Varicella-zoster virus, standhaftig og smittsomt. Utfordringer i en ny medisinsk verden.

Transkript

1 1 Varicella-zoster virus, standhaftig og smittsomt. Utfordringer i en ny medisinsk verden. (Er våre smitteverntiltak modne for justering?) Nettundervisning Per Bjark, rådgiver/lege Avdeling for smittevern, OUS

2 2 Virusklassifisering og epidemiologi Varicella-zoster virus (VZV) tilhører familien herpesviridae Også betegnet HHV3 (humant herpes virus type 3) Første gang isolert/klassifisert i 1952 Hypotese om virusreaktivering lansert i 1965 (?) Etter primærinfeksjon forblir virus i kroppen, ligger latent i nerveganglier Mennesket eneste kjente reservoar Mer utbredt i tempererte strøk, sjelden sykdom i mange tropiske land Utbrudd på våre breddegrader mest vinter-vår Kilde: FHI 1/2014

3 3 Smittsomhet Vannkopper både luftbåren (fjerndråpesmitte) og kontaktsmitte Smittsomt fra slutten av inkubasjonsperioden og til utslettet er tørt. (Inkub.tid(8) dager, oftest ca dager.) Høy grad av smittsomhet! (Antatt liten virusdose for smitte.) Immunsupprimerte/immunkompromitterte kan være smitteførende i en lenger periode. Mor-til-foster-smitte forekommer (alvorligst i 1.trimester) Varicella vesentlig mer smittsomt enn herpes zoster Smitte fra zosterpasienter: spesielt ved større ekssudative utbrudd og hos immunsvekkede individer

4 4 Hyppigste sykdomsbilder Vannkopper, varicella. Hos oss helt vanlig barnesykdom, sjeldnere i voksen alder. Oftest benignt forløp uten komplikasjoner. Hos personer med svekket immunitetsstatus alvorligere sykdom. Helvetesild, herpes zoster. Reaktiveringsmanifestasjon. Hyppigst i eldre aldersgrupper og ved svekket immunstatus. Trigeminusområdet(5. hjernenerve) hyppig, ellers de fleste utbrudd mellom Th3- og L2-segmentene, med ett eller et fåtall dermatomer affisert. Hissigere forløp ved immunsvikt

5 Sjeldnere sykdomsbilder forårsaket av VZV Varicellapneumoni(-pneumonitt): spesielt hos røkere, hyppigere hos menn enn kvinner Meningoencefalitt(oftest mer meningitt enn encefalitt!) Forskjellige nevrologiske sykdomsbilder, oftest pga virusvaskulitt(?) Varicellahepatitt, trolig mest subklinisk Trombocytopeni Sjeldne: nefritt/nefrose, artritt, myo/pericarditt, pancreatitt, orchitt, binyrenekrose. (Kilde: Fields Virology 2013) Sekundære bakterielle infeksjoner, spesielt med gule stafylokokker og betahemolytiskestreptokokker, kan bli alvorlig og omfattende, evt. med septisk forløp 5

6 Encefalitt forårsaket av varicella-zoster virus meldt MSIS etter diagnoseår og aldersgruppe 6 Aldersgr uppe Under og over Totalt FHI 2014

7 7 VZV-vaksinasjon Anbefalte grupper for vaksinasjon er: Ikke-immune barn og voksne med akutt lymfatisk leukemi i stabil remisjon. Ikke-immune barn med kroniske sykdommer som juvenil artritt og nyresykdommer. Ikke-immune personer som skal gjennomgåtransplantasjon. Friske ikke-immune nærkontakter til personer som har risiko for åfåalvorlig forløp av varicella. Nærkontakter omfatter foreldre, søsken og helsepersonell. Vaksinasjon av nærkontakter er særlig viktig hvis vaksinen er kontraindiserthos pasienten selv. Friske, ikke-immune tenåringer og voksne, spesielt kvinner som planlegger å bli gravide. FHI 2014

