Kliniske symptomer. allergi i prakxsis 2/

Transkript

1

2 årsak ebesvær obstruksjonen en adduksjon av stemmebåndene alene (glottisk EILO eller VCD). Ofte finner man en kombinasjon av supraglottisk og glottisk EILO, men da er det vanligst at adduksjonen starter supraglottisk (7 9). Forekomsten av EIA har blitt anslått til 8 10 % i en uselektert barnepopulasjon og til ca 35 % blant barn med astma (10). Forekomsten av EILO var 7,5 % i en uselektert kohort av ungdommer i København (11). Diagnostikk av EILO Tre hovedkriterier har blitt foreslått som sentrale for å stille diagnosen EILO (3). Det skal foreligge: 1) kliniske symptomer på EIIS 2) bekreftende lungefunksjonsfunn og 3) verifisert laryngoskopisk EILO. Laryngal obstruksjon som årsak til pustebesvær under anstrengelse er observert blant unge idrettsutøvere innen flere typiske vinteridretter, svømming og ballidretter med høy og intervallpreget intensitet. Fenomenet debuterer gjerne i tenårene og er vanligere blant jenter enn gutter. Symptomene feiltolkes ofte som astma. Foto: Scanpix Denmark Kliniske symptomer EILO er en viktig differensialdiagnose til EIA og mange pasienter med EILO har blitt behandlet for EIA i flere år, ofte uten særlig effekt. I et materiale fra Bergen (9) hadde 10 % av kontrollpasientene og hele 85 % av pasienter med EIIS fått behandling for astma i årene før de ble diagnostisert med EILO. Hele 64 % av pasientene med EIIS rapporterte at medisineringen ikke hadde hatt effekt på symptomer relatert til anstrengelse. Dette viser at man skal ha en aktiv holdning til sykehistorien og til utredningen ved anstrengelsesutløste symptomer, og at de riktige spørsmålene må stilles. EIA har sin karakteristiske symptomprofil preget av ekspiratoriske symptomer som kommer som respons på anstrengelsesutløst hyperventilasjon. EIA har dessuten et karakteristisk spirometrisk mønster med spesifikke endringer i lungefunksjon (FEV 1 ) fra før til bestemte tidsintervaller etter en standardisert anstrengelse (12). Det er viktig at man ikke glemmer at det finnes pasienter som både har EIA og EILO. En test for anstrengelsesutløst astma kan også benyttes til å reprodusere symptomene som beskrives av pasienter med EIIS. Da er det viktig at testleder observerer og noterer hva som skjer mens testen pågår, og ikke kun rapporterer endringer i FEV 1 etter avsluttet test. Man må lytte til pasientens respirasjon og notere grad av besvær, respirasjonslyder (for eksempel stridor), respirasjonsmønster (forlenget inspirium), hyperventilasjon og panikkreaksjoner. En grundig beskrivelse kan gi indikasjon på om symptomene har sitt utspring fra perifere bronkier (astma) eller sentrale luftrør. EIIS er ikke noe entydig definert symptom, men heller en relativt vag beskrivelse av en serie symptomer som vanligvis følger etter hverandre. EIIS er derfor åpen for individuell og subjektiv tolkning. Hvorvidt symptomene oppleves som et problem, påvirkes av hvor ofte og til hvilken intensitet pasienten vanligvis anstrenger seg. Personlige ambisjoner i forhold til hvorfor pasienten anstrenger seg, har også betydning. Med andre ord, relativt like symptomer kan oppleves forskjellig avhengig av faktorer som ambisjoner og livsstil. En viktig forskjell på EIA og EIIS er at symptomer på EIA opptrer mest uttalt i ekspirasjonsfasen mens EIIS er inspiratorisk. På direkte spørsmål vil de fleste pasienter ha problemer med å skille ekspiratoriske fra inspiratoriske symptomer. Etter en forklaring med påfølgende tenkepause i en uke eller to vil imidlertid de fleste pasienter kunne gi et klart svar. Det samme gjelder spørsmålet om allergi i prakxsis 2/

3 varigheten av symptomene etter aktivitetsstans. En god anamnese vil langt på vei kunne skille symptomer på EIA fra EIIS. Lungefunksjonstester Mange studier har beskrevet unormale flow-volume loops (FVL) i hvile hos pasienter med EIIS (1, 2, 5, 6). I henhold til Christopher (3) er den mest vanlige årsak til avflatet eller avkortet inspiratorisk FVL utilstrekkelig instruksjon, suboptimal innsats eller manglende evne til å utføre selve prosedyren. En inspiratorisk FVL er vanskeligere å reprodusere enn en ekspiratorisk FVL. Sensitiviteten til FVL i hvile er lav med tanke på å identifisere pasienter med EIIS (5, 13). Morris fant at avflatet