Dykkeulykker 2005 Oppdatert Dødsulykke Generelt. FU = Forulykkede MD = Meddykker

Transkript

1 Dykkeulykker 2005 Oppdatert Generelt Det vil aldri bare være én årsak til en uønsket hendelse/ulykke. Selv om årsakene henger sammen er det hensiktsmessig å kategorisere dem i tre kategorier: - Menneske - Teknologi - Organisasjon MTO FU = Forulykkede MENNESKET Mann, 41 år God fysisk form Erfaring: ca. 50 dykk. Hadde erfaring med dykk til relativt store dyp Dobbelt flaskesett. 2x6 liter 300 bar. Begge flasker produsert i 2003/10. Flaskesett montert på vest. Ikke reserveluftmekanisme. Octopus. Tørrdrakt (skalldrakt). Lite brukt. Vingvest. (5 kg bly en blylomme fjernet 3 kg?) Luftintegrert dykkecomputer viser 41,8 m / 26 min. på siste dykk. Funn ved teknisk undersøkelse Flaskesett Flaskene innvendig: Overflaterust 80% i begge flasker. Den ene har gravrust Høy fuktighet/vanndamp: 200 mg/nm3. Pusteventil

2 Hovedventilen er noe tungpustet (spesielt ved stresspusting), men registrerte verdier ligger innenfor normalkravene. (To O-ringer litt squeezet/skrudd til litt for hardt) Computer Computer viser Funksjonsfeil trolig pga. hurtig oppstigning. Vingvest Vestens løfteevne meget bra, men gir feil flytestilling Organisert tur 16 deltakere. Svensk dykkerskole (som bl.a. arrangere dypdykkekurs) Innkvartert ved stedlig dykkesenter. Skolen arrangementsansvarlig for dykkingen. Båt i overflateberedskap. Dykkeleder oppnevnt. Ingen stand by dykker, men dykkeleder på overflaten iført drakt. Alarmansvarlig utpekt. Delt inn i par og grupper for dykking. (FU i gruppe på tre). Det ble ikke ført logg for dykkene. (Samtlige dykket med computer). Dykk nr. 2 samme dag. Dykket på vrak der akterenden ligger på 28 m. Oppstigningsline. Temp i luft: +10 Sikt: God FU får problemer på 28 m -> Tar tak i relingen til vraket -> Det observeres at det ser ut for at FU har kramper -> FU svømmer opp langs tau, men mister taket -> MD1 forsøker å dra med seg FU og gir tegn til dykker MD2 som ligger et stykke bak -> FU besvimer og mister munnstykket -> MD1 prøver å sette munnstukket på plass, men mister taket i FU og FU synker mot bunnen -> MD2 svømmer under FU og får tak i ham. Dybde 41,7 m. -> MD2 Tar tak i FUs flasker, blåser luft inn i egen drakt og foretar en hurtig oppstigning sammen med FU (Gjennomfører ikke dekompresjonsforpliktelser) -> Dykkerne plukkes raskt opp på overflaten av ventende båt. Båten har stige og lem i vannkanten. FU dras direkte inn i båten -> Gjenopplivningsforsøk startes umiddelbart. (En av dykkerne i båten er anestesilege og dykkerlege. Han deltar i redningsarbeidet hele tiden) -> Ulykken meldes via AMK -> Båten går til nærmeste småbåthavn der venter lokal lege -> Luftambulansen ankommer (det er nå tre leger som jobber med FU) -> FU erklært død. Kombinasjonen høy luftfuktighet og tungpustet ventil kan ha vært medvirkende til ulykken. Kombinasjonen av høy luftfuktighet, stor luftgjennomstrømning og stort trykkfall gir betydelig risiko for ventilfrysing.

3 FU = Forulykkede MENNESKET Mann, 49 år Dykket i 30 år, men begrenset erfaring. God fysisk form. Flaskesett: 1 x 15 ltr. 200 bar. Gassanalyse ikke utført (tom flaske). Prøvedykk ikke utført da trykkprøvingsdato var overskredet ved mottak (Var godkjent på tidspunktet for ulykkesdykket). Jakkevest m/vestflaske (vestflaske tom for luft). Tørrdrakt (uekspandert gummi) ca. 15 år gammel. Kjøpt brukt. Funn ved teknisk undersøkelse Flaskesett Ruststøv i flasken + en del groptæring. Flaskekran i lite tilfredsstillende stand. Pusteventil Pusteventilens 1. trinn dårlig vedlikeholdt (+ blåser ) T-stykke på lavtrykksuttak har feil gjenger. Pusteventilens 2. trinn dårlig vedlikeholdt Leveringsmengde OK. Funksjon OK Generelt Utstyret bærer generelt preg av manglende vedlikehold. To dykkere. Ingen overflateberedskap. Ingen liner Dykkerne kjent i området. Dykking ut fra øy. Fortøyde båt i le. Dykket ca. 40 m fra land Dykkeflagg oppsatt i fortøyd båt Avtalt maksdybde: 39 m Avtalte å møtes ved båten om de kom fra hverandre. Plan: Største dybde først og motstrøms først. Hele dykkets lengde ca m Kraftig vind og sjø (innaskjærs) ca. 1 m sjø. Sikt: 5-10 m

