Anestesi til barn. άναϊσθησις. άν (ikke, u-); αϊσθησις (ømfintlighet) Anestesi: uømfintlighet. νάρκωσις. å gi søvn til noen

Transkript

1 άναϊσθησις άν (ikke, u-); αϊσθησις (ømfintlighet) Anestesi: uømfintlighet νάρκωσις å gi søvn til noen ναρκάειν (bedøve, stivne); νάρκη (lammelse, sløvhet) Narkose: rus, indusert av droger (alkohol, opium, koka tobakk, eter ) Anestesiavdelingen

2 1. Introduksjon Fysiologi, farmakodynamikk og farmakokinetikk hos barn under 1 år skiller seg veldig fra større barn eller voksne. Anestesier hos barn utgjør mindre enn 10% av alle anestesier. Kun en brøkdel av disse er hos barn under 1 år. krever spesiell teoretisk kunnskap, manuelle ferdigheter og erfaring! krever spesielt utstyr og logistikk! krever høy kvalitet! 2. Anatomi og fysiologi 2.1. Proporsjoner Stort hode, stor abdomen, liten thorax og små extremiteter er typisk for nyfødte. Forholdet mellom overflate og vekt er 3 ganger større enn hos voksne. Alder Overflate (m 2 ) Vekt (kg) Lengde (cm) Nyfødt 0,2 3, år 0, år 0, år 1, Både vekt og overflate brukes til doseberegning av medikamenter. Overflate (m 2 ) = Lengde (cm) x vekt (kg) Nyre Nyrefunksjonen utvikler seg i løpet av det første året. Glomulær filtrasjon er liten hos nyfødte og oppnår verdier som hos voksne (ref. overflate) ved 1-års alderen. Dette har ingen stor betydning for medikamentdoseringen bortsett fra hovedsakelig renalt filtrerte stoffer som aminoglykosider og man doserer etter kg som hos voksne. Pga. stort fordelingsvolum trenger barn ofte større doser per kg enn voksne. Se doseringstabell. Andre aspekter: Lavere terskel for glukosuri Stor utskifting av vann; et spedbarn mister inntil 10% vann per døgn uten væsketilførsel. Premature trenger mer natrium (redusert reabsorpsjon), normalisert ved termin. V.06a 10/2012 Side 1 PHT 2/2003

3 2.3. Lever Nyfødte har en stor lever (4% kroppsvekt), men noen funksjoner som konjugasjon og acetylering modner ila. av 2 til 3 måneder. Ved korte inngrep spiller dette en underordnet rolle, men noen medikamenter har en annen farmakokinetikk hos de yngste: Rocuronium betydelig lengre virkningstid Morfin økt halveringstid (prematur 10, nyfødt 7, senere 3 timer) Diazepam betydelig økt halveringstid (prematur 75, nyfødt 31, senere 18 timer) Theophyllin annen metabolisme, forlenget eliminasjon 2.4. Vann og elektrolytter TBW TBM ECW ICW Total Body Water Total Body Mass Extra Cellular Water Intracellular Water TBW 76% - 46% TBM Maximal at birth declines progressivly with age ECW 20% adults, 40% infants Male 200 ml/kg Female 150 ml/kg ICW 80% adults, 60% infants Male 450 ml/kg Female 400 ml/kg extravascular (interstitial) Neonate ca. 300 ml/kg Male 165 ml/kg Female 120 ml/kg intravascular (blood volume) Neonate 80 ml/kg Male ml/kg Female ml/kg Plasma volume Red cell volume 40% av kroppsvannet befinner seg ekstracellulært, hos spedbarn reduseres dette senere til halvparten. Den intracellulære andelen øker parallelt med muskelmassen. Det kolloidosmotiske trykket er noe lavere hos småbarn (16 19 mmhg, senere 25 mmhg). Spedbarn drikker 1/6 av kroppsvekten daglig, voksne 1/20. Ved feber stiger væskebehovet med 10% per grad feber. Væsketap Urinproduksjon: 70 ml/kg x d Perspiratio insensibilis: 45 ml/kg x d (hud: 30 mg/kg x d, luftveier: 15 ml/kg x d) Usynlige tap (åpen thorax, åpen abdomen) kan være ekstremt høye! Dehydrering Tap av kroppsvekt 5 % 10 % 15 % Hud blek grå grå marmorert Hudfold stående stående Øye lett innsunket sterkt innsunket sterkt innsunket Bevissthet normalt redusert Urin lite oliguri Blodtrykk normalt normalt lavt V.06a 10/2012 Side 2 PHT 2/2003