eller trunkert inspirasjonskurve ikke kunne skille mellom pasienter med og uten VCD. Rundell kunne heller ikke skille mellom personer med inspiratorisk stridor og friske kontroller ved hjelp av lungfunksjonstester i hvile (6). Christopher stadfestet at ved pågående symptomer, hadde alle med VCD en forhøyet FEF 50 /FIF 50 til verdier over to (2). Rundell fant FEF 50 /FIF 50 > 1,5 hos 33 % av syptomatiske personer med stridor (6). I eget materiale fra Bergen kunne heller ikke vi identifisere et klart FVL-mønster hos pasienter med EIIS (9). Oppsummert er det i dag ikke holdpunkt for å påstå at EILO kan bekreftes eller avkreftes ved hjelp av lungefunksjontester alene, og man kan i alle fall ikke stille spesifikke laryngeale diagnoser som VCD. Likevel er lungefunksjontester viktige, blant annet for å skille astma fra EIIS. Tydelig og reproduserbar avflatning av både den ekspiratoriske og inspiratoriske delen av FVL ved klinisk EIIS bør lede til videre utredning. Laryngoskopi under anstrengelse Visualisering og objektiv registrering av paradoksal adduksjon av laryngeale strukturer under pågående fysisk anstrengelse har blitt foreslått som «gullstandard» for å diagnostisere EILO (3, 5, 6, 14 16). Christopher viste i en litteraturgjennomgang av 355 artikler at laryngoskopi ved symptomer ikke var utført i 38 % av tilfellene (3). Laryngoskopi ble funnet å være diagnostisk hos kun 60 % av pasienter med symptomer (17). Det kan være flere forklaringer på dette lave resultatet. For det første er ikke symptomer på EIIS alltid forårsaket av obstruksjon i larynks ettersom obstruksjon av sentrale luftrør, trachea og hovedbronkier kan gi tilsvarende symptomer. For det andre kan testsituasjonen være slik at pasienten ikke klarer å anstrenge seg så intenst at symptomene reproduseres. Alternativt kan man ved introduksjon av laryngoskopet hos pasienter med symptomer oppleve at selve prosedyren tar så lang tid at både symptomer og funn er borte når laryngoskopet er på plass. Et siste moment er at det ikke foreligger konsensus med hensyn til grenser for hva som er unormal adduksjon av laryngeale strukturer. En adduksjon av stemmespalten mer enn 50 %, er forslått å være diagnostisk for VCD (5). Når det gjelder bevegelse av andre laryngeale strukturer, foreligger det så vidt vi kjenner til ingen andre grenseverdier for patologi enn de vi selv har publisert (9, 18) og det som er publisert i en studie fra København (19). Continious Laryngoscopy Exercise test (CLE-test) Vi har utviklet en metode for kontinuerlig overvåking av larynks under pågående maksimal arbeidsbelastning (continuous laryngoscopy exercise test, CLE-test) (figur 2 side 37). Dette er den første metoden som er beskrevet der man visuelt kan studere larynks mens pasienten løper på tredemølle. Metoden gir mulighet for kontinuerlig observasjon av synlige endringer i dynamiske forhold i laryngeale strukturer i alle faser av respirasjonssyklus i løpet av en full anstrengelsestest. Samtidig foretas det synkroniserte målinger av parametere for ventilasjon og gassutveksling. Videofilm av larynks og øvre del av kroppen samt lydopptak av respirasjonslyd lagres for senere vurdering og analyse (20). Noen vil hevde at CLE-testen er unødvendig kompleks og ressurskrevende for å bekrefte eller avkrefte diagnosen EILO. Et håndholdt laryngoskop med pasienten på en ergometersykkel kan i mange tilfeller være tilstrekkelig. Som minimumskrav bør man imidlertid kunne dokumentere laryngeale funn fra før symptomene starter og gjennom hele symptomutviklingen under arbeidsbelastningen. Aktivitetsform for å fremprovosere EILO Tredemølleløping, ergometersykling og trappeløp har alle vært benyttet til å fremprovosere og reprodusere EIIS (6, 15, 16, 21). Ideelt bør anstrengelsetypen man benytter knyttes til den enkelte pasient, basert på kjent symptomtrigger fra sykehistorie. I et laboratorium må man kompromisse. Noe som ser ut til å være viktigere enn selve anstrengelsesmåten, er at testprotokollen må sikre at maksimal arbeidskapasitet oppnås. Dersom pasienten stopper før utmattelse, vil ofte ikke sympomene fremprovoseres og testen blir derved mislykket. Hos de fleste friske og aktive barn og yngre vil tredemølle være bedre egnet enn sykkel når målet er total utmattelse (22). Til