4 Lettbåt fra land ut til øy -> Lettbåt fortøyd i le for vind og sjø -> Dykkeflagg satt opp i fortøyd båt -> Dykkerne går i vannet og dykker i løpet av 4-5 min. til maksimal dybde (ca. 40m). FU hele tiden 5-10 m foran og dypere enn MD -> Oppstigning med bunnkontakt til grunnere vann (distanse ca. 150m/25 min. svømmetid) -> Skiftet retning (mot båten) på ca m og utveksler tegn på at dykket har vært meget bra -> dykkerne kommer fra hverandre -> MD svømmer under vann til båten (grunnet dekompresjonsforpliktelser) -> FU ikke å se ved båten -> MD søker langs land med båten og finner raskt FU liggende bevisstløs i fjæra -> Ingen følbar puls -> Manometer viser 0 -> MD kontakter 110 -> Hjertekompresjon utføres til ambulansehelikopter ankommer etter ca. 20 min. -> FU erklært død. Det er grunn til å tro at FU gikk tom for luft og har foretatt en ukontrollert oppstigning. FU = Forulykkede MENNESKET Mann, 35 år. Dykkerutdanning/erfaring: Ukjent 15 l m/ back pack. 200 bar. Flaskeventil med 2 uttak, hvorav ett med svivel To stk. pusteventiler (komplette) tilkoblet flaskesettet. Reserveventilen ble ikke benyttet under dykket. Flasketrykk før d: bar Flasketrykk etter d: 68 bar Ikke reserveluftmekanisme Digital konsoll med computer. Computer viser 33 m og 18 min på siste dykk. Neoprenedrakt m/ løs hette. Drakten var ny. Ikke vest. Vektbelte 16 kg m/skulderstropper Funn ved teknisk undersøkelse Flaske Metallspon i flaske, men ikke i pusteventil. Ingen feil påvist som kan tilbakeføres til ulykken. Hovedventil Førstetrinnet: Fuktighet og rust på setet. Ikke 100% rett justert. Annettrinnet: Feiljustert og gir for lite luft.

5 Reserveventil Førstetrinnet: O-ringer på blindplugger er dårlige og det er noe rust på stempelet. Det er også registrert saltkrystaller på sinterfilter. Annettrinnet: Tilfredsstillende med unntak av noen små feil som er ubetydelige. NB. Hovedventilen langt dårligere enn reserveventilen (som ikke ble benyttet under dykket). Med stor sannsynlighet har hovedventilen levert for lite luft på 33 meter. Drakt Draktens halsåpning har med stor grad av sannsynlighet vært for trang. Svømmeføtter En helstropp delvis morken. Alle gassmåleverdier OK To dykkere. Ingen overflateberedskap. Ulykkesstedet ikke mulig å se fra nærmeste vei (skog og tett kratt) Pent vær/ca. -4 grader Sikt i vannet: Ca meter Dykkets lengde: Ca. 17 minutter + noe lenger for FU som testet ny drakt på grunt vann. FU tester ut ny drakt på grunt vann -> Dykker med MD til ca. 30 m -> gir tegn om pusteproblemer -> Begge svømmer mot land langs bunnen. MD holder fast i FUs arm og prøver å holde øyekontakt -> På ca. 10 m svømmer FU plutselig raskt rett mot overflaten -> MD prøver å forhindre rask ukontrollert oppstigning, men lykkes ikke -> FU kaster opp i overflaten -> FU ber om hjelp til å frigjøre vektbeltet og han får hjelp til det -> Begge dykkere svømmer mot land. MD snakker til FU for å roe han ned -> FU prøver å trekke halstetningen ut for å lette pusten -> FU mister bevisstheten ca. 50 m fra land -> MD bokserer FU til land og starter gjenopplivning. Holder på med dette i ca. en halv time -> MD løper opp på veien og får stanset en bil. Sjåføren blir bedt om å varsle om ulykken -> MD løper tilbake til FU og fortsetter med gjenopplivningsforsøk -> Luftambulanse ankommer ca. en time etter ulykken -> FU erklært død. Kombinasjonen av tungpustet ventil og trang halsåpning kan ha vært utløsende for ulykkesdykket. Oppstigningen fra 10 m var svært rask og ukontrollert. Følgeskader av dette var fatalt. FU = Forulykkede