8 8 Varicellavaksine To markedsført: Varilrix(GSK), 2000 plaqueformingunits/dose. Tilgjengelig i Norge Varivax(MSD), ikke tilgjengelig i Norge Ikke inkludert i norsk barnevaksinasjonsprogram Fellestrekk: Levende, svekket virus, dyrket i cellekultur. Gir både antistoff og cellulær immunitet. Vaksine gir persisterende virusbæring ( som ved naturlig infeksjon), kanskje ikke hos alle, og svært sjelden reaktivering i forhold til infeksjon med villvirus. Kontraindiserthos viktige pasientgrupper med svak immunstatus og hos gravide

9 9 Post-eksposisjonell profylakse Vaksinasjon foretatt raskt etter antatt/mulig tidspunkt for smitte. (Gitt til friske barn innen 3 dager fra smitte blir færre av de eksponerte syke, eventuelt mildere sykdomstilfeller) Spesifikt VZV-immunglobulin. (Kostbar biologisk knapphetsvare. Brukes hos nyfødte, premature og seronegativemed grunnsykdom som disponerer for alvorlig forløp.) Antiviral medikasjon med aciklovir/valaciklovir (Rimelig i pris, godt tolerert, kan gis over lenger tid.) (Kilde: Johansen,J.S., Westergren T & Lingaas, E. Tidsskr Nor Legeforen 2011,131,1645-8)

10 10 VZV-infeksjon i cerebrale arterier Godt dokumentert (histologisk og virologisk) Mistenkes å være hyppigere enn til nå vanligvis erkjent Affiserer både små og større arterier i sentralnervesystemet. Rammer så vel immunkompromitterte som immunkompetente. Kan gi symptomer raskt i tilslutning til VZV-infeksjoneller først etter lang tid (mange måneder, inntil et par år?). Hyppigere etter zoster i trigeminusgebetet, spesielt 1.gren. Resulterer i hjerneinfarkter, noen ganger hemorrhagiske. Sannsynligvis underdiagnostisert kausal sammenheng pga intervall mellom VZV-infeksjon og cerebralt insult Kilde: Fields Virology 2013

11 11 The varicella zoster virus vasculopathies Europeisk-amerikansk publikasjon: 30 pas., alder 1-88 år. Herav 5 barn i alder 1-7 år,ingen med kjent/påvist grunnsykdom. I alder år 7 pas., 3 med HIV/AIDS, 4 uten grunnsykdom. Dokumentasjon: Spinalvæske med VZV DNA PCR+ og/eller intrathekal, spesifikk IgG-produksjon Tid fra VZV-infeksjontil cerebrovaskulærhendelse: fådager til 2,5 år. Tid fra neurologisk diagnose til avklart viraldiagnose: 1 dag til adskillige måneder Nagel,MA et al:neurology,2008,70,

12 Increased Risk of Stroke After a Herpes Zoster Attack: A Population-Based Follow-Up Study Stor populasjonsstudie fra Taiwan: Utgangspunkt: oppfølgning av 7760 zosterpasienter sammenlignet med randomlyselected individer, alle>18 år. 1 års oppfølgning. Signifikant flere slagtilfeller i zostergruppen. Flere av zosterpasientenehadde grunnsykdommer (hypertensjon, hyperlipemi, diabetes, nyresykdom) VZV vasculopathy does not fully explain the unexpectedly high risk of stroke observed among these patients. Personer med hjerte-kar og annen grunnsykdom might also have poorer health, putting them at risk of herpes zoster. Kang,J-H et al.:stroke, 2009,40,

13 13 Nye mulige smitteveier Kan friske, seropositive fungere som vektor for VZV etter nærkontakt med varicellapasienter? Hos 4 av 5 undersøkte, seropositive(= immune ) foreldre var nasofarynxprøvepositiv påvzv når prøven var tatt i løpet av første 3 dager etter debut av barne-varicella i familien. Hos et ikke-immunt søsken pos. halsprøve 3 dager etter indekskasus diagnostisert, fikk klinisk varicellam/debut 10 dager senere. (Uvisst om positiv halsprøve hele denne perioden!) Betyr funnet at der er en viss virusformering ( limited replication )overfladisk i slimhinne i svelget hos de immune? Kanskje mer aktuelt hos eldre eller tidligere vaksinerte med waningimmunity medmer virusreplikasjon? Connelly& al.jid1993, 168,