tross for utfordringer blant annet knyttet til feste av laryngoskopet, ble derfor tredemølle valgt som basis for CLE-testen. Tervonen benyttet ergometersykkel og klarte å reprodusere symptomene hos kun 50 % og gjorde postive laryngeale funn hos 30 % (16). Dette viser viktigheten av at pasientens symptomer må kunne reproduseres ved diagnostisk laryngoskopi. Laryngoskopiske funn ved EIIS Normal larynksrespons ved anstrengelse Ved anstrengelse skal larynks ved inspirasjon normalt abdusere på glottisk og supraglottisk nivå, mens epiglottis skal rotere fremover mot basis av tungen (15). Disse tilpasningene tillater økt luftstrømshastighet uten tilsvarende økt luftveismotstand (14). Vi observerte en svak adduksjon av aryepiglottiske folder ved maksimal minuttventilasjon hos 40 % av asymptomatiske kontroller som deltok i en studie (9). Bent gjorde tilsvarende observasjoner i sin studie (15). I vår gradering av laryngeal respons på anstrengelse ble dette klassifisert som Grad I supraglottisk medialisering og karakterisert som et normalt fenomen (18). Dette er basert 34 allergi i prakxsis 2/2012

4 på forholdsvis få observasjoner og kan ikke betraktes som en validert grenseverdi for normalitet. Mangfoldet i laryngoskopiske funn ved EIIS Basert på grenseverdien nevnt i avsnitt over, diagnostiserte vi EILO hos 113 (75 %) av 151 pasienter med EIIS ved hjelp av CLE-testen. Det mest typiske responsmønsteret var karakterisert ved en normal larynks i hvile og en moderat til alvorlig adduksjon av laryngeale strukturer ved hard anstrengelse. Hos 109 (97 %) av disse 113 pasientene startet adduksjonen i supraglottiske strukturer som medial dreining av de aryepiglottiske foldene og turberculum cuneiforme. Åttiåtte (81 %) av disse hadde en sekundær adduksjon av stemmebåndene. Kliniske symptom syntes å tilta parallelt med en adduksjon av supraglottiske strukturer. Tydelig stridor syntes å være knyttet til adduksjon av stemmebåndene og panikkreaksjoner til en uttalt stemmebåndsadduksjon. EIIS har tidligere stort sett blitt knyttet til VCD. Vi fant at bare 2,6 % av 151 pasienter hadde en primær VCD (9) i forhold til den opprinnelige definisjonen fra 1983 (2). Seks (4 %) av pasientene i ovennevnte studie hadde en asymmetrisk larynks i hvile, diagnostisert som stemmebånds paralyse (n=3) og supraglottisk asymmetri (n=3). Ni (6 %) hadde et normalt laryngealt responsmønster under fysisk anstrengelse, men hadde et unormalt respirasjonsmønster og unormal respirasjonslyd lignende EIIS. De hadde altså EIIS, men ikke EILO. Strukturell obstruksjon av sentrale luftveier ble diagnostisert hos syv av disse, forårsaket av vaskulær kompresjon, tracheomalacia og subglottisk stenose. Disse pasientene hadde ikke blitt korrekt diagnostisert dersom de ikke hadde blitt videre utredet etter CLE-test. Vi kan selvsagt ikke se bort fra at våre funn kan være preget av at vi i hovedsak har rekruttert pasienter fra en pediatrisk lungepoliklinikk og nesten alle har vært plaget med anstrengelsesutløste symptomer. I vårt laboratorium har vi til nå gjennomført mer enn 500 CLE-tester på personer med EIIS, og vi er ikke i stand til å knytte EIIS til én enkelt struktur eller årsaksfaktor. Hos den typiske pasient oppfører larynks seg normalt i hvile. I motsetning til tidligere påstander i litteraturen er ikke adduksjon av stemmebåndene den primære utløsende faktor hos de fleste, men heller en konsekvens eller et assosiert fenomen sekundært til en supraglottisk obstruksjon. Disse funn støttes av andre, mindre studier (8, 11). Pyramide-brusker = cartilago arytenoidea er skjulte under slimhinnen baktil i i stemmespalten Pyramide-brusker = cartilago arytenoidea er skjulte under slimhinnen baktil i stemmespalten Trachea Trachea Tuberculum cuneiforme Tuberculum cuneiforme Venstre Venstre stemmebånd stemmebånd Ary- Aryepiglottisk epiglottisk- fold fold Venstre stemmebånd Aryepiglottiskfold Epiglottis Epiglottis Figur 1 Larynks anatomi. Normal larynks, observert gjennom et fleksibelt laryngoskop, pasienten i nedre venstre hjørne (anonymisert). Epiglottis (foran), tuberculum cuneiforme og de aryepiglottiske foldene representer det supraglottiske nivået. Stemmebåndene (vocal cords) representerer glottisk nivå og øvre del av trachea ses nedenfor. Mulige