Traumatisk stress og suicidal atferd

Transkript

1 Traumatisk stress og suicidal atferd Lars Mehlum Professor dr med Seksjon for selvmordforskning og forebygging Institutt for psykiatri Universitetet i Oslo

2 Selvmordsprosessen Psykiske traumer Belastende livshendelser Sårbarhet Sosial støtte tte +/- Tilgang til metode Selvmordstanker Håpløshet Smitte Rusbruk Selvmord Impulsivitet Psykisk lidelse

3 I kliniske sammenhenger Blir traumer og traumatisk betingete lidelser ofte oversett der disse problemene ikke er det som står i fokus for henvisningen eller henvendelsen Pasienter med psykotiske lidelser har høy forekomst av samtidig PTSD Førstegangspsykose: 38% OG Suicidal atferd Tarrierblir et al 2007 ofte oversett der traumer og traumatisk betingete SCH spektrum lidelser: er 31% det som står i fokus. Mueser et al 2004 Pasienter med suicidal atferd Vi vier ofte mye oppmerksomhet til belastende livshendelser Med hovedfokus på taps- eller konfliktrelaterte belastninger, ikke på traumatisk stress Tidsfaktoren? Ubehaget?

4 Traumatisk stress og suicidal atferd Typer av traumatisk stress Traume respons mønstre Studier av traumatisk stress og suicidal atferd Noen konsekvenser for forebygging, klinikk og forskning

6 To hovedtyper av traumatisk stress Type I Uventede, enkeltstående ende og/eller avgrensede hendelser Intense og overveldende Kortvarig Eksempler: Katastrofer, terrorisme, vold, voldtekt, krigshandlinger etc. Type II Kroniske, langvarige og/eller multiple traumer Menneskeskapt Gjort med vilje Eksempler: Langvarig fysisk, verbalt eller seksuelt misbruk, mishandling fra partner, langvarige krigshandlinger, konsentrasjonsleiropphold etc.

9 Eksponering for traumatisk stress Hvor vanlig er det? 50-70% av den generelle befolkningen i utviklete land rapporterer eksposisjon for traumer som ville tilfredsstille DSM- IV stressor-kriteriet for Posttraumatisk Stress Lidelse (PTSL) Kessler et al 1995, Breslau et al 1991, Creamer et al I løpet av tiåret drepte katastrofer (naturlige og menneskeskapte) årlig mennesker i gjennomsnitt og berørte årlig i gjennomsnitt 200 millioner mennesker* (hovedsakelig i utviklingsland) I løpet av mer enn 130 kriger siden WWII er det beregnet at mer enn 40 millioner* mennesker er blitt drept *Internasjonale Røde Kors og Røde Halvmåne, 2002)

11 To hovedtyper av traumatisk stress Type I respons Type II Reaksjoner ses helst Hjelpeløshet, skamfølelse, hos de som har vært v skyldfølelse lelse sterkest eksponert Endret selvbilde og/eller som har vært v mest sårbares Sosial tilbaketrekning Mer intense symptomer Alvorlige, omfattende og kumulative reaksjoner, Raskere dissosiasjon, rusmisbruk, bedring/tilheling personlighetsendring/ forstyrrelse

12 To hovedtyper av traumatisk Type I stress respons Type II Reaksjoner ses helst Hjelpeløshet, skamfølelse, hos de som har vært v skyldfølelse lelse sterkest eksponert Endret selvbilde og/eller som har vært v mest sårbares Sosial tilbaketrekning Mer intense symptomer Alvorlige, omfattende og kumulative reaksjoner, Raskere dissosiasjon, rusmisbruk, bedring/tilheling personlighetsendring/ forstyrrelse

13 To hovedtyper av traumatisk Type I stress respons Type II Reaksjoner ses helst Hjelpeløshet, skamfølelse, hos de som har vært v skyldfølelse lelse sterkest eksponert Endret selvbilde og/eller som har vært v mest sårbares Sosial tilbaketrekning Mer intense symptomer Alvorlige, omfattende og kumulative reaksjoner, Raskere dissosiasjon, rusmisbruk, bedring/tilheling personlighetsendring/ forstyrrelse

14 Reaksjonsmuligheter etter et traume TRAUME MESTRING SORGREAKSJON TILPASNINGS- AKUTT PTSD FORSTYRRELSE STRESSREAKSJON INTEGRERING/KOMPENSERING Patogenese Salutogenese