6 MENNESKET Mann, 65 år. Startet med dykking for ca. 30 år siden, men hadde ikke dykket på noen år (3 år). Stort luftforbruk under dykket. Redusert fysisk form Lite data om utstyrets sammensetning og forfatning foreligger. Flaskesett: 200 bar. 40 bar igjen på flasken. Flaskekran helt åpen. Reserveluftmekanisme uaktivert. Jakkevest. Tørrdrakt. Lånt utstyr. Organisert dykking. Uhøytidelig undervannsjakt-konkurranse m/apparat. Område tildelt ved loddtrekning. 18 dykkere deltok. Baser på land og om bord i dykkebåt. Dykkeleder utpekt. Dykking i par. Hvert dykkepar har følgebåt med to personer. Avklarte arbeidsoppgaver Hvert dykkepar utstyrt med overflatemarkør, men FU ønsket å dykke med mellomline (>5m) til annen dykker. I tillegg ble det dykket med signalline til overflaten. Også dette etter FUs ønske. Kameratsjekk av utstyr foretatt. Linesignaler avtalt. Signalline og mellomline til samme håndledd. Avtalt største dybde: 21 m Avtalt lengste bunntid: 40 min. Største dybde: 21m + en del av mellomlina Ingen kontroll av dykkesertifikater. Litt sjø, men ikke plagsomt. Inndeling i par (ukjente for hverandre) -> Skiftet på land. Kameratsjekk gjennomført -> Ut med lettbåt -> FU virket entusiastisk, men litt stresset -> FU har innledningsvis problemer med å komme ned (for mye luft i drakta) -> Dykket forløper greit i ca. 20 min., men FU er kommet noe dypere (ca. 5 m) enn avtalt -> FU fomler litt med liner. Ser ut for å ha noe negativ oppdrift -> reagerer ikke på signaler (med lykt fra MD) -> Dykkeassistenten på overflaten mottar (etter ca. 25 min.) fire rykk i signalline og begynner å ta inn line samtidig som FU assisteres til overflaten av MD. MD registrerer at det kommer luft fra FUs ventil. Første halvdel av oppstigningen noe rask. Siste m

7 tilnærmet normal oppstigningstid -> FU bevisstløs på overflaten, men har pusteventilen på plass i munnen -> Flaskesett tas av i vannet. Vektbelte lar seg ikke løsne -> Problemer med å få FU opp i båten pga. høyt fribord. FU dras ombord over akterenden -> Utfører munn til munn-metode -> FU puster selv en kort periode -> Base varsles pr. telefon om bevisstløs dykker -> Lettbåt går mot base (MD ligger igjen på overflaten) lettbåt møtes på veien av dykkebåt og får om bord O2-terapiutstyr -> Dykkebåt tar om bord MD -> Fra lettbåt ropes det til landbase at de for å spare tid går rett til møtested for ambulanse -> Kommunikasjonssvikt for møtested for ambulanse oppstår -> AMK ringes opp to ganger før misforståelse om møtested er avklart -> HLR sammen med ambulansepersonell -> Luftambulanse overtar og iverksetter gjenopplivning med hjertestarter -> Sykehus -> FU erklært død etter to dager. Det er grunn til å tro at FU mistet bevisstheten i det signal om oppstigning ble gitt. LÆRDOM AV DYKKEULYKKER I 2005 (Denne boksen vil bli utvidet i forhold til eventuell annen lærdom fra dykkeulykker i 2005, etter hvert som rapportene publiseres). Foreta jevnlig kontroll av utstyret. Reduksjon av pusteventilens leveringskapasitet skjer som regel over tid. Vurder din fysiske tilstand ift. dykkeaktivitet. Hold vannfølelsen ved like. Tren deg opp gjennom progresjonsplanlagt dykking dersom du har vært ute av aktivitet i noe tid. Sørg alltid for å ha overflateberedskap. Sørg for å ha gode teknikker/utstyr for å sikre samhold under hele dykket. Fyll ikke fra kompressoranlegg som ikke holder kravene til luftfuktighet.