årsaker til EILO Det er en grense for hvor mye luft som kan strømme fritt gjennom larynks. Bernoulli-effekten beskriver at økt strømningshastighet gjennom et rør skaper et sug og et økt negativt trykk i røret. Avhengig av strømningshastighet samt styrken og stivheten i veggene rundt, vil røret til slutt måtte gi etter for innadrettede krefter og kollapse. Hvilken luftstrømshastighet larynks kan formidle før dette skjer, bestemmes av arealet på den laryngeale åpningen samt stivheten og støtten i omkringliggende strukturer. Turbulens vil øke det negative intraluminale trykket. Supraglottisk EILO er assosiert med en visuell og målbar forsnevring av den laryngeale inngangen. Hvilke lokale faktorer som øker risikoen for EILO, er uklart. Det er naturlig å tenke at støtte i laryngeale strukturer som muskulatur, ligamenter og brusk kan være svak. En svakhet i abduserende muskulatur eller strukturer som skal avstive og stabilisere aytenoidene og holde dem i en oppreist og lateral posisjon, kan bidra. Dersom pyramidebruskene ikke holdes i en lateral posisjon, vil stemmebåndene dreie nedover og innover. Dette reduserer størrelsen på den laryngeale åpningen slik at økt negativt trykk og turbulens vil kunne oppstå ved lavere luftstrømshastigheter (23). Uttretting av abduserende laryngeal muskulatur kan også være involvert og dermed favorisere innadrettede krefter. En sekundær medial stemmebåndsbevegelse kan forklares med trykkforandringer i spalten mellom stemmebåndene utløst av endringer i luftstrømmen forårsaket av forhold knyttet til det supraglottiske rom (23). Det har vært spekulert i om det er en sammenheng mellom laryngomalasi hos spedbarn og senere utvikling av EILO, men dette har hittil kun blitt beskrevet i litteraturen som enkeltkasus (24). Hyperreaktivitet og endringer i reflekssamspill Reflekser spiller en sentral rolle for laryngeal funksjon i forhold til respirasjon, svelgfunksjon og beskyttelse av luftveiene mot aspirasjon. Flere forfattere har postulert at forstyrrelser i dette laryngeale reflekssamspillet er årsak til VCD. Man har begrunnet disse teoriene med at direkte stimulering av allergi i prakxsis 2/

5 sensoriske nerve-ender i øvre og nedre luftrør kan utløse lokale reflekser og føre til laryngeal lukning (25). Mekanisk og kjemisk stimulering av supraglottiske slimhinner eller direkte stimulering av nervus laryngeus superior kan aktivere en laryngeal lukkerefleks (26). Variabel sensitivitet og intensitet i dette reflekssamspillet kan lede til tilsvarende variabilitet i laryngeale lukkemekanismer. Allergi, refluks og infeksjoner kan tenkes å påvirke dette reflekssamspillet. Det er foreløpig få studier som underbygger disse hypotesene med objektive funn. Gastroøsofageal og laryngofaryngal refluks (GERD og LPR) Gastroøsofageal refluks (GERD) har blitt assosiert med VCD av mange forfattere (27, 28). Begrunnelsen har vært at magesyre som når opp til det laryngofaryngeale området fører til en tilstand av overfølsomhet (27, 29). I følge en studie av Mathieu er imidlertid laryngeale funn ved LPR uspesifikke og det er vanskelig å skille mellom ulike årsaker til inflammasjon i øvre luftveier (27, 30). En postulert sammenheng mellom LPR og VCD bør verifiseres ved bruk av objektiv metodikk i kontrollerte studier, og inkludere ph-målinger i det laryngofaryngeale området. Dersom det foreligger årsakssammenhenger mellom disse tilstandene, er det naturlig å forvente at behandling med protonpumpehemmere (PPI) vil hjelpe pasienten både når det gjelder LPR og VCD. Hittil har ingen påvist en slik sammenheng. I en studie der tre pasienter med VCD og LPR fikk behandling med PPI, viste behandlingen ingen effekt i forhold til reduksjon av VCD-plager (31). I en interessant studie av Cukier-Blaj fant man at personer med høy reflukssymptom-indeks faktisk hadde redusert laryngeal sensitivitet (32). Det er også viktig å være klar over at forekomst av GERD i uselekterte populasjoner er rapportert å være så høy som % (33) og opp til 60 % ved astma (34). Man bør være tilbakeholdende med å postulere årsakssammenhenger som involverer tilstander med så høye forekomster. Psykologiske aspekter ved EILO Historisk har det vært en tendens til å forklare VCD innenfor en psykologisk årsaksramme. I sin oversiktsartikkel