4 Elektrolyttbehov Natrium Kalium 2 4 mmol/kg x d 2 3 mmol/kg x d Hyperkalemi må behandles raskt: Calcium-Sandoz 9 mg Ca 2+ /ml (tilsvarer 0,225 mmol/ml Ca 2+ ) Calciumklorid (CaCl 2 ) 1 mmol/ml (2 ml + 8 ml NaCl gir 0,2 mmol/ml Ca 2+ ) 1 2 ml/kg langsomt i.v. 1 2 ml/kg langsomt i.v Nervesystem Blod-hjerne-barrieren er ikke utviklet ved fødselen. Hjernen er ekstremt følsom (for eksempel nevrotoksisitet ved hyberbilirubinemi hos nyfødte). Barorefleksene er svake: ingen frekvensøkning ved hypovolemi hos nyfødt og spedbarn. Respirasjonsregulering er umoden hos nyfødte. Premature har ofte (30-90%) en periodisk respirasjon med delvis langvarige apnoeperioder. Tidligere premature til uke 55 post conceptionem må observeres til neste dag etter anestesi grunnet apnoerisiko! 2.6. Termoregulering Nyfødte har intakt varmeregulering, men trenger mye mer energi enn større barn for å opprettholde konstant kroppstemperatur. I tillegg er de utsatt for større varmetap (stor overflate, tynn hud, perspiratio). Varmeproduksjonen hos nyfødte skjer i hovedsak metabolsk i det brune fettet (non-shivering thermogenesis). Prosessen krever mye O 2! Postoperativ shivering kun hos eldre barn (ca. fra 6 år) Varme bevarende tiltak Ikke fjern for mye klær Dekk over hodet til småbarn (thermolue) Steril oppdekning umiddelbart etter huddesinfeksjon Aktiv tilførsel av varme (varme pledd, WarmTouch etc.) Barn < 10 kg kan legges på varmematta og dekkes med folie Sirkelsystem med lav flow Varme infusjoner har ingen effekt (lange slanger, lav infusjonshastighet) Øke romtemperatur Nøytral omgivelsestemperatur (min. O 2 -forbruk) Kritisk temperatur Voksne 28 ºC 1 ºC Nyfødte 32 ºC 23 ºC Premature 34 ºC 28 ºC V.06a 10/2012 Side 3 PHT 2/2003

5 3. Luftveier og lunger 3.1. Larynx Larynx står høyt hos småbarn. Stor tunge, stor U-formet epiglottis og stort bakhode krever en annen leiring enn hos større barn eller voksne. Polstring under skuldrene sørger for nøytralposisjon. Maskeventilasjon er enklest i nøytralposisjon med lett åpnet munn. Ved ekstrem retrofleksjon i nakke vil tungen obstruere luftveiene Direkte laryngoskopi Rette blad (f.eks Miller) er ofte bedre hos barn under ett år enn bøyde (MacIntosh). Uansett hvilket blad man bruker må man føre inn bladet med stor forsiktighet! Hos nyfødte kan det være fordelaktig å føre bladet forsiktig inn i hypopharynx og identifisere strukturene i det man trekker bladet sakte tilbake. Trachea er trangest i høyde med ringbrusken (cricoid). Barn < 6 8 år bør intuberes med tube uten cuff. Riktig tubestørrelse: Lett lekkasje ved trykk > cm H 2 O. Cuff må alltid fylles med luft bruk cufftrykkmåler! 3.3. Laryngospasme Laryngospasme er et fenomen hos barn og unge voksne. Patofysiologien er ukjent. Ekstubasjon i for lett narkose øker faren for spasme. Den oppstår omtrent aldri ved ekstubasjon i dyp anestesi eller ved ekstubasjon av våkne barn. Profylaktiske tiltak Ingen manipulasjon i lett anestesi (for eksempel svelgtube, brå forandringer av leie) Larynxmaske istedenfor tube, hvis mulig Mulige metoder for ekstubasjon: o La barnet våkne i sideleie, sug sekret fra svelget, assistert inspirasjon, ekstubasjon synkront med ekspirasjon. o Sug svelg og evt. ventrikkel, ekstubasjon i dyp anestesi (sideleie), evt. forsiktig kjevetak, la barnet våkne. o Konverter til LMA i dyp anestesi og avslutt som vanlig. Identifiser risikofaktorer: o Barn < 1 år o Operasjon i luftveiene o Snørrete/hostende barn o Skrikende barn o Uerfarent anestesipersonell o Røykende foreldre V.06a 10/2012 Side 4 PHT 2/2003