14 14 Smitterisiko fra zosterpasienter Større virusforekomst hos immunkompromitterte med utbredte, væskende lesjoner Hva betyr tildekking? 13 pas. med thoracal zoster, mulig å dekke: A.Impermeabel bandasje på begrenset zoster som lar seg dekke: ikke virus påvist påbandasjens ytterflate, sjelden i pasientens hals(2/7), ikke i rommets luftfilter. B.Permeabel stoffbandasje: alle positive ved VZV DNA PCR på bandasjens overflate, alle positive i rommets luftfilter, positiv halsprøve hos 4/6. Kontaktsmitte utilstrekkelig forebyggelse da?! Suzuki et al.,jid 2004, 189,

15 15 Nosokomial smitte fra zosterpasient(1) Indekskasus 68 år, op. for hjernetumor, dexametazonbeh., utviklet zoster, Th9-10, inneliggende på sykehuset. Lå på enerom med undertrykksventilasjon, enkel dør til korridor dager senere 3 sykepleiere varicella (uten annen kjent eksponering). Alle oppvokst i karibisk land, ikke vannkopper før. 2 av spl. ingen kontakt med indekspas.,ikke vært inne på rommet! Luftstrømsmålinger viste livlig utveksling mellom pasientrom og korridor. These data indicate that localized zoster is capable of being transmitted nosocomially by the airborne route. This has important infection control implications. Josephson&Gombert,JID, 1988,158,238-41

16 16 Luftbåren smitte fra herpes zoster (2) Langtids pleieinstitusjon i West Virginia. Indekskasus 86 år med zoster14 x 21 cm påtruncus. Kontaktsmitte. Fri til å gå rundt. Lesjoner bandasjedekket (clothing). 3 sekundærtilfeller med varicella: 29 år spl., ingen sikker anamnese påvaricellafra før.haddeskiftet sengetøy hos pasienten. 49 år CP pleiepasient, sengeliggende, ingen kjent kontakt med indekskasus, typisk men relativt mild varicella 92 år,hjelpetrengende for bevegelse rundt, mild varicella, ukjent kontakt med indekskasus. Miljøprøver:En rekke prøver VZV PCR+ i støv, på møbler og utstyr. Genotypeidentitet og samtidig rel.sjelden: unique mosaic West Virginia strain Lopez,AS& al. JID,2008,197,646-63

17 Tiltak mot nosokomial spredning av VZV(1) Pasienter med herpes zoster: Her skilles mellom immunkompetente og immunkompromitterte pasienter. Immunkompromitterte omfatter pasienter kjente immundefekter, malign sykdom eller som får immunosuppressivbehandling.(cdchar ikke gruppert de sistnevnte nærmere). Immunkompetente pasienter med lokalisertherpes zoster: hygieniske standardtiltak følges og lesjoner tildekkes fullstendig ( completely covered ). Immunkompetente med disseminertherpes zosterdefinert som lesjoner utenfor primær(e) dermatom(er): standardtiltak pluss luft-og kontaktsmitte inntil lesjonene er tørre og krustebelagte. Immunkompromitterte pasienter med lokalisertherpes zoster: standardtiltak pluss luft-og kontaktsmitte inntil det er avklart at disseminasjonikke inntrer.deretter standardtiltak inntil lesjonene er tørre og krustebelagte. Immunkompromitterte med disseminertherpes zosterholdes i luftsmitteisolat inntil alle lesjoner er tørre og krustebelagte. CDC, oppdatert juli