skriver Leo & Konakanchi at fra et utvalg på 171 kasus med paradoksal stemmebåndsbevegelse, var det bare 7 % som ikke hadde en psykiatrisk diagnose (35). Andre har påstått at VCD er assosiert med konversjonslidelser som presenteres seg fysisk på grunn av et underliggende psykisk problem, for eksempel stress eller angst (36). Seksuelt misbruk i småbarnsalder er et scenario som fortsatt trekkes frem, basert på en liten studie fra 90-tallet (37). Basert på flere tiårs arbeid med pasienter med EIIS og EILO har det blitt vår oppfatning at få av disse pasientene lider av psykiatriske sykdommer. Vårt inntrykk er at flertallet er for øvrig friske og fysisk aktive personer med behov for en forklaring på sine symptomer. Det å bli tatt på alvor og å få se med egne øyne hva som skjer i egen larynks når symptomene er tilstede, er til stor hjelp for de fleste. Videre er det etter vårt skjønn viktig å informere om at tilstanden i utgangspunktet er ufarlig og ikke knyttet til mentale forstyrrelser og at det finnes behandlingsalternativer. Samtidig ser vi at mange av våre pasienter er engstelige for symptomene sine og derfor er forsiktige med å sette seg i situasjoner som kan provosere dem frem. Etter vår mening er dette forståelig tatt i betraktning den belastning det er å oppleve å være fysisk sliten og samtidig ikke klare å puste. Panikkreaksjonen som kan observeres hos noen, bør ikke umiddelbart fortolkes i en psykiatrisk kontekst, men etter vår oppfatning heller som en normal og naturlig reaksjon på en opplevelse av obstruerte luftveier. Vi skal ikke ekskludere muligheten for at stress, angst og en konkurransepreget personlighet kan forverre og muligens trigge symptomer og funn. Likevel argumenterer vi for at det hos de fleste pasientene foreligger et organisk substrat som gjør en EILO-respons mulig. Skjevheter og ulikheter i utvalgene kan selvsagt medvirke til at ulike forskningsgrupper konkluderer forkjellig. Vår populasjon er basert på en bred og åpen «førstelinje»-kontakt med barn og unge mennesker. Andre har undersøkt henviste og mer selekterte pasienter hvor graden av komorbiditet naturlig nok kan være større. Miljømessige forhold og EILO Ved anstrengelsesutløst astma er temperatur og luftfuktighet sentrale i patogenesen (38, 39). Erfaringsmessig er det slik at enkelte aktiviteter synes å dominere ved EIIS. Utendørsidretter, spesielt langrenn, skiskyting og alpint, synes overrepresentert. Det samme gjelder svømming og ballidretter med høy og intervallpreget intensitet som håndball og fotball. Mange pasienter sier at kald luft forverrer symptomene og reduserer toleransen. Dette passer godt med beskrivelser fra Rundell og medarbeidere (6). Inspiratorisk stridor (IS) ble observert hos 5,1 % av idrettsutøver som frivillig lot seg undersøke med tanke på astma og EIA ved det amerikanske olympiske treningssenteret, og tilstanden var mer vanlig blant utøvere av utendørsidretter (8,3 %) enn innendørsidretter (2,5 %) (6). Disse funnene indikerer en miljømessig sammenheng i patogenesen ved EILO på samme måte som ved EIA. Alder, kjønn og trenethet i forhold til EILO EIIS synes å debutere tidlig i tenårene hos de fleste. Utformingen av de aryepiglottiske foldene og av tuberculum cuneiforme gjør den supraglottiske åpningen relativt sett trangere hos tenåringer enn hos voksne (40). I tillegg er epiglottis lengre og kan være buet eller omega-formet (41). Relativt til kroppsstørrelse er maksimalt oksygenopptak størst tidlig i tenårene, noe som antagelig også avspeiles i maksimal minuttventilasjon. Dette er forhold som kan bidra til aldersfordelingen. De fleste er enige om at EILO er vanligere blant jenter enn hos gutter (3, 42, 43). Anatomiske studier har ikke vist kjønnsforskjeller med hensyn til den relative størrelsen på den laryngeale åpningen før puberteten, mens det er signifikante kjønnsforskjeller gjennom den pubertale vekstspurten (40, 44). 36 allergi i prakxsis 2/2012

