuse nå heter Opioid use disorder. Dette kan bidra til å tydeliggjøre det dimensjonale preget rusmiddelproblemer har. DSM-V er samtidig blitt kritisert for å føre til en overdiagnostisering av ruslidelsene, ved at det nå kun trengs to kriterier for å oppfylle diagnosen. Blant annet argumenterer lederen for arbeidet med DSM-IV for at dette kan bidra til sykeliggjøring og diagnostisk likestilling mellom alvorlige og milde tilstander, og at vi derfor ikke bør bruke disse diagnosene fra DSM-V (Frances, 2012). Det skal bli spennende å se hvordan WHO velger å løse dette problemet i ICD-11. Kriteriene i ICD-10 er nokså overlappende med DSM-IV, og om de velger å bruke en kategoriell eller dimensjonal oppbygning i neste versjon gjenstår å se. Et annet tema som etter min mening er sentralt i arbeid med smertepasienter, og som også er sentralt i arbeid med avhengighetstilstander, er medikamentets funksjon, det vil si hva som skjer med pasienten (og/eller konteksten) før, under og etter bruk av medikamentet. Dette er et noe som ikke tematiseres verken av de eksisterende diagnosene eller de nye foreslåtte begrepene, og innen litteraturen omkring OT ved IMS er temaet etter det jeg kan se ikke-eksisterende. 16

17 Når vi jobber med funksjon er det selvsagt nærliggende å etterspørre i hvilken grad smertene dempes; for noen er smertedempingen betydelig og gjør hverdagen mye lettere å håndtere. Andre har mere vage bedømminger av den smertedempende effekten, de sier for eksempel «jeg tror det har en betydelig effekt», eller «jeg tror ikke jeg ville klart meg uten», selv om de fortsatt rapporterer om betydelige symptomer. Det er et tankekors at en stor andel av pasienter som bruker opioider fremdeles rapporterer betydelige symptomer (Ballantyne & Mao, 2003), hvilket kan bety at opioidets smertedempende virkning er begrenset og at andre funksjoner kan være mer fremtredende. Slike funksjoner kan være at opioidet demper engstelse (smerterelatert eller ikke), at andre følelser eller tanker endres (bekymring, fortvilelse over situasjonen etc.), at medikamentbruken er et uttrykk for compliance («Jeg tar medikamentet fordi legen min synes jeg skulle det»), at pasienten kjenner seg trøstet og så videre. Når medikamentet har slike funksjoner kan det bidra til å opprettholde et for høyt eller på andre måter uhensiktsmessig opioidbruk, og det å få bevissthet rundt dette kan hjelpe pasienten i å gjøre endringer. Dette gjelder etter min mening uavhengig av om pasienten har en avhengighetsproblematikk eller ikke. I det praktiske arbeidet med både smertepasienter i OT og ruspasienter kan det være nyttig å se om pasienten kan finne andre måter å håndtere sine lidelser på, for eksempel gjennom akseptstrategier eller andre strategier som kan fylle noe av den funksjonen opioidet har hatt. Kartlegging av slike forhold er utelatt fra beskrivelsene av «problematisk opioidbruk», «addiksjon», «iatrogent påført feilbruk», til fordel for mer overfladiske beskrivelser som etter min mening ikke hjelper oss til å forstå den rollen medikamentet har i livet for den enkelte pasient. Kanskje er dette fordi smertebehandlingen stort sett har foregått hos legen og vært somatisk orientert smertefeltet har ikke tradisjon for å lete etter psykologiske mekanismer og forklaringsmodeller og kanskje vil dette endre seg med tiden etter som skillet mellom psyke og soma stadig blir utfordret. Fremtidige retningslinjer for opioidterapi ved IMS vil forhåpentlig vis bli betydelig endret av den kunnskapen om avhengighet som ligger i det psykologiske fagfeltet. 17

18 Konklusjon Det er kanskje et paradoks at vi gjennom mer enn 6000 år med bruk av valmuepreparater har ikke har klart å få kontroll over bruken. Opioidene tiltrekker oss, med sitt lidelsesdempende slør, i den grad at mennesker og samfunn er villige til å gå til grunne for å skaffe seg det. Om bruk av opioider for langvarig ikke-malign smerte er bra eller ikke, er et vanskelig og omfattende spørsmål som vi ikke kan svare på her, men bevissthet i helsevesenet omkring farer og fordeler, samt omkring terminologien vi bruker, kan uansett være viktig og riktig. Jeg tror at omtenksom og samvittighetsfull omgang med diagnosene, samt bevissthet rundt dette at toleranse og abstinens kommer naturlig ved opioidterapi, kan bidra til at den hjelpen vi gir er til det beste for både pasienten og samfunnet for øvrig. 18