6 Behandling av laryngospasme Forsiktig kjevetak og kontinuerlig positiv luftveistrykk (20 30 cm H 2 O, 100% O 2 ) Unngå for høyt trykk luft i ventrikkel forverrer situasjonen betydelig! Fordyp anestesi (Propofol / Thiopental) Intubasjon og relaksasjon (Mivacurium / Succinylcholin) er ytterst sjeldent nødvendig! 3.4. Bronchospasme Bronchospasme rammer både barn og voksne. De samme risikofaktorer som er beskrevet under laryngospasme gjelder også for bronchospasme. Det oppstår oftest ved for lett anestesi, men sees også i sammenheng med aspirasjon eller anafylaksi. Behandling av bronchospasme Vurder anestesidybde og fordyp anestesi ved for lett anestesi (Propofol, anestesigass). Vurder andre årsaker Medikamentell broncholytisk behandling av alvorlig bronchospasme: o Adrenalin (ved mistanke om anafylaksi) 10 µg/kg i.v. (i.m.) o Terbutalin (Bricanyl ) 1,5 µg/kg i.v. (langsomt) o Ketamin (Ketalar ) kan vurderes 0,5 2,0 mg/kg o Teophyllin (Aminophyllin ) 0,46 mg/kg i.v. (langsomt) o Hydrokortison (Solu-Cortef ) 10 mg/kg i.v. (kan dempe senreaksjoner) o Adrenalin-inhalasjon inntil 0,4 mg/kg, maksimal totaldose 5 mg Ved anafylaktisk sjokk eller kramper gjelder de vanlige behandlingsprinsippene Kontraindikasjoner for elektive inngrep Redusert almenntilstand Feber > 38,5 ºC Produktiv hoste Hyperreaktiv luftvei: Økt risiko for bronchospasme eller laryngospasme. Individuell vurdering av snørrete barn. Barn til ØNH-kirurgi er ofte kronisk tett i nesen og det er lite meningsfylt å vente på bedring Trachea Trachea hos nyfødte er ca. 4 cm lang, hos 4-åringer ca. 6 cm og 11 cm hos voksne. Med andre ord kreves nøyaktighet i forhold til tubeleie og fiksering av både tube og hode for å unngå tubedislokasjon (ekstubasjon eller bronchial intubasjon)! Det er vanskelig å oppdage bronchial eller oesophageal intubasjon med auskultasjon hos nyfødte og småbarn! V.06a 10/2012 Side 5 PHT 2/2003

7 Lungevolumina Nyfødte og småbarn har stor mage og små lunger. FRC er liten: 30 ml/kg. Closing Capacity > FRC. Dette øker risiko for hypoxemi og atelektase! Prematur uke 30 Terminbarn Voksen FRC (ml/kg) VT (ml/kg) O 2 -forbruk (ml/kg min) Compliance (ml/cm H 2 O kg) 1-1,2 1,3 1,4 Alveolær diameter (µm) Ingen barneanestesi uten PEEP (3-5 cm H 2 O)!!! Uregelmessig respirasjon / ventilasjon i innledningsfasen eller luftinsufflasjon i ventrikkelen fører raskt til atelektaser og alvorlige oxygeneringsproblemer! 3.7. O 2 -forbruk O 2 -forbruk og CO 2 -produksjon er dobbelt så stor hos småbarn sammenlignet med hos voksne. Liten O 2 -reserve, stor forbruk og liten FRC er årsak til lav apnoe-toleranse. Den perifert målte SpO 2 (finger, tå) faller med noen sekunder forsinkelse i forhold til den sentrale. Tidlig intervensjon er viktig. Vær oppmerksom og reager før saturasjonen faller! V.06a 10/2012 Side 6 PHT 2/2003