6 Figur 2 Ved diagnostisering av EILO må det foreligge kliniske symptomer på anstrengelsesutløst inspiratorisk stridor (EIIS), bekreftende lungefunksjonsfunn og laryngoskopiske funn. Lungefunksjonstester er viktige for å skille astma fra EIIS. Laryngoskopi under anstrengelse kan utføres ved CLE-test der larynks kan studeres mens pasienten løper på tredemølle. Figur gjengitt etter tillatelse fra forlegger. heimdal et al; Laryngoscope Jan; 116 (1): 52 7 Prognose ved EILO Forholdet mellom alder, kjønn og EILO synes mer komplekst enn at dette kun kan handle om laryngeal vekst og utvikling. Det er påstått at slik vekst og utvikling gjennom puberteten vil redusere tendensen til inspiratorisk kollaps av laryngeale strukturer ved anstrengelse, og at en ferdig utviklet larynks hos voksne derfor er mer robust og motstandsdyktig mot innadrettede krefter ved høy minuttventilasjon (45). I en 2 5 års oppfølgingsstudie har vi vist at vekst i seg selv ikke syntes å kurere EILO (46). Pasienter rapporterte mindre symptomer, men også lavere aktivitetsnivå, noe som kan tyde på at man tilpasser aktivitetsnivået til mestringsnivået. De fleste rapporterte samtidig at det å få en diagnose og en forklaring på problemet var viktig for trygghet og for å kunne opprettholde et visst aktivitetsnivå. De fleste som var blitt operert med laser supraglottoplastikk, rapporterte symptomfrihet. Behandling av EILO I litteraturen synes behandling av EIIS å være basert på de symptomene som pasienten presenterer, og det samme gjelder evaluering av behandlingssuksess. De fleste har behandlet pasientene som om alle hadde en og samme tilstand, oftest VCD. Få studier har rettet behandlingen mot objektivt verifiserte anatomiske funn og lagt en målrettet strategi for å behandle dette. Logopedi (speech therapy) er den mest vanlig brukte behandlingsformen og det rapporteres gode resultat. Behandlingsformen fokuserer på respiratorisk kontroll og diafragmatisk pusting. I de fleste studiene med denne behandlingsformen er det ikke beskrevet hva behandlingen egentlig inneholder eller innebærer. Behandlingsresultatet er stort sett basert på ulike former for symptomscore uten objektive utfallsmål (21, 47, 48). Det samme kan sies om psykoterapi, det vil si at dette også er en mye benyttet behandling hvor de konkrete detaljene oftest er dårlig beskrevet og hvor både diagnostikk og utfall stort sett er basert på subjektive symptombeskrivelser. Det er meget stort behov for randomiserte kontrollerte studier med en klar klassifisering av pasienttyper før inklusjon og hvor man benytter objektive utfallsmål på behandlingseffekt. Inhalasjon av ipratropiumbromid før aktivitet er rapportert å forebygge VCD (49). Medikamentell behandling har ellers blitt benyttet for å dempe effekten av triggere for VCD (50). Ulike former for biofeedback-teknikker har blitt foreslått (51). Inspiratorisk muskelstyrketrening (inspiratory muscle strenght training, IMST) er rapportert å være effektiv i et fåtall case rapporter (52 54). Teorien bak denne behandlingen er at diafragma og abduserende muskulatur i larynks Heimdal er nært et knyttet al; Laryngoscope. til hverandre. IMST 2006 aktiviserer Jan;116(1):52-7. begge og kan derfor bidra til en mer effektiv og koordinert laryngeal abduksjon. For alvorlig supraglottisk EILO har flere forfattere foreslått kirurgisk supraglottoplastikk som behandlingsform (8, 15, 55) og positiv effekt er rapportert av flere (8, 15, 55 57). Pasienter som eventuelt kan tilbys kirurgi må velges med forsiktighet og etter nøye utredning. Indikasjoner og kontraindikasjoner er ikke avklart og kirurgi har ikke funnet sin endelige plass i behandling av EILO. Hittil er vår erfaring at kirurgi er effektivt hos pasienter med alvorlig supraglottisk EILO. Behandlingsgevinst må veies nøye mot risikoen for komplikasjoner (46, 55). Oppsummert Obstruksjon i sentrale luftveier er en viktig årsak til anstrengelsesutløst pustebesvær hos unge. Symptomene feiltolkes ofte som astma. Laryngoskopi under anstrengelse er diagnostisk hos de fleste. Spesifikke funn varierer og dette er en stor, understudert og heterogen gruppe pasienter. Årsaksmekanismene er gjennomgående dårlig forstått. Selv om dagens behandlingstiltak stort sett ikke er evidensbaserte, vil de fleste pasienter kunne hjelpes og øke sin mestringsfølelse gjennom en individualisert og dynamisk behandlingstilnærming. Det er et stort behov for randomiserte og kontrollerte studier. allergi i prakxsis 2/