18 18 Tiltak mot nosokomial spredning av VZV(1b) Pasienter med herpes zoster: Hvis utslett er lokalisert, infeksjonsforebyggende standardtiltak og kontaktsmitteregime til det er dannet skorper påalle utslett. Utslett bør være helt dekket. (OUS:munnbind+.) Hvis utslett er spredt, bør kontaktsmitteregime og luftsmitteregime følges til det er skorper på alle utslett. Pasienter med herpes zoster skal som hovedregel ikke ligge på samme avdeling som immunsupprimerte pasienter, men hvis uunngåelig da på luftsmitteisolat. I føde-og barselavdelingen skal pasienten plasseres i enerom. (Litt uklart om det gjelder kun herpes zoster.p.bj.) FHI,Smittevernboka, oppdatert 11/2013

19 19 Tiltak mot nosokomial spredning av VZV(2) Pasienter med varicella: Basale barrieretiltak gjelder i tillegg til at pasienten legges på isolat med luftsmitte, hvilket betyr rom med undertrykksventilasjon. Tiltakene opprettholdes til alle lesjoner er tørre og krustebelagte. Hvis rom med undertrykksventilasjonikke er tilgjengelig, brukes vanlig isolat og pasienten skal ikke ha kontakt med ikke-immune personer. Man anbefaler at varicellapasienterstelles av personell med sikker immunitet ( evidence of immunity ). CDC, oppdatert juni 2013

20 20 Tiltak mot nosokomial spredning av VZV (2b) Pasienter med varicella: Basale smittevernrutiner og luftsmitteregime (luftsmitteisolat) til utskrivelse eller det er skorper på alle utslett. Hvis luftsmitteisolat ikke er tilgjengelig, bør pasienten isoleres i vanlig isolat. (Da må det bli kontaktsmitte + munnbind. P.Bj.) Ikke-immune helsearbeidere bør ikke gåinn påpasientens rom hvis immune helsearbeidere er tilgjengelig. Hvis uunngåelig, anbefales åndedrettsvern til ikke-immune helsearbeidere. Eksponerte pasienter som ikke er immune bør luftsmitteisoleres i smittsom periode etter vurdering av smittevernlege.(fra8.dag etter første eksp., t.o.m. 21.dag etter siste eksponering v/ous) FHI,Smittevernboka,oppdatert 11/2013

21 Helsepersonell eksponert for personer med varicella eller herpes zoster Under våre forhold vil vi i hovedsak ha med tidligere uvaksinerte ågjøre. Da er anbefalingen skjerpet oppmerksomhet påklinisk VZV-sykdom. (Meget sjelden hvis tidligere varicellainfeksjon!) Med en viss smitterisiko fra dag 8 etter første eksponering og frem til dag 21 etter siste eksponering anbefales en vurdering av ikke-immunes arbeidsområde og pasientkontakt. For personer med svekket immunforsvar og for gravide kan spesifikt VZ immunglobulin være å vurdere.(vær OBS på forlenget inkub.tidved bruk av immunglobulin.) Disse forhold er ogsådrøftet i den norske publikasjonen som omhandler profylakse etter VZV-eksponering. Sammenfattet etter: CDC,oppdatert juli 2013 og Tidsskr. Dnlf 2011 (Lingaas m.fl.) 21

22 22 Hva gjør vi nå? Bør vi følge CDC og være litt strengere med zosterpasientene mht isolering? Bør vi sikre oss seropositivt og presumptivt immunt personell på utsatte avdelinger (spesielt hematologi og onkologi samt neonatal)? Selektiv vaksinasjonspraksis for seronegativtpersonell, avhengig av arbeidssted? (Vaksinere seronegative pårørende til disp.pas.?) Kan vi få bedre luftsmittefasiliteter? Ikke blande infeksjonspasienter og hematologiske? Unngåålegge VZV-pas. påsamme avdeling som immunsvekkede, hematologiske og onkologiske pasienter?(ref.fhi!) Være mer aktive med antiviralemedikamenter i terapi og profylakse?