8 4. Hjerte og sirkulasjon 4.1. Myocard Barn har mindre antall kontraktile elementer enn voksne (nyfødte 30%, voksne 60%). Hjertets minuttvolum (MV) er avhengig av frekvens siden slagvolumet blir relativ konstant. Bradycardi tolereres dårlig, tachycardi godt. Et nyfødt barn tolererer 240/min uten fall i MV. Barn har som regel også de med medfødte hjertefeil et friskt myocard. VF er ekstremt sjelden. Initial rytme ved sirkulasjonsstans er asystoli. Hyppigste årsak er hypoxemi! 4.2. Hjertefrekvens Bradycardi- og tachycardibegrepet er ikke entydig definert hos barn. Hjertefrekvens < 1 år 1 2 år 2 5 år 5 12 år > 12 år /min /min /min /min /min Ved bradycardi: utelukk hypoxemi!!! Deretter leter man etter andre årsaker: Rask injeksjon av Alfentanil / Fentanyl / Remifentanil Vagal stimulasjon (typiske eksempler): o ØNH: åpning av munnsperre o ØYE: oculocardial refleks o KIR: peritoneal irritasjon 4.3. Blodtrykk Prematur Terminbarn 1 år Pubertet 50/30 mmhg 70/50 mmhg 95/65 mmhg 120/80 mmhg Systolisk blodtrykk < 1 år 1 2 år 2 5 år 5 12 år > 12 år mmhg mmhg mmhg mmhg mmhg Blodtrykket måles oscillometrisk (NIBP). V.06a 10/2012 Side 7 PHT 2/2003

9 5. Barneanestesi ved De fleste anestesier hos barn på gjennomføres på ØNH. I tillegg opereres barn på sentraloperasjon H2 og hos tannlegen på F2. Anestesiutstyret på ØNH er beregnet til barn, mens man på H2 og F2 må hente utstyr når barn skal opereres. Utstyr til barneanestesi er samlet i barnebordet. På barneborde ligger også permen som innholder alle relevante prosedyrer. Det er veldig viktig at barnebordet kontrolleres regelmessig og nøye. Den skal til enhver tid være klar til bruk og innholdet skal stemme overens med innholdslisten! 6. Praktisk gjennomføring 6.1. Intravenøs tilgang Vasofix Certo (B.Braun) 24G (0,7 x 19 mm) til enkle operasjoner. Ved forventet væsketap velger man en større venekanyle. Ved behov brukes treveiskran med tynn og myk slange på 10 til 15 cm (f.eks. BD Connecta REF ). Unngå tilbakeslagsventil direkte ved kanylen grunnet økt risiko for knekk eller dekanylering! 6.2. Varmetap (ref. pkt. 2.6 og 2.7) Mykt teppe, lue til spedbarn. Aktiv varmetilførsel ved langvarige operasjoner (for eksempel operasjoner i mellomøret) forutsetter kontinuerlig sentral temperaturmåling (oesophagussonde, blæretemperatur). Ved korte inngrep er øretemperatur tilstrekkelig (ikke behov ved korte ØNH-inngrep) Luftvei Masker og svelgtuber i forskjellige typer og størrelser må være lett tilgjengelig. Tuber: Standardtube eller RAE (Ring, Adair & Elwyn)-tube? Behov for andre spesialtuber? Tubediameter: Barnets alder + 4 = ID 4 Alltid en størrelse mindre og en større i beredskap!!! Tuber med cuff 1 mm mindre. Cufftrykk: maks. 20 cm H 2 O Tubeleie (orienterende oversikt) Oral Nasal 1000 g 7 cm 8 cm 2000 g 8 cm 9 cm 3000 g 9 cm 10 cm (Alder/2) + 12 cm (Alder/2) + 15 cm Kontroller tubeleie nøyaktig (auskultasjon, CO 2, røntgen thorax)! V.06a 10/2012 Side 8 PHT 2/2003