7 Referanser 1. Lakin RC, Metzger WJ, Haughey BH. Upper airway obstruction presenting as exercise-induced asthma. Chest. 1984; 86: Christopher KL, Wood RP, Eckert RC, Blager FB, Raney RA, Souhrada JF. Vocal-cord dysfunction presenting as asthma. N Engl J Med. 1983; 308: Christopher KL, Morris MJ. Vocal cord dysfunction, paradoxic vocal fold motion, or laryngomalacia? Our understanding requires an interdisciplinary approach. Otolaryngol Clin North Am. 2010; 43: Anderson SD, Silverman M, Konig P, Godfrey S. Exercise-induced asthma. Br J Dis Chest. 1975; 69: McFadden ER, Jr., Zawadski DK. Vocal cord dysfunction masquerading as exercise-induced asthma. a physiologic cause for «choking» during athletic activities. Am J Respir Crit Care Med. 1996; 153: Rundell KW, Spiering BA. Inspiratory stridor in elite athletes. Chest. 2003; 123: Christensen P, Thomsen SF, Rasmussen N, Backer V. Exercise-induced inspiratory stridor. An important differential diagnosis of exercise-induced asthma. Ugeskr Laeger. 2007; 169: Nordang L, Moren S, Johansson HM, Wenngren E, Nordvall L. Exercise-induced asthma could be laryngeal obstruction. Not uncommon among young sportsmen avoiding the wrong treatment is important]. Läkartidningen. 2009; 106: Roksund OD, Maat RC, Heimdal JH, Olofsson J, Skadberg BT, Halvorsen T. Exercise induced dyspnea in the young. Larynx as the bottleneck of the airways. Respir Med. 2009; 103: Carlsen KH. The breathless adolescent asthmatic athlete. Eur Respir J. 2011; 38: Christensen PM, Thomsen SF, Rasmussen N, Backer V. Exercise-induced laryngeal obstructions: prevalence and symptoms in the general public. Eur Arch Otorhinolaryngol Carlsen KH, Carlsen KC. Exercise-induced asthma. Paediatr Respir Rev. 2002; 3: Morris MJ, Deal LE, Bean DR, Grbach VX, Morgan JA. Vocal cord dysfunction in patients with exertional dyspnea. Chest. 1999; 116: Beaty MM, Wilson JS, Smith RJ. Laryngeal motion during exercise. Laryngoscope. 1999; 109: Bent JP, III, Miller DA, Kim JW, Bauman NM, Wilson JS, Smith RJ. Pediatric exerciseinduced laryngomalacia. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1996; 105: Tervonen H, Niskanen MM, Sovijarvi AR, Hakulinen AS, Vilkman EA, Aaltonen LM. Fiberoptic videolaryngoscopy during bicycle ergometry: a diagnostic tool for exerciseinduced vocal cord dysfunction. Laryngoscope. 2009; 119: Newman KB, Mason UG, III, Schmaling KB. Clinical features of vocal cord dysfunction. Am J Respir Crit Care Med. 1995; 152: Maat RC, Roksund OD, Halvorsen T, Skadberg BT, Olofsson J, Ellingsen TA, et al. Audiovisual assessment of exercise-induced laryngeal obstruction: reliability and validity of observations. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2009; 266: Christensen P, Thomsen SF, Rasmussen N, Backer V. Exercise-induced laryngeal obstructions objectively assessed using EILOMEA. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2010; 267: Heimdal JH, Roksund OD, Halvorsen T, Skadberg BT, Olofsson J. Continuous laryngoscopy exercise test: a method for visualizing laryngeal dysfunction during exercise. Laryngoscope. 2006; 116: Christopher KL. Understanding vocal cord dysfunction: a step in the right direction with a long road ahead. Chest. 2006;129: Åstrand PO, Rodahl K, Dahl H, Strømme S. Physical Performance; Evaluation of Physical Performance on the Basis of Tests. Textbook of Work Physiology. Physiological Bases of Exercise. Fourth Edition. Fourth edition ed. Stockholm: Human Kinetics; Fink BR. The Human Larynx, a functional study. Book Mandell DL, Arjmand EM. Laryngomalacia induced by exercise in a pediatric patient. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2003; 67: Perkner JJ, Fennelly KP, Balkissoon R, Bartelson BB, Ruttenber AJ, Wood RP, et al. Irritant-associated vocal cord dysfunction. J Occup Environ Me. 1998; 40: Thompson DM. Abnormal sensorimotor integrative function of the larynx in congenital laryngomalacia: a new theory of etiology. Laryngoscope. 2007; 117: Kenn K, Balkissoon R. Vocal cord dysfunction: what do we know? Eur Respir J. 2011; 37: Perkins PJ, Morris MJ. Vocal cord dysfunction induced by methacholine challenge testing. Chest. 2002; 122: Yelken K, Yilmaz A, Guven M, Eyibilen A, Aladag I. Paradoxical vocal fold motion dysfunction in asthma patients. Respirology. 