15 Traumatisk stress syndromer Posttraumatisk Stress Lidelse (PTSL) (DSM-IV) A. Stressor kriteriet B. Vedvarende gjenopplevelsessymptomer 1) Å oppleve, bli vitne til eller C. Vedvarende konfrontert unngåelse med faktiske av stimuli eller truende som kan minne om traumet død d eller alvorlig skade eller trusler D. Vedvarende mot egen hypervaktsomhet eller andres fysiske integritet og 2) Vedkommendes reaksjon involverte intens frykt, skrekk eller hjelpeløshet. Varighet minst 1 månedm

16 Hvor utbredt er PTSL? I utvalg fra den generelle befolkning: Voksne (>15 år): Livstidsprevalens: 5-6% av menn og 10-14% av kvinner Siste års prevalens: 1.3% Kessler RC et al. Arch Gen Psychiatry 1995;52: Barn (<16 år): Livstidsprevalens: 0.1% av gutter og 0.7% av jenter Siste 3 mnd: 0.1% Copeland WE el al. Arch Gen Psychiatry 2007;64: Blant overlevende fra katastrofetraumer: Livstidsprevalens varierer mellom 10% og 70% Om lag 10% (av dem som har hatt PTSL) utvikler kronisk PTSL

18 Sammenhengen mellom traumatisk stress og suicidal atferd Befolkningsstudier Seksuelt misbrukte barn Voldsofre (flere grupper) Krigsveteraner Konsentrasjonsleirfanger Katastrofeofre Terrorofre Ofre for traumatiske tap ved dødsfall Etterlatte ved selvmord Torturofre Kliniske populasjoner -Depresjon - Psykose - Personlighetsforstyrrelser

20 Befolkningsstudier Personer med PTSL hadde 14.9 ganger høyere risiko for å ha gjort selvmordsforsøk enn de som ikke hadde PTSL (8.2 ganger når man kontrollerte for depresjon) Davidson JR et al Psychol Med 1991;21: National Com. Survey: PTSL signifikant assosiert med suicidaltanker (justert OR=2.8) og selvmordsforsøk (justert OR=2.7). Sareen J et al. J Nerv Ment Dis 2005;193(7): Traumatiske livshendelser hadde en PAR på 38% i forhold til selvmordstanker i den australske befolkning Goldney RD et al. ANZJP 2000;34:

21 Smmenheng mellom antall PTSL symptomer og suicidaltanker i den generelle befolkningen Marshall et al, Am J Psychiatry 2001;158:

23 Science 2003;301:386-9.

24 DSM-IV Field Trial for PTSD van der Kolk B et al. Am J Psychiatry 1996;153:Suppl. % med suicidal atferd Eksponert for seksuelt misbruk før f r 14 års 67 alder Eksponert for seksuelt misbruk etter 14 års alder 39 Eksponert for katastrofe 12

25 Typer av tidlige traumer (%) blant selvmordsforsøkere - AUS (N=74) Seksuelt misbruk Fysisk mishandling Neglect Antipati Familievold Tap av omsorgsperson Ystgaard et al, Child Abuse & Neglect 2004

26 Sammenhengen mellom eksponering for traumer i barndom og gjentatt selvmordsforsøk og selvskading Pasienter (N=74) innlagt for selvmordsforsøk Blant dem som hadde gjentatte selvmordsforsøk*: Hadde opplevd seksuelt misbruk OR=2.4 Hadde opplevd fysisk mishandling OR=2.8 Blant dem som hadde gjentatte selvmordsforsøk og selvskading*: Hadde opplevd seksuelt misbruk OR= 8.3 Hadde opplevd fysisk mishandling OR=11.1 *Sammenliknet med den som ikke hadde gjentatte selvmordsforsøk Ystgaard M, Hestetun I, Loeb M, Mehlum L. Child Abuse & Neglect 2004;28:

27 Hvorfor jeg har bestemt meg for å ta livet av meg? Fra jeg var fire år til jeg ble ni ble jeg seksuelt misbrukt. Jeg klarer ikke å leve med det lenger. Det er noe jeg aldri klarer å legge bak meg. Minnene og bildene er så levende. Og det er som om min selvtillit er knust mot en stein". Fra avskjedsbrevet til 16 år gammel gutt