10 Larynxmasker # Pasient Maks. luft 1 Spedbarn til 5 kg 4 ml 1½ Småbarn 5-10 kg 7 ml 2 Barn kg 10 ml 2½ Barn kg 14 ml 3 Ungdom kg 20 ml Cufftrykk: maks. 60 cm H 2 O 6.4. Laryngoskopi Barnehåndtak, krumme blad (MacIntosh) og i tillegg rette blad (Paed, Miller, Foregger) til småbarn. Magills tang, mandreng og gel må være tilgjengelig Narkosesystem Standardsirkelsystem med ventil (APL-ventil [Adjustable Pressure Limitation]) til manuell og maskinell ventilasjon. Halvåpne systemer (f. eks. Toronto-system) finner man på Namdals Museet. Standardinnstilling: trykk-kontrollert, PEEP 4 cm H 2 O. Trykket bør helst ikke overstige 20 cm H 2 O verken ved manuell eller maskinell ventilasjon. Standard slangesett er egnet ned til 7-8 kg kroppsvekt. Til mindre barn benyttes barnesirkel type Ulm uten filter ved Y-stykket, kun filter ved ekspirasjonsport. Kroppsvekt Anestesisystem Slangesett Standard: fra ca 7-8 kg oppover Sirkel med APL-ventil Standard Alternativt ved langvarige operasjoner hos små barn: opp til 15 kg Sirkel med APL-ventil Barnesirkel Type Ulm Flow: Av sikkerhetsmessige hensyn benyttes ikke flow < 1 l/min dog helst ikke > 3 l/min Filter (eksempel) Datex-Ohmeda Deadspace Motstand Tidalvolum Voksne Uni-Filter/S 35 ml 1,2 cm H 2 60 l/min Min. 200 ml Barn HMEF ml 1,5 cm H 2 30 l/min 120 ml til 500 ml Barn HMEF Mini 21 ml 1,4 cm H 2 30 l/min 60 ml til 500 ml Barnefilter til barn 20 kg Ingen filter ved Y-stykket under 7 kg 6.7. Medikamenter Opioider, anestesimidler, muskelrelaksantia og lokalanestestika trekkes opp etter forventet behov. Se tabell for dosering og eventuell fortynning. Boksen med akuttmedikamentene skal alltid sjekkes før man begynner en anestesi. Boksen skal være lett tilgjengelig. Det skal alltid være nok reservemedikamenter på anestesibordet. V.06a 10/2012 Side 9 PHT 2/2003

11 6.8. Monitorering Monitoreringens omfang er avhengig av type operasjon og operasjonens varighet. Pulsoxymetri Alltid! Kapnograf Prekordialt stetoskop Barn under 1 år og alltid når thorax tildekkes. EKG Kan etableres etter innledning på indikasjon ved korte Blodtrykk inngrep, alltid ved store/lengre operasjoner Temperatur Alltid ved store/lengre inngrep og aktiv varmetilførsel Perioperativ væskebehandling (kun ved store/langvarige inngrep) = Basalbehov + preoperativ deficit + intraoperative tap Ved korte inngrep uten væsketap og normal fastetid kan perioperativ væskeinfusjon unnlates. Basalt væskebehov: regel: < 10 kg 4 ml/kg x h 100 ml/kg x d kg 2 ml/kg x h 50 ml/kg x d > 20 kg 1 ml/kg x h 25 ml/kg x d Basalbehovet dekkes med Ringer acetat med glukose 1%: Oppskrift: Ringer acetat 490 ml tilsettes glukose 50% (500 mg/ml) 10 ml Ringer acetat 49 ml tilsettes glukose 50% (500 mg/ml) 1 ml Ringer acetat til erstatning av deficit og tap. Kolloider skal ikke gis til barn Blodvolum: Premature Nyfødte (Små)barn Voksne Blodvolum Hematokrit Hemoglobin 100 ml/kg ml/kg 55% 75% HbF 30% ved 3 mnd. alder 80 ml/kg 35% ved 6 mnd. alder 100% HbA ved 6 mnd. alder ml/kg Blodtap 10% erstattes med Ringer acetat % erstattes med Ringer acetat eller blod. > 20% erstattes med blod Innledning Intravenøs innledning foretrekkes, alternativt kan man innlede med maske hos fastende barn ved elektiv kirurgi. Se egen prosedyre Anestesi til ikke fastende barn. V.06a 10/2012 Side 10 PHT 2/2003

12 6.13. Vedlikehold Gassanestesi Balansert anestesi TIVA SIVA Flow 1-3 l/min Maks. 20 cm H 2 O inspirasjonstrykk! Intermitterende injeksjoner ved korte inngrep, ellers kontinuerlig infusjon med sprøytepumpe(r) Avslutning Tøm ventrikkelen og fjern sonden. Ekstuber i sideleie og med overtrykk i ekspirasjonsfasen. Larynxmasken kan bli liggende til barnet våkner, evt. fjernes overtrykket når barnet puster selv. V.06a 10/2012 Side 11 PHT 2/2003

13 7. Kjekt å huske WETFAG W Weight 0 12 mnd. 0,5 x alder (mnd.) år 2 x alder (år) år 3 x alder (år) + 7 E Energy 4 J/kg T Tube Alder / F Fluid 20 ml/kg (alvorlig syke barn) 10 ml/kg (traume) A Adrenalin 10 µg/kg G Glucose 10% 2 ml/kg A Airway B Breathing C Circulation D Don t E Ever F Forget G Glucose V.06a 10/2012 Side 12 PHT 2/2003