2009;14: Mahieu HF. Review article: The laryngological manifestations of reflux disease; why the scepticism? Aliment Pharmacol Ther. 2007; 26 Suppl 2: Maturo S, Hill C, Bunting G, Baliff C, Ramakrishna J, Scirica C, et al. Pediatric paradoxical vocal-fold motion: presentation and natural history. Pediatrics. 2011; 128: e1443 e Cukier-Blaj S, Bewley A, Aviv JE, Murry T. Paradoxical vocal fold motion: a sensorymotor laryngeal disorder. Laryngoscope. 2008; 118: Merati AL, Lim HJ, Ulualp SO, Toohill RJ. Meta-analysis of upper probe measurements in normal subjects and patients with laryngopharyngeal reflux. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2005; 114: Field SK, Underwood M, Brant R, Cowie RL. Prevalence of gastroesophageal reflux symptoms in asthma. Chest. 1996; 109: Leo RJ, Konakanchi R. Psychogenic Respiratory Distress: A Case of Paradoxical Vocal Cord Dysfunction and Literature Review. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 1999; 1: Husein OF, Husein TN, Gardner R, Chiang T, Larson DG, Obert K, et al. Formal psychological testing in patients with paradoxical vocal fold dysfunction. Laryngoscope. 2008; 118: Freedman MR, Rosenberg SJ, Schmaling KB. Childhood sexual abuse in patients with paradoxical vocal cord dysfunction. J Nerv Ment Dis. 1991; 179: Stensrud T, Berntsen S, Carlsen KH. Humidity influences exercise capacity in subjects with exercise-induced bronchoconstriction (EIB). Respir Med 2006; 100: Stensrud T, Berntsen S, Carlsen KH. Exercise capacity and exercise-induced bronchoconstriction (EIB) in a cold environment. Respir Med 2007;101: Wysocki J, Kielska E, Orszulak P, Reymond J. Measurements of pre- and postpubertal human larynx: a cadaver study. Surg Radiol Anat 2008;30: Hast MH. The developmental anatomy of the larynx. Otolaryngol Clin North Am 1970; 3(3): Bittleman DB, Smith RJ, Weiler JM. Abnormal movement of the arytenoid region during exercise presenting as exerciseinduced asthma in an adolescent athlete. Chest 1994;106: Bjornsdottir US, Gudmundsson K, Hjartarson H, Brondbo K, Magnusson B, Juliusson S. Exercise-induced laryngochalasia: an imitator of exercise-induced bronchospasm. Ann Allergy Asthma Immunol 2000; 85: Castelli WA, Ramirez PC, Nasjleti CE. Linear growth study of the pharyngeal cavity. J Dent Res 1973; 52: Zalzal GH, Anon JB, Cotton RT. Epiglottoplasty for the treatment of laryngomalacia. Ann Otol Rhinol Laryngol 1987; 96(1 Pt 1): Maat RC, Hilland M, Roksund OD, Halvorsen T, Olofsson J, Aarstad HJ, et al. Exerciseinduced laryngeal obstruction: natural history and effect of surgical treatment. Eur Arch Otorhinolaryngol 2011 Jun Newsham KR, Klaben BK, Miller VJ, Saunders JE. Paradoxical Vocal-Cord Dysfunction: Management in Athletes. J Athl Train 2002; 37: Sullivan MD, Heywood BM, Beukelman DR. A treatment for vocal cord dysfunction in female athletes: an outcome study. Laryngoscope 2001t; 111: Weinberger M, Abu-Hasan M. Pseudoasthma: when cough, wheezing, and dyspnea are not asthma. Pediatrics 2007; 120: Wilson JJ, Wilson EM. Practical management: vocal cord dysfunction in athletes. Clin J Sport Med 2006; 16: ). Earles J, Kerr B, Kellar M. Psychophysiologic treatment of vocal cord dysfunction. Ann Allergy Asthma Immunol 2003; 90 (6): Baker SE, Sapienza CM, Martin D, Davenport S, Hoffman-Ruddy B, Woodson G. Inspiratory pressure threshold training for upper airway limitation: a case of bilateral abductor vocal fold paralysis. J Voice 2003; 17: Mathers-Schmidt BA, Brilla LR. Inspiratory muscle training in exercise-induced paradoxical vocal fold motion. J Voice 2005; 19: Ruddy BH, Davenport P, Baylor J, Lehman J, Baker S, Sapienza C. Inspiratory muscle strength training with behavioral therapy in a case of a rower with presumed exerciseinduced paradoxical vocal-fold dysfunction. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2004; 68: Maat RC, Roksund OD, Olofsson J, Halvorsen T, Skadberg BT, Heimdal JH. Surgical treatment of exercise-induced laryngeal dysfunction. Eur Arch Otorhinolaryngol 2007; 264: Smith RJ, Bauman NM, Bent JP, Kramer M, Smits WL, Ahrens RC. Exercise-induced laryngomalacia. Ann Otol Rhinol Laryngol 1995; 104: Whymark AD, Clement WA, Kubba H, Geddes NK. Laser epiglottopexy for laryngomalacia: 10 years experience in the west of Scotland. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 132: allergi i prakxsis 2/2012