29 UNIVERSITETET I OSLO Selvmordsraten i Norge Rate (/ ) År SEKSJON FOR SELVMORDSFORSKNING OG -FOREBYGGING

30

31

33

34 Har etterlatte ved selvmord mer psykiske plager og sorgreaksjoner enn andre etterlatte? Systematisk litteraturreview Sveen CA & Walby FA, Submitted Ingen forskjeller i generell mental helse, angst, depresjon eller PTSD symptomer. Ingen forskjeller i forhold til selvmordstanker og selvmordsforsøk. Signifikante forskjeller når det gjelder sorgreaksjoner som: Sterkere følelse av avvisning i forhold til avdøde Sterkere følelse av skam, stigmatisering og behov for å skjule dødsårsaken Sterkere opplevelse av å bli gjort ansvarlig for dødsfallet

35 Sammenhengen mellom traumatisk stress og suicidal atferd Mulige mekanismer

36 Traumatisk stress og suicidal atferd Mulige mekanismer Via utvikling av psykiske lidelser som PTSD Borderline personlighetsforstyrrelse Alvorlig depresjon Andre Forstyrret affektregulering Dissosiative mekanismer Eksistensielle sekveler

37 Traumatic stress syndromes Complex PTSD The individual experienced a prolonged period (months to years) of total control by another, exposed to repeated trauma. Alterations in emotional regulation (persistent sadness, suicidal ideation, explosive anger) Alterations in consciousness (dissociative symptoms) Alterations in self-perception (helplessness, shame, guilt, sense of stigmatization) Social isolation, distrust, loss of meaning, hopelessness Herman, 1997

39 Forstyrret affektregulering Høy følsomhet Umiddelbar reaksjon Lav terskel Høy intensitet Ekstreme reaksjoner Høy arousal vanskeliggjør kognitiv bearbeiding Langsom tilbakevending til baseline Langvarige reaksjoner Pas oppholder seg ikke lenge på baseline av gangen Økt følsomhet for senere stimuli

40 Selvskading og regulering av følelser Redusere spenning Redusere nummenhet (føle noe) Redusere tomhetsfølelse Redusere depressive følelserf Eufori Skam/skyldfølelse lelse - Straffe seg selv Uttrykke smerte eller sinne

42 Dissosiasjon En forstyrrelse i de vanligvis integrerte funksjonene av bevissthet, hukommelse, identitet og persepsjon av omgivelsene Am.Psych.Ass.. DSM-IV,1994, p.477.

43 På kort og lang sikt Dissosiasjon som en overlevelsesstrategi og øyeblikkelig forsvar mot uutholdelig fysisk og psykisk smerte I det lange løp l p er dette inadekvate mestringsstrategier som innebærer å flykte, men fortsatt være v sårbar. s I. Orbach, Suicide&Life-Threat Behav 1994;24:68-79

45 Eksistensielle sekveler av traumatisering Tap av Mening og følelse f av sammenheng Usårbarhet - det hender ikke med meg Tillit til andre Troen påp at det er trygt det hender ikke her Følelse av å ha verdi og identitet Følelse av fellesskap og tilknytning til andre Følelsen av å ha en framtid

46 Konklusjoner Traumatisk stresspåvirkning har evne til å framkalle økt risiko for suicidal atferd Eksponering for type II traumer Tidlig traumatisering - seksuelt misbruk - tendens til å framkalle gjentatt suicidal atferd og repeterende selvskading Mulige sammenhenger Sekundæreffekt av utvikling av psykiske lidelse; PTSD, Depresjon Dysfunksjonell affektregulering - Forsøk k påp å regulere eller uttrykke sterke affekter gjennom selvskade Dissosiative mekanismer Eksistensielle sekveler

48 Implikasjoner Mekanismene som medier forholdet mellom traumatisk stress og suicidal atferd er fortsatt lite kjent Viktig forskningsoppgave biopsykososial tilnærming bør b r brukes Dersom vi ikke erkjenner traumehistoriene og symptomene i denne (store) undergruppen av våre v suicidale pasienter, kommer vil høyst h sannsynligvis ikke til å kunne gi god behandling Behov for utvikle bedre instrumenter for screening og diagnostikk Behov for å utdanne helsepersonell og andre hjelpere

49 Implikasjoner Spesifikke psykoterapeutiske og medikamentelle intervensjoner bør b r (videre( videre-)utvikles rettet mot traumatisk stress syndromer og deres forbindelse med selvdestruktiv og suicidal atferd Samarbeid påp tvers om oppgavene nevnt ovenfor og om den enkelte pasient.

50 Referanse: Mehlum L: Traumatic stress and suicidal behaviour: an important target for treatment and prevention. I: Hawton K (ed). Suicidal behaviour - from Science to Practice. Oxford University Press, Litteraturliste:

51 Traumatisk stress og suicidal atferd Slutt