19 REFERANSER 1. American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing. 2. Ballantyne, J.C., LaForge, K.S. (2007). Opioid dependence and addiction during opioid treatment of chronic pain. Pain, 129, Ballantyne, J.C., Mao, J. (2003). Opioid therapy for chronic pain. New England Journal of Medicine, 349(20), Ballantyne, J.C., Shin, N.S. (2008). Efficacy of Opioids for Chronic Pain: A Review of the Evidence. Clinical Journal of Pain, Bramness, J.G., Waal, H., Mørland, J. (2009). Unødvendige nyord om avhengighet. Tidsskrift for Den norske legeforening, 219, Fitzgerald, B., Morgan, B.D. (2012). DSM-V Changes on the Horizon: Substance Use Disorders. Issues in Mental Health Nursing, 33, Flor, H., Turk, D.C. (2011). Chronic Pain. An Integrated Biobehavioral Approach. Seattle: IASP Press. 8. Fredheim, O.M., Mahic, M., Skurtveit, S., Dale, O., Romunstad, P., Borchgrevink, P.C. (2014). Chronic pain and use of opioids: A population-based pharmacoepidemiological study from the Norwegian Prescription Database and the Nord-Trøndelag Health Study. Pain, 155, Frances, A. (2012, desember). DSM 5 Is Guide Not Bible Ignore Its Ten Worst Changes. Psychology today Fredheim, O.M.S., Borchgrevink, P.C., Breivik, H. (2008). Nye begreper knyttet til opioidbehandling, Tidsskrift for den norske legeforening, 128, Helsedirektoratet (2013). Bruk av opioider ved langvarige ikke-kreftrelaterte smerter (IS Dokument på høring). Oslo: Helsedirektoratet 12. Helsetilsynet (2001). Vanedannende legemidler: Forskrivning og forsvarlighet. Dokumentdato , IK Helzer, J.E., Bucholz, K.K., Gossop, M. (2007). A dimensional option for the diagnosis of substance dependence in DSM-V. International Journal of Methods in Psychiatric Research, 16(S1), Katz, N.P., Adams, E.H., Chilcoat, H., Colucci, R.D., Comer, S.D., Goliber, P., et al (2007). Challenges in the Development of Prescription Opiod Abuse-deterrent Formulations. Clinical Journal of Pain, 23, Lusher, J., Elander, J., Bevan, D., Telfer, P. & Burton, B. (2006). Analgesic Addiction and Pseudoaddiction in Painful Chronic Illness. Clinical Journal of Pain, 22(3), Martell, B.A., O Connor, P.G., Kerns, R.D., Becker, W.C., Morales, K.H., Kosten, T.R. et al (2007). Systematic Review: Opioid Treatment for Chronic Back Pain: Prevalence, Efficacy and Association with Addiction. Annals of Internal Medicine, 146, Millon, T. (1991). Classification in Psychopathology: Rationale, Alternatives, and Standards. Journal of Abnormal Psychology, 100 (3), Passik, S.D., Kirsh, K.L. (2008). Screening for Opioid Abuse Potential. Pain, 16. Nedlastet 16. juni 2014 fra _XVI-7_ _1.pdf 19

20 19. Passik. S.D., Kirsh, K.L., Webster, L. (2011). Pseudoaddiction revisited: a commentary on clinical and historical considerations. Pain Manage., 1(3), Pedersen, L., Hansen, A.B., Svendsen, K., Skurtveit, S., Borchgrevink, P.C., Fredheim, O.M.S. (2012). Reimbursement of analgesics for chronic pain. Tidsskrift for den norske legeforening. 132, Robinson, C.R., Gatchel, R.J., Polatin, P., Deschner, M., Noe, C., Gajraj, N. (2001). Screening for Problematic Prescription Opioid Use. The Clinical Journal of Pain, 17, Savage, R.S. (2002). Assessment for Addiction in Pain-Treatment Settings. The Clinical Journal of Pain, 18, Savage, R.S., Joranson, D.E., Covington, E.C., Schnoll, S.H., Heit, A.H., og Gilson, A.M. (2003) Definitions Related to the Medical use of Opioids: Evolution Towards Universal Agreement. Journal of Pain and Symptom Management, 26, Skjelstad, D.V. (2013). Er tiden moden for dimensjonale diagnoser? Tidsskrift for norsk psykologforenings, 50, Svendsen, K., Skurtveit, S., Romundstad, P., Borchgrevink, P.C., Fredheim, O.M. (2012). Differential patterns of opioid use: defining persistent opioid use in a prescription database. European Journal of Pain, 16(3), The British Pain Society (2010). Opioids for persistent pain: Good Practice. London: The British Pain Society. 27. Turk, D.C., Swanson, S.S., Gatchel, R.J. (2008). Predicting Opioid Misuse by Chronic Pain Patients; A systematic Review and Literature Synthesis. Clinical Journal of Pain, 24, Weissman, D.E., Haddox, J.D.(1989). Opioid pseudoaddiction an iatrogenic syndrome. Pain 36, World Health Organization (1992). The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Diagnostic criteria for research. Geneva, Swizerland: World Health Organization 30. World Health Organization (1999). ICD-10. Psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser. Kliniske beskrivelser og diagnostiske retningslinjer. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag AS 20